Titel: Neuromotorisk kontroltest Bent Knee Fall Out korreleret med isoleret aktivering af m. transversus abdominis - en tværsnitsundersøgelse.

Transkript

1

2 Titel: Neuromotorisk kontroltest Bent Knee Fall Out korreleret med isoleret aktivering af m. transversus abdominis - en tværsnitsundersøgelse. Opgavetype: Bachelorprojekt i fysioterapi, University College Sjælland. Vejleder: Peter Johansen, PT, adjunkt, specialist i ultralydsscanning. Ekstern konsulent: Flemming Enoch, PT, MScR, Dip.MT, specialist i muskuloskeletal fysioterapi. Antal tegn ekskl. mellemrum: Ansvarsfordeling: Pernille Juul Andersen: Introduktion, metode og diskussion af metode. Júlíus Arnar Björnsson: M. transversus abdominis, litteratursøgning, databearbejdning, resultater og diskussion af resultater. Kristoffer Phillip Gad: Det stabiliserende system, dysfunktion i det stabiliserende system, test for neuromotorisk kontrol af lumbalcolumna, diskussion af teoretisk baggrund, konklusion og perspektivering. Udarbejdet af undertegnede, som bekræfter at besvarelsen er foretaget uden uretmæssig hjælp. Dato: 12. Januar 2011 Pernille Juul Andersen Júlíus Arnar Björnsson Kristoffer Phillip Gad Denne opgave er udarbejdet af fysioterapeutstuderende ved University College Sjælland, Fysioterapeutuddannelsen, Næstved, som led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra skolens side og er således et udtryk for den studerendes egne synspunkter. Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med de studerendes tilladelse, jf. lov om ophavsret af

3 Abstrakt Baggrund: % af alle patienter med Low Back Pain (LBP) kan ikke diagnosticeres på baggrund af et sikkert patoanatomisk grundlag. Flere studier viser sammenhæng mellem LBP og nedsat neuromotorisk kontrol af lumbalcolumna, men der mangler stadig et validt og reliabelt testbatteri til at diagnosticere patienter med instabilitetsproblemer. Formål: At kvalitetsudvikle en neuromotorisk kontroltest, Bent Knee Fall Out (BKFO), ved at undersøge sammenhængen mellem testen og den isolerede aktivering af m. transversus abdominis (TA). Materiale og metode: 19 patienter med LBP og 23 raske personer i alderen år udførte en test for neuromotorisk kontrol, hvor bevægelse af pelvis var målt med laser vaterpas og tapelineal. Isoleret aktivering af TA blev undersøgt med ultralydsscanning under udførslen af abdominal drawing-in maneuver (ADIM). Spearmans korrelationskoefficient blev anvendt til at analysere sammenhængen mellem de to variable. Resultater: Der er en positiv korrelation for hele gruppen (r = 0,12; p > 0,5), og for raskgruppen (r = 0,44; p > 0,5). Korrelationen er ringe negativ for LBP gruppen (r = - 0,04; p > 0,5), og moderat negativ for dem i LBP gruppen, som har størst medbevægelse i pelvis (r = - 0,5; p = 0,5), og for dem i LBP gruppen, som har mindst medbevægelse i pelvis (r = - 0,55; p > 0,2). Deltagerne i LBP gruppen havde gennemsnitligt 15 % mere bevægelse i pelvis og 6 % mindre aktivering af TA i forhold til raskgruppen. Konklusion: Vi finder ikke den forventede korrelation for nogen af grupperne. Resultatet tyder på, at stor medbevægelse af pelvis ved BKFO ikke nødvendigvis er ensbetydende med en dårlig aktivering af TA, og omvendt. Perspektivering: Der er behov for at undersøge nærmere, hvad BKFO og andre neuromotoriske kontroltest siger om den neuromotoriske kontrol i lumbalcolumna. Fremtidige studier bør fokusere på at undersøge muskelsamspillet i de lokale og globale stabiliserende muskler under testudførslen, især hos de patienter med LBP, der betegnes som instabile i forhold til den enkelte test. Nøgleord: Low back pain, neuromotorisk kontrol, Bent Knee Fall Out, m. transversus abdominis, ultralydsscanning. 3

4 Abstract Background: 70-80% of all patients with low back pain (LBP) cannot be diagnosed on the basis of reliable pathoanatomic findings. Several studies show some correlation between LBP and deficiency of the neuromotoric control of the lumbar spine, but there is still need for valid and reliable tests to diagnose patients with instability problems. Objective: To further develop the test for neuromotoric control, Bent Knee Fall Out (BKFO), by examining the correlation between the test and an isolated activation of m. transversus abdominis (TA). Methods and measures: Nineteen patients with LBP and twenty-three healthy subjects (aged years) performed a test for neuromotoric control while the movement of pelvis was measured with a laser spirit level and an adhesive measuring tape. Isolated activation of TA was studied with ultrasonography during an abdominal drawing-in maneuver (ADIM). The correlation between these variables was analyzed with Spearman s correlation coefficient. Results: There is a positive correlation for the whole group (r = 0,12; p > 0,5), and for the healthy subjects (r = 0,44; p > 0,5). There is a poor negative correlation for the LBP group (r = -0,04; p > 0,5), and a moderate negative correlation for those in the LBP group with most (r = -0,5; p = 0,5) and least movement of pelvis (r = -0,55; p > 0,2).The participants in the LBP group had in average 15% more movement in pelvis and 6% less activation of TA compared to the healthy subjects. Conclusion: We do not find the expected correlation for any of the groups. The results indicate that a large movement of pelvis during BKFO does not necessarily mean that there is a bad activation of TA and vice versa. Perspective: Further research of BKFO and other neuromotoric tests is warranted. Future studies should focus on examining the muscle synergy of the local and global stabilizing muscles during the test performance. This is especially relevant for the LBP patients that are defined as having a deficient neuromotoric control according to the test performed. Key words: low back pain, neuromotoric control, Bent Knee Fall Out, m. transversus abdominis, ultrasonography. 4

5 Indholdsfortegnelse Forord... 7 Introduktion... 8 Baggrund... 8 Formål... 9 Forskningsspørgsmål... 9 Problemformulering... 9 Hypoteser... 9 Definitioner Stabilitet og neuromotorisk kontrol af lumbalcolumna Det stabiliserende system Det passive system Det aktive system Det neurale kontrolsystem Dysfunktion i det stabiliserende system Test for neuromotorisk kontrol af lumbalcolumna Bent Knee Fall Out M. transversus abdominis Mekanisk stabilitet Feedforward Metode Videnskabsteori Design Litteratursøgning Deltagere In- og eksklusionskriterier Etik Dataindsamling Målemetoder Bent Knee Fall Out Ultralydsscanning

6 Databearbejdning Resultater Demografisk data Bevægelse af pelvis og aktivering af m. transversus abdominis Korrelation for alle deltagere, LBP gruppen og raskgruppen Diskussion Diskussion af resultater Diskussion af teoretisk baggrund Diskussion af metode Design Ultralydsscanning af m. transversus abdominis Bent Knee Fall Out Konklusion Perspektivering Referenceliste Baggrundslitteratur Bilag 1: Intertesterreliabilitet for neuromotorisk kontrol test målt med laser Bilag 2: Roland Morris Questionnaire Bilag 3: Scanningsjournal for m. transversus abdominis Bilag 4: Informationsbrev til fysioterapeuterne Bilag 5: Informationsbrev til deltagerne Bilag 6: Samtykkeerklæring Bilag 7: Testprotokol for Bent Knee Fall Out Bilag 8: Rådata Bilag 9: Udskrift af tegntælling 6

7 Forord Bachelorprojektet er udarbejdet som en del af et Nordplus samarbejde mellem fysioterapeutstuderende fra de nordiske og baltiske lande. Projektet er første skridt i udviklingen af et bachelorsamarbejde, hvor målet er at skabe muligheden for at skrive bachelorprojekt i fællesskab med studerende fra andre lande. Vi vil gerne takke vores samarbejdsgruppe fra Finland, som løbende har givet os kritik og er kommet med gode faglige input under udarbejdelsen af en fælles scanningsjournal. Vi vil gerne takke fysioterapeuterne på den privatklinik, som har hjulpet os med rekruttering af deltagere til undersøgelsen. Derudover vil vi gerne sende en tak til Flemming Enoch, som har vejledt og undervist os i udførelsen af neuromotorisk kontroltest, samt til Peter Johansen, som har undervist og superviseret os i brugen af ultralydsscanning. Endelig vil vi naturligvis også gerne takke deltagerne for deres medvirken og interesse i undersøgelsen. 7

8 Introduktion Baggrund Low Back Pain (LBP) er et voksende globalt problem. En WHO rapport fra 2003 oplyser, at 80 % af alle mennesker oplever smerter i lænderyggen på et tidspunkt i deres liv (1). MTV-rapporten Ondt i ryggen fra 1999 underbygger dette i forhold til den danske befolkning. Samtidig oplyser rapporten, at 35 % af befolkningen har oplevet LBP inden for det sidste år (2). En Folkesundhedsrapport fra Danmark (2007) beskriver yderligere, at der ses en stigning i den del af befolkningen, der har oplevet lændesmerter inden for de seneste 14 dage, fra 26 % i år 2000 til 30 % i år 2005 (3). De samlede samfundsmæssige omkostninger løber op i 10 milliarder kroner årligt, heraf ca. 3 milliarder kroner i direkte omkostninger (2). På trods af de store omkostninger, både for den enkelte og samfundsøkonomisk, kan % af patienter med LBP ikke diagnosticeres på baggrund af et sikkert patoanatomisk grundlag (2). Globalt er dette tal endnu højere, da kun ca. 15 % på verdensplan får stillet en specifik diagnose (1). 50 % af dem der oplever akut LBP vil opleve spontan bedring inden for 3 uger og hele 90 % vil opleve bedring inden for 3 måneder. (2) Men op imod 80 % af personer der har oplevet LBP vil opleve recidiv inden for det første år (4). Den høje risiko for recidiv for patienter med LBP gør det relevant at forsøge at finde en mulig årsag til dette (4). Diagnosticering af patienter med LBP er et omdiskuteret emne, og man må formode, at en bedre mulighed for at klassificere denne gruppe patienter vil føre til en mere effektiv behandling (5). På trods af problematikken med at diagnosticere denne gruppe patienter på et patoanatomisk grundlag viser flere studier sammenhæng mellem LBP og nedsat neuromotorisk kontrol af lumbalcolumna (6). Med udgangspunkt i dette har Shirley A. Sahrmann udviklet et klassifikationssystem; Movement System Impairment (MSI), som er en retningsspecifik undersøgelse af den neuromotoriske kontrol hos patienter med LBP (7). Klassificeringen angiver ikke hvilken struktur, der giver smerten, men kan give en forklaring på, hvorfor skaden er opstået og hvordan den specifikt skal genoptrænes. Kinetic Control Group har gennem en årrække forsøgt at objektivisere de neuromotoriske kontroltest ved at udvikle et ratingsystem, da der mangler et pålideligt og valideret testbatteri til at vurdere den subgruppe af patienter med nedsat neuromotorisk kontrol (4). Specialist i muskuloskeletal fysioterapi Flemming Enoch har oversat en del af testapparatet til dansk i sit masterprojekt fra 2004; Reliabilitet og Validitet af Diagnostiske Tests for Neuromotorisk kontrol af Lumbalcolumna (4). Her testes reliabiliteten og validiteten af 8 retningsspecifikke test, hvoraf 6 vurderes som acceptable. Han konkluderer dog, at testene bør korreleres med andre parametre, som kan sige noget yderligere om den neuromotoriske kontrol. Enoch mener det ville være relevant at se på aktiveringen af enkelte muskler ved bl.a. ultralyd (4). Udviklingen af test for neuromotorisk kontrol tager udgangspunkt i Panjabis teori om stabilitet af columna via opretholdelse af neutralzonen (NZ) (8). Opretholdelsen af NZ er afhængig af interaktionen mellem det passive, aktive og kontrollerende system, og at alle tre systemer 8

9 fungerer optimalt (9). M. transversus abdominis (TA) er en del af det stabiliserende aktive system og flere studier har påvist sammenhæng mellem forsinket aktivering af TA og LBP (10-13). Disse studier har dannet grundlag for antagelsen om, at TA skal aktiveres først (feedforward) før en destabiliserende bevægelse for at sikre stabilitet i lumbalcolumna. Ydermere er der fundet moderat evidens for effekten af TA træning hos patienter med LBP. På den baggrund er specifik træning af TA i dag en vigtig del af genoptræningen af denne patientgruppe (14). Bent Knee Fall Out (BKFO) er en del af testbatteriet, som vurderes i Enochs masterprojekt. Testen er et udtryk for den neuromotoriske kontrol i rotationsspecifik retning (4). Med udgangspunkt i forskning, der viser, at optimal rekruttering af TA er afgørende for stabilitet af lumbalcolumna, vil det være interessant at undersøge test for neuromotorisk kontrol BKFO i forhold til den isolerede aktivering af TA. Formål Formålet med dette studie er at kvalitetsudvikle den neuromotoriske kontroltest BKFO og derved bidrage til udviklingen af klassifikation af patienter med LBP. Dette gøres ved at sammenholde resultat fra BKFO med dynamisk ultralydsscanning af TA aktivering. På denne måde finder vi ud af, hvad testen mere præcist siger, om den neuromotoriske kontrol af lumbalcolumna. En større viden om testen vil give et mere nuanceret billede af patienten, der testes instabil i BKFO. Overordnet set vil en mere præcis klassifikation af patienten med LBP danne grundlag for et genoptræningsforløb, hvor patient og behandler mere specifikt kan arbejde med den bagvedliggende årsag til smerterne. Forskningsspørgsmål Hvad siger testen for neuromotorisk kontrol BKFO om den isolerede aktivering af TA? Hvordan er korrelationen for LBP gruppen i forhold til raskgruppen? Hvordan er korrelationen for deltagerne i LBP gruppen, som har størst medbevægelse i pelvis? Problemformulering I hvilken grad er der korrelation mellem diagnostisk test for neuromotorisk kontrol (BKFO) og den isolerede aktivering af m. transversus abdominis målt ved ultralydsscanning for en gruppe med og uden low back pain? Hypoteser Der er en god korrelation (> - 0,75) mellem BKFO testresultat og den isolerede aktivering af TA for alle deltagere samlet. Der ses en god korrelation (> - 0,75) for LBP gruppen, og denne er større end korrelationen for raskgruppen. Der ses en højere korrelation for dem af LBP gruppen, der har størst medbevægelse i pelvis i forhold til dem af LBP gruppen, som har mindst medbevægelse i pelvis. 9

10 Definitioner Low back pain: Smerter i den nederste del af ryggen med eller uden udstråling til gluteal region og underekstremiteterne (4). Lumbalcolumna: Afgrænses til området fra nederste ribbenskant til nederste del af sædepartiet (2). Neuromotorisk kontrol: Betegnelse for samspillet mellem det passive, det aktive og det neurale system, som er columnas stabiliserende system, og som skal sikre stabiliteten af lumbalcolumna via opretholdelse af neutralstillingen i led for at undgå patologi (15). Optimal stabilitet og kontrol opnås, når balancen mellem udfoldelse og indsats er optimeret, således at energiforbruget er mindst muligt (4). I litteraturen bruges også betegnelsen neuromuskulær kontrol. Neutralstilling: Neutralstilling er, når neutralzonen (NZ) opretholdes i de enkelte segmenter i columna. NZ er den del af den intervertebrale bevægelighed, hvor der er minimal modstand mod bevægelsen (9). Betegnelsen alignment bruges også om denne stilling af columna (7). Relativ fleksibilitet: Betegnelsen for teorien om, at kroppen vil bevæge sig i den retning, hvor der er mindst modstand. Er der begrænset bevægelig et sted (restriction), vil kroppen kompensere ved at udvikle større bevægelighed et andet sted (give), hvilket kan føre til udviklingen af patologi (7). Bent Knee Fall Out: Retningsspecifik neuromotorisk kontroltest. Tester evnen til at kontrollere rotationsbevægelse i lumbalcolumna og medbevægelsen af pelvis ved abduktion og udadrotation i hoften (4). Isoleret aktivering af m. transversus abdominis: Aktiveringen af TA, før mm. obliquii aktiveres. TA aktiveres normalt inden de muskler, som bevæger en ekstremitet, således at stabiliteten i columna kontrolleres før en mulig destabiliserende bevægelse. Betegnelsen feedforward bruges om denne aktivering af TA (10). 10

11 Stabilitet og neuromotorisk kontrol af lumbalcolumna Det stabiliserende system Panjabis teori omkring stabilitet af columna udspringer af forskning, der sammenholder LBP med øget intervertebral bevægelighed (6). I nedenstående afsnit redegøres for hans teori om klinisk instabilitet, da det er centralt i forståelsen af neuromotorisk kontrol af lumbalcolumna og sammenhængen med LBP. Begrebet neutralzone (NZ) er udgangspunktet for Panjabis opfattelse af klinisk instabilitet, som han definerer som en signifikant nedsat evne i columnas stabiliserende system til at opretholde neutralzonen inden for den fysiske begrænsning, således at der ikke er neurologisk deficit, ingen væsentlige deformiteter og ingen medført smerte (9). NZ er den del af den intervertebrale bevægelighed, hvor der er minimal modstand mod bevægelsen illustreret ved ball-in-a-bowl analogy (Figur 1 B). NZ afgrænses af passive strukturer, som sikrer den mekaniske stabilitet til leddet. Foregår den intervertebrale bevægelse ud over neutralzonen, øges den passive modstand illustreret ved load-displacement curve (Figur 1 A). Modstanden er non-linear, dvs. at modstanden stiger markant, når passive strukturer sættes på stræk (9). Figur 1. Panjabi M. The stabilizing system of the spine. Part II. Neutral Zone and Instability Hypothesis (9). Panjabi mener, at den intervertebrale bevægelighed er direkte relateret til smerte. Et forsøg med ekstern fiksation af cervikale vertebra viste korrelation mellem reduktion af smerter og mindsket neutralzone(6). På baggrund af dette studie udførte Panjabi et in vitro forsøg med ekstern fiksation, som viste, at ekstern fiksation reducerede NZ (70 %) i højere grad end ROM (38 %). Ud fra dette forsøg opstillede Panjabi hypotesen om, at reduktion af NZ i forhold til reduktion af ROM er bedre korreleret med reduktion af smerte. En reduktion af NZ vil medfører en reduktion af stræk på de smertegenererende strukturer og medfører derfor reduktion af smerte hos patienten (9). Med ball-in-a-bowl analogy (figur 2)forklarer Panjabi relationen mellem NZ og smerte. Figur 2 A illustrerer en person uden smerte. Der ses normal NZ og ROM, og der er fri bevægelighed inden 11

12 for smertegrænse. Figur 2 B illustrerer en person med smerter som følge af skade på ledkapsel/ligament eller degenerative forandringer. På grund af skaden er NZ forøget, og der er bevægelighed ud over smertegrænse. Figur 1 C illustrerer modsat, at hvis ROM og NZ mindskes igen, vil stabiliteten være gendannet, og der sker ikke bevægelse ud over smertegrænsen (9). Figur 2. Panjabi M. The stabilizing system of the spine. Part II. Neutral Zone and Instability Hypothesis (9). Det er vigtigt, at understrege, at på trods af Panjabis in vitro studier, må man overordnet sige, at hans resultater kun kan danne grundlag for hypoteser om sammenhængen mellem den intervertebrale bevægelse, klinisk instabilitet og smerte. Han fremhæver selv, at der mangler yderligere forskning på området (6). Panjabis teorier omkring sammenhængen mellem den intervertebrale bevægelse og smerte danner grundlag for den videre forskning af neuromotorisk kontrol og stabilitet af columna. Panjabis undersøgelser har ført til teorien om det stabiliserende system. Ifølge teorien er opretholdelsen af neutralzonen afhængig af columnas stabiliserende system, som består af det passive, det aktive og det neurale system. Samspillet mellem de tre systemer betegnes som neuromotorisk kontrol og skal altså sikre stabiliteten af lumbalcolumna via opretholdelse af neutralstilling for at undgå patologi (15). Det passive system Det passive subsystem udgør columnas passive stabilitet og består i lumbalcolumna af facetled, discus, anteriore og posterior ligamenter. Disse strukturer giver ingen signifikant stabilitet i bevægeligheden inden for NZ, men det gør de til gengæld mod end-range af ROM (16). Det aktive system Det aktive subsystem består af dybe og overfladiske muskler, der omgiver columna. Muskulaturens opgave er at generere kraft nok til at opretholde stabilitet i columna under en 12

13 given belastning(16). Vigtigheden af muskulaturens stabiliserende rolle tydeliggøres i et in vitro forsøg, som fastslår den kritiske grænse for belastning af det passive subsystem findes ved 20 N (2 kg) og 90 N (9 kg) for henholdsvis T1-S1 og L5-S1 (16). Den normale belastning i den stående stilling belaster columna med op til 2-3 gange kropsvægten ( kg). De passive strukturer ville ikke selvstændigt kunne klare en så stor belastning. Dette kan ifølge Panjabi kun forklares ud fra teorien om, at det aktive system er afgørende for stabiliteten i columna (6). Muskulaturen, som udgør det aktive system for lumbalcolumna, kan inddeles i tre grupper; de lokal stabiliserende, de global stabiliserende og de global mobiliserende muskler (8). Af de lokal stabiliserende muskler kan nævnes mm. multifidi (MF) og TA. Disse muskler arbejder i synergi (17) og er afgørende for at sikre neutralzonen og skabe stabilitet i columna (8). Kendetegnende for de lokal stabiliserende muskler er, at de ændrer minimal længde ved aktivering og ikke er retningsspecifikke (8), hvilket underbygger opfattelsen af disse musklers funktion som stabiliserende og ikke mobiliserende. Det har vist sig, at en øgning på bare 1-3 % af muskelaktivitet i den dybtliggende muskulatur er nok til at skabe en begyndende stabilitet omkring et segment (4). Ydermere vil 25 % af MVC være nok til at skabe optimal stabilitet omkring segmentet (4). M. obliquus internus (OI) og m. obliquus externus (OE) er eksempler på globale stabilisatorer for lumbalcolumna, som i modsætning til de lokale stabilisatorer er retningsspecifikke. Deres funktion er at kontrollere bevægelsen i en specifik retning ved excentrisk arbejde. De muskler, der primært står for at producere bevægelse, benævnes globale mobilisatorer, som m. rectus abdominis (RA) og m. erector spinae. De har dog også en stabiliserende funktion, men dette er først under større belastning eller ved bevægelse i højt tempo (8). Det neurale kontrolsystem Stabiliteten i columna afhænger af samspillet mellem de forskellige muskler og justeringen af tonus i musklerne, så det svarer til belastningskravet (16). Kontrolsystemet monitorerer det aktive og passive system via input fra receptorer (fx proprioceptorerne) omkring led, muskler og sener og rekrutterer musklerne svarende til belastningskravet. Stabiliteten er ikke kun afhængig af forprogrammerede bevægemønstre fra cortex, men er i høj grad afhængig af det proprioceptive feedback (4). Dysfunktion i det stabiliserende system Hvis et eller flere af de tre subsystemer ikke fungerer optimalt, som følge af traume, degeneration eller anden patologi, vil dette betyde, at den mekaniske stabilitet af leddet mindskes, hvilket det neurale system straks vil opfatte og forsøge at kompensere for ved at rekruttere muskulaturen til at genoprette ledstabiliteten. I et in vitro forsøg har tilførsel af simuleret muskelkraft til segment med patologi og øget neutralzone vist sig at reducere neutralzone til intakt værdi (9). At kroppen kompenserer i forhold til en belastning er ikke i sig selv problematisk, men hvis balancen mellem subsystemerne ikke genoprettes, kan det medføre overbelastning af musklerne, som mister evnen til at aktivere på rette tidspunkt og med rette kraft. Panjabi opstiller hypotesen 13

14 om, at en skade på en passiv struktur, fx et ligament, vil medføre en forstyrrelse af det proprioceptive feedback til det centrale nervesystem (CNS), som medfører en ændring af rekrutteringsmønsteret og aktiviteten i den enkelte muskel. Det vil betyde en yderligere forstyrrelse af feedback fra muskulaturen, som vil øge det forstyrrede rekrutteringsmønster yderligere. Det vil medføre stress på ligamenter, muskulatur og facetled. Over tid vil den øgede belastning kunne medføre betændelsestilstand i det neurale væv og fastholde patienten i en kronisk smertetilstand (18). Et ikke randomiseret case-kontrol studie af Silfies et al fra 2005 (19), som metodisk er af god kvalitet, stiller sig kritisk over for ovennævnte teori. Der er dog forskel i antallet af deltagere i de forskellige grupper, hvilket kan have haft indflydelse på resultaterne. Studiet sammenlignede en gruppe LBP patienter med diagnosticeret klinisk instabilitet ved skade på passiv struktur ved MRI scanning (n = 20), en gruppe med uspecifik LBP (n = 12), og en kontrolgruppe (n = 20). Undersøgere målte med EMG rekrutteringen af både lokale og globale muskler ved forskellige bevægelser i columna. Studiet viste, at der var signifikant højere aktivering af RA (p = 0,0001)og OE (p = 0,028)og en signifikant dårligere aktivering af MF (p = 0,016) i LBP gruppen med klinisk instabilitet i forhold til kontrolgruppen, mens der ikke fandtes en signifikant forskel mellem de to LBP grupper. Studiet konkluderer, at der sker en ændring af rekruttering af muskulaturen ved LBP, men at denne ændring ikke direkte kan relateres til en skade på en passiv struktur. Dette modstrider altså Panjabis hypotese, som relaterer årsagen til den ændrede rekruttering til en skade på passiv struktur. Flere studier har påvist en ændring af rekrutteringsmønsteret ved LBP. Et case-kontrol studie af Hodges og Richardson fra 1996 (10) med 30 deltagere undersøgte aktiviteten i lokale stabilisatorer (TA og MF), globale stabilisatorer (OI og OE) og global mobilisator (RA) ved EMG måling. Resultatet var, at TA altid blev aktiveret først ved fleksion, ekstension eller abduktion af overekstremiteten hos kontrolgruppen. I LBP gruppen var aktiveringen af TA forsinket i forhold til kontrolgruppen i alle bevægeretninger. Dette studie har siden dannet grundlag for videre forskning på området. Et lignende resultat blev fundet i et mindre studie af god kvalitet af Hodges fra 2001 (11). Ved at sammenligne 14 raske deltagere og 14 deltagere med LBP, fandt han ud af, at i raskgruppen aktiveredes TA før de øvrige muskler under en armbevægelse, hvorimod den aktiveredes efter m. deltoideus i LBP gruppen. Desuden fandt han, at TA blev aktiveret senere i takt med sværhedsgraden i opgaverne for gruppen med LBP. Studiet underbygger den påstand, at synergien i abdominalmuskulaturen er forstyrret ved LBP, samt at denne forstyrrelse skyldes en ændring i planlægning for den posturale respons. Sammenfattet kan man sige, at der er noget, der tyder på en sammenhæng mellem ændret rekruttering af musklerne, hvor stabiliserende muskler rekrutteres senere, og LBP. Der er dog stadig uenighed omkring mekanismerne, der forårsager ændringen. Flere af de gennemgåede studier konkluderer, at der behøves yderligere forskning i årsagen til ændring i rekrutteringsmønsteret. Bl.a. forskes der løbende i, om det er smerten, der giver ændret 14

15 rekrutteringsmønster og nedsat neuromotorisk kontrol, eller om det er den nedsatte kontrol, der medfører smerte. Sahrmann (7) har beskrevet, hvordan ubalance mellem mobiliserende og stabiliserende muskler påvirker vores måde at bevæge os på. Sahrmann betegner stabilitet som sammenhængen mellem alignment og bevægestrategi. Hun mener, at en ændret bevægestrategi ikke kun skal ses som en følge af patologi, men at en bevægestrategi også kan være årsagen til patologi. Udgangspunktet i Sahrmanns teori er, at kroppen vil bevæge sig i den retning, hvor der er mindst modstand. Dette betegner Sahrmann som relativ fleksibilitet. Er der begrænset bevægelig et sted, vil kroppen kompensere ved at udvikle give et andet sted. Studier har påvist, at overaktivitet i globale mobilisatorer vil medføre forkortning af myofascielle strukturer, som kan begrænse den funktionelle bevægelighed (7). Fx vil kontraktur i hasemuskulaturen være en begrænsende faktor i forhold til optimal bevægelsesstrategi i lumbalcolumna, hvor der kunne opstå et større give. Et større give vil betyde, at den funktionelle stabilitet mindskes, og både passive og aktive strukturer omkring segmentet vil blive slappe. Led, hvor der er et ekstra give, har større risiko for at udvikle alvorlig patologi via gentagne mindre mikrotraumer (7). Sammenfattet, kan man konkludere, at der ikke er evidens for, om det er smerten, som medfører ændret rekrutteringsmønster og dermed en dysbalance i forholdet mellem mobiliserende og stabiliserende muskler, eller om det er den muskulære dysfunktion som er årsag til smerterne. Man kan blot konstatere, at der er en sammenhæng mellem ændret rekruttering af muskulatur og patologi, uanset rækkefølge. Sahrmann mener, at det er essentielt at udrede patienten for en mulig muskulær dysbalance for at genindlæringen af optimalt bevægemønster bliver specifik for den enkelte patient i genoptræningen og derved reducerer smerterne (7). Test for neuromotorisk kontrol af lumbalcolumna Sahrmann har, med udgangspunkt i teorien om relativ fleksibilitet, udviklet et klassifikationssystem til patienter med LBP kaldet Movement System Impairment (MSI), som tester den neuromotoriske kontrol retningsspecifikt (7). Allerede i 1992 fremlagde Panjabi hypotesen om, at hvis man kan identificere de muskler, som kontrollerer stabiliteten for columna i en bestemt retning, kan man ved selektiv træning af disse muskler opnå stabilitet i denne bevægeretning (9). MSI er inddelt I 5 kategorier efter retningen, der testes i: fleksion, ekstension, rotation, rotation med fleksion og rotation med ekstension (7). Kinetic Control Group har med udgangspunkt i MSI forsøgt at objektivisere kvalitetskravene i testene via et ratingsystem (4). I en gangværende forskning forsøger Enoch at objektivisere disse test yderligere ved at bruge lasermåling til at afsløre uhensigtsmæssig medbevægelse af pelvis og i lumbalcolumna. Indtil videre er det kun reliabiliteten, der er blevet testet (bilag 1), men næste skridt vil være at teste validiteten. Test for neuromotorisk kontrol udføres ved, at patienten udfører en retningsbestemt bevægelse, der vil medføre en medbevægelse i lumbalcolumna, hvis der er nedsat kontrol ved dysfunktion. 15

16 Patienten skal forsøge at holde lumbalcolumna i neutralstilling under hele bevægelse med let muskelaktivitet (low-load). Opretholdelsen af neutralstilling i lumbalcolumna gennem hele bevægebanen kan kun lade sig gøre, hvis rekrutteringen af de stabiliserende muskler er optimal, dvs. at der er god koordination mellem de lokale og globale muskler (15). En dårlig rekruttering af lokale og globale muskler vil betyde, at det ikke er muligt at kontrollere det intervertebrale give, og der vil ske en kompensatorisk medbevægelse i lumbalcolumna, som vil sætte stress på smertegivende strukturer (15). Aktiveres de overfladiske muskler, vil det betyde en større aktivitet, som også vil påvirke evnen til at lave bevægelsen isoleret (4). Van Dillen, Maluf og Sahrmann har i en tværsnitsundersøgelse fra 2009 (20) undersøgt 51 patienter med LBP. Deltagerne udførte 28 primære retningsspecifikke test for neuromotorisk kontrol af lumbalcolumna. Patienter blev ikke korrigeret i de primære testforsøg og skulle efterfølgende rapportere smerter. Efterfølgende skulle patienterne udføre de samme test en gang til. I det sekundære forsøg blev patienterne korrigeret verbalt og manuelt i forhold til bevægekvalitet og opretholdelsen neutralstilling i columna under bevægelsen. Overordnet set oplevede alle patienter reduktion i smerter ved sekundær testning. Gennemsnitligt oplevede ca. 50 % (52±3 %)af patienterne delvis smertereduktion, mens ca. 50 % (48±4 %) oplevede fuldstændig smertereduktion. I forhold til den test vi beskæftiger os med i vores undersøgelse, BKFO, ses en reduktion i smerter hos 75 % af patienterne ved test af højre side og hos 100 % af patienterne i venstre side. Studiet viser vigtigheden i at kunne diagnosticere instabilitet i columna ved bevægelse i forskellige bevægeretninger, da der ses en betydelig reduktion af smerte ved korrektion af fejlstillinger. Studiet konkluderer, at man i neuromotoriske kontroltest har et redskab, som effektivt vil kunne gøre genoptræningen mere specifik og hurtigt vil give patienten positiv respons på øvelser ved smertereduktion. Undersøgere understreger dog, at der mangler yderligere forskning på området. Testere foreslår selv, at man laver et RCT studie, hvor den retningsspecifikke neuromotoriske genoptræning af patienter med LBP undersøges. Bent Knee Fall Out Sahrmann bruger den mere beskrivende titel hip abduction and lateral rotation with hip flexed. Testen undersøger den neuromotoriske kontrol af rotationsbevægelse af lumbalcolumna ved abduktion og udadrotation i hoften (7). For at kunne udføre den isolerede bevægelse af benet er en god koordination og rekruttering af de globale stabilisatorer, OI og den kontralaterale OE, vigtig (7). TA og MF stabiliserer de enkelte segmenter og er dermed vigtig for opretholdelsen af neutralstilling i lumbalcolumna under bevægelsen(15). M. transversus abdominis Som tidligere nævnt er der flere studier, som påviser sammenhæng mellem et ændret rekrutteringsmønster og LBP. På baggrund af bl.a. Hodges studier, der viser, at TA aktiveres senere ved LBP, har TA fået tildelt en vigtig rolle i forhold til den neuromotoriske kontrol og stabilitet af 16

17 lumbalcolumna (10,11). Øvelser, der aktiverer TA, er i dag en vigtig del af genindlæringen af korrekt bevægemønster hos LBP patienter (17). I nedenstående afsnit vil TA s stabiliserende funktion, herunder hvordan dens funktion bliver påvirket hos personer med LBP og nødvendigheden af at kunne aktivere den isoleret fra de globale muskler, blive gennemgået. Mekanisk stabilitet TA s virkning på det intraabdominale tryk har stor betydning for columnas stabilitet (21). Musklen arbejder i synergi med MF, diaphragma og bækkenbundsmuskulaturen for at styre det intraabdominale tryk (22), hvilket afstiver lumbalcolumna og kontrollerer den intervertebrale bevægelse inden for den neutrale zone (23). Den thoracolumbale fascie har en vigtig stabiliserende funktion af columna, og TA menes også at kunne bidrage til den intervertebrale stabilisering af lumbalcolumna via sit hæfte i fascien (17). Denne hypotese har været understøttet i en lille, men grundig in vitro undersøgelse fra 2004 (24), hvor trækkræfterne i fascien fra alle tilhæftede muskler blev målt. Man fandt ud af, at TA er den muskel, som danner den største trækkraft i fascien, og den eneste, der påvirker alle de lumbale segmenter via fascien. Feedforward Hodges (25) mener, at TA ikke kun bidrager til stabilitet af lumbalcolumna via sin mekaniske virkning, men også indirekte via den måde, den bliver styret af CNS under specifikke opgaver. Han konkluderer ud fra adskillige studier, at der er evidens for, at TA aktiveres normalt inden de muskler, som bevæger en ekstremitet, og at CNS derfor må kontrollere stabiliteten i columna før en mulig destabiliserende bevægelse. Han har bl.a. understøttet dette i en undersøgelse fra 2001 (11). Hodges og Moseley har i et andet mindre studie fra 2005 (12) med 16 raske deltagere yderligere undersøgt sammenhængen mellem smerte og forsinket aktivering af TA. De målte TA, OI og OE og m. deltoideus med EMG under fleksion af højre arm. Angst for smerte blev målt med NRS. Aktiveringen af TA blev gradvist forsinket ved konstant påført smerte, som så ændrede sig gradvist til normal aktivering ved fjernelsen af smerten. Desuden fandt de en signifikant sammenhæng (p < 0.01) mellem smerteintensiteten og selvrapporteret angst for smerte. De konkluderede, at der er indikation for, at smerte eller fare for smerte medfører en tilvænning af en alternativ strategi for postural kontrol, og det ville bl.a. kunne forklare, at normal neuromotorisk kontrol af lumbalcolumna ikke altid vender tilbage, selvom symptomerne ikke længere er til stede. Det ville betyde, at selvom smerten aftager over tid, så bliver den neuromotoriske kontrol af lumbalcolumna ikke altid proportionelt bedre og det kunne forklare, hvorfor nogle studier ikke finder en stor sammenhæng derimellem. I en stor tværsnitsundersøgelse fra 2009 (13) med i alt 80 deltagere med kronisk LBP, fandt man, at 75 % af deltagerne ingen feedforward aktivering havde (>50 ms forsinkelse i forhold m. deltoideus) under en armbevægelse målt med EMG. En regressionsanalyse viste tillige en signifikant, men lav korrelation mellem forsinket muskelaktivering og høj score på VAS (r 2 = 0.17, p= 0.001). Korrelationen var dog højere ved at dele 17

18 deltagerne op i to grupper: dem som ingen feedforward aktivering havde (r 2 = 0.22, p< 0.001), og dem som havde feedforward aktivering (r 2 = 0.33, p= 0.013). Til gengæld har det vist sig, at forbedring i denne aktivering korreleres signifikant med reduktion i smerte. I et RCT studie fra 2010 (26) med 109 deltagere, dog med forholdsvist højt frafald (22 %), undersøgte de effekten af ADIM med hensyn til muskelkontraktionsratio af TA, OI og OE sammenlignet med øvelser i slynge (sling exercises) og generelle øvelser. Ved regressionsanalyse fandt man en svag, men signifikant sammenhæng mellem smertereduktion og øget TA og mindsket OI kontraktion ratio (R 2 = 0.18, p = ) målt med ultralydsscanning. I et RCT studie fra 2009 af god kvalitet, men med kun 34 deltagere (27), blev effekten af henholdsvis stabilitetstræning, generelle øvelser og rygmanipulation på TA aktivering sammenlignet. Stabilitetstræningen bestod af træning af den lokale dybe muskulatur ved kontrol af neutralstillingen og reduktion i aktivering af de globale muskler. Aktiveringen blev undersøgt med ultralydsscanning ved at måle tykkelsesændringen af TA fra hvile til kontraktion. Aktiveringen blev dog ikke målt isoleret fra de globale muskler. Stabilitetstræningen gav 12,7 % højere øgning af TA aktivering end de generelle øvelser (p = 0.043) og 11,4 % højere end manipulationen (p = 0.053). Stabilitetstræningen gav størst smertereduktion hos de personer, som aktiverede TA dårligst før interventionen. Der var også en signifikant, moderat korrelation imellem reduktion i score i Roland Morris Questionnaire og en øget aktivering af TA (r = -0.35; 95 % CI 0.02 til 0.62). ADIM er normalt brugt som et grundelement i stabiliserende træningsprogrammer, da det har vist sig at give reduktion i smerter og færre recidiv (28). Brug af denne metode er opstået på baggrund af, at TA aktiveres isoleret fra de globale muskler, samt sammenhængen mellem en forsinkelse i denne aktivering og LBP (29). O Sullivan har beskrevet en model (23) til at genoprette funktionen i de lokale muskler. Han inddeler genoptræningen i tre faser med stigende progression i øvelserne. De tre faser tager udgangspunkt i Fitts og Posners stadieteori (30), som beskriver, hvordan man lærer en færdighed. Den første fase i O Sullivans model går ud på at opnå en isoleret ko-aktivering af de lokale muskler ved brug af ADIM med lumbalcolumna i neutralstilling. I den anden fase inddrages nogle af de smerteprovokerende bevægelser, i starten med lumbalcolumna i neutralstillingen og derefter under normale rygbevægemønstre. ADIM bruges også i denne fase. I den sidste fase er fokus, at der sker en automatiseret aktivering i de lokale muskler i funktionelle øvelser. Man kan ikke gå til næste fase, før den forrige er gennemgået. Nyere studier har vist, at ADIM ser ud til at være den metode, som giver mest isoleret aktivering af TA. I en stor tværsnitsunderøgelse fra 2008 med 120 deltagere uden LBP i alderen år (31) sammenlignede de seks stabilitetsøvelser, hvor ADIM var den øvelse, som gav størst aktivitet i TA ( ) i forhold til OI ( ) fra hvile til kontraktion målt med ultralydsscanning. ADIM viste sig også at være den metode, som gav mest isoleret aktivering af TA i et lille studie fra 2005 med 7 deltagere (32). I et nyt, men lille RCT studie af Hodges fra 2010 (33) undersøgte han 20 personer med kronisk LBP, hvor 10 deltagere udførte stabilitetsøvelser i form af ADIM, og 10 deltagere gik en tur udendørs i 10 minutter to gange om dagen i to uger. Han målte aktiveringen af 18

19 TA under armbevægelse og aktiviteten i motor cortex med transcraniel magnetisk stimulering. Efter interventionen var der en signifikant tidligere aktivering af TA i ADIM gruppen (p< 0.001), hvorimod der ikke var nogen ændring hos gruppen, der gik udendørs (p= 0.86). Motor cortex hos deltagerne i ADIM gruppen ændrede sig signifikant efter intervention (p< 0.016) og lignede motor cortex hos raske personer. Det indikerer, at ved at træne isoleret aktivering af TA sker der plastiske ændringer i CNS, som så medfører en tidligere aktivering af TA og derfor en bedre neuromotorisk kontrol. Sammenfattende kan man sige, at der er en stærk indikation for, at aktiveringen af TA bliver forsinket hos personer med LBP, men der ser ikke ud til at være en høj korrelation mellem denne forsinkelse af TA og selvrapporteret smerte målt på VAS skala hos personer med LBP. Der er noget, der tyder på, at jo dårligere aktiveringen af TA er, jo større er effekten af stabilitetstræning med hensyn til smertereduktion. Smerten forårsager sandsynligvis plastiske ændringer i CNS, som forstyrrer muskelsynergien imellem de lokale og globale muskler og kunne evt. forklare, hvorfor denne neuromotoriske kontrol ikke genoprettes, når smerten aftager eller forsvinder. En isoleret aktivering af TA ser ud til at være nødvendig for at genoprette feedforward mekanismen af musklen, og ADIM er den bedst egnede metode til at opnå denne isolerede aktivering. 19

20 Metode Videnskabsteori Undersøgelsen tager udgangspunkt i naturvidenskaben med en logisk positivistisk tilgang. Undersøgelsen kan også klassificeres ud fra den nomotetiske videnskab (34). Her er idealet at finde de lovmæssigheder, der kan forklare det fænomen der undersøges, i dette tilfælde aktivering af TA i forhold til BKFO. Som nævnt har undersøgelsen en logisk positivistisk tilgang, der knytter sig til begrebet objektivitet som metode til at skabe viden, der tager afsæt i teori om, at naturen kan forklares gennem årsagssammenhænge ud fra metodisk dataindsamling. Yderligere tager undersøgelsen udgangspunkt i den hypotetisk deduktive metode, som bygger på begrundelse ud fra fornuft; rationalisme. Her opstilles en hypotese, der har teoretisk lovmæssighed, og derefter forsøges hypotesen be- eller afkræftet gennem falsifikation (34). Design Opgaven er af beskrivende karakter (35), idet den har til formål at nuancere vores nuværende viden om BKFO. Undersøgelsen er en kvantitativ tværsnitsundersøgelse (36), hvor korrelationen mellem to variable undersøges; bevægelse af pelvis i BKFO og ratio af TA aktivering målt med US. Tre testere har undersøgt korrelationen mellem de to variable på en gruppe med LBP og en gruppe uden. Vi har valgt at inkludere en raskgruppe i undersøgelsen, da denne gruppe umiddelbart må forventes, at have en bedre neuromotorisk kontrol end LBP gruppen. Dermed har vi også en forventning om, at BKFO er mere følsom overfor LBP gruppen, da den er udviklet til at fange patienter med nedsat neuromotorisk kontrol. Hvis vi kan påvise den forventede korrelation for både raskgruppen og LBP gruppen vil det øge styrken i vores undersøgelse. Deltagerne i begge grupper har, udover at udføre BKFO og isoleret aktivering af TA, udfyldt Roland Morris Questionnaire (RMQ) (bilag 2) og angivet lændesmerter på testdagen ud fra Visuel analog scala (VAS). Opgaven en del af et Nordplus samarbejde med studerende fra de nordiske og baltiske lande. Helt konkret har samarbejdet udmøntet sig i udviklingen af en scanningsjournal (bilag 3) for at skabe en standardiseret metode til US af TA, som har været grundlæggende for begge projekter. Vi har som en del af samarbejdet mødtes med de andre studerende i Letland, Finland, Sverige og Danmark, hvor vi har diskuteret de forskellige projekter og fået kritik af både studerende og undervisere. Diskussionerne med studerende og undervisere fra andre lande har givet os et større perspektiv på opgaven. Vi er blevet opmærksomme på forskelligheder i opfattelsen af fysioterapi, hvilket har medført, at vi har måttet præcisere begreber og sammenhænge, som vi har taget for givet i vores fysioterapeutiske forståelsesramme. 20

21 Litteratursøgning Der blev søgt på Pubmed, Cinahl, Pedro og The Cochrane Library i perioden fra august 2010 til december 2010 for at finde forskningsartikler, som kunne belyse problemområdet. Artiklerne blev yderligere benyttet til kaskadesøgning. Der blev desuden foretaget søgning på følgende fagligt relevante internetsider: og også artikler skrevet af eksperterne M.M. Panjabi og P.W. Hodges. Søgeordene blev stillet op i søgematrix efter fokusområder. I hvert fokusområde blev der brugt Mesh søgning og/eller relevante variationer af ordene med OR funktionen (se tabel 1). Fokusområderne blev til sidst kombineret med AND funktionen. De vigtigste søgeord var: low back pain, transversus abdominis, neuromuscular control og ultrasonography. ultrasonography [Mesh] OR transversus abdominis OR neuromuscular control OR real-time ultrasound OR AND transversus abdominus OR AND isolated activation OR ultrasound diagnostic transverse abdominis preferential activation OR thickness Tabel 1. Søgeord. Database Ultrasonography transversus abdominis neuromuscular control Søgeresultat Pubmed Cinahl Cochrane Pedro Artikler i alt 68 7 Tabel 2. Søgeresultat. Artikler til gennemsyn Der blev fundet i alt 68 artikler, hvoraf 7 blev valgt til gennemsyn (tabel 2). Søgning på Cinahl gav de samme relevante artikler som på Pubmed og gav altså ingen nye artikler til gennemsyn. Derudover blev der foretaget endnu en søgning for at finde relevant litteratur, som kunne belyse sammenhængen mellem LBP og TA (tabel 3, 4). 21

22 low back pain [Mesh] OR low-back pain OR lumbar pain Tabel 3. Søgeord. AND transversus abdomin* OR transverse abdomin* Database Low back pain Transversus abdominis Søgeresultat PubMed Cinahl Cochrane Pedro Artikler i alt Tabel 4. Søgeresultat. Artikler til gennemsyn En søgning på sammenhængen mellem LBP og neuromotorisk kontrol gav ingen yderligere relevante artikler end dem, som blev fundet i den ovennævnte søgning. Der blev benyttet søgeordene (low back pain [Mesh] OR low-back pain OR lumbar pain) AND (neuromuscular control OR motor control OR stability OR instability). Der blev fundet 166 artikler, hvoraf 21 blev valgt til gennemsyn. De artikler, vi ikke havde i fuld tekst, blev fundet gennem REX på det kongelige biblioteks hjemmeside, Artiklerne i begge søgninger blev vurderet for relevans ud fra titel og abstrakt, hvor der samlet blev valgt 28 til gennemsyn. Artiklerne blev analyseret og vurderet ud fra Sundhedsstyrelsens tjeklister til litteraturvurdering og i forhold til Oxford evidensniveau og styrkegrader. Deltagere I studiet indgik 53 deltagere, som blev rekrutteret fra en fysioterapeutisk klinik i København. Fysioterapeuterne fik via mail tilsendt information om projektet (bilag 4), herunder in- og eksklusionskriterier, forud for mundtligt oplæg fra gruppen. Der blev herefter afholdt et oplæg for fysioterapeuterne, hvor in- og eksklusionskriterierne blev udleveret skriftligt, og en mundtlig præsentation af projektet og kriterier blev gennemgået. Her havde de mulighed for at stille spørgsmål til gruppen. Fysioterapeuterne på klinikken indvilligede i at finde LBP deltagere til projektet blandt deres patienter. Der blev udarbejdet en mappe med informationsbreve (bilag 5), som kunne udleveres til deltagere, samt tilmeldingslister med dag og tidspunkt, hvor de kunne blive tilmeldt undersøgelsen. Den raske gruppe blev rekrutteret blandt LBP deltagernes pårørende for at matche grupperne med hensyn til alder. 22

23 In- og eksklusionskriterier Deltagerne blev rekrutteret fra klinikken ud fra følgende in- og eksklusionskriterier: Rask LBP Inklusion Underskrevet informeret samtykke. Taler og forstår dansk. Alder 20 til 55 år. Ingen lændesmerter. Føler sig sund og rask. Underskrevet informeret samtykke. Taler og forstår dansk. Alder 20 til 55 år. Føler sig sund og rask, bortset fra lændesmerter. Lændesmerter af minimum 14 dages varighed med eller uden udstråling til underekstremiteterne. Smerter med almindelige funktionelle belastninger. Eksklusion Tidligere har haft lændesmerter over 3 dages varighed, der har betydet sygemelding fra arbejde, eller har påvirket ADL. Aktuelle smerter i hofte, ben eller lænd. Neurologiske lidelser. Reumatiske lidelser. Diabetes. Graviditet. Neurologiske lidelser. Klinisk eller radiologisk verificeret lumbal diskusprolaps. Neurologiske udfaldssymptomer. Reumatiske lidelser. Diabetes. Graviditet. Maksimalt været i fysioterapeutisk behandling i 3 uger. Tabel 5. In- og eksklusionskriterier for henholdsvis raske og LBP deltagere. Oversigt over in- og eksklusionskriterier for deltagelse i undersøgelsen kan ses i tabel 5. Ud fra Videnskabsetisk Komités retningslinjer skal samtykkeerklæring være underskrevet før deltagelse i projektet (37). RMQ og instruktioner under test og scanning forudsætter, at deltageren taler og forstår dansk. Aldersgrænsen mellem 20 og 55 år er valgt for at have en gruppe, der repræsenterer den største del af den danske befolkning med LBP (2). Desuden fordi det er en gruppe myndige, arbejdsdygtige personer, som samtidig udgør størstedelen af den gruppe vi møder i klinikken, hvor testen netop er relevant. Den øvre grænse er sat til 55 år, da MTV rapporten fra 1999 oplyser denne grænse i forhold til nærmere udredning af alvorlig patologi ved 23

24 LBP i mere end 4 uger (2). Dette for at undgå patienter, der endnu ikke er udredt for eksempelvis cancer eller osteoporose. Deltagere i LBP gruppen blev inkluderet ved lændesmerter af minimum 14 dages varighed. Dette er valgt for at undgå de akutte lændehold, som oftest går i sig selv igen (2). Ydermere må deltagere kun have været i fysioterapeutisk behandling i maksimalt 3 uger, da det tager 3-6 uger at opnå effekt af stabilitetstræning (23). Deltagerne blev rekrutteret fra klinikken, da vi dermed kunne sikre os, at de er undersøgt af læge og derefter henvist til fysioterapeut. På klinikken har deltagerne været igennem den fysioterapeutiske undersøgelse, hvilket dermed sikrer, at der ikke er overset eksklusionskriterier, da det er erfarne fysioterapeuter, der arbejder på klinikken. Ydermere spurgte testere på testdagen ind til deltagerens viden om og opfyldelse af in - og eksklusionskriterier for yderligere at sikre, at deltagerne opfyldte kravene. Blandt eksklusionkriterierne er neurologiske lidelser pga. sensibilitetsforstyrrelser og/eller nedsat innervation af muskler, som kunne påvirke testresultatet (38). Ligeledes er reumatologiske lidelser eksklusion for at udelukke systemiske og lokale lidelser, der kunne påvirke lumbalcolumna (39). Personer med diabetes ekskluderes på grund af mulige sensibilitetsforstyrrelser, der kan påvirke testens udfald.(40). Desuden er graviditet et eksklusionskriterium pga. etiske årsager under ultralydsscanning i forhold til fosteret. Etik Deltagerne fik udleveret et informationsbrev og samtykkeerklæring (bilag 6) til gennemlæsning af fysioterapeuten på klinikken. Det vil sige, at deltageren ikke skulle bekræfte deltagelse med det samme, men kunne melde tilbage til gruppen via telefon eller mail for tilmelding og eventuelle spørgsmål. På testdagen blev samtykkeerklæringen gennemgået skriftligt og mundtligt med deltageren for at afdække eventuelle spørgsmål. Derefter underskrev deltageren samtykke for deltagelse i projektet, og en kopi blev udleveret til deltageren. Både informationsbrev og samtykkeerklæring blev udarbejdet efter de retningslinjer, som Videnskabsetisk Komité anbefaler (41). Alle deltagere optræder anonyme i projektet, og alle data har været krypteret undervejs i udarbejdelsen af projektet. Deltagerne blev på forhånd informeret om, at test og scanning skulle udføres i undertøj, her var der opmærksomhed på hensyntagen i forhold til afdækning med håndklæde. Deltageren kunne til enhver tid trække sit samtykke tilbage og forlade projektet. Desuden blev alle LBP deltagere informeret om, at deltagelsen i projektet ikke havde nogen tilknytning til deres behandling på klinikken og derfor heller ikke ville have indflydelse på deres videre behandlingsforløb. Dataindsamling BKFO, test for neuromotorisk kontrol og ultralydsscanning af TA er de primære dataindsamlingsmetoder i projektet. For at få en mere detaljeret beskrivelse af deltagerne 24