Styrelsen for Patientsikkerheds arbejde med læring

Transkript

1 Styrelsen for Patientsikkerheds arbejde med læring Janet Johannessen Vidensformidling og Læring Styrelsen for Patientsikkerhed

2

3 Synergi mellem tilsyn og læring

4 Utilsigtede hændelser anvendes udelukkende på emne-niveau

5 Vidensformidling & Lærings opgaver Rapporteringsordning for utilsigtede hændelser (UTH) i Danmark -sanktionsfrit system -oplysninger fra UTH anvendes ikke som anledning til tilsyn men aggregeret viden gør. Vedligeholdelse og udvikling af Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) Udbredelse af viden om patientsikkerhedsmæssige problemstillinger og understøtte læring lokalt, nationalt og internationalt Læring- og vidensformidling i forbindelse med det risikobaserede tilsyn

6 Læringsindsatser i tre, somme tider overlappende, spor Læringsaktiviteter inden for en afgrænset faglig problematik undervisning artikler pjecer OBS-meddelelser nyhedsbreve oplæg på konferencer workshops Læring før, under og efter tilsynsbesøg brug af målepunkter til lokal læring dialog under tilsynsbesøg handleplaner og anden opfølgning på tilsynsrapporter lokale indsatser for at dele viden om fx forbedrede procedurer efter tilsyn læringsmaterialer Læring på systemniveau læring i forhold til problematikker, som ikke kan løses inden for rammerne af det enkelte behandlingssted eller den enkelte organisation, men som vedrører mange aktører og/eller politiske interessenter.

7 Eksempler på læringstiltag; Emnerapporter og fokuserede søgninger OBS-meddelelser Erfaringsopsamling fra RBT Konferencer, workshops og temadage (fx overgange og botilbud) Oplæg og undervisning Projekter: Epikrisevejledningen Samlerapportering Den regionale rapporteringspligt Demens Medicin uden skade Ældretilsynet Samarbejde med interessenter fx: Fagligt Forum Strategisk Følgegruppe Det rådgivende Udvalg for Medicinområdet

8 Hvordan besluttes det, hvilke læringstiltag der iværksættes? Blandt andet gennem: utilsigtede hændelser erfaringer fra tilsyn bekymringshenvendelser henvendelser til Vidensformidling & Læring Fagligt Forum DPSD Driftsgruppe Strategisk Følgegruppe (for det risikobaserede tilsyn) Lægemiddelstyrelsen Det Rådgivende Udvalg for Medicinområdet (DRUM) dialog med forskere dialog med Sundheds- og Ældreministeriet.

9 Medicinhændelser: Hvorfor er læring vigtigt?

10 STPS tiltag i forhold til medicineringshændelser: OBS-meddelelser Nyhedsbreve Artikler Oplæg, undervisning og foredrag Konferencer Undervisningsmaterialer Læringsmateriale Risikosituationslægemiddellisten Nationale samarbejde: Lægemiddelstyrelsen Medicin uden skade Apotekerforeningen Det Rådgivende udvalg for Medicinområdet (DRUM) Pro-medicin Industrien Internationalt samarbejde: WHO Det Europæiske Lægemiddelagentur (EMA) International Medication Safety Network

11 Læringsmateriale Antidiabetika (insulin og perorale antidiabetika) Antikoagulantia (warfarin, hepariner, nye orale ak lægemidler) Lavdosis methotrexat Koncentreret kalium (kaliumklorid, kaliumphosphat) Opioider (ex morfin, codein, fentanyl, metadon, oxycodon, pethidin) Gentamicin Digoxin

12 Publikationer i fagblade

13

14

15

16 Tak for opmærksomheden Kontaktinfo: Janet Johannessen