Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med de studerendes tilladelse, jvf. lov om ophavsret af 31/5-1961".

Transkript

1 Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med de studerendes tilladelse, jvf. lov om ophavsret af 31/5-1961". Denne opgave er udarbejdet af studerende på VIA University College, Fysioterapeutuddannelsen i Aarhus som et led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra uddannelsens side og er således et udtryk for de studerendes egne synspunkter

2 Resumé Problembaggrund I udredningen af patienter med low back pain har vi erfaret, at fysioterapeuter anvender en subjektiv vurdering af ekstensionsbevægeligheden i lumbalcolumna. Dette lever ikke op til nutidens krav om anvendelse af standardiserede målemetoder, der skal medvirke til at kvalitetssikre den fysioterapeutiske praksis. Den Modificeret-Modificeret Schober Test (MMST) er en målemetode, der anvendes til at undersøge bevægeligheden i lumbalcolumna, men der foreligger endnu ikke et interval for, hvad normal lumbal ekstension er. Ved at finde frem til dette interval kan MMST anvendes til objektivt at vurdere, om en patient har nedsat ekstension i forhold til den normale bevægelighed. Hvis MMST skal være anvendelig i den kliniske praksis, er det væsentligt at undersøge testens reliabilitet. Formål Denne opgave har til formål at fastsætte intervallet for normal ekstension i lumbalcolumna under hensynstagen til variablerne køn, alder, højde og vægt. Desuden undersøges intertester reliabiliteten af MMST. Metode Kvantitativ tværsnitsstudie af 308 testpersoner i alderen år uden rygproblematikker samt et intertester reliabilitetsstudie med 50 testpersoner. Vi benytter Intraclass Correlation Coefficient (ICC) og Bland-Altman Plot til udregning af intertester reliabiliteten og Multipel Regression til at undersøge intervallet for normal lumbal ekstension. Resultater ICC er 0,98 (95 % CI: 0,97-0,99) og p-værdien < 0,0001. Vi udregnede en regressionsligning til at finde intervallet for normal ekstension. De fire variabler har en forklaringsgrad på 36 % (R 2 = 0,36), og der er kun signifikant sammenhæng mellem alder og testresultatet (p < 0,0001). Konklusion MMST har en acceptabel intertester reliabilitet. Ligeledes kan vi konkludere, at vi kan finde intervallet for normal lumbal ekstension ved at anvende en regressionsligning. Da forklaringsgraden af variablerne kun er 36 %, bliver intervallet forholdsvis stort, hvilket betyder, at vi ikke med særlig stor præcision kan fastsætte den sande værdi for normal ekstension. Alder er den eneste variabel, der har signifikant betydning for ekstensionsbevægeligheden. Perspektivering Det er relevant at undersøge, om andre variabler kan forklare mere af variationen i bevægeligheden, da det kan betyde, at intervallet for den normale bevægelighed vil blive mindre. For at standardisere MMST yderligere bør der udføres studier omhandlende validitet og intratester reliabilitet.

3 Abstract Background In the examination of patients with low back pain, we have experienced that physical therapists subjectively evaluate the range of lumbar extension. This approach doesn t meet the requirements applicable today concerning the use of standardized measurement techniques, which contributes to assure the quality of the physiotherapeutic practice. The Modified-Modified Schober Test (MMST) is a method used to measure the lumbar range of motion, but there is no interval for normal lumbar extension. By obtaining the interval MMST can be used as an objective method to evaluate if a patient has reduced lumbar extension compared to normal movement. For MMST to be useful in the clinical practice, it is also important to investigate if it is reliable. Purpose This task aims to determine the interval for lumbar extension taking into consideration the variables gender, age, height and body weight. It also examines the interrater reliability. Method Cross-sectional study of 308 subjects aged without problems in columna and an interrater reliability study with 50 subjects. We used the Intraclass Correlation Coefficient (ICC) and Bland-Altman Plot to calculate the interrater reliability and we used Multiple Regression to examine the interval for normal lumbar extension. Results ICC is 0.98 (95% CI: ) and the p-value < We calculated a regression equation to find the interval for normal lumbar extension. The four variables have an explanatory power of 36 % (R 2 = 0.36), and there is only significant correlation between age and the test result (p < ). Conclusion MMST has an acceptable interrater reliability. Moreover we conclude that we, with a regression equation, can find the interval for normal lumbar extension. Since the explanatory power of the variables is only 36 % the interval is relatively large, which means that we cannot predict the true value of lumbar extension. Age is the only variable that significantly affects the movement. Perspective It is relevant to examine if other variables can explain the variation. Then the interval for lumbar extension could possibly be reduced. Further studies regarding validity and test-retest reliability should be carried out in order to standardize MMST further.

4 Indholdsfortegnelse Forord (Fælles) Problembaggrund (Fælles) Formål (Fælles) Problemformulering (Fælles) Nøgleord (Fælles) Modificeret-Modificeret Schober Test (AI) Metode Studiedesign (AI) Litteratursøgning (AB) Etiske overvejelser (AI) Intern og ekstern validitet af studiet Testpersoner (MH) Rekruttering (AB) Testprotokol (MH) Testproceduren for reliabilitetsstudiet (MH) Pilotforsøg (AI) Databearbejdning Deskriptiv statistik (AI) Intertester reliabilitet Normalfordeling (MH) Intraclass Correlation Coefficient (MH) Bland-Altman Plot (AB) Parret t-test (AB) Normative data Multipel Regression (AI) Resultater Intertester reliabilitet Deskriptiv statistik (MH) Normalfordeling (AI) Intraclass Correlation Coefficient (AB) Bland-Altman Plot (AI) Parret t-test (AI) Normative værdier... 27

5 7.2.1 Deskriptiv statistik (AB) Regressionsanalyse (MH) Metodediskussion (MH) Litteratursøgning Testpersoner Rekruttering Reliabilitetsstudie Blinding Testprotokol og pilotforsøg Samlet vurdering Resultatdiskussion Intertester reliabilitet (AI) Normative værdier (AB) Klinisk relevans (Fælles) Konklusion (Fælles) Perspektivering (Fælles) Litteraturliste Bilagsoversigt Bilag 1 - Litteratursøgning Bilag 2 - Informationsbrev Bilag 3 - Deltagerbrev Bilag 4 - Samtykkeerklæring Bilag 5 - Flowcharts over rekruttering af testpersoner Bilag 6 - Testprotokol Bilag 7 - Registreringsskema Bilag 8 - Testers resultatark Bilag 9 - Data til intertester reliabilitetsstudiet Bilag 10 - Data til de normative værdier Bilag 11 - Normalfordeling af data for reliabilitetstudiet Bilag 12 - Print screen fra Vassarstats ved udregning af ICC Bilag 13 - Tabel med udregninger for Blandt-Altman plot Bilag 14 - Print screen fra Vassarstats ved udregning af Parret t-test Bilag 15 - Multiple Regression... 88

6 Forord Vi vil gerne takke vores eksterne vejleder, Martin Melbye, Fysioterapeut Dip MDT, for ideen til projektet samt for god og konstruktiv vejledning gennem hele forløbet. Desuden vil vi gerne rette en stor tak til de personer, der har deltaget i projektet samt de virksomheder og idrætsforeninger, der har stillet lokaler, tid og deltagere til rådighed. Læsevejledning Projektet har vi udarbejdet i fællesskab. Grundet de formelle krav til opgaven har vi, i indholdsfortegnelsen, fordelt ansvaret for de enkelte afsnit imellem os. Dette er gjort ved at bruge vores initialer: AB AI MH Anne Borregaard Anna Iversen Maria Haugaard Pedersen Referencerne i opgaven er opstillet ved brug af Vancouver-metoden, hvor kilderne nummereres i den rækkefølge, som de optræder i teksten. Forkortelser I opgaven har vi anvendt følgende forkortelser: LBP Low Back Pain MDT Mekanisk Diagnostik og Terapi ST Schober Test MST Modificeret Schober Test MMST Modificeret-Modificeret Schober Test SIPS Spina Iliaca Posterior Superior T1 Tester 1 T2 Tester 2 SD Standarddeviation CI Konfidensinterval BMI Body Mass Index LOA Limits of Agreement 1

7 1. Problembaggrund Der stilles i dag krav til at evidensbasere og kvalitetssikre den fysioterapeutiske praksis. Hensigten hermed er at sikre patienterne præcis diagnostik, den bedste behandling samt at muliggøre dokumentationen af den kliniske effekt (1). I udredningen af patienter med low back pain (LBP) har vi erfaret, at fysioterapeuter ikke anvender en standardiseret test til at vurdere ekstension i lumbalcolumna, og vi mener ikke, at dette lever op til nutidens kvalitetskrav. LBP udgør den hyppigste muskuloskeletale lidelse i Danmark (2), og det forventes, at % af den danske befolkning vil opleve smerter lavt i ryggen i løbet af deres liv (3). LBP har ofte store konsekvenser i form af sygemelding og deraf afledte økonomiske konsekvenser for henholdsvis den sygemeldte, virksomhederne og samfundet som helhed (2). Det er kun muligt at stille en eksakt strukturel eller medicinsk diagnose med klar sammenhæng mellem anamnese, klinik og billedediagnostik hos en tredjedel af alle patienter med LBP (4). Den fysioterapeutiske intervention til patienter med LBP er oftest rettet mod at lindre symptomerne og at reducere funktionsbegrænsninger (4). Fysioterapeuten anvender ofte funktionsevnen på kropsniveau som én blandt flere indikatorer for, om behandlingsplanen skal fastholdes eller justeres. En registrering af smerter, ledbevægelighed og muskelfunktion er derfor vigtige parametre i den kliniske beslutningsproces. I vores kliniske praktik har vi observeret, at flere fysioterapeuter klassificerer patienter med LBP i en syndromspecifik diagnose ved anvendelse af Mekanisk Diagnostik og Terapi (MDT). De tre syndromer, der er kendt som posturalt syndrom, dysfunktionssyndrom og derangementsyndrom, har hver deres specifikke karakteristika og behandlingsstrategier (4). Et udsnit af patienter med LBP kan klassificeres i disse syndromer ud fra en struktureret anamnese og en fysisk undersøgelse med gentagne bevægetests, statiske tests og registrering af symptomernes respons (5). En vurdering af lumbal fleksion og ekstension er et af flere elementer i den fysiske undersøgelse, der bidrager til den diagnostiske beslutningsproces (5). I sin nuværende form er vurderingen af rygbevægelighed ikke fuldstændig standardiseret. Bevægelsestabet vurderes ud 2

8 fra fire grader: major, moderate, minimal eller nil (5). Ved undersøgelse af lumbal fleksion er vurderingen standardiseret på den måde, at et major tab af bevægelighed betyder, at patienten er ude af stand til at nå knæene med hænderne, når personen bøjer sig forover med strakte knæ. Et moderate tab af bevægelighed betyder, at patienten kan nå til den øvre del af skinnebenene, og et minimal tab betyder, at patienten kan nå ned til nedre del af skinnebenene (5). Vurderingen af bevægeligheden sammenholdes med patientens egen oplevelse af bevægeindskrænkningen (5). Patienten har ofte en mening om, hvorvidt deres fleksionsbevægelighed afviger fra det normale, eksempelvis fordi de ikke kan udføre hverdagsaktiviteter som at binde deres sko, bukke sig ned efter noget eller sidde i foroverbøjet stilling. Inden for MDT-konceptet findes der ingen standardiseret definition af, hvad normal lumbal ekstension er, og hvornår der er tale om nedsat ekstension i undersøgelsen (5). Det er derfor udelukkende fysioterapeutens subjektive vurdering samt patientens egne udsagn om smerte og bevægeindskrænkning, der lægges til grund ved vurderingen af, om patientens ekstension afviger fra det normale. Dette anser vi for at være et problem. Patienter udfører sjældent hverdagsaktiviteter i ekstenderet stilling, og de kan derfor have svært ved at udtale sig om, hvorvidt deres normale bevægelighed er nedsat i denne retning. Derudover medfører fysioterapeutens subjektive vurdering af ekstensionsbevægeligheden en vis usikkerhed og kan potentielt føre til forkert klassificering og dermed forkert eller manglende behandling. Vi mener derfor, at der er behov for en objektiv metode med standarder for samt en fælles definition af, hvad normal bevægelighed er. Inden for MDT er nedsat ekstension et fund hos patienter med posteriort derangement og ekstensions-dysfunktion, mens der ses normal ekstension hos patienter med posturalt syndrom, fleksions-dysfunktion, adhærent nerverod og anteriort derangement (5). Det er derfor vigtig at have en objektiv metode til at vurdere, om ekstensionen er nedsat i forhold til den normale bevægelighed. I forhold til klinisk diagnostik af spinal stenose er det ligeledes relevant med normative værdier for ekstension, idet reduceret ekstension er et fund ved stenose. Dette behov identificerede Lengsoe, Lyhne og Melbye i et pilotstudie fra 3

9 2009 (6), hvor man søgte at validere en modificeret klinisk undersøgelse med henblik på screening og diagnostik af lumbalstenose. Det er dog ikke kun vigtigt at have en objektiv metode til at vurdere om ekstensionsbevægeligheden afviger fra det normale i forhold til den diagnostiske beslutningsproces. Det kan også være et af delmålene for den fysioterapeutiske intervention at øge bevægeligheden i lumbalcolumna, men det kan være svært for fysioterapeuten at vurdere, om behandlingen er tilstrækkelig samt hvornår patienten har genvundet sin normale bevægelighed, når der ikke findes noget interval for, hvad normal bevægelighed er. Der findes flere metoder til objektivt at vurdere bevægeligheden i lumbalcolumna, herunder den Modificeret-Modificeret Schober test (MMST). I MMST anvendes et målebånd til at vurderer bevægeligheden i lumbalcolumna. Afstanden mellem to punkter på columna måles først i neutral position og efterfølgende i flekteret eller ekstenderet stilling. Differencen mellem de to målte afstande er et estimat for bevægeligheden i lumbalcolumna (7). Testen blev oprindeligt udviklet af Schober i 1937, og den er kendt som Schober Test (ST) (7). Marcae og Wright modificerede den originale ST i 1969 (8), og sidenhen udviklede van der Adrichem og van der Korst en anden udgave af den originale ST, der blev kendt som Modificeret-Modificeret Schober Test (9). I et studie fra 1987 undersøgte Battie, Bigos, Sheehy og Woortly (10) de normative værdier for fleksion i lumbalcolumna. Der foreligger endnu ingen standarder for, hvad intervallet for normal ekstensionsbevægelighed er til MMST, og det er derfor ikke muligt at vurdere, om der ses et bevægetab i forhold til den normale ekstension med denne test. Tidligere studier har anvendt andre metoder til at fastsætte de normative værdier for ekstensionsbevægeligheden, men vi fandt ingen studier, der fastsatte intervallet for normal ekstension i lumbalcolumna med MMST (11,12). MMST er en metode, der er nem at anvende samt billig at anskaffe, og den er dermed let tilgængelig for alle klinikere, og vi mener derfor, at det er relevant at finde standarder for denne test. Ved at standardisere testen, og dermed finde et interval for normal ekstension i lumbalcolumna, kan MMST anvendes til objektivt at vurdere, om en patient har nedsat ekstension i forhold til normal bevægelighed. Testen bliver dermed 4

10 anvendelig i klassificeringen af patienter med LBP samt ved vurderingen af, om en patient har genvundet normal bevægelighed efter behandling. Dette er baggrunden for, at vi i vores projekt vil indsamle normative data for ekstensionsbevægelighed i lumbalcolumna med MMST. Battie et al. (10) fandt i deres studie, at individuelle faktorer bør inddrages i en vurdering af lumbal bevægelighed. Vi er derfor interesseret i at undersøge, hvilken betydning alder, køn, højde og vægt har for testresultatet af MMST, når den anvendes til at vurdere ekstension i lumbalcolumna. For at anvende MMST til at fastsætte intervallet for normal ekstension er vi nødt til at vide, i hvilken grad intertester reliabiliteten er acceptabel. Vores resultater er kun anvendelige i klinisk praksis, hvis andre fysioterapeuter kan komme frem til de samme resultater som os. Vi har fundet et studie, der undersøger reliabiliteten af MMST til ekstension (7). I studiet fandt de en moderat intertester reliabilitet, som de vurderede ud fra Intraclass Correlations Coeffifcient (ICC), der gav 0,76 (7). Studiet har undersøgt reliabiliteten af MMST hos personer med LBP, hvilket betyder, at deres resultater ikke nødvendigvis er generaliserbare til vores population, der udgør personer uden problematikker i ryggen. For at undersøge om der er overensstemmelse mellem testerene i vores projekt samt i hvilken grad andre fysioterapeuter kan finde frem til de samme resultater som os, vil vi i vores projekt undersøge intertester reliabiliteten af testen. 2. Formål I dette bachelorprojekt vil vi teste personer uden problematikker i ryggen for at finde frem til intervallet for normal ekstension i lumbalcolumna. Hensigten med at indsamle normative værdier for MMST er at gøre det muligt for fysioterapeuter at anvende testen til objektivt at vurdere, om patienter med LBP har nedsat ekstension i forhold til den normale bevægelighed i lumbalcolumna. Desuden er det hensigten med dette projekt at vurdere intertester reliabiliteten af MMST 5

11 3. Problemformulering I hvilken grad er intertester reliabiliteten af Modificeret-Modificeret Schober Test acceptabel? Hvad er intervallet for normal ekstension i lumbalcolumna og hvilken betydning har individuelle faktorer for ekstensionsbevægeligheden? 3.1 Nøgleord Intertester reliabiliteten: Intertester reliabilitet angiver i hvilket omfang to testere, der udfører den samme test, kan finde frem til det samme testresultat (1). Intervallet for normal ekstension: Det interval, som en persons testresultat i MMST skal være indenfor, for at personens bevægelighed vurderes til at være normal. Intervallet er angivet som et 95 % konfidensinterval. Normal ekstension i lumbalcolumna: Fuld ekstension i lumbalcolumna, der ikke stoppes af smerter. Individuelle faktorer: I vores projekt dækker individuelle faktorer over alder, køn, højde og vægt. 6

12 4. Modificeret-Modificeret Schober Test Den originale ST blev oprindelig udviklet til at vurdere fleksion i lumbalcolumna. Schober beskrev, at testen skulle udføres ved at markerer et punkt på huden ved den lumboscarale overgang samt et punkt 10 cm superiort herfor. Afstanden mellem de to punkter blev først målt i neutral stående stilling og efterfølgende under fleksion af lumbalcolumna. Schober mente, at differencen mellem de to målte afstande gav et estimat for lumbal fleksion (7). Marcrae og Wright modificerede den originale ST ved at markere det inferiore punkt 5 cm under den lumboscarale overgang og det superiore punkt 10 cm over den lumbosacrale overgang (8). I litteraturen er denne metode kendt som Modificeret Schober Test (MST). Rationalet for deres modifikation opstod i forbindelse med en observation af lumbal fleksion, der viste, at huden ved den lumbosacrale overgang og punktet 10 cm over havde tendens til at bevæge sig superiort relativt til processus spinosus. De fandt, at huden var mere fast bundet i den coccygeale region, og de foreslog derfor, at det inferiore punkt skulle markeres 5 cm under den lumboscarale overgang. De mente desuden, at denne modifikation minimerede risikoen for forkert identifikation af den lumboscarale overgang (8). Moll og Wright foreslog i 1976, at MST kunne anvendes til at vurdere lumbal ekstension (7). Van der Adrichem og van der Korst udviklede en anden udgave af den originale ST, der blev kendt som Modificeret-Modificeret Schober Test. Testen modificerede de ved at markere det inferiore punkt på lumbalcolumna mellem de to Spina Iliaca Posterior Superior (SIPS). Rationale for denne modikation var, at SIPS lettere kunne identificeres end punktet 5 cm inferiort for den lumboscarale overgang (9). De forslog desuden, at det superiore punkt skulle markeres 15 cm over SIPS, fordi længden af lumbalcolumna er omkring 15 cm (9). I vores projekt valgte vi at anvende MMST. Testen udføres ved, at terapeuten stiller sig bag patienten og identificerer SIPS. Der markeres et punkt midt imellem de to SIPS svarende til columna vertebralis og et punkt 15 cm superiort herfor. Afstanden mellem de to punkter måles først i udgangsstillingen, hvor 7

13 patienten står oprejst med armene hængende ned langs siden og blikket rettet horisontalt. Herefter bliver patienten bedt om at ekstendere i lumbalcolumna, uden at miste balancen og uden at flektere i knæene. Den nye, formindskede afstand mellem de to punkter måles, når patienten ikke kan ekstendere længere. Forskellen mellem de 15 cm i udgangsstillingen og den nye afstand i ekstenderet stilling giver et estimat for, hvor meget patienten kan ekstendere (7). 5. Metode I dette afsnit beskrives den metode, som vi anvendte for at besvare vores problemformulering. Ansnittet indeholder en beskrivelse af projektets design, litteratursøgning, etiske overvejelser, testpersoner, rekruttering, testprotokol, reliabilitetsstudiet og pilotforsøget. 5.1 Studiedesign Dette bachelorprojekt er et tværsnitsstudie med en kvantitativ indgangsvinkel. I projektet testede vi personer uden problematikker i ryggen, for at finde frem til intervallet for normal ekstension i lumbalcolumna. Til at finde de normative værdier udførte vi testen på 308 personer i aldersgruppen år. Testpersonerne blev rekrutteret fra henholdsvis fem virksomheder, en skole, en kvindeklub, tre gymnastikhold og et håndboldhold. Indsamlingen af data fandt sted i perioden 28. oktober november og blev foretaget med to testere og én informationsansvarlig. Indledningsvis undersøgte vi intertester reliabiliteten på 50 testpersoner for at sikre, at der var overensstemmelse mellem de to testere, der indsamlede data. 5.2 Litteratursøgning Litteratursøgningen fandt sted i perioden fra den 10. oktober 2013 til den 17. november I den indledende fase af vores litteratursøgning, hvor hensigten var at indhente baggrundsviden om emnet, foretog vi en bred og ustruktureret søgning. Her 8

14 anvendte vi og bibliotekerne.viauc.dk med følgende søgeord: Modified-Modified Schober Test, Lumbar Extension og Lumbar Motion. Der fremkom meget litteratur med denne brede søgning, og vi erfarede, at hovedparten ikke havde relevans for vores problemstilling. Da vi gerne ville indsnævre vores søgning, foretog vi en systematisk litteratursøgning. Den systematiske søgning fandt sted i databaser som PubMed, Cinahl og Web of Science. Vi udvalgte PubMed som vores primære database, fordi det er den største sundhedsfaglige database, som vi har adgang til. Den dækker over 20 millioner artikler fra 5400 tidsskrifter fra hele verden (13). Inden vi startede vores søgning i databaserne, opstillede vi en søgeprofil. Inspiration til søgeord indhentede vi fra de artikler, som vi havde fundet med den brede og ustrukturerede søgning. Herved fik vi et overblik over, hvilke ord der ofte er knyttet til emnet. Den systematiske søgestrategi tog udgangspunkt i følgende søgematrix: Schober Test Lumbar extension Schober Method Lumbar range of motion Schober Measurement Lumbar ROM Modified Schober Test Lumbar motion Modified Schober Method Lumbar mobility Modified Schober Measurement AND Backward Bending Modified-Modified Schober Test Back movement Modified-Modified Schober Measurement Tape measurement Skin distraction Method Skin attraction Method For at finde mest mulig litteratur om emnet foretog vi først en søgning med ordene enkeltvist og herefter i kombination med hinanden. Til at kombinere søgeordene anvendte vi de boolske operatorer AND og OR. Ordene indenfor hver facet sammensatte vi med OR, hvorefter vi kombinerede de to facetter med AND. I den ustrukturerede søgning erfarede vi, at der ikke var særlig meget relevant litteratur om emnet, og vi besluttede derfor at udføre vores søgning 9

15 som fritekstsøgning i stedet for at anvende emneord. Fordelen ved denne form for søgning er, at det giver en mere omfattende søgning med stor sensitivitet (14). I PubMed anvendte vi desuden funktionen Related citations in PubMed, hvis vi fandt nogle artikler, der havde relevans for vores problemstilling. I den første systematiske litteratursøgning fremkom der portugisiske, tyske og tyrkiske artikler, og vi lavede derfor en afgrænsning til dansk- og engelsksprogede artikler. Da vi ønskede at finde litteratur om reliabilitet og validitet af MMST, opstillede vi en søgeprofil med udgangspunkt i følgende problemstilling: Hvad er validiteten og reliabiliteten af Modificeret-Modificeret Schober Test til at vurdere ekstension i lumbalcolumna? Problemstillingen indeholdte tre inddelinger, der fungerede som vores emnefilter og dannede grundlag for vores søgestrategi. Reliability [MeSH] Reliability and Validity [MeSH] Interrater Reliability [MeSH] Reproducibility of Results [MeSH] Validity [MeSH] AND Modified-Modified Schober Test Attraction Test AND Lumbar extension Lumbar range of motion Lumbar ROM Lumbar motion Lumbar mobility Reliability Backward bending Interrater Reliability Back movement Validity I denne søgning var vi kun interesseret i at finde litteratur, der omhandlede reliabilitet og validitet af metoden, og vi kombinerede derfor vores fritekstsøgning med emneord. Emneord gør nemlig søgningen mere præcis og specifik (14). For en mere detaljeret gennemgang af vores søgning i databaserne henvises til bilag 1. Desuden anvendte vi kædesøgning for at finde yderligere litteratur om emnet med udgangspunkt i de referencer, som vi allerede havde fundet. Hovedparten 10

16 af den litteratur, som vi havde fundet ved vores tidligere søgning, var af ældre dato, og ulempen ved at anvende kædesøgningen var, at de artikler, som vi fandt, var endnu ældre. Igennem bibliotekerne.viauc.dk fik vi adgang til Web of Science, hvor vi foretog en citationssøgning under funktionen Cited References Search. I denne søgning anvendte vi de artikler, som vi havde fundet i vores tidligere søgninger til at undersøge, om nyere studier refererede til denne tekst. 5.3 Etiske overvejelser Forud for projektet gjorde vi os en række etiske overvejelser, og som grundlag for vores fremgangsmåde tog vi udgangspunkt i Helsinkideklarationens anvisninger (15) samt i Aadahl og Lunds tjekliste for etik og sikkerhed (16). I henhold til deklarationen sørgede vi for at informere testpersonerne om projektet, inden de tog stilling til, om de ville deltage. Testpersonerne modtog information om projektet og selve MMST igennem et informationsbrev (bilag 2) samt uddybende, mundtlig information på testdagen. Testpersonerne fik desuden et brev med hjem, hvori der fremgik en beskrivelse af projektet (bilag 3). Vi udarbejdede en samtykkeerklæring (bilag 4), der informerede testpersonerne om, at alt indhentet data ville blive behandlet fortroligt og anonymt af hensyn til testpersonernes integritet samt at oplysningerne ville blive destrueret efter projektets afslutning. Det fremgik også, at det var frivilligt at deltage, og at testpersonerne uden yderligere begrundelse kunne trække deres tilsagn om deltagelse tilbage, uden at dette ville få nogen negative konsekvenser. Desuden blev det oplyst, at testpersonerne ville få mulighed for at få kendskab til projektets resultater. For at sikre deltagernes anonymitet fik testpersonerne på testdagen tildelt et ID-nummer, som al data blev tilkoblet. Testen blev fortaget uden trøje og der blev derfor taget hensyn til mediernes blufærdighed ved at testen foregik i et lukket lokale, hvor kun testpersonen, testeren og den informationsansvarlige 11

17 var til stede. Testen blev desuden udført tæt op ad en væg eller imellem to stole, så testpersonerne havde mulighed for at tage fra, hvis de mistede balancen eller følte sig usikre. 5.4 Intern og ekstern validitet af studiet For at minimere risici for systematiske og tilfældige fejl samt for at sikre intern og ekstern validitet af studiet, blev relevante emner overvejet og diskuteret inden dataindsamlingen gik i gang In- og eksklusionskriterier Antal deltagere En standardiseret testprocedure Pilottestning Testpersoner Der er opstillet følgende in-og eksklusionskriterier for deltagelse i projektet: Inklusionskriterier - Alder: år - Kan indtage og fastholde ekstension af lænderyggen, mens testen udføres. Eksklusionskriterier - Rygsmerter indenfor de seneste 3 mdr. - Udstrålende smerter i UE - Osteoporose - Artrit - Artrose - Opereret i ryggen - Graviditet Rekruttering Forud for dataindsamlingen gjorde vi os en række overvejelser i forhold til, hvor mange testpersoner vi skulle inkludere i vores projekt for at kunne udtale os om den population, som vi ønskede at undersøge. Jo større stikprøven er, desto 12

18 bedre bliver estimatet af populationen (17), og derfor besluttede vi os for, at vi som minimum ville inkludere 150 repræsentative testpersoner. Desuden gjorde vi os yderligere overvejelser i forhold til stikprøvens størrelse, idet jo større stikprøven er, desto større er sandsynligheden for, at alle aldersgrupper repræsenteres i tilstrækkeligt omfang. Rekrutteringen af testpersoner til projektet skete gennem kontakt til virksomheder, skoler, klubber samt gymnastik- og idrætsforeninger. Kontakten blev skabt pr. telefon og mail (bilag 2), hvor vi beskrev hensigten med projektet samt in- og eksklusionskriterier for deltagelse. Vi fik kontakt til 15 steder i alt, hvoraf 11 indvilligede i at deltage. Testdatoer blev efterfølgende aftalt over mail og telefon. Fra de 11 steder rekrutterede vi i alt 308 testpersoner i aldersgruppen år, hvoraf 50 af testpersonerne også indgik i reliabilitetsstudiet. Nedenfor ses en tabel over de respektive teststeder samt testpersoner (tabel 1): Tabel 1. Oversigt over teststeder samt antal testpersoner Sted Henvendelser Eksklusion Rekruttering Personale på skole 13 personer 7 personer blev ekskluderet grundet: Graviditet Smerter i lænden Diskusprolaps Gymnastikhold 40 personer 9 personer blev ekskluderet grundet Graviditet Smerter i lænden Tidligere operation i ryggen Mixhold 55 personer 17 personer blev ekskluderet grundet: Smerter i lænden Graviditet Diskusprolaps Tidligere operation i ryggen. 6 testpersoner 31 testpersoner 37 testpersoner 13

19 Kvindeklub 17 personer 6 personer blev 11 testpersoner ekskluderet grundet: Graviditet Smerter i lænden Taxaselskab 32 personer 8 personer blev 24 testpersoner ekskluderet grundet: Osteoporose Diskusprolaps Smerter i lænden med og uden smerte i UE. Rådhus 24 personer 3 personer blev 21 testpersoner ekskluderet grundet: Smerter i lænden med og uden smerte i UE Virksomhed 32 personer 10 personer blev 22 testpersoner ekskluderet grundet: Smerter i lænden Atrose Tidligere operation i ryggen Gymnastikhold 31 personer 4 personer blev 27 testpersoner ekskluderet grundet: Smerter i lænden Sygehus 21 personer 2 personer blev 19 testpersoner ekskluderet grundet: Smerter i lænden Slagteri 80 personer 7 personer blev 73 testpersoner ekskluderet grundet: Smerter i lænden med og uden smerte i UE Tidligere operation Slidgigt Artrose Håndboldhold 42 personer 5 personer blev 37 testpersoner ekskluderet grundet: Smerter i lænden I alt

20 I det følgende ses et flowchart over den samlede rekruttering (figur 1). Der henvises til bilag 5 for en udspecificering. Figur 1. Flowchart over den samlede rekruttering Henvendelser n = 366 Eksklusion n = 58 Smerter i lænden indenfor de seneste 3 mdr. Tidligere operation i lænden Graviditet Artrose Osteoporose Diskusprolaps Inkluderet i projektet n = Testprotokol Forud for dataindsamlingen lavede vi en testprotokol, der havde til hensigt at standardisere testproceduren. Testprotokollen udarbejdede vi efter Beyer, Magnusson & Thorborgs tjekliste for standardisering af testprocedurer i forbindelse med fysiske test (1). Hensigten med at standardisere testprotokollen var at minimere risikoen for bias og at skabe de bedste forudsætninger for reliabiliteten af MMST. Testprotokollen rettede vi til efter et pilotforsøg, og en udførlig beskrivelse af testprotokollen fremgår af bilag 6. Selve udførelsen af MMST tager udgangspunkt i testproceduren, der er beskrevet af Williams, Binkley, Bloch, Goldsmith, & Minuk (7). 15

21 Klargøring af testudstyr Hos de respektive teststeder fik vi stillet et aflukket lokale til rådighed, hvori vi udførte testen. Al materiale og testudstyr blev klargjort 30 minutter inden teststart. Opstillingen af testudstyret fremgår af billede 1 og billede 2. Billede 1: Forsøgsopstillingen af målebånd og vægt Billede 2: Udgangsstillingen for MMST Testudstyr Tre målebånd Tre kuglepinde Sprit Servietter Fodspor af papir Tape Badevægt Registreringsskema (bilag 7). Testers resultatark (bilag 8). 16

22 Klargøring af testperson Testpersonen blev modtaget af den informationsansvarlige, der bød velkommen, forklarede hensigten med bachelorprojektet og testens overordnede forløb. Den informationsansvarlige sikrede efterfølgende, at testpersonen opfyldte in- og eksklusionskriterierne samt at vedkommende gennemlæste og underskrev samtykkeerklæringen (bilag 4). Derefter blev testpersonen vejet på en badevægt, og højden blev målt stående op ad en væg, hvor vi havde fastsat et målebånd. Højde og vægt blev afrundet til nærmeste hele cm og kg. Den informationsansvarlige noterede data i registreringsskemaet (bilag 7) og tildelte testpersonen et ID-nummer. Herefter blev testpersonen bedt om at stille sig hen til én af de to testere. Testudførsel Testeren startede med at bede testpersonen om at tage sin trøje af, hvilket var nødvendigt for at testerne kunne indtegne de to punkter på columna. Herefter blev testpersonen instrueret i at stille sig med fødderne på de fastgjorte fodspor, med øjnene rettet horisontalt og armene hængende ned langs siden. Derefter forklarede og demonstrerede testeren, hvordan testpersonen skulle udføre ekstensionen og testpersonen fik et testforsøg, hvor testeren sikrede sig, at ekstensionen blev udført korrekt. Efter testforsøget stillede testeren sig om bag testpersonen og palperede SIPS med sine tommelfingre. Testeren indtegnede en vandret streg med kuglepen på columna vertebralis imellem de to SIPS og placerede målebåndet på den nederste kant af stregen. Herfra målte og markerede testeren et punkt 15 cm superiort for den vandrette streg (billede 3). Testpersonen blev herefter bedt om at ekstendere, og testeren motiverede personen til at nå så langt som muligt (billede 4). Den nye distance mellem de aftegnede punkter aflæste testeren, når testpersonen ikke kunne ekstendere længere. Der blev målt til nærmeste millimeter og resultatet samt testpersonens ID-nummer blev noteret på et resultatark (bilag 8). Testpersonen blev bedt om at vende tilbage til udgangspositionen, og de markerede punkter blev fjernet med sprit. Testpersonen kunne herefter tage sin bluse på igen. 17

23 Billede 3: Måling af punkterne i neutral position. Billede 4: Måling og udførsel af ekstensionen Ugyldigt testforsøg I de tilfælde hvor testpersonen ikke kunne indtage eller fastholde den bagoverbøjede stilling, blev der holdt 1 minuts pause i testpersonens mest komfortable position og herefter blev testen genoptaget. Hvis det andet forsøg også fejlede, blev testforsøget ekskluderet. I testers resultatark blev der skrevet N/A samt årsagen til eksklusionen Testproceduren for reliabilitetsstudiet Undersøgelsen af intertester reliabiliteten fandt sted samme dag på to gymnastikhold. Testproceduren for undersøgelsen af intertester-reliabiliteten var planlagt således, at vi indkaldte to testpersoner ad gangen til at blive testet. Klargøringen af testpersonerne foregik som beskrevet i testprotokollen. Den informationsansvarlige gav herefter de to testpersoner et stykke papir med deres ID-nummer, og de blev sendt ind i hvert deres aflukkede lokale, hvor tester 1 (T1) og tester 2 (T2) skiftevis gik ind og udførte testen. T1 og T2 havde hvert deres resultatark, hvor de noterede testpersonernes ID-nummer og resultat (bilag 8). Før testeren forlod lokalet blev de indtegnede punkter fjernet med sprit. Dette blev gjort for at den efterfølgende tester ikke kunne identificere punkterne. Blinding For at minimere risikoen for informationsbias var T1 og T2 blindet overfor hinandens testresultater. Blindingen foregik ved, at T1 og T2 udførte testen 18

24 hver for sig. De havde hvert deres resultatark, hvor de noterede testpersonernes ID-nummer og resultat (bilag 8). Dermed havde de ikke kendskab til hinandens resultater, før alle data var indsamlet. Testpersonerne var ligeledes blindet overfor deres egne testresultater, indtil begge testere havde testet dem, hvorefter den informationsansvarlige kunne oplyse dem om deres testresultater. Testerne var desuden blindet for testpersonernes personlige data, da det kun var den informationsansvarlige, der havde kendskab til disse data, indtil databearbejdningen fandt sted. Herved blev testerne ikke påvirket af disse data under udførslen af testen Pilotforsøg I første del af pilotforsøget trænede vi hinanden i anvendelse af testen. De to testere skiftedes til at agere henholdsvis tester og testperson, mens den informationsansvarlige observerede de to andre under udførelsen af testen. Hensigten med dette pilotforsøg var at skabe enighed om den rette testprocedure og for at træne de rette instruktioner til de enkelte dele af MMST. I den anden del af pilotforsøget testede vi fem medstuderende, der alle opfyldte in- og eksklusionskriterierne. Hensigten med dette pilotforsøg var at afprøve den endelige testprotokol og testproceduren for reliabilitetsstudiet. Under pilotforsøget gjorde vi os en række erfaringer, der bevirkede, at vi foretog nogle ændringer i testproceduren. Efter første pilotforsøg besluttede vi os for at nedskrive den mundtlige instruktion som testerne skulle give testpersonerne. Dette blev gjort med henblik på at sikre, at testpersonerne fik de præcis samme informationer. I forhold til den oprindelige testprotokol af Williams et al. (7), bestemte vi os for at indføre, at testpersonerne skulle have et testforsøg, inden de udførte testen. I pilotforsøget med vores medstuderende oplevede vi, at testresultaterne blev højere ved anden måling, uanset om det var T1 eller T2, der testede først. Denne forbedring tilskrev vi blandt andet det faktum, at testpersonerne var blevet bekendte med testen anden gang, de udførte den, og at de derfor fik et bedre testresultat. For at minimere denne indlærings bias blev vi enige om, at testpersonerne skulle have et testforsøg, hvor testerne først forklarede og demonstrerede, hvordan bevægelsen skulle udføres. Under pilotforsøget erfarede vi desuden, at testresultaterne blev bedre, hvis testerne 19

25 motiverede testpersonerne til at komme længere i ekstensionen. I testprotokollen tilføjede vi derfor, at testerne skulle sige kom, kom, kom imens testpersonerne ekstenderede i lumbalcolumna. Dette var ligeledes med til at minimere risikoen for motivationsbias (1). 6. Databearbejdning Al indsamlet data er indtastet og bearbejdet i Microsoft Excel 2010 samt i statistikprogrammerne VassarStats og NCSS Statistical Software Al ubearbejdet data fremgår af bilag 9 og 10. Nedenfor redegøres for de statistiske metoder, som vi har anvendt til at udregne intertester reliabiliteten samt til at fastsætte de normative værdier for ekstension. 6.1 Deskriptiv statistik Til præsentation af data har vi anvendt deskriptiv statistik, hvortil vi har benyttet tabeller og grafiske afbildninger. I resultatafsnittet om intertester reliabilitet har vi angivet fordelingen af køn samt middelværdien, standartdeviationen (SD) og fordelingsbredden for alder, højde og vægt (tabel 2). Middelværdien er et udtryk for den centrale tendens i fordelingen, mens SD beskriver dataværdiernes spredning fra middelværdien. Fordelingsbredden er udtryk for datamængdens mindste og største værdi (18). For at beskrive stikprøven til de normative data har vi ligeledes angivet fordelingen af mænd og kvinder samt middelværdien, SD og fordelingsbredden for henholdsvis alder, højde og vægt (tabel 6 7). Desuden har vi udregnet det gennemsnitlige testresultat samt fordelingsbredden og SD af testresultatet for mænd og kvinder (tabel 8). 6.2 Intertester reliabilitet I dette afsnit beskriver vi, hvordan vi udregnede den relative og absolutte reliabilitet. Den relative reliabilitet vurderede vi ud fra en Intraclass Correlation Coefficient, og Bland-Altman Plot med 95 % Limits of Agreement anvendte vi til at vurdere den absolutte reliabilitet. En forudsætning for at kunne anvende de 20

26 statistiske metoder er, at vores data er normalfordelte, og derfor har vi indledningsvist undersøgt dette (18) Normalfordeling Vi undersøgte om vores data var normalfordelte i Microsoft Excel Dette gjorde vi ud fra histogrammer samt Excels funktion beskrivende statistik, som beregnede værdierne skævhed, kurtosis, median og middelværdi (bilag 11). Skævheden siger noget om en kurves placering i et histogram og angiver hvor skæv fordelingen er i forhold til en symmetrisk fordeling, mens kurtosis beskriver kurvens topstejlhed. Begge værdier bør ligge mellem -1 og 1 for at være normalfordelte. Medianen og middelværdien bør være næsten identiske for at data er normalfordelte. Histogrammet skal have et symmetrisk og klokkeformet udseende, for at man kan konkludere, at data er normalfordelte (17) Intraclass Correlation Coefficient ICC er en reliabilitetskoefficient, der viser sammenhængen og overensstemmelsen mellem resultaterne fra T1 og T2. ICC kan variere fra 0 til 1, hvor 0 er udtryk for ingen reliabilitet og 1 viser en perfekt overensstemmelse mellem de to testere (1). 0,00-0,50 Lav reliabilitet 0,50-0,75 Moderat Reliabilitet > 0,75 God reliabilitet Det anbefales, at reliabiliteten er over 0,90 (1,19). ICC er udregnet i VassarStats under funktionen Correlation and reggression (bilag 12). Til ICC har vi opstillet et 95 % konfidensinterval (IC), der angiver, at der er 95 % sandsynlighed for, at populationens middelværdi ligger indenfor dette interval (1). H0-hypotese og p-værdi For at vurdere, hvorvidt vi kan stole på overensstemmelsen mellem de to testere, er vi nødt til at udregne sandsynligheden for, at den er opstået ved en 21

27 tilfældighed (18). Vi har derfor opstillet følgende H0-hypotese: Der er ingen overensstemmelse mellem T1 og T2. Da hypoteser ikke kan bekræftes men kun falsificeres, har vi opstillet en hypotese, der udtrykker det modsatte af, hvad vi gerne vil vise og kaldte den H0 (18). For at undersøge om vi kan falsificere H0- hypotesen, har vi opstillet et signifikansniveau, der angiver, hvor stor en tilfældighed vi vil acceptere. I dette projekt har vi fastsat signifikansniveauet til α = 0,05 eller 5 %, da de fleste sundhedsvidenskabelige studier arbejder ud fra dette (14). Ved udregning af ICC oplyses en p-værdi (eng. = probability), der afgør, hvorvidt H0-hypotesen kan bekræftes eller falsificeres. Er p-værdien < 0,05 er resultatet statistisk signifikant, dvs. at sandsynligheden for, at overensstemmelsen mellem T1 og T2 er fremkommet ved en tilfældighed, er mindre end 5 %. I dette tilfælde vælger vi at tro på, at overensstemmelsen ikke er opstået ved en tilfældighed, og H0-hypotesen kan dermed forkastes. Er p- værdien > 0,05 må vi godtage H0-hypotesen og konkludere, at overensstemmelsen kan tilskrives en tilfældighed (18) Bland-Altman Plot Bland-Altman Plot med 95 % Limits of Agreement (LOA) viser den absolutte reliabilitet. LOA angiver det interval, indenfor hvilket vi kan forvente, at forskellen mellem T1 og T2 hos en ny testperson fra samme population, med 95 % sikkerhed, vil ligge indenfor. Jo mindre intervallet er, jo større er overensstemmelsen mellem de to testere (1). Bland-Altman Plottet viser grafisk forskellen mellem de to testers resultater (y-aksen) sammenlignet med middelværdien af de to resultater (x-aksen) (1). Vi kigger efter, om punkterne fordeler sig jævnt i x-aksens forløb eller om der er tendens til, at de spreder eller samler sig i den ende (figur 2). Vi har anvendt Microsoft Excel 2010 til at lave den grafiske fremstilling. Først udregnede vi middelværdien af hver af de to testers resultater og derefter beregnede vi differencen mellem T1 og T2. Vi fandt den gennemsnitlige forskel samt SD af forskellene, og beregnede derefter øvre og nedre grænse for LOA ved at tage den gennemsnitlige forskel + 1,96 SD samt den gennemsnitlige forskel - 1,96 SD (bilag 13) (1,19). 22

28 6.2.4 Parret t-test Vi har anvendt en parret t-test til at undersøge om testresultaterne, indsamlet af henholdsvist T1 og T2, er signifikant forskellige. I en parret t-test beregnes differencen mellem testresultaterne fra T1 og T2, og det undersøges, om middelværdien af differencerne er signifikant forskellige (1). Den parret t-test blev udregnet i VassarStats under funktionen t-test and procedures, hvor resultatet bliver udtrykt ved en p-værdi (bilag 14). En p-værdi < 0,05 viser, at testresultaterne er signifikant forskellige, hvilket er udtryk for bias, og testen er dermed ikke reproducerbar (18). Er p-værdien > 0,05 betyder det, at der ikke er en signifikant forskel mellem resultaterne, og sandsynligheden for at forskellen opstod tilfældigt, vil derfor være over 5 % (1). Til denne test har vi opstillet følgende H0-hypotese: Der er ingen forskel mellem T1 og T Normative data I projektet har vi anvendt Multipel Regression til at undersøge, hvad intervallet for normal ekstension i lumbalcolumna er. Fordelen ved at anvende Multipel Regression er, at det giver os mulighed for at kontrollere forstyrrende variabler eller confoundere (20). I vores projekt ønsker vi at justere resultatet i forhold til de individuelle variabler køn, alder, højde og vægt Multipel Regression Simpel lineær regression anvendes til at forudsige værdien af en afhængig variabel Y ud fra én uafhængig eller forklarende variabel X. I Multipel Regression anvendes flere uafhængige variabler til at forklare eller forudsige den afhængige variabel. I vores projekt har vi fire uafhængige variabler, nemlig alder, køn, højde og vægt. Regressionsligningen ser derfor ud som følgende: Y = a + b1x1 + b2x2 + b3x3 + b4x4 Testresultat i MMST er den afhængige variabel Y, og a er skæringspunktet med Y-aksen. X1 X4 er de uafhængige variabler, og b1-b4 er de tilhørerende 23

29 regressionskoefficienter. En regressionskoefficient indikerer, hvor meget Y ændrer sig, hver gang X ændrer sig med 1 enhed, hvis værdien af de andre variabler i regressionsligningen holdes konstante (20). Den fortæller derfor noget om sammenhængen mellem den uafhængige variabel og den afhængige variabel. Om regressionskoefficienten er positiv eller negativ viser, om sammenhængen mellem variablerne er negativ eller positiv (20). Vi anvendte programmet Regression Analysis i NCSS Statistical Analysis & Graphics Software til at udregne forklaringsgraden R 2, SD og de fire regressionskoefficienter med tilhørende p-værdier og CI (bilag 15). R 2 angiver, hvor stor en del af variationen i den afhængige variabel, der kan forklares af variationer i de uafhængige variabler. R 2 rangerer fra 0-1, hvor 0 indikerer, at der ikke er nogen sammenhæng, og 1 viser, at de uafhængige variabler er 100 % forklarende i forhold til den afhængige variabel (20). Den fortæller os derfor noget om, hvor stor en procentdel, der er afhængig af alder, køn, højde og vægt i testresultatet, og hvor stor en procentdel, der skyldes tilfældig variation som følge af andre ukendte faktorer (20). Inden vi anvendte Multipel Regression, fremstillede vi tre scatterplots (figur 3-5) for at undersøge, om sammenhæng mellem testresultatet og de uafhængige variabler var lineær. Vi anvendte Microsoft Excel 2010 til at fremmestille de tre scatterplots, og vi indsatte en tendenslinje, der angiver line of best fit. En forudsætning for at anvende multipel regression som metode er desuden, at vores data er normalfordelte, og vi testede dette ud fra et histogram (bilag 15). En traditionel Multipel Regressionsligning kræver, at den afhængige variabel Y og de uafhængige variabler X1 X4 er numeriske værdier (20). Hvis en uafhængig variabel er en nominal variabel, som køn er i vores tilfælde, skal denne variabel kodes (20) I vores projekt gjorde vi dette ved at kode mand som 0 og kvinde som 1. Denne procedure tillader, at vi anvender en nominal variabel i regressionsligningen. 24

30 Vi anvendte p-værdien til regressionskoefficienten for at undersøge, om sammenhængen mellem variablerne og testeresultatet er statistisk signifikant. Er p-værdien < 0,05 er sammenhængen statistik signifikant, hvilket betyder, at sandsynligheden for, at sammenhængen er fremkommet ved en tilfældighed, er mindre end 5 %. Til regressionskoefficienten er der udregnet et 95 % CI, og den sande regressionskoefficient vil med 95 % sikkerhed ligge inden for dette interval. Til at finde testresultatet for den normale ekstension i lumbalcolumna anvendte vi regressionsligningen. I ligningen indsatte vi regressionskoefficienterne og udregnede testresultatet ved at indsætte værdierne for X1-X4. Koefficienten til køn skal multipliceres med 1 for at forudsige intervallet for normal ekstension hos en kvinde og med 0 for at forudsige intervallet for en mand. Vi anvendte herefter SD til at beregne et 95 % konfidensinterval, som er middelværdien ± 1,96 SD. Konfidensintervallet indeholder med 95 % sikkerhed populationens middelværdi. Et stort konfidensinterval er derfor et udtryk for, at vi ikke med særlig stor præcision kan forudsige, hvor populationens middelværdi vil ligge. 7. Resultater I dette afsnit præsenter vi projektets resultater. Først præsenteres vores resultater fra reliabilitetsstudiet, hvor vi har udregnet ICC og Bland-Altman Plot. Dernæst præsenteres resultaterne for de normative værdier, hvor vi har anvendt Multipel Regression. 7.1 Intertester reliabilitet Deskriptiv statistik I vores reliabilitetsstudie inkluderede vi 50 testpersoner, der alle blev testet af T1 og T2. Tabellen nedenfor viser testpersonernes demografiske data. 25

31 Tabel 2. Demografiske data Testpersoner (n) 50 Kvinde(n) 35 Mand (n) 15 Alder ( ) ± SD, (min max) 50 ± 10, (36-69) Højde ( ) ± SD, (min max) 170 ± 9 ( ) Vægt ( ) ± SD, (min max) 77 ± 20 (48-138) = middelværdi, SD = standartdeviationen, (min-max) = minimumsværdi - maksimumsværdi Normalfordeling Inden vi udregnede ICC og Bland Altman-Plot, fandt vi, at vores data var normalfordelte (bilag 11) Intraclass Correlation Coefficient Tabellen nedenfor viser den beregnede ICC med 95 % konfidensinterval og den tilhørende p-værdi. Tabel 3. ICC og P-værdi ICC 0,98 (95 % CI: 0,97-0,99) P-værdi 0, % CI = 95 % konfidensinterval ICC udregnede vi til at være 0,98. Da p-værdien er 0,001 kan vi afvise vores H0- hypotese om, at der ikke er nogen overensstemmelse mellem T1 og T2. Dette indikerer, at der ikke er nogen signifikant forskel mellem T1 og T Bland-Altman Plot Bland-Altman Plot er et udtryk for den absolutte reliabilitet. Grafen nedenunder viser, hvordan det ser ud for vores data. 26

32 Forskellen mellem T1 og T2 s resultater Figur 2. Bland-Altman plot 1,0 Bland-Altman plot 0,8 0,6 +1,96 SD 0,4 0,2 0,0 0,00-0,2 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00-0,4-0,6-0,8-1,0-1,96 SD -1,2 Middelværdien af T1 og T2 s resultater Vi kan se, at punkterne ligger spredte omkring x-aksen. Forskellen mellem T1 og T2 er 0 i 8 tilfælde. Den sorte streg viser den gennemsnitlige forskel mellem T1 og T2, og den er -0,076 cm LOA ses ved de to grønne streger, der strækker sig fra -0,85 cm til 0,70 cm Parret t-test Forskellen mellem T1 og T2 s resultater er normalfordelte og vi finder følgende resultat p-værdi: Tabel 4. P-værdi P-værdi 0,433 Da p-værdien er højere end 0,05 accepterer vi H0-hypotesen, og der er ingen signifikant forskel mellem T1 og T Normative værdier Deskriptiv statistik Til at undersøge intervallet for normal ekstensionsbevægelighed inkluderede vi 308 testpersoner i alt, heraf 139 mænd og 169 kvinder. Den følgende tabel viser en oversigt over fordelingen af antal testpersoner i forhold til køn og alder. 27

33 Tabel 5. Fordeling af antal deltagere i forhold til køn og alder Alder Mand (n) Kvinde (n) I alt I alt n = antal Tabellen viser, at der er flest testpersoner i gruppen år og færrest i gruppen år. I projektet indsamlede vi desuden oplysninger vedrørende testpersonernes alder, køn, højde og vægt hvilket er illustreret i Tabel 6 og Tabel 7. Tabel 6. Beskrivende data for kvinder I alt Testpersoner (n) Alder ( ) ± SD 24 ± 2 35 ± 3 44 ± 3 54 ± 3 62 ± 2 38 ± 12,9 Alder (min max) Højde ( ) ± SD 169 ± ± ± ± ± ± 6,1 Højde (min max) Vægt ( ) ± SD 65 ± 7 71 ± ± ± ± ± 12,5 Vægt (min max) n = antal, = middelværdi, SD = standartdeviation Tabellen viser antallet af kvindelige testpersoner inden for hver aldersgruppe, samt gennemsnittet, SD og variationen af alder, højden og vægten for hver gruppe. Det ses, at kvindernes gennemsnitlige alder, højde og vægt er henholdsvis 38 år, 169 cm og 69 kg. 28

34 Tabel 7. Beskrivende data for mænd I alt Testpersoner (n) Alder ( ) 24 ± 3 33 ± 3 45 ± 3 54 ± 3 65 ± 3 44 ± 13,1 Alder (min max) Højde ( ) 185 ± ± ± ± ± ± 7,3 Højde (min max) Vægt ( ) 83 ± ± ± ± ± ± 14,7 Vægt (min max) n = antal, = gennemsnit, SD= Standartdeviation Tabellen viser antallet af mandelige testpersoner inden for hver aldersgruppe, samt gennemsnittet, SD og variationen af alder, højde og vægt for hver gruppe. Der ses, at mændenes gennemsnitlige alder, højde og vægt er henholdsvis 44 år, 181 cm og 88 kg. Tabellen nedenfor viser det gennemsnitlige resultat for de fem aldersgrupper samt SD og fordelingsbredden for henholdsvis kvinder og mænd og i alt. Tabel 8. Testresultater i MMST Resultater i MMST I alt ( ) ± SD for kvinder 3,0 ± 0,8 2,6 ± 0,7 2,3 ± 0,8 2,1 ± 0,6 1,7 ± 0,6 2,6 ± 0,8 Min Max for kvinder 1,6 5,0 1,4 4,0 0,8 4,1 1,0 3,5 0,8 ± 2,9 0,8 5,0 ( ) ± SD for mænd 2,4 ± 0,6 2,6 ± 0,9 2,0 ± 0,6 1,8 ± 0,4 1,5 ± 0,4 2,0 ± 0,7 Min Max for mænd 1,4 3,9 1,1 4,5 1,0 3,4 1,0 2,6 1,0 2,4 1,0 ± 4,5 ( ) ± SD i alt 2,9 ± 0,7 2,6 ± 0,8 2,1 ± 0,7 1,9 ± 0,5 1,6 ± 0,5 2,3 ± 0,8 Min Max i alt 1,4 5,0 1,1 4,5 1,0 4,1 1,0-3,5 0,8 ± 2,9 0,8 5,0 = middelværdi, SD = standartsfvigelsen, Min- Max = fordelingsbredden Det ses i tabellen, at det gennemsnitlige testresultat er 2,6 cm for kvinder og 2,0 cm for mænd. I aldersgruppen år er det gennemsnitlige testresultat 3,0 cm for kvinder og 2,4 cm for mænd, mens det i aldersgruppen år er 1,7 cm for kvinder og 1,5 cm for mænd. Vi fremstillede tre grafer for at skabe et overblik over sammenhængen mellem testresultatet og hver af de tre variabler, alder, højde og vægt: 29

35 Testresultatet i cm Testresultat i cm Figur 3. Sammenhæng mellem alder og testresultat Sammenhængen mellem alder og testresultatet 6,0 5,0 R² = 0,318 4,0 3,0 2,0 1,0 0, Alder Da tendenslinjen har en negativ hældning, indikerer grafen, at der er en negativ sammenhæng mellem alder og testresultatet af MMST. Figur 4. Sammenhæng mellem vægt og testresultat 6,0 Sammenhæng mellem vægt og testresultatet 5,0 R² = 0,0885 4,0 3,0 2,0 1,0 0, Vægt Grafen viser, at størstedelen af vores testpersoner har en vægt mellem 50 kg og 110 kg, mens to testpersoner vejer over 110 kg. Tendenslinjen har en negativ hældning, hvilket indikerer, at resultatet har tendens til at falde med stigende vægt. 30

36 Testresultatet i cm Figur 5. Sammenhæng mellem højde og testresultat Sammenhæng mellem højde og testresultat 6,0 5,0 R² = 0,0315 4,0 3,0 2,0 1,0 0, Højde Grafen viser, at størstedelen af vores testpersoner har en højde under 195 cm. Der ses, at tendenslinjen viser en lille negativ hældning, hvilket indikerer, at testresultatet har en tendens til at falde lidt med stigende højde Regressionsanalyse Vi antager at data er normalfordelte ud fra histogrammet, der fordeler sig efter en normalfordelingskurve (bilag 15). Tabellen nedenfor viser forklaringsgraden R 2 og SD. Tabel 9. R 2 og SD R 2 0,36 SD 0,7 R 2 = forklaringsgraden, SD = standarddeviationen Den følgende tabel viser de uafhængige variabler og deres regressionskoefficienter med tilhørende p-værdi samt et 95 % konfidensinterval. 31

37 Tabel 20. De uafhængige variabler Uafhængige variabler (X) Regressions- koefficient (b) Lower 95 % C.L Upper 95 % C.L P-værdi X1 = Køn 0,164-0,05 0,38 0,1343 Nej X2 = Alder 0,032-0,038-0,026 0,0000 Ja X3 = Højde 0,007-0,019 0,0052 0,2585 Nej X4 = Vægt 0,003-0,0089 0,0030 0,3295 Nej X = de uafhængige variabler, b = regressionskoefficient, Lower 95 % C.L = Nedre 95 % konfidensgrænse, Upper 95 % C.L = Øvre 95% konfidensgrænse, H0 = H0 - hypotese Afvis H0 I regressionsligningen nedenfor har vi indsat regressionskoefficienterne: Da p-værdien for alder er 0,0001, kan vi afvise vores H0-hypotese om, at alder ikke har nogen betydning for resultatet. Dette viser, at alder har en signifikant betydning for testresultatet. Køn, højde og vægt har ikke nogen signifikant betydning for resultatet af MMST, idet p > 0,05 og vi kan derfor ikke afvise vores H0-hypoteser. 8. Metodediskussion I følgende afsnit vil vi diskutere, hvilken betydning den anvendte metode har haft for projektets resultater. 8.1 Litteratursøgning Til trods for adskillige søgninger i fagrelaterede databaser var det en udfordring for os at finde relevant litteratur til projektet. Vi fandt kun et begrænset antal studier, der omhandlede MMST, og hovedparten af den litteratur var af ældre dato. Vi vurderer dog, at vores begrænsede litteratur ikke har haft betydning for projektets resultater, da vi har haft tilstrækkelig litteratur til at danne os en baggrundsviden om emnet samt til at udforme testprotokollen. Vi kan dog ikke udelukke, at en endnu mere omfattende søgning, i andre databaser og med flere 32

38 søgeord, kunne have ført til yderligere viden om emnet, og dermed bidraget til andre aspekter og synsvinkler i diskussionen af resultaterne. 8.2 Testpersoner Projektets in- og eksklusionskriterier opstillede vi for at gøre stikprøven mest mulig repræsentativ. Inklusionskriteriet om at testpersonerne skulle være mellem år, blev opstillet fordi, vi gerne ville ramme en bred aldersgruppe. LBP ses i alle aldersgrupper, og vi mener derfor, at det er relevant at inddrage et bredt aldersspektrum, hvis testen skal være anvendelig i klinisk praksis. I forhold til MDT rammer postural syndrom oftest personer under 30 år, mens derangement og dysfunktionssyndrom hovedsageligt rammer personer, der er over 30 år (4). Eksklusionskriterierne opstillede vi for at sikre, at vi ikke inkluderede personer med nedsat eller øget bevægelighed i lumbalcolumna. Graviditet blev et eksklusionskriterie, fordi hormonet relaxin frigives under en graviditet, hvilket medfører, at ligamenter bliver løsere, hvorfor ledbevægeligheden ofte er større hos gravide kvinder (21). I testperioden tog vi dog ikke hensyn til, om kvinderne lige havde født, og det er derfor relevant at overveje, om vi har inkluderet kvinder, hvor hormonet kan have ført til forøget bevægelighed. Vi anser dette som en selektionsbias, der svækker projektets interne validitet, idet der er risiko for, at inklusionen af disse kvinder kan have ført til en skævvridning af vores resultat. Vi besluttede os desuden for at ekskluderer testpersoner, der tidligere var opereret i lumbalcolumna, da der efter et kirurgisk indgreb kan dannes adhærencer (4). Vi kan derfor ikke vide, hvorvidt en operation har betydning for bevægeligheden i lumbalcolumna. Ligeledes fandt vi det relevant at ekskludere personer med artrit og artrose, idet de afficerede led ofte bliver stive, hvorfor vi formoder, at ledbevægeligheden kan være nedsat (22). Da vi har en formodning om, at smerter i lumbalcolumna kan stoppe bevægeligheden, ekskluderede vi personer, der havde haft smerter indenfor de seneste tre måneder. Vi satte grænsen til tre måneder, da 90 % af alle personer med akut LBP oplever, at 33

39 deres smerter forsvinder indenfor denne periode som følge af den naturlige helingsproces (4). 8.3 Rekruttering Som beskrevet i metodeafsnittet besluttede vi os for, at vi som minimum skulle inddrage 50 testpersoner til reliabilitetsstudiet og 150 testerpersoner til at undersøge intervallet for normal ekstensionsbevægelighed. Vi mener, at det styrker validiteten af vores resultater, at vi inkluderede 50 testpersoner i reliabilitetsstudiet og 308 testpersoner til at fastsætte intervallet for normal bevægelighed. Ved at inkluderer relativt mange testpersoner i projektet var der større chance for, at vi fik flere personer i hver aldersgruppe og større spredning i alder, højde og vægt. Samtidig er generaliserbarheden til populationen bedre, jo større stikprøven er (17). Tabel 5 viser, at vi ikke inkluderede lige mange testpersoner i alle aldersgrupper. Vi formoder, at vores resultater er mere generaliserbare til populationen i de aldersgrupper, hvor vi har inkluderet forholdsvis mange testpersoner. For eksempel har vi 95 testpersoner i alderen år og 25 testpersoner i alderen år, og vi formoder derfor, at vi med større sikkerhed, kan generalisere vores resultater til personer, der er mellem år. Da vi kun har inkluderet 25 testpersoner i den ældste aldersgruppe, kan vi ikke udelukke, at resultatet havde set anderledes ud, hvis vi havde inkluderet flere i den aldersgruppe. Vi vurderer dog, at vi med 25 testpersoner har nok til udtale os om populationen. Vi forsøgte desuden at gøre stikprøven mest mulig repræsentativ ved at rekruttere testpersoner fra både virksomheder og gymnastikhold. Forud for dataindsamlingen havde vi en formodning om, at gymnaster havde mere bevægelighed end for eksempel taxachauffører, og derfor anså vi det som en nødvendighed, at begge grupper blev repræsenteret i projektet. Det kan dog diskuteres, om stikprøven udgør et repræsentativt udsnit af populationen, når vi vælger at inkluderer testpersoner med bestemte karakteristika. Selvom hensigten var at få dækket populationen på en rimelig repræsentativ måde, kan udvælgelsesmetoden også fører til, at der sker systematiske fejl. Disse kan for 34

40 eksempel opstå fordi, der er for få af den ene type testpersoner og for mange af den anden type, hvilket ikke giver et retvisende billede af populationen. Vi kan dog ikke påvise ovenstående, og vi får derfor ikke kendskab til størrelsen af den statistiske usikkerhed ved metoden, hvilket er en svækkelse af projektets interne validitet. Vi kunne have minimeret risikoen for systematiske fejl, hvis stikprøven var blevet udvalgt mere tilfældigt. Hertil kunne vi have fortaget en statistisk udtagning af stikprøven, men vi har ikke haft adgang til de statistiske beregninger man anvender (23). 8.4 Reliabilitetsstudie Vi anser det som en styrke af projektets metode, at vi startede med at undersøge intertester reliabiliteten af MMST, da vi ellers ikke kan vide, i hvilken grad T1 og T2 var i stand til at finde frem til de samme testresultater under dataindsamlingen. Da vi kun fandt et studie, der undersøgte reliabiliteten af MMST hos patienter med LBP, var resultaterne ikke nødvendigvis generaliserebare til vores population (1). Beyer, Magnusson og Thorborg (1) beskriver, at det er essentielt at vurderer reliabiliteten af en test i forhold til den population, som man ønsker at undersøge. I projektet undersøgte vi ikke intratester reliabiliteten, og vi kan derfor ikke vide, i hvor høj grad testen er reproducerbar, hvis en fysioterapeut tester den samme person flere gange. Beyer, Magnusson og Thorborg (1) mener dog, at intratester reliabiliteten ofte er bedre end intertester reliabiliteten. Da vi fandt en god intertester reliabilitet, formoder vi, at testen har en god intratester reliabilitet Blinding Vi anser det som en styrke af studiets interne validitet, at de to testere var blindet overfor hinandens resultater under undersøgelsen af intertester reliabiliteten, da det var med til at minimere risikoen for informations bias. Vi kunne dog have hævet studiets blindingsniveau, hvis vi havde haft en udefrakommende person til at varetage databehandlingen, da dette ligeledes kunne have minimeret risikoen for informationsbias. Samlet set vurderes det 35

41 dog, at blindingsmetoderne og det samlede blindingsniveau er tilstrækkeligt, og dermed ikke har haft indflydelse på studiets resultater. 8.5 Testprotokol og pilotforsøg Testprotokollen blev udarbejdet udførligt og indeholdte en beskrivelse af testudstyr, opstillingen, de fysiske rammer, den mundtlige instruktion og testproceduren. Som nævnt i metodeafsnittet tager udførslen af MMST udgangspunkt i testproceduren fra studiet af Williams et al. (7). Vi er klar over, at de i studiet kun fandt en moderat ICC, men vi besluttede os for at tage udgangspunkt i testprotokollen alligevel. Vi fandt ingen andre studier, der beskrev testproceduren til at vurdere ekstension i lumbalcolumna med MMST, og dette er begrundelsen for, at vi anvendte deres testprotokol. Vi udførte et pilotforsøg for at træne hinanden i anvendelse af testen og for at standardiserer testprotokollen yderligere. Vi foretog nogle ændringer og tilføjelser, som vi mener, bidrog til at gøre testen mere reliabel. Vi besluttede os blandt andet for at nedskrive, hvordan T1 og T2 præcist skulle instruerer testpersonerne, og vi sikrede os dermed, at alle testpersoner fik den samme information. Vi mener, at det har været med til at styrke intertester reliabiliteten af testen, at vi har nedskrevet den mundtlige instruktion, da der er større chance for, at T1 og T2 udfører testen ens. Som det er beskrevet i metodeafsnittet medførte pilotforsøget ligeledes, at vi indførte, at testpersonerne fik et testforsøg, inden testen blev udført. Hensigten hermed var at minimere risikoen for, at læringseffekten påvirkede testresultaterne og dermed reliabiliteten. Vi har en formodning om, at denne tilføjelse til testprotokollen har gjort intertester reliabiliteten bedre. For at minimere risikoen for motivationsbias, indførte vi, at testerne skulle motivere testpersonen. Ved at tilføje dette kriterier til testprotokollen, mener vi, at der er større chance for at finde det mest reelle billede af testpersonernes ekstensionsbevægelighed, og det er dermed en styrkelse af studiets interne validitet. Pilotforsøget har således ført til flere ændringer i testproceduren, der formentlig haft betydning for projektets intertester reliabilitet og resultater. 36

42 Ifølge Beyer, Magnusson og Thorborg (1) stiger reliabiliteten jo mere standardiseret testen er, og vi mener derfor, at vores ændringer i testprotokollen har styrket testens intertester reliabilitet. Det at testerne inden dataindsamlingen også fik mulighed for at afprøve testproceduren så de kunne tilegne sig erfaring i at udføre MMST, har ligeledes haft betydning for reliabilitetsstudiet og indsamlingen af de normative data. Det var vigtigt for studiets interne validitet, at testerne fik tilstrækkelig erfaring i at udføre testen inden dataindsamlingen, så de blev rustet til at udføre testen så ensartet som muligt. 8.6 Samlet vurdering En væsentlig bias i den metodiske fremgangsmåde er, at vi ikke ved, i hvilken grad stikprøven udgør et repræsentativt udsnit af populationen, hvilket svækker generaliserbarheden. Til gengæld anser vi det som styrke af projektets metode, at vi undersøgte intertester reliabiliteten forud for undersøgelsen af intervallet for normal lumbal ekstensionsbevægelighed. Det er ligeledes en styrke af projektets interne validitet, at testerne havde erfaring med at udføre testen inden dataindsamlingen samt at projektet havde et tilstrækkeligt blindingsniveau. Det er desuden en styrke af studiets eksterne validitet, at vi anvendte en velbeskrevet testprotokol, idet vores resultater dermed bliver mere overførebare til andre sammenhænge. Projektet er også blevet styrket af størrelsen af stikprøven, da det øger generaliserbarheden til populationen. Vi vurderer, at den anvendte metode har mange gode elementer, der styrker projektets interne og eksterne validitet. Det er dog væsentligt at stille sig kritisk overfor de bias, som vores anvendte metode kan have medført. 37

43 9. Resultatdiskussion 9.1 Intertester reliabilitet I det følgende afsnit diskuterer vi intertester reliabiliteten ud fra ICC og Blandt- Altman Plottet. Dernæst sammenligner vi vores resultater med studiet af Williams et al. (7), der har undersøgt reliabiliteten af MMST hos patienter med LBP. I vores projekt udregnede vi ICC til at være 0,98. Portney & Watkins (2000) mener, at reliabiliteten er god, hvis ICC er over 0,75, mens Lindhal og Juhl (2010) angiver, at ICC skal være over 0,90 (19). Da vores ICC er 0,98, anser vi intertester reliabiliteten af MMST for at være god. Vi udregnede et 95 % konfidensinterval, der strækker sig fra 0,97-0,99. Det viser, at der er 95 % sandsynlighed for, at vi finder en ICC indenfor dette interval, hvis vi tester en anden person fra samme population. Vi vurderer ud fra dette, at intertester reliabiliteten af MMST ligeledes er god hos populationen. For at afkræfte at vores ICC fremkom ved en tilfældighed, anvendte vi p-værdien fra vores variansanalyse (bilag 12). Da p-værdien er 0,0001, kan vi forkaste vores H0- hypotese og derved konstatere, at vores ICC ikke blev fundet ved en tilfældighed (18). Vi vurderer derfor, at vi fandt en god intertester reliabilitet af MMST, der således ikke fremkom ved en tilfældighed. I Bland-Altman Plottet (figur 2), der viser den absolutte reliabilitet, ser vi, at punkterne fordeler sig jævnt omkring x-aksen, dvs. uden at sprede eller samle sig i den ene eller anden ende. Det tyder derfor på, at det ikke har haft nogen betydning for overensstemmelsen mellem T1 og T2, om testpersonerne fik et lavt eller højt testresultat i MMST. Plottet viser desuden, at den gennemsnitlige forskel mellem T1 og T2 er 0,076 cm. Da den er mindre end 1 millimeter, vurderer vi, at den gennemsnitlige forskel mellem T1 og T2 er særdeles lille. Forskellen mellem testernes testresultater var 0 i 8 tilfælde, hvilket viser, at de fandt det samme testresultat hos 8 af de testpersoner, der indgik i reliabilitetsstudiet. 38

44 LOA strækker sig fra -0,85 cm til 0,70 cm, og vi forventer, at der er 95 % sandsynlighed for, at forskellen mellem T1 og T2 er indenfor dette interval, hvis vi tester en ny person fra samme population. Jo mindre intervallet for LOA er, jo bedre er overensstemmelsen mellem T1 og T2 og dermed reproducerbarheden af MMST (1). Selvom LOA-intervallet er relativt lille, har det betydning for intertester reliabiliteten, hvis den vurderes i forhold til den mulige variation i testresultatet i vores projekt, der strækker sig fra 0,4 cm til 5 cm. I klinisk praksis skal to fysioterapeuter, der foretager en vurdering af lumbal ekstension med MMST hos den samme patient, være klar over, at forskellen mellem deres testresultater kan variere fra -0,85 til 0,70 cm. Hvis for eksempel en fysioterapeut vurderer en patients bevægelighed til at være 3 cm inden en behandling, vil en anden fysioterapeut være nødt til at have en værdi over 3,85 cm efter behandlingen for med sikkerhed at kunne konstatere, at der er sket en forbedring som følge af behandlingen. Det er dog vigtigt at huske, at LOA er et sikkerhedsinterval, og størstedelen af forskellene mellem T1 og T2 vil ligge omkring x-aksen og dermed være mindre (1). Vi udregnede en parret t-test for T1 og T2, hvor p-værdien gav 0,433. Da vores p-værdi er over 0,05, indikerer det, at forskellen mellem T1 og T2 ikke kan tilskrives systematiske fejl (18). Dette betyder, at testen er reproducerbar, og at forskellen mellem T1 og T2 opstod ved ren tilfældighed. I vores projekt fandt vi en højere ICC sammenlignet med studiet af Williams et al. (7). Det kan til dels skyldes de tilføjelser og ændringer, som vi lavede til deres testprotokol. Som tidligere beskrevet, indførte vi, at testpersonerne skulle udføre et testforsøg samt at T1 og T2 skulle motivere testpersonerne til at ekstendere mest muligt. Desuden redegjorde vi specifikt for, hvilken instruktionen T1 og T2 skulle give testpersonerne. Vi mener, at disse tilføjelser har medført, at T1 og T2 har udført testen mere ensartet, hvorfor intertester reliabiliteten af MMST sandsynligvis er blevet bedre. At vi undersøgte en anden population, kan også være en af årsagerne til, at vi fandt en bedre intertester reliabilitet. I studiet af Williams et al. (7) undersøgte de personer med LBP, mens vi i vores projekt undersøgte personer, der ikke har 39

45 nogen problematikker i ryggen. Vi kan ikke udelukke, at testpersoner med LBP, grundet deres smerter, var bange for at udføre testen første gang og derfor fik et lavere testresultat ved T1 sammenlignet med T2. Desuden kan det have påvirket studiets intertester reliabilitet, hvis personer med posteriort derangement indgik i deres studie. Et derangement er karakteriseret ved, at patienten oplever en ændring i symptomer og bevægelighed, hvis fejlplaceringen reduceres. Da ekstensionsbevægelsen kan medføre, at fejlplaceringen reduceres (5), kan det ikke udelukkes, at nogle patienter muligvis har oplevet en bedring i bevægeligheden, efter at patienten er blevet testet én gang, hvorved resultatet er blevet bedre ved T2. Normalvis ses dog først en bedring i bevægeligheden hos disse patienter efter gentagne ekstensionsbevægelser (5). I et studie af Miller et al. (24) angiver de, at reliabiliteten udfordres, fordi forskellige testere skal identificere knoglepunkter. I forlængelse heraf beskrev Tousignant et al. (25) at palpation er en evne, der relaterer sig til erfaring. De mener derfor, at intertester reliabiliteten er bedre, hvis testen udføres af to erfarne fysioterapeuter. I vores projekt har to fysioterapeutstuderende udført testen, men til trods herfor fandt vi en bedre ICC end studiet af Willians et al. (7), hvor fysioterapeuterne havde mellem 3-12 års erfaring. Det indikerer, at det ikke har haft nogen betydning for intertester reliabiliteten i vores projekt, at T1 og T2 var fysioterapeutstuderende. På baggrund af ovenstående er det vores vurdering, at intertester reliabilitet er bedre, fordi vi lavede tilføjelser til testprotokollen, der medførte, at T1 og T2 udførte testen mere ensartet, samt at vi tester personer uden problematikker i ryggen frem for en population med LBP. 40

46 9.2 Normative værdier I projektet benyttede vi multipel regression som metode til at udregne ligningen nedenfor. Ligningen kan anvendes til at udregne det forventede testresultatet i MMST ved at indsætte værdierne for de uafhængige variabler X1-X4. I dette afsnit diskuteres først sammenhængen mellem testresultatet og hver af de fire uafhængige variabler samt hvilken betydning variablerne har for den normale ekstensionsbevægelighed. Tabel 8 viser, at det gennemsnitlige testresultat er faldende i takt med stigende alder. Den samme tendens ses i figur 3, der viser sammenhængen mellem alder og testresultatet af MMST. Plottet indikerer, at sammenhængen er negativ, fordi line of best fit har en negativ hældning. Regressionskoefficienten for alder er - 0,032, hvilket betyder, at hver gang alderen stiger med 1, falder testresultatet med 0,032 cm, hvis de andre variabler holdes konstante (20). Det indikerer, at jo ældre en person er, jo mindre kan personen ekstendere i lumbalcolumna. Da p-værdien til regressionskoefficienten for alder er 0,0001, er sammenhængen mellem alder og testresultatet statistisk signifikant. Med udgangspunkt i dette, vurderer vi, at alder har signifikant betydning for, hvor meget en person kan ekstendere i lumbalcolumna. Vi kan dog ikke udelukke, at confoundere som arbejde og fritidsinteresser spillede en rolle for den sammenhæng, som vi fandt mellem alder og ekstensionsbevægelighed. Konfidensintervallet til regressionskoefficienten strækker sig fra -0,038 til -0,026. Det betyder, at der er 95 % sandsynlighed for, at regressionskoefficientens sande værdi ligger indenfor dette interval. Intervallet er forholdsvist smalt, hvilket indikerer, at den usikkerhed, der vil være ved at anvende ligningen med regressionskoefficienten -0,032 til at udregne populationens bevægelighed, ikke er særlig stor. I et systematisk review med meta-analyse fra 2009 (26) fandt forskerne en signifikant reduceret ekstension i lumbalcolumna i takt med stigende alder hos 41

47 personer uden spinal patologi (26). Metaanalysen inkluderede fem studier, der anvendte forskellige metoder til at vurdere bevægeligheden i lumbalcolumna (26). Da vi ikke fandt nogen studier, der undersøger sammenhængen mellem alder og testresultatet af MMST, har det ikke været muligt at sammenligne vores resultater med tidligere studier. Vi formoder, at den faldende bevægelighed i lumbalcolumna hos ældre personer hænger sammen med, at der ofte ses degenerative forandringer i form af afsmalning og stivhed af discus samt forkalkninger ved ligamenter i lumbalcolumna hos ældre personer (27). I tidligere radiografiske studier (27) er der fundet en klar sammenhæng mellem stigende alder og progressiv degeneration i lumbalcolumna. Hos ældre personer ses desuden en tiltagende stivhed i bindevævet som følge af ændringer i grundsubstansens morfologi og tab af elastiske fibre (4). Tabel 8 viser, at det gennemsnitlige testresultat er højere hos kvinder end hos mænd. Gennemsnitsresultatet er 2,6 cm for kvinder, mens det er 2,0 cm for mænd, hvilket indikerer, at kvinder har en gennemsnitlig større ekstensionsbevægelighed end mænd. Da p-værdien til regressionskoefficienten for køn er 0,1343, er der ingen statistisk signifikant sammenhæng mellem køn og resultatet af MMST. Vores data viser derfor, at det ikke har nogen betydning for bevægeligheden, om man er mand eller kvinde. Sullivan, Dickinson og Troup (12) fandt, i modsætning til vores resultater, at bevægeligheden var signifikant forskellig hos kvinder og mænd. De angav i deres studie, at kvinder havde en signifikant større ekstensionsbevægelighed end mænd. Forskellen kan til dels skyldes, at de anvendte et andet instrument end os, og til dels at de testede 440 kvinder og 686 mænd, hvor vi kun testede 169 kvinder og 139 mænd. Vi kan ikke udelukke, at vi havde fundet en statistisk signifikant sammenhæng, hvis vi havde rekrutteret flere testpersoner. Figur 4 indikerer, at der er en negativ sammenhæng mellem højde og resultatet af MMST, fordi line of best fit har en negativ hældning. Regressionskoefficienten for højde er -0,007, hvilket betyder, at testresultatet falder med 0,007 hver gang højden stiger med 1 cm, hvis de andre variabler holdes konstante. Det indikerer, at jo højere en person er, jo mindre kan vedkommende ekstendere. Da p- værdien til regressionskoefficienten er 0,2585, er der ikke er nogen statistisk 42

48 signifikant sammenhæng mellem højden og testresultatet. Data viser derfor, at der ikke er nogen sammenhæng mellem ekstensionsbevægeligheden i lumbalcolumna og højden. Vi undrer os over, at højden ikke har nogen signifikant betydning for resultatet af MMST, fordi bevægeligheden vurderes ud fra de bevægesegmenter, der er inkluderet i distancen mellem SIPS og et punkt 15 cm superiort herfor. Hvis en person er meget høj, kan vi ikke med sikkerhed vide, om alle lumbale bevægesegmenter er inkluderet i denne distance, og bevægeligheden burde derfor være signifikant mindre hos denne gruppe af personer. Figur 4 viser, at vi kun har testet 7 personer, der er 195 cm eller derover, hvilket muligvis kan forklare, hvorfor vi ikke har fundet en signifikant sammenhæng. Med udgangspunkt heri kan det derfor ikke udelukkes, at der generelt er sammenhæng mellem ekstensionsbevægelighed og højde, selvom det ikke er tilfældet i vores projekt. Figur 5 viser sammenhængen mellem testresultatet af MMST og vægten. Plottet giver os indtryk af, at sammenhængen mellem vægten og testresultatet er negativ, fordi line of best fit har en negativ hældning. Regressionskoefficienten til vægten er -0,003, og selvom det er en meget lille værdi, viser det, at testresultatet falder med 0,003, hver gang vægten stiger med 1 kg. Der er ikke nogen signifikant sammenhæng mellem vægten og testresultatet, idet p- værdien er 0,3295. Vores data viser derfor, at vægten ikke har nogen betydning for, hvor meget en person kan ekstendere. Figur 5 viser desuden, at vi har en outlier, der vejer 170 kg. En outlier er en observation, der adskiller sig markant fra de andre observationer. Det kan diskuteres, om en outlier skal fjernes fra datasættet, idet den kan have stor betydning for resultatet, som derved kan blive misvisende (23). I vores studie har vi dog besluttet os for at beholde denne outlier, idet vi ikke har fundet nogen særlige forhold, der kan forklare, hvorfor værdien adskiller sig fra de andre værdier i datasættet. I et studie fra 2010 sammenlignede Park, Ramachandran, Weisman og Jung (28) bevægeligheden hos mænd med en normal BMI og mænd med en BMI over 30 kg/m 2. De fandt en signifikant reduceret lumbal ekstension hos mænd, der havde en BMI over 30 kg/m 2. I vores projekt har vi kun forholdt os til, hvilken betydning vægten og højden har for bevægeligheden. Havde vi derimod 43

49 undersøgt betydningen af BMI for bevægeligheden, kan det ikke udelukkes, at vi, ligesom det nævnte studie, havde fundet en signifikant nedsat bevægelighed hos testpersoner med en BMI over 30 kg/m 2. I studiet forklares den nedsatte ekstensionsbevægelighed hos personer med en BMI over 30 kg/m 2 hovedsageligt med, at denne gruppe af personer har mere visceral fedt. Dette medfører, at trykket i abdomen stiger, hvorved ekstensionsbevægelsen bliver begrænset (28). En anden grund kan være, at de sjældent udfører dagligdagsaktiviteter i den bevægeretning (28). Personer, der vejer meget, har ikke nødvendigvis et BMI over 30 kg/m 2, hvis de samtidig er høje. Det er derfor ikke sikkert, at testerpersonerne i vores projekt, der vejede meget, har mere visceral fedt end de andre testpersoner. Dette kan være en af grundene til, at vi ikke har fundet en signifikant sammenhæng mellem stigende vægt og reduceret bevægelighed. Regressionsligningen er kun gældende i det aldersspektrum, som vi rent faktisk testede i vores projekt (18). Da vi har en rimelig mængde af testpersoner inden for hver aldersgruppe, vurderer vi, at vi godt kan sige noget om den normale bevægelighed hos personer, der er mellem år. I modsætning til alder, hvor vi har en jævn fordeling af testpersoner, viser figur 5, at der ikke er nogen jævn fordeling i relation til vægt. Scatterplottet viser, at hovedparten af testpersonerne vejer mellem 50 og 110 kg. Da vi kun har to testpersoner, der vejer over 110 kg., mener vi ikke, at testen er anvendelig til at vurdere den normale bevægelighed hos personer, der vejer mere end 110 kg. Vi kan nemlig ikke vide, om der findes en sammenhæng mellem bevægeligheden og en vægt over 110 kg., da vi ikke har undersøgt et tilstrækkelig stort antal personer i denne vægtklasse. Regressionsligningen kan anvendes til at forudsige intervallet for den normale ekstension i lumbalcolumna hos en kvinde eller en mand med en bestemt alder, højde og vægt. De variabler, der ikke har en signifikant betydning for testresultatet og dermed bevægeligheden, fjernes normalvist fra ligningen (20). Vi har dog besluttet os for at beholde dem i vores ligning, da vi gerne vil illustrere, hvad den normale bevægelighed er under hensynstagen til alle variablerne. 44

50 I ligningen kan vi for eksempel udregne, hvor meget vi forventer, at en kvinde skal kunne ekstendere for at have normal bevægelighed, hvis hun er 25 år, 167 cm høj og vejer 68 kg.: Runder vi ned til en decimal, viser eksemplet, at kvinden skal kunne ekstendere 3,0 cm. Intervallet for hendes normale ekstension udregnes ved at sige ± 1,96 SD som vist nedenfor: Intervallet strækker sig fra 1,6 cm til 4,3 cm, og vi forventer derfor, at den sande værdi med 95 % sikkerhed ligger inden for dette interval. Det betyder, at vi med 95 % sikkerhed kan sige, at en kvinde med samme alder, højde og vægt har normal ekstension, hvis hendes testresultat i MMST er mellem 1,6 cm og 4,3 cm. Da intervallet er forholdsvist stort, kan vi ikke med særlig stor præcision sige, hvad den sande værdi er. Hvis kvindens præmorbide ekstension er 4,3 cm, kan hun reelt set have et bevægelsestab op til 2,7 cm, uden at dette kan konstateres, og det kan derfor være vanskeligt for en fysioterapeut at vurdere, hvorvidt kvinden overhovedet har nedsat bevægelighed. Hvis kvindens præmorbide ekstension derimod er 1,6 cm, kan selv et lille bevægelsestab identificeres af en fysioterapeut. Da vi ikke ved, hvad den sande værdi er, vil der være en vis usikkerhed forbundet med at udtale sig om, hvorvidt en person har normal bevægelighed eller ikke. Ændrer vi kvindens alder fra 25 til 65, skal hun ifølge ligningen kunne ekstendere mindre. Runder vi ned til en decimal, viser eksemplet, at kvinden skal kunne ekstendere 1,7 cm, og intervallet udregnes til at være fra 0,3 cm til 3,1 cm. Det viser, at bevægeligheden falder i takt med stigende alder. 45

51 I tabel 9 kan vi se, at R 2 er 0,36, hvilket viser, at 36 % af variationen i resultatet kan forklares ud fra de uafhængige variabler. Da R 2 er mindre end 1, ved vi, at der findes andre faktorer, som spiller en rolle for resultatet af MMST (20). Vi har en formodning om, at faktorer som arbejde og fritidsinteresser kan være med til at forklare de resterende 64 %. Mange dagligdags- og arbejdsrelaterede aktiviteter indebærer en flekteret arbejdsstilling, og det er sandsynligt, at dette har betydning for ekstensionen i lumbalcolumna. Til gengæld har personer, der indtager en ekstenderet kropsholdning i dagligdagen, som for eksempel gymnaster, formentlig en større ekstensionsbevægelighed. Park et al. (28) fandt en signifikant reduceret lumbal ekstension hos mænd med et BMI over 30 kg/m 2, og vi formoder derfor, at fedtprocenten forklarer nogle af de 64 %. Desuden forventer vi, at bevægeligheden afhænger af en persons individuelle bindevævsmorfologi (4). Da R 2 kun er 0,36, kan vi ikke vide med sikkerhed, om intervallet for den normale bevægelighed er den sande værdi. Jo mere vi kan forklare af variationen i bevægeligheden, jo mindre bliver 95 % konfidensintervallet, og jo mere præcist kan vi forudsige, hvor populationens sande værdi vil ligge. Der er ikke fundet nogen studier, som har fastsat normative værdier for ekstension med MMST, og en direkte sammenligning af vores resultater med tidligere studier er derfor ikke en mulighed. Flere studier har anvendt andre metoder, som Double Inclinometer (DI) og CA-6000 Motion Analyzer (11,12). I et studie fra 1994 anvendte Sullivan et al. (12) DI som instrument til at fastsætte normative data for bevægeligheden i lumbalcolumna hos 1126 personer uden spinal patologi. Ligesom i vores projekt blev data indsamlet af to testere, og intertester reliabiliteten af DI har derfor stor betydning for, om studiets resultater er troværdige. I studiet henviser de til et andet studie, som angiveligt har fundet en god intra- og intertester reliabilitet af DI. Det har ikke været muligt for os at finde studiet, og vi kan derfor ikke lægge det til grund ved vurderingen af, om metoden er reliabel. Willians et al. (7) konkluderede i deres studie, at MMST er en mere reliabel metode til at vurdere ekstension i forhold til DI. De fandt, at ICC var 0,48 for DI, hvorfor de konkluderede, at metoden kunne forbedres (7). Vi vurderer derfor, at vores resultater er mere troværdige og samtidig mere anvendelige for andre fysioterapeuter. Vi formoder desuden, at 46

52 vores projekt er bedre til at forklare den normale ekstension, da vores forklaringsgrad er 36 %, mens den kun er 25 % i studiet fra Det vil sige, at 75 % af ekstensionen forklares af ukendte faktorer i deres studie (12). Med udgangspunkt i vores projekt kan vi konkludere, at alder har en signifikant betydning for, hvor meget en person kan ekstendere i lumbalcolumna, hvorimod der ikke blev fundet nogen statistisk signifikant sammenhæng mellem testresultatet og variablerne køn, højde og vægt. I anvendelsen af MMST til at forudsige den normale ekstension kan vi ikke vide med sikkerhed, om intervallet er udtryk for den sande værdi, da de uafhængige variabler i vores projekt kun forklarer 36 % af variationen i testresultatet. 9.3 Klinisk relevans MMST er en metode, der er nem at anvende samt billig at anskaffe, og den er dermed let tilgængelig for alle klinikere, der ønsker at vurdere intervallet for normal bevægelighed. Det er en forudsætning, at MMST har en god intertester reliabilitet, hvis de normative data skal være anvendelige i klinisk praksis. Da vi har fundet en god intertester reliabilitet, vurderer vi, at vores data er troværdige samt at andre fysioterapeuter kan finde frem til de samme resultater som os. Det er dog en forudsætning, at de anvender den samme testprotokol, da vi ellers ikke kan vide, om intertester reliabiliteten er den samme. Det er blandt andet vigtigt, at de giver den samme instruktion til patienten, at patienten udfører et testforsøg samt at terapeuten motiverer patienten til at ekstendere mest muligt. Da vi har nedskrevet en præcis testprotokol, vurderer vi, at proceduren er overførbar til andre sammenhænge. I projektet fandt vi, at alder har en signifikant betydning for, hvor meget en person kan ekstendere i lumbalcolumna. Vi vurderer derfor, at alder er en væsentlig faktor at tage hensyn til, ved vurderingen af normal ekstension med MMST. Sammenhængen mellem testresultatet og variablerne køn, højde og vægt er ikke statistisk signifikant, og vi kan derfor ikke afvise, at sammenhængen opstod ved ren tilfældighed. Da variablerne ikke bidrager til at forklare 47

53 variationen i bevægeligheden, mener vi ikke, at fysioterapeuter skal tage hensyn til disse variabler ved vurderingen af den normale bevægelighed. Deres regressionskoefficienter er negative, hvorfor der er en risiko for, at testresultatet bliver mindre, hvis vi beholder dem i ligningen. Den normale bevægelighed udregnes derved til at være mindre sammenlignet med, hvad den ville være, hvis vi kun tog hensyn til alder i ligningen, og vi mener derfor, at de tre variabler skal fjernes fra regressionsligningen. Der er en forholdsvis stor variation i intervallet for normal bevægelighed, hvilket betyder, at vi ikke med særlig stor præcision kan forudsige, hvad populationens sande værdi er, og som følge heraf vil der være en vis usikkerhed forbundet med vurderingen af, om en patient afviger fra normal ekstensionsbevægelighed. Ligeledes skal vi holde os for øje, at forklaringsgraden kun er 36 %. Det er en fordel at anvende variabler i ligningen, som fysioterapeuten selv kan indhente værdien af, da det minimerer risikoen for bias forbundet med patientens egen indberetning af værdierne. Vi kan ikke udelukke bias, hvis ligningen for eksempel indeholder faktorer som motionsvaner, hvor patienten selv angiver motionsform og træningsmængde. Desuden mener vi, at ligningen er mere anvendelig i klinisk praksis, hvis den ikke indeholder mange variabler, som fysioterapeuten skal tage hensyn til. De normative data gør det muligt for fysioterapeuter at foretage en mere standardiseret vurdering af ekstensionsbevægeligheden med MMST hos patienter med LBP. I forhold til MDT skal en vurdering af bevægeligheden fortsat sammenholdes med patientens udsagn i relation til, hvorvidt bevægelsen stoppes af smerte eller fordi patienten ikke kan komme længere (5). En vurdering af bevægeligheden giver ikke i sig selv tilstrækkelig information til at beslutte hvilken behandlingsstrategi, der skal anvendes. De gentagne testbevægelser og statiske tests afklarer den symptomatiske og mekaniske respons af belastning, og det er den respons, der sammen med de andre undersøgelsesfund, skal lægges til grund ved klassificeringen og valg af behandlingsstrategi (5). 48

54 10. Konklusion Vi kan konkludere, at MMST har en acceptabel intertester reliabilitet, idet ICC er over 0,90. I vores projekt anvendte vi Multipel Regression til at udregne en regressionsligning, som kan anvendes til at finde intervallet for normal ekstension i lumbalcolumna hos den individuelle person. Da variationen i intervallet er forholdsvis stor, kan vi ikke med særlig stor præcision forudsige, hvad den sande værdi er. Det betyder, at der vil være en vis usikkerhed forbundet med at udtale sig om, hvorvidt en person har normal bevægelighed eller ikke. Variablerne forklarer 36 % af variationen i testresultatet, og 64 % forklares dermed af ukendte faktorer. Hvis forklaringsgraden havde været større, kunne vi formentligt forudsige den normale bevægelighed med større præcision. Ligeledes kan vi konkludere, at alder har en signifikant betydning for bevægeligheden i lumbalcolumna. Jo ældre en person er, jo mindre kan personen ekstendere i lumbalcolumna. I vores projekt fandt vi, at køn, højde og vægt ikke har nogen signifikant betydning for ekstensionsbevægeligheden. 11. Perspektivering I vores projekt fastsatte vi intervallet for normal lumbal ekstension til MMST ved at teste personer uden problematikker i ryggen. Intervallet muliggør, at fysioterapeuter kan anvende MMST til objektivt at vurderer, om en patient med LBP har nedsat ekstensionsbevægelighed i lumbalcolumna i forhold til det normale. Variationen af intervallet er dog forholdsvis stort, hvilket betyder, at der vil være en vis usikkerhed ved vurderingen af, om en patient afviger fra normal ekstensionsbevægelighed. Ved fastsættelse af intervallet er der dog mulighed for, at MMST kan bidrage til klassificeringen af patienter med LBP. Vi har i projektet undersøgt hvilken betydning variablerne alder, køn, højde og vægt har for testresultatet af MMST. Vi fandt, at disse variabler kan forklarer 36 % af variationen i testresultatet, og det kunne derfor være relevant at 49

55 undersøge, hvor stor en procentdel af de resterende 64 % andre faktorer, som for eksempel fritidsinteresser og arbejde, kan forklare. Hvis variablerne forklarer mere af variationen, vil det betyde at intervallet bliver mindre, hvorved vi med større præcision ville kunne sige, hvad den sande værdi for den normale bevægelighed er. I projektet fandt vi en god intertester reliabilitet, hvilket indikerer, at to forskellige testere kan finde frem til det samme resultat ved anvendelse af MMST. Dette betyder, at andre fysioterapeuter kan anvende de normative værdier for MMST til at vurdere ekstensionsbevægeligheden. Da MMST har en god intertester reliabilitet, formoder vi, at intratester reliabiliteten ligeledes er god (1). Vi mener dog alligevel, at det ville være relevant at undersøge, om dette er en realitet. Kendskab til testens intratester reliabilitet vil føre til konkret viden om, i hvor høj grad testen er reproducerbar, hvis det er den samme fysioterapeut, der tester den samme patient flere gange (1). Hvis intratester reliabiliteten er god, mener vi, at fysioterapeuter kan anvende MMST ved vurderingen af, om en patient har genvundet normal bevægelighed efter behandling. Willians et al. (7) har allerede undersøgt intratester reliabiliteten, og vurderet den ud fra Pearsons Korrelations Koefficient. Vi anser det som problematisk, at de kun har vurderet den ud fra Pearsons Korrelations Koefficient, da den udelukkende beskriver den lineære sammenhæng mellem to testresultater, uden at give information om overensstemmelsen mellem de to testresultater (1). Vi mener derfor at det ville være relevant at undersøge intratester reliabiliteten. Validiteten af MMST for ekstension er på nuværende tidspunkt ikke undersøgt, hvilket betyder, at vi ikke ved, i hvilken udstrækning testen rent faktisk undersøger ekstensionsbevægeligheden. Vi anser det derfor som yderest relevant for andre at undersøge validiteten af testen for at sikre, at MMST er anvendelig til at vurdere ekstension. I et studie af Tousignant, Poulin, Marchand, Viau og Place (25) undersøger de validiteten af MMST for fleksion. I studiet anvender de en røntgenundersøgelse som guldstandard, og de finder, at MMST til fleksion har en moderat validitet (25). Det er vigtigt at sammenligne med en guldstandard, hvis man ønsker at undersøge validiteten af en test. Vi mener 50

56 derfor, at validiteten af MMST til ekstension ligeledes bør undersøges ved at sammenligne med en røntgenundersøgelse. Hertil kunne man med fordel tage udgangspunkt i vores testprotokol for yderligere at standardisere testen til klinisk praksis. Antal tegn:

57 12. Litteraturliste (1) Beyer N, Magnusson P, Thorborg K. Målemetoder i forebyggelse, behandling og rehabilitering, teori og anvendelse. 2. udgave. København: Munksgaard; (2) Midtjylland R. Forløbsprogram for lænderygsmerter (3) Enoch F, Kjaer P, Elkjaer A, Remvig L, Juul-Kristensen B. Inter-examiner reproducibility of tests for lumbar motor control. BMC Musculoskelet Disord 2011;12(144). (4) Lind P. Ryggen undersøgelse og behandling af nedre ryg. 2. udgave. København: Munksgaard Danmark; (5) McKenzie RA, May S. The Lumbar spine: Mechanical Diagnosis & Therapy. Volume two. 2nd ed. Waikanae, N.Z.: Spinal Publications; (6) Lengsoe L, Lyhne S, Melbye M. An algorithm for clinical identification of spinal stenosis - a pilot study of validity and intertester reliability. International Journal of Mechanical Diagnosis and Therapy july;4. (7) Williams R, Binkley J, Bloch R, Goldsmith CH, Minuk T. Reliability of the modified-modified Schober and double inclinometer methods for measuring lumbar flexion and extension. Phys Ther 1993;73(1): (8) Fau MI, Wright V. Measurement of back movement. Annals of the rheumatic diseases JID (9) Van Adrichem JAM, Van der Korst JK. Assessment of the flexibility and the lumbar spine. Scandinavian journal and rheumatology 1973;2:87. (10) Batti'e M, Bigos SJ, Sheehy A, Wortley MD. Spinal flexibility and individual factors that influence it. Phys Ther ;67(5): (11) Troke M. A normative database of lumbar spine ranges of motion. Man Ther 2005;10(3):

58 (12) Sullivan MS. The influence of age and gender on lumbar spine sagittal plane range of motion. A study of 1126 healthy subjects. Spine (Philadelphia, Pa.1976) 1994;19(6): (13) Glasdam S. Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område - indblik i videnskabelige metoder. 1 udgave. København: Nyt nordisk forlag Arnold Busck; (14) Andersen IB, Matzen P. Evidensbaseret medicin. 3 udgave.: Gads forlag; (15) World Medical Association. WMA Declaration of Helsinki - Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects. 2013; Available at: Accessed (16) Aadahl M, Lund H. Grundliggende principper for valg og anvendelse af test og målemetoder i fysioterapi. Forskning i Fysioterapi(online). 2003; Available at: nde_principper_test_og_maalemetoder.pdf. Accessed (17) Stjernholm Madsen B. Statistik for ikke-statistikere. 2 udgave. Frederiksberg: Samfundslitteratur; (18) Lund H, Røgind H. Statistik i ord. 1 udgave. København: Munksgaard Danmark; (19) Lindahl M, Juhl C. Den sundhedsvidenskabelige opgave, vejledning og værktøjskasse. 2. udgave. København: Munksgaard Danmark; (20) Dawson B, Trapp RG. Basic & clinical biostatistics. 3rd ed. New York: Lane Medical Books/McGraw-Hill; (21) Vennestrøm J. Træning og graviditet - et spørgsmål og tryghed. 1. udgave ed. Næstved: Ilddragen og vandrotten;

59 (22) Pødenphant J. Reumatologi : opslags- og lærebog om diagnostik, behandling og forebyggelse af bevægeapparatets medicinske sygdomme : redaktion: Jan Pødenphant. Kbh.: Nota; (23) Malchow-Møller N, Würtz AH. Indblik i statistik - for samfundsvidenskab. Kbh.: Nota; (24) Miller SA, Mayer TF, Cox R FAU - Gatchel,,R.J., Gatchel RJ. Reliability problems associated with the modified Schober technique for true lumbar flexion measurement. Spine JID (25) Tousignant M, Poulin L, Marchand S, Viau A, Place C. The Modified-Modified Schober Test for range of motion assessment of lumbar flexion in patients with low back pain: a study of criterion validity, intra- and inter-rater reliability and minimum metrically detectable change. Disabil Rehabil /20;27(10): (26) Intolo P. The effect of age on lumbar range of motion: A systematic review. Man Ther 2009;14(6): (27) Andersson GB. What are the age-related changes in the spine? Bailliere's clinical rheumatology JID (28) Park W. Obesity effect on male active joint range of motion. Ergonomics 2010;53(1):

60 13. Bilagsoversigt Bilag 1 - Litteratursøgning Bilag 2 - Informationsbrev Bilag 3 - Deltagerbrev Bilag 4 - Samtykkeerklæring Bilag 5 - Flowcharts over rekruttering af testpersoner Bilag 6 - Testprotokol Bilag 7 - Registreringsskema Bilag 8 - Testers resultatark Bilag 9 - Data til intertester reliabilitetsstudiet Bilag 10 - Data til de normative værdier Bilag 11 - Normalfordeling af data for reliabilitetstudiet Bilag 12 - Print screen fra Vassarstats ved udregning af ICC Bilag 13 - Tabel med udregninger for Blandt-Altman plot Bilag 14 - Print screen fra Vassarstats ved udregning af Parret t-test Bilag 15 - Multiple Regression

61 Bilag 1 - Litteratursøgning Søgestrategi i Cinahl 56

62 Søgestrategi i PubMed 57

63 Bilag 2 - Informationsbrev Informationsbrev vedrørende deltagelse i bachelorprojekt Vi er tre fysioterapeutstuderende fra VIA University College Aarhus N, der er i gang med at skrive vores afsluttende bachelorprojekt. Hensigten med bachelorprojektet er at undersøge normalværdier for bagoverbøjning af lænderyggen målt med en test, der kaldes Modificeret- Modificeret Schober Test. Den Modificeret-Modificeret Schober Test er en metode, der er udviklet til at vurdere bevægeligheden i lænderyggen. Der findes på nuværende tidspunkt ingen værdier for, hvad normal bagoverbøjning er, og testen kan derfor ikke anvendes til at vurdere, om en persons bagoverbøjning af lænderyggen afviger fra den normale bevægelighed. Vi søger personer til vores bachelorprojekt, som har lyst til at blive testet med den Modificeret-Modificeret Schober Test. Vi håber, at vi med jeres deltagelse i projektet kan finde ud af, hvad intervallet for normal bevægelighed er og derved gøre det muligt for fysioterapeuter at anvende testen til at vurdere, om patienter med blandt andet lænderygbesvær har nedsat bevægelighed. Testen udføres ved, at man får indtegnet to punkter med kuglepen på lænderyggen. Afstanden mellem de to punkter måles først i opretstående stilling og herefter i bagoverbøjet stilling med et målebånd. Forskellen mellem de to målte afstande angiver, hvor meget du kan bøje bagover i lænden. I vores senere behandling af testresultatet har vi desuden brug for at kende deltagernes højde og vægt, som vi ligeledes måler på testdagen. Testen tager max 5 minutter pr. deltager, og vi forestiller os, at testen kan udføres i et lokale på jeres arbejdsplads. Alle deltager blive bedt om at underskrive en samtykkeerklæring inden deltagelse i projektet. Forudsætninger for at deltage i projektet er som følgende: - Alder mellem år - Kan indtage og fastholde bagoverbøjning af lænderyggen - Ingen rygsmerter indenfor de seneste 3 mdr. - Ingen patologiske tilstande (sygdomme) i ryggen (f.eks. gigt, slidgigt, ledgigt og diskusprolaps) - Må ikke være blevet opereret i ryggen - Må ikke være gravid på testtidspunktet Hvis I ønsker at deltage, er I garanteret fuld anonymitet og alle oplysninger vil blive behandlet fortroligt. Er I interesseret i at deltage eller vil I gerne høre nærmere om projektet, er I meget velkommen til at kontakte os på tlf.: XX XX XX XX eller mail: XXXXXX@viauc.dk Med venlig hilsen Anne Borregaard Anna Iversen Maria Haugaard Pedersen Fysioterapeutuddannelsen, VIA University College Aarhus N 58

64 Bilag 3 - Deltagerbrev Kære deltager Vi er tre fysioterapistuderende fra VIA University College Aarhus N, der er i gang med at skrive vores afsluttende bachelorprojekt. Hensigten med bachelorprojektet er at undersøge normalværdier for bagoverbøjning af lænderyggen målt med en test, der kaldes Modificeret- Modificeret Schober Test. Den Modificeret-Modificeret Schober Test er en metode, der er udviklet til at vurdere bevægeligheden i lænderyggen. Der findes på nuværende tidspunkt ingen værdier for, hvad normal bagoverbøjning er, og testen kan derfor ikke anvendes til at vurdere, om patienters bagoverbøjning af lænderyggen afviger fra den normale bevægelighed. Vi håber, at vi med din deltagelse i projektet kan finde ud af, hvad intervallet for normal bevægelighed er og derved gøre det muligt for fysioterapeuter at anvende testen til at vurdere, om patienter med blandt andet lænderygbesvær har nedsat bevægelighed. Testen udføres ved, at du får indtegnet to punkter med en kuglepen på lænderyggen. Afstanden mellem de to punkter måles først i opretstående stilling og herefter i bagoverbøjet stilling med et målebånd. Forskellen mellem de to målte afstande angiver, hvor meget du kan bøje bagover i lænden. Testen tager max 5 minutter pr. deltager. Da vi skal indtegne punkterne på ryggen og måle afstanden mellem dem, foregår testen uden bluse. I vores senere behandling af testresultatet har vi desuden brug for at kende din højde og vægt, som vi ligeledes måler på testdagen. Inden du bliver testet, vil vi bede dig om at underskrive en samtykkeerklæring. Alle personlige oplysninger bliver behandlet anonymt og fortroligt. Hvis du har spørgsmål eller er kommet i tvivl om noget, er du velkommen til at kontakte os på tlf.: XX XX XX XX eller mail: XXXXXX@viauc.dk. Mange tak for din deltagelse i vores bachelorprojekt! Med venlig hilsen Anne Borregaard Anna Iversen Maria Haugaard Pedersen Fysioterapeutuddannelsen, VIA University College Aarhus N 59

65 Bilag 4 - Samtykkeerklæring Samtykkeerklæering ved deltagelse i bachelorprojekt Bachelorprojektet undersøger: Normalværdier for bagoverbøjning af lænderyggen målt med en test, der kaldes Den Modificerede-Modificerede Schober Test Bachelorprojektet er udarbejdet af: Anne Borregaard, Anna Iversen og Maria Haugaard Pedersen Jeg giver hermed mit samtykke til, at jeg vil deltage i ovenstående projekt. Jeg giver samtidig tilladelse til, at personer tilknyttet bachelorprojektet må bruge mine oplysninger m.v. Jeg er blevet bekendtgjort med følgende: 1. Det er frivilligt at deltage i projektet, og jeg kan til enhver tid og uden begrundelse trække mit tilsagn om deltagelse tilbage, uden at dette får konsekvenser. 2. Ingen informationer videregives i en sådan form, at min identitet kan genkendes. 3. Oplysninger der indgår i projektet vil blive opbevaret forsvarligt og vil blive destrueret ved projektets afslutning. 4. Der er ingen risici forbundet ved deltagelse i projektet. 5. Det er muligt at få kendskab til projektets resultater, når opgaven er færdig er. Navn: Dato: Underskrift: 60

66 Bilag 5 - Flowcharts over rekruttering af testpersoner Personale på skole Gymnastikhold Henvendelser Henvendelser n = 13 Eksklusion n = 8 Graviditet Smerter i lænden Diskusprolaps n = 39 Eksklusion n = 9 Graviditet Smerter i lænden Tidligere operation i ryggen Inklusion Inklusion n = 6 n = 30 Kvindeklub Mixhold Henvendelser Henvendelser n = 17 Eksklusion n = 55 Eksklusion n = 6 Graviditet Smerter i lænden n = 8 Graviditet Smerter i lænden Tidligere operation i ryggen Inklusion Inklusion n = 11 n = 37 61

67 Taxaselskab Rådhus Henvendelser Henvendelser n = 32 Eksklusion n = 8 Slidgigt Diskusprolaps Smerter i lænden Smerter i lænden med smerte i UE. n = 24 Eksklusion n = 3 Smerter i lænden Smerter i lænden med smerte i UE Inklusion Inklusion n = 24 n = 21 Virksomhed Gymnastikhold Henvendelser Henvendelser n = 32 Eksklusion n = 10 Smerter i lænden n = 31 Eksklusion n = 4 Smerter i lænden Gigt Tidligere operation i lænden Inklusion Inklusion n = 22 n = 27 62

68 Sygehus Slagteri Henvendelser n = 21 Eksklusion Henvendelser n = 80 Eksklusion n = 2 n = 7 Graviditet Smerter i lænden Smerter i lænden Smerter i lænden med smerte i UE Tidligere operation Slidgigt Gigt Inklusion n = 19 Inklusion n = 73 Håndboldhold Henvendelser n = 42 Eksklusion n = 5 Smerter i lænden Inklusion n = 37 63

69 Bilag 6 - Testprotokol Testprotokollen har til hensigt at standardisere testproceduren, og den er udarbejdet efter Beyer, Magnusson & Thorborgs tjekliste for standardisering af testprocedurer i forbindelse med fysiske test (1) Ansvarsfordeling Informationsansvarlig - Modtager testpersonerne - Informerer testpersonerne om bachelorprojektet og om testen. - Tildeler testpersonerne en samtykkeerklæring - Måler højde og vægt T1 og T2 - Ansvarlig for udførsel af testen In- og eksklusionskriterier Der er opstillet følgende in-og eksklusionskriterier for deltagelse i projektet: Inklusionskriterier Eksklusionskriterier Alder: år Rygsmerter indenfor 3 mdr. Kan indtage og fastholde Udstrålende smerter i UE bagoverbøjning af lænderyggen Osteoporose Artrit Artrose Opereret i ryggen Graviditet Fysiske rammer Testen foregår i et lukket lokale, hvor kun testpersonen, testerne og den informationsansvarlige er til stede. Varighed Der afsættes 5 minutter pr. person 64

70 Testudstyr Tre målebånd Kuglepind Sprit Fodspor af papir Tape Badevægt Registreringsskema (se bilag 7). Testers resultatark (se bilag 8). Testprocedure Klargøring af testudstyr Inden dataindsamlingen påbegyndes, bliver alt materiale og testudstyr klargjort i lokalet. Et målebånd fastgøres til væggen, og papirfodsporerne tapes til gulvet, hvor hælene på fodsporene placeres 15 cm fra hinanden. Modtagelse af testperson Testpersonen bliver modtaget af den informationsansvarlige, der byder velkommen og forklarer hensigten med bachelorprojektet og testens overordnede forløb. Den informationsansvarlige sikrer efterfølgende, at testpersonen opfylder in- og eksklusionskriterierne samt at vedkommende gennemlæser og underskriver en samtykkeerklæring. Testpersonen får samtidig udleveret et brev, hvori der fremgår en beskrivelse af projektet og testen. Den informationsansvarlige måler og noterer herefter vægt, højde, køn og alder på sit registreringsskema og tildeler testpersonen et ID-nummer. Derefter bliver testpersonen bedt om at stille sig hen til én af de to testere. Information til testperson Velkommen til og tak fordi du vil være med Inden du bliver testet vil jeg sikre mig at du opfylder kravene for at kunne deltage i testen 65

71 - Hvor gammel er du? - Har du haft rygsmerter inden for de seneste 3 mdr.? - Har du patologiske tilstande (sygdomme) i ryggen (f.eks. gigt, slidgigt, ledgigt og diskusprolaps) - Er du blevet opereret i ryggen? - Er du gravid? - Kan du udføre en bagoverbøjning af lænderyggen? Jeg vil nu gå videre til at forklare testen og dagsordenen for i dag: Testen du skal deltage i kaldes Den modificeret-modificeret Schober test og den er udviklet til at vurdere bevægeligheden i lænderyggen. På nuværende tidspunkt findes der ingen værdier for, hvad normal bagoverbøjning er, og testen kan derfor ikke anvendes til at vurdere, om en persons bagoverbøjning af lænderyggen afviger fra den normale bevægelighed. Vi håber, at vi med din deltagelse i projektet kan finde ud af, hvad intervallet for normal bevægelighed er og derved gøre det muligt for fysioterapeuter at anvende testen til at vurdere, om patienter med blandt andet lænderygbesvær har nedsat bevægelighed. Testen udføres ved, at du med kuglepen får indtegnet to punkter på lænderyggen. Afstanden mellem de to punkter måles først i opretstående stilling og herefter i bagoverbøjet stilling med et målebånd. Forskellen mellem de to målte afstande angiver, hvor meget du kan bøje bagover i lænden. Testen tager max 5 minutter pr. deltager. Da vi skal indtegne punkterne på ryggen og måle afstanden mellem dem, foregår testen uden bluse. I vores senere behandling af testresultatet har vi desuden brug for at kende din højde og vægt, og derfor bliver du målt og vejet, inden testen foretages. Målingerne foretages med tøj, men uden sko. Før du vil blive testet vil vi bede dig læse og underskrive en samtykkeerklæring. Når du har underskrevet samtykkeerklæringen og er blevet målt og vejet vil jeg sende dig ind til én af de to testere. Når du har udført testen kan du tage tøj på igen og vi siger farvel. 66

72 Målinger 1. Måling af højde: Jeg vil starte med at måle din højde, og jeg vil derfor bede dig om at tage dine sko af. Derefter skal du stille dig, så du står på flade fødder med ryggen til målebåndet, der hænger på væggen. Der måles til nærmeste hele cm. 2. Måling af vægt Du må nu gerne træde op på vægten Der afrundes til nærmeste kg. Udførsel af testen: Udførelse af testen tager udgangspunkt i testproceduren, der er beskrevet af Williams, Binkley, Bloch, Goldsmith, & Minuk, 1993 (7) 1. Udgangsstilling: Testpersonen står oprejst, øjnene er rettet horisontal, armene hænger ned langs siden og fødderne skal placeres på fodsporerne. Instruktion: Jeg vil starte med at bede dig om at tage din bluse af. Herefter skal du placere dine fødder på de fodspor, som du kan se, der er fastgjorte til gulvet. Du skal stille dig, så du står ret op. Du skal kigge lige frem og dine arme skal hænge ned langs siden. Det er vigtigt, at du er opmærksom på at stå oprejst. 2. Testforsøg Testeren lægger ud med at vise testpersonen, hvordan bagoverbøjningen skal udføres. Der gives følgende instruktioner: Du skal placere dine håndflader på din bagdel og bøje så meget tilbage, som du kan. Herefter udfører testpersonen et testforsøg, og testeren sikre sig, at bagoverbøjningen udføres korrekt. Efter testforsøget siger testeren: Jeg vil nu gå videre til at indtegne de to punkter på din lænderyg. Testeren sikre sig at testpersonen føler sig klar til at udføre teste 67

73 3. Markering på lumbalcolumna: Testeren stiller sig bag testpersonen og identificere Spina Iliaca Posterior Superior (SIPS) med sine tommelfingre. Testeren indtegner en vandret streg med kuglepen på columna vertebralis imellem de to SIPS og placerer målebåndet på den nederste kant af stregen. Herfra måles og markeres testeren et punkt 15 cm superiort for den vandrette streg. 4. Måleprocedure: Testeren placerer målebåndet på rygsøjlen mellem de to punkter: 0 cm skal placeres ved den nederste kant af det inferiore punkt og 15 cm ved det superiore punkt. Målebåndet holdes nu fast mod huden mens testpersonen bøjer bagover. Instruktion: Placere dine håndflader på din bagdel og bøj så meget tilbage, som du kan. Testeren motiverer testpersonen til at bøje sig så langt bagover som overhovedet muligt ved at sige kom kom kom 5. Måleprocedure: Når testpersonen bøjer så meget bagover som muligt, aflæses den nye distance mellem de aftegnede punkter. Der måles til nærmeste millimeter. 6. Tilbage til udgangsstilling Instruktion: Du kan nu vende tilbage til din udgangsposition 7. Registrering af testresultat Testeren noterer testresultatet på et resultatark (bilag 8). Testresultatet registreres på følgende måde: Y, hvor 15 angiver den målte afstand mellem de to punkter i opretstående stilling, og Y angiver den målte afstand mellem de to punkter i ekstenderet stilling. Differencen mellem de to målte afstanden i henholdsvis opretstående og bagoverbøjet stilling er et estimat for ekstensionsbevægeligheden i lumbalcolumna. 68

74 8. Afslutning: - Markerede punkter fjernes med sprit. - Testpersonen får lov til at tage sin bluse på igen. - Testeren takker for deltagelse i projektet. Procedure ved ugyldigt testforsøg I tilfælde af at testpersonen ikke kan indtage eller fastholde den bagoverbøjet stilling, holdes 1 minuts pause i testpersonens mest komfortable position. Herefter genoptages testen. Hvis det andet forsøg også fejler, ekskluderes testforsøget. I testers resultatark skrives N/A og årsagen til eksklusionen. 69

75 Bilag 7-Registreringsskema ID-nr. Navn Køn (M/K) Alder (År) Højde (Cm) Vægt (Kg) Resultat Tester 1 Resultat Tester 2 70

76 71 Bilag 8-Testers resultatark ID-nr. Resultat ID-nr. Resultat ID-nr. Resultat

77 Bilag 9 - Data til intertester reliabilitetsstudiet Køn Alder Højde Vægt Resultat T1 Resultat T2 K K K K K K K K M K K M M M K M K K M M M K M M K K K K K K M K K

78 K K K M M K K K K K K K M M K K K

79 Bilag 10 - Data til de normative værdier Køn Alder Højde Vægt Resultat

80

81

82

83

84

85

86

87 I tabellen under køn er 1= Kvinde, 0 = Mænd 82

88 Hyppighed Hyppighed Bilag 11 - Normalfordeling af data for reliabilitetstudiet Tester 1 Tester 2 Middelværdi Standardfejl Median 2 2 Tilstand Standardafvigelse Stikprøvevarians Kurtosis Skævhed Område Minimum Maksimum Sum Antal Histogram for T1 Interval Histogram for T2 Interval 83

89 Bilag 12 - Print screen fra Vassarstats ved udregning af ICC 84