Aspekter ved Psykotraumatologi Vingsted Ask Elklit Videnscenter for Psykotraumatologi Syddansk Universitet

Transkript

1 Aspekter ved Psykotraumatologi Vingsted 2013 Ask Elklit Videnscenter for Psykotraumatologi Syddansk Universitet

2 Videnscenter for Psykotraumatologi: Forskningsområder

3 Områder på tværs Akut stress forstyrrelse PTSD Kompleks PTSD Validering af redskaber og tests Formidling (hjemmeside, rapporter, konferencer, kurser, artikler)

4 Fondsprojekter Center for Voldtægtsofre, Århus Psykiatriens forskningsfond, region Syd Region Syddanmark Finansrådet og Nationalbanken Psykiatriens forskningsfond, Færøerne Dansk Industri Socialstyrelsen Trygfonden Mødrehjælpen Det kriminalpræventive Råd Mary Fonden Edith og Godtfred Kirk Christiansens Fond Egmontfonden DANIDA Incestcenter FYN Krisecenter, Odense Ole Kirks Fond

5 Nationale samarbejdspartnere Børne & Ungdomspsykiatrisk Afdeling OUH Arbejds- og miljømedicinsk klinik, Region Syddanmark Afdelingen for psykosocial kræftforskning Dansk Epilepsi forening Center for voldtægtsofre, Århus Incestcenter Fyn, Odense Dansk Krise- og Katastrofepsykologisk Selskab Knowledge Lab Dansk Krisekorps Finansrådet, Nationalbanken Krisecenter Odense Falck Healthcare Kæbekirurgisk afdeling, Århus Indvandrer medicinsk klinik, OUH Klinik for traumatiserede flygtninge, region Sjælland Klinik for traumatise-rede flygtninge, Holstebro Landsorganiseringen af kvindekrisecentre Landsforeningen Præmatures Vilkår LEGO Ventilen Mødrehjælpen Psykiatrisk traumeklinik for flygtninge, Gentofte Psykiatrien, Thorshavn Psykologisk Institut, Århus Pædiatrisk Forskningsenhed, OUH Rehabiliteringscenter for torturofre, Jylland Rehabiliteringscenter for torturofre, Fyn Retsmedicinsk Institut, Århus Rygcenter Syddanmark Socialstyrelsen Smerteklinik, Region Syd Støttecenter mod Incest TUBA Danmark Center for seksuelt misbrugte Klinik for PTSD og Transkulturel Psykiatri, Århus Center for Inklusion, Odense SFI, København Familiehus Tarup Center for børn udsat for overgreb Tale-høre instituttet, Risskov

6 Kort over internationale samarbejdspartnere

7 Dagens temaer Fra krisepsykologi til PTSD en rejse fra 60 til 13 Diagnoser til børn? Overgreb eller en hjælp? Hvad ved vi i dag om PTSD? Kan et barn have PTSD? Hvilke mekanismer er involveret ved traumatisering? Hvordan finder vi traumatiserede børn? Er der forskel på effekten af overgreb? Hvilke metoder kan anvendes ved behandling

8 Et fagpolitisk manifest fra 2007

9 Kommende indsatser - fagligt Kvalitetssikring/-udvikling er kommet for at blive Udarbejde retningslinjer for vurdering af traumatisering og kæmpe mere for at få myndighederne accepterer dem (jf de tilbagesendte Kosovo flygtninge; PTSD som arbejdsskade) Udvikle en assessment kultur ifm krisepsykologi for at screene, for at dokumentere behov og indsats samt for at legitimere opfølgning 9

10 Kommende proaktive indsatser - fagligt Eksponeringsbehandling er det der gør en virkelig forskel, men den skal tilpasses til den enkelte klient. Nogle magter det ikke og så må de støttes, men deres prognose er tilsvarende dårligere Efterkontrol og evt. opfølgning er et must Uden forståelse for personlighedsstruktur og roller (og kultur), vil behandlingen kunne mislykkes 10

11 Kommende proaktive indsatser for bestemte grupper Intensivere indsatsen indenfor børneområdet (på PPR, på børneafdelinger, på krisecentre, på behandlingshjem) Intensivere indsatsen indenfor psykiatrien, misbrugsområdet og flygtningeområdet Supervision og debriefing overfor udsatte personalegrupper fx skadestue- og plejepersonale Intensivere indsatsen indenfor traditionelle medicinske områder (skadestuer, intensiv afdelinger, hjerte-kar sygdomme mm) 11

12 Kommende proaktive indsatser - fagpolitisk Overveje indførelse af et gate-princip, dvs hjælpen gives af det offentlige, hvor folk kommer ind og er samlet ét sted, flere faggrupper samarbejder, institutionen geares til sit formål: at betjene sine klienter med respekt jf Center for Voldtægtsofre; Bispebjerg Venerea klinik Gennemføre et opgør med ICD-10 diagnosesystemet indenfor kriseområdet, som afskærer mange fra at få hjælp bl.a. pårørende, vidner, personer som udsættes for hændelser, der ikke har katastrofekarakter 12

13 Krisepsykologiens rødder 1. Lindemann - akutte sorgreaktioner 2. Behandling af kampneuroser under 2. verdenskrig 3. Jeg-analytikere (Hartmann, Rado) i 50 erne lagde vægt på nuværende omgivelser og individets aktive mestringsforsøg 4. Mentalhygiejniske bevægelser (selvmordsforebyggelse/ telefonrådgivning/klinikker), velafgrænsede målgrupper, ofte paraprofessionelle Elklit, A.: PTSD - en afløser for krisebegrebet? K.- E. Sabroe et al. (eds.): Psykologi i et jubilæumsperspektiv. Psykologisk Institut, Aarhus Universitet, 1994,

14 Krisepsykologiens rødder i DK 1) Cullberg (1976) Krise og udvikling = Fagets bibel 2) Bankerne (reducere sygefravær) 3) Scandinavian Star (1990) - stærk kritik af utilstrækkelig hjælp¹ 4) Amtslige beredskabsplaner (1991) 5) Sygesikringsaftale² (Forsøgsordning 1992) 6) Falcks psykolognetværk (Tine Arctander) 14

15 Målgrupper for sygesikringsaftalen Røveri Vold Voldtægt Trafik og andre ulykker Invaliderende sygdom (+ pårørende) Pårørende ved dødsfald Selvmordsforsøg Abort efter 12. uge Incest (efter fyldt 18) 15

16 Svenskeren Johan Cullberg (1975) skrev Krise og udvikling. En krise defineres som en situation, hvor personens ressourcer ( i form af erfaringer og reaktionsmåder) ikke er tilstrækkelige til at klare selvstillede udfordringer eller omgivelsernes krav. 3 slags kriser: udviklings-, rollerelations- og situations (= traumatiske) kriser. Sidstnævnte har 1) Chokfasen (minutter til døgn) 2) Reaktionsfasen (uger til måneder) 3) Bearbejdningsfasen (½-1 år) 4) Nyorienteringsfasen (resten af livet) 16

17 Cullberg om kriseintervention Kriseintervention indebærer ikke nogen specifik behandling. Terapeuten er et vikarierende håb; man bør ikke være påtrængende, men stimulere den kriseramte til at udtrykke sine følelser I den akutte fase er det vigtigt at holde lidt igen på følelserne for at kunne fungere sammen med sine børn eller på arbejde forsvaret skal ej heller gennemhulles hos skrøbelige personer 17

18 Myter om kriser - Krise er kendetegnet ved bestemte faser - Stærke tidlige reaktioner er forbundet med mindre stærke reaktioner senere hen - Alle vil reagere før eller senere - Fravær af reaktioner og bearbejdning er ensbetydende med psykopatologi - Det er nødvendigt at nedbryde tilknytningen til den mistede person - En krise må finde sin løsning - Positive følelser er helt fraværende 18

19 Teoretiske problemer Mangler systematisk samling af teori, viden og praksis Krisebegrebet er cirkulært: man identificerer krisetilstand udfra lidelsesfuld adfærd. Krisen er i sig selv et bevis på ineffektiv mestring Kriserne er selvbegrænsende Kriser forløber i faser Kriser har ensartede virkninger på vidt forsk. mennesker Kriser har ensartede virkninger trods forskelle i begivenhedernes art og væsen Kriseteorien har ingen etableret meningskerne eller nogen formel basis Inddrager ikke psykologiske processer 19

20 20

21 Kritik af diagnoser fremmedgørende, objektiverende kulturimperialisme psykiatriserende forhindrer os i at se fx sorg og kulturtab ignorerer individualitet, intentionalitet overser social kompleksitet negligerer psykiske processer 21

22 Fordele ved diagnoser præcision i beskrivelse forbedrer kommunikation mellem fagfolk baggrund for intervention moderne diagnoser er deskriptive og har brug for eksplicitte teorier. ingen teorier kan forklare alt. moderne diagnosesystemer (DSM-IV) er multiaksiale (inddrager sygdom, personlighed, krop, sociale omstændigheder) 22

23 Hvad er PTSD? Udviklingen af PTSD diagnosen fra Horowitz' stress response model over den dysforiske arousal til traumetype specifik PTSD

24

25

26 Hvordan opstår et traume? 1 En livstruende/farlig situation/trussel mod fysisk integritet Baseret på den subjektive oplevelse Rædsel eller hjælpeløshed/afmagt (A2) Forskellen på DSM-IV og ICD-10 En bevidsthedsmæssig spaltning (chokket) 26

27 Hvordan opstår et traume? 2 Kondensering af oplevelsen, scener udvælges Amnesi breder sig Tvangsmæssig genoplevelse Filmen = Invasion Rumination (hvorfor mig; kunne noget have ændret forløbet; skyld (ofte irrationel) 27

28 Demograf i Personlighed Kropslig tilstand Sociale tilhørsforhold Andre livsbegivenheder Traumatisk begivenhed (situationsfaktorer) Oprindelig chok-/forsvarsrefleks (dissociation) Social støtte (sekundær viktimisering) Attributioner Fortolkning (kognitiv-følelsesmæssig) Forsvar Mestring (handlemuligheder) Forhøjet vagtsomhed Invaderende erindringer Tilbagetrækning Personlighedsforstyrrelser/ dysfunktionelle træk Psykiatriske syndromer (ASD, PTSD m.fl.) Sociale ændringer Psykofysiologiske forstyrrelser

29 Horowitz (1976) I bogen, Stress Response Syndrom, beskrev Mardi Horowitz hvad han så som kærnedynamikken efter en traumatisk oplevelse: En langvarig svingning mellem invaderende genoplevelser og benægten/undgåelse

30

31 DSM-III (a) I 1980, publiserede APA den første version af PTSD med de tre kærne symptom klynger Genoplevelse ( invaderende ) Numbing (følelsesstumhed) Forhøjet vagtsomhed ( arousal ). Klyngerne består af symptomer, som er deskriptive; der er ingen forventninger om en dynamik mellem dem

32 DSM-III (b) Numbingklyngen bestod kun af 3 symptomer Vagtsomhedsklyngen er en substantiel ændring ift Horowitz; hermed anerkendes de psykosomatiske aspekter af at opleve en ekstrem og truende situation Jævnfør Abraham Kardiners forståelse af traumer som en fysioneurose

33 DSM-III (c) De tre klynger havde forskellige vægte. I numbingklyngen kræves 1 symptom: 1) Markant formindsket interesse i en eller flere betydningsfulde aktiviteter 1) Følelse af adskilthed fra andre 2) Begrænset følelsesliv/-udtryk

34 Undgåelsesklyngen i DSM-III-R (1987) krævede mindst 3 symptomer 1) Forsøg på at undgå tanker eller følelser forbundet med traumet 2) Forsøg på at undgå aktiviteter og situationer, der kan give erindringer om traumet. 3) Manglende evne til at genkalde sig vigtige aspekter af traumet 4) Tydelig nedsat interesse for vigtige aktiviteter 5) En oplevelse af følelsesmæssig afsondrethed eller fremmedgørelse over for andre 6) Begrænsning i det følelsesmæssige spektrum, f.eks. manglende evne til at føle kærlighed over for andre 7) En oplevelse af, at fremtidsmulighederne er begrænsede

35 Relationen Genoplevelse-Undgåelse Creamer et al. (1992) og McFarlane (1992) satte spørgsmålstegn ved Horowitz svingningsteori i to empiriske, prospektive studier af hhv et skuddrama og brandfolk, idet de brugte path analysis og cross-lagged panel korrelationer. Resultaterne pegede på at genoplevelse havde en primær kvalitet og undgåelse en sekundær betydning

36 Creamer et al. analyse

37 McFarlane analyse

38 Er emotionel numbing (EN) en separat faktor? ICD-10 (WHO, 1992): Tydelig emotionel adskillelse, følelsesstumhed og undgåelse af stimuli som kunne vække erindring om traumet er ofte tilstede, men er ikke essentielle for diagnosen.

39 Væsentlige problemer Der findes ingen klar definition af EN som en symptom klynge Placeringen af EN og bevidst undgåelse i samme klynge betyder at kriteriet kan opfyldes med tre kriterier fra den ene eller den anden gruppe uden overlap og uden at denne forskel er specifiseret i diagnosen. I ASD (DSM-IV) er EN klassificeret som dissociative symptomer, mens EN i PTSD er klassificeret som undgående symptomer. Der er mangel på en empirisk basis for sammensæ-ningen af EN symptomer.

40 EN i følge DSM-IV Bredt defineret: numbing of general responsiveness Konkret manifesteret som symptomer på diminished interest or participation in previously enjoyed activities, feeling detached or estranged from other people, markedly reduced ability to feel emotions, sense of a foreshorten future (APA, 2000, pp )

41 Diskussion Beskrivelsen af EN i DSM-IV indeholder hovedsageligt de subjektivt oplevede dele af EN. Da EN tilsyneladende drejer sig om en mangel i emotionelt engagement, burde forskningsbaseret viden om emotioner inddrages. Der eksisterer konsensus indenfor forskningen af følelser om at disse har tre komponenter: - Et fysiologisk arousalmønster - Et adfærdsmæssigt response - En subjektiv oplevelse (perception/kognition)

42 Konstellation af PTSD symptomer Først i de senere år er man begyndt empirisk at undersøge strukturen i PTSD De bedste, tilgængelige metoder har været Faktor analyse Eksplorativ Konfirmatorisk

43 Faktor analyse introduktion Eksplorativ: Analyserer induktivt klynger af spørgsmål (items) Løsningen (antallet af faktorer) er primært afgjort ud fra eigenvalues og scree plots Konfirmatorisk: Afprøver og sammenligner adskillige a priori formulerede modeller Antallet og indholdet af faktorer er således allerede klart defineret Valget af model afhænger af forskellige mål for goodness of fit, chi² o.a.

44 Resumé af reviewet Halvdelen (12) af de 23 studier fandt EN som en separat klynge Desuden var der 3 studier, der fandt faktorer svarende til EN, men navngivet anderledes Kun 2 af undersøgelserne havde placeret EN sammen med undgåelsessymptomerne (Bach, 2003)

45 Præliminære konklusioner af EN analysen (a): Marginale forskelle i valget af statistiske værdier resulterede i store forskelle i antal faktorer og indholdet af disse! Der er brug for statistisk konsensus og guidelines! Der er stærkest støtte til en fire-faktor løsning, - selv om både 2- og 3-faktor løsninger også forekommer. EN hænger sammen med forhøjet vagtsomhed snarere end med undgåelse. Tre faktor strukturen i DSM (1994, 2000) kriterier for PTSD bekræftes ikke af faktoranalyserne.

46 (b) Indholdet i EN-faktorerne Selv om ovenstående underbygger at EN skulle have en separat status, er der langt fra nogen enighed om indholdet i en sådan symptom klynge Kun 8 af de 15 studier, der fandt separate EN-faktorer, indeholdt symptomer, der svarede til DSM-IV.

47 Items/symptoms of EN: De empirisk og metodisk bedst understøttede symptomer var Formindsket interesse (DSM-IV, C4) Adskillelse fra andre (DSM-IV, C5) og Begrænset følelsesudtryk (DSM-IV, C6) Begrænset fremtid(dsm-iv, C7) fik kun moderat støtte. Der er præliminær indikation for amnesi (DSM-IV, C3)

48 Potentielle symptomer på EN Dårlige empirisk underbyggede, men ikke fuldt undersøgte er Nedsat seksuel lyst Følelsesstumhed ift intimitet Manglende lyst til social omgang Kan ikke udtrykke følelser Mangel på godt humør Er fyldt op af følelser, der ikke kan komme ud Traumet føles uvirkeligt Opmærksom på følelser, men kan ikke håndtere dem

49 CFA studier af numbing Ægteparret King (1998) har været først med at teste numbing som en separat faktor ved at kombinere (C3- C7) og fandt at den ved CFA gav en langt bedre repræsentation af PTSD strukturen end de tre klynger, DSM-IV viser De fandt også de laveste korrelationer mellem bevidst undgåelse og deres numbing faktor Op gennem 00 erne blev modellen bekræftet i mere end ti forskellige undersøgelser

50 Simms et al. studie af veteraner Simms et al. (2002) foreslog en fire-faktor model med genoplevelse, undgåelse, dysfori og vagtsomhedsfaktorer Dysfori faktoren var sammensat af de emotionelle numbing symptomer, irritabilitet/vrede, søvnproblemer og koncentrations symptomer Vagtsomheds- og undgåelsesklyngerne består således kun af hver to symptomer

51 CFA model for PTSD Elklit & Shevlin, 2006

52 CFA studier af PTSD strukturen, der identificerer en dysfori faktor Siims et al (veterans) Bascnagel et al., 2005 (students 9/11) Elklit & Shevlin, 2006 (whiplash patients) Palmieri et al. 2007a (utility workers 9/11) Bolen et al., 2009 (bereaved)

53 Dysfori faktoren og depression Et fælles aspekt i CFA studierne er den høje sammenhæng mellem scores på dysfori faktoren og mål for depression og negativ affekt Simms et al. (2002) fortolkede de høje korrelationer mellem dysfori faktoren og depression til at være indikationer på en nonspecifik komponent af PTSD.

54 En ny smal PTSD diagnose i DSM-V? Palmieri et al. (2007) skrev kollektivt, peger evidensen på, at fire-faktor modellen med de korrelerede genoplevelse, undgåelse, dysfori og vagtsomhed symptomer giver den bedste repræsentation af den latente struktur i PTSD. Derfor satte Palmieri et al. (2007) spørgsmålstegn ved - givet den non-specifikke karakter af dysfori -, om den overhovedet skulle inkluderes i PTSD diagnosen

55 Jon Elhai s dysforiske arousal model Baggrund: Numbing og Dysfori modellerne er ikke langt fra hinanden i goodnes of fit Forskellene kunne afhænge af traume type, patienter vs ikke-patienter; indsamlingsmetode (interviews vs spørgeskemaer mm Den virkelige forskel ligger i de tre uspecifikke vagtsomhedssymptomer, D1-D3

56 Dysforisk Arousal Elleve studier har indtil videre vist at denne model er både numbing og dysfori modellerne overlegen og kun én undersøgelse har fundet et andet resultat Armour, C., O Connor, M., Elklit, A., Elhai, J.D. : Assessing PTSD s Latent Structure in Elderly Bereaved European Trauma Victims: Evidence for a Five Factor Dysphoric and Anxious Arousal Model. Journal of Nervous and Mental Disease, in press. Armour, C., Elhai, J. D., Richardson, D., Ractliffe, K., Wang, L., & Elklit, A.: Assessing a Five Factor Model of PTSD: Is Dysphoric Arousal a Unique PTSD Construct showing Differential Relationships with Anxiety and Depression? Journal of Anxiety Disorders, 26, , Armour, C., Ghazali, S. R. & Elklit, A.: PTSD s latent structure in Malayan tsunami victims: Assessing the newly proposed Dysphoric Arousal model. Psychiatry Research, doi: /j.psychres Hansen, M., Armour, C. & Elklit, A.: Assessing a Dysphoric Arousal model of Acute Stress Disorder Symptoms in a Clinical Sample of Rape and Bank Robbery Victims. European Journal of Psychotraumatology, 3: 18201, 2012

57 Den latente struktur i PTSD: Forskellige modeller eller forskellige populationer? Mens forskerne har kæmpet: numbing mod dysforiskolen og den dysforiske arousal model er det sidste og nok bedste bud, foreslår Mark Shevlin og Elklit*, at kampen afblæses og interessen retter sig mod de forskellige samples: se næste slide (baseret på faktor mixture modelling) *(Journal of Abnormal Psychology, 121(3), , 2012)

58 Fordelingen af PTSD ud fra numbing og dysfori modellerne Table 4. Crosstabulated Frequencies, Expected Counts and Percentages of Class Membership and Trauma Type. Class Emotional Numbing Dysphoria Total Rape Victims Count 72 (53.3%) 63 (46.7%) 135 Expected Count Refugees Count 10 (9.2%) 99 (90.8%) 109 Expected Count Bereaved Parents Count 63 (78.8%) 17 (21.3%) 80 Expected Count Whiplash Count 68 (10.6%) 575 (89.4%) 643 Expected Count Total Count 213 (22.0%) 754 (78.0%) 967

59 Konklusion - tentativ De to modeller repræsenterer to uafhængige populationer, der blev forudsagt vha traumetype og alder. Forholdet mellem traume og PTSD bliver påvirket af bl.a. traumetype, men sandsynligvis også af tab af ressourcer, individuelle egenskaber, kultur mm. Der er næppe én korrekt model for strukturen i PTSD

60 De næste skridt Mark Shevlin og jeg er nu i gang med prospektive analyser (såkaldte latente overgangsanalyser) af flere traumegrupper, hvor vi kombinerer udvikling af PTSD symptomer over tid med oplysninger om andre faktorer (eksponering, tab, oplevet angst). Målet er at identificere klinisk relevante profiler på fsk. tidspunkter i et forløb De foreløbige analyser ser meget lovende ud.

61 Number of Symptoms Dissociation Re-experiencing Avoidance Arousal Class 1 3, , , ,74076 Class 2 3, , ,0541 4,35021 Class 3 1, , , ,60567 Class 4 4, , , ,39947

62 Konklusioner 1) Forskning har ikke kunne understøtte den eksisterende tre symptom klynge model, der er i DSM-IV 2) Dysfori klyngen bør ikke inkorporeres i PTSD diagnosen, da symptomer er stærkt sammenhængende med depression 3) Behandling kunne blive mere fokuseret og muligvis mere effektiv, hvis den non-specifikke dysfori komponent i PTSD blev opfattet som sekundær og mindre betydningsfuld at forholde sig til i de tidlige interventionsfaser.

63 PTSD i DSM-5 slaget tabt Den smalle diagnose nød ikke fremme Antallet af symptomer voksede til 20 (+ selvbebrejdelser, negative tanker, vedholdende neg. emo. tilstand) Til trods for en stor afprøvning viste, at dysfori modellen var den bedste!! (Baltimore, Nov 2011) A2 (umiddelbare følelsesmæssige reaktion) og skelnen mellem akut vs kronisk PTSD vil forsvinde

64 Kan ICD-10 PTBR ikke bruges? Nej! Fordi Stressorkriteriet er normativt defineres af undersøgeren (ekstreme belastninger KZ lejr, tortur, krigssejlads, naturkatastrofer) Uklare undgåelseskriterier Eksempler: når ældre mister en ægtefælle, hvis du ser en person bliver dræbt for øjnene af dig, kører galt Ingen anerkendelse af forsinket PTSD, hvis symptomer ikke har vist sig indenfor ½ år (ændret politisk i DK i 2013!) 99,5% af al forskning er baseret på DSM.

65 Stressorkriterier for PTSD (DSM-5) Personen var udsat for død, livsfare, alvorlig kvæstelse eller seksuel vold a) Direkte eksponering b) Vidne til noget, der sker for andre c) Erfarer at det sker for familie eller nære venner d) Gentagen eller ekstrem eksponering til ubehagelige detaljer (dog ikke tv og medier, undtagen det er arbejdsrelateret)

66 Genoplevelse (1 symptom) a) Gentagne, invaderende og belastende erindringer om det skete. b) Gentagne belastende drømme om begivenheden. c) Dissociative reaktioner ( flash backs ), hvor personen føler eller handler som om den traumatiske begivenhedsker igen d) Intens psykisk stress ved oplevelse af begivenheder, der symboliserer eller ligner den traumatiske begivenhed. e) Fysiologisk reaktion ved oplevelse af begivenheder, der symboliserer eller ligner aspekter af den traumatiske begivenhed.

67 Undgåelse (1 symptom) Vedvarende forsøg på at undgå stimuli, der er forbundet med traumet a) Forsøg på at undgå tanker eller følelser forbundet med traumet. b) Forsøg på at undgå aktiviteter og situationer, der kan give erindringer om traumet.

68 Negative ændringer i tanker eller følelser (2 symptomer) 1) Manglende evne til at genkalde sig vigtige aspekter af traumet. 2) Vedvarende og overdrevne negative forestillinger om sig selv, andre eller omverdenen. 3) Vedvarende, forvrængede forestillinger om årsagen eller følgerne af den eller de traumatiske begivenheder. 4) Vedvarende negative følelser (frygt, rædsel, vrede, skyld eller skam).

69 fortsat 5) Tydelig nedsat interesse for vigtige aktiviteter. 6) Følelsesmæssig afsondrethed eller fremmedgørelse over for andre. 7) Manglende evne til at opleve positive følelser.

70 Forhøjet vagtsomhed (2 symptomer) Vedvarende symptomer på øget stress ( arousal ), som ikke var til stede før traumet 1) Irritabilitet og vredesudbrud 2) Destruktiv adfærd 3) Overvagtsomhed 4) Overreaktion på forskrækkelse ( startle response ) 5) Koncentrationsvanskeligheder 6) Vanskelighed ved at falde i søvn eller sove igennem

71 Varighed og funktion F) Forstyrrelsen skal have varet i mindst én måned. G) Forstyrrelsen forårsager en klinisk set betydelig belastning eller forringelse på det sociale, arbejdsmæssige eller andre vigtige funktionsområder. H) Må ikke skyldes misbrug eller en sygdom DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013)

72 Akut stress forstyrrelse 9 ud af 14 symptomer A) Stressor kriterie som PTSD B) Genoplevelse (4 symptomer) Manglende vedvarende evne til at opleve positive følelser (ny!) Dissociation: derealisation eller depersonalisation amnesi (tidligere 5, nu 2) Undgåelse (2 symptomer) Forhøjet vagtsomhed (5 symptomer) C) Varer mindst 3 (nyt!) dage og højest 4 uger D) Funktionsforstyrrelse E) Skyldes ikke stofmisbrug, er ikke en kortvarig psykotisk episode eller en anden Akse I eller II tilstand

73 ASD og PTSD specielt for børn Hos børn optræder gentagen lege med traumerelaterede temaer (~ genoplevelse) Mareridt uden genkendeligt indhold Under irritabilitet nævnes raserianfald for småbørn Seks år eller ýngre: (de 3 første negative symptomer vedr. hukommelse og forestillinger inddrages ikke) Kravene til symptomer er mindre = 1,1 (undgåelse + negative følelser), 2 sammenlignet med børn over 6 år = 1,1,2,2 ligesom hos voksne.

74 To nye børnediagnoser i DSM s traumegruppe! Reaktiv tilknytningsforstyrrelse A) Søger ikke trøst og reagerer ikke på trøst B) Minimal social og emotionel responsivitet Begrænset positiv affekt Episoder med uforklarlig irritabilitet, sorg eller frygt C) Social og emotionel deprivation Gentagne skift i omsorgsperson Opvokset i institution

75 Reaktiv tilknytningsforstyrrelse Krav til symptomer i A, B og C: 2,2,1 Der må ikke være tale om autisme Forstyrrelsen skal have vist sig før det 5. år Barnet skal have en udviklingsalder på mindst 9 måneder

76 Uhæmmet social engagements forstyrrelse A) Ingen hæmninger i kontakt med fremmede voksne Åbenlys familiær verbal og fysisk adfærd Begrænset reaktion ved gensyn med voksne omsorgsperson Villighed til at tage af sted med fremmede B) Adfærden er ikke begrænset til impulsivitet (som ved ADHD) C) Samme som foregående Ingen krav om at forstyrrelsen skal have vist sig før 5 år

77 Hvordan måler vi traumer hos førskolebørn og skolebørn?

78 11. Molin, K., Elklit, A., & Petersen, T. (2009). Seest: tiden læger ikke alle sår. Psykolog Nyt, 63(8), 3-

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92 Thomas Brand Flygtninge

93 Thomas Incest Mistet

94 Thomas Syg Vold

95 24. Laursen, H. & Elklit, A. (2009). Traumatisering hos børn på heldagsskole. Psykologisk Pædagogisk Tidsskrift, 50, (1-2), 9-

96 Videnscenter for Psykotraumatologi s årlige konference 2012

97

98 International småbørnskonference Jonathan Green, University of Manchester

99 MCAST Klip fra Jonathan Green video 2 04:16-07:15

100 International småbørnskonference Stacy Drury, Tulane University, New Orleans

101 Hvordan vurderer vi småbørnstraumer Hvordan vurderer vi småbørnstraumer? - En sammenfatning af en tværfaglig arbejdsgruppes overvejer. Rapporten kan hentes på psykotraume.dk eller bestilles ved henvendelse

102 Praksisanbefalinger Praksisanbefalinger til vurdering og behandling af børn og unge med Post Traumatisk Stress Syndrom (PTSD). Rapporten kan hentes på psykotraume.dk eller bestilles ved henvendelse

103 DIPA Diagnostic Infant and Preschool Assesment Et diagnostisk redskab til vurdering af psykopatologi hos førskolebørn