EFFEKTEN AF NEUROMUSKULÆR TRÆNING I GENOPTRÆNINGEN AF AKUTTE LATERALE ANKELDISTORTIONER - ET SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE

Transkript

1 EFFEKTEN AF NEUROMUSKULÆR TRÆNING I GENOPTRÆNINGEN AF AKUTTE LATERALE ANKELDISTORTIONER - ET SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE VIA University College, Campus Holstebro Fysioterapeutuddannelsen Bachelorprojekt Udarbejdet af: Peter Jensen, Kasper Schwabe-Hansen, Thomas Holst, FH83 Afleveret d. 5. juni 2015 Vejledere: Anne Mette Korsgaard Brødbæk Mai Aggerbeck Antal anslag (inkl. mellemrum): Denne opgave er udarbejdet af studerende ved Fysioterapeutuddannelsen i Holstebro. Den er udtryk for forfatterens egne synspunkter, der ikke nødvendigvis falder sammen med Fysioterapeutuddannelsens. Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med forfatterens tilladelse.

2 Resume Titel: Effekten af neuromuskulær træning i genoptræningen af akutte laterale ankeldistortioner. Baggrund: Akutte laterale ankeldistortioner er en hyppig idrætsskade, som udgør 10 % af de akutte skader, der årligt behandles på landets skadestuer. Studier har vist, at indenfor 12 måneder er der 80 % risiko for en redistortion. Vi har gennemgået otte træningsprogrammer til patienter med akut lateral ankeldistortion, som udleveres fra landets skadestuer. Efterfølgende har vi diskuteret kvaliteten af indholdet, da vi ud fra vores teoretiske baggrundsviden vurderer, at der mangler træningselementer, som eventuelt kan reducere risikoen for redistortion. Formål: Formålet er at bidrage til en kvalitetssikring af de genoptræningsprogrammer, der eventuelt udleveres i forbindelse med undersøgelse og diagnosticering på skadestuen efter en akut lateral ankeldistortion. Dette gøres ved at belyse, hvilken evidens, der er for neuromuskulær træning og tilknyttede træningsmetoder. Metode: Problemformuleringen belyses gennem et systematisk litteraturstudie, hvor der er anvendt en CAT skabelon til at præcisere forskningsspørgsmålet. De inkluderede studier er kritisk vurderet efter en forudbestemt tjekliste. Konklusion: Resultatet af den systematiske søgning var 14 artikler, og via en relevansvurdering ekskluderes 10 artikler. Dette resulterede i fire studier, et systematic review og tre RCT-studier. Ét studie indikerer, at usuperviseret hjemmebaseret proprioceptiv træning kan reducere risikoen for redistortion efter akut lateral ankeldistortion inden for 12 måneder med 35 %. Et andet studie påstår, at kombinationen af tape/skinner og neuromuskulær træning giver den bedste forebyggende effekt i forhold til at reducere risikoen for redistortion hos patienter med akut lateral ankeldistortion. Både plyometriske- og styrkeøvelser har positiv effekt på styrke og funktion over ankelleddet hos patienter med akut lateral ankeldistortion. Sammenlignes de to metoder, har plyometriske øvelser den største effekt. Et studie indikerer, at pertubationstræning har en positiv effekt på balancen hos patienter med kronisk ankelinstabilitet. To studier indikerer, at proprioceptiv træning har en positiv effekt på risikoen for redistortion efter en akut lateral ankeldistortion. Vi mener, at der kræves yderligere forskning af alle fire træningsmetoder i forhold til behandling af akutte laterale ankeldistortioner for at kunne vurdere om det kan reducere risikoen for redistortion. Nøgleord: Akut lateral ankeldistortion, redistortion, neuromuskulær træning, styrketræning, pertubationstræning, plyometrisk træning, proprioceptiv træning. 1

3 Abstract Title: The effect of neuromuscular training in the rehabilitation of acute lateral ankle sprains. Background: On a yearly basis, acute lateral ankle sprains forms 10 % of the acute injuries, treated in the emergency rooms. Studies indicate that there is 80 % risk of recurrence, within 12 months. After reviewing eight exercise programs from the emergency rooms, handed out to patients with acute lateral ankle sprains, we discussed the quality of the content. From our theoretical background knowledge we believe that there are certain elements missing in the programs, which eventually could reduce the risk of recurrence. Objective: The purpose of this study is to contribute to assure quality of the exercise programs, which possibly are handed out after examination of an acute lateral ankle sprain, in the emergency room. This is executed by investigating the evidence of neuromuscular training and the associated exercise methods. Method: The research question is examined through a systematic literature study. We applied a CAT model to define the research question. The included studies are critically evaluated by a predefined checklist. Conclusion: The systematic search resulted in 14 articles, 10 articles were excluded by assessing the relevance. This resulted in one systematic review and three RCT-studies. One study indicates that an unsupervised home based proprioceptive training program, can reduce the risk of recurrence by 35 % within one year of an acute lateral ankle sprain. Another study suggests that a combination of taping/bracing and neuromuscular training is the best preventive measures for patients with acute lateral ankle sprain. Both plyometric- and strength exercises has a positive effect on strength and function of the ankle joint in patients with acute lateral ankle sprain. A comparison of these methods shows that plyometric exercises are the most effective. One study indicates that perturbation exercises have a positive effect on balance in patients with chronic ankle instability. In order to assess if the four exercise methods can reduce the risk of recurrence, we believe that further research is necessary. Keywords: Acute lateral ankle sprain, recurrence, neuromuscular training, strength training, perturbation exercises, plyometric exercises, proprioceptive exercises. 2

4 Indhold 1.0 Problembaggrund Problemformulering Begrebsdefinering Videnskabsteori Design Teoriafsnit Det sansemotoriske system Neuromuskulær træning Balancetræning Pertubationstræning Plyometrisk træning Styrketræning Metode Baggrundssøgning Søgemetode - systematisk søgning Søgestrategi for den systematiske søgning In- og eksklusionkriterier Inklusionskriterier Eksklusionskriterier Valg af databaser Valg af søgeord og udvikling af søgematrix Søgematrix The Cochrane Library Søgematrix PEDro Søgematrix - EBSCO Databaserne Dato og klokkeslæt for sidst udførte søgning Relevansvurdering Flowchart Kritisk vurdering af inkluderede artikler Artikel 1 (RCT studie) Artikel 2 (RCT studie) Artikel 3 (RCT studie) Artikel 4 (systematic review) Resultater

5 7.1 Valgte studier Proprioceptiv træning Plyometri- og styrketræning Diskussion Resultater Metode Konklusion Perspektivering Referenceliste Bilag Bilag I Kritisk vurdering af Thomas Bandholms oversigtsartikel Bilag II CAT skabelon Bilag III Illustration af søgningen i The Cochrane Library Bilag IV Illustration af søgningen i PEDro Bilag V illustration af søgningen i EBSCO databaserne Bilag VI Resultatskema over inkluderede studier Bilag VII Tjekliste til vurdering af egen søgeproces Bilag VIII Ansvarsfordeling

6 1.0 Problembaggrund Ankelskader er en af de hyppigst forekommende idrætsskader og udgør 10 % af alle de akutte skader der årligt bliver behandlet på landets skadestuer (Lauritzen, Klamer 2012). Ved udskrivelse fra skadestuen udleveres der ofte et genoptræningsprogram til den aktuelle skade. Hensigten med dette program er at vejlede patienten i sin genoptræning. Vi har selv oplevet dette i forbindelse med en ankelskade og efterfølgende undret os over indholdet af det udleverede træningsprogram. Vi mener ikke, at programmet, rent informations- og træningsmæssigt, er fyldestgørende nok til at kunne vejlede patienten til den optimale genoptræning. Vi undersøgte derfor efterfølgende om der forelå lignende programmer fra andre sygehuse, og om der eventuelt var lignende tendenser i de forskellige programmer. Vi fandt frem til otte forskellige programmer, fra otte forskellige sygehuse, fordelt på fem af landets regioner. I samtlige programmer er det et gennemgående princip, at der enten direkte eller indirekte bliver anvendt PRICEM princippet, og at der efterfølgende vejledes i øvelser, som primært omhandler bevægelighed og styrke over ankelleddet samt statisk balancetræning på et vippebræt. Ifølge en teori fra patologiundervisningen opdeles en skade i tre forskellige vævshelingsfaser: Den akutte, subakutte og remodelleringsfasen (Vyberg 2006). De ovenstående træningsmetoder vurderer vi primært retter sig mod den akutte og den sub-akutte fase i vævshelingen. Herefter fortsætter de fleste programmer direkte fra bevægelighed/styrke af anklen til løb og løb med retningsskifte og herefter tilbagevenden til eventuel idræt. Vi vurderer dog, at der er en væsentlig mangel i samtlige programmer specielt omkring vejledning i de enkelte øvelsers formål og udførelse, vejledning i progression af øvelser og belastning samt øvelser, der er rettet mod fasen mellem sub-akut og tilbagevenden til habituel funktionsniveau. Da ca. 80 % af de patienter, der har haft en ankeldistorsion, risikerer at få en redistorsion indikerer dette, at der er en mangel i genoptræningen (Smith, Reischl 1986). Dette kan der være utallige årsager til afhængig, af hvilken praksis man vælger at undersøge. Vi vælger i denne opgave at fokusere på de træningsprogrammer, der udleveres til patienter med akutte laterale ankeldistortioner (ALA) efter kontakt med en skadestue. Derved fravælger vi også at undersøge den behandling, der tilbydes på klinikker, kommunale genoptræningscentre samt idrætsklubber. Vi kan heller ikke antage, at disse træningsprogrammer er et direkte udtryk for, hvordan praksis er på de danske skadestuer, men vi kan heller ikke udelukke, at en stor del af de 10 % der bliver behandlet på skadestuen, netop får udleveret et sådant program. Det er således vigtigt, at disse programmer er af en vis kvalitet, så de skaber de bedst mulige forudsætninger for efterfølgende genoptræning. Akutte laterale ankeldistortioner (ALA), og efterfølgende komplikationer, vurderer vi ikke udgør en nævneværdig samfundsøkonomisk belastning. Det kan dog have en stor indflydelse på det enkel- 5

7 te individ, der bliver udsat for en ankeldistorsion, da man risikerer udelukkelse fra fritids- og fysiske aktiviteter. Som tidligere beskrevet, vurderer vi, at de fundne træningsprogrammer primært har fokus på behandling i den akutte og sub akutte fase. Panjabis teori om passive, aktive og neurale subsystemer siger at alle tre systemer påvirker hinanden og skal fungere for at der kan opnås stabilitet. Det er således relevant at have fokus på både det neuromuskulære samspil, samt at genoptræne de passive strukturer (Panjabi 1992). Da proprioceptorerne kan findes i passive strukturer, som ledkapsel og ligamenter omkring et led, kan man antage, at også proprioceptionen vil være påvirket (Schibye, Klausen 2011). Vi har i baggrundssøgningen undersøgt, hvilke påvirkninger en ankelskade har i forhold til proprioception og neuromuskulær kontrol. Vi har fundet tre relevante RCT studier. I et af studierne viser Bullock-Saxton, at personer, der er udsat for en ankelskade, får en forhøjet proprioceptions tærskel, samt at der sker en forsinkelse i rekrutteringen af m. gluteus maximus (Bullock- Saxton 1994). Dertil har Karen Friel et al. påvist, at personer med en akut lateral ankeldistortion (ALA), ipsilateralt har nedsat styrke af hofteabduktorerne (Friel, McLean et al. 2006). Yderligere har van Deun et al. via EMG målinger undersøgt og fundet ud af, at personer, der ikke har været udsat for en ankeldistorsion, aktiverer musklerne i standbenet, inden de skifter fra dobbelt stand til enkelt stand, hvorimod personer med en ankeldistorsion først aktiverer musklerne i standbenet efter de har skiftet stilling. EMG målingerne viste desuden, at 20 ud af 30 personer uden ankel distorsion anvendte forskellige muskelrekrutteringsmønstre til samme opgave, hvorimod kun 2 ud af 10 personer med ankelskade anvendte forskellige muskelrekrutteringsmønster (Van Deun, Staes et al. 2007). Sammenligner vi disse forskningsresultater med de træningsprogrammer, vi har gennemgået, er der øvelser som er rettet mod genoptræning af den neuromuskulære kontrol. Til at justere genoptræningen kan man anvende Gentiles Taksonomi, som et redskab til at tilpasse træningen efter patientens funktionsniveau (Andersen, Hovmand 2011). Vi vurderer, at træningsprogrammernes øvelser ligger lavt på Gentiles taksonomi. Programmerne bør indeholde vejledning i øvelserne, så de kan progredieres således, at de er tilpasset det funktionsniveau, patienten har i genoptræningen, før man begynder på løb og løb med retningsskifte samt at vende tilbage til tidligere funktion. Ovenstående understøttes af en oversigtsartikel, vi fandt i baggrundssøgningen. Denne er skrevet af Thomas Bandholm, seniorforsker, Ph.d., og udarbejdet for Fagforum For Idrætsfysioterapi, den gennemgår baggrund, diagnose, behandling og forebyggelse af akutte og kroniske laterale ankeldistorsioner (Bandholm 2011). Han skriver, at et studie har undersøgt effekten af multiinterventionel neuromuskulær træning, som bestod af statiske balanceøvelser (ofte på vippebræt), samt 6

8 dynamiske balanceøvelser og idrætsspecifikke øvelser (fx plyometri, retningsskifte og landingsøvelser), hvilket har reduceret risikoen for at pådrage en ALA med 50 %. Ligeledes inddrager han et RCT studie fra 2009, som viser, at et 8-ugers usuperviseret program, bestående af neuromuskulær og proprioceptiv træning i tillæg til tidlig, mobilisering reducerede risikoen for redistorsion med 35 % inden for det første år (Bandholm 2011). Specielt studiet med et 8 ugers usuperviseret program er relevant, da dette antages at være sammenligneligt med en del af patienternes forløb, efter de har været i kontakt med skadestuen. Ligeledes indikerer ovenstående forskningsresultater, at det er relevant med specifik træning af proprioception, neuromuskulær kontrol og funktionsspecifikke øvelser i behandlingen af ALA. Vi vælger at forholde os kritisk til Thomas Bandholms artikel, da det kun er et enkelt udsagn om, hvordan man genoptræner en ALA. Vi har analyseret og vurderet kvaliteten af Thomas Bandholms oversigtsartikel ud fra en tjekliste til kritisk vurdering (Jamtved, Hagen et al. 2007). Vi vurderede, at den metodiske kvalitet i oversigtsartiklen er lav og derfor ikke er fyldestgørende til at danne grundlag for en ændring af praksis (BILAG I). Vi vil derfor undersøge, hvilken effekt de nævnte træningsmetoder har i forbindelse med behandlingen af ALA. Vi har en anden teoretisk forståelse af de begreber, som Thomas Bandholm beskriver. Vores forståelse af neuromuskulær træning dækker over fire træningsmetoder, herunder proprioception og plyometrisk træning m.m. (Neergaard, Andersen 2008). Det er tidligere beskrevet, at risikoen for en redistorsion er høj efter en ALA. Det er derfor vigtigt, at kvaliteten af træningsprogrammerne, der udleveres til patienterne, er så høj som muligt. Vi har indtil videre set, at fokus i træningsprogrammerne er mere skadesbehandlende end skadesforebyggende. Dette er ikke et problem i forhold til behandling i akut og subakut fase, men vi mener, det er nødvendigt at supplere med skadesforebyggende øvelser i forhold til at mindske risikoen for redistorsion. Vi vil i dette studie lave en systematisk litteratursøgning af nyere forskningsmateriale, der er lavet omkring behandling af ALA. I denne gennemgang vil vi have fokus på behandlingseffekter af ovenstående træningsfænomener. Ved at lave en systematisk gennemgang af foreliggende forskning på området, kan vi bruge disse resultater som argumentation for at inddrage netop disse træningsfænomener i genoptræningsprogrammerne. Formålet med denne opgave er at bidrage til en kvalitetssikring af de genoptræningsprogrammer, der eventuelt udleveres i forbindelse med undersøgelse og diagnosticering på skadestuen efter en ALA. Dette gøres ved at belyse, hvilken evidens, der er for neuromuskulær træning og tilknyttede træningsmetoder. 7

9 1.1 Problemformulering Hvilken evidens findes der for neuromuskulær træning i behandlingen af akutte laterale ankeldistorsioner og kan dette bidrage til at reducere risikoen for redistorsion? 1.2 Begrebsdefinering Evidens: Sikrer velovervejet, systematisk og eksplicit anvendelse af den aktuelt bedste viden om hvilke metoder og indsatser, der virker på hvem, under hvilke omstændigheder og ved anvendelse af hvilke ressourcer (Sundhedsstyrelsen 2013). Neuromuskulær træning: Den neuromuskulære træning har til hensigt at påvirke nervesystemet, samt at udløse en hurtigere motorisk respons for derved at opnå dynamisk stabilitet af bevægelsesmønster og specifikke færdigheder (Myklebust 2002). Akut lateral ankeldistortion: Akut lateral ankeldistorsion (ALA) er en akut skade, som i de fleste tilfælde opstår ved pludselig supination og inversion af den vægtbelastede plantarflekterede fod, hvorved et eller flere af anklens laterale ligamenter beskadiges (Bandholm 2011). Risiko for redistortion: Risiko for en redistortion inden for 12 måneder efter første skade. 2.0 Videnskabsteori Vi vil i vores søgning efter behandling af ALA udelukkende være kvantitativ orienterede. Vores studie har derfor rødder i det naturvidenskabelige syn om, hvordan viden bliver til, og stammer fra den positivistiske tankegang, da ideen i denne tradition er, at erfaring angår det konstaterbare, målbare det, som kan tælles, måles og vejes (Thornquist 2006). Fysioterapi er et sundhedsorienteret fag, hvor vi har en konstant søgen efter forskning således, at vi kan få evidens på et område (Thornquist 2006). Igennem vores positivistiske tilgang, har vi ikke fokus på subjektet og dets holdninger til den behandling, de modtager for skaden, men søger derimod efter det korrekte i forbindelse med behandlingen af ALA. I vores kvantitative studie ønsker vi at sige noget generelt eller alment om behandlingen af ALA, dvs. at vi begrænser os til det, man kvantitativt kan måle. Uden tal kan vi nemlig ikke udtrykke sandsynligheden for en bestemt hændelse eller effekt (Frederiksen, Lund 2011). Vi forsøger her at se sammenhænge, forudse og forklare visse fænomener i forhold til behandlingen af 3.0 Design Vores opgave er baseret på et systematisk litteraturstudie. Metoden i et systematisk litteraturstudie handler om, systematisk, at søge videnskabelige originalartikler i relevante databaser, samt systematisk, at vurdere de fundne artikler, kritisk. Et litteraturstudie er, i forlængelse heraf, en systematisering af kundskab, hvilket vil sige, at man skal søge efter viden, samle den, vurdere 8

10 den og sammenfatte den (Støren 2013). I denne opgave vil vi undersøge evidensen af neuromuskulær træning til patienter med ALA. Dette gøres med henblik på at kvalitetssikre de træningsprogrammer, der udleveres fra landets skadestuer med henblik på at reducere risikoen for en redistorsion. Vi opbygger vores søgning efter en Critical Appraisal Topics (CAT) skabelon, da denne fokuserer på konkrete spørgsmål (BILAG II). En CAT tager udgangspunkt i en konkret problemstilling, hvilket medfører, at spørgsmålet bliver formuleret præcist, så det passer til netop det aspekt, vi ønsker at undersøge (Lund 2014). Yderligere anvendes IMRAD formatet til selve opgavens struktur og opbygning, da den har en logisk fremgang og hjælper til at fastholde den røde tråd (Lindahl, Juhl 2010). I det følgende afsnit beskriver vi begreberne det sansemotoriske system og neuromuskulær træning. Dette gøres med henblik på, at tydeliggøre vores forståelse af disse begreber, da de danner baggrund for den systematiske litteratursøgning. 9

11 4.0 Teoriafsnit 4.1 Det sansemotoriske system I gennemgangen af pensumlitteratur har vi stødt på varierede formuleringer og definitioner af neuromuskulær kontrol og træning, selvom det er et begreb, der ofte anvendes i praksis. Den mest fyldestgørende definition er efter vores opfattelse beskrivelsen af det sansemotoriske system, som Lephart og Fu beskriver i Proprioception and neuromuscular control in joint stability, som er udarbejdet af 45 internationale eksperter på området. De beskriver det sansemotoriske system som mekanismer, der er involveret i erhvervelse og konvertering af sensoriske stimuli til et neuralt signal samt transmission af dette neurale signal via afferente fibre til CNS. Dertil beskriver det også bearbejdning og integration af signalerne i forskellige centre i CNS samt den motoriske respons, som resulterer i muskelaktivering i form af bevægelse, udførelse af funktionelle opgaver eller ledstabilisering (Lephart, Fu 2000s. 19). Proprioception: Proprioceptionen stimuleres via tre typer mekanoreceptorer, som er placeret i leddenes ligamenter, menisk og kapsel, samt muskel- og senetene (Schibye, Klausen 2011). Overordnet set sker der en mekanisk deformation af disse strukturer, når man bevæger sig, herved affyres der et aktionspotentiale til CNS (Myklebust 2002). Proprioception indebærer erhvervelse, konvertering og transmission af et neuralt signal via afferente fibre til CNS. Dette er i overensstemmelse med Lephart & Fu, der definerer proprioception som værende mekanismer og processer, som forløber via afferente fibre i det sansemotoriske system (Lephart, Fu 2000). Central bearbejdning: Proprioceptiv information er en vigtig kilde af sensorisk information for optimal og effektiv motorisk udførelse. Den bliver sendt til motoriske kontrol centre, hhv. rygmarv, hjernestamme og cerebrale cortex samt til de motoriske associationscentre, cerebellum og basalganglierne. På det højeste niveau i CNS, det somatosensoriske cortex, bliver proprioceptiv information bearbejdet, så der forsynes med bevidst opmærksomhed om ledstilling og ledbevægelse. Det motoriske cortex er forsynet med proprioceptiv information direkte fra perifere receptorer samt indirekte fra cerebellum, basalganglierne og det somatosensoriske cortex. Det menes, at proprioceptiv information bliver lagret i den motoriske del af cortex, med henblik på fremtidige motoriske opgaver. På rygmarvsniveau integreres og bearbejdes proprioceptiv information ubevidst for at fremkalde muskelaktivering via reflekser. Imellem rygmarv og cortex integrerer hjernestammen proprioceptive informationer med afferent information fra vestibulærsystemet, visuelle centre og andre somatosensoriske input for, automatisk, at kontrollere opgaver som postural ligevægt (Lephart, Fu 2000). Neuromuskulær kontrol: Omfatter den motoriske respons som resulterer i muskelaktivering i form af bevægelse, udførelse af funktionelle opgaver eller ledstabilisering. Dette stemmer ligeledes 10

12 overens med definitionen af neuromuskulær kontrol, som værende det ubevidste efferente respons til et afferent signal, omhandlende dynamisk ledstabilitet (Lephart, Fu 2000). Dette motoriske respons vil ofte være afhængigt af proprioceptionen (Schibye, Klausen 2011). CNS kan udnytte disse afferente signaler via to processer, hhv. feedback og feedforward mekanismer. Feedback refererer til den postural kontrol, der opstår som svar til et sensorisk input, fra synssans, vestibulærsans og somatosensoriske signaler. Feedforward refererer til den respons, der bliver skabt til at forudjustere kroppens muskler i forberedelse til en frivillig bevægelse, for at kunne opretholde stabilitet igennem bevægelsen (Shumway-Cook, Woollacott 2012). 4.2 Neuromuskulær træning Fysioterapeut Grethe Myklebust, PhD, har i et afslutningsprojekt defineret neuromuskulær træning som: Den neuromuskulære træning har til hensigt at påvirke nervesystemet udløse en hurtigere motorisk respons for derved at opnå dynamisk stabilitet af bevægelsesmønster og specifikke færdigheder (Myklebust 2002). Neuromuskulær træning består af forskellige øvelsesformer, hvilket arbejder hen mod at skabe bevidst opmærksomhed omkring muskelarbejdet over et led, således at dette styrkes. Der er ikke noget facit på, hvad et neuromuskulær træningsprogram bør indeholde, men alle former for fysisk aktivitet kan indgå, så længe det øger styrken og stabiliteten over leddet (Neergaard, Andersen 2008). Ved neuromuskulær træning kan man inddrage forskellige redskaber og omgivelser for at skabe et relevant og stimulerende træningsmiljø. Det handler dermed om at skabe et træningsmiljø for patienten, der giver mening for det, han/hun skal vende tilbage til. Neuromuskulær træning har dog specielt fokus på sanser, koncentration og parathed (Neergaard, Andersen 2008). Efterfølgende gennemgås forskellige former for neuromuskulær træning, som kan anvendes i forbindelse med forebyggelse og genoptræning af sportsskader. Disse træningsformer indeholder blandt andet balancetræning, herunder statisk og dynamisk, pertubationstræning og plyometrisk træning (Neergaard, Andersen 2008). Vi inkluderer også styrketræning som en del af neuromuskulær træning, da det medfører en sansemotorisk forbedring i form af forbedret koordination mellem musklerne samt et øget neuralt drive fra hjerne og rygmarv. (Neergaard, Andersen 2008) Balancetræning Balancetræning kan defineres som evnen til at opretholde kroppens tyngdepunkt over dens egen understøttelsesflade uden at falde (Neergaard, Andersen 2008). Balancetræning kan udføres statisk eller dynamisk med henblik på ledstabilisering. Shumway-Cook & Woollacott beskriver, at der findes adskillige genoptræningsformer indenfor dette felt, men samlet set konkluderes det, at balancetræning har en god effekt som led i en genoptræning. Specielt ved multidimensionel træning, hvor både statisk og dynamisk balancetræning er inkluderet, ses markant bedre effekt end 11

13 kun én af formerne (Shumway-Cook, Woollacott 2012) Pertubationstræning Pertubationstræning er en træningsform, hvor man arbejder med udefrakommende stimuli, der har til formål at forbedre bl.a. balancen. Det har ligeledes til formål at efterligne uforudsigelige og pludselige påvirkninger, i forhold til planlagte og målrettede bevægelser. Træningsmetoden forbedrer paratheden hos personen ved at opøve hurtige og hensigtsmæssige bevægestrategier i risikobetonede bevægelser samt situationer. Træningen består af øvelser, hvor man eksempelvis står eller bevæger sig på et ustabilt underlag, og hvor man udsættes for udefrakommende kræfter fra f.eks. en fysioterapeut (Neergaard, Andersen 2008) Plyometrisk træning Plyometrisk træning involverer øvelser og bevægelser med eksplosiv karakter såsom afsæt, landing og retningsskift. Plyometrisk træning har til formål at forbedre aktiveringen og timingen af muskulaturen og dermed opøvelse af hurtige og præcise bevægelser i kraftfulde og risikobetonede situationer (Neergaard, Andersen 2008). Formålet med denne træningsform er, at øge nervesystemets evne til en hurtig motorisk respons. Træningsformen kan f.eks. bruges i forbindelse med indlæring/re-læring af landingsfasen i hop eller spring, for at reducere belastningen på de passive strukturer i anklen igennem muskulaturens chokabsorberende funktion (Myklebust 2002). I plyometrisk træning udnytter man forspændingen i musklen, der opstår under den excentriske fase i en bevægelse til at generere kraft i den koncentriske fase (Neergaard, Andersen 2008) Styrketræning Styrketræning anvendes ofte i genoptræningen, da det er effektivt i forbindelse med skadesforebyggelse og genoptræning. Det er dokumenteret, at styrketræning har en positiv effekt på vævskvalitet og muskel-, sene-, ledbånd-, brusk- og knoglevævsegenskaber (Neergaard, Andersen 2008). Excentrisk træning anvendes ofte i forbindelse med genoptræning af sener og bindevæv. Dette har en smertereducerende effekt, men samtidig stimulerer det ligamenter og sener positivt i den afficerede struktur i f.eks. anklen (Neergaard, Andersen 2008). Dette vil for en ALA være m. peroneii, m. tibialis anterior samt de passive strukturer i anklen i form bl.a. af lig. talofibulare anterior (Bojsen-Møller, Tranum-Jensen et al. 2001). Senevævet er karakteriseret ved stor styrke og ved at være strækresistent. Det er normalvis regidt, men har også elastiske egenskaber og kan forlænges lidt under den excentriske fase ved f.eks. hop, afsæt m.m. Senernes elasticitet giver et blødere træk på knoglerne og forhindrer, at fuld trækkraft påføres momentant, hvilket skåner den skadede ankel (Bak 2011). 12

14 5.0 Metode 5.1 Baggrundssøgning Forud for dette projekt, udførte vi en bred og usystematisk baggrundssøgning. Formålet med dette var at få et bredt overblik over området med henblik på at kunne fokusere vores problemstilling samt at få et indblik i, om der fandtes videnskabelig litteratur på området. Til dette formål anvendte vi blandt andet Google Scholar samt pilotsøgninger i relevante databaser. Dette resulterede blandt andet i en oversigtsartikel skrevet for Fagforum for Idrætsfysioterapi af Thomas Bandholm, seniorforsker, Ph.d. Vi tog udgangspunkt i denne artikel, samt andet relevant videnskabelig litteratur om ALA, og så på hvilke konsekvenser det kunne have samt hvilken behandling, der anbefales. Ligeledes søgte vi efter relevant baggrundsviden fra vores pensumlitteratur. Dette dannede grundlag for vores kritiske tilgang til de programmer, der udleveres fra landets skadestuer til patienter med ALA. 5.2 Søgemetode - systematisk søgning I vores litteraturstudie har vi valgt at benytte os af systematisk søgning, som man ofte bruger i søgen efter litteratur om et specifikt emne. I forhold til Kædesøgning, der har sin styrke ved at føre fra en god reference til en anden, og ved at følge argumenternes udvikling, har systematisk søgning ikke den svaghed, som kædesøgning har, at man hurtigt kan se sig blind på et område, andre forståelser og uenigheder i forhold til den, man startede kæden ved (Rienecker, Stray Jørgensen 2012). I dette studie har vi bevidst valgt ikke at uddybe søgningen med kæde- eller citationssøgning. En af årsagerne hertil er bachelorprojektets tidsmæssige ramme. Konsekvenserne af dette valg er blandt andet, at vi ikke får uddybet de enkelte begreber, som vi undersøger, og hvilke andre sammenhænge disse er undersøgt i. 5.3 Søgestrategi for den systematiske søgning Søgestrategien for den systematiske søgning skal identificere den litteratur, der relaterer sig til vores problemformulering. Søgestrategien indeholder de valgte søgeord, databaser samt in- og eksklusionskriterier. På baggrund af søgestrategien foretages en søgning i relevante databaser, hvor vi har anvendt The Cochrane Library, PEDro, Rehabilitation and Sportsmedicin og SPORTdiscus. Der følger en beskrivelse og argumentation for valg i afsnittet, Valg af databaser. 5.4 In- og eksklusionkriterier Gennem in- og eksklusionskriterier er vi i stand til at identificere den litteratur, der er relevant til vores undersøgelsesspørgsmål. Klare og veldefinerede in- og eksklusionskriterier sikrer os, at vi ikke kommer på et sidespor i vores søgning efter litteratur, hvilket gør vores søgning mere fokuseret. Ligeledes bliver omfanget og detaljegraden belyst via in- og eksklusionskriterierne, ligesom 13

15 den færdige opgaves relevans og overførlighed også bliver vurderet igennem opgavens in- og eksklusionskriterier (Aveyard 2010) Inklusionskriterier Tidsmæssigt: Vi inkluderer litteratur, fra år 2005 til I Thomas Bandholms oversigtsartikel, inkluderer han forskning fra midt 60 erne indtil år 2011 (Bandholm 2011). Vi anvender nyere forskning for at sikre aktualitet, begrænse mængden af resultater samt at anvende nyeste viden. Studiedesign: For at sikre en høj kvalitet i de udvalgte studier tager vi primært udgangspunkt i randomiserede kontrollerede studier (RCT), da disse anses som det optimale studiedesign til at undersøge en interventions effekt (Jamtved, Hagen et al. 2007). Vi inkluderer også eventuelle metaanalyser samt systematic reviews, eftersom disse har det højeste evidensniveau, samt fordi systematic reviews har en større bredde og er baseret på originalartikler. (Kristiansen, Hjørnland 2013). Sprog: Vi har valgt at inkludere dansk-, engelsk-, norsk- og svensksprogede artikler, således at vi kan forstå og analysere teksterne. Emnemæssigt: På baggrund af vores problemstilling skal litteratursøgningen omhandle ALA og neuromuskulær træning, hvilket, efter vores forståelse, indeholder træningsbegreberne plyometrisk-, pertubations-, styrke- og balancetræning (Neergaard, Andersen 2008) Eksklusionskriterier Emnemæssigt: Vi erfarede, i vores baggrundssøgning, at en del studier omhandler Bracing og taping som behandling og forebyggelse af ankelskader. Artikler, der omhandler disse to behandlingsmetoder, bliver derfor ekskluderet. Ligeledes ekskluderes artikler der omhandler kronisk-, funktionel- og mekanisk ankelinstabilitet. 5.5 Valg af databaser Vi har udvalgt fire databaser, som vi finder relevante til at besvare vores problemstilling. Dette gøres med bevidsthed om, at vi dermed ikke kan lave en udtømmende litteratursøgning. Årsagen til dette er blandt andet bachelorprojektets tidsmæssige ramme. Databaser er valgt med udgangspunkt i deres relevans for vores problemstilling, hvor vi ønsker at belyse effekten af bestemte træningsmetoder i forhold til en specifik skade. PEDro: PEDro står for Physiotherapy Evidence Database og er produceret af centret for Evidence- Based Physiotherapy ved School of Physiotherapy ved Sydney Universitet i Australien. Databasen indeholder næsten referencer med fokus på behandling og forebyggende tiltag inden for fysioterapi. Referencerne henviser til systematiske reviews, retningslinjer og RCT/CT studier. (Kil- 14

16 vik, Lamøy 2005). Lang de fleste engelsksprogede RCT studier og systematic reviews indenfor fysioterapi findes i denne database. (Jamtved, Hagen et al. 2007). PEDro rammer vores inklusionskriterier vedrørende sprog, publikationstyper samt emneområde blot ud fra dens opbygning (Kilvik, Lamøy 2005). The Cochrane Library: The Cochrane Collaboration er et internationalt netværk, som driver The Cochrane Library. Vi anvender denne database, da den udarbejder, formidler pålidelig, opdateret dokumentation om effekten af tiltag eller interventioner i sundhedsvæsenet(kilvik, Lamøy 2005). Hovedproduktet er databasen over systematic reviews som stiller strenge metodiske krav til de studier, der lægges ind (Jamtved, Hagen et al. 2007). Rehabilitation and sports medicin: Databasen indeholder fuldtekstadgang til over 190 sports-, og rehabiliteringstidsskrifter. Vi finder den relevant, fordi det er en central database for hospitalsrehabilitering- og sportsklinikere, med en dækning, der går tilbage til 1963 samt indeholder de vigtigste videnskabelige titler i denne disciplin (Collins 2015). SPORTDiscus: Vi har valgt SPORTDiscus, da det er en referencedatabase, som dækker mange aspekter inden for idræt, idrætsmedicin, træning og fysisk sundhed. Der inkluderes referencer til artikler fra ca tidsskrifter på ca. 60 sprog. Hovedvægten af databasen indeholder artikler fra 1975 eller fremefter (Kilvik, Lamøy 2005). 5.6 Valg af søgeord og udvikling af søgematrix I forbindelse med vores systematiske søgning er det vigtigt, at de søgeord, vi anvender, afspejler vores problemformulering, samt den vinkling og forforståelse vi har i forhold til vores emne (Rienecker, Stray Jørgensen 2012). Vores valg af søgeord skal ligeledes være med til at sikre den mest præcise søgning, og identificere den litteratur der kan besvare vores problemstilling. Søgeordene er defineret ud fra kontrollerede emneord i vores søgning, samt en kombination af disse i en fritekstsøgning, for at sikre os den nyeste forskning på området (Kristiansen, Hjørnland 2013). Vi bruger fagtermer i forbindelse med valg af kontrollerede emneord, idet at hver enkelt reference har tildelt kontrollerede emneord i de databaser, vi søger i (Kristiansen, Hjørnland 2013). Vi har brugt forskellige søgeord og termer for det samme emne i søgningen. Distortion kan eksempelvis søges med både sprain og injury. Det er vigtigt, at vi tilpasser søgeordet til den enkelte database, eftersom det samme søgeord kan have forskellig betydning i de enkelte databaser (Aveyard 2010). Til at hjælpe os med valg af søgeord anvender vi i SPORTDiscus og Rehabilitation and Sports Medicine Source, SportsThesaurus-termer, hvor kontrollerede emneord er hierakisk opdelt i forhold til deres indbyrdes relation (Kristiansen, Hjørnland 2013). I The Cochrane Library anvendes Medical Subject Headings (MeSH) som er et emneordssystem, der anvendes af 15

17 adskillige databaser (Kilvik, Lamøy 2005). Vi søger efter engelske termer, eftersom alle de valgte databaser er udenlandske. Vi har brugt internationale betegnelser for vores søgeord samt de termer, der bliver brugt i de engelske bøger, vi har fra vores studie. For at give en præcis søgning, med et højt antal resultater, samt at finde velegnede søgetermer på baggrund af vores søgespørgsmål, er det vigtigt at kombinere vores søgeord rigtigt (Kristiansen, Hjørnland 2013). Vi anvender her den mest grundlæggende teknik, Boolske operatorer, hvor vi bruger AND og OR. AND anvendes, fordi den giver fællesmængden (Kristiansen, Hjørnland 2013). Når man søger med AND, fremkommer alle søgeordene i referencen. Dette har den ulempe, at det også kan begrænse søgningen (Aveyard 2010), hvorfor vi også anvender OR i vores kombination af søgeord. Ved OR får man foreningsmængden, hvor det blot er et af ordene, der skal forekomme i referencen, herved udvider vi vores søgning. Vi anvender ikke NOT, da et af ordene ved sådan en søgning ikke må forekomme i reference, herved risikerer vi at udelukke referencer, der kan være relevante. Vi anvender en modificeret PICO model til at skabe en tjekliste, der sikrer systematik og overblik i forhold til at inddrage relevante aspekter og nødvendige specifikationer vedrørende de forhold, vi ønsker at undersøge (Pors, Johannsen 2013). 16

18 5.6.1 Søgematrix The Cochrane Library Hvem Intervention/tiltag Studietype Resultat/outcome Ankle (MeSH) and Plyometric exercise Randomised controlled Sensory feedback (MeSH) trials (RCT) (MeSH) or or Ankle joint (MeSH) Postural balance Metaanalyse Ankle stability (MeSH) or or Ankle injuries (MeSH) Resistance training Systematic reviews Muscle activation (MeSH) patterns or Lateral ligament, ankle Reduced risk of redi- (MeSH) storsion or Joint instability (MeSH) or Sprains and strains (MeSH) Acute ankle sprain (fritekstsøgning) Acute ankle injury (fritekstsøgning) Søgestrategi The Cochrane Library: I The Cochrane Library har vi først foretaget en MeSHsøgning for at afklare, hvilke termer databasen bruger i forhold til vores søgetermer (Kilvik, Lamøy 2005). Vi har ikke anvendt trunkering i MeSH søgningen, da MeSH termerne dækker over både ental- og flertalsformerne. Derefter anvendes avanceret søgning, hvor alle MeSH termerne under søjlen hvem, kombineres med OR, hvorved man søger på alle søgeordene (Kilvik, Lamøy 2005). Det samme gøres for MeSH termerne i intervention. Efterfølgende udføres en kombineret søgning, hvor de to ovenstående søgesæt kombineres med AND. Dette giver kun resultater, hvor referencerne indeholder alle søgeordene samtidigt (Kilvik, Lamøy 2005). Da det ikke var muligt at finde en MeSH term for 17

19 acute, foretog vi to fritekstsøgninger på acute ankle injury og acute ankle sprain. Illustration af søgningerne er vedhæftet i BILAG III Søgematrix PEDro Hvem Intervention/tiltag Studietype Resultat/Outcome Injury* Plyometric* Randomised controlled trials (RCT Sensory feedback Lateral ligament Postural balance Metaanalyse Ankle stability instability Resistance Systematic reviews Muscle activation patterns training Sprain* Reduced risk of redistorsion Acute injury* Acute sprain* Søgestrategi i PEDro: På trods af at Cochrane og PEDro samarbejder (The George Institute for Global Health 2015), har det ikke været muligt at søge på nøjagtigt samme MeSH termer samt konstellationer som i The Cochrane Library. PEDro er ligeledes ikke særlig veludbygget i dens søgefunktioner. Under søgningerne benytter vi os af trunkering, (*), hvilket vil sige, at vi søger på alle endelser af et ord (Kilvik, Lamøy 2005). På denne måde rammer vi bredere mht. Artikler og samtidig undlades at søge på alle gradbøjninger af samme ord. Vi anvender avanceret søgning på databasen, hvor vi under fanen body part vælger foot or ankle. Vi ekskluderer ankle fra vores søgeord under fanen Abstract & Title. Da vi kun er interesserede i artikler fra , skriver vi derfor 2005 under fanen Published Since. Vi bruger den boolske operator AND i alle søgninger. Under fanen Abstract & Title søger vi derfor på eksempelvis Injury* plyometric*, hvilket giver fem resultater. Herefter kombinerer vi injury* med de andre søgeord under intervention. Samme fremgangsmåde med de andre søgeord under hvem blev brugt. Da der hverken findes nogen MeSH-term for acute på Cochrane eller i EBSCO-databaserne, er vi derfor nødsaget til at søge anderledes. Vi 18

20 søger på Acute injury* og Acute sprain* som to separate søgninger i fanen Abstract & Title for at dække vores emne vedr. en ALA. Illustrationer af søgningen er vedhæftet i bilag IV Søgematrix - EBSCO Databaserne Denne matrix dækker over SPORTDiscus og Rehabilitation and Sportsmedicine Source Resultat/outcome Sensory feedback Ankle stability Muscle activation patterns Diagnose Hvem Intervention/tiltag Sprain and Ankle And Plyometrics (Thesaurus) (Thesaurus) (Thesaurus) Or or Ankle wounds Equilibrium (Thesaurus) (Thesaurus) Or or Joints Strength training (anatomy) (Thesaurus) hypermobility (Thesaurus) Studietype Randomised controlled trials (RCT) Metaanalyse Systematic reviews Acute ankle sprain (fritekstsøgning 1) Reduced risk of redistorsion Acute ankle injury (fritekstssøgning 2) 19

21 Søgestrategi EBSCO Vi ønsker både resultater, der omhandler ankel og distortion, og derfor kan vi ikke kombinere søgeordene ankle og sprain med OR. Vi har derfor lavet en kolonne med sprain for sig selv, da dette giver muligheden for at kombinere med AND og deraf få resultater, der både omhandler ankel og forstuvninger. Da der ikke findes en Thesaurus-term for acute, udfører vi en fritekstsøgning som i The Cochrane Library. Vi afgrænser igen søgningen ved at sætte Publication date til Da både SportDiscus og Rehabilitation and Sports Medicine Source er databaser i EBSC, har vi krydstjekket de Thesaurus-termer, vi har anvendt i begge databaser for at sikre os, at de dækker akkurat det samme. Da dette er tilfældet, vælger vi derfor at slå databaserne sammen, så vi søger på begge samtidig. Vi vælger ikke at bruge søgefunktionen explode, da ovenstående termer dækker det, vi søger efter. Da EBSCO ikke bruger samme termer som The Cochrane Library, anvendes der andre søgeord, som dækker vores fagtermer i forhold til problemstillingen. Søgeordet postural balance eksisterer eksempelvis ikke her, synonymet i EBSCO er equilibrium. Søgningen er illustreret i bilag V. 5.7 Dato og klokkeslæt for sidst udførte søgning Den sidste søgning er udført onsdag d. 29. april, kl Relevansvurdering Da vi havde udført vores søgning, var det nødvendigt at lave en sortering af vores søgeresultat. Nedenfor vil vi beskrive den måde, hvorpå vi har sorteret i den mængde artikler, vi har fundet via vores systematiske søgning: 1. Relevansvurdering Første skridt er at sørge for, at dubletter af studier fjernes. Ud fra titlerne på de fundne studier, vurderes det, om der er tale om et relevant studie ud fra intervention, målgruppe og succeskriterier. Vi foretager en vurdering af materialet ud fra de anvendte in- og eksklusionskriterier. Dette gøres, uafhængigt af hinanden, af gruppens medlemmer. På denne måde tjekkes kvaliteten og reproducerbarheden. Studier ekskluderes kun, hvis vi alle er enige. Er der tvivl fra bare en af gruppens medlemmer, går studiet videre til 2. sortering (SFI Campbell 2011). 2. Relevansvurdering I anden relevansvurdering vurderes de respektive artikler fra første sortering, som der både var enighed og tvivl om. I denne fase indhentes og vurderes artiklernes resumeer. Der vil i denne runde ske en væsentlig reduktion af antallet af primærstudier, der vil gå videre til tredje sortering (SFI Campbell 2011). 20

22 3. Relevansvurdering I denne afsluttende fase arbejdes nu i dybden med de tilbageværende artikler. Dette gøres på baggrund af fuldtekstgennemgang. Det afgøres nu endeligt, om det er relevante artikler, vi sidder tilbage med. Vi kvalitetsvurderer her hver enkelt artikel for at kunne ekskludere yderligere eventuelle artikler. På denne måde sikrer vi os kvaliteten af de studier, vi står tilbage med (SFI Campbell 2011). 21

23 5.8.1 Flowchart Grafisk illustration af relevansvurderingen. I I alt blev 878 studier identificeret. PEDro: 149 The Cochrane Library: 336 EBSCOhost: Relevansvurdering Dubletter fjernes. Artikler vurderes på titel i forhold til intervention og målgruppe. 818 referencer blev frasorteret. 60 studier blev videreført til 2. relevansvurdering 2. Relevansvurdering Artiklerne vurderes ud fra abstrakt i forhold til in- og eksklusionskriterier. 46 artikler blev frasorteret. Inklusionskriterier: Sprog: Dansk, Norsk, Svensk og engelsk. Studiedesign: Metaanalyser Systematiske reviews RCT studier Tidsafgrænsning: Intervention Neuromuskulær træning, herunder: o Plyometri o Balance træning o Styrketræning o Pertubationstræning Eksklusionskriterier: Studier der omhandler effekten af taping og bracing. 14 studier blev godkendt til 3. relevansvurdering 3. relevansvurdering Disse blev vurderet, om de var egnet til at besvare problemstillingen ved en fuldtekstgennemlæsning. Her blev 10 studier frasorteret, da indholdet ikke var specifikt ift. problemstillingen. 4 studier blev inkluderet. Kritisk vurdering Der laves en kritisk vurdering af de inkluderede artikler, for at sikre kvaliteten af de tilbageværende studier. 22

24 Ifølge relevansvurderingens faser, burde den kritiske vurdering af artiklerne have foregået i 3. relevansvurdering. Grundet den tidsmæssige ramme i et bachelorforløb, valgte vi i stedet at lave en fuldtekstgennemlæsning først, for at udvælge de mest relevante studier og derefter kritisk vurdere disse. De fire artikler, der er vurderet relevante på baggrund af fuldtekstgennemlæsning, er listet op i et skema efter forfatter og titel, udgivelsesdato, studiets formål og outcome (Garrard 2014). Se bilag VI. 6.0 Kritisk vurdering af inkluderede artikler Efter fuldtekstlæsning af de 14 inkluderede artikler, og derefter en yderligere 4. sortering, har vi fire relevante artikler, som vi inddrager i vores projekt. For at kunne anvende videnskabelige studier og artikler, som grundlag for at besvare vores problemstilling, er det nødvendigt, kritisk at vurdere de aktuelle studier, for at afdække svagheder i form af dårlig kvalitet eller resultater som ikke kan bruges i projektet (Jamtved, Hagen et al. 2007). Vi har valgt at inkludere meta-analyser, systematic reviews og RCT studier i vores litteratursøgning, og anvender derfor forskellige tjeklister, som værktøj til den kritiske vurdering. Disse vil ikke blive beskrevet i dybden her, men først i selve vurderingen af de aktuelle artikler. Nedenfor ses tre forhold, som den kritiske vurdering kan knyttes til, uanset hvilken type studie vi analyserer (Jamtved, Hagen et al. 2007).: 1. Er resultaterne til at stole på? 2. Hvad er resultaterne? 3. Er resultaterne til hjælp? Til hvert af de tre forhold er der nogle underspørgsmål, som kan variere afhængigt af hvilken type studiedesign, der er anvendt. Litteraturen anbefaler, at man indledningsvis stiller to screeningsspørgsmål, inden den kritiske vurdering påbegyndes (Jamtved, Hagen et al. 2007). Men da vi allerede har lavet en uddybende vurderingsproces, mener vi, at dette er overflødigt. Til hvert underspørgsmål er der i litteraturen beskrevet nogle tips, der kan bidrage til forståelse og besvarelse af hvert enkelt spørgsmål. Disse bliver ikke skrevet ind i opgaven, men vi anvender dem til besvarelsen. Hvert enkelt underspørgsmål scores desuden med ja, uklart, eller nej og for at begrunde vores svar, uddyber vi med en kort forklarende tekst til hvert spørgsmål. 23

25 6.1 Artikel 1 (RCT studie) Effect of unsupervised home based proprioceptive training on recurrences of ankle sprain randomised controlled trial. Maarten D W Hupperets, PhD student, 1 Evert A L M Verhagen, senior researcher, 1,2 Willem van Mechelen, professor Indledende spørgsmål 1. Er formålet med studiet klart formuleret? - JA Formålet med dette studie er, at vurdere effekten af et hjemmebaseret 8-ugers usuperviseret proprioceptivt træningsprogram, til atleter som inden for to måneder har pådraget en ALA. I forhold til population bliver det beskrevet, at deltagerne er i alderen år, begge køn, dyrker alle typer for sport på forskellige niveauer. Ligeledes er deltagerne rekrutteret via det hollandske sundhedsvæsen, herunder skadestuer, praktiserende læger og fysioterapi klinikker, samt uden for sundhedsvæsenet via annoncer m.m. Interventionen er klart formuleret som et hjemmebaseret proprioceptivt træningsprogam, men selve øvelsesprogrammet er taget fra et tidligere studie og fremgår ikke af det aktuelle studie. Selve øvelsesprogrammet er lavet af to fysioterapeuter, og der er udført et pilotstudie for at teste gennemførligheden af studiet. Der blev udleveret et balancebræt, DVD med øvelsesinstruktioner, samt adgang til en hjemmeside med alle nødvendige oplysninger til interventionsgruppen. De primære outcomes er selvrapporterede redistortioner, redistortioner som fører skadesperiode, samt udgifter til sundhedsvæsenet. 2. Er et randomiseret kontrolleret studie et velegnet design for at besvare spørgsmålet? JA Studiet sammenligner effekten af proprioceptiv træning med almen anvendt behandling ALA. Et RCT studie er derfor velegnet, da dette anses som det optimale studiedesign ift. at undersøge en interventions effekt (Jamtved, Hagen et al. 2007). Kan man stole på resultaterne? 3. Blev deltagerne fordelt i interventions- og kontrolgruppe ved brug af en tilfredsstillende randomiseringsprocedure? - JA En neutral statistiker, uden kendskab til atleterne, har udført randomiseringen. Randomiseringen er grupperet efter køn, måden hvorpå de er erhvervet til studiet, og hvilken type behandling de har modtaget forud. 24

26 4. Var grupperne ensartet ved opstart af studiet? - JA. Af tabel 1 i studiet fremgår det, at atleterne i studiet er tilfredsstillende fordelt, set i forhold til en lang række faktorer, som fx alder, køn, hvor mange år de har dyrket deres respektive idræt, antal årlige timer de er eksponeret, ankelskadehistorik m.fl. 5. Blev grupperne behandlet ens, bortset fra interventionen som evalueres? - JA I artiklen fremgår det, at både interventions- og kontrolgruppen modtager en periode med almen behandling, defineret som enhver form for rehabiliterende behandling brugt af atleten. Derefter modtager interventionsgruppen et 8-ugers usuperviseret hjemmebaseret proprioceptiv træningsprogram. I løbet af et års follow-up skal deltagerne, på månedlig basis, registrere antallet af redistortioner, samt detaljer om deres sportslige deltagelse for hver træning og kamp. Dertil skal atleterne i kontrolgruppen, ligeledes på månedlig basis, besvare et spørgeskema om, hvorvidt de har deltaget i proprioceptiv træning. 6. Blev deltagerne, sundhedspersonalet og forskere blindet med hensyn til interventions- og kontrolgruppen? - NEJ Det er ikke muligt at blinde interventions- og kontrolgruppen. Interventionsgruppen blev informeret om, at de skulle lave et 8 ugers proprioceptiv træningsprogram og kontrolgruppen blev informeret om, at de ikke måtte udføre nogen former for proprioceptiv træning. Ved endt indsamling og skadesregistrering af deltagere blev en fysioterapeut, og den primære forsker, blinded i forhold til randomisering og skulle efterfølgende individuelt vurdere, om der var tale om en ALA eller andre ankelskader. 7. Blev der gjort rede for i hvilken grad, deltagerne deltog i studiet ved afslutningen? - JA På baggrund af et spørgeskema rapporterede 23 %, af deltagerne i interventionsgruppen, at de havde fuldt udført programmet, 29 % havde delvist udført programmet, 35 % havde ikke udført programmet og 13 % kunne ikke vurderes, da de ikke havde besvaret spørgeskemaet. 2 % af kontrolgruppen havde lavet en eller anden form for proprioceptiv træning og blev derfor ekskluderet fra analysen. Hvad fortæller resultaterne? 8. Hvad er resultatet af dette studie? Ved et års follow-up har 145 deltagere rapporteret om redistortion, hvoraf de 56 var fra interventionsgruppen og 89 fra kontrolgruppen. I interventionsgruppen medfører det en overordnet inci- 25

27 dens på 1,86 ankeldistortion pr timers sportsudøvelse og i kontrolgruppen er den overordnede incidens 2,90 pr timers sportsudøvelse. Analysen viser, at risikoen for selvrapporteret redistortion i interventionsgruppen var signifikant mindre end i kontrolgruppen, og der er en relativ risiko på 0,63 (CI: 0,45-0,88). Programmet leder til, at den relative risiko i interventionsgruppen bliver reduceret med 35 %. Ligeledes var der signifikant lavere relativ risiko for deltagere i interventionsgruppen i forhold til skadesperiode (0,53; 0,32 til 0,88) og omkostninger i forbindelse med skaden (0,25; 0,12 til 0,50). Der blev foretaget en analyse af to subgrupper, henholdsvis deltagere, som var erhvervet til studiet via sundhedsvæsenet, og deltagere, som var erhvervet via annoncer og flyers m.m. De deltagere, som var erhvervet via sundhedsvæsenet, fik kun en effekt af interventionen i forhold til omkostninger i forbindelse med en redistortion (0,24; 0,08 til 0,72). Der var ingen forskel i selvrapporteret redistortion (0,89; 0,54 til 1,45) eller redistortioner som førte til tabt deltagelsestid (0,62; 0,30 til 1,30). Deltagere, som var erhvervet via annoncer, flyers m.m., havde i interventionsgruppen en signifikant lavere risiko for redistortion i forhold til tilsvarende deltagere i kontrolgruppen. Den relative risiko for selvrapporterede redistortioner var (0,45; 0,28 til 0,72), redistortion i forhold til skadesperiode (0,47; 0,23 til 0,96) og i forhold til omkostninger ved skaden (0,25; 0,10 til 0,61). 9. Hvor præcise er resultaterne? Alle analyser er udført ud fra princippet intention to treat. Forskellene blev vurderet signifikante ved en P< 0,05. Herved vurderer vi, at når der i artiklen står, at et resultat er signifikant, betyder det, at P værdien er under 0,05. Studiet har dog ikke beskrevet p- værdien i forhold til de enkelte resultater, hvilket gør præcisionen af de enkelte resultater svære at vurdere. Resultaterne er vurderet ud fra Cox Regressionsanalyse, hvor der er taget højde for alder, sportstype (kontakt, ikke-kontakt) og hvilket niveau sporten udføres på. Studiet tjekkede andre variabler for confounders og fandt ingen. Kan resultaterne overføres til praksis? 10. Kan resultaterne overføres til den lokale befolkning/patientgruppe? - JA På baggrund af studiets design, og målgruppens bredde i forhold til alder, køn, sportstype og niveau, samt at det er et usuperviseret træningsprogram, der udleveres, vurderer vi, at resultaterne i høj grad kan overføres til den patientgruppe, vores problemformulering beskæftiger sig med. Selve træningsprogrammet, der udleveres i studiet er ikke beskrevet eller illustreret, men programmet er tilgængeligt, og der henvises til et tidligere studie, hvor øvelserne er beskrevet, samt hvor der er udført et pilotforsøg af programmet. 26

28 11. Blev alle vigtige resultatmål evalueret i dette studie? - JA Alle tre resultatmål bliver diskuteret i artiklen, ligeledes diskuteres studiets begrænsninger i forhold til korrekt skadesregistrering, overførbarhed og validitet. 12. Bør praksis ændres som en følge af resultaterne i dette studie? - UKLAR Resultaterne fra studiet indikerer, at et usuperviseret proprioceptiv træningsprogram kan reducere risikoen for at pådrage sig en redistortion, reducere omkostninger i forbindelse med skaden og skadesperiode. Vi vurderer dog, at dette studie alene, som er baseret på 522 deltagere, hvoraf kun 23 % i interventionsgruppen fuldt ud gennemførte programmet, ikke er nok til at konkludere, at praksis bør ændres, men derimod indikerer studiet, at et usuperviseret proprioceptiv træningsprogram bør inkluderes som et led i de genoptræningsprogrammer, der udleveres fra skadestuerne. 6.2 Artikel 2 (RCT studie) Effects of a 4-week exercise program on balance using elastic tubing as a perturbation force for individuals with a history of ankle sprains. Han, Kyungmo; Ricard, Mark D; Fellingham, Gilbert W. Indledende spørgsmål 1. Er formålet med studiet klart formuleret? - JA Formålet med studiet er, at fastlægge effekten af fire ugers træningsprogram, på balancen hos personer med og uden tidligere ankel distortioner. Interventionen består af fire øvelser med en elastik som pertubationskraft. 2. Er et randomiseret kontrolleret studie et velegnet design for at besvare spørgsmålet? - JA Da studiet ønsker at undersøge en interventions effekt, er et RCT studie velegnet, da disse anses som det optimale studiedesign ift. at undersøge en interventions effekt (Jamtved, Hagen et al. 2007). Kan man stole på resultaterne? 3. Blev deltagerne fordelt i interventions- og kontrolgruppe ved brug af en tilfredsstillende randomiseringsprocedure? - UKLAR Deltagerne var ikke blinded i forhold til fordeling i KAI gruppen eller den raske gruppe. Herefter udvælges tilfældigt fem kvinder og fem mænd fra begge grupper til fordeling i intervention- og 27

29 kontrolgruppe, men det fremgår ikke af studiet, hvem der har foretaget randomiseringen, eller hvordan den er udført. 4. Var grupperne ensartet ved opstart af studiet? JA Ovenstående medfører fire grupper med ti deltagere i hver, med mænd og kvinder ligeligt fordelt. To interventionsgrupper, en med KAI og en med raske deltager, samt to kontrolgrupper, en med KAI og en med raske deltagere. Ud fra en oversigt i artiklen, som beskriver deltagernes karakteristika, vurderer vi, at de er fordelt tilfredsstillende og ensartet. Det er ikke statistisk signifikant, men der var ingen forskel i værdierne før interventionen, mellem grupperne, hvilket indikerer, at grupperne var ens fra starten af studiet. 5. Blev grupperne behandlet ens, bortset fra interventionen som evalueres? - JA/UKLAR Alle fire grupper fulgte den samme testprotokol. De blev testet inden for fire dage før træning, senest fire dage efter træning (lige efter interventionens afslutning) og ved fire ugers follow-up (fire uger efter endt træningsforløb). Det fremgår ikke klart, hvad interventions- og kontrolgruppen foretager sig ud over testene. 6. Blev deltagerne, sundhedspersonalet og forskere blindet med hensyn til interventions- og kontrolgruppen? - NEJ Det er ikke muligt at blinde deltagerne ved fordeling til øvelses- eller kontrolgruppe. Testerne blev ikke blinded i forhold til hvilken gruppe, de skulle undersøge. 7. Blev der gjort rede for i hvilken grad, deltagerne deltog i studiet ved afslutningen? JA 40 deltagere gennemførte en baseline test, heraf gennemførte 37 deltagere en test efter fire ugers træning og 35 deltagere gennemførte en test otte uger efter endt træningsforløb. Hvad fortæller resultaterne? 8. Hvad er resultatet af dette studie? Resultaterne bliver målt i TTD (total travel distance) af CoP, hvilket bliver beregnet ud fra x - y koordinater, som bliver målt på en AMTI kraft platform ved et-bens stand. Koordinaterne bliver herefter indsat i ligningen: 28

30 Der anvendes en T-test, som er baseret på forskelle i middelværdier, for at afgøre om forskellen i middelværdierne er statistisk signifikant (Lindahl, Juhl 2010). I dette studie anvendes 0,01 som den kritiske grænse for signifikans. Der laves t-test før og efter træning, og ved fire ugers followup, hvor man sammenligner forskelle mellem interventions- og kontrolgruppe, forskelle mellem deltagere med KAI og raske deltagere samt forskellen mellem mænd og kvinder. Før-træning resultatet er ikke statistisk signifikant, men indikerer, at raske deltagere havde en tendens til bedre balance end deltagere med KAI forud for interventionen. Efter-træning resultatet viser, at et fire ugers træningsprogram med elastik som pertubationskraft giver en statistisk signifikant forbedring af balancen hos interventionsgruppen, sammenlignet med kontrolgruppen (t = 5,51; P < 0,001). Der findes ligeledes statistisk signifikant forbedring af balance hos deltager med KAI sammenlignet med raske deltagere (t = -2,76; P< 0,01). Begge interventionsgrupper forbedrede balance. Dette ses ved, at TTD af CoP, blev reduceret med 11,1 cm, med et 95 % CI: -14,0 til -8,2. Ved deltagerne i begge kontrolgrupper var der ingen forskel i balance, da den gennemsnitlige ændring af TTD af CoP er 0,5 cm, med et 95 % CI; -2,4 til 3,5. Deltagere med KAI forbedrede deres balance, målt på en reducering af TTD af CoP, på 8,2 cm med et 95 % CI: -11,0 til -5,3cm. Raske deltagere forbedrede TTD med 2,4 cm med et 95 % CI: -5,4 til 0,6cm. Ved fire ugers follow-up var der ingen forskel på balance imellem grupperne, hvilket indikerer, at de forbedringer, der er sket under interventionen, er bevaret for deltagerne i interventionsgruppen. 9. Hvor præcise er resultaterne? I studiet har man anvendt en P værdi på 0,01 som værende grænsen for, om et resultat er statistisk signifikant. Dette betyder, at der er 99 % sandsynlighed for, at resultatet er sandfærdigt. Forud for testene er der lavet en test-retest vurdering ud fra ni personer, der ikke er en del af selve studiet, for at sikre at de anvendte målemetoder er reliable. 29

31 Kan resultaterne overføres til praksis? 10. Kan resultaterne overføres til den lokale befolkning/patientgruppe? - UKLAR Deltagerne i dette studie er personer, som, inden for 12 måneder, har haft en ankel distortion og minimum to eller flere inden for de sidste 36 måneder. Ved studiets start måtte deltagerne ikke have synlig hævelse eller smerte. Disse blev rekrutteret som deltager med KAI. Dette studie kan derfor ikke direkte overføres til den målgruppe, som vores problemstilling henvender sig til. Det vi kan udlede fra dette studie er, at pertubationstræning med elastik har en positiv effekt på balancen. 11. Blev alle vigtige resultatmål evalueret i dette studie? JA I dette studie anvendes primært et effektmål, som beskriver om balancen bliver forbedret efter interventionen, målt på TTD af CoP. Resultater diskuteres og sammenlignes i forhold til den aktuelle intervention på tværs af grupperne, samt resultatet diskuteres i forhold til tidligere studier på området. 12. Bør praksis ændres som en følge af resultaterne i dette studie? - NEJ Da der kun er 40 deltagere i studiet, og disse ikke er beskrevet deltaljeret, vurderer vi, at studiet ikke er stort nok til, at man kan drage den konklusion, at nuværende praksis skal ændres. Studiet indikerer, at pertubationstræning med elastik har en positiv virkning på balancen hos patienter med tidligere ankeldistortioner. Det bør derfor overvejes, hvorvidt det bør indgå i behandlingen af patienter med gentagende ankeldistortioner. Studiet henviser selv til, at der bør forskes mere inden for dette område, hvilket tyder på, at forskningen, inden for området, ikke er stærk nok til at ændre nuværende praksis. 6.3 Artikel 3 (RCT studie) Plyometric training versus resistive exercises after acute lateral ankle sprain. Ismail,M.M.; Ibrahim,M.M.; Youssef,E.F.; El Shorbagy,K.M. Indledende spørgsmål 1. Er formålet med studiet klart formuleret? - JA Formålet med dette studie er, at undersøge effekten af plyometriske øvelser kontra styrketræningsøvelser på isokinetisk ankelstyrke og funktion i behandlingen af en ALA. 30

32 2. Er et randomiseret kontrolleret studie et velegnet design for at besvare spørgsmålet? - JA Da studiet ønsker at undersøge effekten af to forskellige interventionsmetoder, er det relevant at anvende et RCT studie, da dette anses som det optimale studiedesign ift. at undersøge en interventions effekt (Jamtved, Hagen et al. 2007). Kan man stole på resultaterne? 3. Blev deltagerne fordelt i interventions- og kontrolgruppe ved brug af en tilfredsstillende randomiseringsprocedure? - JA Deltagerne blev randomiseret til to grupper af en blinded og uvildig forskningsassistent, som åbnede forseglede konvolutter, der indeholdte computergenerede randomiseringskort. 4. Var grupperne ensartet ved opstart af studiet? JA Alle deltagere modtog den samme indledende behandling i de første tre uger efter skaden. Denne behandling bestod af RICE, tidlig mobilisering og tidlig vægtbæring. Der var ingen signifikant forskel mellem deltagerne i begge grupper i forhold til alder, vægt, højde, køn og sportstype. Ved baseline var der, i begge grupper, ingen signifikant forskel i de fire anvendte funktionelle tests. 5. Blev grupperne behandlet ens, bortset fra interventionen som evalueres? JA Begge grupper modtog den samme indledende behandling og fulgte den samme testprotokol. 6. Blev deltagerne, sundhedspersonalet og forskere blindet med hensyn til interventions- og kontrolgruppen? - JA Alle målinger/tests blev udført af den samme person som var blinded i forhold til interventionen. Det er ikke muligt at blinde deltagerne i forhold til hvilken gruppe og hvilken form for træningsform de skal modtage. 7. Blev der gjort rede for i hvilken grad deltagerne deltog i studiet ved afslutningen? JA Ved starten var der 42 deltagere til studiet, derfra blev seks ekskluderet grundet tidligere ankel distortion og KAI. Af de resterende 36 blev 19 deltagere randomiseret til plyometrigruppen, af de 19 forlod ni deltagere studiet grundet personlige årsager, 10 deltagere gennemførte studiet. For de 17 deltagere i styrkegruppen faldt fem deltagere fra inden follow-up, to ændrede adresse uden information, og tre deltog i intensiv styrketræning forud for konkurrence. 31

33 Hvad fortæller resultaterne? 8. Hvad er resultatet af dette studie? Resultaterne bliver målt på to forskellige måder, funktionelle ankel test og isokinetiske styrke. De funktionelle test I de funktionelle test er outcome målt på trappegang nedad, antal repetitioner af stående plantarfleksion og stående dorsalfleksion samt et-bens stand i 30 sekunder med åbne og lukkede øjne. Ved baseline var der ingen signifikant forskel ved de funktionelle test i begge grupper. Efter seks ugers træning opnåede både plyometri- og styrkegruppen en signifikant forbedring i alle funktionelle tests. En uafhængig t-test viste, at plyometrigruppen havde en større forbedring i alle funktionelle test end styrkegruppen. (P<0,05). De Isokinetiske styrketest Isokinetiske test består af eversion og inversion, hvor styrke og power testes ved hhv. 30 grader/sek. og 120 grader /sek. Ved baseline var der ingen forskel mellem grupperne i forhold til koncentrisk muskelstyrke af invertorer og evertorer ved hhv. 30 grader/sek og 120 grader/sek. Efter seks uger havde både styrke- og plyometrigruppen opnået en signifikant forbedring i styrken af både evertorer og invertorer, ved hhv. 30 grader/sek., og 120 grader/sek. (P<0,05). Ved sammenligning af de to grupper viste en t-test ingen signifikant forskel for alle parametre (P>0,05). 9. Hvor præcise er resultaterne? I dette studie anvendes en P-værdi< 0,05 som definition af, om resultatet var statistisk signifikant. Herved var der 95 % chance for, at det resultat, studiet kommer frem til, holder og ikke skyldes statistisk usikkerhed. De funktionelle test er taget fra en testprotokol og scoringsskala for evaluering af ankelskader, der er anbefalet til studier, der omhandler funktionel rehabilitering efter en ankelskade. Til de isokinetiske test er der anvendt en standard open kinetic chain isokinetic test protokol, som tester eversion og inversions hastighed ved 30 grader/sek. og 120 grader/sek. Til disse test anvendes Biodex System 3 Dynamometer og tilhørende software, som giver præcise og reliable målinger. Ligeledes er den feedback, der gives under de isokinetiske test, standardiseret for at sikre reproducerbarheden af testene. 32

34 Kan resultaterne overføres til praksis? 10. Kan resultaterne overføres til den lokale befolkning/patientgruppe? - UKLAR I dette studie anvendes tre inklusionskriterier for deltagerne. 1) Deltagere med distortioner af grad 1 og 2 blev inkluderet. 2) Der er en aldersgrænse på år. 3) deltagerne skal kunne opfylde tre kriterier for plyometrisk træning. Dertil følger en lang række eksklusionskriterier, som omhandler tidligere skader. Herved udelukkes deltagere, der har andre problematikker, end netop en ALA, som kan have indflydelse på studiet. Resultatet kan derfor ikke direkte overføres til den målgruppe, som vores problemstilling henvender sig til. Vi mener, at der er elementer af den plyometriske træning, der kan anvendes i behandlingen af ALA. 11. Blev alle vigtige resultater evalueret i dette studie? - JA Der er en grundig og systematisk fremgangsmåde i diskussionen af studiets resultater. Studiet forholder sig både til de anvendte testmetoder, om der findes lignende studier, som kan have relevans for problemstillingen, samt de diskuterer interventionsmetoderne og resultaterne. 12. Bør praksis ændres som en følge af resultaterne i dette studie? - NEJ Da studiet kun er udført på en begrænset målgruppe, med kun 22 deltagere, mener vi ikke resultaterne er stærke nok til at generalisere og ændre praksis. Studiet indikerer, at plyometrisk træning kan anvendes i rehabiliteringen af personer med ALA, men der mangler større studier for at kunne styrke argumentet for at ændre praksis. 6.4 Artikel 4 (systematic review) Optimising ankle sprain prevention: a critical review and practical appraisal of the literature. Verhagen,E.A.; Bay,K. Indledende spørgsmål 1. Er formålet med studiet klart formuleret? - JA Formålet med studiet er klart formuleret i abstraktet og bliver yderligere uddybet i studiets introduktion. Formålet med dette systematiske review er at fastlægge effekten af forebyggende metoder samt at fremhæve den optimale forebyggelsesstrategi for personer med ALA. 33

35 Kan man stole på resultaterne? 2. Er der gode og klare kriterier for inklusion af primærstudier? - JA Der er beskrevet fire klare inklusionskriterier for de studier, der anvendes i reviewet. 1) Studiet skal indeholde forskningsspørgsmål, som er relateret til forebyggelse af ankel distortioner. 2) Studiet skulle enten være et RCT, CT eller kohorte studie. 3) Resultaterne af studierne skulle indeholde incidensrater for ankeldistortioner som et outcome. 4) Studiet skulle leve op til den kvalitetsvurdering, der udføres. Det aktuelle systematiske review er en opdatering af et tidligere review, hvorfra der inkluderes syv studier. Der ikke opgivet inklusionskriterier for disse syv studier, dog var der et studie, der blev udelukket da det ikke var relevant for det aktuelle forskningsspørgsmål. 3. Er det sandsynligt, at de relevante studier er fundet? UKLAR Det er opgivet, at der er søgt i PubMed, SPORTDiscus og Embase samt at det er beskrevet hvilke søgeord der er anvendt og i hvilken kombination. Der er anvendt relevante databaser samt specifikke fagtermer, og der er beskrevet en systematisk søgekombination. De inkluderede studiers referencelister er gennemgået for søgning efter andre relevant artikler. Der er ikke angivet sluttidspunkt for søgningen eller informationer om valg og fravalg af databaser. Det er ikke beskrevet, om der er søgt efter upubliceret materiale eller artikler udgivet på andre sprog end engelsk. Det kan derfor ikke udelukkes, at der findes relevante studier på andre databaser, som er relevante for forskningsspørgsmålet. 4. Er kvaliteten (intern validitet) vurderet på de inkluderede studier? JA Den metodiske kvalitet blev vurderet ud fra et scoringssystem, som anvender 14 kriterier, hvilke også er anvendt på det foregående studie, som der henvises til. To forskere, uafhængige af hinanden, scorede de inkluderede studier efter 14 prædefinerede standardiserede kriterier, som vurderer styrker og svagheder ved design og metode. Den højst opnåelige score er 14 point, og studier, som scorede 60 % af maximum, vurderes som høj kvalitet og blev inkluderet til videre analyse, scorede et studie under 60 % blev det ekskluderet. 34

36 5. Hvis resultaterne fra de inkluderede studier er kombineret statistisk i en metaanalyse, er dette forsvarligt? Der er ikke foretaget en metaanalyse af de inkluderede studier. 6. Hvis forfatterne ikke har lavet en metaanalyse, men udført en beskrivende opsummering af studierne, har de så begrundet dette valg? NEJ Der er lavet en beskrivende opsummering af resultaterne, af de inkluderede studier i forhold til de interventionstyper der undersøges, herunder skotyper/design, tape, skinner og neuromuskulær træning. Det er ikke beskrevet, om det er statistiske eller kliniske grunde som er skyld i, at de udelukker en metaanalyse. Hvad fortæller resultaterne? 7. Hvad siger resultaterne? Valgte studier: Der blev inkluderet syv relevante studier fra det forrige review og dertil inkluderes 18 studier fra den opdaterede søgning, hvilket resulterer i 25 studier. Heraf scorer to studier under 60 % af den maximale kvalitetsscore og bliver deraf ekskluderet, hvilket resulterer i 23 inkluderede studier. Skotype/design: Fire studier kigger på effekten af skotype. Ingen af disse studier fandt nogen forskel i skadesrisiko imellem forskellige type skodesign. Det indikerer, at skoens højde ikke spiller nogen vigtig rolle i skadesforebyggelse, hvorimod skoens virkning mere er afhængig af, hvor nye de er samt skoens tilstand. Tape: Fire studier undersøgte taping i forhold til forebyggelse af ankeldistortioner. De viste en 2-4 gange lavere ankeldistortionsrate ved brug af tape, som forebyggende behandlingsmetode, sammenlignet med ingen forebyggende tiltag. Tape viser sig at være særdeles effektiv for tidligere skadede atleter. Der er ikke enighed om, hvilket tiltag, der har den største effekt, når man sammenligner tape og skinner. Skinner: Seks studier om skinner er inkluderet, hvoraf fire undersøgte effekten af en semirigid skinne i forhold til en kontrolgruppe. Tre af disse studier fandt, at skinner var effektive til at forebygge ankeldistortioner, med en relativ risiko mellem 0,15 til 0,5 i mellem grupperne, til fordel for skinnegruppen. To studier viser, at ankelskinner kun er effektiv i forebyggelsen af redistortioner hos personer med en tidligere ankeldistortion. 35

37 Neuromuskulære/proprioceptiv/balancetræning: 16 af de 23 artikler handler om proprioceptiv, neuromuskulær- og balancetræning. Seks af disse studier undersøger nævnte træningsmetoder specifikt i forhold til risikoen for redistortion. Det tyder på, at den proprioceptive del er den mest effektive del af disse programmer, da styrkeprogrammer alene ikke ser ud til at være effektive. Fem studier fandt ingen forebyggende effekt af de anvendte træningsformer, hvilket kan skyldes forskellige årsager, herunder mængden af outcomes. Andre studier kigger på skader generelt og ankeldistortioner indirekte samt dårlige compliance med det udleverede program. Det vurderes, at det sidste er mest sandsynligt, eftersom to studier ikke fandt nogen forebyggende effekt grundet lav compliance hos interventionsgruppen. Overordnet set viser studiet, at de forebyggende tiltag ikke har effekt på førstegangs distortioner. Resultatet viser dog, at forebyggende tiltag som tape, skinner og neuromuskulær træning alle er effektive i forebyggelsen af redistortioner. Den relative risiko for de forebyggende metoder har samme størrelse og rangerer fra 0,2 0,5, når de sammenlignes med kontrolgrupperne. Forfatterne til det aktuelle systematic review påstår, at en kombination af eksterne støtte og neuromuskulær træning, teoretisk set vil give den bedste forebyggende effekt. 8. Hvor præcise er resultaterne? - UKLAR Studiet opgør kun resultater i relativ risiko, som er beskrevet ovenfor. Der bliver ikke beskrevet P- værdier eller konfidensintervaller i studiet. Der er i tabel 3 beskrevet outcomes for de enkelte studier, men kun i få af disse, er der beskrevet konfidens intervaller samt at de beskrevne outcomes er ikke yderligere forklaret eller sammenlignet. Det er således ikke muligt at afgøre, om der er statistiske forskelle mellem grupperne. Kan resultaterne anvendes i praksis? 9. Kan resultaterne overføres til praksis? - JA Som udgangspunkt er der ingen informationer om de forskellige inkluderede studiers deltagere, vi ved derfor ikke hvilken aldersgruppe, sportsniveau, køn osv., der er inkluderet. Da der samlet set er inkluderet over deltagere i alle studier, og der er beskrevet en bred variation af sportstyper, vurderer vi, at det er muligt, at overføre resultatet til praksis eftersom det er sandsynligt, at resultatet henvender sig til en bred befolkningsgruppe. 36

38 10. Blev alle vigtige resultater evalueret i dette studie? JA Studiet evaluerer og diskuterer de fundne resultater i forhold til hver enkelt interventionstype, samt at resultaterne sættes op imod hinanden og diskuteres. Ligeledes inddrages supplerende artikler i diskussionen og vurderingen af de fundne resultater. 11. Bør praksis ændres som på grund af resultaterne i dette review? - JA Dette systematic reviews samlede populationsmængde, og de inkluderede studiers metode og design, vurderer vi til, at være af høj kvalitet. Kombinationen af disse faktorer gør, at vi vurderer studiet til at have en betydelig styrke til, at man i praksis implementerer kombinationen af de forskellige tiltag, der er undersøgt i dette review. 37

39 7.0 Resultater 7.1 Valgte studier Relevansvurderingen resulterede i fire relevante artikler. Den efterfølgende kritiske vurdering af hver enkelt artikel medførte, at kvaliteten af tre artikler blev fundet høj nok til at besvare vores problemformulering. Artiklen af Kyungmo et al. vurderer vi er af så lav kvalitet, grundet vigtige metodiske fejl i forhold til uklar randomiseringsprocedure, da hverken forsker eller tester blev blindet, og der er ingen beskrivelse af, hvad kontrolgrupperne foretager sig samt at interventionen er udført på deltagere med kronisk ankel instabilitet. 7.2 Proprioceptiv træning To studier, et RCT studie og et systematic review, beskæftiger sig med proprioceptiv træning i behandlingen af ALA. I RCT studiet af Hupperets et al. oplevede 145 deltagere en redistortion ved ét års follow-up. Heraf var 22 % i interventionsgruppen og 33 % i kontrolgruppen. Studiet viser, at interventionsprogrammet medfører 35 % reduceret risiko for redistortion, i forbindelse med dette ses der en forkortet skadesperiode samt reducerede omkostninger til sundhedsvæsenet i forbindelse med skaden. I det systematiske review af Verhagen og Bay undersøger størstedelen, af de inkluderede studier, effekten af forebyggende programmer, herunder balancebrættræning og styrketræning, samt en kombination af disse. Dette medfører en relativ risiko for ankeldistortion på 0,15 0,4. Studier som specifikt undersøger en interventions effekt, i forhold til risikoen for en redistortion, viser en større forebyggende effekt i forhold til førstegangsskader. Her indikeres det, at den proprioceptive del af træningen har størst effekt, da styrketræningsdelen alene ikke synes at have nogen effekt. Ligeledes foreslår studiet, at en kombination af tape/skinner og neuromuskulær træning vil være mest optimal som forebyggende tiltag i forhold til en redistortion. 7.3 Plyometri- og styrketræning I RCT studiet af Ismail et al. undersøges effekten af plyometrisk træning kontra styrketræning som behandling af ALA. Både plyometri og styrketræningsgruppen opnåede en signifikant forbedring af fire funktionelle test ved seks ugers follow-up. En t-test viser, at plyometrigruppen opnåede signifikant bedre resultater end styrketræningsgruppen i forhold til alle fire funktionelle test. Efter seks ugers træning opnåede både plyometri- og styrkegruppen en signifikant forøgelse af styrken i evertorer og invertorer. Ved sammenligning af de to grupper, med en t-test, ses der ingen signifikant forskel imellem grupperne i forhold til de isokinetiske test. 38

40 8.0 Diskussion 8.1 Resultater I dette studie har vi taget udgangspunkt i Thomas Bandholms oversigtsartikel omkring behandling af ALA. Han beskriver, at neuromuskulær, proprioceptiv-, og idrætsspecifikke øvelser har en god effekt i forhold til at reducere risikoen for redistortion (Bandholm 2011). I vores teorigennemgang af det neuromuskulær træning har vi beskrevet neuromuskulær træning som en kombination af forskellige træningsmetoder, herunder proprioception, styrke, plyometri og pertubationstræning (Neergaard, Andersen 2008). Dette har, som beskrevet, afspejlet vores søgeproces og resulteret i de inkluderede artikler. Resultatet af disse artikler peger i retning af, at der en er effekt af neuromuskulær træning og de tilhørende træningsmetoder. Artiklen af Hupperets et al. er vurderet som værende af høj kvalitet og fundet relevant til at besvare vores problemformulering. Dette studie er det eneste, der direkte anvender risikoen for redistortion som effektmål. Det er uklart, hvordan medical og non-medical treated deltagere er defineret, da det ikke beskrives hvilken omfang af behandling medical treated, deltagere har modtaget forud for interventionen. Hvis medical treated deltagere har modtaget genoptræning, kan dette give et falsk svar på studiet. Studiet angiver, at kun 23 % af deltagerne i interventionsgruppen gennemførte studiet. Der er ikke beskrevet årsagerne til dette, hvilket kan have indflydelse på, hvordan resultaterne skal tolkes, eftersom det ikke vides, hvilke forudsætninger deltagerne, der gennemførte interventionen, har haft i forhold til de deltagere, der ikke gennemførte interventionen. Artiklen af Kyungmo et al. blev vurderet til lav kvalitet, men vi lader tvivlen om metoden og designet kommer studiet til gode, da studiet som det eneste beskæftiger sig med pertubationstræning som behandlingsmetode. Deltagerne i dette studie havde kronisk ankel instabilitet og ikke ALA, det er dog relevant at fremhæve, at den anvendte intervention resulterede i en forbedret balance hos interventionsgruppen. Ud fra dette resultat kan vi derfor ikke udelukke, at denne behandlingsmetode kan reducere risikoen for redistortion hos patienter med ALA. Da studiet ikke direkte omhandler ALA, samt at det har en lav metodisk kvalitet, påvirker dette resultaternes gyldighed. Der mangles derfor forskning omkring effekten af pertubationstræning til patienter med ALA, før at man kan drage en konklusion om denne træningsmetode. Ligeledes inkluderede studiet kun 40 deltagere, hvilket er et meget lille udsnit af en generel befolkning. Det er derfor svært at generalisere resultaterne. Artiklen af Ismail et al. omhandler plyometrisk træning kontra styrketræning i behandlingen af ALA. Selve studiet har høj metodisk kvalitet, men inkluderer kun 36 deltagere. Der er høje inklusionskriterier for deltagerne i plyometrigruppen, hvilket gør det svært at overføre resultatet til en mere generel befolkning. Studiet viser en effekt af både styrke- og plyometrisk træning i forhold til 39

41 anklens funktion og styrke af invertorer og evertorer. Der ses en signifikant større effekt ved plyometrisk træning sammenlignet med styrketræning. Vi vurderer, at plyometrisk træning kan have en effekt i behandlingen af ALA hos en mere generel befolkningsgruppe, men dette kræver yderligere studier med en større population, samt at kravene til interventionsgruppen sænkes eller ændres. Det systematiske review af Verhagen & Bay, vurderer og sammenligner fire forskellige metoder til forebyggelse af ankeldistortioner. Denne artikel vurderes til at have metodisk høj kvalitet og indeholder en samlet population på over Heraf forholder kun få studier sig specifikt til forebyggelse af redistortioner, og da indsamlingen af forskning afdækker en periode på 30 år, indikerer dette, at der stadig mangler forskning i forhold til neuromuskulær/proprioceptiv træning som forebyggelse af redistortioner. I studiet anvendes tre databaser, hvoraf de to er meget medicinsk orienterede. Fra et fysioterapeutisk perspektiv kunne andre databaser som PEDro, The Cochrane Library m.fl. eventuelt have bidraget med yderligere relevante artikler. 8.2 Metode Til at vurdere om vores egen litteratursøgning har været fyldestgørende, anvender vi en tjekliste til videnskabelige litteratursøgninger. Den er udtømmende og ideel samt udarbejdet, så man selv kan vurdere hvilke af spørgsmålene, der vil være realistiske til at kvalitetssikre opgavens litteraturgrundlag (Rienecker, Stray Jørgensen 2012s. 155). Vi har valgt at inddrage alle spørgsmål, så vi ikke kan manipulere med litteratursøgningens troværdighed. Det er en omfattende tjekliste, og det er acceptabelt at svare nej til nogle af spørgsmålene (Rienecker, Stray Jørgensen 2012). Vi har gennemgået tjeklisten, som er vedlagt i bilag VII, der danner grundlag for efterfølgende metodediskussion. Vi har igennem vores systematiske litteratursøgning været meget grundige i vores søgemetode og løbende argumenteret for valg og fravalg. De valg, vi har taget, har alle konsekvenser for resultatet af dette projekt, hvilket har resulteret i fire artikler, som vi har fundet relevante til at belyse vores problemformulering. De fire artikler er udvalgt på baggrund af en systematisk vurderingsproces, hvor mange artikler er blevet sorteret fra, da de ikke stemte overens med vores in- og eksklusionskriterier. Fire artikler er, som udgangspunkt, ikke nogen stor mængde til at belyse en problemstilling, men artiklerne er valgt på baggrund af vores problemformulering og de valg og fravalg, vi har lavet i forbindelse med søgeprocessen. Ideelt set ville en større mængde artikler have givet os et bedre argumentationsgrundlag i forhold til vores problemstilling, men vi er overordnet tilfredse med kvaliteten af den søgeproces, vi har anvendt. Samlet set er fire artikler ikke nok til at drage konklusioner om nuværende praksis, men det indikerer, at der er evidens for de behandlingsmetoder, vores problemformulering omhandler. 40

42 Vi har efter den systematiske søgning fundet yderligere fagtermer, der kan være relevante at søge på. Recurrence og rehabilitation, var søgeord vi blev opmærksomme på, efter vi havde afsluttet søgeprocessen. Disse søgeord vil uden tvivl have bidraget til en endnu mere præcis søgning samt flere resultater. Dette er en fejl, som har indflydelse på konklusionen af vores projekt. Fejlen sætter dog ikke spørgsmålstegn ved validiteten af den systematiske litteratursøgning. Ved at anvende yderligere relevante fagtermer kunne det have medvirket til at styrke vores argumentation og konklusion. En fagperson, med erfaring inden for litteratursøgning, vil sandsynligvis finde anden relevant litteratur. En sådan fagperson har ikke udført en søgning, men har vejledt os i vores søgeproces. Vi har ligeledes i den systematiske søgning udelukkende forholdt os til de tidligere beskrevne databaser og ikke foretaget kæde- og citationssøgning eller kontaktet eksperter. Ulempen ved ikke at foretage kæde- eller citationssøgning er, at vi risikerer at overse vigtige artikler på området, som kunne belyse emnet yderligere. Vi har valgt at benytte en kvalitetstjekliste til at vurdere design- og metode i de inkluderede studier. Der anvendes forskellige tjeklister, afhængigt at studiets design. (Jamtved, Hagen et al. 2007). Ud fra disse tjeklister har vi vurderet kvaliteten af artiklernes metode og design samt resultaterne og hvor præcise disse er, og ud fra dette vurderet artiklernes relevans i forhold til vores problemformulering. Tjeklisterne består af en række spørgsmål, hvorfra man kan vurdere studiets kvalitet. Her svarer man ja, uklar eller nej til spørgsmålene. Problemet ved disse tjeklister er, at det er ens subjektive holdning, man bruger til at vurdere kvaliteten, da der ikke er opstillet nogen score for hvor mange ja er der skal til, før studiet kvalitetsstemples som høj eller lav kvalitet. Det bliver altså på denne måde vores subjektive vurderinger af, hvornår studierne er gode nok til at kunne bruges. Vi er bevidste om, at dette kan være en bias, da vores forforståelse for de undersøgte træningsmetoder ubevidst kan påvirke vores scoring af en artikel. Den systematiske søgning er foretaget på en enkelt dag, og det kan ikke udelukkes, at der er blevet publiceret nye studier, siden vi udførte vores søgning, hvilket kunne have belyst vores problemstilling yderligere. 41

43 9.0 Konklusion I vores søgning har vi fundet begrænset litteratur om de behandlingsmetoder, som neuromuskulær træning indebærer i forhold til behandling af ALA. Vi har fundet litteratur, der indikerer, at et usuperviseret hjemmebaseret proprioceptiv træningsprogram har positiv effekt i forhold til at reducere risikoen for redistortion med 35 %, reducerer skadesperioden, samt omkostninger til sundhedsvæsenet i forbindelse med skaden. Ligeledes foreslår et studie, at en kombination af tape/skinner og neuromuskulær træning giver den bedste forebyggende effekt, i forhold til at reducere risikoen for redistortion. Et studie sammenligner effekten af plyometrisk- og styrketræning i behandlingen af ALA. Begge metoder viser sig at have positiv effekt på funktionsniveau og styrke; der var dog størst effekt af plyometrisk træning. Vi fandt ingen studier, der undersøgte effekten af pertubationstræning til ALA. Vi fandt derimod et studie, der undersøgte pertubationstræning i forhold til kronisk ankel instabilitet. Dette studie indikerer, at denne træningsmetode har en positiv effekt på balancen. Ud fra vores studie kan vi konkludere, at proprioceptiv træning har en positiv effekt på at reducere risikoen for en redistorsion efter ALA. Med hensyn til de tre resterende træningsformer vurderer vi, at der kræves yderligere forskning af disse i forhold til ALA, og om det kan reducere risikoen for redistortion Perspektivering Årligt henvender ca danskere sig til skadestuerne med akutte idrætsskader (Krop og fysik). 10 % af disse er akutte ankeldistortioner, hvoraf 90 % er ALA (Lauritzen, Klamer 2012). Der er samtidig 80 % risiko for en redistortion inden for et år (Smith, Reischl 1986). Det er således nødvendigt at kvalitetssikre den praksis, der udføres i forhold til genoptræningen af disse skader. I vores projekt har vi indsnævret denne genoptræning til at omhandle de træningsprogrammer, der udleveres på landets skadestuer. De inkluderede studier viser, at der er evidens for brugen af neuromuskulær træning i behandlingen af ALA. Det kan være problematisk at overføre denne evidens til praksis, da et RCT studie ikke nødvendigvis afspejler den reelle praksis, der er på landets skadestuer. I studiet af Ismael et al. blev der eksempelvis stillet høje krav til deltagerne i interventionsgruppen; krav, som vi ikke kan formode, at alle patienter med en ALA kan efterleve. I studiet af Hupperets et al. anvendes et usuperviseret hjemmebaseret proprioceptiv træningsprogram, hvilket eventuelt kan overføres til behandling af ALA på de danske skadestuer. For at implementere de træningsmetoder, som neuromuskulær træning indeholder, foreslår vi, at man kan tilrettelægge et standardprogram på baggrund af vævshelingsfaserne. Således bliver det muligt at implementere øvelser, der passer til de enkelte faser, og dermed optimere progressio- 42

44 nen i forhold til vævets heling og styrke i de forskellige faser. Ligeledes bør der opstilles kriterier for, hvornår man bør/må progrediere til næste fase. Et væsentligt element for udbyttet af disse programmer er compliance, hvor vi vurderer, at der er to primære delelementer. Compliance til at træningsprogrammet skal give mening for den enkelte patient i forhold til hvilke mål og aktivitetsniveau denne har, og compliance til forståelse, formål og udførelse af de enkelte øvelser og progression. I denne forbindelse kan en fysioterapeut på skadestuen, som det allerede ses nogle steder i landet, give faglig argumenteret vejledning i genoptræningsprogrammerne og hvilke dele der skal være fokus på og dermed forhøje compliance for den enkelte patient. Det er ikke lykkedes os at finde en oversigt over de økonomiske udgifter skadestuerne har i forbindelse med behandling af ALA. Vi formoder ikke, at omkostningerne i forbindelse med ALA har en betydelig indflydelse set i et samfundsøkonomisk perspektiv. Derimod kan et genoptræningsprogram af høj kvalitet, kombineret med vejledning af en fysioterapeut, have en indflydelse på individniveau. 43

45 11.0 Referenceliste ANDERSEN, B. and HOVMAND, B., Motorisk udvikling, kontrol og læring. In: H. LUND, I.B. BJØRNLUND and N.E. SJÖBERG, eds, Basisbog i fysioterapi. 1. udgave, 2. oplag edn. København: Munksgaard Danmark, pp AVEYARD, H., Doing a literature review in health and social care : a practical guide. 2 edn. Maidenhead: McGraw-Hill/Open University Press. BAK, B., Bevægelse og træning. In: A. KISSOW, H. LISBY and U. LÆSSØE, eds, Bevægelse - en grundbog. 1. udgave, 1. oplag edn. København: Munksgaard Danmark, pp BANDHOLM, T., Akut lateral ankeldistortion og kronisk (lateral) ankelinstabilitet. Fagforum for Idrætsfysioterapi,. BOJSEN-MØLLER, F., TRANUM-JENSEN, J. and SIMONSEN, E.B., Bevægeapparatets anatomi. 12 edn. Kbh.: Munksgaard Danmark. BULLOCK-SAXTON, J.E., Local sensation changes and altered hip muscle function following severe ankle sprain. Physical Therapy, 74(1), pp ; discussion COLLINS, T., 2015-last update, Rehabilitation and Sports Medicine Source [Homepage of EBSCOHost], [Online]. Available: FREDERIKSEN, K. and LUND, H., Vidensforståelse. In: H. LUND, I.B. BJØRNLUND and N.E. SJÖ- BERG, eds, Basisbog i fysioterapi. 1. udgave, 2. oplag. edn. København: Munksgaard Danmark, pp FRIEL, K., MCLEAN, N., MYERS, C. and CACERES, M., Ipsilateral hip abductor weakness after inversion ankle sprain. Journal of athletic training, 41(1), pp GARRARD, J., Health sciences literature review made easy : the matrix method. 4 edn. Burlington, MA: Jones & Bartlett Learning. JAMTVED, G., HAGEN, K.B. and BJØRNDAL, A., Kunnskapsbaseret fysioterapi: metoder og arbeidsmåter. 1.utgave, 4. opplag edn. Gyldendal Norsk Forlag AS KILVIK, A. and LAMØY, L.I., Litteratursøking i medisin og helsefag : en håndbok. Trondheim: Tapir akademisk forlag. KRISTIANSEN, H.M. and HJØRNLAND, B., Litteratursøgningens metodik. In: C.G. JOHANNSEN and N.O. PORS, eds, Evidens og systematisk reviews: en introduktion. 1. udgave edn. Frederiksberg: Narayana Press, Gylling., pp LAURITZEN, J.B. and KLAMER, F., , 2012-last update, Ankelskade, akut. [Homepage of Lægehåndbogen], [Online]. Available: [03.20, 2015]. 44

46 LEPHART, S.M.,1961- and FU, F.H., Proprioception and neuromuscular control in joint stability. Champaign, IL: Human Kinetics. LINDAHL, M. and JUHL, C.,f , Den sundhedsvidenskabelige opgave - vejledning og værktøjskasse. 2 edn. Kbh.: Munksgaard Danmark. LUND, H.,f , Håndbog i litteratursøgning og kritisk læsning : redskaber til evidensbaseret praksis. Kbh.: Munksgaard. MYKLEBUST, G., Hva er sansemotorisk funksjon, og hvilke effekter har trening av sansemotorisk funksjon?. Norges Idrettshøgskole: Senter for Idrettsskadeforskning. NEERGAARD, C. and ANDERSEN, B.,f , Sportsskader : forebyggelse, behandling og genoptræning. Kbh.: Munksgaard Danmark. PANJABI, M.M., The stabilizing system of the spine. Part I. Function, dysfunction, adaptation, and enhancement. Journal of spinal disorders & techniques, 5(4), pp PORS, N.O. and JOHANNSEN, C.G., Afgrænsning af population, intervention og effekter og formulering af forskningsspørgsmål. In: N.O. PORS and C.G. JOHANNSEN, eds, Evidens og systematiske reviews; in introduktion. 1. udgave edn. Frederiksberg: Samfundslitteratur, pp RIENECKER, L. and STRAY JØRGENSEN, P., Den gode opgave : håndbog i opgaveskrivning på videregående uddannelser. 4 edn. Frederiksberg: Samfundslitteratur. SCHIBYE, B. and KLAUSEN, K.,f.1932, Menneskets fysiologi : hvile og arbejde. 3 edn. Kbh.: FADL. SFI CAMPBELL, 2011-last update, På jagt efter det hele: En guide til systematisk søgning [Homepage of SFI Campbell], [Online]. Available: SHUMWAY-COOK, A.,1947- and WOOLLACOTT, M.H.,1946-, Motor control : translating research into clinical practice. 4 edn. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins. SMITH, R.W. and REISCHL, S.F., Treatment of ankle sprains in young athletes. The American Journal of Sports Medicine, 14(6), pp STØREN, I.,1951-, Bare søk! : praktisk veiledning i å gjennomføre litteraturstudie. 2. utg. edn. Oslo: Cappelen Damm. SUNDHEDSSTYRELSEN, 13 marts, 2013-last update, Hvad er evidens i forebyggelsen? [Homepage of [Online]. Available: [28 maj, 2015]. THE GEORGE INSTITUTE FOR GLOBAL HEALTH, 27 april, 2015-last update, Frequently asked questions [Homepage of PEDro], [Online]. Available: [27 maj, 2015]. THORNQUIST, E., Videnskabsfilosofi og videnskabsteori for sundhedsfagene. Kbh.: Gad. 45

47 VAN DEUN, S., STAES, F.F., STAPPAERTS, K.H., JANSSENS, L., LEVIN, O. and PEERS, K.K., Relationship of chronic ankle instability to muscle activation patterns during the transition from doubleleg to single-leg stance. The American Journal of Sports Medicine, 35(2), pp VYBERG, M., Patologi & farmakologi. 2 edn. Kbh.: Munksgaard Danmark. 46

48 12.1 Bilag Bilag I Kritisk vurdering af Thomas Bandholms oversigtsartikel Kritisk vurdering af Thomas Bandholms oversigtsartikel. Vi anvender checklisten fra kunskabsbaseret fysioterapi til kritisk vurdering. Indledende spørgsmål: 1) Er formålet med artiklen klart formuleret? - NEJ Der er ikke formuleret noget klart formål i artiklen. Ud fra overskriften ved man, at det omhandler ALA/KAI. Der er ikke beskrevet, om det omhandler behandling, undersøgelse eller patientens oplevelse af ALA/KAI. Kan vi stole på resultaterne? 2) Er der gode og klare kriterier for inklusion af primærstudierne? UKLAR/NEJ Der er ikke nogen begrundelse for, hvorfor han har udvalgt netop de studier, der er inddraget. Der er kun beskrevet, at han har vurderet de fundne artikler på baggrund af titel og abstrakt. Der er heller ikke beskrevet tydelige inklusionskriterier. Der er beskrevet hvilke databaser, der er anvendt, samt at han udvælger RCT, reviews og metaanalyser. Der er en detaljeret søgematrix, som beskriver diagnose, intervention og studiedesign. 3) Er det sandsynligt, at relevante studier er fundet? UKLAR Der er oplyst hvilken dato sidste søgning er foretaget. Der er søgt i relevant database, men kun en, så det kan diskuteres om alle relevante artikler er fundet. Alle søgeord/søgematrix er opgivet. referencelister i valgte studier er gennemlæst, der er ikke refereret til nogen i artiklen. Der er kun søgt i Pubmed, hvilket hovedsageligt er amerikanske materialer. 4) Er kvaliteten (intern validitet) på de inkluderede studier vurderet? NEJ Det er ikke oplyst, om der er lavet en kritisk vurdering og hvilken metode, der er anvendt. Det er ikke oplyst, om flere personer har foretaget en kritisk vurdering eller om de har udført evalueringen uafhængigt af de andre. Det er heller ikke beskrevet om der er indhentet manglende information fra publicerede artikler. 5) Hvis resultaterne fra de inkluderede studier er kombineret statistisk i en metaanalyse (statistisk af fund), er dette fornuftigt/forsvarligt? UKLAR Metoden er ikke beskrevet. Det er ikke beskrevet, om alle inkluderede studier har samme population, intervention eller effektmål. 47

49 6) Hvis forfatterne ikke har lavet en metaanalyse, men udført en kvalitativ/beskrivende opsummering af studierne, har forfatterne begrundet dette valg? - UKLAR Det er ikke beskrevet, hvorfor dette ikke er lavet. Hvad fortæller resultaterne? 7) Hvad siger resultaterne? a. Diagnose: ALA: Med grad B anbefales det at anvende de kombinerede Ottawa ankel og fodregler, for at vurdere, om der er fraktur eller ej. Det anbefales, at der 5 dage efter skade udføres klinisk undersøgelse med vurdering af hævelse, hæmatomdannelse, smertelokalisering ved palpation og anterior drawer sign test. Dette har en acceptabel inter-tester reliabilitet ift. udført efter 48 timer. KAI: Med grad D anbefales det, at der kombineres anamnese og anterior drawer sign test efter 6 måneder. b. Forebyggelse: ALA: Det anbefales, med Grad A, at forebyggelse består af systematisk neuromuskulær/proprioceptiv træning, og/eller permanent brug af mekanisk ankelstøtte hos idrætsudøvere, som deltager i finteidrætter og som har haft tidligere ankelskader. KAI: Der er ikke fundet studier, der specifikt undersøger om KAI kan forebygges. Det er tænkeligt, at KAI kan forebygges ud fra samme principper som ALA, hvilket anbefales med grad B. c. Behandling: ALA: Det anbefales, med grad A, at behandlingen af ALA består af tidlig mobilisering kombineret med ekstern ankelstøtte og aktive øvelser i form af neuromuskulære- og proprioceptions øvelser. Yderligere anbefales det at supplere med NSAID eller manuel behandling i den første uge efter skaden. KAI: Det anbefales, med grad A, at anvende aktive neuromuskulære- og proprioceptions øvelser samt at supplere med ekstern ankelstøtte i risikosituationer. d. Effektmål: Patient-rapportere spørgeskemaer er på nuværende tidspunkt den metode, som bedst kan anbefales til at måle ændringer i ankelfunktion, efter ALA eller KAI. 48

50 ALA: Ikke muligt at finde spørgeskemaer rettet mod ALA. Derfor anbefales det at anvende dem, der findes til KAI. KAI: Det anbefales at benytte et af de to spørgeskemaer: The Foot and Ankle Disability Index og Foot and Ankle Ability Measure. 8) Hvor præcise er resultaterne? Der er ikke nævnt p-værdier eller konfidensintervaller i artiklen. Det er derfor ikke muligt at analysere, om der er statistiske forskelle mellem grupperne eller vurdere, hvor præcise effektestimaterne er. 9) Kan resultaterne overføres til praksis? - UKLAR Det er ikke beskrevet, hvem deltagerne i de forskellige studier er, og om der er lighed mellem deltagerne fra studie til studie. Det er derfor uklart, om man kan sammenligne studiernes målgruppe med målgrupper i praksis. Det er ikke specifikt beskrevet, hvad neuromuskulær- og proprioceptiv træning er i artiklen, derfor kan det være svært at overføre direkte til praksis, fordi forskellige terapeuter vil have en forskellige forforståelse af ovennævnte træningsmetoder. 10) Blev alle vigtige resultat-/ udfaldsmål vurderet? NEJ Resultaterne og effektmålene fra de enkelte studier er ikke beskrevet i detaljer, og det er derfor svært at vurdere, om alle vigtige effektmål er vurderet. Han beskriver kun selve konklusionen fra diverse studier samt stiller konklusionerne op imod hinanden imellem studierne. 11) Bør praksis ændres på grund af fundene i denne oversigt? - NEJ Hvis man, som skrevet, kan reducere risikoen for redistorsion efter akut ankeldistorsion med 35 % inden for det første år efter skaden, ved at anvende proprioception og neuromuskulær træning, bør man helt sikker anvende dette i praksis. Artiklen er dog meget uklar i forhold til, hvordan man skal implementere det, hvilket overlader det til den enkelte terapeut at vurdere, hvad der er relevant proprioception og neuromuskulær træning. 49

51 Bilag II CAT skabelon CAT skabelon skridt i opgave og søgeprocessen Titel på projektets emne (gerne beskrivende) Navn eller gruppens navn Dato og klokkeslæt for hvornår den sidste søgning er foretaget Dato for færdiggørelse skrives for at andre kan vurdere, om det er nødvendigt at opdatere søgningerne 50

52 Baggrund for undersøgelsesspørgsmålet Afsnittet indledes med en kort præsentation af det faglige emne (emnebeskrivelse) sammen med en beskrivelse af hvad der undersøges (undersøgelsesspørgsmålet). Du skal begrunde dine valg. Det kan for eksempel være manglende dokumentation om en bestemt type behandling til en bestemt type patienter. Det kan også være ønsket om øget kvalitet af den fysioterapeutiske praksis gennem faglig udvikling. Undersøgelsesspørgsmålet Undersøgelsespørgsmålet præciseres, så det tydeligt fremgår, hvilken patientgruppe det drejer sig om, og hvilken type viden vi ønsker at finde (effekt, reliabilitetsundersøgelse (målemetoder), en brugerundersøgelse, en arbejdspladsanalyse, diagnose, prognose, livskvalitet etc.), og hvilken undersøgelse, behandling eller tiltag man ønsker viden om. Ønsker jeg kun at finde forskningsbaseret viden? Eller ønsker jeg mere generelt at finde den eksisterende viden. Jo mere velafgrænset og specifik beskrivelse er, des mere præciseres søgeområdet og dermed muligheden for et entydigt svar. Eks: Hvad er effekten af tidlig genoptræning til patienter med ruptur i det forreste korsbånd? Eks: Vil fysioterapeutisk behandling (mobilisering) af osteoporosepatienter med smerter som følge af sammenfald i ryggen have en smertelindrende effekt? ELLER Vil fysioterapeutisk behandling (mobilisering) af osteoporosepatienter med smerter som følge af sammenfald i ryggen øge livskvaliteten hos den enkelte? Inklusionskriterier På baggrund af undersøgelsesspørgsmålet beskrives hvilke in- og eksklusionskriterier, der er relevante. Begrund dine valg. Disse opstilles i punktform for at sikre overblikket. Inklusionskriterier kan for eksempel være publikationstype/studiedesign, patientgruppe, årstal, geografi og tid. 51

53 Søgestrategi og udvælgelsesprocedure Anvendte databaser og søgeord Her gives en begrundet redegørelse for hvilke databaser eller andre kilder, der med baggrund i ovenstående er søgt i (Medline, Cinahl, Amed og Cochrane Library, Psychinfo, videncentre, hjemmesider eller andet). Der udarbejdes en liste over emneord/søgeord, der beskriver problemstillingen. Overvej synonymer, over/underordnede begreber, videnskabelige kontra populære betegnelser, fremmedord kontra danske ord, forkortelser samt oversættelse af termer til andre sprog. Søgeordene kan sættes ind i en søgematrix, hvor hver søjle repræsenterer et vigtigt element, i det du vil vide noget om. Søgematrixen skal som minimum indeholde patientgruppe, intervention og studietype Hvem eller hvad Low back pain Intervention/tiltag Excercise Hvilken studietype er relevant? RCTstudier Resultat/outcome Desuden beskrives, hvordan de forskellige søgeord er søgt. Har man søgt på titel/abstract eller lavet søgninger ved hjælp af MeSH ord/cinahl Headings, og hvordan er disse søgeord/ søgetermer kombineret? 52

54 Resultat Redegør for resultatet af søgningen. Hvad fandt du? Afslutningsvis beskrives udvælgelsen af relevante studier i forhold til undersøgelsesspørgsmålet og de opstillede kriterier for udvælgelsen. Kritisk bedømmelse: Her beskrives kort alle de inkluderede studier (antal patienter i grupperne, intervention, outcome og resultat) og det samlede resultatet af kvalitetsvurderingen Kvalitetsvurderingen indeholder en samlet faglig vurdering af den interne validitet og den eksterne validitet Konklusion (Implikationer for praksis / svar på spørgsmålet) Her gives en samlet vurdering af evidensen for undersøgelsesspørgsmålet, konklusion - og overvejelser om implikationer i praksis Referencer Her skrives en liste over de inkluderede studier Evaluering af søgeprocessen Vurder den samlede søgning. Reflekter over forløbet. Kunne noget være gjort bedre? Hvilke faktorer var involverede, hvis alt ikke forløb normalt? Hvad kan man gøre ved det? Bilag I. Titel og abstracts II. Relevante begrebsdefinitioner fra thesaurus/mesh/headings 53

55 54

56 Bilag III Illustration af søgningen i The Cochrane Library 55