REFERAT. Mødetitel: Akkrediteringsnævn. Ikke fuldt afklarede sager: Afklarede sager: Olof Palmes Allé 13, 1. th Aarhus N Mødelokale 2

Transkript

1 REFERAT Mødetitel: Akkrediteringsnævn Mødedato/-tid: 7. januar 2014 kl Akkrediteringsnævnet Olof Palmes Allé 13, 1. th Aarhus N T: Sted: IKAS Olof Palmes Allé 13, 1. th Aarhus N Mødelokale 2 Nævnssekretær: Inge Gjerlev Poulsen, projektsekretær Referent: Deltagere: Rikke Marthinsen Jesper Poulsen, ledende overlæge, Gentofte Hospital, formand Per Østergaard Jensen, konsulent, næstformand Jørn Jepsen, ledende overlæge, Sygehus Lillebælt, Kolding Sygehus Karen Riisberg, specialkonsulent, Rigshospitalet Ulla Breth Knudsen, afsnitsledende overlæge, Aarhus Universitetshospital Ole Lystrup Iversen, apoteker, Nykøbing Falster Løve Apotek Mette Clausen, souschef, Frederiksberg Dalgas Boulevard Apotek Fra IKAS: Marianne Kærsgaard, kvalitetskonsulent Tina Nygaard Madsen, kvalitetskonsulent Rikke Marthinsen, seniorkonsulent Inge Gjerlev Poulsen, projektsekretær Mette Grove Andersen, it-konsulent Afbud: Ida Götke, chefsygeplejerske, Hospitalsenheden Vest, Region Midtjylland, næstformand Leif Panduro Jensen, vicedirektør, MHM, Hillerød Hospital Britt Jeanette De Cordier, kvalitetschef, Rigshospitalet Ikke fuldt afklarede sager: Pkt. 1/14 Apotekssag nr. 1/14 Pkt. 2/14 Sygehussag nr. 1/14 Nørre Nebel Apotek OPA Ortopædisk Privathospital Aarhus A/S Afklarede sager: Pkt. 3/14 Sygehussag nr. 2/14 Pkt. 4/14 Sygehussag nr. 3/14 Pkt. 5/14 Sygehussag nr. 4/14 Pkt. 6/14 Sygehussag nr. 5/14 Pkt. 7/14 Apotekssag nr. 2/14 Pkt. 8/14 Apotekssag nr. 3/14 Psykiatrien i Region Nordjylland Sygehus Thy-Mors Aalborg Universitetshospital Privathospitalet Mølholm (opfølgningssag) Dronninglund Apotek med filial Hals Apotek Ballerup Apotek med filial Måløv Apotek Den Danske Kvalitetsmodel Mødedato/-tid: 7. januar 2014 kl

2 Pkt. 9/14 Apotekssag nr. 4/14 Pkt. 10/14 Apotekssag nr. 5/14 Skibby Apotek København Valby Apotek Pkt. 11/14 Apotekssag nr. 6/14 Pkt. 12/14 Apotekssag nr. 7/14 Pkt. 13/14 Apotekssag nr. 8/14 Pkt. 14/14 Apotekssag nr. 9/14 Pkt. 15/14 Apotekssag nr. 10/14 Pkt. 16/14 Apotekssag nr. 11/14 Pkt. 17/14 Kommunesag nr. 1/14 Pkt. 18/14 Kommunesag nr. 2/14 Pkt. 19/14 Kommunesag nr. 3/14 Århus Viby Apotek Haslev Apotek Esbjerg Krone Apotek Hellerup Apotek (opfølgningssag) Ordrup Apotek (opfølgningssag) Slagelse Svane Apotek (opfølgningssag) Kolding Kommune, Sundhedsområdet, Genoptræning (opfølgningssag) Kolding Kommune, Sundhedsområdet, Sundhedsplejen (opfølgningssag) Kolding Kommune, Sundhedsområdet, Tandplejen (opfølgningssag) Pkt. 20/14 Dokumentation af principielle overvejelser og evt. fastlagt vurderingspraksis Pkt. 21/14 Eventuelt Pkt. 22/14 Godkendelse af referat Side 2 af 27

3 Bilagsoversigt: Bilag til pkt. 1/14 Bilag til pkt. 2/14 Bilag til pkt. 3/14 Bilag til pkt. 4/14 Bilag til pkt. 5/14 Bilag til pkt. 6/14 Bilag til pkt. 7/14 Bilag til pkt. 8/14 Bilag til pkt. 9/14 Bilag til pkt. 10/14 Bilag til pkt. 11/14 Bilag til pkt. 12/14 Bilag til pkt. 13/14 Bilag til pkt. 14/14 Bilag til pkt. 15/14 Bilag til pkt. 16/14 Bilag til pkt. 17/14 Bilag til pkt. 18/14 Bilag til pkt. 19/14 1A: Surveyrapport 1B: Konsistenssikringsblanket 1A: Surveyrapport 2A: Surveyrapport 2B: Indsigelsesblanket 3A: Surveyrapport 3B: Indsigelsesblanket 4A: Surveyrapport 4B: Indsigelsesblanket 5A: Surveyrapport 2A. Surveyrapport 2B: Konsistenssikringsblanket 3A: Surveyrapport 3B: Konsistenssikringsblanket 4A: Surveyrapport 4B: Konsistenssikringsblanket 5A: Surveyrapport 6A: Surveyrapport 6B: Konsistenssikringsblanket 7A: Surveyrapport 7B: Konsistenssikringsblanet 8A: Surveyrapport 9A: Surveyrapport 10A: Surveyrapport 11A: Surveyrapport 1A: Surveyrapport 2A: Surveyrapport 3A: Surveyrapport Side 3 af 27

4 Punkt 1/14: Apotekssag 1/14 Navn: Nørre Nebel Apotek Apoteksnr.: 124 Adresse: Bredgade 12, 6830 Nørre Nebel Beregnet akkrediteringsstatus: konkret vurdering ved Akkrediteringsnævnet Opfyldelse: Trin 1: 100%, Trin 2: 99%, Trin 3: 80%, Trin 4: 90% Til Nørre Nebel Apotek er tilknyttet et apoteksudsalg, syv håndkøbsudsalg og et medicinudleveringssted, der er 17 ansatte. Nørre Nebel Apotek blev efter 1. akkrediteringsrunde akkrediteret med bemærkninger ved 1. behandling og akkrediteret i 2. behandling. Surveyrapporten indeholder følgende principielle forhold som akkrediteringsnævnet bør være opmærksom på: Sagen er indstillet til konkret vurdering i akkrediteringsnævnet grundet: En opfyldelsesgrad på trin 3 på 80 %. Det er IKAS opfattelse, at princippet om, at mindst 15 % af indikatorerne på et af de 4 trin er vurderet NO eller IO, som udgangspunkt bør føre til en beslutning om betinget akkreditering (jf. notat om kriterier for suspendering af akkreditering). Akkrediteringsnævnet kan dog i den konkrete vurdering tage hensyn til følgende forhold: At Nørre Nebel Apotek har en god performance på trin 2, da der kun er mangler i en indikator (st ind. 8), som er vurderet NO. At trin 1 og 2 i de patientsikkerhedskritiske standarder er vurderet HO eller BO (kun en indikator, st ind. 5, er vurderet BO, resten er HO). Konsistenssikring af akkrediteringsstatus: Hvis akkrediteringsnævnet beslutter, at Nørre Nebel Apotek skal tildeles en midlertidig akkreditering, er det konsistent med Skagen Apotek, der har en opfyldelsesgrad på trin 3 på 83,82% (trin 1 = 100%, trin 2 = 98,67% og trin 4 = 100%). Indsigelser: Apoteket har ingen indsigelser. 1A: Surveyrapport 1B: Konsistenssikringsblanket Side 4 af 27

5 1/14 Nørre Nebel Apotek Midlertidig akkreditering Indsendelse af dokumentation (senest d ) Side 5 af 27

6 Punkt 2/14: Sygehussag nr. 1/14 Navn: OPA Ortopædisk Privathospital Aarhus A/S Adresse: Margrethepladsen 3, 8000 Aarhus C Beregnet akkrediteringsstatus: midlertidig akkrediteret Opfyldelse: Trin 1: 100% Trin 2: 97,60%, Trin 3: 91,84%, Trin 4: 90,91% OPA er et ortopædisk Privathospital med plads til 16 indlagte patienter. Der er på o p- vågningsafdelingen plads til tre patienter ad gangen. Hospitalet udfører 688 ambulante operationer og 339 indlagte operationer årligt. Antal IP, IR, IRMO Hospitalet har ikke valgt nogen indikatorer for IP. Hospitalet har vurderet 8 indikatorer på trin 4 som IRMO og 7 indikatorer som IR. Dette er institutionens anden akkrediteringsrunde. Surveyrapporten indeholder følgende principielle forhold, som akkrediteringsnævnet bør være opmærksom på: Sagen er indstillet til midlertidig akkreditering, men er ikke fuldt afklaret, da der er i n- dikatorer på trin 2 i de to patientsikkerhedskritiske standarder Lægemiddeldispensering og Lægemiddeladministration, der er vurderet BO. Dette skyldes, at medicindispenseringen på opvågningsafdelingen dokumenteres i et specielt faneblad i Skalpell (elektronisk medicinmodul). Dette afviger fra den praksis, der eksisterer i den øvrige del af OPA, hvor medicindispenseringen dokumenteres i medicinskema i papirform. Medicindispenseringer dokumenteres i anæstesien i det peroperative forløb på anæstesiskemaerne. Det vil sige, at en patient, der kommer tilbage til afdelingen efter opvågning kan have fået medicin på opvågningsafdelingen, som personalet på afdelingen ikke kan se dokumenteret. Indsigelser: Ortopædisk Privathospital Aarhus OPA har valgt ikke at gøre indsigelser til surveyrapporten. 1A: Surveyrapport Side 6 af 27

7 Per Østergaard Jensen deltog ikke i behandlingen af sagen OPA Ortopædisk Privathospital A/S. 2/14 OPA Ortopædisk Privathospital Aarhus A/S Midlertidig akkreditering Fokuseret genbesøg (senest d ) Side 7 af 27

8 Punkt 3/14: Sygehussag nr. 2/14 Navn: Psykiatrien i Region Nordjylland Adresse: Mølleparkvej 10, 9000 Aalborg Beregnet akkrediteringsstatus: midlertidig akkreditering Opfyldelse: Trin 1: 100%, Trin 2: 99,44%, Trin 3: 100%, Trin 4: 96,43% Psykiatrien i Region Nordjylland består af 6 matrikler med hovedadresse i Aalborg. Derudover er der matrikler på Brandevej i Aalborg, Brønderslev, Thisted, Hjørring og Frederikshavn. Organisatorisk består Psykiatrien af 3 kliniske enheder: Klinik Syd, Klinik Nord, Klinik for Børn og Unge. Af aktiviteter er der udover sengeafsnit, dagafsnit, ambulatorier, et Psykoseteam, en Modtagelse, Skadestue og 2 intensive afsnit. Psykiatrien beskæftiger lidt over ansatte med faggrupper som læger, psykologer, sygeplejersker, S.O.S. assistenter og øvrige. Psykiatrien behandler ca personer, og har ca ambulante besøg årligt (tal fra 2011). Det er Psykiatriens 2. akkreditering. Der ses, at der er sket kontinuerlig kvalitetsudvikling mellem første og anden akkreditering. Dog ses der en mangel i at st som blev vurderet IO i 1. behandling 1. akkreditering i 2. akkreditering ikke er konsistent implementeret. Antal IR (hele standarder): st , st , st , st , og st Antal IR indikatorer: 21 indikatorer Antal IRMO: 14 indikatorer på trin 4 Antal IP: 10 indikatorer på trin 4 Indsigelser: Psykiatrien har gjort indsigelser til st indik. 3, st indik. 4, st indik.?, st indik. 4, st indik. 6, st indik. 1 og 5, st indik. 5. Besvarelser er indarbejdet i rapporten. Side 8 af 27

9 Surveyrapporten indeholder følgende principielle forhold som akkrediteringsnævnet bør være opmærksom på: A. I to patientsikkerhedskritiske indikatorer er trin 1 og trin 2 vurderet BO. I Standard indikator 2 på trin 1 og i st indikator 4. Dette gør, at Psykiatrien ikke kan opnå akkreditering uden bemærkninger. Psykiatrien i Region Nordjylland kan tildeles status af midlertidig akkreditering med opfølgning i form af indsendelse af dokumentation. 2A: Surveyrapport 2B: Indsigelsesblanket 3/14 Psykiatrien i Region Nordjylland Midlertidig akkreditering Indsendelse af dokumentation (senest d ) Side 9 af 27

10 Punkt 4/14: Sygehussag nr. 3/14 Navn: Sygehus Thy-Mors Adresse: Højtoftevej 2, 7700 Thisted Beregnet akkrediteringsstatus: midlertidig akkreditering Opfyldelse: Trin 1: 100%, Trin 2: 98%, Trin 3: 100%, Trin 4: 97% 3A: Surveyrapport 3B: Indsigelsesblanket 4/14 Sygehus Thy-Mors Midlertidig akkreditering Indsendelse af dokumentation (senest d ) Side 10 af 27

11 Punkt 5/14: Sygehussag nr. 4/14 Navn: Aalborg Universitetshospital Adresse: Hobrovej 18 22, 9100 Aalborg Beregnet akkrediteringsstatus: midlertidig akkrediteret Opfyldelse: Trin 1: 99%, Trin 2: 99%, Trin 3: 100%, Trin 4: 100% Aalborg Universitetshospital er Nordjyllands største sygehus med ca ansatte. Hospitalet omfatter matriklerne Syd og Nord i Aalborg samt matriklen Dronninglund. Desuden er Kirurgisk afdeling A i Hobro, Øre-Næse- Hals afdelingen i Hjørring, de klinisk- kemiske funktioner i Hobro og Farsø, dialyseafsnittet i Hjørring og de ortopædkirurgiske afdelinger eller klinikker i Hjørring, Frederikshavn, Thy-Mors og Farsø en del af Aalborg Universitetshospital. Aalborg Universitetshospital har 929 indlagte patienter (incl. 32 vugger) årlige ambulante besøg, årlige operationer og årlige skadestue besøg. Dette er institutionens anden akkrediteringsrunde. Indsigelser: Institutionen har fået medhold i indsigelser til standard indikator 3. Vurderingen er ændret fra NO til BO. Samt standard indikator 1. Vurderingen er ændret fra NO til HO. Surveyrapporten indeholder følgende principielle forhold, som akkrediteringsnævnet bør være opmærksom på. Der er en indikator på trin 2 i en patientsikkerhedskritisk standard, der er vurderet BO. Det drejer sig om standard , observation og opfølgning på kritisk observationsfund. Dette skyldes at arbejdsgangen ikke er implementeret på alle enheder, hvor den er undersøgt, men der er fundet enkeltstående afvigelser i form af manglende systematik på 3 af 12 enheder. Aalborg Universitetshospital vil kunne tildeles midlertidig akkreditering med opfølgning i form af fokuseret genbesøg. 4A: Surveyrapport 4B: Indsigelsesblanket Side 11 af 27

12 5/14 Aalborg Universitetshospital Midlertidig akkreditering Indsendelse af dokumentation (senest d ) Vedr. vurdering af indikator 2 i standard Udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper: Indikatoren vurderes helt opfyldt, idet det fremgår at der foreligger en regional retningslinje. Side 12 af 27

13 Punkt 6/14: Sygehussag nr. 5/14, opfølgningssag Navn: Privathospitalet Mølholm Adresse: Brummersvej 1, 7100 Vejle Beregnet akkrediteringsstatus: akkrediteret 5A: Surveyrapport Per Østergaard Jensen deltog ikke i behandlingen af sagen Privathospitalet Mølholm. 6/14 Privathospitalet Mølholm Akkrediteret Ingen Side 13 af 27

14 Punkt 7/14: Apotekssag nr. 2/14 Navn: Dronninglund Apotek med filial Hals Apotek Apoteksnr. 144 Adresse: Stationsvej 12, 9330 Dronninglund Beregnet akkrediteringsstatus: midlertidig akkreditering Opfyldelse: Trin 1: 98,21 Trin 2: 100%, Trin 3: 96,92%, Trin 4: 100% 2A: Surveyrapport 2B: Konsistenssikringsblanket 7/14 Dronninglund Apotek med filial Hals Apotek Midlertidig akkreditering Indsendelse af dokumentation (senest d ) Side 14 af 27

15 Punkt 8/14: Apotekssag nr. 3/14 Navn: Ballerup Apotek med filial Måløv Apotek Apoteksnr. 225 Adresse: Centrumgaden 24-26, 2750 Ballerup Beregnet akkrediteringsstatus: midlertidig akkreditering Opfyldelse: Trin 1: 100%, Trin 2: 97,10%, Trin 3: 100%, Trin 4: 100% 3A: Surveyrapport 3B: Konsistenssikringsblanket 8/14 Ballerup Apotek med filial Måløv Apotek Midlertidig akkreditering Indsendelse af dokumentation (senest d ) Side 15 af 27

16 Punkt 9/14: Apotekssag nr. 4/14 Navn: Skibby Apotek Apoteksnr. 130 Adresse: Hovedgaden 40, 4050 Skibby Beregnet akkrediteringsstatus: midlertidig akkreditering Opfyldelse: Trin 1: 98,25%, Trin 2: 98,61%, Trin 3: 97,06%, Trin 4: 96,97% 4A: Surveyrapport 4B: Konsistenssikringsblanket 9/14 Skibby Apotek Midlertidig akkreditering Indsendelse af dokumentation (senest d ) Side 16 af 27

17 Punkt 10/14: Apotekssag nr. 5/14 Navn: København Valby Apotek Apoteksnr. 197 Adresse: Valby Langgade 49, 2500 Valby Beregnet akkrediteringsstatus: midlertidig akkreditering Opfyldelse: Trin 1: 100%, Trin 2: 100%, Trin 3: 100%, Trin 4: 100% 5A: Surveyrapport Jesper Poulsen og Ulla Breth Knudsen deltog ikke i behandlingen af sagen København Va l- by Apotek. 10/14 København Valby Apotek Midlertidig akkreditering Indsendelse af dokumentation (senest d ) Det skal bemærkes, at til trods for en trinvis opfyldelse på 100 % på alle fire trin, bliver apoteket midlertidig akkrediteret, da to indikatorer på trin 1 i patientsikkerhedskr i- tiske standarder er vurderet BO. Side 17 af 27

18 Punkt 11/14: Apotekssag nr. 6/14 Navn: Århus Viby Apotek Apoteksnr. 331 Adresse: Viby Centret 15, 8260 Viby J Beregnet akkrediteringsstatus: akkrediteret Opfyldelse: Trin 1: 100%, Trin 2: 100%, Trin 3: 100%, Trin 4: 100% 6A: Surveyrapport 6B: Konsistenssikringsblanket Jesper Poulsen og Ulla Breth Knudsen deltog ikke i behandlingen af sagen Århus Viby Apotek. 11/14 Århus Viby Apotek Midlertidig akkreditering Indsendelse af dokumentation (senest d ) Side 18 af 27

19 Punkt 12/14: Apotekssag nr. 7/14 Navn: Haslev Apotek Apoteksnr. 100 Adresse: Jernbanegade 11, 4690 Haslev Beregnet akkrediteringsstatus: akkrediteret Opfyldelse: Trin 1: 100%, Trin 2: 100%, Trin 3: 100%, Trin 4: 100% 7A: Surveyrapport 7B: Konsistenssikringsblanket Jesper Poulsen og Ulla Breth Knudsen deltog ikke i behandlingen af sagen Haslev Apotek. 12/14 Haslev Apotek Akkrediteret Ingen Side 19 af 27

20 Punkt 13/14: Apotekssag nr. 8/14 Navn: Esbjerg Krone Apotek Apoteksnr. 158 Adresse: Kongensgade 36, 6700 Esbjerg Beregnet akkrediteringsstatus: akkrediteret Opfyldelse: Trin 1: 100%, Trin 2: 100%, Trin 3: 100%, Trin 4: 100% 8A: Surveyrapport Jesper Poulsen og Ulla Breth Knudsen deltog ikke i behandlingen af sagen Esbjerg Krone Apotek. 13/14 Esbjerg Krone Apotek Akkrediteret Ingen Side 20 af 27

21 Punkt 14/14: Apotekssag nr. 9/14, opfølgningssag Navn: Hellerup Apotek Apoteksnr. 182 Adresse: Strandvejen 165, 2900 Hellerup Beregnet akkrediteringsstatus: akkrediteret 9A: Surveyrapport Jesper Poulsen og Ulla Breth Knudsen deltog ikke i behandlingen af sagen Hellerup Svane Apotek. 14/14 Hellerup Apotek Akkrediteret Ingen Side 21 af 27

22 Punkt 15/14: Apotekssag nr. 10/14, opfølgningssag Navn: Ordrup Apotek Apoteksnr. 325 Adresse: Ordrupvej 80, 2920 Charlottenlund Beregnet akkrediteringsstatus: akkrediteret Intet at bemærke 10A: Surveyrapport Jesper Poulsen og Ulla Breth Knudsen deltog ikke i behandlingen af sagen Ordrup Apotek. 15/14 Ordrup Apotek Akkrediteret Ingen Side 22 af 27

23 Punkt 16/14: Apotekssag nr. 11/14, opfølgningssag Navn: Slagelse Svane Apotek Apoteksnr. 022 Adresse: Jernbanegade 7, City 3, 4200 Slagelse Beregnet akkrediteringsstatus: akkrediteret 11A: Surveyrapport Jesper Poulsen og Ulla Breth Knudsen deltog ikke i behandlingen af sagen Slagelse Svane Apotek. 16/14 Slagelse Svane Apotek Akkrediteret Ingen Side 23 af 27

24 Pkt. 17/14 Kommunesag nr. 1/14 Navn: Kolding Kommune, Sundhedsområdet, Genoptræning Adresse: Klostergade 16, 6000 Kolding Beregnet akkrediteringsstatus: akkrediteret 1A: Surveyrapport Jesper Poulsen og Ulla Breth Knudsen deltog ikke i behandlingen af sagen Kolding Kommune, Sundhedsområdet, Genoptræning. 17/14 Kolding Kommune, Sundhedsområdet, Genoptræning Akkrediteret Ingen Side 24 af 27

25 Pkt. 18/14 Kommunesag nr. 2/14 Navn: Kolding Kommune, Sundhedsområdet, Sundhedsplejen Adresse: Klostergade 16, 6000 Kolding Beregnet akkrediteringsstatus: akkrediteret 2A: Surveyrapport Jesper Poulsen og Ulla Breth Knudsen deltog ikke i behandlingen af sagen Kolding Kommune, Sundhedsområdet, Sundhedsplejen. 18/14 Kolding Kommune, Sundhedsområdet, Sundhedsplejen Akkrediteret Ingen Side 25 af 27

26 Pkt. 19/14 Kommunesag nr. 3/14 Navn: Kolding Kommune, Sundhedsområdet, Tandplejen Adresse: Klostergade 16, 6000 Kolding Beregnet akkrediteringsstatus: akkrediteret 3A: Surveyrapport Jesper Poulsen og Ulla Breth Knudsen deltog ikke i behandlingen af sagen Kolding Kommune, Sundhedsområdet, Tandplejen. 19/14 Kolding Kommune, Sundhedsområdet, Tandplejen Akkrediteret Ingen Side 26 af 27

27 Punkt 20/14: Dokumentation af principielle overvejelser og evt. fastlagt vurderingspraksis Akkrediteringsnævnet ønsker at IKAS tydeliggør betydningen af begrebet lettilgængelig jf. standard Patientjournalen, indikator 5 i Akkrediteringsstandarder for sygehuse 2. version, 2. udgave. Punkt 21/14: Eventuelt Punkt 22/14 Godkendelse af referat Side 27 af 27