Nationale kliniske retningslinjer og GRADE-metoden

Transkript

1 Nationale kliniske retningslinjer og GRADE-metoden 29. august 2014, DMCG.dk repræsentantskabsmøde, Hindsgavl Slot Chefkonsulent Sigrid Paulsen, Sundhedsstyrelsen 1

2 Om præsentationen Nationale kliniske retningslinjer Metodisk tilgang (GRADE) Foreløbige erfaringer 2

3 Hvad er en national klinisk retningslinje (NKR)? Finansloven 2011: 50 NKR i perioden Kriterier: Sygdomsbyrde, ressourceforbrug, store variationer i praksis, politisk prioritet, ny risikobetonet teknologi, mulige indikationsskred. Beslutningsstøtte til klinikere Nedslagspunkter i patientforløbet Et supplement til selskabernes retningslinjer Tværfaglige og evt. tværsektorielle 3

4 Hvad er en national klinisk retningslinje (NKR)? Systematisk udarbejdede iflg. GRADE-metoden Evidensens kvalitet og anbefalingens styrke fremgår eksplicit Fuldtekstversion og quick guide Under et års produktionstid Hvad er en national klinisk retningslinje ikke: Ikke en lærebog Ikke en forløbsbeskrivelse Ikke en løsning på organisatoriske udfordringer 4

5 Nationale kliniske retningslinjer er beslutningsstøtte - ikke lovgivning 5

6 Set-uppet Styregruppe Nationalt udvalg Metodegrupper Arbejds- og referencegruppe for hver NKR Udpeget af hhv. relevante faglige selskaber og Danske Regioner, KL, patientforeninger mv. Sekretariat: Projektleder Formand Fagkonsulent Metodekonsulent 6

7 GRADE Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation Metoden er det nye sort Et systematisk redskab til at: Fokusere klinisk relevante problemstillinger Vurdere kvaliteten af sundhedsvidenskabelig evidens Komme fra evidens til anbefalinger Metoden indebærer: Eksplicitte kriterier for op- og nedgradering af evidensen Transparens i processen fra evidens til anbefaling En klar adskillelse mellem kvaliteten af evidensen og styrken af anbefalingen 7

8 GRADE Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation Styrkerne er: Mulighed for at opgradere observationelle studier, og nedgradere RCT er Vurderer risiko for bias og andre komponenter pr. effektmål => Gevinsten: Solid vurdering af kvalitet samt gennemsigtighed => Udfordringerne: Tidskrævende 8

9 P I C O Outcome Outcome Outcome Outcome Evidence synthesis Critical Critical Important Not Summary of findings & estimate of effect for each outcome High Moderate Low Very low Grade down O OO OOO Grade up Randomization increases initial quality 1. Risk of bias 2. Inconsistency 3. Indirectness 4. Imprecision 5. Publication bias 1. Large effect 2. Dose response 3. Opposing bias & Confounders Recommendation Grade recommendations For or against (direction) Strong or conditional/weak (strength) By considering balance of: Quality of evidence Balance benefits/harms Values and preferences Revise if necessary by considering: Resource use (cost) Guideline Grade overall quality of evidence across outcomes based on lowest quality of critical outcomes Formulate Recommendations ( ) The panel recommends that.should... ( ) The panel suggests that.should... (? ) The panel suggests to not... (? ) The panel recommends to not... ( )

10 Kliniske spørgsmål (PICO) GRADE processen Identificer evidens (studier) Generer estimater for hvert effektmål Vurder kvaliteten af evidens for hver effektmål Vurder den samlede evidens Formuler anbefaling 10

11 Fokuserede spørgsmål (PICO spørgsmål) Skal afspejle de vigtige problemstillinger, som man ønsker belyst Ca. 10 spørgsmål pr. NKR hvor følgende defineres: Population: Intervention: Comparison: Outcome: Definition af sygdom, sygdomsgrad og patientmålgruppe med relevante demografiske faktorer (fx alder, køn, risikogrupper) Hvilken intervention drejer det sig om (fx kirurgi, medicinsk behandling, pleje) og hvilke variationer er der (fx dosis, administrationsform, monoterapi el. kombinationsbehandling) Hvad er alternativet til interventionen, hvad sammenligner man med (fx andre interventioner, standardbehandling, placebo, ingen)? Hvilke effekter er vigtige for at vurdere nytten af interventionen for patient og kliniker (fx overlevelse, livskvalitet, blødning)? Skadevirkninger inkluderes altid. Fastlægge hvilket tidsperspektiv se på. Definer om outcome er kritisk eller vigtig. 11

12 Hvilke outcome? (O) Eksempel på fokuseret spørgsmål (PICO) Bør man foretage operativ resektion og helhjernebestråling, eller operativ resektion alene, eller helhjernebestråling alene, hos patienter med én hjernemetastase tilgængelig for kirurgi og med gennemsnitlig prognose? 12

13 Hvilke outcome? (O) Eksempel på PICO skema Population Intervention Comparison (sammenlign.) Outcome (effektmål) Patienter med én hjernemetastase tilgængelig for kirurgi og med gennemsnitlig prognose Operativ resektion af hjerne metastase kombineret med helhjernebestråling Operativ resektion af hjernemetastase alene Overlevelse (kritisk) Tid til neurologisk progression (kritisk) Lokale kontrol (vigtig) Cerebral kontrol (vigtig) Neurologiske udfald (vigtig) Kognitive sequelae (vigtig) Livskvalitet (vigtig) 13

14 Identificering af evidens til NKR Systematisk og pragmatisk Eksisterende guidelines (10 år tilbage) Hvis ikke dækker eller kvalitet dårlig søges: Systematiske reviews (10 år tilbage) Hvis ikke dækker eller dårlig kvalitet eller systematiske reviews ikke up to date søges: Primær litteratur fx RCT er og kohortestudier Hvordan evidensen vurderes afhænger af studiedesignet 14

15 Evidens fra guidelines Søgning Guidelines GRADE Har anvendt GRADE Har ikke anvendt GRADE AGREE II Høj kvalitet Lav kvalitet Høj kvalitet Lav kvalitet NKR Søgninger, estimater, evidensvurderinger og GRADE tabeller Referencer Søgninger, estimater og evidensvurderinger Referencer

16 Anvendelse af eksisterende guidelines i NKR Direkte brug i NKR: Besvarer PICO Anvender GRADE Høj kvalitet (AGREE-II) Opdateret Arbejdsgruppen udarbejder anbefalinger i henhold til danske værdier og præferencer Kliniske Spørgsmål (PICO) Identificer evidens (Studier) Generer estimater for hvert effektmål Vurder kvaliteten af evidens for hver effektmål Vurder den samlede evidens Formuler anbefaling 16

17 Anvendelse af eksisterende guidelines i NKR Indirekte brug i NKR: Omhandler PICO Anvender ikke GRADE Høj kvalitet Opdateret Arbejdsgruppen udarbejder anbefalinger i henhold til danske værdier og præferencer Kliniske Spørgsmål (PICO) Identificer evidens (Studier) Generer estimater for hvert effektmål Vurder kvaliteten af evidens for hver effektmål Vurder den samlede evidens Formuler anbefaling 17

18 Evidens fra systematiske reviews Søgning Systematiske reviews GRADE Har anvendt GRADE Har ikke anvendt GRADE AMSTAR Høj kvalitet Lav kvalitet Høj kvalitet Lav kvalitet NKR Søgninger, estimater, evidensvurderinger og GRADE tabeller Referencer Søgninger, estimater og evidensvurderinger Referencer

19 Anvendelse af eksisterende systematiske reviews i NKR Direkte brug i NKR: Besvarer PICO Anvender GRADE Høj kvalitet (AMSTAR) Opdateret Arbejdsgruppen udarbejder anbefalinger i henhold til danske værdier og præferencer Kliniske Spørgsmål (PICO) Identificer evidens (Studier) Generer estimater for hvert effektmål Vurder kvaliteten af evidens for hver effektmål Vurder den samlede evidens Formuler anbefaling 19

20 Anvendelse af eksisterende systematiske reviews i NKR Indirekte brug i NKR: Omhandler PICO Anvender ikke GRADE Høj kvalitet (AMSTAR) Opdateret Evidens vurderes i henhold til GRADE Kliniske Spørgsmål (PICO) Identificer evidens (Studier) Generer estimater for hvert effektmål Vurder kvaliteten af evidens for hver effektmål Arbejdsgruppen udarbejder anbefalinger i henhold til danske værdier og præferencer Vurder den samlede evidens Formuler anbefaling 20

21 Anvendelse af primær litteratur i NKR Brug i NKR: Omhandler PICO Opsummering af resultater om muligt ved meta-analyse Kliniske spørgsmål (PICO) Identificer evidens (Studier) Generer estimater for hvert effektmål Evidens vurderes i henhold til GRADE Arbejdsgruppen udarbejder anbefalinger i henhold til danske værdier og præferencer Vurder kvaliteten af evidens for hver effektmål Vurder den samlede evidens Formuler anbefaling 21

22 Vurder kvaliteten af evidens GRADE tilgangen Et mål for, hvor meget man kan stole på det præsenterede estimat i forhold til at understøtte en anbefaling. Niveauer: Høj (meget sikre på at sande effekt ligger tæt på den estimerede) Moderat (moderat sikre ) Lav (begrænset tiltro ) Meget lav (ringe tiltro) 22

23 Assessing Quality of Evidence by Outcome

24 Fem grunde til at nedgradere RCT er 1. Risiko for bias/study limitations: Systematiske fejl der fører til under- eller overestimering af effekt? Fx grundet systematiske baseline forskelle mellem grupperne, systematiske forskelle i frafaldet, manglende blinding af deltagere og personale i randomiseret forsøg, selektiv rapportering af resultater mv. 2. Inconsistency (inkonsistens): Inkonsistens i resultaterne fra forskellige studier går de i forskellige retninger? 24

25 Fem grunde til at nedgradere RCT er 3. Indirectness (unøjagtighed): 4. Imprecision: Hvor direkte relaterer evidensen sig til det kliniske spørgsmål? Stiller de det samme spørgsmål? Fx ønske om at sammenligne to behandlinger som hver især kun er sammenlignet placebo? Er der forskelle i populationen, interventionen, kontrolgruppen eller den måde effekterne på målt på? Hvor præcist er det estimerede resultat? 5. Publication bias: Manglende publicering af hele studier eller selektiv rapportering af effekter. 25

26 Lowering confidence in RCTs

27 Opgradering af observationelle studier Kan ske af tre grunde (forudsat at der ikke er tegn på bias): Hvis der er en meget stor effekt Hvis der er en dosis-respons sammenhæng Hvis resultatet er robust selv ved forventet residual confounding

28 Observationelle studier

29 Altering confidence in observational studies

30 Evidensprofil Er en præsentation af resultatet af GRADE processen. En evidensprofil tabel indeholder: PICO-spørgsmål Præsentation af outcome Resultater En bedømmelse af evidensens kvalitet Kommentarer og fodnoter 30

31 Eksempel på en evidens profil tabel General health checks for preventing morbidity and mortality from disease 1 Median control group risk 2 There was substantial heterogeneity which may reflect the different outcome definitions used in the trials. 31

32 Fra evidens til anbefalinger Den overordnede kvalitet af evidensen opsummeres pr. PICO - svarende til den laveste kvalitet for et kritisk outcome 32

33 Anbefalingerne formuleres med retning og styrke Retning For eller imod Styrke Stærk eller svag (=betinget) Ingen evidens? God praksis anbefaling for eller imod

34 Hvad afgør styrken af anbefalinger? Faktorer der afgør anbefalingen Kvaliteten af evidensen Balancen mellem fordele og ulemper Værdier og præferencer Andre overvejelser Kommentarer Jo bedre kvalitet af evidensen, des større sandsynlighed for en stærk anbefaling Jo større forskel på fordele og ulemper, des større sandsynlighed for en stærk anbefaling. Jo mindre fordelene er netto, og jo større usikkerhed er om hvorvidt der er en netto fordel, des større sandsynlighed for en svag anbefaling Jo større variation der er i værdier og præferencer, og jo større usikkerhed der er værdier og præferencer, des større sandsynlighed for en svag anbefaling Fx behov for efteruddannelse eller ressourceforbrug 34

35 Fx Giv, Brug, Anvend Implikationer: Stærk anbefaling for Patienter: de fleste patienter i den givne situation vil ønske interventionen. Klinikere: langt de fleste ville ordinere interventionen. Eksempel: Det anbefales at patienter med iskæmisk hjertesygdom (AMI, CABG og PCI) og hjertesvigt tilbydes fysisk træning O

36 Fx. Overvej at Implikationer: Svag anbefaling for (betinget anbefaling) Patienter: mange patienter vil stadig ønske interventionen, men en hel del vil også afstå. Klinikere: vil skulle hjælpe patienterne med at træffe en beslutning, der passer til deres værdier og præferencer. Eksempel: Overvej at kombinere operativ resektion og helhjernebestråling ved behandling af én hjernemetastase hos patienter med gennemsnitlig prognose frem for operativ resektion alene eller helhjernebestråling alene OO.

37 Fx. Brug ikke, Giv ikke, Undlad Implikationer: Stærk anbefaling imod Patienter: de fleste patienter i den givne situation vil ikke ønske interventionen. Klinikere: langt de fleste vil ikke ordinere interventionen. Eksempel: Anvend ikke elimination af sukker i diæten hos børn og unge i alderen 6-18 år med ADHD OOO

38 Fx. Brug ikke, Giv ikke, Undlad Implikationer: Svag anbefaling imod Patienter: de fleste patienter i den givne situation vil ikke ønske interventionen. Klinikere: langt de fleste vil ikke ordinere interventionen. Eksempel: Anvend kun helhjernebestråling efter nøje overvejelse til patienter, der har én eller flere hjernemetastaser og har en dårlig prognose. Der er ikke dokumenteret gavnlig effekt, og der er bivirkninger forbundet med behandlingen OOO

39 God praksis anbefaling når der mangler evidens God praksis bygger på faglig konsensus blandt medlemmerne af arbejdsgruppen, der har udarbejdet den kliniske retningslinje Kan være for eller imod en intervention Anvendes når der ikke foreligger evidens I de tilfælde er det kun anbefalingsdelen af GRADE, der anvendes 39

40 Eksempler på god praksis anbefalinger Det er er god praksis at undlade steroid til patienter med hjernemetastaser uden neurologiske udfald eller intrakranielle tryksymptomer Det er god praksis at give moderat dosis steroid (prednisolon 25 mg eller ækvivalent) til patienter med hjernemetastaser og neurologiske udfald 40

41 Foreløbige erfaringer Stort arbejde at vurdere evidensen og kræver uddannelse Nødvendigt at afgrænse retningslinjerne Svært at være pragmatiske med metoden da systematikken ligger implicit i tilgangen Evidensen er ofte lavere end ønsket Holde tungen lige i munden når skal fra evidens til anbefalinger og formidle implikationen af svage (betingede) anbefaling Metodekonsulent er central Uvildig sparringsparter som kan være medspiller og give modspil ift. Litteraturudvælgelse Afgrænsning af retningslinjen Evidensvurderingen Hvordan komme fra evidens til anbefaling Hvilke konsekvenser der er af at udbrede arbejdet 41

42 Mere info og værktøjer Sundhedsstyrelsens metodehåndbog Journal of Clinical Epidemiology serien: Software til flere af trinene Covidence GRADEprofiler Review Manager MAGIC (forsøgsbasis) Training modules fra McMaster (8 af ca min s varighed) 42