Selvforsikret arbejdsgiver. Camilla Folkersen

Transkript

1 Selvforsikret arbejdsgiver Camilla Folkersen

2 Arbejdsmarkedets Erhvervssikring AES er en selvejende institution, administreret af ATP, der behandler sager om arbejdsskader efter arbejdsskadesikringsloven finansierer og udbetaler erstatninger for anerkendte erhvervssygdomme afgiver udtalelser i private erstatningssager AES har egen bestyrelse bestående af arbejdsmarkedets parter 2016 etableret i sin nuværende form ca sager pr. år 2

3 ATP helt sin egen størrelse Vedtaget ved lov i 1964 ATP er en selvejende institution Bestyret af arbejdsmarkedets parter Arbejder for hele Danmark 3

4 ATP s geografiske placering Frederikshavn New York Holstebro Hillerød Allerød, Lillerød København Haderslev Vordingborg 4

5 Arbejdsskadesager 5

6 Arbejdsulykker ( ASL 6) En personskade, der er forårsaget af en hændelse eller en påvirkning, der er sket pludseligt eller inden for 5 dage 6

7 Erhvervssygdomme (ASL 7) 1)Sygdomme, som efter medicinsk dokumentation er forårsaget af særlige påvirkninger, som bestemte persongrupper gennem deres arbejde eller de forhold, det foregår under, er udsat for i højere grad end personer uden sådant arbejde. Endvidere sygdomme hos et levendefødt barn, der er pådraget inden fødslen som følge af moderens arbejde under graviditeten. Beskæftigelsesministeren fastsætter efter indstilling fra Erhvervssygdomsudvalget, jf. 9, i en fortegnelse, hvilke sygdomme der anses for at være af denne karakter. 2) Andre sygdomme, herunder sygdomme hos et levendefødt barn pådraget inden fødslen, hvis det godtgøres, enten at sygdommen efter den nyeste medicinske dokumentation opfylder de krav, som er nævnt i nr. 1, 1. pkt., eller at den må anses for udelukkende eller i overvejende grad at være forårsaget af arbejdets særlige art. Stk. 2. Sygdomme som følge af påvirkninger af forældrene før befrugtningen eller efter fødslen vil kunne henføres under loven ved ændring af fortegnelsen nævnt i stk. 1, nr. 1, eller efter stk. 1, nr. 2, hvis det godtgøres, at disse påvirkninger har skadende effekt på foster eller barn. Stk. 3. Sygdomme, der er omfattet af stk. 1, nr. 2, og stk. 2, kan kun anerkendes efter forelæggelse for Erhvervssygdomsudvalget, jf. 9. Disse sygdomme skal forelægges Erhvervssygdomsudvalget, når Arbejdsmarkedets Erhvervssikring skønner, at der er mulighed for, at sygdommen vil kunne anerkendes. 7

8 Private Erstatningssager ASL 81 Efter anmodning kan Arbejdsmarkedets Erhvervssikring under anvendelse af denne lovs bestemmelser i øvrigt afgive udtalelser om spørgsmål vedrørende personskade, der ikke er omfattet af loven. Arbejdsmarkedets Erhvervssikring kan tillige afgive udtalelser efter 10 i lov om erstatningsansvar. Stk. 2. Efter anmodning kan Arbejdsmarkedets Erhvervssikring opgøre værdien af erstatning efter denne lov til brug for beregning af krav på erstatning efter erstatningsansvarsloven. I de fleste sager er det forsikringsselskabet eller en advokat, som anmoder om at få en vejledende udtalelse i sagen. Til forskel for ulykkes- og erhvervssygdomsområdet, træffes der ikke en bindende afgørelse i de private erstatningssager, men alene en vejledende udtalelse, som ikke kan påklages. Ved uenighed kan sagen indbringes for domstolene 8

9 Sagens parter Tilskadekomne og denne partsrepræsentant, såsom fagforeninger og advokater. Ved ulykker er arbejdsgivers forsikringsselskabet part i sagen. Arbejdsgiver er alene part i sagen for så vidt angår anerkendelsesspørgsmålet! Ved erhvervssygdomme er det Arbejdsmarkedets Erhvervssygdomskontrol der er part i sagen. Arbejdsgiver er alene part i sagen for så vidt angår anerkendelsesspørgsmålet! 9

10 Selvforsikret arbejdsgiver (ASL 48 og 50) Staten har pligt til at være selvforsikret. Regioner og kommuner har ret til at være selvforsikrede. Selvforsikrede arbejdsgiver har samme rettigheder og pligter som et forsikringsselskab. 10

11 Den selvforsikredes forskellige roller Det særlige ved selvforsikrede er, at man både er arbejdsgiver og forsikringsselskab i arbejdsskadesager. Det er vigtigt, at rollerne holdes skarpt adskilt og at forsikringsenheden ikke deler eller videregiver oplysninger fra arbejdsskadesagen til arbejdsgiver! 11

12 Hvilke oplysninger må arbejdsgiver få? Arbejdsgiver må kun få aktindsigt i oplysninger, der vedrører arbejdsgiveren selv eller dennes virksomhed (egen acces), jf. offentlighedslovens 8 12

13 Hvilke oplysninger må arbejdsgiver ikke få? Arbejdsgiver må ikke få indsigt i tilskadekomnes personlige oplysninger. Personlige oplysninger kan fx være: - Behandlinger hos læge, fysioterapeut og andre behandlere - Helbredsoplysninger - Størrelsen af tilskadekomnes varige mén og erhvervsevnetab 13

14 Behandlingsudgifter mv., jf. ASL 15 En selvforsikret arbejdsgiver kan vælge at dække udgifter til behandling uden at forelægge sagen for AES. I de tilfælde skal den selvforsikrede gøre følgende: Skriftligt meddele tilskadekomnes deres vurdering af krav om dækning af udgifter Meddele tilskadekomne, at sagen kan forelægges for AES, hvis tilskadekomne ønsker det Give tilskadekomne skriftlig besked ved oversendelse af spørgsmålet til AES OBS! Kommunerne må ikke selv tage stilling til eller dække behandlingsudgifter i sager om aktiverede personer efter lov om aktiv beskæftigelse, kapitel 11 det er alene AES der har kompetencen hertil. 14

15 Anmeldelse En arbejdsulykke, der antages at kunne begrunde krav på ydelser efter skal anmeldes snarest muligt og senest 9 dage efter skadens indtræden, jf. anmeldebekendtgørelsens 3 og ASL 31 Hvis en skade ikke anmeldes efter 9 dage, skal skaden anmeldes senest på 5 ugers dagen for skadens indtræden, hvis tilskadekomne ikke forventes at kunne genoptage sit arbejde i fuldt omfang på dette tidspunkt, jf. anmeldebekendtgørelsens 3, stk.2 og ASL 31, stk. 2 15

16 Hvornår skal forsikringsenheden oversende til AES? Anmeldebekendtgørelsen 9 Forsikringsselskabet skal snarest og inden 3 uger fra modtagelsen af de i 8, stk. 1 nævnte oplysninger videresende anmeldelsen til Arbejdsmarkedets Erhvervssikring, hvis: skaden har medført eller må antages at ville medføre den tilskadekomnes død, skadens følger kan begrunde erstatning ud over udgifter til sygebehandling og hjælpemidler m.v., jf. lovens 15, eller skaden har medført, at den tilskadekomne 5 uger efter skadens indtræden ikke har genoptaget sit sædvanlige arbejde i fuldt omfang. Stk. 2. Stk. 1 gælder også, når betingelserne for anerkendelse af tilfældet som en arbejdsulykke efter forsikringsselskabets vurdering ikke er opfyldt, herunder at tilskadekomne ikke er sikret efter loven, at de erstatningsberettigende følger eller tilskadekomnes død ikke skyldes en arbejdsulykke, at ulykken er sket under befordring mellem hjem og arbejde, samt når arbejdsgiverens forsikring ikke er i kraft 16

17 Hvilke oplysninger skal medsendes til AES? Forsikringsselskabet skal indhente lægeerklæring I og andre relevante lægelige oplysninger, inden sagen oversendes til AES, medmindre 1) det klart fremgår, at der ikke bliver tale om behandlingsudgifter eller anden erstatning efter loven, 2) erstatning afslås, fordi den pågældende ikke er sikret efter loven, eller 3) sagen oversendes til AES med henblik på afgørelse af andre spørgsmål efter loven, der ikke kræver lægelige oplysninger Ovenstående følger direkte af anmeldebekendtgørelsens 8. 17

18 Er der andre oplysninger, der er relevante at medsende? Anmeldelse af en arbejdsskade skal ske inden 1 år fra skadedatoen for at være rettidig, jf. ASL 36. Ved selvforsikrede gælder, at når arbejdsgiver eller dennes repræsentant får besked om, at der er sket en skade på arbejdet, er anmeldelsen sket. Dette har Ankestyrelsen fastslået i principafgørelser og I de tilfælde hvor sagen først oversendes til AES mere end 1 år efter skaden, er det en hjælp for AES, hvis forsikringsenheden bemærker, om sagen tidligere har været anmeldt til dem og om arbejdsgiver har haft kendskab til skaden inden for et år fra skadens indtræden. 18

19 Når sagen er anmeldt til AES og skal sagsbehandles AES træffer afgørelser om anerkendelse, godtgørelse for varigt mén og tab af erhvervsevne. Det følger af ASL 16, stk. 1, at når der efter sygebehandling, optræning eller revalidering er grundlag for at skønne over den tilskadekomnes fremtidige helbredstilstand og erhvervsmuligheder, afgør Arbejdsmarkedets Erhvervssikring, om tilskadekomne er berettiget til erstatning for tab af erhvervsevne efter 17 og godtgørelse for varigt mén efter 18. Det følger af ASL 40, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring træffer, medmindre andet er fastsat, afgørelse om alle spørgsmål efter denne lov. I visse tilfælde er det ikke muligt at træffe en samlet afgørelse og i de tilfælde træffer AES en midlertidig afgørelse. 19

20 Forhold der indgår i vurderingen af en arbejdsskadesag Er tilskadekomne retligt omfattet af loven? Er skaden anmeldt rettidigt? Har tilskadekomne fået en personskade? Er der årsagssammenhæng mellem skaden og de nuværende gener? 20

21 Oplysningsgrundlaget Hvad er der sket? Ved tvivl om hændelsesforløbet indhenter AES oplysninger fra tilskadekomne i form af et spørgeskema (generelle oplysninger om ulykken, håndtering af genstande mm.) Var tilskadekomne retligt omfattet af loven på skadetidspunktet? Ved tvivl om, hvorvidt tilskadekomne var retligt omfattet af loven på skadetidspunktet ( for eksempel på vej til arbejde) sender AES først spørgeskema til arbejdsgiver og hvis nødvendigt sender AES spørgeskema til tilskadekomne. Er der årsagssammenhæng mellem hændelsen/belastningen og skaden? Ved tvivl om årsagssammenhæng, symptomudvikling og diagnoser indhenter AES yderligere lægeligt materiale. 21

22 Hvorfor kan AES ikke afslutte sagen hurtigere? Vi mangler oplysninger, som det tager tid at indhente (journaler, erklæringer mm.). Vi skal have afklaret diagnosen er der tale om et PTSD eller uspecificeret belastningsreaktion? Kan vi vurdere om kravene til en personskade efter loven er opfyldt eller skal vi udsætte sagen? Tilskadekomne er fortsat under lægelige behandling og der er dermed fortsat udsigt til bedring, hvorfor den varige tilstand ikke kan vurderes. Tilskadekomne er blevet opereret 2 måneder efter skaden og vi kan først vurdere den varige tilstand 8 måneder efter operationen. Tilskadekomne er fortsat sygemeldt og den erhvervsmæssige situation er uafklaret. 22

23 Hvad kan forsikringsenheden gøre for, at AES får afsluttet sagen hurtigere? Send alle relevante oplysninger ind til AES; Lægelige oplysninger, herunder lægeerklæring 1 Spørgeskemaer om hændelsen og andre relevante forhold 23

24 Cases 24

25 Case Karen er ansat i forsikringsenheden og har modtaget en anmeldelse på en psykisk skade, som en kollega har været udsat for på en temadag. Karen læser anmeldelsen og kan konstatere, at hendes kollega anmelder en anden kollega for at have råbt af hende og ydmyget hende foran hele afdelingen. Karen kan læse ud fra lægeerklæring 1, at kollegaen er kendt med psykisk sygdom fra tidligere. Karen ved, at det er en falsk anklage mod den anden kollega, da hun selv var til stede ved episoden. Det fremgår af lægeerklæring 1, at der er stillet diagnosen PTSD. Karen beslutter at sende en mail til sin chef, hvor hun fortæller, at medarbejderen har anmeldt PTSD som følge af episoden. Chefen takker Karen for at have givet hende besked og fortæller, at hun nok skal tale med kollegaen og få sagen afsluttet. Karen vælger derfor at afslutte sagen. Gør Karen noget galt? Hvorfor/ hvorfor ikke? 25

26 Case Klaus sidder med en sag, hvor en medarbejder anmelder lændesmerter som følge af et forløftningstraume. Medarbejderen vil meget gerne have nogle behandlinger hos en fysioterapeut og Klaus synes, at det lyder fornuftigt. For en god ordens skyld lægger Klaus en oversigt over behandlinger og priser på behandlinger ind til chefen, så han kan godkendt behandlingerne. Chefen godkender behandlingerne og Klaus går med det samme ned til medarbejderen og fortæller ham, at han får dækket 10 behandlinger. To måneder senere henvender medarbejderen sig igen, da han stadig har lændesmerter. Klaus skriver til tilskadekomne, at hans lændesmerter burde have være gået i sig selv som følge af arbejdsskaden og at han ikke kan få dækket flere behandlinger. Medarbejderen spørger, hvad han så skal gøre. Klaus fortæller, at han desværre ikke kan gøre andet. Hvad gør Klaus galt i denne sag? 26

27 Case Mia får en anmeldelse om en skade, som tilskadekomne har været udsat for nede i sit fitness center. Tilskadekomne fik en vægtskive ned over sin højre fod og fik et brud på mellemfodsknoglen. Mia drøfter sagen med en af dine kollegaer, som siger, at Mia ikke behøver at oversende sagen til AES, da det er helt åbenbart, at skaden ikke er arbejdsskade. Mia skriver derefter til medarbejderen, at der ikke er tale om en arbejdsskadesag, da skaden er sket i tilskadekomnes fritid. Hun hører ikke mere fra tilskadekomne. Gør Mia noget forkert? Hvorfor/hvorfor ikke? 27

28 Spørgsmål? 28