Ringkjøbing Amt Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet. Rapport. Patientfald. En undersøgelse ved Sygehusene i Ringkjøbing Amt

Transkript

1 Ringkjøbing Amt Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Rapport Patientfald En undersøgelse ved Sygehusene i Ringkjøbing Amt Peter Barner-Rasmussen Kvalitetskoordinator Februar 00

2 Indhold Side Sammenfatning Baggrund Resultater Hvornår skete det -? Hvornår på ugen? I hvilken vagt? Hvor faldt patienten? Foreslåede tiltag Konsekvenser for patienten Konfusion / demens Diskussion Hvad siger litteraturen? Konklusion Referencer Bilag Bilag. Morse Fall Scale i dansk oversættelse Bilag. Falls Assessment Chart i dansk oversættelse Faldulykker - En undersøgelse ved Sygehusene i Ringkjøbing Amt er udarbejdet af Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet i Ringkjøbing Amt, februar 00. Kan rekvireres ved henvendelse til Kvalitetsafdelingen Herning Sygehus, 7400 Herning, tlf.997, mail: kikle@ringamt.dk, eller downloades fra se under Publikationer. Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side af 9

3 Sammenfatning De patientfald, der i Ringkjøbing Amt er rapporteret i Dansk Patient Sikkerheds Database (DPSD) i 004 og 00, er analyseret i februar 00. I oktober 004 opfordrede Kvalitetsafdelingen alle afdelinger til i en periode at rapportere alle patientfald uanset personskade. Kun én afdeling forsøgte at efterleve dette. Materialet omfatter således helt sikkert kun en mindre del af de faktisk forekommende patientfald. De rapporterede fald fandt mest sted i vagten, når der var færre personale til stede. En overvejende del fandt sted i forbindelse med - evt. hastende - toiletbesøg. Ved mere end halvdelen af faldene bemærkedes demens eller konfusion som medvirkende årsag. Det rapporterende personale foreslog hyppigst kommunikation med patienterne, almindelig sygepleje og fast vagt som indsatsområder, der kunne have forhindret hændelsen. Dette svarer ganske godt overens med litteraturen. Det anbefales at vurdere patienternes risiko for fald baseret på en afprøvet skala og at iværksætte en gradueret, multikomponent indsats, også omfattende sanering af patientens psykoaktive medicin og anvendelse af hoftebeskyttere i udvalgte tilfælde. Baggrund Ved Nyhedsbrev om Patientsikkerhed nr. udsendt den 8. oktober 004 opfordrede Kvalitetsafdelingen afdelingerne til at rapportere alle patientfald uanset personskade. Fald er blandt de hyppigste utilsigtede hændelser såvel på sygehus som i ældrepleje. Der er ikke i litteraturen publiceret erfaringer med tiltag, der for alvor har kunnet forebygge disse. Blandt de rapporter, Kvalitetsafdelingen hidtil har modtaget, er der flere, hvor en patient er faldet i afdelingen og har pådraget sig større eller mindre læsioner. Vi vil opfordre til, at alle afdelinger indtil videre rapporterer alle tilfælde, hvor en patient er faldet. Det gælder enten patienten kom til skade eller blot kunne være kommet til skade. Disse rapporter vil blive behandlet på samme måde som alle andre, men vil desuden blive analyseret samlet mhp. at uddrage fælles træk ved dem og komme med anbefalinger til forebyggende indsats på området. Resultater I materialet indgår i alt 4 rapporter om patientfald, 4 fra medicinske afdelinger, fra neurologisk afdeling og fra terapiafdelingen i Holstebro. Alle rapporter om fald er medtaget, såvel fra før som efter at temaet blev meldt ud. De 8 rapporter stammer fra medicinsk afdeling, Lemvig, som i en periode satte særlig fokus på temaet. Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side af 9

4 De tre første variable er kategoriske, indtastet i det elektroniske rapportmodul eller afkrydset på papirskemaet. For de følgende er der foretaget en kategorisering ud fra teksterne i de respektive afsnit i rapporterne. Hvornår skete det -? Måned Januar 0... Marts April Maj Juni Juli August September Oktober November December Uoplyst Total Antal rapporter Hvornår på ugen? Ugedag Hverdag Weekend Uoplyst Total Antal rapporter 4 I hvilken vagt? Vagt Dagvagt Aftenvagt Nattevagt Total Antal rapporter 9 4 Af de ni hændelser, der er rapporteret fra dagvagt, er de tre sket i weekenden og de seks på hverdage. Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side af 9

5 Hvor faldt patienten? Sted Sengestue Toilet/bad Gang Andet Total Antal rapporter Af teksterne fremgår, at langt de fleste fald skete i forbindelse med, at patienten skulle på toilettet. Foreslåede tiltag Tiltag Kommunikation, aftaler med pt. Fast vagt Klokkesnor i skjorten Anden basal sygepleje (væske, afføring, opsyn mv.) Mere personale Skridsikkert fodtøj Sengehest op Klokkesnor som spindelvæv Overflytning til gerontopsyk Sengehest ned Udbedre glat gulv Kan ikke undgåes Medicin (anden sovemedicin?) Seng i laveste position Udskrive ventepatient Hoftebeskytter Kørestol / rollator tæt ved sengen Antal forslag (N=4) 7 Der er foreslået gennemsnitlig knap to tiltag per hændelse - rækkevidde 0 -. Ingen kategori er talt mere end én gang per hændelse. Konsekvenser for patienten Der var opfordret til at rapportere alle tilfælde af patientfald, også hvor der ikke forekom skade. I materialet rapporteres fra to forskellige afdelinger om fire tilfælde af lårbenshalsbrud. Desuden forekom en række mere eller mindre alvorlige bløddelslæsioner. Konfusion / demens Ved 8 af de 4 rapporter ( %) er det bemærket, at patienten var dement, konfus, hjerneskadet e.l. Hos andre 4 bemærkedes med forskellige formuleringer almen svækkelse. Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side 4 af 9

6 Diskussion Det foreliggende materiale repræsenterer på ingen måde det virkelige baggrundsmateriale. Selv på Lemvig medicinsk afdeling, hvor man i en periode i efteråret 004 tilstræbte at rapportere alle tilfælde, gav afdelingen klart tilkende, at man ikke havde fået alle med. Man kan måske antage, at materialet er udtryk for tilfælde, hvor det involverede personale anså, at der kunne læres af det. Denne analyse giver sig ikke ud for at være en kerneårsagsanalyse. Den dokumentation, rapporterne giver om de enkelte hændelser, tyder på, at der foreligger adskillige konkurrerende årsager til hver af de 4 hændelser. Den foreliggende litteratur er ligeledes enig om, at patientfald ikke kan elimineres helt. Analysen tilstræber at fremlægge observationelle data for de rapporterede hændelser og at koble disse til den foreliggende litteratur. Fald finder især sted i vagter og weekender - kun seks ud af 4 eller % - ca. hver ottende - skete i dagvagt på en hverdag. Også i personalets forslag til tiltag anes en oplevelse af, at patienter falder, når personalet føler, der er for få mennesker til stede - eller omvendt, at når en patient falder, oplever personalet skyld og anser derfor, at de skulle have været flere. I dette materiale er toiletbesøg et omdrejningspunkt. Faldt patienten ikke på selve toilettet, skete det i mange tilfælde på vej derhen, og i nogle tilfælde er der bemærket grunde til, at patienten skulle skynde sig - diarré, opkastning o.l. Hvad siger litteraturen? Fald hos ældre mennesker er en kendt risiko, der har beskæftiget forskere i mange år. Den senest opdaterede Cochrane-oversigt konkluderer, at der nu foreligger interventioner, der sandsynligvis kan forebygge skader opstået som følge af fald. Det drejer sig først og fremmest om en multikomponent, tværfaglig indsats - der dog kun er dokumenteret effektiv for hjemmeboende ældre (). I de sædvanlige kilder til evidens inden for patientsikkerhed findes flere artikler om patientfald. AHRQ taler som Cochrane-rapporten om de samlede indsatser, som har vist sig effektive på plejehjem (). Joint Commission rapporterer om kerneårsagsanalyser på fald med dødelig udgang. Tre fjerdedele af disse drejede sig om demente eller konfuse patienter. Langt hovedparten af de identificerede kerneårsager drejede sig om tilrettelæggelse af plejen og kommunikation mellem personalet () Flere amerikanske sygehusorganisationer har taget problemet op og præsenterer strategier og interventionsprogrammer på deres hjemmesider. Veterans Administration har lagt et Fals Toolkit ud på internettet (4). En anden sygehusorganisation - Premier - har lagt en kort lærebog i forebyggelse af fald ud på internettet. Fra dette stammer et overskueligt, velafprøvet redskab til vurdering af risiko for fald: The Morse Fall Scale ( - oversat i bilag ). Instrumentet vurderes som hurtigt og nemt at anvende, og de fleste kan lære at udføre testen på under minutter. I samme dokument findes dels en Falls Assessment Chart (vurderingsskema til patientfald - oversat i bilag ) og en oversigt over anbefalinger. Fra denne sidste noteres især to Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side af 9

7 interventioner med høj evidensgrad, der giver mening i en sygehusafdeling: Anvendelse af hoftebeskyttere og kritisk gennemgang af patientens medicinering, især med henblik på at minimere anvendelse af især benzodiazepiner. Konklusion Fald hos ældre patienter er hyppigt og udbredt og kan ikke fjernes helt. Selv en mindre reduktion i frekvens og alvorlighed indebærer dog en sundhedsmæssig gevinst. For at vurdere den enkelte patients risiko - og som led i en afdelings fokusering på problemet - kan man vælge et simpelt spørgeskema med seks spørgsmål. Der må vælges flerstrengede strategier til indsats over for problemet. Referencer. Gillespie LD & al. Interventions for preventing falls in elderly people. Cochrane Database Syst Rev. 00; (4): CDO Agostini JV, Baker DI, Bogardus ST. Prevention of Falls in Hospitalized and Institutionalized Older People. In: Wachter RM, McDonald KM. Making Health Care Safer. A Critical Analysis of Patient Safety Practices. Evidence Report/Technology Assessment, No. 4, AHRQ 00.. Joint Commission. Sentinel Event Alert no. 4, 000, 4. VA National Center for Patient Safety 004 Falls Toolkit: se især Morse Fall Scale, det tilhørende Falls Assessment Chart og Summary of Recommendations (side 8). Bilag. Morse Fall Scale i dansk oversættelse. Falls Assessment Chart i dansk oversættelse Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side af 9

8 Bilag. Morse Fall Scale i dansk oversættelse Dette spørgeskema er oversat efter the Morse Fall Scale: OBS: Janice Morse bemærker selv: Fordi patienter falder i mange forskellige situationer, og disse fald skyldes utallige årsager, kan der ikke være blot én rutinemæssig plejeplan for at forebygge fald. Selv om nogle forebyggelsesstrategier er indlysende og kan anvendes for mange patienter, er der andre patienter, der frembyder flere udfordringer og fordrer kreative og innovative løsninger for at fremme patientsikkerheden. Nr 4 Spørgsmål Er patienten faldet inden for de seneste måneder Bidiagnoser? Bruger patienten ganghjælpemiddel? Har patienten IV-adgang eller venflon anlagt? Gangfunktion? Mental status Scoring Nej = 0 Ja = Nej = 0 Ja = Sengebunden eller kan kun forflytte sig med personhjælp = 0 Krykker, stokke, rollator= Forflytter sig med støtte fra møbler mv. = Nej = 0 Ja = 0 Normal gangfunktion eller sengebunden = 0 Svag gangfunktion = 0 Svækket gangfunktion = 0 Orienteret om egne færdigheder = 0 Glemmer begrænsninger = Score Sum. Fald i anamnesen: Denne scores med, hvis patienten er faldet under denne indlæggelse eller hvis der umiddelbart forinden er forekommet fysiologiske fald, dvs. forårsaget af kramper eller forringet gangfunktion. Obs: Hvis patienten falder for første gang, scores hun eller han omgående med yderligere points.. Bidiagnose: Denne scores med, hvis patienten har mere end én diagnose opført i journalen. Hvis ikke, er scoren 0.. Ganghjælpemidler: Her scores 0, hvis patienten går uden ganghjælpemiddel (også selv om patienten støttes af et personale), benytter kørestol, eller er sengeliggende og slet ikke Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side 7 af 9

9 kommer ud af sengen. Hvis patienten bruger krykker, stokke eller rollator, scores. Hvis patienten går omkring ved at støtte sig til møbler osv, scores IV-behandling: Her scores 0, hvis patienten har drop eller venflon, ellers scores 0.. Gangfunktion: Normal gangfunktion er kendetegnet ved, at patienten går med hovedet rejst, armene frit svingende ved siden og skrider fremad uden tøven. Går patienten sådan, scores 0. Svag gangfunktion - 0 points - er ludende, fremadbøjet, men patienten er i stand til at løfte hovedet, mens hun går, uden at miste balancen. Skridtene er korte og patienten slæber evt. fødderne. Med svækket gangfunktion - 0 points - kan patienten have svært ved at rejse sig fra stolen, vil forsøge at komme op ved at skubbe fra på stolens armlæn eller ved at hoppe - prøve flere gange at komme op. Patientens hovede er foroverbøjet, og hun/han ser ned i jorden. Fordi patientens balance er dårlig, griber patienten fat i møblerne, en støtteperson eller et ganghjælpemiddel og kan ikke gå uden denne støtte.. Mental status: Når man bruger denne skala, vurderes mental status ved at undersøge patientens egen vurdering af sin evne til at komme omkring. Spørg patienten: Kan du selv komme på toilettet, eller behøver du hjælp? Hvis patientens svar svarer til det, der er dokumenteret i sygeplejejournalen, scores patienten som normal = 0. Hvis patientens svar ikke er i overensstemmelse med det dokumenterede, eller hvis patientens svar er urealistisk, anser man, at patienten overvurderer sine evner og er tilbøjelig til at glemme sine begrænsninger, og der scores. OBS: Morse fald skalaen bør tilpasses hver individuel afdeling eller afsnit, så faldforebyggelses-strategier rettes mod dem, der har mest brug for det. Med andre ord kan grænseværdier være forskellige, efter om man befinder sig i en akut modtageafdeling, et plejehjem eller et genoptræningsafsnit. Skalaen kan også sættes forskelligt for forskellige afsnit inden for en given afdeling eller sygehus/center. Retningsgivende risikoniveau: Risikoniveau Ingen risiko Lav risiko Høj risiko Morse score > 0 Handling God basal pleje Standard fald-forebyggelse Højrisiko fald-forebyggelse Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side 8 af 9

10 Bilag. Falls Assessment Chart i dansk oversættelse Handleplan: premierinc.com/all/safety/resources/falls/downloads/s-0-morse-fall-asses-chart.pdf Risikovurdering gennemføres inden for de første 48 timer. Lav faldrisiko: God basal sygepleje, dvs: Seng i nederste stilling undtagen når patienten håndteres Sørg for, at patienten har de nødvendige ting inden for rækkevidde Vurdér omgivelserne Sørg for regelmæssige toiletbesøg Middel faldrisiko: Som plus: Reorientér konfuse patienter Vurdér, om patienten skal have sengeheste Informér patienten om sikre fremgangsmåder Høj faldrisiko: Som plus: Placér patienten, hvor man kan holde øje med hende/ham Overvej alarmer Overvej fast vagt Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side 9 af 9