APOTEKETS FOREBYGGELSE AF FEJL KORTLÆGNING OG AGGREGEREDE KERNEÅRSAGSANALYSER. Rapportsammenfatning

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "APOTEKETS FOREBYGGELSE AF FEJL KORTLÆGNING OG AGGREGEREDE KERNEÅRSAGSANALYSER. Rapportsammenfatning"

Transkript

1 APOTEKETS FOREBYGGELSE AF FEJL KORTLÆGNING OG AGGREGEREDE KERNEÅRSAGSANALYSER Rapportsammenfatning Danmarks Apotekerforening, Pharmakon og Dansk Selskab for Patientsikkerhed, juni 2005

2 Apotekets forebyggelse af fejl Kortlægning og aggregerede kerneårsagsanalyser Rapportsammenfatning Pia Knudsen 2, Hanne Herborg 2, Martin Stausholm Knudsen 1, Asger Rosenkilde Mortensen 1, Annemarie Hellebek 3 (proceskonsulent). Danmarks Apotekerforening 1, Pharmakon 2, Dansk Selskab for Patientsikkerhed og IRF, Lægemiddelstyrelsen 3, juni 2005

3 Apotekets forebyggelse af fejl. Kortlægning og aggregerede kerneårsagsanalyser. Rapportsammenfatning Danmarks Apotekerforening, Pharmakon og Dansk Selskab for Patientsikkerhed, juni 2005 Format: pdf Version: 1.4 ISBN: Danmarks Apotekerforening Pharmakon a/s Dansk Selskab for Patientsikkerhed Bredgade 54 Milnersvej 42 c/o Hvidovre Hospital, Afsnit 423 Postboks Hillerød Kettegårds Alle København K 2650 Hvidovre Tel Tel Tel Fax Fax Fax

4 Forord Hver dag fanger apotekerne fejl og mangler i de recepter, som de ekspederer. Nogle af fejlene er alvorlige og kunne få konsekvenser for patienten, hvis ikke apoteket havde grebet ind. Men selv det mest fintmaskede net af kontrolsystemer har huller, så apotekerne begår også selv fejl. Og selv om vi kun taler om promiller i antallet af fejlbehæftede recepter og fejludleveringer, så sættes det lidt i relief af, at der i 2004 blev ekspederet omkring 44 millioner receptordinationer på landets apoteker. Målet er selvfølgelig at nedbringe antallet af fejl og i patientsikkerhedens navn vil vi selvfølgelig allerhelst fjerne dem helt. Første skridt på denne vej er at få et opdateret overblik over problemets omfang. Derfor tog Apotekerforeningen initiativ til, at denne rapport blev skrevet over undersøgelsen Apotekets forebyggelse af fejl, der er gennemført i samarbejde med Dansk Selskab for Patientsikkerhed og Pharmakon og finansieret af Apotekerfonden af I forvejen har apotekerne ifølge loven pligt til at registrere fejludleveringer og receptkorrektioner på apoteket, og i dette projekt har vi skabt et overblik over disse registreringer. Det har givet os en ny viden, som skal udnyttes i arbejdet med kvalitet i receptbehandlingen på apotekerne. Undersøgelsen dokumenterer, at de forskellige kontroller, der er indbygget i forløbet, fra lægen ordinerer pillen, til den havner i den rette mund, virker og er til gavn for såvel læger som patienter. Men resultat forpligter også. Sikkerheden kan øges, ikke kun på de danske apoteker, men i hele primærsektoren. Apotekerforeningen vil gerne takke de 40 apoteker, som deltog i projektet, projektets følgegruppe og analysegruppe. Apoteker Niels Kristensen, Lyngby Svane Apotek Formand for Danmarks Apotekerforening Læsere, som ønsker yderligere detaljer, henvises til rapporten Apotekets forebyggelse af fejl. Kortlægning og aggregerede kerneårsagsanalyser. Teknisk rapport. Danmarks Apotekerforening, Pharmakon og Dansk Selskab for Patientsikkerhed,

5 Indhold Formål 6 Metode 6 Forekomst af fejlhændelser 7 Årsager til fejl 7 Anbefalinger fra kerneårsagsanalyserne 8 Konklusion og perspektivering 9 Bilag 1 11 ets proces og deltagerne i projektgruppe, følgegruppe samt analyseteam 11 Bilag 2 13 Kort liste over handlingsplaner 13 5

6 Formål et Apotekets forebyggelse af fejl har haft som formål at øge patientsikkerheden under brug af lægemidler i primærsektor. et har fokuseret på apotekets udførelse af receptkontrol, udlevering af lægemidler og på fejlanvendelse af lægemidler. Det var målet at; måle hvilke typer af fejl, der registreres på apotekerne måle med hvilken hyppighed disse fejl opstår vurdere og måle alvoren af fejlene vurdere forbedringspotentialet for fejlene gennemføre en analyse, der peger fremad mod løsninger, der kan forbedre patientsikkerheden evaluere elementer af kvalitetsstyringssystemet. Der blev nedsat en projektgruppe. Derudover blev der etableret en bredt sammensat følgegruppe, som skulle give projektgruppen input. Til at gennemføre de aggregerede kerneårsagsanalyser blev der sammensat et analyseteam. ets proces samt deltagerne i projektgruppe, følgegruppe og analyseteam er refereret i bilag 1. Metode Dataindsamling 40 randomiseret udvalgte apoteker medvirkede i dataindsamlingen fra oktober 2004 til februar Dataindsamlingen omfattede fire typer skriftlig dokumentation af fejl opfanget på apoteket: 1. Receptkorrektioner, der arkiveres i henhold til Receptbekendtgørelsens 27. Her defineret som de handlinger, hvor apoteket intervenerer i forhold til fejl og mangler i receptordinationen (Eksisterende registrering på apotekerne) 2. Rapporter om fejludleveringer. Her defineret som fejl i forbindelse med receptekspeditionen, hvor lægemidlet er udleveret til kunden (Eksisterende registrering på apotekerne) 3. Rapporter om kritiske afvigelser. Her defineret som interne fejl, som opdages af en medarbejder efter kontrol og inden udlevering (Eksisterende registrering på apotekerne. Registreres primært på apoteker, som er certificeret eller følger et tilsvarende kvalitetsstyringssystem) 4. Rapporter om utilsigtede hændelser. Her defineret som en ikke-tilstræbt begivenhed, der skader patienten eller indebærer risiko for skade som følge af sundhedsvæsenets handling eller manglende handling. (Til projektet blev der oprettet et fælles webbaseret indrapporteringssystem, hvor hændelserne løbende blev rapporteret). Dataanalyse De indsamlede data blev analyseret dels deskriptivt og dels i såkaldte kerneårsagsanalyser, som omfattede systematisk indsamling og behandling af data med henblik på at afdække de grundlæggende årsager til, at en fejlhændelse kunne ske. Formålet med denne analyseform var at opnå læring og dermed forhindre gentagelser med henblik på at forbedre patientsikkerheden. Til kerneårsagsanalyserne blev fejludleveringerne og de utilsigtede hændelser samlet til ét datamateriale med udleveringsfejl, som var karakteriseret ved at omfatte fejl, der havde nået kunden. Der blev indsamlet 401 cases med udleveringsfejl. Denne datamængde var for stor til, at alle data kunne diskuteres i én aggregeret kerneårsagsanalyse ved et tværfagligt analyseteam. gruppen anvendte derfor et alvorskriterie i udvælgelsen af, hvad der skulle analyseres af henholdsvis et analyseteam og af projektgruppen selv. Alvorsvurdering af receptkorrektioner Med inspiration fra de svenske apotekers indberetningssystem blev receptkorrektionerne forsøgt vurderet ud fra kriterierne: alvorlige fejl, ikke alvorlige fejl og ingen fejl. De alvorlige fejl blev identificeret ud fra forud bestemte cases. Alvorsvurdering af aggregerede data Det blev i den aggregerede dataanalyse afprøvet at alvorsscore hændelserne med en scoringsmetode tillempet den SAC score, man benytter i H:S. Der var betydeligt behov for tilpasning, da apotekerne ikke kunne levere oplysninger om konsekvenser af fejl på samme niveau, som det er muligt på et sygehus. Den resulterende Alvorsscore blev udført efter følgende kriterier: 1. Minimal gene af praktisk karakter (Alvorsscore 1) 2. Vil kunne påvirke patientens terapi i en eller anden grad, men formentlig sådan at det umiddelbart kan rettes op ved rettelse (Alvorsscore 2) 3. Vil kunne påvirke patientens terapi i en sådan grad, at intensiveret behandling ville være nødvendig (f.eks. indlæggelse) (Alvorsscore 3). Udleveringsfejlene blev endvidere søgt fordelt på faktuelle og potentielle skader, men der må tages betydeligt forbehold, idet det kun sjældent fremgik af data, om patienternes terapi blev påvirket, og derfor blev hændelserne generelt vurderet på potentiel skade. Som struktur for kodning og analyse af data om medicineringsforløb, blev Andersen, Christensen og Hilsteds 1 definition valgt. Disse definerer medicineringsfejl som fejl i et trin af medicineringsforløbet (ordination, transskription, dispensering, administration og monitorering). 1 Andersen SE, Christensen HR og Hilsted JC. Medicineringsproblemer og risikostyring. Ugeskr Læger 2001;163(39):

7 Ordinationen blev her set som forskriften på recepten Transskription, defineret af Andersen, Christensen og Hilsted 1 som overførsel af ordination, blev her set som overførsel af data fra recept til etiket takseringen er inkluderet i dette trin Dispenseringen, defineret som ophældning eller afmåling af lægemidler, blev her set som fremtagningen og eventuelt præparation af lægemidlet, påsætning af etiket og pakning Administration, defineret som omdeling, udlevering og indgift, blev her set som apotekets opbevaring og udlevering/udbringning af lægemidlet samt patientens opbevaring og indtagelse af lægemidlet Monitorering blev her set som overvågning af ordineret lægemiddel i relation til forbrug, bivirkning, allergi, interaktion m.m. gruppen valgte herefter selv at foretage analyse for systemfejl af receptkorrektionerne, de kritiske afvigelser og fejludleveringerne, mens kerneårsagsanalysen af udleveringsfejl relateret til apotekets transskriptionsproces blev gennemført af et særligt analyseteam. Forekomst af fejlhændelser Der forekom tilfælde, hvor en ekspedition, en case, havde flere selvstændige fejl. I sådanne tilfælde blev en case kodet for flere fejl, hvorfor antallet af fejlhændelser i resultaterne kan overstige antallet af cases. Der blev indsamlet: 976 cases med receptkorrektioner, svarende til fejlhændelser 229 cases med kritiske afvigelser, svarende til 234 fejlhændelser 203 cases med fejludleveringer, svarende til 209 fejlhændelser 198 cases med utilsigtede hændelser, svarende til 206 fejlhændelser. Dette svarer til en hyppighed på: 23 receptkorrektioner pr ordinationer. To kritiske afvigelser pr ordinationer. En fejludlevering pr ordinationer. Idet apotekerne ekspederer ca. 44 mio. receptordinationer om året, skønnes det, at det samlede antal receptkorrektioner er mindst Dette tal angives som minimumsskøn, fordi der er konstateret systematisk underrapportering. Det samlede antal fejludleveringer skønnes at være En andel på 5 % af fejludleveringerne vurderes at være startet hos lægen. Den resterende del af fejludleveringerne starter altså på apoteket. Apotekernes egne krav er, at der højst må være 0,02 % fejludleveringer på årsbasis. Apotekerne i projektet registrerede i gennemsnit 0,01 % fejludleveringer og levede således op til branchens kvalitetskrav. I forhold til medicineringsforløbet viste undersøgelsen, at der skete flest fejl på apoteket i transskriptionstrinnet, når apotekerne overførte oplysninger fra recept til etiket. Receptkorrektioner For receptkorrektioner skyldtes lidt under halvdelen (48,7 %) problemer, der blev beskrevet som administrative forhold, og den hyppigste administrative korrektion skyldtes, at der var ordineret et udgået lægemiddel (14,2 %). Lægemidler i restordre udgjorde 9,0 %, og problemer vedrørende varig lidelse og tilskud udgjorde 7,9 %. De resterende receptkorrektioner (51,3 %) skyldtes klinisk relevante forhold, og den hyppigste kliniske korrektion skyldtes ufuldkommen eller manglende dosering på recepten (37,4 %). Der blev foretaget alvorsvurdering af receptkorrektionerne, og det blev vurderet, at en andel på 12,6 % af lægernes receptfejl var alvorlige. 59,0 % blev bedømt til ikke at være alvorlige. 22,5 % blev bedømt til ikke at være fejl, mens det for 5,8 % ikke var muligt at bedømme alvoren. Der var her tale om vurdering af den potentielle alvor af de skader, som kunne opstå, hvis receptfejlen ikke blev opfanget. 22,7 % af receptkorrektionerne blev foretaget på en håndskreven recept, men kun for 1,1 % blev årsagen til receptkorrektionen angivet som ulæselig skrift. De ulæselige recepter var medvirkende til en betydeligt større andel af apotekets transskriptionsfejl. Årsager til fejl Fejlenes potentielle og faktuelle alvor Der blev indsamlet 401 cases med udleveringsfejl, karakteriseret ved at være fejl, der havde nået kunden. Scoring af fejlenes potentielle konsekvenser kunne gennemføres på 360 medicineringsfejl. 28,1 % af fejludleveringerne blev vurderet til at have minimal potentiel gene af praktisk karakter (Alvorsscore 1). 65,3 % ville potentielt kunne påvirke patientens terapi i en eller anden grad, men formentlig sådan at det umiddelbart kunne rettes op (Alvorsscore 2), og 6,7 % ville kunne påvirke patientens terapi i en sådan grad, at intensiveret behandling ville være nødvendig (Alvorsscore 3). Vedrørende alvor af fejlenes faktiske konsekvenser blev det i beskrivelserne af hændelsesforløb oplyst, at patienten i tre ud af 401 medicineringsfejl blev indlagt i forbindelse med fejlen. Det vil sige, at hyppigheden af faktuel Alvorsscore 3 var mindst 0,7 %. Disse tre hændelser rummede en dobbeltordination af NSAID; en svagtseende patient, der ikke havde opdaget, at der efter substitutionen var byttet om på blister og bøtte for to forskellige lægemidler; og endelig en patient som fik 2,5 mg prednisolon i stedet for 25 mg prednisolon. 7

8 Det led i medicineringsforløbet, som hyppigst var behæftet med alvorlige fejl, var transskriptionen på apoteket. De mest alvorlige fejl her forekom inden for forkert styrke og forkert dosering. På baggrund af alvorsanalysen valgte projektgruppen, at det tværfaglige analyseteam skulle fokusere på disse emner i en aggregeret kerneårsagsanalyse. De aggregerede kerneårsagsanalyser ved projektgruppen gruppen besluttede selv at foretage en mindre kerneårsagsanalyse af de øvrige fejltyper på apoteket (øvrige transskriptionsfejl, dispenserings- og administrationsfejl, fejl i rådgivning samt af fejl, der var startet hos lægen), idet disse fejl også rummede et betydeligt læringspotentiale. Materialet rummede 47 hændelser omhandlende transskription og valg af forkert lægemiddel. Problemet var primært navnelighed. Der blev fundet 61 dispenseringsfejl (fremtagningsfejl), hvor af tre havde Alvorsscore 3 (en med forkert etiket og to med forkert lægemiddel). Dispenseringsfejlene relaterede oftest til valg af forkert styrke. Der blev identificeret 50 administrationsfejl. Kun en af hændelserne rummede umiddelbar fare for patienten, idet den var en forveksling mellem to patienter med næsten ens navne. For administrationsfejlene var årsagen oftest forveksling af patienter. Der blev kun registreret to tilfælde af fejlrådgivning, kun det ene tilfælde resulterede i faktuel skade på patienten. Dette tilfælde omhandlede en svagtseende patient, som fik medicinen bragt. Man havde på grund af substitution ændret noget af medicinens emballage fra bøtte til blisterpakning og omvendt for et andet lægemiddel. Patienten forvekslede lægemidlerne og blev indlagt. Materialet rummede 19 fejlhændelser, der var startet hos lægen. Disse hændelser var relativt alvorlige, idet gruppen rummer fire (21,1 %) fejl med Alvorsscore 3 og ni (47,4 %) fejl med Alvorsscore 2. De blev ikke analyseret i detaljer, da projektgruppens viden om arbejdsprocessen i almen praksis ikke var tilstrækkelig til at gennemføre analyser på dette område. Aggregerede kerneårsagsanalyser ved analyseteamet Der blev valgt to emner til analyse ved det tværfaglige analyseteam bestående af repræsentanter fra apotekssektoren og de praktiserende læger, i alt syv personer. Emnerne blev valgt, fordi de hyppigst indeholdt alvorlige hændelser. Det drejede sig om: Fejl vedrørende styrke og dosering opstået i forbindelse med transskription. Herved forstås modtagelse af recept, elektronisk håndtering af recept, kontrol af recept og kontrol af taksering (fremtagningsfejl og administrationsfejl indgår ikke) 8 Udarbejdelse af doseringskort ved dosisdispensering. Der blev foretaget kerneårsagsanalyse på de alvorlige fejl fundet i transskriptionstrinnet, og analyseteamet identificerede fire kerneårsager: Håndskrevne recepter, som rummer en øget risiko for fejlaflæsning Fælder, hvor bestemte fejl går igen for bestemte lægemidler Manglende effektivt kontrolsystem Kultur hvor man afbryder hinanden. Anbefalinger fra kerneårsagsanalyserne gruppen og analyseteamet har på baggrund af kerneårsagsanalyserne formuleret en række forslag til en handlingsplan for Apotekerforeningen, som med forskellige midler sigter mod at reducere forekomsten af de mest alvorlige fejl. Handlingsplanen indeholder forslag til i alt 15 projekter af større eller mindre karakter samt 11 forslag til henvendelser fra Apotekerforeningen til forskellige aktører på lægemiddelområdet. Der er bl.a. forslag om henvendelser til Lægemiddelstyrelsen, Lægeforeningen, indehavere af markedsføringstilladelser til lægemidler, Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Indenrigs- og Sundhedsministeriet, sygehuse og sygehusejere samt softwareleverandører. For at reducere fejl og mangler i recepter og under ordinationen er der bl.a. forslag om undervisningstilbud til turnuslæger audit af recepter (sygehuse) bedre software med beslutningsstøtte til lægen under ordination at arbejde mod eliminering af recepter udfærdiget med håndskrift casebeskrivelser af fejlhændelser indsamlet på apoteker stilles til rådighed for tilsvarende projekter i lægeregi, hvis de beskriver fejl, som bedst forebygges her. For at optimere sikkerheden på apoteket er der bl.a. forslag om information om fælder og forvekslingsmuligheder til apotekerne bedre softwaredesign, så fejltagelser under taksering forebygges en præventiv indsats mod forvekslinger og andre fælder, som inddrager Lægemiddelstyrelsen og lægemiddelindustri (f.eks. i forbindelse med navngivning og emballering) fremme af aktiv personidentifikation af lægemiddelbruger under ekspedition på apotek kvalitetssikring gennem f.eks. Best practice projekt og selvevaluering tiltag mod afbrydelser af apotekspersonalet i kontrolfaser

9 fortsat monitorering af fejlhændelser og kerneårsagsanalyse efter behov forbedring af kvalitet af registrering af fejlhændelser. Til forebyggelse af patientfejl og rådgivningsfejl er der forslag om ændring af bekendtgørelse om substitution med henblik på at konkretisere, at visse patientgrupper, f.eks. svagtseende, ikke er egnet til substitution at kortlægning og analyse af patientfejl /rådgivningsfejl tages op i andre projekter, da den aktuelle undersøgelse ikke har fået afdækket dette område. Der er desuden også et forslag om at gøre en række uddannelsesinstitutioner opmærksom på behovet for at indarbejde patientsikkerhed i pensum. Rapportens anbefalinger er samlet i kort oversigt i bilag 2. Konklusion og perspektivering Forekomst og forebyggelse af fejl et Apotekets forebyggelse af fejl har vist, at der er en lav fejlhyppighed i apoteksleddet, specielt hvad angår fejl, som når ud til patienterne. Her er resultaterne på niveau med meget sikre brancher, som f.eks. luftfart. Dette resultat var ventet, da man også i Patientklagenævnet ser meget få sager med apoteksfejl. Samtidig dokumenterer projektet dog også, at der - med baggrund i de mange ekspeditioner på apotekerne - i absolutte tal forekommer et betydeligt antal fejl, og at en betydelig andel heraf har en mulig klinisk betydning. Der er dog kun i enkelte tilfælde konstateret en faktisk skadevirkning (f.eks. sygehusindlæggelse). De vigtigste årsager til fejl på apoteket er identificeret i forbindelse med transskriptionsprocesser, navneforveksling og forveksling af emballage. et dokumenterer især behov for at igangsætte forebyggende interventioner i forhold til håndskrevne recepter, som rummer en øget risiko for fejlaflæsning; fælder, hvor bestemte fejl går igen for bestemte lægemidler; manglende effektivitet i kontrolsystemerne; samt ændring af kulturer, hvor man afbryder hinanden. Materialet rummer et stort antal receptkorrektioner samt 19 relativt alvorlige fejlhændelser, der var startet hos lægen. Dette materiale er ikke analyseret i detaljer, og det er projektgruppens anbefaling, at Danmarks Apotekerforening stiller materialet til rådighed for analyse i almen praksis regi. Som en del af kerneårsagsanalyserne er der peget på en række forslag til, hvordan man kan reducere forekomsten af de mest alvorlige fejl. Handlingsplanen indeholder forslag til i alt 15 projekter af større eller mindre karakter samt 11 forslag til henvendelser fra Apotekerforeningen til forskellige aktører på lægemiddelområdet. Der er bl.a. forslag om henvendelser til Lægemiddelstyrelsen, Lægeforeningen, indehavere af markedsføringstilladelser til lægemidler, Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Indenrigsog Sundhedsministeriet, sygehuse og sygehusejere samt softwareleverandører. Det har ikke inden for dette projekts rammer været muligt at dokumentere og følge op på implementeringen af projektets løsningsforslag og deres effekt på længere sigt. gruppen anbefaler derfor, at der gennemføres en fornyet fejlundersøgelse efter et til to år samt en evaluering af virkningerne af anbefalingerne i projektet. gruppen anbefaler overordnet, at apotekssektoren arbejder videre med udvikling af en stabil rapporteringskultur med opfølgning, monitorering og analyse af fejl. Der bør her bygges videre på den i forvejen stærke kultur for dokumentation, som findes i sektoren, og som dette projekt har nydt gavn af. I relation hertil anbefaler projektgruppen, at Danmarks Apotekerforening overvejer at revidere beskrivelsen af registreringsprincipper for receptkorrektioner, kritiske afvigelser og fejludleveringer i apotekernes kvalitetshåndbog. En bedre og mere ensartet kvalitet i registreringen af fejlhændelser på apotekerne vil kunne bidrage til muligheden for læring på basis af de beskrevne fejlhændelser og dermed til at forbedre patientsikkerheden i apotekssektoren. gruppen anbefaler endvidere, at dette arbejde gennemføres i samarbejde med den øvrige primære sundhedssektor og udvides til også at omfatte fejlrapportering for almen lægepraksis, hjemmepleje og plejehjem. Patientens rolle bør i den forbindelse ligeledes overvejes. Metodeudvikling et har vist, at det er muligt at etablere en frivillig fremsendelse af allerede rapporterede data fra de enkelte apoteker til en central enhed og desuden at rapportere utilsigtede hændelser online til en central enhed. Rapporteringsprocessen har dog ikke overraskende rummet en del begynderproblemer bl.a. i forbindelse med overførsel af informationer fra apotekerne, underrapportering og nøjagtighed i beskrivelser af hændelsesforløb. gruppen anbefaler derfor, at der arbejdes videre med rapporteringernes form, afgrænsninger og indhold med henblik på at forbedre et fremtidigt rapporteringssystem. et har, i lighed med hospitalssektoren, forsøgt at anvende et webbaseret rapporteringssystem, og i forhold til den retrospektive dataindsamling har denne metode mange fordele. Patientfejl og rådgivningsfejl har principielt 9

10 kunnet indberettes via dette system, men er rent faktisk ikke repræsenteret i materialet undtagen som delelementer i enkelte cases. Forekomst og art af disse fejltyper er således ikke afdækket, og projektgruppen anbefaler, at de tages op til vurdering i andre projekter designet specifikt med dette formål. gruppen har afprøvet forskellige kategoriseringer af hændelsernes alvor og anser en modificering af H:S SAC-scoringssystem som mest egnet af disse. Det er dog projektgruppens konklusion, at der må arbejdes videre på at udvikle robuste scoringssystemer. et har forsøgt at lægge sig op af en proces, som følger anerkendte metoder til forbedringsprocesser i arbejdet med patientsikkerhed. Metoderne har hidtil primært været koblet til hospitalssektoren. et har imidlertid vist, at det er muligt at etablere et tværfagligt analyseteam og gennem dette at identificere kerneårsager til fejl i medicinudlevering samt identificere løsningsforslag. Det gennemførte projekt kan ikke i sig selv dokumentere, at et kontinuert rapporteringssystem efter samme model som systemet for sygehusene vil have effekt og nedbringe antallet af utilsigtede medicinrelaterede hændelser, der skader patienten. gruppen anbefaler derfor, at der gennemføres forsøg med udvikling af metoder, der er relevante for primærsektoren samt forskning til undersøgelse af costbenefit ved etablering af et kontinuert rapporteringssystem for primærsektoren. 10

11 Bilag 1 ets proces og deltagerne i projektgruppe, følgegruppe samt analyseteam gruppen valgte at foretage analyse for systemfejl af receptkorrektionerne, de kritiske afvigelser og fejludleveringerne selv. For udleveringsfejlene (poolede cases af retrospektive fejludleveringer og prospektive utilsigtede hændelser) besluttede man at gennemføre aggregerede kerneårsagsanalyser på udvalgte emner dels i projektgruppen og dels i et analyseteam (Figur 1). FIGUR 1. Arbejdsprosessen og rammerne for Apotekets forebyggelse af fejl Apotekets forebyggelse af fejl Proces Dataindsamling Retrospektiv dataindsamling (receptkorrektioner, fejludleveringer, kritiske afvigelser) Prospektiv dataindsamling (indberetning af utilsigtede hændelser via webformular) Litteratursøgning Kerneårsagsanalyse + analyse af kvantitative data, projektgruppe Kerneårsagsanalyse, analyseteam Rapport, anbefalinger Bedre patientsikkerhed via læring 11

12 gruppens deltagere Martin Stausholm Knudsen (DA) Asger Rosenkilde Mortensen (DA) Hanne Herborg (Pharmakon) Pia Knudsen (Pharmakon) Birthe Søndergaard (Pharmakon). Deltager frem til november 2004 Annemarie Hellebek (Dansk Selskab for Patientsikkerhed og IRF, Lægemiddelstyrelsen). Proceskonsulent Følgegruppens deltagere Anamarie Søgaard (Fyns Amts enhed for klinisk patientsikkerhed) Jørgen Clausen (Lægemiddelindustriforeningen) Beth Lilja (Dansk Selskab for Patientsikkerhed) Mark Aagren (Gigtforeningen). Deltager frem til december 2004 Valborg Andersen (Gigtforeningen). Deltager fra januar 2005 Morten Jensen (Patientklagenævnet) Karin Stavnsbjerg (Lægemiddelstyrelsen) Inga Vilstrup (Kvalitetsudvalget i Danmarks Apotekerforening) Dorte Halkjær (Praktiserende Lægers Organisation) Birthe Søndergaard (Danmarks Farmaceutiske Universitet). Deltager fra november 2004 Analyseteamets deltagere Ilja Lawaetz - København Linde Apoteket (Apoteker) Betina Kjær Hansen - Nykøbing F. Svane (Erfaren farmaceut) Lene Slot - Odense Bolbro (Erfaren farmakonom) Jesper Lundh, Nivå (Praktiserende læge) Lotte Fonnesbæk - Pharmakon (koordinator samt erfaren farmaceut) Jens Jespersen, Kastrup Apotek (Relativ nyuddannet farmaceut) Ivalo Rom, Husum Apotek (Relativ nyuddannet farmakonom) 12

13 Bilag 2 Kort liste over handlingsplaner (Bilag 13 i Apotekets forebyggelse af fejl kortlægning og aggregerede kerneårsagsanalyser. Teknisk rapport) Listen indeholder forslag til 15 selvstændige projekter samt 11 breve med et eller flere emner til Lægeforeningen, uddannelsesinstitutionerne, softwareleverandører, Lægemiddelstyrelsen, Sundhedsministeriet, Dansk Blindesamfund, Lægemiddelindustrien, Infomatum, apotekerne. Reference i rapport Emne Opgave Opgavetype Gennemføres ja/nej 1.1 / Undervisning af turnuslæger Konkret projektforslag til Apotekerforeningen Audit af recepter Skema (bilag 11 i den tekniske rapport) Konkret projektforslag til Apotekerforeningen 1.2 / Eliminere håndskrevne recepter Henvendelse til Lægeforeningen 1.3 Kritiske afvigelser registreringsprincipper Overvejelse omkring indskrivning af registreringsprincipper i kvalitetshåndbogen 1.4 Utilsigtede hændelser webformular Oprettelse af webformular i forbindelse med registrering af fejlhændelser 1.5 Indrapportering - underrapportering af receptkorrektioner Henvendelse til apoteker og Lægemiddelstyrelsen 1.6 Fejl startet hos lægen beslutningsstøtte Beslutning i Apotekerforeningen om, at materialet må bruges af Infomatum 1.7 Fejl startet hos lægen design Henvendelse til Lægeforeningen 1.8 Fejl startet hos lægen udveksling af data Beslutning i Apotekerforeningen om materialet må udveksles med interessegrupper i sundhedssektoren 1.9 / 1.10/ 1.11/ 1.12/ / Navneforvekslinger og emballageforvekslinger samt liste over fælder Henvendelse til Lægemiddelstyrelsen og indehavere af markedsføringstilladelser Forvekslingsmuligheder dokumenteres med fotos Liste over fælder (bilag 12 i den tekniske rapport) Information om forvekslingsmuligheder og fælder til apotekerne Bilag Overvågning af nye fælder Konkret projektforslag til Apotekerforeningen Softwareproblemer og fælder til Lægeforeningen og softwareleverandører vedrørende fælder 13

14 Reference i rapport Emne Opgave Opgavetype Gennemføres ja/nej 1.13 / 1.14 Administrationsfejl Udarbejde opslag over aktiv identifikation af kunden Gentagelse af kerneårsagsanalyser i forhold til forsendelseskunder / fjernkunder 1.15 Patientrådgivning svagtseende Henvendelse til Dansk Blindesamfund, til Patientforum og til Sundhedsministeriet 1.16 Patientrådgivning - få rapporter om fejlanvendelse Problem bringes op i et lokalt forankret, tværfagligt projekt om patientsikkerhed Model for selvevaluering Konkret projektforslag til apotekerforeningen Beslutningsstøtte i software til softwareleverandører vedrørende afsluttende skærmbillede og at se hele linjen Konference om design af software til Dansk Selskab for Patientsikkerhed Tjekliste vedrørende dosisdispensering Konkret projektforslag til Apotekerforeningen Medicingennemgang Indgå i overvejelser om dosisdispensering i Apotekerforeningen Automatisk beslutningsstøtte Beslutning i Apotekerforeningen om, at materialet må bruges af Infomatum /2.3.8 Kontrol af samlet ordination mod tidligere ordinationer Undersøgelser af juridiske forhold vedr. samtykke til PEM og anvendelse af gamle data / Ændring af kultur omkring afbrydelser Udkast til politikpapir til brug for det enkelte apotek Afbrydelser på dagsordenen internt i branchen 3.1 Uddannelse e til Pharmakon, DFU, Medicinske fakulteter, Nycomed 3.2 Best practice forslag udarbejdes til Apotekerforeningen 3.3 Film forslag udarbejdes til Apotekerforeningen 14

Gennemgang af viden om medicinrelateret utilsigtet hændelser i primærsektoren. Pia Knudsen Udviklingskonsulent Pharmakon

Gennemgang af viden om medicinrelateret utilsigtet hændelser i primærsektoren. Pia Knudsen Udviklingskonsulent Pharmakon Gennemgang af viden om medicinrelateret utilsigtet hændelser i primærsektoren Pia Knudsen Udviklingskonsulent Pharmakon Gennemgang af viden om medicinrelaterede utilsigtede hændelser i primærsektoren Evidensrapport

Læs mere

APOTEKETS FOREBYGGELSE AF FEJL KORTLÆGNING OG AGGREGEREDE KERNEÅRSAGSANALYSER. Teknisk rapport

APOTEKETS FOREBYGGELSE AF FEJL KORTLÆGNING OG AGGREGEREDE KERNEÅRSAGSANALYSER. Teknisk rapport APOTEKETS FOREBYGGELSE AF FEJL KORTLÆGNING OG AGGREGEREDE KERNEÅRSAGSANALYSER Teknisk rapport Danmarks Apotekerforening, Pharmakon og Dansk Selskab for Patientsikkerhed, juni 2005 Apotekets forebyggelse

Læs mere

Patientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde

Patientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde Patientsikkerhed i primærsektoren Patientsikkerhed i primærsektoren 1. møde Dagsorden 1. Baggrunden for møderækken a. introduktion til projektet b. gennemgang af forløb for møderne og deltagernes roller

Læs mere

Patientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde Kerneårsagsanalyse - illustreret med et eksempel

Patientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde Kerneårsagsanalyse - illustreret med et eksempel Patientsikkerhed i primærsektoren Patientsikkerhed i primærsektoren 1. møde Kerneårsagsanalyse - illustreret med et eksempel Kerneårsagsanalyse Ved en kerneårsagsanalyse analyseres en utilsigtet hændelse

Læs mere

En best practice-model for sikker dosisdispensering

En best practice-model for sikker dosisdispensering En best practice-model for sikker dosisdispensering Et resultat af projektet Dosisdispensering fra maskine til mund Modellen er udarbejdet på basis af de anbefalinger til dosisdispenseringsordningen, som

Læs mere

Hvorfor et projekt om maskinel dosisdispensering?

Hvorfor et projekt om maskinel dosisdispensering? En patienthistorie Hvorfor et projekt om maskinel dosisdispensering? Selv om maskinel dosisdispensering har været anvendt i 10 år, er der stadig begrænset viden om hvordan ordningen påvirker patientsikkerheden.

Læs mere

Jeppe Ragnar Andersen og Anders Enok Olsen Håndskrevne recepter en trussel mod patientsikkerheden Christianshavns apotek 2006

Jeppe Ragnar Andersen og Anders Enok Olsen Håndskrevne recepter en trussel mod patientsikkerheden Christianshavns apotek 2006 Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse... 1 Resume... 2 1. Baggrund og problembeskrivelse... 3 1.1 Definitioner... 3 1.2 Emneafgrænsning... 4 1.3 Formål og målgruppe... 5 1.4 Problemstilling... 5 1.5

Læs mere

Analyse af receptkorrektioner på apotek

Analyse af receptkorrektioner på apotek Analyse af receptkorrektioner på apotek December 2008 Lægeforeningen Danmarks Apotekerforening Analyse af receptkorrektioner på apotek December 2008 Mille Holst Thomsen, Danmarks Apotekerforening Luise

Læs mere

Der er ikke evidens for, at dosisdispensering gør noget godt for patienten. Apoteket pakker tit forkert medicin i dosisposerne

Der er ikke evidens for, at dosisdispensering gør noget godt for patienten. Apoteket pakker tit forkert medicin i dosisposerne Dosisdispensering giver medicineringsfejl ved sektorskifte Der er ikke evidens for, at dosisdispensering gør noget godt for patienten Dosisdispensering er tidskrævende! Dosisdispensering i gør det svært

Læs mere

Kvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder:

Kvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder: 5. Oktober 2007 Udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser i kvalitetsreformen I Kvalitetsreformen lægges der op til udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser således at:

Læs mere

Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren

Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Region Syddanmark Sagsnr. 13/31059 Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Indholdsfortegnelse.....Side

Læs mere

PATIENTSIKKERHED I PRIMÆRSEKTOREN - TVÆRFAGLIG ANALYSE AF MEDICINERINGSFEJL I ET LOKALOMRÅDE

PATIENTSIKKERHED I PRIMÆRSEKTOREN - TVÆRFAGLIG ANALYSE AF MEDICINERINGSFEJL I ET LOKALOMRÅDE PATIENTSIKKERHED I PRIMÆRSEKTOREN - TVÆRFAGLIG ANALYSE AF MEDICINERINGSFEJL I ET LOKALOMRÅDE Evalueringsrapport Pharmakon og Dansk Selskab for Patientsikkerhed August 2006 Patientsikkerhed i primærsektoren

Læs mere

Bilag 2 - Detaljeret oversigt over ændringer fra 1. version til 2. version af DDKM for apoteker

Bilag 2 - Detaljeret oversigt over ændringer fra 1. version til 2. version af DDKM for apoteker Side 1 af 8 Bilag 2 - Detaljeret oversigt over ændringer fra 1. version til 2. version af DDKM for apoteker 1. version af DDKM for apoteker 2. version af DDKM for apoteker 1.1.1 Virksomhedsgrundlag 1.1.2

Læs mere

Sygehusrecepter. Fra udstedelse af en recept på sygehus til modtagelse af recepten på apoteket

Sygehusrecepter. Fra udstedelse af en recept på sygehus til modtagelse af recepten på apoteket Sygehusrecepter Fra udstedelse af en recept på sygehus til modtagelse af recepten på apoteket Marts 2012 INDHOLD Indledning 3 Baggrund 3 Sygehusrecepter - korrektioner foretaget på apotek 4 Fra ordination

Læs mere

Pultz K, Salout M. Pharmakon, oktober Apotek og praktiserende læge.

Pultz K, Salout M. Pharmakon, oktober Apotek og praktiserende læge. Titel og reference 20.3 Ydelsen Medicingennemgang for ældre afprøvet på 5 apoteker. Pultz K, Salout M. Pharmakon, oktober 2005. Placering i sundhedssektoren Kategori Formål Apotek og praktiserende læge.

Læs mere

Begrebslisten er rettet mod de, der skal arbejde med standardsættet, det vil sige fortrinsvis apoteks -personale.

Begrebslisten er rettet mod de, der skal arbejde med standardsættet, det vil sige fortrinsvis apoteks -personale. Side 1 af 5 Bilag 4 Begrebsliste Begrebslisten, der er tilknyttet hele sættet af akkrediteringsstandarder, er udarbejdet for at sikre en fælles forståelse af de anvendte begreber og ord og svarer til anvendelsen

Læs mere

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Maj 2013 Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Formål Formålet med retningslinjen er at sikre systematisk opmærksomhed på og rapportering af utilsigtede hændelser for at skabe læring i organisationen

Læs mere

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet

Læs mere

Maskinel dosisdispensering

Maskinel dosisdispensering Maskinel dosisdispensering - Hvad er fakta? Resultater fra projektet Dosisdispensering fra maskine til mund Der har været debat om maskinel dosisdispensering siden ordningen blev indført i 2001. Mange

Læs mere

DOSIS. dispensering. af medicin i Københavns Kommune. KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og Omsorgsforvaltningen www.kk.dk.

DOSIS. dispensering. af medicin i Københavns Kommune. KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og Omsorgsforvaltningen www.kk.dk. DOSIS dispensering af medicin i Københavns Kommune KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og Omsorgsforvaltningen www.kk.dk Etcetera-design Hvad er dosisdispensering Sundhedsstyrelsen anbefaler dosisdispensering

Læs mere

Medicineringsfejl 2008

Medicineringsfejl 2008 H:S Enhed for Patientsikkerhed og H:S Klinisk Farmakologisk Enhed Medicineringsfejl 2008, Risikomanager, Hvidovre Hospital Defintioner Omfang og inddeling af medicineringsfejl Hvis skyld er det? Systemanalyse

Læs mere

KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE

KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE ISBN nr. 978-87-989872-6-0 Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvidovre Hospital, Afsnit P610 Kettegård Alle 30 2650 Hvidovre 2/14 INDHOLD INDHOLD INDHOLD...3

Læs mere

Apotek og hjemmesygeplejersker. D: deskriptiv undersøgelse (Master afhandling).

Apotek og hjemmesygeplejersker. D: deskriptiv undersøgelse (Master afhandling). Titel og reference 20.22 Kvalitetsudvikling af lægemiddelanvendelsen i et lokalområde. Et tværfagligt forsøgsprojekt i primærsektoren i Vejen Kommune. Møller L. Master of Public Health uddannelsen. Det

Læs mere

Fejl og mangler på recepter udstedt af Region Hovedstadens hospitalslæger Juni 2011

Fejl og mangler på recepter udstedt af Region Hovedstadens hospitalslæger Juni 2011 Fejl og mangler på recepter udstedt af Region Hovedstadens hospitalslæger Juni 2011 Danmarks Apotekerforening Fejl og mangler på recepter udstedt fra Region Hovedstadens hospitalslæger Juni 2011 Tina Hoby

Læs mere

KARRIERE. »Vi ønsker, at arbejdet med. rationel lægemiddelbehandling herunder medicingennemgang bliver en vedvarende proces.

KARRIERE. »Vi ønsker, at arbejdet med. rationel lægemiddelbehandling herunder medicingennemgang bliver en vedvarende proces. »Vi ønsker, at arbejdet med rationel lægemiddelbehandling herunder medicingennemgang bliver en vedvarende proces. Mona Rashed 4 pharma februar 2011 Medicingennemgang og mobilisering af patienterne Region

Læs mere

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Helle Søgaard, risikomanager og sundhedsfaglig specialkonsulent. Ditte Gundorph Olesen, risikomanager. Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed, Region H.

Læs mere

Regional vejledning om håndtering af patienter med dosispakket medicin ved indlæggelse og udskrivning.

Regional vejledning om håndtering af patienter med dosispakket medicin ved indlæggelse og udskrivning. Regional vejledning om håndtering af patienter med dosispakket medicin ved indlæggelse og udskrivning. Baggrund Det fremgår af medicinafsnittet i den gældende sundhedsaftale, at der i de lokale samordningsfora

Læs mere

Hændelsestyper og variable med definitioner. Implementeres i DPSD 1.januar 2006

Hændelsestyper og variable med definitioner. Implementeres i DPSD 1.januar 2006 Hændelsestyper og variable med definitioner. Implementeres i DPSD 1.januar 2006 1 Sundhedsstyrelsen har besluttet, at rapporter indsendt til styrelsen fra 1. januar 2006 skal være kategoriseret i henholdsvis

Læs mere

Patientsikkerhed til patientorganisationer

Patientsikkerhed til patientorganisationer Læringssæt 7 PowerPoint præsentation 1 Patientsikkerhed til patientorganisationer November 2006 Patientsikkerhed til patientorganisationer PowerPoint præsentationen findes i elektronisk form på den medfølgende

Læs mere

Arbejdsgruppe vedr. implementering af patientsikkerhed primærsektoren - Afrapportering af gruppens arbejde

Arbejdsgruppe vedr. implementering af patientsikkerhed primærsektoren - Afrapportering af gruppens arbejde Arbejdsgruppe vedr. implementering af patientsikkerhed primærsektoren - Afrapportering af gruppens arbejde Juni 2010 Nedsættelse og kommissorium Arbejdsgruppen blev nedsat i midten af 2009 på foranledning

Læs mere

Optimering af hjertepatienters medicin-compliance

Optimering af hjertepatienters medicin-compliance Optimering af hjertepatienters medicin-compliance Apotekerforeningen og Hjerteforeningen samarbejder Lotte Fonnesbæk, sundhedsfaglig direktør Danmarks Apotekerforening Apotekerne har visioner Faglighed

Læs mere

Begrebslisten er rettet mod de, der skal arbejde med standardsættet, det vil sige fortrinsvis apoteks - personale.

Begrebslisten er rettet mod de, der skal arbejde med standardsættet, det vil sige fortrinsvis apoteks - personale. Bilag 3 Begrebsliste Begrebslisten, der er tilknyttet hele sættet af akkrediteringsstandarder, er udarbejdet for at sikre en fælles forståelse af de anvendte begreber og ord og svarer til anvendelsen i

Læs mere

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det

Læs mere

Rettigheder, ansvar og forpligtigelser ved brug af Fælles Medicinkort (FMK) og udfordringer i praksis. Henrik L Hansen

Rettigheder, ansvar og forpligtigelser ved brug af Fælles Medicinkort (FMK) og udfordringer i praksis. Henrik L Hansen Rettigheder, ansvar og forpligtigelser ved brug af Fælles Medicinkort (FMK) og udfordringer i praksis Henrik L Hansen Det Fælles Medicinkort Nye muligheder og nye udfordringer FMK består af en central

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Hospitalsenheden Vest Årsberetning 2010 Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Staben Kvalitet og Udvikling Januar 2011 Indhold Side Baggrund... 3 Formål med samarbejdsgruppen

Læs mere

Ældre polyfarmacipatienter Medicingennemgang og opfølgende hjemmebesøg Samarbejde mellem kommune, almen praksis og apotek

Ældre polyfarmacipatienter Medicingennemgang og opfølgende hjemmebesøg Samarbejde mellem kommune, almen praksis og apotek Ældre polyfarmacipatienter Medicingennemgang og opfølgende hjemmebesøg Samarbejde mellem kommune, almen praksis og apotek Projektforslag Modelprojekt for tværsektoriel kvalitetssikring af medicinanvendelse

Læs mere

Inklusionskriterier for patienter var:

Inklusionskriterier for patienter var: Titel og reference 20.11 Forebyggelse af lægemiddelrelaterede problemer hos ældre kardiologiske patienter ved en farmaceutisk indsats. Et udviklingsprojekt på kardiologisk afdeling på Centralsygehuset

Læs mere

Bekendtgørelse om adgang og registrering af lægemiddel- og vaccinationsoplysninger.

Bekendtgørelse om adgang og registrering af lægemiddel- og vaccinationsoplysninger. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Enhed: Sundhedsjura og lægemiddelpolitik Sagsbeh.: SUMDRA Sags nr.: 1200456 Dok. Nr.: 1317247 Dato: 19. februar 2014 NYT UDKAST Bekendtgørelse om adgang og registrering

Læs mere

KORREKT HÅNDTERING AF MEDICIN

KORREKT HÅNDTERING AF MEDICIN KORREKT HÅNDTERING AF MEDICIN ET VÆRKTØJ FOR PLEJEHJEM, HJEMMEPLEJEN OG BOSTEDER - ansvar, sikkerhed og opgaver LÆSEVEJLEDNING Denne pjece er et værktøj for personalet på plejehjem, i hjemmeplejen og på

Læs mere

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig

Læs mere

Bolvig T, Pultz K, Fonnesbæk L Pharmakon, november Apotek og praktiserende læge

Bolvig T, Pultz K, Fonnesbæk L Pharmakon, november Apotek og praktiserende læge Titel og reference 20.8 Afprøvning af samarbejdsmodeller ved medicingennemgang Bolvig T, Pultz K, Fonnesbæk L Pharmakon, november 2006 Placering i sundhedssektoren Kategori Formål Apotek og praktiserende

Læs mere

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH). Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks

Læs mere

Medicingennemgang i Ny Thisted Kommune et udviklingsprojekt

Medicingennemgang i Ny Thisted Kommune et udviklingsprojekt Titel og reference 20.5 Medicingennemgang i Ny Thisted Kommune et udviklingsprojekt Kristoffersen IMS Masterprojekt ved Det farmaceutiske Fakultet Københavns Universitet, 2007. Placering i sundhedssektoren

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og

Læs mere

Stop medicineringsfejl

Stop medicineringsfejl Stop medicineringsfejl Stop medicineringsfejl Læringsseminar 2 Medicinering og introduktion til medicinpakken og indikatorer Torben Hellebek, praktiserende læge og Brian Bjørn, DSFP Hvorfor interessere

Læs mere

Utilsigtede hændelser patientsikkerhed og risikostyring i almen praksis

Utilsigtede hændelser patientsikkerhed og risikostyring i almen praksis 540 PATIENTSIKKERHED Utilsigtede hændelser patientsikkerhed og risikostyring i almen praksis Martin Simonsen, Torben Hellebek & Peter Gaardbo Simonsen I løbet af 2010 forventes det, at primærsektoren,

Læs mere

Dosisdispensering. Information om dosispakket medicin til den praktiserende læge, hjemmesygeplejen, plejehjemmet m.m.

Dosisdispensering. Information om dosispakket medicin til den praktiserende læge, hjemmesygeplejen, plejehjemmet m.m. Dosisdispensering Information om dosispakket medicin til den praktiserende læge, hjemmesygeplejen, plejehjemmet m.m. Hvad er dosisdispensering? Ved dosisdispensering forstås at et apotek pakker den enkelte

Læs mere

Surveyrapport til offentliggørelse

Surveyrapport til offentliggørelse Dato Godkendt af Begrundelse Akkr.status 26-10-2011 jp-nævn Jesper Poulsen To standarder er "ikke" opfyldt. Akkrediteret med bemærkninger Krav om opfølgning fremgår af den enkelte standard. Fælles er dog,

Læs mere

Beslutningsstøtte til elektronisk medicinordinationen. Læge Louise Isager Rabøl, Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Beslutningsstøtte til elektronisk medicinordinationen. Læge Louise Isager Rabøl, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Beslutningsstøtte til elektronisk medicinordinationen Læge Louise Isager Rabøl, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvad er beslutningsstøtte? Computerbaserede oplysninger, redskaber og advarsler som støtte

Læs mere

Kræftens Bekæmpelse, Scleroseforeningen, Gigtforeningen, Danske Patienter, Epilepsiforeningen og Lægeforeningen

Kræftens Bekæmpelse, Scleroseforeningen, Gigtforeningen, Danske Patienter, Epilepsiforeningen og Lægeforeningen Notat Jr. /2015-2120 Emne: Til: Fra: En sikker model for forsøgsordning med medicinsk cannabis Folketingets Sundhedsudvalg Kræftens Bekæmpelse, Scleroseforeningen, Gigtforeningen, Danske Patienter, Epilepsiforeningen

Læs mere

Rammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter

Rammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter 18-12-2012 Rammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter I udmøntningsplanen for den nationale handlingsplan for den ældre medicinske patient fremgår

Læs mere

Evidensrapport 1. Distribution og receptekspedition. Version

Evidensrapport 1. Distribution og receptekspedition. Version Evidensrapport 1 Distribution og receptekspedition Version 2.2-2004 Evidensrapport 1 Distribution og receptekspedition Version 2.2-2004 Tove Oldam, Birthe Søndergaard og Hanne Herborg December 2004 Evidensrapport

Læs mere

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014 Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse

Læs mere

Farmakonomen på plejehjem Projekt gennemført

Farmakonomen på plejehjem Projekt gennemført Resume: Hvordan kan apoteket bedre samarbejdet med de lokale plejehjem til gavn for personalet på såvel apoteket som på plejehjemmet? Det satte farmakonomerne Bodil Christensen og Jannie Kristiansen sig

Læs mere

Fælles Medicinkort (FMK)

Fælles Medicinkort (FMK) Fælles Medicinkort (FMK) Ministeriet for Sundhed og Forebyggelses konference: IMPLEMENTERING AF COMPLIANCE-INITIATIVER, DER VIRKER Fredag d. 12. juni 2009 Ivan Lund Pedersen, Projektchef & læge, Digital

Læs mere

Udkast til bekendtgørelse om adgang og registrering af lægemiddel- og vaccinationsoplysninger

Udkast til bekendtgørelse om adgang og registrering af lægemiddel- og vaccinationsoplysninger Danmarks Apotekerforening Kanonbådsvej 10 Postboks 2181 1017 København K Telefon 33 76 76 00 Fax 33 76 76 99 apotekerforeningen@apotekerforeningen.dk www.apotekerforeningen.dk Ministeriet for Sundhed og

Læs mere

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,

Læs mere

Analyse af receptkorrektioner på apotek. Resumé

Analyse af receptkorrektioner på apotek. Resumé Analyse af receptkorrektioner på apotek Resumé December 2008 Lægeforeningen Danmarks Apotekerforening Analyse af receptkorrektioner på apotek December 2008 Mille Holst Thomsen, Danmarks Apotekerforening

Læs mere

Kerneårsagsanalyser DREJEBOG 1

Kerneårsagsanalyser DREJEBOG 1 DREJEBOG 1 Kerneårsagsanalyser Til undervisning i hvad kerneårsagsanalyser er og hvorfor, hvornår og hvordan kerneårsagsanalyser gennemføres (1 1½ times oplæg og dialogøvelser) Kerneårsagsanalyser Hvad

Læs mere

ÅRSRAPPORT FOR PRODUKTFEJL OG TILBAGE- KALDELSER AF LÆGEMIDLER 2012

ÅRSRAPPORT FOR PRODUKTFEJL OG TILBAGE- KALDELSER AF LÆGEMIDLER 2012 ÅRSRAPPORT FOR PRODUKTFEJL OG TILBAGE- KALDELSER AF LÆGEMIDLER 2012 2013 Årsrapport for indberetninger af produktfejl og tilbagekaldelser af lægemidler i 2012 Sundhedsstyrelsen, 2013 Sundhedsstyrelsen

Læs mere

Marstal Apotek. Standardsæt for Apotek Standardversion: 2 Standardudgave: 1 Gyldig fra: Gyldig til:

Marstal Apotek. Standardsæt for Apotek Standardversion: 2 Standardudgave: 1 Gyldig fra: Gyldig til: Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 08-04-2015 Marstal Apotek Standardsæt for Apotek Standardversion: 2 Standardudgave: 1 Gyldig fra: 12-11-2014 Gyldig til: 06-01-2018 Akkrediteringsstatus:

Læs mere

Lægemidler og patientsikkerhed - et bud fra Infomatum

Lægemidler og patientsikkerhed - et bud fra Infomatum Lægemidler og patientsikkerhed - et bud fra Infomatum Hvem er vi? 2004 Dansk Lægemiddel Information A/S og Den Almindelige Danske Lægeforening opretter Infomatum A/S Selskabets formål: indsamle, bearbejde

Læs mere

Sundhedsaftale, Region Hovedstaden 2011-2014. Medicinhåndtering ved sektorovergange: Kommunikation, koordination og kontinuitet

Sundhedsaftale, Region Hovedstaden 2011-2014. Medicinhåndtering ved sektorovergange: Kommunikation, koordination og kontinuitet Medicinhåndtering ved sektorovergange: Kommunikation, koordination og kontinuitet Nr. 11.1. Godkendt af den administrative styregruppe Dato: 26. november 2010 Bemærkninger Medicin Medicinhåndtering ved

Læs mere

Medicin er vigtig også på botilbud

Medicin er vigtig også på botilbud Medicin er vigtig også på botilbud Erfaringer fra hverdagsobservationer Charlotte Meinicke Farmaceut Konsulent i Type2dialog Hvorfor har jeg en mening om emnet? 16 års erfaring med kompetenceudvikling

Læs mere

Systematik i medicinafstemning og medicingennemgang anbefalinger for samarbejde mellem almen praksis og de øvrige parter i primærsektoren

Systematik i medicinafstemning og medicingennemgang anbefalinger for samarbejde mellem almen praksis og de øvrige parter i primærsektoren Systematik i medicinafstemning og medicingennemgang anbefalinger for samarbejde mellem almen praksis og de øvrige parter i primærsektoren regionsyddanmark.dk Forord Denne folder er udarbejdet i forbindelse

Læs mere

S t u d i e g u i d e

S t u d i e g u i d e Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet 1. S t u d i e g u i d e Studieophold Farmaceutuddannelsen, SDU Titel Studieguide for Studieophold ved farmaceutuddannelsen Forfatter: Anna Birna Almarsdottir Version

Læs mere

Høringssvar - Nyt udkast for bekendtgørelse om adgang og registrering af lægemiddel og vaccinationsoplysninger

Høringssvar - Nyt udkast for bekendtgørelse om adgang og registrering af lægemiddel og vaccinationsoplysninger N O T A T Høringssvar - Nyt udkast for bekendtgørelse om adgang og registrering af lægemiddel og vaccinationsoplysninger Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse har sendt et nyt udkast for bekendtgørelse

Læs mere

Kontorchef Henrik G. Jensen, Lægemiddelstyrelsen

Kontorchef Henrik G. Jensen, Lægemiddelstyrelsen Til: Fra Danske Regioner Kontorchef Henrik G. Jensen, Lægemiddelstyrelsen Kopi til: 14. august 2009 Direkte tlf: 33959698 Notat vedrørende håndtering af bivirkninger på hospitaler 1. Indledning Ministeriet

Læs mere

En styrket indsats for polyfarmacipatienter

En styrket indsats for polyfarmacipatienter N O T A T En styrket indsats for polyfarmacipatienter Regionernes nye kvalitetsdagsorden går ud på at rette fokus mod tiltag, der på samme tid forbedrer kvaliteten og mindsker omkostningerne. I den forbindelse

Læs mere

Underudvalget vedr. psykiatri- og socialområdets møde den 29. april 2009

Underudvalget vedr. psykiatri- og socialområdets møde den 29. april 2009 REGION HOVEDSTADEN Underudvalget vedr. psykiatri- og socialområdets møde den 29. april 2009 Sag nr. 2 Emne: Medicinering i psykiatrien 1 bilag Region Hovedstaden Underudvalget for psykiatri og socialområdet

Læs mere

Høring over udkast til bekendtgørelse om Lægemiddelstyrelsens elektroniske registrering af borgeres medicinoplysninger

Høring over udkast til bekendtgørelse om Lægemiddelstyrelsens elektroniske registrering af borgeres medicinoplysninger Indenrigs- og Sundhedsministeriet primsund@im.dk lfi@im.dk STRANDGADE 56 DK-1401 KØBENHAVN K TEL. +45 32 69 88 88 FAX +45 32 69 88 00 CENTER@HUMANRIGHTS.DK WWW.MENNESKERET.DK WWW.HUMANRIGHTS.DK DATO 1.

Læs mere

Forslag til fremme af sikker medicinering

Forslag til fremme af sikker medicinering Forslag til fremme af sikker medicinering Forslag til fremme af sikker medicinering Katalog Dansk Selskab for Patientsikkerhed c/o Hvidovre Hospital, P610, Kettegård Alle 30, 2650 Hvidovre, tlf. 38 62

Læs mere

Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende

Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende Delrapport Resumé Regionshuset Århus Center for Kvalitetsudvikling Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende

Læs mere

Forebyggelse af lægemiddelrelaterede problemer gennem Apotekets Ældre Service. Et forsøgsprojekt på danske apoteker 1997-1999

Forebyggelse af lægemiddelrelaterede problemer gennem Apotekets Ældre Service. Et forsøgsprojekt på danske apoteker 1997-1999 Forebyggelse af lægemiddelrelaterede problemer gennem Apotekets Ældre Service Et forsøgsprojekt på danske apoteker 1997-1999 Pharmakon a/s Milnersvej 42 DK-3400 Hillerød Denmark Tel +45 4826 5000 Fax +45

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Standardprogrammet - Standardhæftet

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Standardprogrammet - Standardhæftet Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Standardprogrammet - Standardhæftet 1 Standardbetegnelse 1.1 Kommunikation 2 Standard Den enkeltes kommunikative ressourcer skal afdækkes. Vejledning: Begrebet

Læs mere

Medicingennemgang og opfølgende hjemmebesøg for ældre polyfarmacipatienter Samarbejde mellem kommune, almen praksis og apotek

Medicingennemgang og opfølgende hjemmebesøg for ældre polyfarmacipatienter Samarbejde mellem kommune, almen praksis og apotek Medicingennemgang og opfølgende hjemmebesøg for ældre polyfarmacipatienter Samarbejde mellem kommune, almen praksis og apotek Projektforslag Modelprojekt for tværsektoriel kvalitetssikring af medicinanvendelse

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Medicineringsfejl 2010

Medicineringsfejl 2010 H:S Enhed for Patientsikkerhed og H:S Klinisk Farmakologisk Enhed Medicineringsfejl 2010, Risikomanager, Hvidovre Hospital Det danske Sundhedsvæsen er generelt sikkert i al fald lige så sikkert som alle

Læs mere

Evidensrapport 8. Patientsikkerhed og medicineringsfejl Version 1.2 2006. 11. Okt 2006

Evidensrapport 8. Patientsikkerhed og medicineringsfejl Version 1.2 2006. 11. Okt 2006 Evidensrapport 8 Patientsikkerhed og medicineringsfejl Version 1.2 2006 11. Okt 2006 Milnersvej 42 3400 Hillerød Tel 4820 6000 Fax 4820 6060 www.pharmakon.dk Evidensrapport 8 Patientsikkerhed og medicineringsfejl

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab.

Læs mere

Patientsikkerhed hvordan? Anbefalinger til det fremtidige patientsikkerhedsarbejde baseret på erfaringer fra et projekt om klinisk risikostyring

Patientsikkerhed hvordan? Anbefalinger til det fremtidige patientsikkerhedsarbejde baseret på erfaringer fra et projekt om klinisk risikostyring Patientsikkerhed hvordan? Anbefalinger til det fremtidige patientsikkerhedsarbejde baseret på erfaringer fra et projekt om klinisk risikostyring 3 Forord Patientsikkerhed og risikostyring har været på

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH

Læs mere

Dosisdispensering. Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag. Version 1.2

Dosisdispensering. Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag. Version 1.2 Denne publikation er særligt rettet imod ledelse samt sundhedspersonale involveret i dosisdispenseret medicin. Dosisdispensering Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag

Læs mere

Anbefalinger til dosisdispenseringsordningen

Anbefalinger til dosisdispenseringsordningen Kort om projektet Sundhedsministeriet udmeldte en del af Compliancepuljen til projekter om dosisdispensering i 2009. På den baggrund udarbejdede Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Pharmakon og Det Farmaceutiske

Læs mere

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,

Læs mere

IKAS Olof Palmes Allé 13, 1. th 8200 Aarhus N. Høringssvar til Den Danske Kvalitetsmodel - Standarder og indikatorer 08.10.2007

IKAS Olof Palmes Allé 13, 1. th 8200 Aarhus N. Høringssvar til Den Danske Kvalitetsmodel - Standarder og indikatorer 08.10.2007 IKAS Olof Palmes Allé 13, 1. th 8200 Aarhus N Høringssvar til Den Danske Kvalitetsmodel - Standarder og indikatorer for det kommunale område FOA Fag og Arbejde takker for muligheden for at afgive høringssvar

Læs mere

Surveyrapport til offentliggørelse

Surveyrapport til offentliggørelse Dato Godkendt af Begrundelse Akkr.status 02-07-2012 ag-nævn Anna Guttesen opfylder ikke alle standarderne i DDKM, og den manglende opfyldelse anses for at være væsentlig. Akkrediteret med bemærkninger

Læs mere

Surveyrapport til offentliggørelse - flettet

Surveyrapport til offentliggørelse - flettet Dato Godkendt af Begrundelse Akkr.status 15-02-2012 jp-nævn Jesper Poulsen Apoteket opfylder alle akkrediteringsstandarderne. Akkrediteret APO.1.01.01 Virksomhedsgrundlag (1) 01 Virksomhedsgrundlag 1 02

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale

Læs mere

Surveyrapport til offentliggørelse - flettet

Surveyrapport til offentliggørelse - flettet Dato Godkendt af Begrundelse Akkr.status 25-11-2012 jp-nævn Jesper Poulsen Alle akkrediteringsstandarder er helt opfyldt. Akkrediteret APO.1.01.01 Virksomhedsgrundlag (1) 01 Virksomhedsgrundlag 1 02 Implementering

Læs mere

Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab

Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Materialesamling Indhold 1. Forslag til standardbrev til afdelingsledelser for den afdeling/afsnit, hvor der skal gås patientsikkerhedsrunde 2.

Læs mere

Danske undersøgelser om compliance. Hanne Herborg Udviklingschef, cand. Pharm. Apotekernes uddannelsescenter Pharmakon

Danske undersøgelser om compliance. Hanne Herborg Udviklingschef, cand. Pharm. Apotekernes uddannelsescenter Pharmakon Danske undersøgelser om compliance Hanne Herborg Udviklingschef, cand. Pharm. Apotekernes uddannelsescenter Pharmakon Tre forskningsprojekter Tre forskningsprojekter Evidensrapport 9- Compliance og concordance

Læs mere

Ministeren for Sundhed og Forebyggelse har i brev af 19. november 2013 bedt Danske Regioner om en redegørelse vedr. håndtering af henvendelser

Ministeren for Sundhed og Forebyggelse har i brev af 19. november 2013 bedt Danske Regioner om en redegørelse vedr. håndtering af henvendelser N O T A T Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Regionernes svar på ministerens spørgsmål vedr. håndtering af henvendelser fra patienter med alvorlige formodede bivirkninger ved HPV-vaccination. 16-12-2013

Læs mere

København Øresunds Apotek. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning

København Øresunds Apotek. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning København Øresunds Apotek Standardsæt for Apotek Standardversion 2 Standardudgave 1 Gyldig fra 25-11-2014 Akkrediteringsstatus Betinget akkreditering Gyldig til 19-01-2018 Opfyldelse af de patientsikkerhedskritiske

Læs mere

Lokal instruks for håndtering af medicin:

Lokal instruks for håndtering af medicin: Lokal instruks for håndtering af medicin: August 2012. Medicinordination: Ordinationen foretages af en læge. Den kan både være skriftligt, elektronisk og mundligt. Ordination registreres i Bosted i dagbog

Læs mere

Surveyrapport til offentliggørelse - flettet

Surveyrapport til offentliggørelse - flettet Dato Godkendt af Begrundelse Akkr.status 30-10-2012 jp-nævn Jesper Poulsen Alle standarder på nær én er helt opfyldt. Standard 2.1.8 Varehåndtering er ikke opfyldt. Akkrediteret Standarder der er ikke

Læs mere

Medicineringsfejl og utilsigtede hændelser ved dosispakket medicin

Medicineringsfejl og utilsigtede hændelser ved dosispakket medicin Medicineringsfejl og utilsigtede hændelser ved dosispakket medicin Et delstudie til projektet Fra maskine til mund: Hvordan kan dosisdispensering føre til øget sikkerhed og øget effektivitet? Arbejdsrapport

Læs mere

350.000 ældre bruger risikolægemidler medicingennemgang kan afdække problemer

350.000 ældre bruger risikolægemidler medicingennemgang kan afdække problemer Danmarks Apotekerforening Analyse 6. maj 215 35. ældre bruger risikolægemidler medicingennemgang kan afdække problemer 6 procent af de ældre, der fik en medicingennemgang, anvendte risikolægemidler, der

Læs mere

Specialevejledning for klinisk farmakologi

Specialevejledning for klinisk farmakologi U j.nr. 7-203-01-90/19 Sundhedsplanlægning Islands Brygge 67 2300 København S Tlf. 72 22 74 00 Fax 72 22 74 19 E-post info@sst.dk Specialevejledning for klinisk farmakologi Specialebeskrivelse Klinisk

Læs mere

Danskernes holdning til apoteket Oktober 2012

Danskernes holdning til apoteket Oktober 2012 Analyse Danskernes holdning til apoteket Oktober 2012 Danskernes tilfredshed med apoteket Resultaterne af en borgerholdningsundersøgelse Oktober 2012 Danmarks Apotekerforening Oktober 2012 2 af 12 Indhold

Læs mere