Ringkjøbing Amt Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet. Rapport. Patientfald. En undersøgelse ved Sygehusene i Ringkjøbing Amt

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Ringkjøbing Amt Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet. Rapport. Patientfald. En undersøgelse ved Sygehusene i Ringkjøbing Amt"

Transkript

1 Ringkjøbing Amt Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Rapport Patientfald En undersøgelse ved Sygehusene i Ringkjøbing Amt Peter Barner-Rasmussen Kvalitetskoordinator Februar 00

2 Indhold Side Sammenfatning Baggrund Resultater Hvornår skete det -? Hvornår på ugen? I hvilken vagt? Hvor faldt patienten? Foreslåede tiltag Konsekvenser for patienten Konfusion / demens Diskussion Hvad siger litteraturen? Konklusion Referencer Bilag Bilag. Morse Fall Scale i dansk oversættelse Bilag. Falls Assessment Chart i dansk oversættelse Faldulykker - En undersøgelse ved Sygehusene i Ringkjøbing Amt er udarbejdet af Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet i Ringkjøbing Amt, februar 00. Kan rekvireres ved henvendelse til Kvalitetsafdelingen Herning Sygehus, 7400 Herning, tlf.997, mail: eller downloades fra se under Publikationer. Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side af 9

3 Sammenfatning De patientfald, der i Ringkjøbing Amt er rapporteret i Dansk Patient Sikkerheds Database (DPSD) i 004 og 00, er analyseret i februar 00. I oktober 004 opfordrede Kvalitetsafdelingen alle afdelinger til i en periode at rapportere alle patientfald uanset personskade. Kun én afdeling forsøgte at efterleve dette. Materialet omfatter således helt sikkert kun en mindre del af de faktisk forekommende patientfald. De rapporterede fald fandt mest sted i vagten, når der var færre personale til stede. En overvejende del fandt sted i forbindelse med - evt. hastende - toiletbesøg. Ved mere end halvdelen af faldene bemærkedes demens eller konfusion som medvirkende årsag. Det rapporterende personale foreslog hyppigst kommunikation med patienterne, almindelig sygepleje og fast vagt som indsatsområder, der kunne have forhindret hændelsen. Dette svarer ganske godt overens med litteraturen. Det anbefales at vurdere patienternes risiko for fald baseret på en afprøvet skala og at iværksætte en gradueret, multikomponent indsats, også omfattende sanering af patientens psykoaktive medicin og anvendelse af hoftebeskyttere i udvalgte tilfælde. Baggrund Ved Nyhedsbrev om Patientsikkerhed nr. udsendt den 8. oktober 004 opfordrede Kvalitetsafdelingen afdelingerne til at rapportere alle patientfald uanset personskade. Fald er blandt de hyppigste utilsigtede hændelser såvel på sygehus som i ældrepleje. Der er ikke i litteraturen publiceret erfaringer med tiltag, der for alvor har kunnet forebygge disse. Blandt de rapporter, Kvalitetsafdelingen hidtil har modtaget, er der flere, hvor en patient er faldet i afdelingen og har pådraget sig større eller mindre læsioner. Vi vil opfordre til, at alle afdelinger indtil videre rapporterer alle tilfælde, hvor en patient er faldet. Det gælder enten patienten kom til skade eller blot kunne være kommet til skade. Disse rapporter vil blive behandlet på samme måde som alle andre, men vil desuden blive analyseret samlet mhp. at uddrage fælles træk ved dem og komme med anbefalinger til forebyggende indsats på området. Resultater I materialet indgår i alt 4 rapporter om patientfald, 4 fra medicinske afdelinger, fra neurologisk afdeling og fra terapiafdelingen i Holstebro. Alle rapporter om fald er medtaget, såvel fra før som efter at temaet blev meldt ud. De 8 rapporter stammer fra medicinsk afdeling, Lemvig, som i en periode satte særlig fokus på temaet. Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side af 9

4 De tre første variable er kategoriske, indtastet i det elektroniske rapportmodul eller afkrydset på papirskemaet. For de følgende er der foretaget en kategorisering ud fra teksterne i de respektive afsnit i rapporterne. Hvornår skete det -? Måned Januar 0... Marts April Maj Juni Juli August September Oktober November December Uoplyst Total Antal rapporter Hvornår på ugen? Ugedag Hverdag Weekend Uoplyst Total Antal rapporter 4 I hvilken vagt? Vagt Dagvagt Aftenvagt Nattevagt Total Antal rapporter 9 4 Af de ni hændelser, der er rapporteret fra dagvagt, er de tre sket i weekenden og de seks på hverdage. Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side af 9

5 Hvor faldt patienten? Sted Sengestue Toilet/bad Gang Andet Total Antal rapporter Af teksterne fremgår, at langt de fleste fald skete i forbindelse med, at patienten skulle på toilettet. Foreslåede tiltag Tiltag Kommunikation, aftaler med pt. Fast vagt Klokkesnor i skjorten Anden basal sygepleje (væske, afføring, opsyn mv.) Mere personale Skridsikkert fodtøj Sengehest op Klokkesnor som spindelvæv Overflytning til gerontopsyk Sengehest ned Udbedre glat gulv Kan ikke undgåes Medicin (anden sovemedicin?) Seng i laveste position Udskrive ventepatient Hoftebeskytter Kørestol / rollator tæt ved sengen Antal forslag (N=4) 7 Der er foreslået gennemsnitlig knap to tiltag per hændelse - rækkevidde 0 -. Ingen kategori er talt mere end én gang per hændelse. Konsekvenser for patienten Der var opfordret til at rapportere alle tilfælde af patientfald, også hvor der ikke forekom skade. I materialet rapporteres fra to forskellige afdelinger om fire tilfælde af lårbenshalsbrud. Desuden forekom en række mere eller mindre alvorlige bløddelslæsioner. Konfusion / demens Ved 8 af de 4 rapporter ( %) er det bemærket, at patienten var dement, konfus, hjerneskadet e.l. Hos andre 4 bemærkedes med forskellige formuleringer almen svækkelse. Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side 4 af 9

6 Diskussion Det foreliggende materiale repræsenterer på ingen måde det virkelige baggrundsmateriale. Selv på Lemvig medicinsk afdeling, hvor man i en periode i efteråret 004 tilstræbte at rapportere alle tilfælde, gav afdelingen klart tilkende, at man ikke havde fået alle med. Man kan måske antage, at materialet er udtryk for tilfælde, hvor det involverede personale anså, at der kunne læres af det. Denne analyse giver sig ikke ud for at være en kerneårsagsanalyse. Den dokumentation, rapporterne giver om de enkelte hændelser, tyder på, at der foreligger adskillige konkurrerende årsager til hver af de 4 hændelser. Den foreliggende litteratur er ligeledes enig om, at patientfald ikke kan elimineres helt. Analysen tilstræber at fremlægge observationelle data for de rapporterede hændelser og at koble disse til den foreliggende litteratur. Fald finder især sted i vagter og weekender - kun seks ud af 4 eller % - ca. hver ottende - skete i dagvagt på en hverdag. Også i personalets forslag til tiltag anes en oplevelse af, at patienter falder, når personalet føler, der er for få mennesker til stede - eller omvendt, at når en patient falder, oplever personalet skyld og anser derfor, at de skulle have været flere. I dette materiale er toiletbesøg et omdrejningspunkt. Faldt patienten ikke på selve toilettet, skete det i mange tilfælde på vej derhen, og i nogle tilfælde er der bemærket grunde til, at patienten skulle skynde sig - diarré, opkastning o.l. Hvad siger litteraturen? Fald hos ældre mennesker er en kendt risiko, der har beskæftiget forskere i mange år. Den senest opdaterede Cochrane-oversigt konkluderer, at der nu foreligger interventioner, der sandsynligvis kan forebygge skader opstået som følge af fald. Det drejer sig først og fremmest om en multikomponent, tværfaglig indsats - der dog kun er dokumenteret effektiv for hjemmeboende ældre (). I de sædvanlige kilder til evidens inden for patientsikkerhed findes flere artikler om patientfald. AHRQ taler som Cochrane-rapporten om de samlede indsatser, som har vist sig effektive på plejehjem (). Joint Commission rapporterer om kerneårsagsanalyser på fald med dødelig udgang. Tre fjerdedele af disse drejede sig om demente eller konfuse patienter. Langt hovedparten af de identificerede kerneårsager drejede sig om tilrettelæggelse af plejen og kommunikation mellem personalet () Flere amerikanske sygehusorganisationer har taget problemet op og præsenterer strategier og interventionsprogrammer på deres hjemmesider. Veterans Administration har lagt et Fals Toolkit ud på internettet (4). En anden sygehusorganisation - Premier - har lagt en kort lærebog i forebyggelse af fald ud på internettet. Fra dette stammer et overskueligt, velafprøvet redskab til vurdering af risiko for fald: The Morse Fall Scale ( - oversat i bilag ). Instrumentet vurderes som hurtigt og nemt at anvende, og de fleste kan lære at udføre testen på under minutter. I samme dokument findes dels en Falls Assessment Chart (vurderingsskema til patientfald - oversat i bilag ) og en oversigt over anbefalinger. Fra denne sidste noteres især to Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side af 9

7 interventioner med høj evidensgrad, der giver mening i en sygehusafdeling: Anvendelse af hoftebeskyttere og kritisk gennemgang af patientens medicinering, især med henblik på at minimere anvendelse af især benzodiazepiner. Konklusion Fald hos ældre patienter er hyppigt og udbredt og kan ikke fjernes helt. Selv en mindre reduktion i frekvens og alvorlighed indebærer dog en sundhedsmæssig gevinst. For at vurdere den enkelte patients risiko - og som led i en afdelings fokusering på problemet - kan man vælge et simpelt spørgeskema med seks spørgsmål. Der må vælges flerstrengede strategier til indsats over for problemet. Referencer. Gillespie LD & al. Interventions for preventing falls in elderly people. Cochrane Database Syst Rev. 00; (4): CDO Agostini JV, Baker DI, Bogardus ST. Prevention of Falls in Hospitalized and Institutionalized Older People. In: Wachter RM, McDonald KM. Making Health Care Safer. A Critical Analysis of Patient Safety Practices. Evidence Report/Technology Assessment, No. 4, AHRQ 00.. Joint Commission. Sentinel Event Alert no. 4, 000, 4. VA National Center for Patient Safety 004 Falls Toolkit: - se især Morse Fall Scale, det tilhørende Falls Assessment Chart og Summary of Recommendations (side 8). Bilag. Morse Fall Scale i dansk oversættelse. Falls Assessment Chart i dansk oversættelse Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side af 9

8 Bilag. Morse Fall Scale i dansk oversættelse Dette spørgeskema er oversat efter the Morse Fall Scale: OBS: Janice Morse bemærker selv: Fordi patienter falder i mange forskellige situationer, og disse fald skyldes utallige årsager, kan der ikke være blot én rutinemæssig plejeplan for at forebygge fald. Selv om nogle forebyggelsesstrategier er indlysende og kan anvendes for mange patienter, er der andre patienter, der frembyder flere udfordringer og fordrer kreative og innovative løsninger for at fremme patientsikkerheden. Nr 4 Spørgsmål Er patienten faldet inden for de seneste måneder Bidiagnoser? Bruger patienten ganghjælpemiddel? Har patienten IV-adgang eller venflon anlagt? Gangfunktion? Mental status Scoring Nej = 0 Ja = Nej = 0 Ja = Sengebunden eller kan kun forflytte sig med personhjælp = 0 Krykker, stokke, rollator= Forflytter sig med støtte fra møbler mv. = Nej = 0 Ja = 0 Normal gangfunktion eller sengebunden = 0 Svag gangfunktion = 0 Svækket gangfunktion = 0 Orienteret om egne færdigheder = 0 Glemmer begrænsninger = Score Sum. Fald i anamnesen: Denne scores med, hvis patienten er faldet under denne indlæggelse eller hvis der umiddelbart forinden er forekommet fysiologiske fald, dvs. forårsaget af kramper eller forringet gangfunktion. Obs: Hvis patienten falder for første gang, scores hun eller han omgående med yderligere points.. Bidiagnose: Denne scores med, hvis patienten har mere end én diagnose opført i journalen. Hvis ikke, er scoren 0.. Ganghjælpemidler: Her scores 0, hvis patienten går uden ganghjælpemiddel (også selv om patienten støttes af et personale), benytter kørestol, eller er sengeliggende og slet ikke Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side 7 af 9

9 kommer ud af sengen. Hvis patienten bruger krykker, stokke eller rollator, scores. Hvis patienten går omkring ved at støtte sig til møbler osv, scores IV-behandling: Her scores 0, hvis patienten har drop eller venflon, ellers scores 0.. Gangfunktion: Normal gangfunktion er kendetegnet ved, at patienten går med hovedet rejst, armene frit svingende ved siden og skrider fremad uden tøven. Går patienten sådan, scores 0. Svag gangfunktion - 0 points - er ludende, fremadbøjet, men patienten er i stand til at løfte hovedet, mens hun går, uden at miste balancen. Skridtene er korte og patienten slæber evt. fødderne. Med svækket gangfunktion - 0 points - kan patienten have svært ved at rejse sig fra stolen, vil forsøge at komme op ved at skubbe fra på stolens armlæn eller ved at hoppe - prøve flere gange at komme op. Patientens hovede er foroverbøjet, og hun/han ser ned i jorden. Fordi patientens balance er dårlig, griber patienten fat i møblerne, en støtteperson eller et ganghjælpemiddel og kan ikke gå uden denne støtte.. Mental status: Når man bruger denne skala, vurderes mental status ved at undersøge patientens egen vurdering af sin evne til at komme omkring. Spørg patienten: Kan du selv komme på toilettet, eller behøver du hjælp? Hvis patientens svar svarer til det, der er dokumenteret i sygeplejejournalen, scores patienten som normal = 0. Hvis patientens svar ikke er i overensstemmelse med det dokumenterede, eller hvis patientens svar er urealistisk, anser man, at patienten overvurderer sine evner og er tilbøjelig til at glemme sine begrænsninger, og der scores. OBS: Morse fald skalaen bør tilpasses hver individuel afdeling eller afsnit, så faldforebyggelses-strategier rettes mod dem, der har mest brug for det. Med andre ord kan grænseværdier være forskellige, efter om man befinder sig i en akut modtageafdeling, et plejehjem eller et genoptræningsafsnit. Skalaen kan også sættes forskelligt for forskellige afsnit inden for en given afdeling eller sygehus/center. Retningsgivende risikoniveau: Risikoniveau Ingen risiko Lav risiko Høj risiko Morse score > 0 Handling God basal pleje Standard fald-forebyggelse Højrisiko fald-forebyggelse Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side 8 af 9

10 Bilag. Falls Assessment Chart i dansk oversættelse Handleplan: premierinc.com/all/safety/resources/falls/downloads/s-0-morse-fall-asses-chart.pdf Risikovurdering gennemføres inden for de første 48 timer. Lav faldrisiko: God basal sygepleje, dvs: Seng i nederste stilling undtagen når patienten håndteres Sørg for, at patienten har de nødvendige ting inden for rækkevidde Vurdér omgivelserne Sørg for regelmæssige toiletbesøg Middel faldrisiko: Som plus: Reorientér konfuse patienter Vurdér, om patienten skal have sengeheste Informér patienten om sikre fremgangsmåder Høj faldrisiko: Som plus: Placér patienten, hvor man kan holde øje med hende/ham Overvej alarmer Overvej fast vagt Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side 9 af 9

Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab

Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Materialesamling Indhold 1. Forslag til standardbrev til afdelingsledelser for den afdeling/afsnit, hvor der skal gås patientsikkerhedsrunde 2.

Læs mere

Får apopleksipatienter en genoptræningsplan ved udskrivning fra sygehusene i Ringkjøbing Amt - og registreres genoptræningsplanen i PAS systemet?

Får apopleksipatienter en genoptræningsplan ved udskrivning fra sygehusene i Ringkjøbing Amt - og registreres genoptræningsplanen i PAS systemet? RINGKJØBING AMT Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Rapport Får apopleksipatienter en genoptræningsplan ved udskrivning fra sygehusene i Ringkjøbing Amt - og registreres genoptræningsplanen i PAS systemet?

Læs mere

Aggregeret analyse af medicineringsfejl i psykiatrien i Ringkjøbing Amt

Aggregeret analyse af medicineringsfejl i psykiatrien i Ringkjøbing Amt Ringkjøbing Amt Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Rapport Aggregeret analyse af medicineringsfejl i psykiatrien i Ringkjøbing Amt Psykiatrien I Ringkjøbing Amt Peter Barner-Rasmussen Lene Bekmand

Læs mere

Ringkjøbing Amt Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet. Audit af individuelle genoptræningsplaner 2003

Ringkjøbing Amt Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet. Audit af individuelle genoptræningsplaner 2003 Ringkjøbing Amt Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Audit af individuelle genoptræningsplaner 00 Else Rose Hjortbak Kvalitetskonsulent Februar 00 Indhold Side Resumé...............................................................

Læs mere

Faldpakken. Hospitalsenheden Horsens. Hospitalsenheden Horsens. Version 0 (oktober 2014)

Faldpakken. Hospitalsenheden Horsens. Hospitalsenheden Horsens. Version 0 (oktober 2014) Faldpakken Hospitalsenheden Horsens Hospitalsenheden Horsens. Version 0 (oktober 2014) Hvorfor skal en faldindsats prioriteres højt? Internationale studier viser, at ca. en tredjedel af ældre over 65 år

Læs mere

Simpel funktionsmåling

Simpel funktionsmåling Simpel funktionsmåling November 2007 Simpel funktionsmåling Beskrivelse af funktionsniveau indgår i alle behandlings- og støttesituationer både på sygehuse og i kommuner. Hvordan klarer du hverdagen? Kan

Læs mere

Præsentation af publikationen for sundhedspersonale med den daglige kontakt til borgerne

Præsentation af publikationen for sundhedspersonale med den daglige kontakt til borgerne Præsentation af publikationen for sundhedspersonale med den daglige kontakt til borgerne Præsentation udarbejdet af Ingrid Salling, Lene Ljungquist & Helene Agerholm, temagruppe om forebyggelse af ældres

Læs mere

MEDICINGENNEMGANG OG HØJRISIKOMEDICIN

MEDICINGENNEMGANG OG HØJRISIKOMEDICIN MEDICINGENNEMGANG OG HØJRISIKOMEDICIN Medicingennemgang og højrisikomedicin Indledning Projektet Sikker Psykiatri er et samarbejde mellem Danske Regioner, TrygFonden, Det Obel-ske Familiefond og Dansk

Læs mere

Forebyggelse & patientklager

Forebyggelse & patientklager Forebyggelse & patientklager Christian Bjerre Høyer Læge, ph.d. Institut for Retsmedicin Aarhus Universitet Læringsmål Forebyggelse Definere og foretage rapportering af en utilsigtet hændelse Patientklager

Læs mere

AT LEVE MED MULTIPEL SKLEROSE MOBILITET MOBILITET

AT LEVE MED MULTIPEL SKLEROSE MOBILITET MOBILITET AT LEVE MED MULTIPEL SKLEROSE 1 Der er forskel på, hvordan multipel sklerose påvirker den enkeltes mobilitet. For at få bedre viden om emnet, gennemførte man for nogle år siden en stor international undersøgelse.

Læs mere

Risikovurdering af forflytninger 5 FILM

Risikovurdering af forflytninger 5 FILM + Risikovurdering af forflytninger 5 FILM Fysioterapeut: Sana Thoft-Nielsen + Disposition Præsentation Baggrund Film tid Diskussion + Hvordan risikovurderer I - På arbejdet? (5 minutter med sidemanden)

Læs mere

Instruks for brug af stofseler til magtanvendelse (SEL 128)

Instruks for brug af stofseler til magtanvendelse (SEL 128) Instruks for brug af stofseler til magtanvendelse (SEL 128) Udstedt: 12. februar 2015 Godkendt af: Myndighedschef Ove G. Jensen 1.0 Opbygning Magtinstruksen er rent teknisk opdelt i en generel instruks,

Læs mere

Retningslinier for anvendelse

Retningslinier for anvendelse Retningslinier for anvendelse Hvad er EASYcare? EASYcare er en metode til gennemførelse af en hurtig vurdering af et ældre menneskes fysiske, psykiske og sociale velbefindende. Formålet med metoden er

Læs mere

Bispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Intensiv patient desaturerer uobserveret

Bispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Intensiv patient desaturerer uobserveret Bispebjerg Hospital Kerneårsagsanalyse Intensiv patient desaturerer uobserveret Juli 2006 1. Resume af kerneårsagsanalysen Hændelsen Svært lungesyg patient indlagt på intensiv afdeling på grund af pneumoni.

Læs mere

ACCESS spørgeskema dag 0. 1. Helbred 2. DEMMI 3. OMC 4. REJSE-SÆTTE-SIG 5. HÅNDTRYKSKRAFT

ACCESS spørgeskema dag 0. 1. Helbred 2. DEMMI 3. OMC 4. REJSE-SÆTTE-SIG 5. HÅNDTRYKSKRAFT ACCESS spørgeskema dag 0 1. Helbred 2. DEMMI 3. OMC 4. REJSE-SÆTTE-SIG 5. HÅNDTRYKSKRAFT Patientens CPR-nummer (uden bindestreg): Velkommen til den elektroniske evaluering af dit akutte forløb i forskningsprojektet

Læs mere

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

Baggrund og evidens Faldpakken Baggrund og evidens Version 2, udgivet august 2015

Baggrund og evidens Faldpakken Baggrund og evidens Version 2, udgivet august 2015 Baggrund og evidens Version 2, udgivet august 2015 www.isikrehænder.dk Faldpakken Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed Layout: Herrmann & Fischer Grafik: India Medicinpakken vil løbende blive

Læs mere

Aktivt frem for passivt!

Aktivt frem for passivt! Vejledning til håndtering af personer med apopleksi Aktivt frem for passivt! Side 1 af 18 Udarbejdet af: TJA Godkendt af: MAM Dato for udarbejdelse: 01/05-2014 Sidst revideret 01/05-2014 Sekretariat +45

Læs mere

Undersøgelse af besøgstider på danske sygehuse 2017

Undersøgelse af besøgstider på danske sygehuse 2017 Undersøgelse af besøgstider på danske sygehuse 2017 Besøgstid Du er altid velkommen til at besøge dine pårørende eller venner på Sygehus Danmark. Som udgangspunkt er du velkommen, når det passer bedst

Læs mere

Spørgeskema om kvalitet og akkreditering på de tværgående afdelinger i Ringkjøbing Amt

Spørgeskema om kvalitet og akkreditering på de tværgående afdelinger i Ringkjøbing Amt Ringkjøbing Amt Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Herning Sygehus 7400 Herning Tlf: 9927 6322 Email: kvalitet@ringamt.dk Spørgeskema om kvalitet og akkreditering på de tværgående afdelinger i Ringkjøbing

Læs mere

Temadag for forflytningsorganisationen 27. november 2012. Program

Temadag for forflytningsorganisationen 27. november 2012. Program Temadag for forflytningsorganisationen 27. november 2012 Program Sang Brødtekst 2 www.vest.rm.dk E-Dok retningslinjer 1.31.10.1 Forflytningsorganisationen, HEV 1.31.10.1.4 Årlig planlægning af arbejdet

Læs mere

FQM-TESTEN Functional Quality of Movement beregnet til apopleksipatienter.

FQM-TESTEN Functional Quality of Movement beregnet til apopleksipatienter. FQM-TESTEN Functional Quality of Movement beregnet til apopleksipatienter. Basisoplysninger: Pt. navn:... adr.... cpr. nr.: afd. stue.. hjemme dato dato for apopleksiens opståen: symptomer: højresidig

Læs mere

Bilag 1. Spørgeskema til undersøgelsen Hjemmehjælp og livskvalitet

Bilag 1. Spørgeskema til undersøgelsen Hjemmehjælp og livskvalitet Bilag 1. Spørgeskema til undersøgelsen Hjemmehjælp og livskvalitet Blok A Tak for at De vil deltage i undersøgelsen om livskvalitet og hjemmehjælp. Jeg vil i dette interview først stille nogle spørgsmål

Læs mere

KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE

KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE ISBN nr. 978-87-989872-6-0 Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvidovre Hospital, Afsnit P610 Kettegård Alle 30 2650 Hvidovre 2/14 INDHOLD INDHOLD INDHOLD...3

Læs mere

ACCESS spørgeskema dag 7

ACCESS spørgeskema dag 7 ACCESS spørgeskema dag 7 1. Tilfredshed og helbred 2. DEMMI 3. OMC 4. REJSE-SÆTTE-SIG 5. HÅNDTRYKSKRAFT Patientens CPR-nummer: Hvilken kommune bor borgeren i? Haderslev kommune Aabenraa kommune Tønder

Læs mere

Stoletest og gangtest ifm. faldudredning Center for Sundhed & Pleje, Faxe Kommune

Stoletest og gangtest ifm. faldudredning Center for Sundhed & Pleje, Faxe Kommune Center for Sundhed & Pleje Version 3, nov. 2014 Titel: Gældende for: Ansvarlige: Målgruppe: Formål: Begreber: Stoletest og gangtest ifm. faldudredning Center for Sundhed & Pleje, Faxe Kommune Ledere i

Læs mere

Medicingennemgang i Ny Thisted Kommune et udviklingsprojekt

Medicingennemgang i Ny Thisted Kommune et udviklingsprojekt Titel og reference 20.5 Medicingennemgang i Ny Thisted Kommune et udviklingsprojekt Kristoffersen IMS Masterprojekt ved Det farmaceutiske Fakultet Københavns Universitet, 2007. Placering i sundhedssektoren

Læs mere

Velkommen til Medicinsk Afsnit M1, M2 og M3 Praktiske oplysninger til patienter og pårørende. Regionshospitalet Silkeborg

Velkommen til Medicinsk Afsnit M1, M2 og M3 Praktiske oplysninger til patienter og pårørende. Regionshospitalet Silkeborg Velkommen til Medicinsk Afsnit M1, M2 og M3 Praktiske oplysninger til patienter og pårørende Regionshospitalet Silkeborg Diagnostisk Center Medicinsk Afsnit M1, M2 og M3 Indhold Velkommen til Medicinsk

Læs mere

TEMARAPPORT 2007: Sprogproblemer mellem sundhedspersonalet og fremmedsprogede patienter

TEMARAPPORT 2007: Sprogproblemer mellem sundhedspersonalet og fremmedsprogede patienter TEMARAPPORT 2007: Sprogproblemer mellem sundhedspersonalet og fremmedsprogede patienter 2007 DPSD Dansk Patientsikkerhedsdatabase Sprogproblemer mellem sundhedspersonalet og fremmedsprogede patienter Sundhedsstyrelsen

Læs mere

National klinisk retningslinje

National klinisk retningslinje National klinisk retningslinje Klinisk retningslinje vedrørende tidlig identificering af palliative behov hos borgere>65 år med livstruende sygdom (KOL, kræft og/eller hjertesvigt)som bor i eget hjem Samarbejde

Læs mere

Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015

Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 215 Der er blevet rapporteret utilsigtede hændelser i kommunerne siden maj/juni 211. Denne rapport viser udviklingen i, hvor mange hændelser der er

Læs mere

Notat. Antallet af medarbejdere i borgernes hjem, når det modtager hjemmehjælp og evt. hjemmesygepleje.

Notat. Antallet af medarbejdere i borgernes hjem, når det modtager hjemmehjælp og evt. hjemmesygepleje. Til: Social og Sundhedsudvalget BALLERUP KOMMUNE Dato: 10. november 2014 Tlf. dir.: 2535 2893 E-mail: eth@balk.dk Kontakt: Elisabeth Thuesen Bredahl Sagsid: 27.36.04-G01-8-14 Notat Antallet af medarbejdere

Læs mere

Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne

Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne Tryksårspakken Introduktion, indhold og målinger Version 1, udgivet oktober 2013 www.isikrehænder.dk Tryksårspakken Introduktion, indhold

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Rapport. Evaluering af frit menuvalg på barselsafsnittene på Regionshospitalet Herning og Regionshospitalet Holstebro

Hospitalsenheden Vest. Rapport. Evaluering af frit menuvalg på barselsafsnittene på Regionshospitalet Herning og Regionshospitalet Holstebro Rapport Evaluering af frit menuvalg på barselsafsnittene på Regionshospitalet Herning og Regionshospitalet Holstebro Oktober 2007 Indhold...Side Sammenfatning...3 Baggrund...3 Formål...4 Materiale...4

Læs mere

Geriatri Det brede intern medicinske speciale

Geriatri Det brede intern medicinske speciale Geriatri Det brede intern medicinske speciale Geriatriske teams Fald-og synkopeudredning Orto-geriatri Osteoporose Polyfarmaci Demens Urinkontinens Apopleksi Udfordringer for geriatrien I de seneste år

Læs mere

Resultataftale 2013 for Sygeplejen

Resultataftale 2013 for Sygeplejen Resultataftale 2013 for Sygeplejen Evaluering af resultataftalen og effektmålene for 2012. Vi har i 2012 arbejdet målrettet med præcisering af dokumentation. For at gøre journalen mere overskuelig og ensartet,

Læs mere

Opfølgende tilsynsrapport 2016

Opfølgende tilsynsrapport 2016 Opfølgende tilsynsrapport 2016 Birkelund Plejecenter Adresse: Rousthøjs Alle 7, 7130 Juelsminde Kommune: Hedensted Leder: Jette Roost Telefon: 75 69 31 33 E-post: sikkerpost@hedensted.dk Dato for ordinært

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune Januar 2013 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg

Læs mere

for tiden En lille bog om afbrydelser og forstyrrelser og hvordan vi undgår dem

for tiden En lille bog om afbrydelser og forstyrrelser og hvordan vi undgår dem a rstyrrelser Tak for tiden Fordi tiden er vigtig En lille bog om afbrydelser og forstyrrelser og hvordan vi undgår dem ...kultur er noget der tages for givet, og styrer handlinger uden at være genstand

Læs mere

UNDERSØGELSE AF BESØGSTIDER PÅ DANSKE SYGEHUSE Sygehus Danmark Altid åbent for pårørende?

UNDERSØGELSE AF BESØGSTIDER PÅ DANSKE SYGEHUSE Sygehus Danmark Altid åbent for pårørende? UNDERSØGELSE AF BESØGSTIDER PÅ DANSKE SYGEHUSE 2016 Sygehus Danmark Altid åbent for pårørende? Indhold 1. INDLEDNING... 3 2. FORMÅL... 3 3. METODE... 3 3.1.1. Udvælgelse af afdelinger... 4 3.1.2. Besøgstider...

Læs mere

Pultz K, Salout M. Pharmakon, oktober Apotek og praktiserende læge.

Pultz K, Salout M. Pharmakon, oktober Apotek og praktiserende læge. Titel og reference 20.3 Ydelsen Medicingennemgang for ældre afprøvet på 5 apoteker. Pultz K, Salout M. Pharmakon, oktober 2005. Placering i sundhedssektoren Kategori Formål Apotek og praktiserende læge.

Læs mere

Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren

Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Region Syddanmark Sagsnr. 13/31059 Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Indholdsfortegnelse.....Side

Læs mere

Hospitalsenheden VEST

Hospitalsenheden VEST Hospitalsenheden VEST Temadag for forflytningsorganisation 26.11.13 www.regionmidtjylland.dk Hospitalsenheden VEST 2 www.vest.rm.dk Arbejdsskader forflytning 2012 Med fravær - 2007: 8-2008: 8-2009:15-2010:10-2011:

Læs mere

Tjek temperaturen på telemedicin

Tjek temperaturen på telemedicin Tjek temperaturen på telemedicin Oplæg Kenneth Mikkelsen / Programchef @ CoLab Denmark Den 23. april er CareNet vært ved en temadag om telemedicin på Teknologisk Institut 29. april 2015 2 Erfaringsopsamling

Læs mere

Fysiske belastninger i plejearbejdet

Fysiske belastninger i plejearbejdet Fysiske belastninger i plejearbejdet Ældreplejen præget af hård fysisk belastning Så længe personalet oplever et arbejdsmiljø præget af en høj fysisk belastning vil ambitionerne om at kunne rekruttere

Læs mere

Fald og faldforebyggelse. Poliocafe 7. nov 2016 Marc Hemmingsen, Ellen Madsen og Merete Bertelsen, Fysioterapeuter

Fald og faldforebyggelse. Poliocafe 7. nov 2016 Marc Hemmingsen, Ellen Madsen og Merete Bertelsen, Fysioterapeuter Fald og faldforebyggelse Poliocafe 7. nov 2016 Marc Hemmingsen, Ellen Madsen og Merete Bertelsen, Fysioterapeuter Faldhyppighed -Danmark Omkring 1/3 af alle over 65 år falder mindst en gang om året, og

Læs mere

Dilemmakort. Et værktøj til at skabe refleksion og dialog om kvalitet i forløb for patienter og pårørende. Vejledning og udvalgte eksempler

Dilemmakort. Et værktøj til at skabe refleksion og dialog om kvalitet i forløb for patienter og pårørende. Vejledning og udvalgte eksempler Dilemmakort Et værktøj til at skabe refleksion og dialog om kvalitet i forløb for patienter og pårørende Vejledning og udvalgte eksempler Januar 2013 Version 1.02 Kontakt os vi modtager gerne feedback:

Læs mere

Handleplan for kommunal medfinansiering.

Handleplan for kommunal medfinansiering. Handleplan for kommunal medfinansiering. 1) Indledning Vejen Kommune har siden 2009 investeret i projekter og indsatser for at reducere uhensigtsmæssige genindlæggelser forebyggende indlæggelser uhensigtsmæssige

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Hospitalsenheden Vest Årsberetning 2010 Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Staben Kvalitet og Udvikling Januar 2011 Indhold Side Baggrund... 3 Formål med samarbejdsgruppen

Læs mere

I det følgende gives seks anbefalinger til politikerne, som vil medvirke til at forebygge og reducere forekomsten af underernæring.

I det følgende gives seks anbefalinger til politikerne, som vil medvirke til at forebygge og reducere forekomsten af underernæring. Forum for Underernærings anbefalinger til reduktion af underernæring: Underernæring 1 blandt ældre og patienter 2 er et betydeligt problem for den enkelte og koster samfundet mia. af kr. årligt. En indsats

Læs mere

Er ledelsen på de psykiatriske afdelinger bekendt med temarapporten: selvmordsforsøg under indlæggelse. i rapporten implementeret?

Er ledelsen på de psykiatriske afdelinger bekendt med temarapporten: selvmordsforsøg under indlæggelse. i rapporten implementeret? Er ledelsen på de psykiatriske afdelinger bekendt med temarapporten: Selvmord og selvmordsforsøg under indlæggelse og er anbefalingerne i rapporten implementeret? Sundhedsstyrelsen, august 2008 Er ledelsen

Læs mere

PSYKIATRISK CENTER SCT HANS

PSYKIATRISK CENTER SCT HANS Tilsynet i henhold til grundlovens 71 2012-13 71 Alm.del Bilag 91 Offentligt RISIKOVURDERINGER PSYKIATRISK CENTER SCT HANS Tine Wøbbe, ledende psykolog, afd. R, Psykiatrisk Center Sct Hans Retspsykiatrisk

Læs mere

Forebyggelse AF indlæggelser synlige resultater

Forebyggelse AF indlæggelser synlige resultater Forebyggelse AF indlæggelser synlige resultater ResumÉ 2014 Forebyggelse af indlæggelser synlige resultater. Resumé Udarbejdet af: KL, Danske Regioner, Finansministeriet og Ministeriet for Sundhed og

Læs mere

Årsrapport for 2011. Uanmeldte kommunale tilsyn. på plejecentrene i Faaborg Midtfyn Kommune

Årsrapport for 2011. Uanmeldte kommunale tilsyn. på plejecentrene i Faaborg Midtfyn Kommune Årsrapport for 2011 Uanmeldte kommunale tilsyn på plejecentrene i Faaborg Midtfyn Kommune Hjortshøj Care september 2011 Indholdsfortegnelse 1. Samlet konklusion på de uanmeldte tilsyn... 3 2. Baggrund

Læs mere

Opgave 1. På hospital, case

Opgave 1. På hospital, case Opgave 1. På hospital, case I arbejder som social- og sundhedsassistenter på medicinsk afdeling A1 på Odense Universitetshospital. Det er et stort hospital med mange specialer. Afdeling A1 er en almenmedicinsk

Læs mere

Patientsikkerhed og enestuer

Patientsikkerhed og enestuer Patientsikkerhed og enestuer Danske Regioners Generalforsamling 2009 Workshop 4: Regionernes sygehusbyggeri fredag den 24. april 2009 Elisabeth Brøgger Jensen Mag.art. kultursociolog elisabeth.broegger.jensen@regionh.dk.

Læs mere

Sundhedsaftalen i Faaborg Midtfyn Kommune Første møde i implementeringsgruppe 22/ Sundhed og Omsorg Graabjergvej 3A, 5856 Ryslinge

Sundhedsaftalen i Faaborg Midtfyn Kommune Første møde i implementeringsgruppe 22/ Sundhed og Omsorg Graabjergvej 3A, 5856 Ryslinge Sundhedsaftalen 2015 18 i Faaborg Midtfyn Kommune Første møde i implementeringsgruppe 22/1 2016 1 Tredje generation 2001-14 2007-10 2 Selve aftalen Politisk del Målsætninger Udviklingsafsnit Administrativ

Læs mere

Ringkjøbing Amt Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet. Rapport. Ubenyttede høreapparater blandt førstegangsbrugere i Ringkøbing Amt

Ringkjøbing Amt Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet. Rapport. Ubenyttede høreapparater blandt førstegangsbrugere i Ringkøbing Amt Ringkjøbing Amt Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Rapport Ubenyttede høreapparater blandt førstegangsbrugere i Ringkøbing Amt Eva N.G. Pedersen Juni 2006 Indholdsfortegnelse Sammenfatning 3 Baggrund

Læs mere

Højrisikoprocesser er karakteriseret ved (1) - Variabel input. Patienter er meget forskellige, og personalet har uens kvalifikationer.

Højrisikoprocesser er karakteriseret ved (1) - Variabel input. Patienter er meget forskellige, og personalet har uens kvalifikationer. Koncern Plan og Udvikling Enhed for Patientsikkerhed FEJLKILDEANALYSE Metodebeskrivelse Afsnit 023 Hvidovre Hospital Kettegård Allé 30 2650 Hvidovre Telefon 36 32 36 32 Direkte 36 32 31 87 Fax 36 32 36

Læs mere

Kvalificering af patientforløb i overgange mellem intensiv og medicinsk sengeafsnit Regionshospitalet Holstebro.

Kvalificering af patientforløb i overgange mellem intensiv og medicinsk sengeafsnit Regionshospitalet Holstebro. Kvalificering af patientforløb i overgange mellem intensiv og medicinsk sengeafsnit Regionshospitalet Holstebro. Den gode dokumentation og de gode dokumentationsredskaber i klinisk sygepleje. Århus Universitetshospital,

Læs mere

Flyt trykket og forebyg tryksår

Flyt trykket og forebyg tryksår Flyt trykket og forebyg tryksår 1 Vide lidt om hvordan Eksempler og demo Sammenfatning og anbefalinger 2 Et enkelt tryksår koster ca. 200.000 kr. (Bækmark N. Hjemmeside om tryksår. Ortopædkirurgisk afdeling,

Læs mere

Styrk den sundhedsfaglige indsats i plejeboligerne

Styrk den sundhedsfaglige indsats i plejeboligerne Styrk den sundhedsfaglige indsats i plejeboligerne Styrk den sundhedsfaglige indsats i plejeboligerne Dansk Sygeplejeråd Redaktion: Dansk Sygeplejeråd Foto: Lizette Kabré Layout: Dansk Sygeplejeråd 2 forord

Læs mere

ÆLDRESUNDHEDSPROFILEN 2015

ÆLDRESUNDHEDSPROFILEN 2015 ÆLDRESUNDHEDSPROFILEN 2015 KORT FORTALT FORORD Ældresundhedsprofilen 2015 kort fortalt er en sammenfatning af Ældresundhedsprofilen 2015. Den viser et udsnit af det samlede billede af de 65+ åriges sundhedstilstand

Læs mere

September 2009 Årgang 2 Nummer 3

September 2009 Årgang 2 Nummer 3 September 2009 Årgang 2 Nummer 3 Implementering af kliniske retningslinjer i praksis på Århus Universitetshospital, Skejby Inge Pia Christensen, Oversygeplejerske MPM, Børneafdeling A, Århus Universitetshospital

Læs mere

BRUGERUNDERSØGELSE april 2015 PLEJEBOLIG. Fælledgården. Sundheds- og Omsorgsforvaltningen - Brugerundersøgelse 2015: Plejebolig 1

BRUGERUNDERSØGELSE april 2015 PLEJEBOLIG. Fælledgården. Sundheds- og Omsorgsforvaltningen - Brugerundersøgelse 2015: Plejebolig 1 BRUGERUNDERSØGELSE april 2015 PLEJEBOLIG Sundheds- og Omsorgsforvaltningen - Brugerundersøgelse 2015: Plejebolig 1 Brugerundersøgelse 2015 Plejebolig Brugerundersøgelsen er udarbejdet af Epinion P/S og

Læs mere

Omsæt strategi til handling! Retningslinje for basisobservation i klinisk praksis. Risk Manager Martin E. Bommersholdt, Sygehus Nord

Omsæt strategi til handling! Retningslinje for basisobservation i klinisk praksis. Risk Manager Martin E. Bommersholdt, Sygehus Nord Omsæt strategi til handling! Retningslinje for basisobservation i klinisk praksis Martin E. Bommersholdt, Sygehus Nord Forandring og udvikling - succes eller fiasko? Oplevet nødvendighed Vision Handlingsplan

Læs mere

Frederiksberg Kommune. Sundheds og Omsorgsafdelingen

Frederiksberg Kommune. Sundheds og Omsorgsafdelingen 2014 Frederiksberg Kommune Sundheds og Omsorgsafdelingen OPFØLGENDE UANMELDT KOMMUNALT TILSYN OK-HUSET LOTTE BORGMESTER FISCHERS VEJ 2A 2000 FREDERIKSBERG VED FORSTANDER CHARLOTTE ANDREASEN Tilsynet er

Læs mere

Værdien af sensorgulve på Tistrup Plejecenter

Værdien af sensorgulve på Tistrup Plejecenter Værdien af sensorgulve på Tistrup Plejecenter Af Kristine Pedersen Opsætningen af sensorgulve på Tistrup Plejecenter skete på initiativ fra Varde Kommune, da det nye plejecenter på Yderikvej skulle bygges.

Læs mere

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,

Læs mere

PS102: Den menneskelige faktor og patientsikkerhed

PS102: Den menneskelige faktor og patientsikkerhed IHI Open School www.ihi.org/patientsikkerhed PS102: Den menneskelige faktor og patientsikkerhed (1 time) Dette modul er en introduktion til emnet "menneskelige faktorer": Hvordan indarbejdes viden om menneskelig

Læs mere

- Livet er stadig for godt til at sige, at jeg ikke vil mere

- Livet er stadig for godt til at sige, at jeg ikke vil mere - Livet er stadig for godt til at sige, at jeg ikke vil mere Michael Svendsen har besluttet sig for at sige ja til respirator. Men den dag han ikke længere kan tale eller skrive, vil han have den slukket

Læs mere

Hvad er effekten af rehabilitering til ældre med nedsat funktionsevne?

Hvad er effekten af rehabilitering til ældre med nedsat funktionsevne? Hvad er effekten af rehabilitering til ældre med nedsat funktionsevne? Forskningsfysioterapeut Carsten Juhl, MPH, PhD. Forskningsenheden for musculoskeletal funktion og fysioterapi (FOF) Institut for idræt

Læs mere

Kortlægning 3 Palliativt Videncenter

Kortlægning 3 Palliativt Videncenter Kortlægning 3 Palliativt Videncenter Hospitalernes palliative indsats på basalt niveau organisatorisk og strukturelt Lene Jarlbæk PAVI (ljarlbaek@sdu.dk), ph.d, onkolog ?????? personalet 410 afdelingsledelser

Læs mere

ICH Guideline fra European Stroke Organisation

ICH Guideline fra European Stroke Organisation ICH Guideline fra European Stroke Organisation Hanne Christensen, professor, overlæge, dr.med., FESO Tilknytning (seneste 2 år) Medlem af ESO s guideline udvalg, medforfatter på flere guidelines Formand

Læs mere

Tidlig Rehabiliterende Hjælpemiddelformidling

Tidlig Rehabiliterende Hjælpemiddelformidling Tidlig Rehabiliterende Hjælpemiddelformidling Et pilotprojekt i Fredericia Kommune Resumé Publikationen er udgivet af Socialstyrelsen Edisonsvej 18, 1. 5000 Odense C Tlf: 72 42 37 00 E-mail: info@socialstyrelsen.dk

Læs mere

Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne

Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne Tryksårspakken Introduktion, indhold og målinger Version 3, udgivet januar 2017 www.isikrehænder.dk Tryksårspakken Udgivet af Dansk Selskab

Læs mere

20. november 2013. slide 1. Patientsikkerhed. Faren ved fejlsynkning. Temarapport om dysfagi fra Patientombuddet

20. november 2013. slide 1. Patientsikkerhed. Faren ved fejlsynkning. Temarapport om dysfagi fra Patientombuddet slide 1 Faren ved fejlsynkning Patientsikkerhed Temarapport om dysfagi fra Patientombuddet 2013 slide 2 De næste 35 minutter Hvad gør patientombuddet Viden om dysfagi fra utilsigtede hændelser Sikkerhedstænkning.

Læs mere

REGIONAL RAPPORT LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER Kommentarsamling for Akut indlagte patienter på

REGIONAL RAPPORT LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER Kommentarsamling for Akut indlagte patienter på REGIONAL RAPPORT LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER 2014 Kommentarsamling for Akut indlagte patienter på HJERTE-LUNGE-KARKIRURGISK AFD. T Aarhus Universitetshospital Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser

Læs mere

Fald. Faldklinikken, Geriatrisk afdeling, Århus sygehus. Oprindeligt et 3 års projekt mellem Region Midt og Århus Kommune

Fald. Faldklinikken, Geriatrisk afdeling, Århus sygehus. Oprindeligt et 3 års projekt mellem Region Midt og Århus Kommune Fald Faldklinikken, Geriatrisk afdeling, Århus sygehus Oprindeligt et 3 års projekt mellem Region Midt og Århus Kommune Der foretages en tværfaglig udredning og efterfølgende træning ved fysioterapeuter

Læs mere

Helbredsundersøgelser

Helbredsundersøgelser Helbredsundersøgelser Handicaphjælpere Århus Kommune Helbredsundersøgelser af Handicaphjælpere Århus Kommune Sundhedsstaben Bo Schou Jensen Indhold Indhold... 3 Indledning... 4 Resume og konklusion...

Læs mere

Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne

Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne Tryksårspakken Introduktion, indhold og målinger Version 2, udgivet august 2015 www.isikrehænder.dk Tryksårspakken Udgivet af Dansk Selskab

Læs mere

Establishing Sensory- based approaches in mental health inpatient care

Establishing Sensory- based approaches in mental health inpatient care SPI Mental Health Research & Innovation of welfare Technology Establishing Sensory- based approaches in mental health inpatient care Forskningsprojekt Augustenborg sygehus 1. september 2014 1. september

Læs mere

Udvalgte resultater fra patienttilfredshedsundersøgelsen på Silkeborg Centralsygehus 2006

Udvalgte resultater fra patienttilfredshedsundersøgelsen på Silkeborg Centralsygehus 2006 Udvalgte resultater fra patienttilfredshedsundersøgelsen på Silkeborg Centralsygehus 2006 Med denne patientundersøgelse er der nu fire gange gennemført detaljerede tilfredshedsundersøgelser på Silkeborg

Læs mere

din sikkerhed CEKURA A/S Denne guide er udarbejdet af Cekura A/S A m a g e r b r o g a d e 4 1, 1., K ø b e n h a v n S.

din sikkerhed CEKURA A/S Denne guide er udarbejdet af Cekura A/S A m a g e r b r o g a d e 4 1, 1., K ø b e n h a v n S. CEKURA A/S 0 Check din sikkerhed Denne guide er udarbejdet af Cekura A/S Denne rapport bør benyttes som en retningslinje for sikring af bolig mod fald og andre skader. Den erstatter ikke almindelig sund

Læs mere

Grundlag for samarbejde med kommuner om forebyggelse

Grundlag for samarbejde med kommuner om forebyggelse 44 Grundlag for samarbejde med kommuner om forebyggelse Overlæge lic.med. Jens Lauritsen Ortopædkirurgisk afd. O, OUH I årene 1999-2003 var der i alt 267.596 førstegangshenvendelser efter tilskadekomst

Læs mere

Hvorfor skal sygeplejersker forske? Hvad er sygeplejens forskningsfelt?

Hvorfor skal sygeplejersker forske? Hvad er sygeplejens forskningsfelt? Hvorfor skal sygeplejersker forske? Sygeplejersker tager selvstændige kliniske beslutninger, og det er af største betydning, at dette sker på evidensbaseret grundlag. Endvidere stilles der fra alle sider

Læs mere

VEJLEDNING TIL FQM-TESTEN Functional quality of movement test beregnet for apopleksipatienter.

VEJLEDNING TIL FQM-TESTEN Functional quality of movement test beregnet for apopleksipatienter. VEJLEDNING TIL FQM-TESTEN Functional quality of movement test beregnet for apopleksipatienter. Udarbejdet af fysioterapeut Anne W Brown og Karen Eriksen, med støtte fra Sygekassernes Helsefond, Danske

Læs mere

Kære deltagere i spørgeskemaundersøgelse om ernæring

Kære deltagere i spørgeskemaundersøgelse om ernæring Kære deltagere i spørgeskemaundersøgelse om ernæring Du deltog i en spørgeskemaundersøgelse i slutningen af om klinisk ernæring. Resultaterne er blevet gjort op, og hermed sendes hovedresultaterne som

Læs mere

Furesø Kommune Social, Sundhed og Ældre / Rapport fra kommunalt de uanmeldte tilsyn. Plejehjemmet Ryetbo Ryetvej 20 Værløse

Furesø Kommune Social, Sundhed og Ældre / Rapport fra kommunalt de uanmeldte tilsyn. Plejehjemmet Ryetbo Ryetvej 20 Værløse Furesø Kommune Social, Sundhed og Ældre 13 + 20/11 2012 Rapport fra kommunalt de uanmeldte tilsyn Plejehjemmet Ryetbo Ryetvej 20 Værløse Indholdsfortegnelse 1. Baggrund, mål og metode for at gennemføre

Læs mere

Kerneårsagsanalyser DREJEBOG 1

Kerneårsagsanalyser DREJEBOG 1 DREJEBOG 1 Kerneårsagsanalyser Til undervisning i hvad kerneårsagsanalyser er og hvorfor, hvornår og hvordan kerneårsagsanalyser gennemføres (1 1½ times oplæg og dialogøvelser) Kerneårsagsanalyser Hvad

Læs mere

Patientuheld Patientuheld 2015

Patientuheld Patientuheld 2015 Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2015 - UTH i Fysioterapipraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er i 2015 rapporteret 21 utilsigtede

Læs mere

Lotte Helmark Sygeplejerske, SD Kardiologisk Ambulatorium Roskilde Sygehus

Lotte Helmark Sygeplejerske, SD Kardiologisk Ambulatorium Roskilde Sygehus Lotte Helmark Sygeplejerske, SD Kardiologisk Ambulatorium Roskilde Sygehus Hjertepatienter med depression har signifikant højere morbiditet og mortalitet end hjertepatienter uden depression Depression

Læs mere

Sammenhæng mellem kvalitet af sygepleje og arbejdsmiljø i sundhedssektoren Hovedbestyrelsesmøde Onsdag den 10. Juni 2015

Sammenhæng mellem kvalitet af sygepleje og arbejdsmiljø i sundhedssektoren Hovedbestyrelsesmøde Onsdag den 10. Juni 2015 Sammenhæng mellem kvalitet af sygepleje og arbejdsmiljø i sundhedssektoren Hovedbestyrelsesmøde Onsdag den 10. Juni 2015 Karen Albertsen kal@teamarbejdsliv.dk PRÆSENTATION INDHOLD Formål, metode, afgrænsning

Læs mere

Kvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet

Kvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet Dato: 4. september 2015 Brevid: 2596265 Kapitel til sundhedsplan kvalitet Læsevejledning Den følgende tekst skal efterfølgende bygges op på regionens hjemme-side, hvor faktabokse og links til andre hjemmesider

Læs mere

En sådan proces kræver både konkrete politiske målsætninger, som alle kommuner forpligter sig på, og et samarbejde med regionen.

En sådan proces kræver både konkrete politiske målsætninger, som alle kommuner forpligter sig på, og et samarbejde med regionen. N O TAT Forslag til fælles politiske målsætninger på sundhedsområdet i KKR Sjælland Baggrund Målet med opfølgningsprocessen på sundhedsområdet er at nå frem til en fælles forpligtelse mellem kommunerne

Læs mere

Palliativ indsats for personer med demens.

Palliativ indsats for personer med demens. Palliativ indsats for personer med demens. Kunsten at erkende en forestående terminal fase. Connie Engelund Holmegårdsparken copyright Holmegårdsparken www.holmegaardsparken.dk Kort om Holmegårdsparken

Læs mere

Det sundhedsrelaterede/patientnære ph.d.-stipendium

Det sundhedsrelaterede/patientnære ph.d.-stipendium Det sundhedsrelaterede/patientnære ph.d.-stipendium Pernille Heyckendorff Lilholt Institut for Medicin & Sundhedsteknologi, AAU 18.11.2015, Afslutningskonference Navn Pernille Heyckendorff Lilholt Uddannelser

Læs mere

Notat om oprettelse af akutteam og ændring af funktionen for 12 korttidspladser til Rehabiliteringspladser.

Notat om oprettelse af akutteam og ændring af funktionen for 12 korttidspladser til Rehabiliteringspladser. Notat om oprettelse af akutteam og ændring af funktionen for 12 korttidser til Rehabiliteringser. Baggrund for forslag er: For det første KL s udspil om det nære sundhedsvæsen som bl.a. indeholder visioner

Læs mere

NOTAT. 20. december 2015 J.nr.: 1507740 Dok. nr.: 1858406 HKJ.DKETIK

NOTAT. 20. december 2015 J.nr.: 1507740 Dok. nr.: 1858406 HKJ.DKETIK NOTAT 20. december 2015 J.nr.: 1507740 Dok. nr.: 1858406 HKJ.DKETIK Høring om forslag til lov om ændring af sundhedsloven, lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet og lov om autorisation

Læs mere

Patientsikkerhedsrunde

Patientsikkerhedsrunde Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Teknisk Afdeling Regionshospitalet Herning Den 24. september 2008 Indhold Side Sammenfatning 2 Generelt om patientsikkerhed i Teknisk Afdeling 3 Område

Læs mere