Specialeansøgning Intern medicin: kardiologi

Transkript

1 Specialeansøgning Intern medicin: kardiologi Den 26. oktober

2 3. Specialets højt specialiserede niveau Ansøgning om varetagelse af de højt specialiserede funktioner: Akut koronarangiografi (KAG) og Akut PCI Begrundelse væsentlige patienthensyn Baggrund for ansøgningen er, at kvaliteten i det akutte behandlingstilbud for ST-elevations myokardieinfarkt (STEMI)-patienter i vil kunne forbedres betydeligt ved etablering af akut KAG og PCI på regionens invasive kardiologiske center i Roskilde. Den nyligt publicerede Akutlægehelikopter rapport dokumenterer, at forsinkelse til akut behandling kan reduceres 7-8 gange mere ved placering af funktionen i Roskilde end det man opnåede ved at indføre Akutlægehelikopter beredskabet og transport til Rigshospitalet jf. bilag 1 [1]. Det er veldokumenteret, at overlevelsen herved øges og minimering af tiden til akut behandling er fokus for alle nationale og internationale retningslinjer for STEMI-behandling jf. bilag 2 [1,2,3]. Ved placering af funktionen i Roskilde vil kvaliteten i det akutte behandlingstilbud til borgere i kunne bringes på niveau med det tilsvarende for borgere i hovedstadsregionen og i overensstemmelse med de Europæiske retningslinjer for STEMI-behandling [3]. Forudsætninger hjertekirurgisk tilstedeværelse Manglende hjertekirurgisk tilstedeværelse har været anvendt som argument for ikke at tillade akut KAG og PCI i Roskilde. At der skulle være særlig risiko ved PCI uden hjertekirurgisk tilstedeværelse støttes ikke af litteraturen eller store kliniske kvalitetsdatabaser og er i modstrid med aktuelle rekommandationer fra de videnskabelige selskaber for kardiologi og hjertekirurgi i Europa [3,4], hvor det specifikt er anført, at behov for akut hjertekirurgi er ekstremt sjældent [3]. I overensstemmelse hermed er der på de højt specialiserede enheder i Danmark ikke uddannede hjertekirurger til stede på hospitalet under en stor del af de akutte KAG og PCI procedurer. I alle øvrige europæiske lande, herunder de skandinaviske med primært offentlige sundhedssystemer, foregår akut PCI uden hjertekirurgisk tilstedeværelse. Lokalitet Funktionen placeres på Kardiologisk afdeling, Roskilde Sygehus. Befolkningsunderlag borgere. Volumen og kvalitet Placering af akut KAG og PCI i Roskilde vil udgøre en årlig meraktivitet på 700 KAG procedurer, heraf 500 akutte procedurer og 2

3 650 PCI procedurer, hvoraf 400 er akutte procedurer De ikke akutte procedurer omfatter efterbehandlinger relateret til den akutte aktivitet, ofte under samme indlæggelse. En stor del af den akutte aktivitet vil være udenfor normal dagarbejdstid. Den samlede aktivitet i Roskilde forventes herefter at udgøre KAG- og PCI-procedurer. KAG og PCI aktiviteten i Roskilde blev etableret i 2008 og er i dag karakteriseret ved Højt volumen; mere end KAG og PCI hvor der i forbindelse med vagtberedskabet udføres akut KAG og PCI i henhold til Sundhedsstyrelsens notat PCI-enhed uden hjertekirurgisk tilstedeværelse [5]. Centeret varetager al regionens KAG og PCI aktivitet der falder ind under centerets tilladelse til PCI uden hjertekirurgisk tilstedeværelse. Høj kvalitet; dokumenteret i Dansk Hjerteregister [6] og videnskabelige publikationer [7] Etableret kvalitetssikring; rapporterer til klinisk database i form af PATS, den Østdanske hjertedatabase og Dansk Hjerteregister Den nuværende KAG og PCI funktion på s invasive hjertecenter i Roskilde opfylder alle forudsætninger for udførelse af akut KAG og PCI som de er formuleret i de nyligt publicerede retningslinjer for STEMI-behandling fra European Society of Cardiology [3]. Antal speciallæger og vagtforhold Som krævet i Sundhedsstyrelsens notat PCI uden hjertekirurgisk tilstedeværelse [5], er der aktuelt i Roskilde døgndækkende beredskab til akut KAG og PCI på alle hverdage. Det udgøres af en PCI-kompetent speciallæge i kardiologi og 3 PCI-kompetente sygeplejersker i tilkaldevagt med maksimalt 30 minutters responstid. I tillæg en speciallæge i anæstesiologi i tilstedeværelsesvagt på sygehuset. I forbindelse med akut KAG og PCI vil dette blive udvidet til et døgndækkende beredskab alle dage. Der vil indgå mindst 5 PCI-kompetente speciallæger i PCI-vagtholdet. Det eksisterende kardiologiske beredskab på sygehuset vil blive styrket med etablering af tilstedeværelsesvagt med speciallæger i kardiologi døgnet rundt, alle ugens dage. Samarbejde med andre specialer Jævnfør ovenstående foreligger der samarbejdsaftaler med hospitalets anæstesiafdeling om tilstedeværelsesvagt og akut assistance ved komplikationer der opstår før, under eller efter KAG og PCI procedurer. Specielt foreligger der aftalt beredskab og procedurer for akut transport til hjertekirurgisk center (Rigshospitalet). Anæstesiberedskabet omfatter i øvrigt intensivt afsnit på niveau 2, herunder håndtering af chok og køling efter hjertestop. 3

4 Der er døgndækkende klinisk biokemisk og blodbank service, billeddiagnostisk service og kirurgisk beredskab. Det eksisterende samarbejde med s præhospitale organisation, herunder vagtcentralen i Slagelse, vil blive udbygget. Der vil blive etableret et center for akut telemedicinsk STEMI-diagnositk på grundlag af anamnese og Ekg. Placeres på vagtcentralen i Slagelse, hvor der er speciallæge i anæstesiologi i tilstedeværelsesvagt døgnet rundt alle dage. Faciliteter og udstyr s invasive hjertecenter i Roskilde råder aktuelt over et kardiologisk laboratorium med 4 moderne kateteriseringsrum der kan anvendes til akut KAG og PCI. Rummene indeholder alt det nødvendige tekniske apparatur til procedurerne omfattende røntgenudstyr, overvågningsudstyr, udstyr til genoplivning (defibrillatorer, LUCAS til mekanisk hjertemassage), aortaballonpumpe, anæstesibord med mulighed for tilkobling af respirator, infusionspumper, udstyr til intrakoronar billeddiagnostik (OCT og IVUS) og trykmålinger. Hertil alle utensilier, medikamina og implantater der er nødvendige ved akut og elektiv PCI. Der er fra alle kateteriseringsrum mulighed for akut telekonference med kolleger på andre hjertecentre ligesom der er velfungerende forbindelser til Odense Universitetshospital og Rigshospitalet til digital overførsel af tekstjournaler og billeddiagnostiske data. Tilkørselsforholdene til det kardiologiske laboratorium er forberedt til akut aktivitet med egen ambulanceindgang direkte til kateteriseringsrummene og helikopterlandingsplads i umiddelbar nærhed, således at akutte transporter til og fra laboratoriet kan foregå hurtigt, effektivt og sikkert. Det kardiologiske laboratorium er beliggende tæt på hospitalets intensivafdeling og tæt på de kardiologiske sengeafsnit. Samarbejde med andre sygehuse Der foreligger en center-satellit aftale med Hjertecenteret på Rigshospitalet om den eksisterende KAG og PCI aktivitet. Den omfatter monofaglige konferencer såvel som daglige multidisciplinære telekonferencer til håndtering af patienternes grundsygdom og aftaler om håndtering af komplikationer til procedurer, herunder akut transport til Rigshospitalet af kritisk syge patienter. De involverede specialer i de multidisciplinære teams omfatter blandt andet kardiologer, thoraxkirurger og thorax anæstesiologer. Sideløbende har hjertecenteret i Roskilde formaliserede aftaler om multidisciplinært samarbejde med hjerte og karkirurgisk afdeling på Odense Universitetshospital. I forbindelse med etablering af akut KAG og PCI i Roskilde vil det formaliserede samarbejde med disse højt specialiserede enheder, der aktuelt varetager akut KAG og PCI funktion, blive udbygget. Formaliserede samarbejdsaftaler Rigshospitalet Elektiv KAG 4

5 Vurdering af hjerteklapfejl m.h.p. henvisning til operation Endokarditis Odense Universitetshospital ICD implantation Andre særlige forudsætninger Forskning s invasive hjertecenter deltager i flere internationale multicenter studier på PCI-området og driver selvstændig original klinisk forskning. Udvikling s invasive hjertecenter har siden 2009, som eneste danske center, omfattende erfaring med adgangsvej igennem armen (a.radialis) ved KAG og PCI. Denne adgangsvej anbefales af det Europæiske kardiologiske selskab ESC ved akut KAG og PCI p.g.a. lavere frekvens af alvorlige komplikationer end ved adgang via lysken (a. femoralis). 5

6 Referencer 1. Akutlægehelikopter i Danmark, Rigshospitalet og Dansk Sundhedsinstitut, Trygfonden System Delay and Mortality Among Patients With STEMI Treated With Primary Percutaneous Coronary Intervention. Terkelsen CJ et al, JAMA 2010; 304: ESC Guidelines for management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2012, doi:10.109/eurheartj/ehs ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J 2010, 31; doi: /eurheartj/ehq PCI-enhed uden hjertekirurgisk tilstedeværelse, Sundhedsstyrelsen 2008, Notat j.nr /2/KRSB 6. Dansk Hjerteregister, 7. Percutaneous coronary intervention without onsite cardiac surgery. Sørensen LL et al, Dan Med Bull 2010:57;A4202 6

7 Bilag 1. Fokus på reference nr. 1 Akutlægehelikopter i Danmark, Rigshospitalet og Dansk Sundhedsinstitut, Trygfonden 2012 Tid forbrugt på visitation og transport til akut behandling Figuren viser median tid (minutter) fra diagnose til ankomst til center for akut behandling på Rigshospitalet (STEMI-patienter) og på Roskilde Sygehus (apoplexi patienter). Mens lufttransport sparer 20 minutter hos 1/3 af STEMI-patienterne kan flytning af funktionen til Roskilde og primær anvendelse af landtransport spare 49 minutter hos hele patientpopulationen. Tidsbesparelsen herved er 2,5 gange større og gavner 3 gange så mange patienter samlet set altså 2,5 x 3 = 7,5 gange større effekt ved flytning af funktionen til Roskilde end ved indførelse af helikopterberedskabet, der så kan reserveres til de komplicerede tilfælde. Mere end 90% af apoplexi- og STEMI-patienter har et ukompliceret præhospital forløb. Derfor vil samme median-tider for transport til akut behandling i Roskilde kunne opnås for såvel STEMI- som for apoplexi-populationen. STEMI Rigshospitalet apoplexi Roskilde 7

8 Der var ikke forskel på hvorfra i STEMI- og apoplexipatienter blev transporteret. 8

9 Bilag 2 - Fokus på reference nr. 2 System Delay and Mortality Among Patients With STEMI Treated With Primary Percutaneous Coronary Intervention. Terkelsen CJ et al, JAMA 2010; 304: STEMI Stor dansk undersøgelse Forsinkelse til akut behandling og dødelighed (median 3.4 års opfølgning). Figuren viser hvordan dødeligheden øges betragteligt for hvert minut STE- MI-patienter forsinkes til akut behandling - i dette som i mange andre publicerede studier. Undersøgelsen dokumenterer endvidere, at forsinkelse til akut behandling er den væsentligste modificerbare prediktor for død hos STEMI-patienter der behandles med akut PCI. 9