Præp. Væv + pato Beskrivelse Billede

Transkript

1 Præp. Væv + pato Beskrivelse Billede 3 Infarctus recens myocardii 4 Infarctus subrecens myocardii (i opheling) 5 Fibrosis myocardii Akut myocardieinfarkt,friskt. Snit af myocardium, bestående af tætliggende forgrenende kardiomyocytter med tværstribning og mellemliggende, karholdigt stroma. Man kan se forbindelsen til naboliggende myocytter som mørkerøde fortætninger, hvilket skyldes tætheden af de fibrillære strukturer, som danner kontaktkomplekserne. Stromaet, som ligger mellem myocytterne, er i dette tilfælde alt for rigeligt, og skal normalt kun ses som kar (man kan genkende disse enten som tomme, afrundede huller eller ved deres indhold af erythrocytter). Ved akut myokardieinfarkt fremprovokerer den nedsatte ilttension skade på myocytterne, hvilket mikroskopisk ses som homogenisering af cytoplasmaet og manglende tværstribning (nedbrydning af de kontraktile elementer) eller i mere udtalte tilfælde som tab af hele eller dele af myocytterne (nekrose af cellerne). Reperfusionen (gennemstrømning af blod og dermed ilt efter den iskæmiske periode) bevirker, at endotelcellerne opregulerer antallet af celleadhæsionsmolekyler på deres overflade, hvilket fører til et klassisk, akut inflammationsrespons med migration af neutrofile granulocytter fra karbanen ud i hjertevævet. Tilstandens alvor afhænger først og fremmest af graden af iskæmi (afgørende for antallet af celler der dør/nekrotiserer), men er også afhængig af graden af den inflammatoriske reaktion, der sker efterfølgende. Akut myocardieinfarkt i opheling. Samme tilstand som præp3, men lidt længere ude i forløbet. Tilstanden skyldes iskæmi i hjertemuskulaturen, som giver anledning til myocyt-nekrose og indirekte til akut inflammation (se beskrivelse af præp3). Den akutte inflammation er dog aftaget betydeligt, selv om der stadig ses for mange celler i det stroma, der ligger mellem hjertemuskelcellerne. Nekrosen af sidstnævnte ses dog stadig og kan pga. cellernes meget ringe evne til regeneration ikke gendannes. I de områder, hvor vævsnekrosen og inflammationen har været værst, ses lyse og cellefattige huller, som består af kar, bindevævsceller (fibroblaster) og kroniske betændelsesceller (lymfocytter og makrofager). Denne forandring kaldes granulationsvæv. Efterhånden udfyldes vævsdefekterne af bindevæv, som genereres af fibroblasterne og endotelcellerne. Denne proces kaldes heling (se præp5). Myocardiefibrose. Snit af hjertemuskulatur fra en patient, som for længere tid siden har oplevet et akut hjerteinfarkt. Snittet er farvet på en speciel måde, som fremhæver det kollagene bindevæv (siriusrød, hvor muskelvæv farves gulligt, og kollagen farves rødt). Det tidligere infarkt har givet anledning til udtalt myocyt-nekrose og tab, og defekterne mellem de manglende eller beskadigede myocytter udfyldes med kollagent bindevæv efter en klassisk helingsproces (se også præp4). Konsekvensen af denne ophelingsproces med bindevævsdannelse (fibrose) er, at hjertets pumpefunktion forringes (pga. det nedsatte antal myocytter med bevarede kontraktile evner; færre muskelceller=mindre trækkræft), og at hjertet mister noget af sin elasticitet (kollagen er ueftergiveligt). Den kliniske konsekvens af dette er hjerteinsufficiens, hvor hjertet ikke formår at pumpe de nødvendige mængder blod rundt i kroppen.

2 6 Atrophia fusca cordis 9 Atheroschleorosis (aortae) Atrophia fusca cordis (gul hjerteatrofi) er ikke en atrofi i ordets egentlige betydning (formindskelse af cellens størrelse), men en degenerativ proces. Ved denne tilstand ses gulligt-brune granula i kardiomyocytternes cytoplasma omkring kernerne. Dette pigment består af ikke-nedbrydelige lipidforbindelse, som er rester af den lysosomale nedbrydning af især mitokondriers membraner og cellemembraner, og kaldes lipofuscin. Dannelse af lipofuscingranula sker i alle celler, men når i væv med cellulær omsætning ikke at ophobe sig i sådanne mængder, at man kan se det mikroskopisk, før den enkelte celle skiftes ud. I væv med permanente celler (hjerte, hjerne) eller stabile celler (lever) ses pigmenteringen dog med stigende alder. Ophobning af lipofuscingranula har ingen kendt konsekvens for cellernes og dermed organets funktion. Aterosklerose i aorta. Snit fra aorta med dens tykke muskellag. Der kan anes et endotelcellelag øverst i billedet. Herunder er det vanskeligt at identificere intima, da den er udfyldt af et nærmest amorft materiale med spalter efter kolesterolkrystaller (udvaskes under vævsprocesseringen). De enkelte celler i denne substans kan ikke erkendes, men der kan skelnes kerner, som stammer fra makrofager (skumceller), lymfocytter og myofibroblaster, som tiltrækkes fra media af den inflammatoriske reaktion, som lipid-frigivelsen fra makrofagerne inducerer. Det er vanskeligt at erkende lamina elastica interna, men den synes brudt flere steder. Der er dog endnu ikke fremkommet trykatrofi af media. Tilstanden kaldes et modent, fibrolipøst plaque. 10 Atherosclerosis aa. Coronariae Aterosklerose i koronararterie. Her ses en åbnet koronoararterie. Denne indeholder forandringer svarende til dem, der er beskrevet i præp9, dog er der tillige fremkommet trykatrofi af media, ligesom der er dannet forkalkninger. Også her er den overliggende fibrøse kappe tyk, og der er ikke tegn på ruptur. Dette fortykkede kar vil resultere i nedsat tilførsel af blod til hjertemuskulaturen og vil derved kunne inducere et myokardieinfarkt. 11 Thrombe Trombe, frisk. En trombe opstår ved, at en skade på karvæggen (fx en ulceration oven på et ateromatøst plaque) udløser aktivering af koagulationskaskaden og reaktion i endotelcellerne. Herved vil fibrinogen polymeriseres til fibrin, og blodets celler indfanges. I tromben ses skiftevis hvide og røde områder, hvor de hvide består af fibrin og trombocytter, mens de røde består af fibrin og blodets andre celletyper (leukocytter, erytrocytter). Striberne kaldes Zahnske striber og ses hyppigst i såkaldte røde tromber, som typisk ses i kar med langsomt flow (venøse tromber). Arterielle tromber er sædvanligvis mere ensartet hvidlige (hvide tromber). En trombe adskiller sig fra et koagel ved at sidde fast på karvæggen. I dette præparat er tromben dog fjernet fra karvæggen, og tilhæftningen ses derfor ikke.

3 12 Thrombe i organisation Trombe i organisation. Små tromber vil normalt blive nedbrudt af plasminsystemet og af makrofagers evne til fagocytose. Større tromber kan ikke fjernes på denne måde, men vil inducere en helingsproces med de elementer, vi kender fra den kroniske inflammation. Vasa vasorum vokser fra tunica adventitia langsomt gennem karvæggen og ind i tromben. Samtidig fagocyterer makrofager dele af tromben. Dette vil samlet resultere i, at tromben omdannes til en fast prop af kollagen. Der kan dannes spalter, som pga. trykket fra det cirkulerende blod vil konfluere og danne nye kanaler med endotelbeklædning. Denne proces kaldes rekanalisering. Helingsprocessen med granulationsvæv og kollagendannelse ses i præparatet, ligesom der ses rekanalisering. 14 Næsepolyp med pladeepitel metaplasi 15 Papilloma laryngis Næsepolyp med pladeepitelmetaplasi. Gentagne tilfælde af rhinitis kan resultere i næsepolypper, som er protrusioner i slimhinden, som kan blive flere cm lange. Som det ses af præparatet, består polypperne af ødematøs slimhinde og af hyperplastiske kirtler (slimproducerende), som er omgivet af inflammatoriske celler, typisk plasmaceller samt neutrofile og eosinofile granulocytter. De typiske symptomer på næsepolypper er mekanisk forhindring af drænagen fra næsesinus, og der er en øget tendens til bakterielle infektioner. Den mekaniske påvirkning af slitage af overfladen mod modstående slimhinder vil bevirke, at det respiratoriske epitel, som normalt beklæder næsepolypper, ændres i planocellulær retning (metaplasi). Dette pladeepitel er sjældent fuldt udviklet, men den flerlagede konfiguration med cytoplasmarige celler, hvor kerner lejrer sig i horisontal retning mod lumen, ses tydeligt. Der sker ingen keratinisering. På trods af dette kaldes denne type epitel for veldifferentieret, idet de opfører sig som normale pladeepitelceller. Forandringen i sig selv medfører ikke øget risiko for malign udvikling. Larynx-papillom. Et papillom er en benign tumor, som er opbygget af veldifferentieret epitel. Epitelet beklæder forgrenende udløbere af den underliggende submucosa (kaldes bindevævsgrundstokke). Det er væsentligt at bemærke, at epitelet i papillomer ikke er dysplastisk, og at det dermed ikke er en præmalign tilstand. I bindevævsgrundstokkene ses ofte kronisk inflammation, hvilket formentlig skyldes mekanisk påvirkning af tumoren. Papillomer ses typisk på flader beklædt med pladeepitel eller urotel, men der tales også om papillomer i visse kirtelepitelbeklædte organer, fx dukterne i mamma, i pancreas og i galdevejene. Disse er dog relativt set sjældenheder.

4 16 Bronkopneumoni Bronkopneumoni (lungebetændelse). Snit fra en lunge med svære inflammatoriske forandringer. Den normale opbygning med kar, bronkier og alveoler kan erkendes, men der ses diffus blødning og løsrivning af epitelet ud i alveolerne. Specielt sidstnævnte er formentlig en følge af de forandringer, der sker efter dødens indtræden (det er et præparat fra en obduktion). Der ses flere afrundede infiltrater, som især består af neutrofile granulocytter (akut inflammation), som kan ses at have destrueret den normale, alveolære opbygning. I karrene omkring infiltraterne findes sekundære intima-forandringer (sekundær vaskulitis). Det fremgår ikke tydeligt at præparater, men inflammationen har mindre bronkioler som udgangspunkt med involvering af omkringliggende alveoler. Af denne grund kaldes tilstanden for bronkopneumoni. Tilstanden er almindelig og ses især hos ældre og hos personer med nedsat immunforsvar. Forandringerne kan blive svære og involvere store lungeafsnit. 17 Fibrinøs (lobær) pneumoni Fibrinøs (lobær) pneumoni (lungebetændelse). I modsætning til bronkopneumonien, som ses i præp16, og som giver afrundede, relativt velafgrænsede områder med akut inflammation, er denne type lungebetændelse mere diffus. Den akutte inflammatoriske infiltration, som primært består af neutrofile granulocytter, involverer store, konfluerende områder, ofte hele lapper (lobi), deraf navnet. Den akutte inflammation destruerer alveolesepta og de øvrige strukturer. Resterne af septa kan ses bag granulocytinfiltratet. Er store dele af lungerne involverede, kan restitutionen efter behandling være meget problematisk. Tilstanden ses oftest hos yngre personer. 18 Miliær lungetuberkulose Miliær lungetuberkulose (TB). Tuberkulose er en bakterieinfektion, forårsaget af Mycobacterium tuberculosis. Infektionen smitter typisk med indåndingsluften, hvorfor lungerne stort set altid er involveret. M. tuberculosis giver anledning til en granulomatøs inflammation, hvor organismen forsøger at isolere bakterierne fra det omkringliggende væv. Den svære lymfocytaktivering forårsager nekrose af det område, der bliver afskærmet, og nekrosen bliver indkapslet af en ring af kæmpeceller af Langhansk type og lymfocytter. Nekrosen er makroskopisk hvid-gullig og cremet, hvorfor den har fået navnet kaseøs nekrose (oste-lignende). Ved den specielle type af tuberkulose, som ses i aktuelle præparat, formår immunforsvaret ikke at holde bakteriet indkapslet, hvorfor den dissemineres (spredes til andre dele af kroppen), og der dannes små, kornlignende (miliære) granulomer i andre organer. Denne tilstand ses derfor hyppigst i en patient med latent tuberkulose, hvis immunforsvar nedsættes, fx pga. af anden sygdom eller pga. behandling.

5 19 Fibrokasseøs lungetuberkulose 20 Lungeødem 21 Kronisk lungestase Fibrokaseøs lungetuberkulose (TB). Den mest almindelige histopatologiske forandring ved tuberkulose er dannelsen af kronisk, granulomatøs inflammation i lungerne. Organismen forsøger at isolere bakterierne fra det omkringliggende væv, og den svære lymfocytaktivering forårsager nekrose af det område, der bliver afskærmet. Nekrosen bliver indkapslet af en ring af kæmpeceller af Langhansk type og lymfocytter. Nekrosen er makroskopisk hvid-gullig og cremet, hvorfor den har fået navnet kaseøs nekrose (oste-lignende). Centralt i nekrosen fungerer organismens normale oprydningsmekanismer ikke, men hvis patienten er i stand til at mobilisere et nogenlunde normalt betændelsesrespons, vil den kroniske inflammation blive fulgt af opheling af det ødelagte væv. Den vigtigste del af denne proces er dannelse af bindevæv, som primært består af kollagener. En sekundær gevinst for organismen er, at det syge væv isoleres fra de raske vævsområder, hvorved spredning undgås. Præparatet er et snit fra en lunge med sådanne forandringer, såkaldt fibrokaseøs nekrose. De store, nekrotiske områder ses som mørkere arealer, som hvis man går op i forstørrelse ses at bestå af omrids eller skygger af celler. I periferien af disse findes den nævnte ring af lymfocytter og kæmpeceller og uden om disse findes fortættet, kollagent bindevæv. Uden om dette ser lungevævet mere normalt ud, om end det er noget sammenpresset pga. trykket fra granulomerne og indeholder for mange celler i alveolevæggene og peribronkialt (såkaldt interstitiel pneumonitis). Lungeødem. I sværere tilfælde af insufficiens af venstre ventrikel eller af overhydring bliver trykket i lungekredsløbet så højt, at væskeindholdet i blodet presses gennem karvæggen, gennem det interstitielle væv i alveolevæggene og ud i selve alveolerne. Denne tilstand kaldes lungeødem. Aktuelle præparater viser denne tilstand, hvor langt de fleste alveoler er opfyldt af en næsten homogen, grynet, eosinofil masse. Enkelte alveoler er stadig luftfyldte, men små, tomme områder i de væskefyldte alveoler er artefakter og skyldes sammentrækning af væsken under præparatfikseringen. Konsekvensen af tilstanden afhænger af, hvor meget luftholdigt lungevæv, der er tilbage, dvs. størrelsen af det tilbageværende luftskifte. I mildere tilfælde vil vævsreparations-mekanismerne blive induceret, og der dannes fibrose (bindevæv), mens patienten dør af drukning i de sværeste tilfælde. Lungestase. Lungerne har sit eget kredsløb, hvor blodet pumpes fra højre ventrikel til venstre atrium for at blive iltet. Hvis venstre ventrikel ikke er i stand til at pumpe blodet videre ud i kroppen, eller hvis der generelt er for meget blod i kroppen (overhydrering), vil blodet opstases i lungekredsløbet, og trykket i dette vil stige. Præparatet viser denne tilstand i et tidligt og/eller mildt tilfælde, hvor karrene i alveolevæggene er dilaterede og indholder blod (ses som erytrocytter, som er røde i det fleste histokemiske farvninger og med den karakteristiske dobbeltkonkavitet). En naturlig konsekvens af stase er, at blodet flyder langsommere, hvorved udveksling over alveolemembranen af ilt og kuldioxid nedsættes. Dette opleves af patienten som besvær med at trække vejret (lufthunger, dyspnø), selv om alveolerne kan indeholde lige så meget luft som under normale omstændigheder, og selve vejrtrækningen kan fungere normalt.

6 22 Hæmoragisk lungeinfarkt 23 Septisk hæmoragisk lungeinfarkt Hæmoragisk lungeinfarkt. Konsekvensen af iltmanglen er irreversibel celledød (nekrose) og dermed død af vævet. Denne tilstand af vævsdød som følge af iskæmi kaldes infarkt. Den hyppigste årsag til dette er blodprop, enten som trombe eller emboli. Præparatet stammer fra en patient, som er pludselig død pga. en stor lungeemboli. De sværeste forandringer ses ved spidsen af vævsstykket, hvor rester af celleskygger og rester af organets normale opbygning karakteriserer det nekrotisk væv (koagulationsnekrose). Særligt i dette tilfælde (sammenlign med præp50, nyreinfarkt) er den voldsomme blødning i det infarcerede område, hvilket er årsagen til det specielle navn hæmoragisk infarkt. Det omkringliggende lungevæv er præget af betydelig nedsættelse af luftmængden, og det kan derfor være vanskeligt at identificere alveolerne, mens alveolesepta virker fortykkede. Dette fænomen kaldes atelektase. Blødningen er typisk for infarkter i lungerne og i andre organer med dobbelt blodforsyning (fx leveren og visse områder af tarmen). Baggrunde for hæmoragien er, at en prop i det ene arterielle kar vil føre til vævsnekrose og dermed også destruktion af væggen af de kar, der fortsat fører blod til organet. Lungerne modtager blod fra højre ventrikel mhp. iltning og videretransport til resten af kroppen (lungekredsløbet), men selve vævet forsynes med ilt fra grene fra det systemiske kredsløb, mens leveren modtager arterielt blod fra a. hepatica og blod fra tarmsystemet (med næringsstoffer mv.) via v. portae. Der er specielle forhold i tarmen: Flere arteriegrene forsyner forskellige afsnit, og der er et vist overlap af forsyningen i de områder, der støder op mod hinanden. Disse områder kaldes water shed areas (vandskelsområder). Ved en blodprop i én arteriegren vil dette område fortsat modtage blod fra naboregionen, og de destruerede karvægge vil føre til blødning ud i det nekrotiske væv. Septisk lungeinfarkt. En særlig form for infarkt (vævsnekrose pga. ophævet ilttilførsel). Infarktet er principielt ikke forskelligt fra et almindeligt infarkt eller et hæmoragisk infarkt, men skyldes embolier af bakterier. I vævet kan man ofte se embolier med bakterierne eller følgerne af dem, dvs. abscesslignende områder (se præp47, nyreabsces). I dette snit fra lungerne findes afrundede områder med akut inflammation (neutrofile granulocytter) og fibrin, omgivet af begyndende bindevævsdannelse, mens det omkringliggende lungevæv er delvist infarceret, hvilket kan identificeres ud fra koagulations-nekrosen med celleskyggerne og rester af organets normale opbygning. Det lader til, at forandringerne i det aktuelle tilfælde har stået på gennem længere tid, da der i lungevævet er mange brun-pigmenterede celler, som repræsenterer makrofager, der har fagocyteret erytrocytterne og ophober nedbrydningsprodukter af hæmoglobin (såkaldte hæmosiderofager).

7 24 Småcellet lungekarcinom 25 Planocellulært lungekarcinom Småcellet lungekarcinom. Ordet karcinom angiver en malign tumor udgået fra epitelceller. Der findes mange forskellige karcinomer, som benævnes efter celletype eller ophavsorgan. Epitelceller har mange forskellige funktioner, hvor sekretion og absorption er blandt de bedst kendte. Nogle epitelceller er dog specialiserede til at danne neurosekretoriske granula eller hormoner, og karcinomer udgået fra denne celletype kaldes neuroendokrine karcinomer. En undertype af disse benævnes det småcellede karcinom, først og fremmest fordi deres cytoplasma er yderst sparsomt, og at tumorcellerne derfor ser meget små ud i sammenligning med andre karcinomer. Deres kerner er dog lige så store om andre karcinomers, og deres kerne/cytoplasma-ratio er derfor ekstremt forøget. Cytoplasmaet er ofte så beskedent, at kernerne ligger klos op ad og næsten tager form efter hinanden (såkaldte molding, altså formning ). Småcellede karcinomer kan udgå fra alle organer med sekretorisk epitel, men diagnosticeres hyppigst i lungerne. Præparatet er fra sådan en tumor, og de ovennævnte karakteristika ses tydeligt. Karcinomet er de celletætte områder, som pga. den tætte kernelejring fremtræder meget mørke. Bemærk også, at præparatet stammer fra en bronkiegren, idet man kan identificere brusk (de meget blå og homogene områder med lyse lakuner) og grupper af peribronkiale kirtler, hvis epitel er mucinproducerende og derfor er høje, cylindriske med lyst, apikalt cytoplasma. Modsat karcinomet på den anden side af brusken kan den intakte epitelbeklædning (pseudolagdelt cylinderepitel; respirationsvejsepitel) ses. Af hensyn til at kunne skelne mellem disse karcinomer og andre karcinomer er det vigtigt at bemærke, at man i småcellede karcinomer ikke kan påvise keratinisering, intercellularbroer (planocellulære karcinomer) eller mucinproduktion (adenokarcinomer). Derimod kan man vha. særlige histokemiske farvninger påvise neurosekretoriske granula (anvendes kun sjældent nu) og ved immunhistokemiske farvninger påvise disse granulas indhold, fx synaptofysin eller chromogranin, ud over at man kan påvise de for karcinomer (og epitelceller i det hele taget) karakteristiske intermediærfilamenter (cytokeratiner). Planocellulært lungekarcinom. Karcinomer er maligne tumorer/neoplasier udgået fra epitelceller, og de navngives efter celletype eller det organ, de er udgået fra. Et af de hyppigste karcinomer er det planocellulære karcinom, som er udgået fra pladeepitel. Ofte kan man identificere de ting, der er karakteristiske for denne type epitel, fx keratinisering og intercellularbroer, et stort, blåligt cytoplasma og vækst i cirkelformationer. Planocellulære karcinomer kan udgå fra alle de organer, der helt eller delvist er beklædt med pladeepitel, fx hud og cervix uteri, men det er vigtigt at huske, at alle epiteler som konsekvens af langvarig mekanisk eller kemisk på-virkning i princippet kan omdanne sig til en form for pladeepitel et fænomen, der kaldes metaplasi og et karcinom kan altså opstå i et sådant epitel. Det typiske og mest udbredte eksempel på dette er det planocellulære karcinom i lungerne, som præparatet illustrerer. Metaplasien er i dette tilfælde en konsekvens af rygning, og den fortsatte påvirkning af de utallige karcinogener (kræftfrem-kaldende stoffer) fører til udvikling af neoplasi. Metaplasien er i sig selv ikke præmalign. Man kan identificere overfladebeklædning af det pseudolagdelte cylinderepitel (respirations-vejsepitel), den bronkiale brusk og de peribronkiale kirtler med deres sekretoriske cylinderepitel. I vævet mellem disse strukturer findes dog talrige uregelmæssige, kantede og forgrenede grupper af epitelceller med rigeligt cytoplasma, forstørrede og pleomorfe kerner med grov kromatinstruktur og nukleoler. Mitoser kan også findes. Tumorcellernes cytoplasma er stort og eosinofilt (rødligt) og mange steder homogent, hvilket karakteriserer den aparte dannelse af keratin (kaldes dys-keratose). Flere steder vokser tumorcellerne i cirkler omkring keratin-perler (hornløg). Der ses også udtalt nekrose i øerne af tumorceller, hvilket opstår, når grupperne bliver så store, at de ikke længere kan leve af den normale blodforsyning

8 29 Ulcus chron. Ventriculi 32 Appendicitis acuta phlegmonosa og ikke i tilstrækkeligt omfang formår at danne deres egne kar. Ulcus chronicus ventriculi. Kronisk ventrikelulcus, mavesår. Et ulcus angiver en overfladedefekt med nekrose, opstået pga. en sygdomsproces. Nekrosen opstår typisk pga. en inflammatorisk proces eller pga. iskæmi. Sidstnævnte er typisk ved de såkaldte vaskulitter (betændelse i kar). Den hyppigste form for ulcus er mave-sår, som i langt de fleste tilfælde skyldes infektion med bakterien Helicobacter pylori. Den inflammatoriske proces er i disse tilfælde rettet mod bakterien, som inducerer en mere diffus kronisk aktiv inflammation, dvs. en kronisk inflammation med lymfocytter, plasmaceller og makrofager samt neutrofile granulocytter. De neutrofile granulocytter reagerer direkte mod bakterien, som ligger ovenpå og mellem epitelcellerne, og for at komme derud, må granulocytterne migrere gennem epitelet. Den ledsagende cytokinfrigørelse medfører destruktion af epitelcellerne (nekrose), og det underliggende stroma (lamina propria) udsættes for ventriklens syreindhold. Syren forårsager yderligere nekrose af stromaet, og derved er ulcus opstået. Præp. er fra en ventrikel (bemærk den bevarede slimhinde med foveolae og kirtler, som primært er opbygget af hovedceller og parietalceller) med et dybt ulcus. Defekten er omgivet af tæt, kronisk inflammation, og mod lumen (venstre side af glasset) ligger der oven på ulcus et tyndt fibrinlag med neutrofile granulocytter (pus). Er mavesåret forårsaget af H. pylori, vil kombinationsbehandling med antibiotika og syre-hæmmere fjerne inflammationen, og ulcus vil ophele. Ubehandlet kan ulcus i sjældne tilfælde omfatte dybere og dybere lag af ventriklen, til sidst resul-terende i perforation af organet. Det medfører peritonitis og blødning og er i værste fald letalt. Appendicitis acuta phlegmonosa. Akut appendicitis, akut blindtarmsbetændelse. I histopatologisk terminologi er akut inflammation betændelse med neutrofile granulo-cytter. Oftest svarer dette til det tidsmæssige forløb af sygdommen, men ofte findes akut inflammation også i kroniske betændelsestilstande. Neutrofile granulo-cytter tilhører det innate immunforsvar og reagerer på fremmede stimuli eller fremmed-legemer (inkl. mikroorganismer) med fagocytose, som ledsages af frigivelse af lysosomale enzymer og toksiske iltradikaler. Disse destruerer det omkringliggende væv. Akut appendicitis er en almindelig, akut betændelsestilstand af appendix vermiformis, som ubehandlet kan føre til vævsdestruktion hele vejen gennem appendix s væg og medføre perforation og peritonitis og i sjældne tilfælde være letal. Præparatet er et sådant tilfælde, hvor den normale slimhinde kun vanskeligt kan erkendes pga. den voldsomme vævsdestruktion medieret af de neutrofile granulocytter. Disse kan foruden i slimhinden, ses i lumen (en forudsætning for at stille diagnosen histopatologisk), og i dette tilfælde til lige i det periappendikulære fedtvæv. I dette tilfælde spreder granulocytterne sig diffust i vævet, hvilket man kalder en flegmone eller en flegmonøs inflammation.

9 33 Tubulært adenom (rectum) 34 Adenocarci noma coli Tubulært adenom, rectum. Et adenom er en benign tumor udgået fra kirtelepitel (dvs. kubisk epitel eller cylinderepitel), og hvor epitelet er dysplastisk. Betegnelsen kan tilføjes en mere detaljeret beskrivelse af struktur eller angivelse af organet. De dysplastiske celleforandringer viser sig som pleomorfi (variation i kernestørrelse og form), hyperkromasi (øget kernefarvbarhed pga. sammenklumpning af kromatin), øget kerne-/cytoplasmaratio (dvs. kernen bliver uforholdsmæssig stor i forhold til cellens samlede størrelse), prominerende nukleoler, tilstedeværelsen af (for mange) mitoser samt mangelfuld differentiering. Disse forandringer kaldes samlet for de cytologiske malignitetskriterier. Adenomer kan have forskellige vækstformer, fx tubulære (vækst som rør), villøse (vækst som fingerlignende formationer) og cystadenomer (vækst som cyster). Man kan også angive måden de er tilhæftet den øvrige overflade: stilket eller bredbaset. Afgørende er, at der ikke er invasion for da er der tale om en malign tumor, som kaldes et adenokarcinom. Præparatet er et stilket, tubulært adenom fra rectum. Den tubulære struktur med de rørformede strukturer, der strækker sig fra den næsten glatte overflade ind i tumorens midte, ses tydeligt til venstre i præparatet, mens stilken er den smalle struktur mod højre. Tubuli er beklædt med cylinderepitelceller med pleomorfi, hyperkromasi og store kerner. Derudover er den normale polarisering af cylinderepitelcellerne delvist væk (apolarisering), og en del af kernerne ligger højt i cytoplasmaet. Den mangelfulde differentiering ses bl.a. ved, at den normale opmodning til bægerceller kun i meget ringe grad finder sted. Et adenom er en præmalign tilstand, dvs. forstadium til kræft. Adenocarcinoma coli. Adenokarcinom i colon, tyktarmskræft. Et adenokarcinom er en malign tumor udgået fra kirtelepitel (kubisk epitel eller cylinderepitel). Den præmaligne pendant er adenomet (se præp33), og de cytologiske forandringer er de samme. I et adenokarcinom har cellerne dog opnået evnen til at invadere og har opnået evnen til at unddrage sig den normale vækstkontrol. Invasion sker ved en kompleks proces, som kun delvist er beskrevet, men som omfatter løsrivning af epitelcellen fra de omgivende strukturer (deadhæsion), enzymatisk destruktion af stromaet og bevægelse af tumorcellen i vævet. Denne invasion er ofte ledsaget af ny bindevævsdannelsen i områderne med vævsdestruktion (som en form for helingsproces), en reaktion, der kaldes desmoplasi, og som giver tumoren en fast konsistens. Invasion og desmoplasi kaldes sammen med metastasering (spredning af tumorcellerne via lymfekar, blodkar eller andre kanaler til andre organer) de histologiske malignitetskriterier. Risikoen for metastasering er først tilstede, når tumorcellerne har forceret basalmembranen, men forholdene i colon er anderledes. Her sker der først metastasering, når invasion sker gennem lamina muscularis mucosae, og man har derfor defineret, at der først er tale om et adenokarciom, når dette er sket. Præparatet er fra colon, delvist beklædt med normalt epitel, men som ca. midtpå går over i et invasivt tumorvæv. Man kan i overgangen ane rester af et adenom. Det invasive tumorvæv består af dysplastiske cylinderepitelceller, men ligger i små grupper i det submukøse bindevæv og i tunica muscularis (lamina muscularis propria).

10 36 Steatosis hepatis Steatosis hepatis. Fedtlever. Fedtdegeneration betegner ophobningen af fedt i parenkymceller og kan ses i en lang række celler, dog oftest i leveren. Tilstanden skyldes påvirkning af cellens lipidstofskifte, så der ophobes triglycerid intracellulært. Denne påvirkning kan skyldes en lang række årsager, de hyppigste er dog alkohol og adipositas. Ved alkohol nedsættes hepatocyttens evne til at oxidere fedtsyrerne via påvirkning af cellens mitokondrier og glatte endoplasmatiske reticulum, mens adipositas giver et generelt forøget load af frie fedtsyrer til levercellerne, som overstiger deres evne til katabolisme. Fedtdegeneration fremtræder som vakuoler i cytoplasmaet med displacering af kernen til periferien af cellen. Steatose er i sig selv en reversibel proces, men kan inducere et inflammatorisk respons. Denne tilstand kaldes steatohepatitis og vil ultimativt føre til cirrose (skrumpelever). Baggrunden for induktion af det inflammatoriske respons er ikke helt klarlagt, men kan dels være mekanisk (cellen udspiles af fedtvakuolerne i en sådan grad, at membranen bliver læk), men omfatter også forandringer relateret direkte til insultet, fx dannelse af reaktive oxygenmetabolitter og påvirkning af cytoskelet og membranfunktioner. I præparatet kan den normale leverarkitektur identificeres med portalrum, lobuli og centralvener, hvor portalrummene dog er fibrøst forstørrede. De store fedtvakuoler i hepatocytterne og kernedisplaceringen ses tydeligt. Sinusoiderne kan være vanskelige at identificere, fordi øgningen af hepatocytternes størrelse trykker karvæggene ind mod hinanden. I aktuelle tilfælde kan der ikke påvises steatohepatitis. 37 a og b Amyloidosis hepatis Amyloidosis hepatis. Amyloid er en ekstracellulær aflejring af fibre bestående af abnormt foldet protein, og amyloidose er en tilstand, hvor sådanne aflejringer forårsager inflammation, vævsskade og påvirkning af organfunktionen. Amyloid er i mikroskopet en homogen masse, som i HE-farvningen er mørkrød/lilla og homogen. Farves der med Congorød bliver amyloidet lakserødt, hvilket i dobbelt-polariseret lys ændres til en lysende, grå-grøn farve (ofte kaldet æblegrøn). Mange forskellige proteiner kan give anledning til amyloid-aflejringer, og de benævnes efter det fejlfoldede protein, hvoraf der findes ca. 20 forskellige. Traditionelt har man opdelt i primær amyloidose, som skyldes AL-amyloid ved plasmacellesygdomme, og sekundær amyloidose ved systemisk inflammation, som skyldes AA-amyloid. Der findes dog en lang række andre amyloid-former, og man anvender derfor i større udstrækning amyloid-fibrillernes navn ved angivelse af type. Præparatet er fra en lever med normal lobulær arkitektur, men hvor væggene i portalrummenes kar er svært fortykkede (Ses i præp37a). Den homogene, mørkfarvede masse i HE-farvningen i præp37a kan i præp37b, som er farvning med Congerød, identificeres som lakserød. I Congo-farvningen ses det også, at den i områder svære dilatation af sinusoiderne delvist skyldes amyloidaflejringer. Sædvanligvis giver amyloidose i leveren ikke selvstændige symptomer, men i sådanne svære tilfælde vil såvel blodforsyning og blodafløbet være kompromitteret. Generelt er prognosen ved amyloidose afhængig af den tilgrundliggende årsag.

11 41 Pancreasnekrose (akut) 46 Pyelonephr itis acuta Pancreasnekrose (akut). Akut inflammation er kendetegnet ved infiltration og aktivering af neutrofile granulocytter. I pancreas opstår akut inflammation (kaldes akut pancreatitis) oftest som følge af alkoholmisbrug eller galdesten, hvor afløbet fra pancreas påvirkes, hvis stenen sidder i udløbsdelen af ductus choledocus. Forandringerne i pancreas er: granulocytinfiltration (akut inflammation), ødem og i de sværere tilfælde destruktion af parenkym med enzymlækage og destruktion af blodkar med blødning. Disse svære tilfælde kaldes akut nekrotiserende pancreatitis, hvilket er illustreret i præparatet. Der er en del artefakter i præparatet, da snittet stammer fra en delvist autolyseret obduktion, og derfor kan epitelcellerne være lidt vanskelige at skelne. Acini og lobuli kan dog erkendes. Flere steder findes infiltration mellem acini af neutrofile granulocytter, som stedvist er destrueret i større vævsområder (nekrose). I snittet ses dette som huller omgivet af granulocytter. Destruktionen af epitelcellerne giver frigivelse af fordøjelsesenzymer, og disse nedbryder det omkringliggende væv. Enzymerne nedbryder fedtcellernes membraner, og lipaserne nedbryder triglycerid-esterne inde i cellerne til fedtsyrer, som igen reagerer med kalcium. Denne forsæbning resulterer i hvidlige områder i fedtet og i pancreas. I mikroskopet ses dette som fedtceller med blåligt, homogent eller grynet cytoplasma, hvilket tydeligt ses i det aktuelle præparat. Denne forandring kaldes fedtnekrose. Pyelonephritis acuta. Akut nyrebækkenbetændelse. Pyelonephritis acuta er en akut inflammation i pelvis renis (nyrebækkenet) og i nyren. Tilstanden skyldes oftest en ascenderende, bakteriel urinvejsinfektion (dvs. spredning fra urinblæren via ureter) og inddrager i tidlige faser kun selve pelvis. Inflammationen spreder sig dog relativt hurtigt mellem samlerørene op i nyreparenkymet. Dette kan man se på dette præparat, som er en nyre med svær, akut inflammation i nyrecortex. Inflammationen ses som store ansamlinger af neutrofile granulocytter, som flere steder destruerer nyrens normale strukturer, bl.a. glomeruli, og danner abscesser. I sværere og ubehandlede tilfælde vil bakterierne spredes til blodbanen, hvorved en såkaldt bakteriæmi opstår. Kroppens reaktion på en sådan bakteriæmi kaldes sepsis, eller på dansk blodforgiftning. Behandlingen foregår med antibiotika. 47 Nyreabces Nyreabsces. En absces er en pusansamling (neutrofile granulocytter i et ikke-præformeret hulrum). Abscesser opstår ved svær infiltration med neutrofile granulocytter eller i forbindelse med visse bakterier og svampe. Dette præparat viser flere små nyreabscesser. Sammenlignet med den akutte pyelonefritis i præp46 er infiltrationen med neutrofile granulocytter betydeligt mindre diffus. Bemærk, at der er begyndende bindevævsdannelse omkring abscesserne. Årsagen kan være de samme som ved akut pyelonefritis (se præp46), men kan også skyldes mikroorganismer ført med blodet andre steder fra. Abscesser er sædvanligvis sværere at behandle end den diffuse inflammation, fordi den skadelige mikroorganisme indkapsles af inflammationen og fibrose og har dårligere blodforsyning.

12 50 Nyreinfarkt, frisk 51 Adenoma renis 61 Salpingitis chron. 65 Carcinoma in situ cervicis uteri Nyreinfarkt, frisk. Okklusion af et blodkar, fx en trombe eller en emboli, medfører ophør af blodtilførslen og dermed tilførslen af ilt. Cellerne i karrets forsyningsområde får derved ikke energi og dør. Denne tilstand kaldes nekrose. Cellerne får øget eosinofili (rødlig farve), kernerne forandres (ved karyolyse, pyknose eller karyorrhexis) og cellemembranerne nedbrydes. Efterhånden som cellerne dør, vil de overordnede vævsstrukturer blive udviskede, og der vil restere eosinofilt væv med rester af den oprindelige arkitektur. Denne form for nekrose kaldes koagulationsnekrose. Præparatet viser et infarkt i en nyre. Da nyren kun forsynes af én arterie, vil nekrose af vævet ikke medføre nekrose af aktivt blodførende kar, og dermed sker der ingen blødning ud i det nekrotiske væv (sammenlign med lungeinfarktet i præp22). Præparatet er fra en obduktion, og nyren autolyserer generelt hurtigt. Det kan derfor være lidt vanskeligt at vurdere, fordi den svære autolyse giver en svær eosinofili af cellerne og karyolyse. Adenoma renis. Et adenom er en benign neoplasi udgået fra et kirtelepitelvæv med dysplastiske forandringer. Tilstanden er således principielt præmalign. Adenomer kan opstå i alle kirtelepiteler. I aktuelle tilfælde er der tale om flere tumordannelser i en nyre bestående af store celler med et meget rigeligt, næsten tomt cytoplasma, hvorfor denne type celler har fået betegnelsen clearceller. Der er ofte kun beskedne kerneforandringer, vurderet ud fra de almindelige, cytologiske malignitetskriterier. Man ved dog, at der på trods heraf er en vis risiko for udvikling af metastaser en risiko der er proportional med tumorens størrelse. Pga. dette forhold er man gået bort fra at anvende betegnelsen adenoma renis for denne type tumorer, men kalder alle tumorer i nyrerne med clearceller for karcinomer ( renalcellekarcinom af clearcelletype ). Salpingitis chronica. Kronisk inflammation i salpinx (tuba uterina; æggelederen) kan have mange årsager, men er typisk forårsaget af den seksuelt overførbare clamydia-infektion. Infektionen inducerer et kronisk betændelsesrespons, hvilket forårsager fortykkelse af og adhærence-dannelse mellem slimhindefolderne (synekkier) og sekundært relativ stenose af passagen. Konsekvensen af dette er, at ægcellen har svært ved at passere, og man kan derfor have svært ved at blive gravid. Den mest frygtede komplikation er, at graviditetsproduktet implanterer før uterinkaviteten, en tilstand der benævnes ekstrauterin graviditet, og som kan føre til ruptur af tuba uterina og blødning ud i bughulen (peritoneum). Præparatet indeholder udtalt synekki-dannelse med grupper af lymfocytter. Carcinoma in situ cervicis uteri. Der er efterhånden enighed om, at cervix-cancer skyldes infektion med human papillomvirus, HPV. HPV-proteiner hæmmer særlige tumorsuppressorgener, og der sker en dysplastisk omdannelse af det inficerede pladeepitel. I de tidligere stadier er kun de mest basale dele af epitelet dysplastisk, men efterhånden vil hele epitelet være omdannet. Denne progression skyldes tilstedekomst af flere mutationer, så cellerne bliver mere og mere autonome. I det aktuelle præparat, som er fra en cervix uteri, med en del let dilaterede kirtelstrukturer (cervixkirtler) og i den ene ende beklædning med normalt pladeepitel. På overfladen over kirtlerne er epitelet dog svært forandret med hyperkromasi, pleomorfi og øget kerne/cytoplasma-ratio, ligesom polariteten er forsvundet. Der ligger små, afrundede grupper af disse dysplastiske celler i den superficielle del af stromaet, men dette er kirtler, der først er omdannet metaplastisk og dernæst er blevet dysplastiske. Der er ikke tale om invasion, eftersom basalmembranerne rundt om disse strukturer er intakte (det kan være vanskeligt at erkende uden specielle farvninger). Et sådant svært dysplastisk epitel, som omfatter hele epitelets højde og er uden invasion, kaldes carcinoma in situ. Denne tilstand vil formentlig altid blive invasiv.

13 66 Carcinoma cervicis uteri Carcinoma cervicis uteri. Cervixcancer; livmoderhalskræft. Sammenlignet med præparat 65 ligger der i dette svært kronisk inflammerede stroma uregelmæssige, kantede og uensartede grupper af mærkeligt udseende pladeepitelceller. De er cytoplasmarige, men deres kerner er pleomorfe, og der er stort set ingen orden i cellernes vækst. De danner dog keratin, hvilket kan ses af de cirkulære, eosinofile masser, der ligger centralt i de cirkulære formationer, såkaldte hornløg. Overfladen er ulcereret, og man kan derfor ikke se det dysplastiske epitel. Man kan derimod se, at karcinomet ligger i overgangszonen mellem pladeepitelbeklædning (ektocervix) og kirtelepitelbeklædning (endocervix), da man kan erkende normalt udseende epitel af disse to typer på hver side af karcinomet. 78 Lymfeknude med Boecks sarkoid 85 Lipom Lymfeknude med Boecks sarkoid. Sarkoidose. Ved nogle sygdomme reagerer immunforsvaret på kroppens egne komponenter. Mekanismen, hvormed en sådan reaktion induceres (nogle er formentlig infektiøst betingede, andre genetisk), kendes kun dårligt, men fælles for dem er, at immunforsvaret danner antistoffer mod selv-antigener. Sarkoidose er formentlig en sådan autoimmun sygdom, selv om det ikke er lykkedes at identificere det antigen, reaktionen er rettet imod. Sygdommen er karakteriseret af dannelsen af granulomer opbygget af epiteloide makrofager og kæmpeceller, der som regel er omgivet af et tæt lymfocytinfiltrat. Granulomerne nekrotiserer ikke (sammenlign med præp18 og præp19, tuberkulose). Det aktuelle præparat er en lymfeknude med talrige af disse non-kaseøse granulomer. Resterne af lymfeknuden kan kun vanskeligt erkendes som lymfocytterne mellem granulomerne. Symptomerne ved sarkoidose er afhængig af graden af organinvolvering, men typisk er symptomer fra respirationsvejene. Lipom. Et lipom er en benign tumor opbygget af mature fedtceller, lipocytter. Fedtcellerne er lysmikroskopisk normale af udseende, og der er ingen pleomorfi. Præparatet er domineret af normale fedtceller, som ligger i et nærmest bikageagtigt mønster. Hver fedtcelle består af en stor fedtvakuole, som displacerer kernen perifert og trykker den helt ud langs cellemembranen. Tumor er velafgrænset og nærmest indkapslet af et fibrøst bindevævslag. Mens lipomet er den hyppigste bindevævstumor, er den maligne pendant, liposarkomet, yderst sjælden, så det er vanskeligt at påstå, at lipomet er reelt præmalignt. 91 Fibrosarkom Fibrosarkom. En malign tumor udgået fra bindevævsceller kaldes et sarkom. Der kan sættes et fornavn på, som angiver hvilken specifik celletype, tumoren udgår fra. De cytologiske og histologiske malignitetskriterier er fuldstændig de samme som i karcinomer, nemlig nukleær hyperkromasi, pleomorfi, øget kerne/cytoplasma-ratio, (abnorme) mitoser, invasion, desmoplasi og nekrose. Præparatet er et sarkom udgået fra fibroblaster, altså et fibrosarkom, hvilket kan påvises ved at farve immunologisk for cellespecifikke proteiner. Cellerne er langstrakte (tenformede) med aflange kerner, som i forhold til normale fibroblaster er plumpe og brede. Nogle af cellerne har tydelige nukleoler, og der er få mitoser. Også cellulariteten er stærkt forøget i forhold til en benign bindevævstumor (et såkaldt fibrom).

14 92 Fremmedleg emegranulom Fremmedlegemegranulom. En særlig form for fremmedlegemereaktion af fremmedlegemegranulomet. Selv om dette også indeholder epiteloide makrofager, er granulomet ved denne tilstand som regel dårligere afgrænset, men reaktionen er dog alligevel tydeligt rettet mod et fremmedlegeme el.lign. Reaktionen opstår i et forsøg på at indkapsle fremmedlegemet fra organismen i øvrigt. Præparatet er et stykke hud med to fremmedlegemegranulomer. Den ene er en reaktion (opadtil i præparatet) rettet mod en delvist ødelagt hårfollikel, og rundt om denne, findes et udtalt kronisk betændelsesinfiltrat med et stort antal makrofager, som også omfatter kæmpeceller. Samtidigt sker der en dannelse af granulationsvæv og opheling, og det kan være vanskeligt at adskille disse to processer fra hinanden. Den anden reaktion (nedadtil i præparatet) er en fremmedlegemereaktion rettet mod suturmateriale. Suturerne ses som runde eller aflange, gennemsigtige strukturer med synlig kant (Se udsnit). Rundt om disse findes makrofagreaktion med kæmpeceller og kronisk inflammation med lymfocytter. 93 Uspecifikt granulations væv Uspecifikt granulationsvæv. Granulationsvæv er en væsentlig komponent af helingsprocessen. Ved vævsskade induceres karrene i kanterne af det påvirkede område til at proliferere, ligesom fibroblasterne påvirkes til dannelse af ekstracellulær matrix. Herved dannes der et bindevævsrigt og karrigt væv, som skal danne matrix for den endelige vævsremodellering. I dette væv ses ofte kroniske betændelsesceller. Ofte vil de aktiverede endotelceller være meget store, og man kan let forveksle dem med makrofager eller endog epitelceller og dermed mistolke forandringen. Præparatet viser et relativt inflammeret granulationsvæv. Et andet eksempel findes i præp12, hvor karproliferationen og endotelcelleaktiveringen er mere udtalt.