APOTEKETS FOREBYGGELSE AF FEJL KORTLÆGNING OG AGGREGEREDE KERNEÅRSAGSANALYSER. Rapportsammenfatning

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "APOTEKETS FOREBYGGELSE AF FEJL KORTLÆGNING OG AGGREGEREDE KERNEÅRSAGSANALYSER. Rapportsammenfatning"

Transkript

1 APOTEKETS FOREBYGGELSE AF FEJL KORTLÆGNING OG AGGREGEREDE KERNEÅRSAGSANALYSER Rapportsammenfatning Danmarks Apotekerforening, Pharmakon og Dansk Selskab for Patientsikkerhed, juni 2005

2 Apotekets forebyggelse af fejl Kortlægning og aggregerede kerneårsagsanalyser Rapportsammenfatning Pia Knudsen 2, Hanne Herborg 2, Martin Stausholm Knudsen 1, Asger Rosenkilde Mortensen 1, Annemarie Hellebek 3 (proceskonsulent). Danmarks Apotekerforening 1, Pharmakon 2, Dansk Selskab for Patientsikkerhed og IRF, Lægemiddelstyrelsen 3, juni 2005

3 Apotekets forebyggelse af fejl. Kortlægning og aggregerede kerneårsagsanalyser. Rapportsammenfatning Danmarks Apotekerforening, Pharmakon og Dansk Selskab for Patientsikkerhed, juni 2005 Format: pdf Version: 1.4 ISBN: Danmarks Apotekerforening Pharmakon a/s Dansk Selskab for Patientsikkerhed Bredgade 54 Milnersvej 42 c/o Hvidovre Hospital, Afsnit 423 Postboks Hillerød Kettegårds Alle København K 2650 Hvidovre Tel Tel Tel Fax Fax Fax

4 Forord Hver dag fanger apotekerne fejl og mangler i de recepter, som de ekspederer. Nogle af fejlene er alvorlige og kunne få konsekvenser for patienten, hvis ikke apoteket havde grebet ind. Men selv det mest fintmaskede net af kontrolsystemer har huller, så apotekerne begår også selv fejl. Og selv om vi kun taler om promiller i antallet af fejlbehæftede recepter og fejludleveringer, så sættes det lidt i relief af, at der i 2004 blev ekspederet omkring 44 millioner receptordinationer på landets apoteker. Målet er selvfølgelig at nedbringe antallet af fejl og i patientsikkerhedens navn vil vi selvfølgelig allerhelst fjerne dem helt. Første skridt på denne vej er at få et opdateret overblik over problemets omfang. Derfor tog Apotekerforeningen initiativ til, at denne rapport blev skrevet over undersøgelsen Apotekets forebyggelse af fejl, der er gennemført i samarbejde med Dansk Selskab for Patientsikkerhed og Pharmakon og finansieret af Apotekerfonden af I forvejen har apotekerne ifølge loven pligt til at registrere fejludleveringer og receptkorrektioner på apoteket, og i dette projekt har vi skabt et overblik over disse registreringer. Det har givet os en ny viden, som skal udnyttes i arbejdet med kvalitet i receptbehandlingen på apotekerne. Undersøgelsen dokumenterer, at de forskellige kontroller, der er indbygget i forløbet, fra lægen ordinerer pillen, til den havner i den rette mund, virker og er til gavn for såvel læger som patienter. Men resultat forpligter også. Sikkerheden kan øges, ikke kun på de danske apoteker, men i hele primærsektoren. Apotekerforeningen vil gerne takke de 40 apoteker, som deltog i projektet, projektets følgegruppe og analysegruppe. Apoteker Niels Kristensen, Lyngby Svane Apotek Formand for Danmarks Apotekerforening Læsere, som ønsker yderligere detaljer, henvises til rapporten Apotekets forebyggelse af fejl. Kortlægning og aggregerede kerneårsagsanalyser. Teknisk rapport. Danmarks Apotekerforening, Pharmakon og Dansk Selskab for Patientsikkerhed,

5 Indhold Formål 6 Metode 6 Forekomst af fejlhændelser 7 Årsager til fejl 7 Anbefalinger fra kerneårsagsanalyserne 8 Konklusion og perspektivering 9 Bilag 1 11 ets proces og deltagerne i projektgruppe, følgegruppe samt analyseteam 11 Bilag 2 13 Kort liste over handlingsplaner 13 5

6 Formål et Apotekets forebyggelse af fejl har haft som formål at øge patientsikkerheden under brug af lægemidler i primærsektor. et har fokuseret på apotekets udførelse af receptkontrol, udlevering af lægemidler og på fejlanvendelse af lægemidler. Det var målet at; måle hvilke typer af fejl, der registreres på apotekerne måle med hvilken hyppighed disse fejl opstår vurdere og måle alvoren af fejlene vurdere forbedringspotentialet for fejlene gennemføre en analyse, der peger fremad mod løsninger, der kan forbedre patientsikkerheden evaluere elementer af kvalitetsstyringssystemet. Der blev nedsat en projektgruppe. Derudover blev der etableret en bredt sammensat følgegruppe, som skulle give projektgruppen input. Til at gennemføre de aggregerede kerneårsagsanalyser blev der sammensat et analyseteam. ets proces samt deltagerne i projektgruppe, følgegruppe og analyseteam er refereret i bilag 1. Metode Dataindsamling 40 randomiseret udvalgte apoteker medvirkede i dataindsamlingen fra oktober 2004 til februar Dataindsamlingen omfattede fire typer skriftlig dokumentation af fejl opfanget på apoteket: 1. Receptkorrektioner, der arkiveres i henhold til Receptbekendtgørelsens 27. Her defineret som de handlinger, hvor apoteket intervenerer i forhold til fejl og mangler i receptordinationen (Eksisterende registrering på apotekerne) 2. Rapporter om fejludleveringer. Her defineret som fejl i forbindelse med receptekspeditionen, hvor lægemidlet er udleveret til kunden (Eksisterende registrering på apotekerne) 3. Rapporter om kritiske afvigelser. Her defineret som interne fejl, som opdages af en medarbejder efter kontrol og inden udlevering (Eksisterende registrering på apotekerne. Registreres primært på apoteker, som er certificeret eller følger et tilsvarende kvalitetsstyringssystem) 4. Rapporter om utilsigtede hændelser. Her defineret som en ikke-tilstræbt begivenhed, der skader patienten eller indebærer risiko for skade som følge af sundhedsvæsenets handling eller manglende handling. (Til projektet blev der oprettet et fælles webbaseret indrapporteringssystem, hvor hændelserne løbende blev rapporteret). Dataanalyse De indsamlede data blev analyseret dels deskriptivt og dels i såkaldte kerneårsagsanalyser, som omfattede systematisk indsamling og behandling af data med henblik på at afdække de grundlæggende årsager til, at en fejlhændelse kunne ske. Formålet med denne analyseform var at opnå læring og dermed forhindre gentagelser med henblik på at forbedre patientsikkerheden. Til kerneårsagsanalyserne blev fejludleveringerne og de utilsigtede hændelser samlet til ét datamateriale med udleveringsfejl, som var karakteriseret ved at omfatte fejl, der havde nået kunden. Der blev indsamlet 401 cases med udleveringsfejl. Denne datamængde var for stor til, at alle data kunne diskuteres i én aggregeret kerneårsagsanalyse ved et tværfagligt analyseteam. gruppen anvendte derfor et alvorskriterie i udvælgelsen af, hvad der skulle analyseres af henholdsvis et analyseteam og af projektgruppen selv. Alvorsvurdering af receptkorrektioner Med inspiration fra de svenske apotekers indberetningssystem blev receptkorrektionerne forsøgt vurderet ud fra kriterierne: alvorlige fejl, ikke alvorlige fejl og ingen fejl. De alvorlige fejl blev identificeret ud fra forud bestemte cases. Alvorsvurdering af aggregerede data Det blev i den aggregerede dataanalyse afprøvet at alvorsscore hændelserne med en scoringsmetode tillempet den SAC score, man benytter i H:S. Der var betydeligt behov for tilpasning, da apotekerne ikke kunne levere oplysninger om konsekvenser af fejl på samme niveau, som det er muligt på et sygehus. Den resulterende Alvorsscore blev udført efter følgende kriterier: 1. Minimal gene af praktisk karakter (Alvorsscore 1) 2. Vil kunne påvirke patientens terapi i en eller anden grad, men formentlig sådan at det umiddelbart kan rettes op ved rettelse (Alvorsscore 2) 3. Vil kunne påvirke patientens terapi i en sådan grad, at intensiveret behandling ville være nødvendig (f.eks. indlæggelse) (Alvorsscore 3). Udleveringsfejlene blev endvidere søgt fordelt på faktuelle og potentielle skader, men der må tages betydeligt forbehold, idet det kun sjældent fremgik af data, om patienternes terapi blev påvirket, og derfor blev hændelserne generelt vurderet på potentiel skade. Som struktur for kodning og analyse af data om medicineringsforløb, blev Andersen, Christensen og Hilsteds 1 definition valgt. Disse definerer medicineringsfejl som fejl i et trin af medicineringsforløbet (ordination, transskription, dispensering, administration og monitorering). 1 Andersen SE, Christensen HR og Hilsted JC. Medicineringsproblemer og risikostyring. Ugeskr Læger 2001;163(39):

7 Ordinationen blev her set som forskriften på recepten Transskription, defineret af Andersen, Christensen og Hilsted 1 som overførsel af ordination, blev her set som overførsel af data fra recept til etiket takseringen er inkluderet i dette trin Dispenseringen, defineret som ophældning eller afmåling af lægemidler, blev her set som fremtagningen og eventuelt præparation af lægemidlet, påsætning af etiket og pakning Administration, defineret som omdeling, udlevering og indgift, blev her set som apotekets opbevaring og udlevering/udbringning af lægemidlet samt patientens opbevaring og indtagelse af lægemidlet Monitorering blev her set som overvågning af ordineret lægemiddel i relation til forbrug, bivirkning, allergi, interaktion m.m. gruppen valgte herefter selv at foretage analyse for systemfejl af receptkorrektionerne, de kritiske afvigelser og fejludleveringerne, mens kerneårsagsanalysen af udleveringsfejl relateret til apotekets transskriptionsproces blev gennemført af et særligt analyseteam. Forekomst af fejlhændelser Der forekom tilfælde, hvor en ekspedition, en case, havde flere selvstændige fejl. I sådanne tilfælde blev en case kodet for flere fejl, hvorfor antallet af fejlhændelser i resultaterne kan overstige antallet af cases. Der blev indsamlet: 976 cases med receptkorrektioner, svarende til fejlhændelser 229 cases med kritiske afvigelser, svarende til 234 fejlhændelser 203 cases med fejludleveringer, svarende til 209 fejlhændelser 198 cases med utilsigtede hændelser, svarende til 206 fejlhændelser. Dette svarer til en hyppighed på: 23 receptkorrektioner pr ordinationer. To kritiske afvigelser pr ordinationer. En fejludlevering pr ordinationer. Idet apotekerne ekspederer ca. 44 mio. receptordinationer om året, skønnes det, at det samlede antal receptkorrektioner er mindst Dette tal angives som minimumsskøn, fordi der er konstateret systematisk underrapportering. Det samlede antal fejludleveringer skønnes at være En andel på 5 % af fejludleveringerne vurderes at være startet hos lægen. Den resterende del af fejludleveringerne starter altså på apoteket. Apotekernes egne krav er, at der højst må være 0,02 % fejludleveringer på årsbasis. Apotekerne i projektet registrerede i gennemsnit 0,01 % fejludleveringer og levede således op til branchens kvalitetskrav. I forhold til medicineringsforløbet viste undersøgelsen, at der skete flest fejl på apoteket i transskriptionstrinnet, når apotekerne overførte oplysninger fra recept til etiket. Receptkorrektioner For receptkorrektioner skyldtes lidt under halvdelen (48,7 %) problemer, der blev beskrevet som administrative forhold, og den hyppigste administrative korrektion skyldtes, at der var ordineret et udgået lægemiddel (14,2 %). Lægemidler i restordre udgjorde 9,0 %, og problemer vedrørende varig lidelse og tilskud udgjorde 7,9 %. De resterende receptkorrektioner (51,3 %) skyldtes klinisk relevante forhold, og den hyppigste kliniske korrektion skyldtes ufuldkommen eller manglende dosering på recepten (37,4 %). Der blev foretaget alvorsvurdering af receptkorrektionerne, og det blev vurderet, at en andel på 12,6 % af lægernes receptfejl var alvorlige. 59,0 % blev bedømt til ikke at være alvorlige. 22,5 % blev bedømt til ikke at være fejl, mens det for 5,8 % ikke var muligt at bedømme alvoren. Der var her tale om vurdering af den potentielle alvor af de skader, som kunne opstå, hvis receptfejlen ikke blev opfanget. 22,7 % af receptkorrektionerne blev foretaget på en håndskreven recept, men kun for 1,1 % blev årsagen til receptkorrektionen angivet som ulæselig skrift. De ulæselige recepter var medvirkende til en betydeligt større andel af apotekets transskriptionsfejl. Årsager til fejl Fejlenes potentielle og faktuelle alvor Der blev indsamlet 401 cases med udleveringsfejl, karakteriseret ved at være fejl, der havde nået kunden. Scoring af fejlenes potentielle konsekvenser kunne gennemføres på 360 medicineringsfejl. 28,1 % af fejludleveringerne blev vurderet til at have minimal potentiel gene af praktisk karakter (Alvorsscore 1). 65,3 % ville potentielt kunne påvirke patientens terapi i en eller anden grad, men formentlig sådan at det umiddelbart kunne rettes op (Alvorsscore 2), og 6,7 % ville kunne påvirke patientens terapi i en sådan grad, at intensiveret behandling ville være nødvendig (Alvorsscore 3). Vedrørende alvor af fejlenes faktiske konsekvenser blev det i beskrivelserne af hændelsesforløb oplyst, at patienten i tre ud af 401 medicineringsfejl blev indlagt i forbindelse med fejlen. Det vil sige, at hyppigheden af faktuel Alvorsscore 3 var mindst 0,7 %. Disse tre hændelser rummede en dobbeltordination af NSAID; en svagtseende patient, der ikke havde opdaget, at der efter substitutionen var byttet om på blister og bøtte for to forskellige lægemidler; og endelig en patient som fik 2,5 mg prednisolon i stedet for 25 mg prednisolon. 7

8 Det led i medicineringsforløbet, som hyppigst var behæftet med alvorlige fejl, var transskriptionen på apoteket. De mest alvorlige fejl her forekom inden for forkert styrke og forkert dosering. På baggrund af alvorsanalysen valgte projektgruppen, at det tværfaglige analyseteam skulle fokusere på disse emner i en aggregeret kerneårsagsanalyse. De aggregerede kerneårsagsanalyser ved projektgruppen gruppen besluttede selv at foretage en mindre kerneårsagsanalyse af de øvrige fejltyper på apoteket (øvrige transskriptionsfejl, dispenserings- og administrationsfejl, fejl i rådgivning samt af fejl, der var startet hos lægen), idet disse fejl også rummede et betydeligt læringspotentiale. Materialet rummede 47 hændelser omhandlende transskription og valg af forkert lægemiddel. Problemet var primært navnelighed. Der blev fundet 61 dispenseringsfejl (fremtagningsfejl), hvor af tre havde Alvorsscore 3 (en med forkert etiket og to med forkert lægemiddel). Dispenseringsfejlene relaterede oftest til valg af forkert styrke. Der blev identificeret 50 administrationsfejl. Kun en af hændelserne rummede umiddelbar fare for patienten, idet den var en forveksling mellem to patienter med næsten ens navne. For administrationsfejlene var årsagen oftest forveksling af patienter. Der blev kun registreret to tilfælde af fejlrådgivning, kun det ene tilfælde resulterede i faktuel skade på patienten. Dette tilfælde omhandlede en svagtseende patient, som fik medicinen bragt. Man havde på grund af substitution ændret noget af medicinens emballage fra bøtte til blisterpakning og omvendt for et andet lægemiddel. Patienten forvekslede lægemidlerne og blev indlagt. Materialet rummede 19 fejlhændelser, der var startet hos lægen. Disse hændelser var relativt alvorlige, idet gruppen rummer fire (21,1 %) fejl med Alvorsscore 3 og ni (47,4 %) fejl med Alvorsscore 2. De blev ikke analyseret i detaljer, da projektgruppens viden om arbejdsprocessen i almen praksis ikke var tilstrækkelig til at gennemføre analyser på dette område. Aggregerede kerneårsagsanalyser ved analyseteamet Der blev valgt to emner til analyse ved det tværfaglige analyseteam bestående af repræsentanter fra apotekssektoren og de praktiserende læger, i alt syv personer. Emnerne blev valgt, fordi de hyppigst indeholdt alvorlige hændelser. Det drejede sig om: Fejl vedrørende styrke og dosering opstået i forbindelse med transskription. Herved forstås modtagelse af recept, elektronisk håndtering af recept, kontrol af recept og kontrol af taksering (fremtagningsfejl og administrationsfejl indgår ikke) 8 Udarbejdelse af doseringskort ved dosisdispensering. Der blev foretaget kerneårsagsanalyse på de alvorlige fejl fundet i transskriptionstrinnet, og analyseteamet identificerede fire kerneårsager: Håndskrevne recepter, som rummer en øget risiko for fejlaflæsning Fælder, hvor bestemte fejl går igen for bestemte lægemidler Manglende effektivt kontrolsystem Kultur hvor man afbryder hinanden. Anbefalinger fra kerneårsagsanalyserne gruppen og analyseteamet har på baggrund af kerneårsagsanalyserne formuleret en række forslag til en handlingsplan for Apotekerforeningen, som med forskellige midler sigter mod at reducere forekomsten af de mest alvorlige fejl. Handlingsplanen indeholder forslag til i alt 15 projekter af større eller mindre karakter samt 11 forslag til henvendelser fra Apotekerforeningen til forskellige aktører på lægemiddelområdet. Der er bl.a. forslag om henvendelser til Lægemiddelstyrelsen, Lægeforeningen, indehavere af markedsføringstilladelser til lægemidler, Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Indenrigs- og Sundhedsministeriet, sygehuse og sygehusejere samt softwareleverandører. For at reducere fejl og mangler i recepter og under ordinationen er der bl.a. forslag om undervisningstilbud til turnuslæger audit af recepter (sygehuse) bedre software med beslutningsstøtte til lægen under ordination at arbejde mod eliminering af recepter udfærdiget med håndskrift casebeskrivelser af fejlhændelser indsamlet på apoteker stilles til rådighed for tilsvarende projekter i lægeregi, hvis de beskriver fejl, som bedst forebygges her. For at optimere sikkerheden på apoteket er der bl.a. forslag om information om fælder og forvekslingsmuligheder til apotekerne bedre softwaredesign, så fejltagelser under taksering forebygges en præventiv indsats mod forvekslinger og andre fælder, som inddrager Lægemiddelstyrelsen og lægemiddelindustri (f.eks. i forbindelse med navngivning og emballering) fremme af aktiv personidentifikation af lægemiddelbruger under ekspedition på apotek kvalitetssikring gennem f.eks. Best practice projekt og selvevaluering tiltag mod afbrydelser af apotekspersonalet i kontrolfaser

9 fortsat monitorering af fejlhændelser og kerneårsagsanalyse efter behov forbedring af kvalitet af registrering af fejlhændelser. Til forebyggelse af patientfejl og rådgivningsfejl er der forslag om ændring af bekendtgørelse om substitution med henblik på at konkretisere, at visse patientgrupper, f.eks. svagtseende, ikke er egnet til substitution at kortlægning og analyse af patientfejl /rådgivningsfejl tages op i andre projekter, da den aktuelle undersøgelse ikke har fået afdækket dette område. Der er desuden også et forslag om at gøre en række uddannelsesinstitutioner opmærksom på behovet for at indarbejde patientsikkerhed i pensum. Rapportens anbefalinger er samlet i kort oversigt i bilag 2. Konklusion og perspektivering Forekomst og forebyggelse af fejl et Apotekets forebyggelse af fejl har vist, at der er en lav fejlhyppighed i apoteksleddet, specielt hvad angår fejl, som når ud til patienterne. Her er resultaterne på niveau med meget sikre brancher, som f.eks. luftfart. Dette resultat var ventet, da man også i Patientklagenævnet ser meget få sager med apoteksfejl. Samtidig dokumenterer projektet dog også, at der - med baggrund i de mange ekspeditioner på apotekerne - i absolutte tal forekommer et betydeligt antal fejl, og at en betydelig andel heraf har en mulig klinisk betydning. Der er dog kun i enkelte tilfælde konstateret en faktisk skadevirkning (f.eks. sygehusindlæggelse). De vigtigste årsager til fejl på apoteket er identificeret i forbindelse med transskriptionsprocesser, navneforveksling og forveksling af emballage. et dokumenterer især behov for at igangsætte forebyggende interventioner i forhold til håndskrevne recepter, som rummer en øget risiko for fejlaflæsning; fælder, hvor bestemte fejl går igen for bestemte lægemidler; manglende effektivitet i kontrolsystemerne; samt ændring af kulturer, hvor man afbryder hinanden. Materialet rummer et stort antal receptkorrektioner samt 19 relativt alvorlige fejlhændelser, der var startet hos lægen. Dette materiale er ikke analyseret i detaljer, og det er projektgruppens anbefaling, at Danmarks Apotekerforening stiller materialet til rådighed for analyse i almen praksis regi. Som en del af kerneårsagsanalyserne er der peget på en række forslag til, hvordan man kan reducere forekomsten af de mest alvorlige fejl. Handlingsplanen indeholder forslag til i alt 15 projekter af større eller mindre karakter samt 11 forslag til henvendelser fra Apotekerforeningen til forskellige aktører på lægemiddelområdet. Der er bl.a. forslag om henvendelser til Lægemiddelstyrelsen, Lægeforeningen, indehavere af markedsføringstilladelser til lægemidler, Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Indenrigsog Sundhedsministeriet, sygehuse og sygehusejere samt softwareleverandører. Det har ikke inden for dette projekts rammer været muligt at dokumentere og følge op på implementeringen af projektets løsningsforslag og deres effekt på længere sigt. gruppen anbefaler derfor, at der gennemføres en fornyet fejlundersøgelse efter et til to år samt en evaluering af virkningerne af anbefalingerne i projektet. gruppen anbefaler overordnet, at apotekssektoren arbejder videre med udvikling af en stabil rapporteringskultur med opfølgning, monitorering og analyse af fejl. Der bør her bygges videre på den i forvejen stærke kultur for dokumentation, som findes i sektoren, og som dette projekt har nydt gavn af. I relation hertil anbefaler projektgruppen, at Danmarks Apotekerforening overvejer at revidere beskrivelsen af registreringsprincipper for receptkorrektioner, kritiske afvigelser og fejludleveringer i apotekernes kvalitetshåndbog. En bedre og mere ensartet kvalitet i registreringen af fejlhændelser på apotekerne vil kunne bidrage til muligheden for læring på basis af de beskrevne fejlhændelser og dermed til at forbedre patientsikkerheden i apotekssektoren. gruppen anbefaler endvidere, at dette arbejde gennemføres i samarbejde med den øvrige primære sundhedssektor og udvides til også at omfatte fejlrapportering for almen lægepraksis, hjemmepleje og plejehjem. Patientens rolle bør i den forbindelse ligeledes overvejes. Metodeudvikling et har vist, at det er muligt at etablere en frivillig fremsendelse af allerede rapporterede data fra de enkelte apoteker til en central enhed og desuden at rapportere utilsigtede hændelser online til en central enhed. Rapporteringsprocessen har dog ikke overraskende rummet en del begynderproblemer bl.a. i forbindelse med overførsel af informationer fra apotekerne, underrapportering og nøjagtighed i beskrivelser af hændelsesforløb. gruppen anbefaler derfor, at der arbejdes videre med rapporteringernes form, afgrænsninger og indhold med henblik på at forbedre et fremtidigt rapporteringssystem. et har, i lighed med hospitalssektoren, forsøgt at anvende et webbaseret rapporteringssystem, og i forhold til den retrospektive dataindsamling har denne metode mange fordele. Patientfejl og rådgivningsfejl har principielt 9

10 kunnet indberettes via dette system, men er rent faktisk ikke repræsenteret i materialet undtagen som delelementer i enkelte cases. Forekomst og art af disse fejltyper er således ikke afdækket, og projektgruppen anbefaler, at de tages op til vurdering i andre projekter designet specifikt med dette formål. gruppen har afprøvet forskellige kategoriseringer af hændelsernes alvor og anser en modificering af H:S SAC-scoringssystem som mest egnet af disse. Det er dog projektgruppens konklusion, at der må arbejdes videre på at udvikle robuste scoringssystemer. et har forsøgt at lægge sig op af en proces, som følger anerkendte metoder til forbedringsprocesser i arbejdet med patientsikkerhed. Metoderne har hidtil primært været koblet til hospitalssektoren. et har imidlertid vist, at det er muligt at etablere et tværfagligt analyseteam og gennem dette at identificere kerneårsager til fejl i medicinudlevering samt identificere løsningsforslag. Det gennemførte projekt kan ikke i sig selv dokumentere, at et kontinuert rapporteringssystem efter samme model som systemet for sygehusene vil have effekt og nedbringe antallet af utilsigtede medicinrelaterede hændelser, der skader patienten. gruppen anbefaler derfor, at der gennemføres forsøg med udvikling af metoder, der er relevante for primærsektoren samt forskning til undersøgelse af costbenefit ved etablering af et kontinuert rapporteringssystem for primærsektoren. 10

11 Bilag 1 ets proces og deltagerne i projektgruppe, følgegruppe samt analyseteam gruppen valgte at foretage analyse for systemfejl af receptkorrektionerne, de kritiske afvigelser og fejludleveringerne selv. For udleveringsfejlene (poolede cases af retrospektive fejludleveringer og prospektive utilsigtede hændelser) besluttede man at gennemføre aggregerede kerneårsagsanalyser på udvalgte emner dels i projektgruppen og dels i et analyseteam (Figur 1). FIGUR 1. Arbejdsprosessen og rammerne for Apotekets forebyggelse af fejl Apotekets forebyggelse af fejl Proces Dataindsamling Retrospektiv dataindsamling (receptkorrektioner, fejludleveringer, kritiske afvigelser) Prospektiv dataindsamling (indberetning af utilsigtede hændelser via webformular) Litteratursøgning Kerneårsagsanalyse + analyse af kvantitative data, projektgruppe Kerneårsagsanalyse, analyseteam Rapport, anbefalinger Bedre patientsikkerhed via læring 11

12 gruppens deltagere Martin Stausholm Knudsen (DA) Asger Rosenkilde Mortensen (DA) Hanne Herborg (Pharmakon) Pia Knudsen (Pharmakon) Birthe Søndergaard (Pharmakon). Deltager frem til november 2004 Annemarie Hellebek (Dansk Selskab for Patientsikkerhed og IRF, Lægemiddelstyrelsen). Proceskonsulent Følgegruppens deltagere Anamarie Søgaard (Fyns Amts enhed for klinisk patientsikkerhed) Jørgen Clausen (Lægemiddelindustriforeningen) Beth Lilja (Dansk Selskab for Patientsikkerhed) Mark Aagren (Gigtforeningen). Deltager frem til december 2004 Valborg Andersen (Gigtforeningen). Deltager fra januar 2005 Morten Jensen (Patientklagenævnet) Karin Stavnsbjerg (Lægemiddelstyrelsen) Inga Vilstrup (Kvalitetsudvalget i Danmarks Apotekerforening) Dorte Halkjær (Praktiserende Lægers Organisation) Birthe Søndergaard (Danmarks Farmaceutiske Universitet). Deltager fra november 2004 Analyseteamets deltagere Ilja Lawaetz - København Linde Apoteket (Apoteker) Betina Kjær Hansen - Nykøbing F. Svane (Erfaren farmaceut) Lene Slot - Odense Bolbro (Erfaren farmakonom) Jesper Lundh, Nivå (Praktiserende læge) Lotte Fonnesbæk - Pharmakon (koordinator samt erfaren farmaceut) Jens Jespersen, Kastrup Apotek (Relativ nyuddannet farmaceut) Ivalo Rom, Husum Apotek (Relativ nyuddannet farmakonom) 12

13 Bilag 2 Kort liste over handlingsplaner (Bilag 13 i Apotekets forebyggelse af fejl kortlægning og aggregerede kerneårsagsanalyser. Teknisk rapport) Listen indeholder forslag til 15 selvstændige projekter samt 11 breve med et eller flere emner til Lægeforeningen, uddannelsesinstitutionerne, softwareleverandører, Lægemiddelstyrelsen, Sundhedsministeriet, Dansk Blindesamfund, Lægemiddelindustrien, Infomatum, apotekerne. Reference i rapport Emne Opgave Opgavetype Gennemføres ja/nej 1.1 / Undervisning af turnuslæger Konkret projektforslag til Apotekerforeningen Audit af recepter Skema (bilag 11 i den tekniske rapport) Konkret projektforslag til Apotekerforeningen 1.2 / Eliminere håndskrevne recepter Henvendelse til Lægeforeningen 1.3 Kritiske afvigelser registreringsprincipper Overvejelse omkring indskrivning af registreringsprincipper i kvalitetshåndbogen 1.4 Utilsigtede hændelser webformular Oprettelse af webformular i forbindelse med registrering af fejlhændelser 1.5 Indrapportering - underrapportering af receptkorrektioner Henvendelse til apoteker og Lægemiddelstyrelsen 1.6 Fejl startet hos lægen beslutningsstøtte Beslutning i Apotekerforeningen om, at materialet må bruges af Infomatum 1.7 Fejl startet hos lægen design Henvendelse til Lægeforeningen 1.8 Fejl startet hos lægen udveksling af data Beslutning i Apotekerforeningen om materialet må udveksles med interessegrupper i sundhedssektoren 1.9 / 1.10/ 1.11/ 1.12/ / Navneforvekslinger og emballageforvekslinger samt liste over fælder Henvendelse til Lægemiddelstyrelsen og indehavere af markedsføringstilladelser Forvekslingsmuligheder dokumenteres med fotos Liste over fælder (bilag 12 i den tekniske rapport) Information om forvekslingsmuligheder og fælder til apotekerne Bilag Overvågning af nye fælder Konkret projektforslag til Apotekerforeningen Softwareproblemer og fælder til Lægeforeningen og softwareleverandører vedrørende fælder 13

14 Reference i rapport Emne Opgave Opgavetype Gennemføres ja/nej 1.13 / 1.14 Administrationsfejl Udarbejde opslag over aktiv identifikation af kunden Gentagelse af kerneårsagsanalyser i forhold til forsendelseskunder / fjernkunder 1.15 Patientrådgivning svagtseende Henvendelse til Dansk Blindesamfund, til Patientforum og til Sundhedsministeriet 1.16 Patientrådgivning - få rapporter om fejlanvendelse Problem bringes op i et lokalt forankret, tværfagligt projekt om patientsikkerhed Model for selvevaluering Konkret projektforslag til apotekerforeningen Beslutningsstøtte i software til softwareleverandører vedrørende afsluttende skærmbillede og at se hele linjen Konference om design af software til Dansk Selskab for Patientsikkerhed Tjekliste vedrørende dosisdispensering Konkret projektforslag til Apotekerforeningen Medicingennemgang Indgå i overvejelser om dosisdispensering i Apotekerforeningen Automatisk beslutningsstøtte Beslutning i Apotekerforeningen om, at materialet må bruges af Infomatum /2.3.8 Kontrol af samlet ordination mod tidligere ordinationer Undersøgelser af juridiske forhold vedr. samtykke til PEM og anvendelse af gamle data / Ændring af kultur omkring afbrydelser Udkast til politikpapir til brug for det enkelte apotek Afbrydelser på dagsordenen internt i branchen 3.1 Uddannelse e til Pharmakon, DFU, Medicinske fakulteter, Nycomed 3.2 Best practice forslag udarbejdes til Apotekerforeningen 3.3 Film forslag udarbejdes til Apotekerforeningen 14

Gennemgang af viden om medicinrelateret utilsigtet hændelser i primærsektoren. Pia Knudsen Udviklingskonsulent Pharmakon

Gennemgang af viden om medicinrelateret utilsigtet hændelser i primærsektoren. Pia Knudsen Udviklingskonsulent Pharmakon Gennemgang af viden om medicinrelateret utilsigtet hændelser i primærsektoren Pia Knudsen Udviklingskonsulent Pharmakon Gennemgang af viden om medicinrelaterede utilsigtede hændelser i primærsektoren Evidensrapport

Læs mere

Jeppe Ragnar Andersen og Anders Enok Olsen Håndskrevne recepter en trussel mod patientsikkerheden Christianshavns apotek 2006

Jeppe Ragnar Andersen og Anders Enok Olsen Håndskrevne recepter en trussel mod patientsikkerheden Christianshavns apotek 2006 Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse... 1 Resume... 2 1. Baggrund og problembeskrivelse... 3 1.1 Definitioner... 3 1.2 Emneafgrænsning... 4 1.3 Formål og målgruppe... 5 1.4 Problemstilling... 5 1.5

Læs mere

Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren

Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Region Syddanmark Sagsnr. 13/31059 Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Indholdsfortegnelse.....Side

Læs mere

Maskinel dosisdispensering

Maskinel dosisdispensering Maskinel dosisdispensering - Hvad er fakta? Resultater fra projektet Dosisdispensering fra maskine til mund Der har været debat om maskinel dosisdispensering siden ordningen blev indført i 2001. Mange

Læs mere

Patientsikkerhed til patientorganisationer

Patientsikkerhed til patientorganisationer Læringssæt 7 PowerPoint præsentation 1 Patientsikkerhed til patientorganisationer November 2006 Patientsikkerhed til patientorganisationer PowerPoint præsentationen findes i elektronisk form på den medfølgende

Læs mere

Medicineringsfejl 2008

Medicineringsfejl 2008 H:S Enhed for Patientsikkerhed og H:S Klinisk Farmakologisk Enhed Medicineringsfejl 2008, Risikomanager, Hvidovre Hospital Defintioner Omfang og inddeling af medicineringsfejl Hvis skyld er det? Systemanalyse

Læs mere

KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE

KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE ISBN nr. 978-87-989872-6-0 Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvidovre Hospital, Afsnit P610 Kettegård Alle 30 2650 Hvidovre 2/14 INDHOLD INDHOLD INDHOLD...3

Læs mere

KORREKT HÅNDTERING AF MEDICIN

KORREKT HÅNDTERING AF MEDICIN KORREKT HÅNDTERING AF MEDICIN ET VÆRKTØJ FOR PLEJEHJEM, HJEMMEPLEJEN OG BOSTEDER - ansvar, sikkerhed og opgaver LÆSEVEJLEDNING Denne pjece er et værktøj for personalet på plejehjem, i hjemmeplejen og på

Læs mere

Optimering af hjertepatienters medicin-compliance

Optimering af hjertepatienters medicin-compliance Optimering af hjertepatienters medicin-compliance Apotekerforeningen og Hjerteforeningen samarbejder Lotte Fonnesbæk, sundhedsfaglig direktør Danmarks Apotekerforening Apotekerne har visioner Faglighed

Læs mere

Arbejdsgruppe vedr. implementering af patientsikkerhed primærsektoren - Afrapportering af gruppens arbejde

Arbejdsgruppe vedr. implementering af patientsikkerhed primærsektoren - Afrapportering af gruppens arbejde Arbejdsgruppe vedr. implementering af patientsikkerhed primærsektoren - Afrapportering af gruppens arbejde Juni 2010 Nedsættelse og kommissorium Arbejdsgruppen blev nedsat i midten af 2009 på foranledning

Læs mere

Medicineringsfejl 2010

Medicineringsfejl 2010 H:S Enhed for Patientsikkerhed og H:S Klinisk Farmakologisk Enhed Medicineringsfejl 2010, Risikomanager, Hvidovre Hospital Det danske Sundhedsvæsen er generelt sikkert i al fald lige så sikkert som alle

Læs mere

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,

Læs mere

Patientsikkerhed hvordan? Anbefalinger til det fremtidige patientsikkerhedsarbejde baseret på erfaringer fra et projekt om klinisk risikostyring

Patientsikkerhed hvordan? Anbefalinger til det fremtidige patientsikkerhedsarbejde baseret på erfaringer fra et projekt om klinisk risikostyring Patientsikkerhed hvordan? Anbefalinger til det fremtidige patientsikkerhedsarbejde baseret på erfaringer fra et projekt om klinisk risikostyring 3 Forord Patientsikkerhed og risikostyring har været på

Læs mere

Danske undersøgelser om compliance. Hanne Herborg Udviklingschef, cand. Pharm. Apotekernes uddannelsescenter Pharmakon

Danske undersøgelser om compliance. Hanne Herborg Udviklingschef, cand. Pharm. Apotekernes uddannelsescenter Pharmakon Danske undersøgelser om compliance Hanne Herborg Udviklingschef, cand. Pharm. Apotekernes uddannelsescenter Pharmakon Tre forskningsprojekter Tre forskningsprojekter Evidensrapport 9- Compliance og concordance

Læs mere

Dosisdispensering. Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag

Dosisdispensering. Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag Denne publikation er særligt rettet imod ledelse samt sundhedspersonale involveret i dosisdispenseret medicin. Dosisdispensering Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag

Læs mere

Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende

Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende Delrapport Resumé Regionshuset Århus Center for Kvalitetsudvikling Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende

Læs mere

Rapport Internt survey Hospitalsenheden Vest Januar 2014

Rapport Internt survey Hospitalsenheden Vest Januar 2014 Hospitalsenheden Vest Holstebro Staben Kvalitet og Udvikling Lægårdvej 12 DK-7500 Holstebro Tel. +45 7843 8700 kvalitetogudvikling@vest.rm.dk www.vest.rm.dk Rapport Internt survey Hospitalsenheden Vest

Læs mere

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering

Læs mere

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Læs mere

Nyhedsbrev Nr. 3 september 2010 Nyt for PRAKSIS. InDholdsfortegnelse. 2 Bliv bedre rustet til at etablere og drive egne lægepraksis

Nyhedsbrev Nr. 3 september 2010 Nyt for PRAKSIS. InDholdsfortegnelse. 2 Bliv bedre rustet til at etablere og drive egne lægepraksis Nyhedsbrev Nr. 3 september 2010 Nyt for PRAKSIS InDholdsfortegnelse 2 Bliv bedre rustet til at etablere og drive egne lægepraksis 3-4 Patientsikkerhed og rapportering af utilsigtede hændelser 5 tilgang/afgang

Læs mere

Generelt om at tage medicin

Generelt om at tage medicin GRUPPEPSYKOEDUKATION Baggrundsmateriale til facilitator Medicinpædagogik og psykoedukation 1 6 Grunden til, at der er udarbejdet et generelt ark er, at svarene på disse spørgsmål stort set er de samme

Læs mere

"Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser

Klik her og indsæt billede eller slet teksten Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser "Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser Indledning Formål med rapportering af utilsigtede hændelser Formålet er at forebygge, at der sker fejl og skader utilsigtede

Læs mere

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Læring af patientklager handler om at lytte, agere og forbedre. Formålet

Læs mere

Polyfarmaci - Region Sjælland

Polyfarmaci - Region Sjælland Polyfarmaci - Region Sjælland Kirsten Schæfer og Mikala Holt Havndrup Omfang af polyfarmaci Data fra Lægemiddelstyrelsen (2. halvår 2009): 13 % af Danmarks befolkning er i behandling med 6 eller flere

Læs mere

Video som patientbeslutningsstøtte

Video som patientbeslutningsstøtte Video som patientbeslutningsstøtte Hvad betyder det for patienten, og hvilken effekt har video på patientens valg af behandling? Rapport over et studie gennemført i samarbejde mellem Ortopædkirurgisk Afdeling,,

Læs mere

Patientsikkerhed ved dosisdispenseret medicin

Patientsikkerhed ved dosisdispenseret medicin Indholdsfortegnelse Emnevalg og -afgrænsning... 1 Formål... 2 Målgruppe... 2 Problembeskrivelse... 2 Problemformulering... 3 Problemstillinger... 3 Teori... 3 Maskinel dosisdispensering... 3 Fejltyper...

Læs mere

Patienter der ikke blev indkaldt til kontroller fordi henvisninger, ordinationer, journaler m.v. blev væk i systemet

Patienter der ikke blev indkaldt til kontroller fordi henvisninger, ordinationer, journaler m.v. blev væk i systemet Hospitalsenheden Vest Patienter der ikke blev indkaldt til kontroller fordi henvisninger, ordinationer, journaler m.v. blev væk i systemet Analyse af arbejdsprocesser i U-kir afdeling Regionshospitalet

Læs mere

HANDLEPLAN FOR ØGET ÅBENHED I SAMARBEJDET MELLEM

HANDLEPLAN FOR ØGET ÅBENHED I SAMARBEJDET MELLEM MINISTERIET FOR SUNDHED OG FOREBYGGELSE, DECEMBER 2013 HANDLEPLAN FOR ØGET ÅBENHED I SAMARBEJDET MELLEM SUNDHEDSPERSONER OG LÆGEMIDDEL- OG MEDICOINDUSTRIEN I dag samarbejder mange læger, tandlæger, apotekere

Læs mere

27-04-2011. Indhold. Kvalitet, økonomi og patientsikkerhed. Patientsikkerhed og lægemidler. Lægemiddelforbrug

27-04-2011. Indhold. Kvalitet, økonomi og patientsikkerhed. Patientsikkerhed og lægemidler. Lægemiddelforbrug Lægemiddeløkonomi og kvalitet i forhold til patientsikkerhed hvor går grænsen? 2 7. A P R I L 2 0 1 1 COMWELL REBILD BAKKER Spørgsmål Er patientsikkerhed en trussel mod lægemiddeløkonomien? Hvor er patientsikkerheden

Læs mere

LÆGEFORENINGEN. Sikker behandling med medicinsk udstyr. Patienter og læger har krav på sikkert og effektivt medicinsk udstyr

LÆGEFORENINGEN. Sikker behandling med medicinsk udstyr. Patienter og læger har krav på sikkert og effektivt medicinsk udstyr LÆGEFORENINGEN Sikker behandling med medicinsk udstyr Patienter og læger har krav på sikkert og effektivt medicinsk udstyr Udkast til politikpapir kort version. Lægemøde 2015 Plastre, hofteproteser, høreapparater,

Læs mere

Foreløbig redegørelse om medicinforbrug på Psykiatrisk Center Glostrup

Foreløbig redegørelse om medicinforbrug på Psykiatrisk Center Glostrup Koncern Plan og Udvikling Enhed for Hospitals- og Psykiatriplanlægning Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Til regionsrådet Opgang Blok B Telefon 48 20 50 00 Direkte 38 66 60 39 Web www.regionh.dk Journal nr.:

Læs mere

Vejledning om medicinadministration og patienters selvadministration af medicin mv.

Vejledning om medicinadministration og patienters selvadministration af medicin mv. Sundhedsstyrelsen 6. februar 1998 Vejledning om medicinadministration og patienters selvadministration af medicin mv. (Til læger, sygehuse, plejehjem og lignende institutioner samt hjemmepleje) 1. INDLEDNING

Læs mere

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland.

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Baggrund Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget en udvidelse af Sundhedsloven, herunder en udvidelse af patientsikkerhedsordningen,

Læs mere

Axelborg-høringen. Fornyelse af systemet for indberetning af lægemidlers bivirkninger. Forslag og anbefalinger

Axelborg-høringen. Fornyelse af systemet for indberetning af lægemidlers bivirkninger. Forslag og anbefalinger Axelborg-høringen Fornyelse af systemet for indberetning af lægemidlers bivirkninger Forslag og anbefalinger Baggrund Lægeforeningen og Lægemiddelstyrelsen afholdt mandag den 15. september 2008 en fælles

Læs mere

Konferencens officielle hashtag: #patient15. Følg os på Twitter: @patientsikker. Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk

Konferencens officielle hashtag: #patient15. Følg os på Twitter: @patientsikker. Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk Konferencens officielle hashtag: #patient15 Følg os på Twitter: @patientsikker Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk Ret og Vrang dilemmaer i pa1entsikkerhedsarbejdet Session A Patientsikkerhedskonferencen

Læs mere

1 Ansøger Pleje- og Omsorgsafdelingen, Gladsaxe Kommune

1 Ansøger Pleje- og Omsorgsafdelingen, Gladsaxe Kommune Telefon Direkte Mail Web Koncern Plan og Udviklng Region Hovedstaden Kongens Vænge 2 3400 Hillerød 48 20 50 00 48 20 54 16 Henriette.bager@regionh.dk www.regionh.dk Dato: Sagsnr.: Arkiv: Sagsbeh.: henbag

Læs mere

COMPLIANCE SUPPORT SPØRGESKEMA TIL NY MEDICIN

COMPLIANCE SUPPORT SPØRGESKEMA TIL NY MEDICIN Y Brugerindsi Sundhedshus med online fælle COMPLIANCE SUPPORT SPØRGESKEMA TIL NY MEDICIN Brugerindsigter ITU Mødestedet Brugerindsigter K Om Lev Vel FOPI Robotteknologiske træningsf Nordic Walking Sticks

Læs mere

Sikker ensartet og effektiv brug af medicin Sikker ensartet

Sikker ensartet og effektiv brug af medicin Sikker ensartet Sikker ensartet og effektiv brug af medicin Sikker ensartet - regionernes medicin politik for det danske sundhedsvæsen og effektiv brug af medicin Regionernes medicinpolitik for det danske sundhedsvæsen

Læs mere

Et patientsikkerhedsperspektiv på medicinering i Danmark 2009

Et patientsikkerhedsperspektiv på medicinering i Danmark 2009 Et patientsikkerhedsperspektiv på medicinering i Danmark 2009 Et patientsikkerhedsperspektiv på medicinering i Danmark 2009 Dansk Selskab for Patientsikkerhed c/o Hvidovre Hospital, Afsnit 023, Kettegård

Læs mere

Afsluttende evaluering af tværsektorielt. mellem Frederiksberg Hospital og Frederiksberg Sundhedscenter

Afsluttende evaluering af tværsektorielt. mellem Frederiksberg Hospital og Frederiksberg Sundhedscenter Dato: 28. juli 2015 Afsluttende evaluering af tværsektorielt samarbejdsprojekt mellem Frederiksberg Hospital og Frederiksberg Sundhedscenter - Medicin pa tværs Indledning Det overordnede fokus for dette

Læs mere

Alternativ behandling dialogen mellem læge og patient

Alternativ behandling dialogen mellem læge og patient ALTERNATIV BEHANDLING 775 Alternativ behandling dialogen mellem læge og patient Anette I.S. Ranneries & Bo Christensen I den forrige artikel i denne serie blev de nyeste Cochrane-oversigter om effekten

Læs mere

Bispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Intensiv patient desaturerer uobserveret

Bispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Intensiv patient desaturerer uobserveret Bispebjerg Hospital Kerneårsagsanalyse Intensiv patient desaturerer uobserveret Juli 2006 1. Resume af kerneårsagsanalysen Hændelsen Svært lungesyg patient indlagt på intensiv afdeling på grund af pneumoni.

Læs mere

H:S Bispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Glukoseinfusion tilsat 10 dobbelt insulindosis

H:S Bispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Glukoseinfusion tilsat 10 dobbelt insulindosis H:S Bispebjerg Hospital Kerneårsagsanalyse Glukoseinfusion tilsat 10 dobbelt insulindosis maj 2005 1. Resume af hændelsen En patient med type 2 diabetes skal opereres. Efter anæstesiens start ordineres

Læs mere

Høringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM)

Høringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM) Høringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM) Nedenstående indehold sendes til IKAS 8. februar 2012 via elektronisk skabelon 1. Danske Patienters kommentarer til Forståelighed

Læs mere

Branchegruppen for Life Sciences

Branchegruppen for Life Sciences Den 1. juli 2014 Nyhedsbrev Branchegruppen for Life Sciences Nye regler for samarbejde (tilknytning og modtagelse af økonomiske fordele) mellem sundhedspersoner og lægemiddel- og medicoindustrien samt

Læs mere

PED/15.10.2007 Auditorhåndbog for OTS Version 1

PED/15.10.2007 Auditorhåndbog for OTS Version 1 PED/15.10.2007 Auditorhåndbog for OTS Version 1 Side 1/10 Indhold 1. Forord 2. Hvad er audit? 3. Hvor ofte skal auditor gennemføre audit og med hvilken funktion? 4. Rollen som auditor 5. Planlægning Indkaldelse

Læs mere

8 stillingsannoncer inden for kvalitet og udvikling samt lean

8 stillingsannoncer inden for kvalitet og udvikling samt lean 8 stillingsannoncer inden for kvalitet og udvikling samt lean AC Kvalitet og udvikling Erhvervelse af kompetencer indenfor uddannelsesområdet bredt f.eks.: Udvikling, gennemførelse, administration, dokumentation.

Læs mere

Kvalitetsstyringssystemet for natur- og miljøområdet

Kvalitetsstyringssystemet for natur- og miljøområdet BORNHOLMS REGIONSKOMMUNE TEKNIK & MILJØ Skovløkken 4 3770 Allinge Analyserapport nr. 2 Kvalitetsstyringssystemet for natur- og miljøområdet Ledelsens evaluering 2009-2011. Telefon: 56 92 00 00 E-mail:

Læs mere

Kvalitet og risikostyring

Kvalitet og risikostyring Kvalitet og risikostyring Indholdsfortegnelse 1 FORMÅL... 2 2 REFERENCER... 2 3 TERMER OG DEFINITIONER... 3 4 GYLDIGHEDSOMRÅDE... 3 5 ANSVAR... 3 6 PROCES... 3 6.1 KVALITET OG RISIKOSTYRING... 3 6.1.1

Læs mere

Syv punkter til en styrket indsats omkring medicinhåndtering på sociale døgntilbud

Syv punkter til en styrket indsats omkring medicinhåndtering på sociale døgntilbud Åbent brev til Folketingets Sundhedsudvalg Folketingets Socialudvalg Sundhedsminister Astrid Krag Social-, børne- og integrationsminister Annette Vilhelmsen Syv punkter til en styrket indsats omkring medicinhåndtering

Læs mere

» Fascinerende hvad man kan bruge robotter til«

» Fascinerende hvad man kan bruge robotter til« Karriere» Fascinerende hvad man kan bruge robotter til«6 pharma november 2011 pharma november 2011 7 Karriere Farmaceut og funktionsleder Ole Aabling Sørensen, Odense Universitetshospital, er projektleder

Læs mere

SPØRGESKEMA OM APOTEKETS SIKKERHEDSKLIMA

SPØRGESKEMA OM APOTEKETS SIKKERHEDSKLIMA SPØRGESKEMA OM APOTEKETS SIKKERHEDSKLIMA Dette spørgeskema efterspørger din mening omkring patientsikkerhedsspørgsmål og rapportering af hændelser på apoteket. Vi ved, at din tid er presset men vil være

Læs mere

Økonomisk genopretning og ny styringsmodel Flerårige økonomiaftaler Genopretning af det offentlige sundhedsbudget

Økonomisk genopretning og ny styringsmodel Flerårige økonomiaftaler Genopretning af det offentlige sundhedsbudget 5. maj 2015 Notat Udfordringer på sundhedsområdet, der bør løses ved økonomiforhandlingerne for 2016 Den 5. maj 2015 indleder Danske Regioner og Finansministeriet de årlige forhandlinger om regionernes

Læs mere

Registerdata til håndtering af nye lægemidler. Lægemiddelovervågning og Medicinsk Udstyr Af specialkonsulent Mary Rosenzweig

Registerdata til håndtering af nye lægemidler. Lægemiddelovervågning og Medicinsk Udstyr Af specialkonsulent Mary Rosenzweig Registerdata til håndtering af nye lægemidler Lægemiddelovervågning og Medicinsk Udstyr Af specialkonsulent Mary Rosenzweig Sektionens organisation Lægemiddelovervågning og Medicinsk Udstyr/v Henrik G

Læs mere

Utilsigtede hændelser i sektorovergange

Utilsigtede hændelser i sektorovergange Utilsigtede hændelser i sektorovergange Eksempler, april 2010 Eksemplerne er baseret på virkelige hændelser, der her fremlægges som resumeer og i redigeret form. Uagtet, at der er tale om borgere, beboere,

Læs mere

Den danske kvalitetsmodel Arbejdsmiljø i Handicap, psykiatri og udsatte

Den danske kvalitetsmodel Arbejdsmiljø i Handicap, psykiatri og udsatte Den danske kvalitetsmodel Arbejdsmiljø i Handicap, psykiatri og udsatte Dansk Kvalitetsmodel Kort om kvalitetsmodellen Dansk kvalitetsmodel på det sociale område udfoldes i et samarbejde mellem Danske

Læs mere

Et sammenhængende e-sundhedsvæsen i hele Grønland

Et sammenhængende e-sundhedsvæsen i hele Grønland Et sammenhængende e-sundhedsvæsen i hele Grønland en vej til et mindre komplekst sundhedsvæsen Maria Hammer Olsen, MI EPJ-Chef, Departementet for sundhed og infrastruktur, Grønland Henrik Lindholm, MI

Læs mere

Projektbeskrivelse for Projekt L Virker hverdagen?

Projektbeskrivelse for Projekt L Virker hverdagen? Projektbeskrivelse for Projekt L Virker hverdagen? Version 3 Mette Davidsen, projektleder, HR & Uddannelse, Region Hovedstaden Aino Homann Nielsen, projektmedarbejder, HR & Uddannelse, Region Hovedstaden

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N. Ydelsesspecifikke standarder

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N. Ydelsesspecifikke standarder Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N Ydelsesspecifikke standarder Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Folkesundhed og Kvalitetsudvikling Olof Palmes Allé

Læs mere

Maskinel Dosisdispensering. Fortællinger fra praksis. Arbejdsrapport

Maskinel Dosisdispensering. Fortællinger fra praksis. Arbejdsrapport Maskinel Dosisdispensering Fortællinger fra praksis Arbejdsrapport 21. december 2004 Anne Lee Lotte Stig Haugbølle Hanne Herborg Forfattere Anne Lee Center for Anvendt Sundhedstjenesteforskning og Teknologivurdering

Læs mere

Evidensrapport 6. Rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationelt lægemiddelforbrug. Version 2.1-2003

Evidensrapport 6. Rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationelt lægemiddelforbrug. Version 2.1-2003 Evidensrapport 6 Rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationelt lægemiddelforbrug Version 2.1-2003 Evidensrapport 6 Rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationelt lægemiddelforbrug Version 2.1-2003

Læs mere

Høringsskabelon regionernes strategi for it-understøttelse af patient empowerment

Høringsskabelon regionernes strategi for it-understøttelse af patient empowerment Høringsskabelon regionernes strategi for it-understøttelse af patient empowerment Høringssvar bedes sendt til helle.hoestrup@regionh.dk senest d. 20. april 2011. Udfyldt af: Lotte Fonnesbæk og Elisabeth

Læs mere

Udviklingsprojekter i Hjertecentret

Udviklingsprojekter i Hjertecentret Udviklingsprojekter i Hjertecentret En fremgangsmåde og skabelon til projektbeskrivelse og gennemførelse og implementering af kliniske udviklingsprojekter i sygeplejen Projektmetoden er en velbeskrevet

Læs mere

Sygehusapotek Fyn informerer

Sygehusapotek Fyn informerer INFORMATIONSBLAD Sygehusapotek Fyn informerer Årgang 2, nr. 2 - april 2009 Sygehusapotek Fyn INDHOLD: FARVEL TIL INFORMATIONSBLADET...3 OPBEVARINGSSKEMAET...4 LÆGEMIDDELINFORMATION TIL PATIENTER...6 DE

Læs mere

FORSLAG TIL REGULERING AF SUND- HEDSPERSONERS SAMARBEJDE MED LÆGEMIDDEL- OG MEDICOVIRKSOMHE- DER RAPPORT - JUNI 2013

FORSLAG TIL REGULERING AF SUND- HEDSPERSONERS SAMARBEJDE MED LÆGEMIDDEL- OG MEDICOVIRKSOMHE- DER RAPPORT - JUNI 2013 FORSLAG TIL REGULERING AF SUND- HEDSPERSONERS SAMARBEJDE MED LÆGEMIDDEL- OG MEDICOVIRKSOMHE- DER RAPPORT - JUNI 2013 Indhold 1. INDLEDNING OM ARBEJDSGRUPPEN... 4 1.1. Baggrund... 4 1.2. Medlemmer og stedfortrædere...

Læs mere

TEMARAPPORT 2007: Sprogproblemer mellem sundhedspersonalet og fremmedsprogede patienter

TEMARAPPORT 2007: Sprogproblemer mellem sundhedspersonalet og fremmedsprogede patienter TEMARAPPORT 2007: Sprogproblemer mellem sundhedspersonalet og fremmedsprogede patienter 2007 DPSD Dansk Patientsikkerhedsdatabase Sprogproblemer mellem sundhedspersonalet og fremmedsprogede patienter Sundhedsstyrelsen

Læs mere

EPJ og anden It-understøttelse af fremtidens patientforløb - erfaringer og planer i Østdanmark

EPJ og anden It-understøttelse af fremtidens patientforløb - erfaringer og planer i Østdanmark EPJ og anden It-understøttelse af fremtidens patientforløb - erfaringer og planer i Østdanmark Gitte Fangel Vicedirektør Herlev Hospital Styregruppen for Sundhedsplatformen 1 To regioner i samarbejde 17

Læs mere

Litteraturstudie af dosisdispensering. som medicinsk teknologi. Arbejdsrapport

Litteraturstudie af dosisdispensering. som medicinsk teknologi. Arbejdsrapport Litteraturstudie af dosisdispensering som medicinsk teknologi Arbejdsrapport marts 2005 Birthe Søndergaard Charlotte Rossing Lotte Stig Haugbølle Anne Lee Forfattere Birthe Søndergaard Institut for Sundhedsfarmaci

Læs mere

Nyt fra PILLETRILLERNE

Nyt fra PILLETRILLERNE Nyt fra PILLETRILLERNE Nyt fra PILLETRILLERNE Nr. 15 - Årgang 4 - September 2005 Nr. 15 - Årgang 4 - September 2005 Indhold Delekærven udgives af Sygehusapotek Viborg Delekærven udgives af Sygehusapotek

Læs mere

Klinisk risikostyring i Medicinsk Center på Hvidovre Hospital

Klinisk risikostyring i Medicinsk Center på Hvidovre Hospital Klinisk risikostyring i Medicinsk Center på Hvidovre Hospital Klinisk risikostyring i Medicinsk Center H:S Hvidovre Hospital Maj 2006 Klinisk risikostyring i H:S Hvidovre Hospital 2 1. FORORD Patientsikkerhed

Læs mere

Sikker brug af dosispakket medicin

Sikker brug af dosispakket medicin Sikker brug af dosispakket medicin Information til brugere og pårørende I projektet Dosisdispensering fra maskine til mund er udarbejdet et forslag til tekst til en folder, som skal imødekomme, at inddragelse

Læs mere

Aftale om fælles høj kvalitet i patientuddannelser i Region Sjælland

Aftale om fælles høj kvalitet i patientuddannelser i Region Sjælland Aftale om fælles høj kvalitet i patientuddannelser i Region Sjælland Introduktion Dette dokument beskriver aftalen mellem region og kommuner om fælles høj kvalitet i patientuddannelser i Region Sjælland.

Læs mere

Årsberetning 2012. Region Hovedstadens Patientkontor. Patientkontor Region Hovedstaden. Koncern Organisation og Personale

Årsberetning 2012. Region Hovedstadens Patientkontor. Patientkontor Region Hovedstaden. Koncern Organisation og Personale Årsberetning 2012 Patientkontor Region Hovedstaden Koncern Organisation og Personale Region Hovedstadens Patientkontor Årsberetning 2012 Februar 2013 Indholdsfortegnelse Indledning... 4 Om patientkontoret...

Læs mere

Forberedelse og planlægning af GMP Audit

Forberedelse og planlægning af GMP Audit Forberedelse og planlægning af GMP Audit Juli, 2014 Indledning I de kommende sider får du nogle hurtige tips og råd til din forberedelse og planlægning af en GMP audit. Dette er ikke en komplet og grundig

Læs mere

Pilotprojekt for indførelse af standarder for styring af infektionshygiejne i det Fynske Sygehusvæsen

Pilotprojekt for indførelse af standarder for styring af infektionshygiejne i det Fynske Sygehusvæsen 051219 Sygehus Fyn 41 Hygiejneprojekt lang version 1 Pilotprojekt for indførelse af standarder for styring af infektionshygiejne i det Fynske Sygehusvæsen Hospital: Sygehus Fyn Svendborg Afdeling: Intensiv

Læs mere

Vejledning om tandlægers tilknytning til lægemiddel- og medicovirksomheder

Vejledning om tandlægers tilknytning til lægemiddel- og medicovirksomheder UDKAST Vejledning om tandlægers tilknytning til lægemiddel- og medicovirksomheder Indhold 1 Indledning... 2 2 Reglerne... 2 2.1 Anmeldelses- og tilladelsesordningen... 2 2.2 Hvilke virksomheder er omfattet?...

Læs mere

Lær jeres kunder - bedre - at kende

Lær jeres kunder - bedre - at kende Tryksag 541-643 Læs standarden for kundetilfredshedsundersøgelse: DS/ISO 10004:2012, Kvalitetsledelse Kundetilfredshed Overvågning og måling Vejledning I kan købe standarden her: webshop.ds.dk Hvis I vil

Læs mere

Kom i gang med Sikker Kirurgi Tjekliste

Kom i gang med Sikker Kirurgi Tjekliste Kom i gang med Sikker Kirurgi Tjekliste World Health Organization (WHO) Safe Surgery Saves Lives Starter Kit for Surgical Checklist Implementation Version 1.0 Dansk forkortet og bearbejdet version 1.0

Læs mere

Referat fra 6. møde den 24. okt. 2013 i Kvalitetsudvalget Patologisk Institut

Referat fra 6. møde den 24. okt. 2013 i Kvalitetsudvalget Patologisk Institut Referat fra 6. møde den 24. okt. 2013 i Kvalitetsudvalget Patologisk Institut Tilstede: Fraværende: Karen Roed Larsen (KRL) Lillan Wagner (LW) Torsten Frederickson (TF) Steen Jensen (SJ) Gitte Møller (GM)

Læs mere

Fremtidens apotek. forslag til modernisering af apotekssektoren

Fremtidens apotek. forslag til modernisering af apotekssektoren Apotekerne møder hver dag de mest ressourcesvage borgere i samfundet. Blandt de svageste mennesker i samfundet er der en højere forekomst af fysiske og psykiske sygdomme, og mange har oveni sociale og

Læs mere

Tværsektoriel ledelse på sundhedsområdet

Tværsektoriel ledelse på sundhedsområdet Tværsektoriel ledelse på sundhedsområdet Ledelse på tværs med borgerne som samarbejdspartnere Ernæringsforbundet, 18. januar 2014 www.par3.dk Indhold o Udfordringer i ledelse tværs af sektorer o Paradigmeskift

Læs mere

Tilsyn og Sundheds-it. Overlæge Lena Graversen Sundhedsstyrelsen Nordisk Tilsynskonference, Tromsø 2011

Tilsyn og Sundheds-it. Overlæge Lena Graversen Sundhedsstyrelsen Nordisk Tilsynskonference, Tromsø 2011 Tilsyn og Sundheds-it Overlæge Lena Graversen Sundhedsstyrelsen Nordisk Tilsynskonference, Tromsø 2011 Sundheds-it Medicineringssystemer fx EPM FMK- fælles medicinkort EPJ-elektronisk patientjournal Prøve-svarssystemer,

Læs mere

Anvendelse af real-time klinisk information til Ledelsesinformation

Anvendelse af real-time klinisk information til Ledelsesinformation O K T O B E R 2 0 1 0 E L E K T R O N I S K P A T I E N T J O U R N A L Anvendelse af real-time klinisk information til Ledelsesinformation Anders Goul Nielsen, Vice President, Healthcare Systematic Niels

Læs mere

Høring vedr. ændring af konceptet for den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP) og udvikling af nye spørgeskemaer.

Høring vedr. ændring af konceptet for den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP) og udvikling af nye spørgeskemaer. Enheden for Brugerundersøgelser Nordre Fasanvej 57, opgang 13, 1. sal 2000 Frederiksberg C. Høring vedr. ændring af konceptet for den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP) og udvikling

Læs mere

Kirurgisk patientsikkerhed registreringer af komplikationer i regi af Dansk Kolorektal Cancer Database Danish Colorectal Cancer Group

Kirurgisk patientsikkerhed registreringer af komplikationer i regi af Dansk Kolorektal Cancer Database Danish Colorectal Cancer Group Regionernes nationale databasedag 8. april 2015 Hvad kan databaserne og hvad skal databaserne? Kirurgisk patientsikkerhed registreringer af komplikationer i regi af Dansk Kolorektal Cancer Database Danish

Læs mere

Juridiske retningslinjer for indsamling af patientdata til brug i opgaver og projekter

Juridiske retningslinjer for indsamling af patientdata til brug i opgaver og projekter Sygeplejerskeuddannelsens Ledernetværk Revideret senest den 14. juni 2013 Juridiske retningslinjer for indsamling af patientdata til brug i opgaver og projekter 1. Indledning Formålet med Sygeplejerskeuddannelsen

Læs mere

Kerneårsagsanalyser. Kompendium for risikomanagere og andre med ansvar for analyse af utilsigtede hændelser. Elisabeth Brøgger Jensen.

Kerneårsagsanalyser. Kompendium for risikomanagere og andre med ansvar for analyse af utilsigtede hændelser. Elisabeth Brøgger Jensen. Kerneårsagsanalyser Kompendium for risikomanagere og andre med ansvar for analyse af utilsigtede hændelser Elisabeth Brøgger Jensen August 2004 www.patientsikkerhed.dk Forord Der findes ikke i dag artikler

Læs mere

IDEKATALOG TIL LEDELSE AF FORBEDRINGSPROJEKTER

IDEKATALOG TIL LEDELSE AF FORBEDRINGSPROJEKTER IDEKATALOG TIL LEDELSE AF FORBEDRINGSPROJEKTER Idekatalog til ledelse af forbedringsprojekter Version 3, 1. juli 2014 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR PATIENTSIKKERHED Juli 2014 Hvidovre Hospital Afsnit P610

Læs mere

Miniguide til e-handel på apoteket.dk

Miniguide til e-handel på apoteket.dk Miniguide til e-handel på apoteket.dk Danmarks Apotekerforening - 1. udgave, 1. oplag, oktober 2011 Indholdsfortegnelse Sådan bestiller du en almindelig apoteksvare side 5 Sådan bestiller du levering til

Læs mere

Modeller for medicingennemgang i den danske primære sundhedssektor

Modeller for medicingennemgang i den danske primære sundhedssektor Modeller for medicingennemgang i den danske primære sundhedssektor Version. Februar Milnersvej Hillerød Tel 8 Fax 8 www.pharmakon.dk Modeller for medicingennemgang i den danske primære sundhedssektor Version.

Læs mere

Information om. det nye patientklagesystem. - til sundhedspersonale

Information om. det nye patientklagesystem. - til sundhedspersonale Information om det nye patientklagesystem - til sundhedspersonale Forord Pr. 1. januar 2011 trådte et nyt patientklagesystem i kraft. Med det nye patientklagesystem får patienter og pårørende en lettere

Læs mere

Projekt Virker Hverdagen Projektbeskrivelse

Projekt Virker Hverdagen Projektbeskrivelse Projekt Virker Hverdagen Projektbeskrivelse Bente Bech, leder af hjemmeplejen, Frederiksberg Kommune Lene Holst Merrild, leder af Flintholm plejeboliger, Frederiksberg Kommune Margit Jensen, leder af Plejecenter

Læs mere

Kommunikation om skift af lægemiddel. Marianne Møller Farmaceut, Master i Professionel Kommunikation,

Kommunikation om skift af lægemiddel. Marianne Møller Farmaceut, Master i Professionel Kommunikation, Kommunikation om skift af lægemiddel Marianne Møller Farmaceut, Master i Professionel Kommunikation, Kort om mig Farmaceut 1995 Bred efteruddannelse i formidling (journalistik, retorik mv.) Freelance skriftlig

Læs mere

Forbedringspolitik. Strategi

Forbedringspolitik. Strategi Forbedringspolitik Strategi 1 2 Indhold Forord... 3 Formål... 5 Vi vil forandre for at forbedre... 6 Forbedringer tager udgangspunkt i patientforløb og resultatet for patienten... 7 Medarbejder og brugerinvolvering...

Læs mere

Sundhedsstyrelsen Axel Heides Gade 1 1300 København S København, den 12. august 2013

Sundhedsstyrelsen Axel Heides Gade 1 1300 København S København, den 12. august 2013 Sundhedsstyrelsen Axel Heides Gade 1 1300 København S København, den 12. august 2013 Vedr.: Høringssvar om udkast til National klinisk retningslinje for udredning og behandling af demens Alzheimerforeningen

Læs mere

Strategi for implementering og udvikling af kliniske retningslinjer fra Center for Kliniske Retningslinjer Nationalt Clearinghouse for Sygepleje

Strategi for implementering og udvikling af kliniske retningslinjer fra Center for Kliniske Retningslinjer Nationalt Clearinghouse for Sygepleje 1 Strategi for implementering og udvikling af kliniske retningslinjer fra Center for Kliniske Retningslinjer Nationalt Clearinghouse for Sygepleje 2010-2012 Baggrund Med oprettelsen af Center for Kliniske

Læs mere

Abdominalcentret Centerstrategi 2011-2013

Abdominalcentret Centerstrategi 2011-2013 Abdominalcentret Centerstrategi 2011-2013 Indledning Rigshospitalets direktion har formuleret en række visioner og mål for Rigshospitalet frem til 2020 og i tilknytning hertil udarbejdet strategier som

Læs mere

REGIONERNES FÆLLES PEJLEMÆRKER FOR PERIODEN 2013-2016

REGIONERNES FÆLLES PEJLEMÆRKER FOR PERIODEN 2013-2016 REGIONERNES FÆLLES PEJLEMÆRKER FOR PERIODEN 2013-2016 Regionerne er nået langt i digitaliseringen af sundhedsvæsenet. Og regionernes samarbejde omkring sundheds-it de sidste tre år viser, at vi indfrier

Læs mere

Ensartet kommunalt administrationsgrundlag

Ensartet kommunalt administrationsgrundlag 1 Ensartet kommunalt administrationsgrundlag Morten Beha Pedersen mop@hvidovre.dk 2 Præsentation Hvidovre Kommune: Miljøsagsbehandler for Hvidovre Hospital Lynettefællesskabet I/S: Tovholder for arbejdsgruppe

Læs mere

IDEKATALOG TIL PATIENT- OG PÅRØRENDESAMARBEJDE

IDEKATALOG TIL PATIENT- OG PÅRØRENDESAMARBEJDE IDEKATALOG TIL PATIENT- OG PÅRØRENDESAMARBEJDE Idekatalog til patient- og pårørendesamarbejde Version 1, 3. juli 2014 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR PATIENTSIKKERHED Juli 2014 Hvidovre Hospital Afsnit P610

Læs mere