Tilsynsrapport Bostedet Minibo. Adresse: Prins Constantins Vej, 3, 2000 Frederiksberg. Kommune: Frederiksberg. Leder: Pernille Hyltoft

Transkript

1 Tilsynsrapport 2011 Bostedet Minibo 9. januar 2012 J.nr /1/DOT Embedslægerne Hovedstaden Borups Allé 177, blok D- E 2400 København NV Tlf Fax Dir. tlf. E-post hvs@sst.dk Adresse: Prins Constantins Vej, 3, 2000 Frederiksberg Kommune: Frederiksberg Leder: Pernille Hyltoft Telefon: E-post: pehy01@frederiksberg.dk Dato for tilsynet: 10. oktober 2011 SST-id: PHJSYN P-nr.: Tilsynet blev foretaget af: Oversygeplejerske Helle Lerche Nordlund

2 Tilsyn med boenheder i 2011 Tilsynet foretages i henhold til kontrakt mellem Frederiksberg Kommune og Embedslægerne Hovedstaden om tilsyn med boenheder i handicap- og psykiatriområdet. Side 2 Hvert år gennemføres mindst ét uvarslet tilsynsbesøg i de boenheder, der er indgået aftale om. I forbindelse med tilsynet vurderes, om der i fornødent omfang er instrukser, således at de ansatte kan gennemføre plejen og behandlingen sundhedsmæssigt forsvarligt. Derudover vurderes om den sundhedsfaglige dokumentation og medicinhåndtering er tilstrækkelig, og om beboernes patientrettigheder tilgodeses. Samarbejdet med den øvrige sundhedssektor søges belyst, og det vurderes om den hygiejniske standard er tilfredsstillende, om beboernes behov for ernæring tilgodeses og om beboere med særligt behov herfor tilbydes fysisk aktivitet med henblik på vedligeholdelse af funktionsniveau mv., ligesom bygnings- og indeklimaforhold af helbredsmæssig betydning bemærkes. Tilsynet følger samme retningslinjer som s Vejledning om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder nr af 12. december Vejledningen kan ses på s hjemmeside: Tilsynsrapporten med bilag er sendt til Frederiksberg Kommune og i kopi til boenhedens forstander. Konklusion Det var s vurdering, at der ved tilsynet blev fundet fejl og mangler, som indebærer risiko for patientsikkerheden, men ikke alvorlige fejl og mangler. Der blev fundet fejl og mangler indenfor områderne instrukser, sundhedsfaglig dokumentation, medicinhåndtering og patientrettigheder. Nedenfor er angivet de krav, som skal være opfyldt, for at boenheden efterlever s regler for de sundhedsmæssige forhold. Som driftsansvarlig myndighed er Frederiksberg Kommune ansvarlig for at følge op på s tilsynsrapporter for de enkelte boenheder i kommunen. forventer således, at kommunen fører kontrol med, at boenhederne følger op på påviste fejl og mangler ved tilsynsbesøget. 2

3 Afvigelser fra gældende regler på sundhedsområdet 2011 har ved tilsynet fundet afvigelser fra gældende regler inden for sundhedsområdet, som giver anledning til følgende krav: Side 3 at der udarbejdes en skriftlig instruks for føring, opbevaring og adgang til journalen at der udarbejdes skriftlig instruks for, hvordan personalet skal forholde sig ved smitsomme sygdomme at indholdet i instruksen for medicinhåndtering og plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling er i overensstemmelse med s vejledning at samtlige instrukser er daterede, signerede og forsynet med en dato for ikrafttrædelse, samt indeholder en præcisering af den personalegruppe, instrukserne er skrevet for at de 11 problemområder, der er angivet i s vejledning, er beskrevet i den sygeplejefaglige dokumentation at det fremgår hvilke aftaler, der er indgået med de behandlende læger om kontrol og behandling af beboerens kroniske sygdomme, herunder behandling med antipsykotisk medicin at der rutinemæssigt bliver udarbejdet pleje- og behandlingsplaner for alle beboernes sundhedsproblemer at alle oplysninger, informationer og data omkring den enkelte beboer bliver dokumenteret i beboerens journal at der systematisk bliver fulgt op og evalueret på iværksat pleje og behandling at den sundhedsfaglige dokumentation føres overskueligt og systematisk at indikation for behandling fremgår af journalen at der er overensstemmelse mellem antallet af tabletter angivet i medicinskemaet og antallet af tabletter i doseringsæskerne at der ikke opbevares medicin med udløbet holdbarhedsdato at det fremgår af journalen, hvornår egen læge har revideret medicinskemaet 3

4 at det fremgår af dokumentationen, hvem der varetager beboernes helbredsmæssige interesser at informeret samtykke til behandling bliver dokumenteret i journalen, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information Side 4 Grundlaget for konklusionen fremgår af beskrivelsen af tilsynet med boenheden nedenfor. Tilsynet Bostedet Minibo havde 6 beboere med varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne. I forbindelse med tilsynet blev der afholdt samtale med lederen af boenheden og en pædagog, der orienterede om personalets sammensætning og kompetence, om den sundhedsfaglige arbejdstilrettelæggelse og den sygeplejefaglige dokumentation. Lederen oplyste, at boenheden ikke havde modtaget rapporten fra sidste års tilsyn. Den oplyste mailadresse var ikke i brug og boenheden havde anmodet kommunen om en kopi af tilsynsrapporten, men dette var ikke lykkedes. Det blev oplyst, at man altid kan henvende sig til embedslægerne vedrørende manglende rapport eller spørgsmål. Efterfølgende blev kravene fra sidste års tilsyn gennemgået, idet lederen ikke havde været tilstede ved sidste års tilsyn. Lederen oplyste, at boenheden i sagens natur ikke havde arbejdet målrettet med at imødekomme s krav. Den sygeplejefaglige dokumentation og medicinhåndteringen blev vurderet hos tre tilfældigt udvalgte beboere med komplekse plejebehov. Opfølgning på tidligere tilsyn Kravene ved tilsynet i 2010 var ikke fulgt jævnfør ovennævnte. Sundhedsadministrative forhold Instrukser Alle boenheder skal have instrukser for de fem områder, der er nævnt nedenfor. Det fremgår af afsnittet Sundhedsfaglige instrukser i det vedlagte afrapporteringsskema. De fem områder er: 1. Personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling 2. Plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling 3. Personalets opgaver i forbindelse med smitsom sygdom 4. Føring, opbevaring og adgang til de journalen 4

5 5. Medicinhåndtering En instruks er en forskrift for, hvordan personalet skal forholde sig i en bestemt situation, herunder hvilke procedurer, de skal følge. Side 5 En instruks skal indeholde en præcisering af, hvilken personalegruppe instruksen er skrevet for. Derudover skal det fremgå med dag, måned og år, hvornår instruksen trådte i kraft, og hvornår den er blevet ajourført og hvem, der er ansvarlig for instruksen. Lederen oplyste, at boenheden havde skriftlige instrukser for tre af de fem områder, som stiller krav om, at der skal være instrukser for. Der var ikke skriftlige instrukser for personalets opgaver i forbindelse med smitsomme sygdomme og for føring, opbevaring og adgang til journalen. Instrukserne for medicinhåndtering og plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling var ikke revideret og i overensstemmelse med s retningslinjer. Instrukserne var tilgængelige for alle medarbejdere i informationsmappen og nye instrukser og ændringer blev introduceret på personalemøder. Nyansatte blev introduceret til instrukserne. Lederen af bostedet var ansvarlig for udarbejdelse af nye instrukser og revidering af eksisterende. De personalemedlemmer, der blev interviewet, var orienteret om de skriftlige instrukser. Stikprøvekontrol viste, at instrukserne blev fulgt i det daglige arbejde. De skriftlige instrukser var ikke konsekvent daterede, signerede og forsynet med dato for, hvornår de var trådt i kraft, og hvornår de var blevet ajourført, og de indeholdt ikke en præcisering af den personalegruppe, de var skrevet for. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: at der udarbejdes en skriftlig instruks for føring, opbevaring og adgang til journalen at der udarbejdes skriftlig instruks for, hvordan personalet skal forholde sig ved smitsomme sygdomme at indholdet i instruksen for medicinhåndtering og plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling er i overensstemmelse med s vejledning at samtlige instrukser er daterede, signerede og forsynet med en dato for ikrafttrædelse, samt indeholder en præcisering af den personalegruppe, instrukserne er skrevet for 5

6 Sundhedsfaglige forhold Side 6 Journalen De sundhedsfaglige forhold blev dokumenteret i Bostedsjournalen (elektronisk journal). I journalen blev der dokumenteret i dagbogsnotater, medicinskema og handleplan. I dagbogsnotater blev der dokumenteret under søgeord, eksempelvis fysisk og psykisk. Ved tilsynet blev tre beboeres journal gennemgået. Alle optegnelserne indeholdt en aktuel helhedsvurdering af beboerens sundhedstilstand, der omfattede mellem seks og otte af de 11 sundhedsfaglige problemområder, som er angivet i s vejledning om sygeplejefaglige optegnelser og som tilsynet omfatter. Der manglede eksempelvis en beskrivelse af smerter, hud og slimhinder, udskillelse af affaldsstoffer og sanseindtryk. Vurdering af problemområderne er nødvendig for at udføre den fornødne pleje og behandling. Der var udarbejdet et ark med beskrivelse af de 11 sundhedsfaglige problemområder, hvor medarbejderne kunne afkrydse, om der var aktuelle problemer indenfor et eller flere af områderne. Det blev som ved sidste års tilsyn oplyst, at medarbejderne fandt det vanskeligt at bruge dokumentet i hverdagen, og at det ofte blev glemt. Ved tilsynet blev det drøftet hvordan og på hvilken måde de 11 sundhedsfaglige problemområde kunne implementeres i den pædagogiske handleplan, der blev udarbejdet/revideret mindst en gang om året. Af handleplanen fremgik dels en evaluering af det foregående år og dels en plan for fremadrettet indsats i forbindelse de beskrevne pædagogiske og sundhedsfaglige problemområder. I alle tre stikprøver var der en aktuel oversigt over beboernes sygdomme og handikap. Hos beboere med kroniske sygdomme var det ikke klart beskrevet, hvilke aftaler der var med den praktiserende læge om kontrol mv. af de kroniske sygdomme. Eksempelvis var en beboer i behandling for stofskifte sygdom og blev fulgt på Frederiksberg Hospital, hvilket ikke fremgik af dokumentationen. I de stikprøver, hvor beboerne var i behandling med antipsykotisk medicin, fremgik det ikke klart om, der var planlagt undersøgelser for at følge om beboerne udviklede bivirkninger af behandlingen eller hvilke aftaler der var med behandlende psykiater. Manglende observation og kontrol af bivirkninger kan udgøre en risiko for beboerne. Den sundhedsfaglige dokumentation hos to af de tre beboere indeholdt ikke konsekvent en beskrivelse af pleje- og behandling i relation til beboernes sygdomme og sundhedsfaglige problemområder. Dokumentationen blev ført fortløbende i dagbogsnotater. Det var vanskeligt at følge et sygdoms- og behandlingsforløb idet dokumentationen var sparsom og manglefuld. Det blev som ved sidste tilsyn oplyst, at der blev afholdt møde hver 14. dag, hvor beboernes problemområder blev drøftet og indsatsen evalueret, men resultatet 6

7 af drøftelserne blev ikke dokumenteret i den enkelte beboers journal, men i et samlet mødereferat. Brugen af søgeord gjorde det ligeledes vanskeligt, at finde bestemte informationer, idet søgeordet fysisk dækkede over mange emner eksempelvis: motion, fysisk sygdomme og behandling heraf, gåture og hjælp til personlig hygiejne. Side 7 Opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling blev ikke rutinemæssigt anført i journalen. Vedrørende opbevaringen af de journalen og den måde, notaterne blev skrevet på (angivelse af beboerens navn og personnummer, dato for notaterne, signering af notaterne og rettelser), var alle relevante målepunkter opfyldt i de tre stikprøver. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: at de 11 problemområder, der er angivet i s vejledning, er beskrevet i den sygeplejefaglige dokumentation at det fremgår hvilke aftaler, der er indgået med de behandlende læger om kontrol og behandling af beboerens kroniske sygdomme, herunder behandling med antipsykotisk medicin at der rutinemæssigt bliver udarbejdet pleje- og behandlingsplaner for alle beboernes sundhedsproblemer at alle oplysninger, informationer og data omkring den enkelte beboer bliver dokumenteret i beboerens journal at der systematisk bliver fulgt op og evalueret på iværksat pleje og behandling at den sundhedsfaglige dokumentation føres overskueligt og systematisk s vejledning om journalen findes på s hjemmeside Medicinhåndtering Boenheden anvendte medicin doseret i doseringsæsker af personalet. Dokumentationen af medicinordinationerne var ikke korrekt i de tre stikprøver. Følgende var i flere tilfælde ikke dokumenteret: behandlingsindikation og korrekt angivelse af døgndosis (styrke/antal tabl. x antal gange det skal gives i døgnet - eksempelvis 2 tabl. x 4 eller 1 gr. x 4) Der var i alle stikprøverne overensstemmelse mellem den ordinerede medicin og den i medicinskemaet anførte medicin. 7

8 Antallet af tabletter angivet i medicinskemaet var ikke i overensstemmelse med antallet af tabletter i doseringsæskerne i en af stikprøverne. Der var lagt piller i æsken til kl , som ifølge medicinskemaet skulle have været givet på et andet tidspunkt. Beboeren havde fået den ordinerede medicin. Side 8 Medicinen blev opbevaret forsvarlig. Den ordinerede medicin fandtes i beboerens medicinbeholdning i alle stikprøver. Aktuel medicin blev holdt adskilt fra ikke aktuel medicin Doseringsæsker og beholdere med ophældt medicin var mærket korrekt i de tre stikprøver. Der fandtes i to stikprøver medicin med overskredet holdbarhedsdato. I en af de tre stikprøver fremgik det ikke, hvornår medicinskemaet sidst var revideret i samarbejde med den praktiserende læge. Boenheden havde ikke fælles medicin eller depot af akut medicin med undtagelse af adrenalin. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: at indikation for behandling fremgår af journalen at der er overensstemmelse mellem antallet af tabletter angivet i medicinskemaet og antallet af tabletter i doseringsæskerne at der ikke opbevares medicin med udløbet holdbarhedsdato at det fremgår af journalen, hvornår egen læge har revideret medicinskemaet s vejledning om ordination og håndtering af lægemidler findes på s hjemmeside Adgang til sundhedsfaglige ydelser Samarbejdet med beboernes praktiserende læger, med vagtlæger, speciallæger, omsorgstandplejen samt gerontopsykiatrisk team fungerede tilfredsstillende. Der var et velfungerende samarbejde med de lokale hospitaler. Ved udskrivning af beboerne fra hospitalerne fik boenheden relevante oplysninger om undersøgelse, behandling og pleje. Alle beboere var blevet orienteret om muligheden for influenzavaccination og om Fødevarestyrelsens og s anbefaling af D-vitamin og kalciumtilskud. Patientrettigheder Boenheden havde ikke en fast rutine med henblik på at vurdere, om beboerne selv var i stand til at varetage deres helbredsmæssige interesser. Det 8

9 fremgik heller ikke af journalen, om det var beboeren selv eller en pårørende/værge, der gav informeret samtykke til behandling. Det blev oplyst, at der altid blev indhentet informeret samtykke til behandling. Informationen blev ikke rutinemæssigt dokumenteret i journalen, og beboernes og de pårørendes/værgens tilkendegivelse fremgik ikke systematisk. Side 9 Det blev endvidere oplyst, at hvis en beboer ikke ønskede at blive behandlet, blev pårørende/værge og egen læge - efter aftale med beboeren - informeret og eventuelt inddraget i det videre forløb. Personalet oplyste, at de kun videregav helbredsoplysninger til de pårørende, hvis der var indhentet samtykke fra beboeren. Samtykket blev noteret i journalen. Efter det oplyste blev beboernes krav på sundhedspersonalets tavshed om helbredsforhold efterkommet. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: at det fremgår af dokumentationen, hvem der varetager beboernes helbredsmæssige interesser at informeret samtykke til behandling bliver dokumenteret i journalen, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information s vejledning om patienters/beboeres retsstilling på plejehjem og i plejeboliger findes på s hjemmeside Sundhedsrelaterede forhold Hygiejne Personalet oplyste, at de var instrueret i håndhygiejne. konstaterede ved tilsynet, at ingen af personalet havde smykker og ur på hænder eller underarme. Der var mulighed for at vaske hænder og anvende håndsprit i beboernes bolig, hvor der også var engangshåndklæder og engangshandsker. Statens Serum Instituts e-learning program om håndhygiejne er tilgængeligt på deres hjemmeside: Programmet kan bruges til at lære, hvordan man opretholder en høj håndhygiejnekvalitet til forebyggelse af smittespredning. Ernæring Personalet oplyste, at beboerne altid fik tilbud om at blive vejet, når de flyttede ind på boenheden og efterfølgende med jævne mellemrum. For beboere 9

10 med særlige ernæringsmæssige behov blev der udarbejdet en kostplan/ernæringsplan. Planen blev vurderet med jævne mellemrum samtidig med, at beboeren fik kontrolleret vægten. Der var opmærksomhed på beboernes væskeog fødeindtagelse, og der blev ført væske- og ernæringsregnskab hos beboere, som havde problemer med at spise og drikke. Side 10 I stikprøverne var der lagt kostplanen hos beboere med behov herfor og planen blev regelmæssigt evalueret. Beboerne tilkendegav ved tilsynet, at de fik nok at spise og drikke. Desuden oplyste beboerne og personalet, at beboerne fik den hjælp, de havde behov for i forbindelse med måltiderne. Aktivering og mobilisering Ved tilsynet blev det oplyst, at beboernes fysiske funktionsniveau og eventuelle behov for træning blev vurderet af personalet ved indflytningen, og at det blev beskrevet i journalen. Beboere med nedsat fysisk funktionsniveau fik tilbud om træning via lægehenvisning. Resultatet af evt. træning blev vurderet og dokumenteret i journalen. I stikprøverne havde ingen af beboerne behov for træning. Det blev oplyst, at der var fokus på motion og fysiske aktiviteter i hverdagen. Der var opmærksomhed på forebyggelse af fald. Faldepisoder blev registreret i journalen. Herudover registrerede boenheden systematisk fald med henblik på forebyggelse. Bygningsforhold og indeklima Det blev oplyst, at der på boenheden ikke var indeklimaproblemer, som havde betydning for beboernes sundhed. Kvalitetssikring og egenkontrol Fra efteråret 2010 blev patientsikkerhedsordningen udvidet til også at omfatte den kommunale sundhedssektor og de sociale institutioner. Boenheden havde endnu ikke taget indberetningssystemet i brug. 10

11 Der foregik ikke på boenheden en systematisk registrering og opfølgning af fejl og mangler vedrørende medicinhåndtering med henblik på forebyggelse. Side 11 Helle Lerche Nordlund Oversygeplejerske Anna Lise Wagner Embedslæge Hvis der er spørgsmål eller noget, der er uafklaret, eller I har behov for yderligere at drøfte tilsynet med os, er I velkommen til at kontakte os. Tilsynet er nærmere beskrevet i s vejledning om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder. Denne vejledning kan ses på s hjemmeside: Af vejledningen fremgår det, at tilsynet alene omfatter den sundhedsfaglige indsats. 11