Fastholdelse af borgeres funktionsniveau under aflastningsophold

Transkript

1 Fastholdelse af borgeres funktionsniveau under aflastningsophold type: Aftaleenhed Aktivitetsmedarbejderne i TAR oplever, at borgere der har været i aflastningsophold får forringet funktionsniveau i løbet af den tid de er i aflastning. Medarbejderne oplver eksempelvis at borgerne pludselig har svært ved at rejse sig, når de kommer tilbage i heldagstilbud i Aktivitetscenteret.Borgerne er typisk i et 3 ugers aflastningsrul og der er dermed risiko for et generelt fald i funktionsniveau, da det kan være svært at nå at generhverve funktionsniveaut inden borgerne skal på aflastningsophold igen. Et fald i funktionsevne har både menneskelige og økonomiske konsekvenser. At borgerne vedligeholder deres funktionsniveau mens de er i aflastningsophold. Afrapportering Der afrapporteres på lederforum på ældreområdet i juni og december 2015 Dialog med Pleje omsorg (de centre der har aflastning) omkring indsats, afklaring og muligheder ift. at fastholde borgernes funktionsniveau under aflastningsophold. Indikatorer At der udarbejdes en samarbejdsaftale mellem aflastningscentre i Pleje Omsorg og TAR i 1. kvartal At medarbejderne i TAR oplever at borgerne har samme funktionsniveau efter et aflastningsophold - der evalueres på personalemøder i maj og november. Der er indgået aftale for ny procedure mellem Træningsafdelingen og de tre plejehjem, der har borgere i rullende aflastning. Aftalen skal sikre at plejehjemmet har de nødvendige oplysninger om den konkrete borgers træningsbehov og forslag til indsats, således at Plejehjemmet er opmærksomme på at få udført relevante vedligeholdende træningsindsatser under aflastningsopholdet.

2 Genoptræningsplaner fra psykiatrien type: Aftaleenhed Borgere med psykiske lidelser kan få svære fysiske funktionstab i forbindelse med deres sygdom, bl.a. i forbindelse med langvarige indlæggelser. Fremover vil vi se at psykiatriske borgere udskrives med en Genoptræningsplan, jf. den nye generations Sundhedsaftaler. Indsatsen skal sikre, at borgerne med sindslidelser tilbydes genoptræning samt et koordineret rehabiliteringsforløb for dermed at genvinde fysisk funktionsevne og medvirke til at reducere antallet af indlæggelser og genindlæggelser. Afrapportering til Sundhedsudvalget ved udgangen af Genoptræning af borgere med en psykisk lidelse vil i mange tilfælde foregå individuelt (ikke på hold og ofte i eget hjem) og forløbene vil være langvarige. Indsatsen planlægges og koordineres i tæt samarbejde med Det Mobile Sundhedscenter samt fagsekretariat Social og Arbejdsmarked. Afklaring af hvilke terapeuter der skal varetage opgaven og evt. ansættelse af ny medarbejder. Kompetenceudvikling ift. opgaven. En mulighed ift. kompetenceudvikling kunne være praktik på psykiatrisk afdeling i Middelfart. Der skal afklares test og evalueringsform ift. den enkelte borgers genoptræningsplan. Indikatorer Under forudsætning at det politiske niveau beslutter at afsætte midler jf. økonomiaftalen til den nye opgave - svarende til kr årligt kan Træning, Aktivitet og Rehabilitering varetage 10 genoptræningsforløb årligt Tilbuddet kan iværksættes ca 3 måneder efter at der er truffet politisk beslutning - der skal ansættes medarbejder til opgaven - det skal sikres at medarbejderen / medarbejderne har de rette kompetencer / tid til kompetenceudvikling Der følges op på antal forløb og antal træningsydelser pr. forløb ift. den estimerede økonomi - via registrering i CARE. Der afventes notat fra en regional arbejdsgruppe, der skal beskrive kriterier for at blive udskrevet fra psykiatrisk afdeling med en genoptræningsplan. Træningsafdelingen har fundet de to terapeuter, en i Ringe -og en i Faaborgområdet, der skal varetage de kommende P-genoptræningsplaner og som skal kompetenceudvikles i forhold til dette

3 Implementering af ny bekendtgørelse og vejledning på genoptræningsområdet type: Fagområde Den nye bekendtgørelse (Bekendtgørelse om genoptræningsplaner og om patienters valg af genoptræningstilbud efter udskrivning fra sygehus; BEK nr 1088 af 06/10/2014) træder i kraft 1.januar De væsentligste ændringer med den nye bekendtgørelse er følgende: specialiseret niveau og rehabilitering på specialiseret niveau udskrivning fra sygehus, hvis der er et sundhedsfagligt begrundet behov herfor fter vurdering, angive hvorvidt patienten har behov for genoptræning på basalt eller avanceret niveau Bekendtgørelsen suppleres af en ny vejledning om genoptræning og vedligeholdelsestræning i kommuner og regioner (VEJ nr 9597 af 08/10/2104). Her er væsentlige præciseringer/ændringer følgende: skrivning fra sygehus, omfatter alle patienter med et lægefagligt begrundet behov herfor, herunder altså også patienter, der udskrives fra en psykiatrisk afdeling l denne suppleres med yderligere oplysninger end kravene til, hvad en genoptræningsplan altid skal indeholde. Dette er nærmere beskrevet i vejledningen. Dette er en teknisk udfordring, som kræver nye elektroniske kommunikationsstandarder. genoptræningsplan til rehabilitering på specialiseret niveau sker på relevant specialeafdelinger på minimum regionsfunktionsniveau jf. sundhedsstyrelsen specialevejledninger behov for genoptræning på hhv. basalt, avanceret eller specialiseret niveau eller behov for rehabilitering på specialiseret niveau. supervision og rådgivning i forhold til det konkrete patientforløb og i forhold til udvikling af den faglige kvalitet. DAK har besluttet, at Følgegruppen for Genoptræning skal udarbejde forslag til proces for implementering af den nye bekendtgørelse og vejledning på genoptræningsområdet. Da der er tale om forholdsvis omfattende ændringer i forhold til nuværende praksis, er det Følgegruppens anbefaling, at implementeringen af den nye bekendtgørelse og vejledning sker gradvist i løbet af første kvartal For at sikre, at genoptræningsplaner med virkning fra 1. januar 2015 angiver en tidsfrist for opstart af genoptræningen (ved sundhedsfagligt behov) foreslås det, at følgegruppen for genoptræning får til opgave at finde og beskrive en model herfor. Det er i dag udbredt

4 praksis, at der kommunikeres mellem sygehus og kommune, hvis der er behov for at angive tidsfrist. Der er behov for at sikre, at patienter med behov for specialiseret rehabilitering får dette tilbud allerede fra 1. januar Det er vigtigt, at dette sker i dialog mellem sygehus og kommune om det konkrete patientforløb, således at kravene i den nye bekendtgørelse i det konkrete tilfælde kan overholdes. TAR afventer nærmere informationer fra Følgegruppen, men vi må være forberedte på fra 1. januar at skulle iværksætte genoptræningsplaner med angivelse af tidsfrister inden for få dage. Det forventes primært at handle om operationspatienter og neurologiske patienter. Dette kan betyde at andre genoptræningssager må vente længere end tidligere- med betydning for vores kvalitetsstandard på at min 90 % skal starte inden for 14 dage. Afrapportering Orientering til Sundhedsudvalget ved de kvartalsvise afrapporteringer Afrapportering til Udvalg for genoptræning under SOF- FYN og Følgegruppen i regionen Afvente informationer fra Følgegruppen og DAK og implementere i forhold til dette. Bla. Iværksættelse af start af Genoptræningsplaner i henhold til angivelse af startfrister inden for få dage Etablering af genoptræningstilbud til borgere med psykitatriske lidelse og et samtidig somatisk behov for genoptræning ( se særskilt indsatsområde i Aftale 2015 om dette ) Implementere en model for rehabilitering på specialiseret niveau Implementer en model for skelnen mellem genoptræning på baisniveau og avanceret niveau, samt hvad der kræves i forhold til samarbejde med sygehusenheder i denne forbindelse. Indikatorer Følge antal sager med angivelse af startfrist på genoptræning og de afledte konsekvenser for den generelle ventetid på genotræning Følge antal sager og indhold i sager om rehabilitering på specialiseret niveau Følge udviklingen i skelnen imellem genoptræning på basisniveau og avanceret niveau i forhold til anvendelighed i hverdagen- for borgerne og for medarbejderne. Træningsafdelingen har fra 9. april stratificeret alle genoptræningsplaner ud fra basal eller avanceret niveau. Stratificeringen journalføres i Care på borgerens sag, og i den elektroniske database til statistisk brug. Faaborg- Midtfyn Kommune har i regi af den regionale Følgegruppe på Genoptræningsområdet medvirket til udarbejdelse af et notat, der beskriver hvorledes kommunerne i Region Syd definerer basal og avanceret genoptræning, samt hvilke krav der skal stilles for at kunne varetager genoptræningsopgaver på avanceret niveau.

5 KOL-rehabilitering type: Aftaleenhed KOL medfører såvel menneskelige som økonomiske omkostninger gennem øget antal forebyggelige indlæggelser samt genindlæggelser. Faaborg-Midtfyn kommune har indtil nu varetaget KOL-rehabilitering af borgere med let til moderat KOL. Kommunen har gennem flere år arbejdet på at overtage den samlede KOLrehabilitering fra Region Syddanmark. Obs.: Der arbejdes aktuelt med et projekt omkring "Tidlig indsats efter udskrivelse fra sygehus pga. opblussen af KOL-sygdom". Projektet foregår i et samarbejde mellem Center for kvalitet i Middelfart, OUH i Svendborg samt Faaborg-Midtfyn kommune. Dette betyder at der inden 4 uger (jf. de nationalle retningslinier) skal iværksættes rehabilitering af borgerne omfattende vejledning, undervisning, støtte, træning (herunder telesundhed KOL) m.m. Ovenstående projekt vil blive beskrevet særskilt og styres af Center for kvalitet. At forbedre borgernes funktionsevne og livskvalitet. At reducere antal indlæggelser og genindlæggelser. Afrapportering Der afrapporteres på møderne i Styregruppen for kronikkere og derudover til Sundhedsudvalget ved udgangen af Derudover kan der være tale om individuelle forløb i eget hjem. Indikatorer Indsatsen tilrettelægges i samarbejde med fagsekretariat Pleje/Omsorg og vil indebære brug af digitaliserede løsninger/tele-kol. Under forudsætning af at der afsættes midler kr - jf. økonomiaftalen til KOLrehabilitering til borgere med svær/ meget svær KOL kan der etableres 4 hold årligt med patientuddannelse og træning -ud over de 4 hold vi har nu til borgere med let-moderat KOL. Hvert kursusforløb varer 8 uger. Første hold for borgere med svær KOL/ meget svær KOL vil kunne starte 4-5 måneder efter politisk vedtagelse, idet der skal anættes såvel sygeplejersker og fysioterapeuter til opgaven Borgerne oplever øget sygdomsforståelse og mestringsevne - dette indberettes til KOALAdatabasen efter hvert kursusforløb blandt de inkluderede borgere. Reduktion i antal indlæggelser/genindlæggelser følges via 3 mdr. s opfølgningen efter afsluttet hold-tilbud i kommunen. Det eksisterende KOL-team er udvidet med en sygeplejerske og 2 fysioterapeuter. Teamet i gang med planlægningen af KOL-kurserne, der fra september udbydes på niveau 1 (let/ moderat) og niveau 2 (svær/ meget svær KOL) i såvel Ringe som i

6 Faaborg.

7 Optimeret faldudredning type: Aftaleenhed Fald medfører såvel menneskelige som økonomiske omkostninger. Et hoftebrud koster samfunndsmæssigt ,-, hvoraf de ,- er kommunale udgifter. Nuværende faldudredningsteam består af en sygeplejerske, en social- og sundhedsassistent samt en terapeut i plejen. De foretager faldudredning af udvalgte borgere, der har været faldet. Ved at udvide faldudredningsteamet med en fysioterapeut fra Træningsafdelingen styrkes den tværfaglige tilgang og det træningsmæssige aspekt. Det anslås at en fysioterapeut skal bruge 1 dag om ugen til faldudredning samt mødevirksomhed med det øvrige faldudredningsteam- svarende til en årlig udgift på kr. Det er en politisk beslutning om der skal afsættes midler jf. økonomiaftalen til en optimeret faldudredning. Via optimeret faldudrening at øge antallet af forebyggelige indlæggelser samt genindlæggelser. Afrapportering Der afrapporteres til styregruppen for fald i forbindelse med audit i Det vurderes derfor, at teamet bør udvides med en fysioterapeut fra Træning, Aktivitet og Rehabilitering, svarende til 7 timer om ugen + afledt mødevirksomhed / audits mv. Baggrunden er at øge fokus på den fysioterapeutiske træningsindsats i faldudredningasforløbene. Tilbuddet kan iværksættes med 1-2 måneders varsel. Indikatorer Det er formålet med indsatsen, at reducere antallet af hoftebrud med 5 %. Træningsterapeuterne foretager fra 1.4 faldudredning af alle borgere, der er udskrevet med genoptræningsplan og hvor der er registreret et fald. Aftaleområdet er tilført midler svarende til 7 timer om ugen, hvilket ikke kan dække merforbruget i tid til de mange faldudredninger men Træningsafdelingen har valgt at prioritere indsatsen uanset midler.

8 Patientuddannelse i osteoporose type: Aftaleenhed Sundhedsstyrelsen estimerer, at danskere, primært kvinder, lider af osteoporose (knogleskørhed). Samtidig estimeres det, at der årligt sker hoftebrug i Danmark. Osteoporose er en væsentlig årsag til at borgere får brud i forbindelse med fald. Herudover kan osteoporose medføre sammenfald af ryghvivlerne med smertefulde tilstande til følge. Mange får behov for hjælpemidler og hjemmehjælp. Udviklingen af sygdommen kan til en vis grad forebygges med korrekt medicin, kost og rygestop og træning. Indsatsen skal medvirke til at forebygge indlæggelser- herunder forebyggelse af brud samt bidrage til øget sygdomsforståelse og mestring blandt de inkluderede borgere. Afrapportering Efter et år fremlægges status/evaluering på sundhedsudvalgsmødet i 1. kvartal Der evalueres på møderne for Styregruppen på kroniker-området Der etableres en patientuddannelse på hold med deltagelse af fysioterapeuter, evt. ergoterapeuter, diætist og sygeplejerske. Indsatsen etableres i dialog mellem Træning, Aktivitet og Rehabilitering, fagsekretariat Pleje/Omsorg samt Det Mobile Sundhedscenter med tæt involvering af såvel borgere, patientforeninger, sygehus samt almen praksis. Planlægning og implementering skønnes at tage minimum ½ år. Det forelås at der etableres fire hold årligt med 8 kursusgange pr. hold. Indikatorer Tilbudet iværksættes i efteråret under forudsætning af at der afsættes midler jf. økonomiaftalen - svarende til kr årligt Planlægningsprocessen vil kunne starte i februar/ marts, såfemt det politiske niveau i januar beslutter om der skal afsættes midler hertil. Borgerne oplever øget sygdomsforståelse og mestring sevne - dette måles via spørgeskemaundersøgelse efter hvert kursusforløb blandt de inkluderede borgere. For de borgere der kan foregår dette elektronisk via survey. Det tværfaglige osteoporoseteam er nedsat og består af sygeplejerske, diætist, ergo og fysioterapeut. Teamet er i gang med planlægning af indholdet i patientuddannelsen. De praktiserende læger har været involveret i forhold til definering af målgruppen, som bliver de nydiagnostiserede. Det forventes at 1. hold kan starte i oktober.

9 Styrkelse af rygrehabiliteringen type: Aftaleenhed Jf. patientforløbsprogram for rygområdet bør kommunen have tilbud til den kroniske rygpatient, som er defineret som patienten med varige rygproblemer, og som er socialt og arbejdsmæssigt truet af disse problemer. Der er ved budget 2013 afsat kr årligt på Træningsafdelingens budget til styrkelse af rygrehabiliteringen af ovennævnte målgruppe. Det er i efteråret 2013 afklaret mellem Jobcenter, TAR og Det Mobile Sundhedscenter at tilbuddet om rygrehabilitering af borgere med kroniske rygsmerter foregår i TAR-regi. Begrundelsen for dette er at tilbuddet jf. Forløbsprogram på rygområdet hidrører under Sundhedslovgivningen ( 119) - og dermed er den praktiserende læge tovholder og skal henvise til tilbuddet. Mange af henvisningerne kommer fra Rygcenter Lillebælt. Det tilstræbes at tilbuddet starter i januar 2014 med to fysioterapeuter som ansvarlige for tilbuddet, der skal foregå som kursustilbud 4 gange årligt a 8 uger. Indsatsområdet er overført fra 2013 Målet er at borgere, der socialt og arbejdsmæssigt truet af deres kroniske ryglidelse, får værktøjer til at leve med deres kroniske rygsmerter, således at de opnår en forbedret livskvalitet i hverdagen og om muligt en forbedret funktionsevne - herunder bliver mere arbejdsmarkedsparate. Afrapportering Sundhedsudvalget informeres om model og starttidspunkt for opgaven Sundhedsudvalget informeres om evaluteringen efter ½ år og efter 1 år 1. Udarbejdelse af endeligt koncept for tilbuddet 2. Der skal findes lokaler på to matrikler ( øst og vest) 4. Udarbejdelse af information om tilbudet til lægerne og sygehuset ( Sundhed.dk) samt jobcenter 5. Afklaring af behov for dokumention i Care 6. Afklaring af evaluteringskoncept Indikatorer Tilbudet påbegyndes i januar/ februar 2014 Det evalueres 1. gang efter ½ år, dvs. juni 2014 I 2014 startede vi patientuddannelsestilbud til borgere med kroniske rygsmerter. Der er gennemført 2 hold indtil videre. Det kniber med at få henvisninger til tilbuddet fra egen læge og rygcenter Lillebælt, hvorfor Træningsafdelingen er i færd med ekstra information til de praktiserende læger og Rygcentret.