ESC Guidelines. Danske kommentarer til ESC Guidelines:

Transkript

1 Danske kommentarer til : for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation HØRINGSUDKAST Arbejdsgruppen bestod af følgende: AKS nucleus arbejdsgruppen: Lia E. Bang, Peer Grande, Erik Lerkevang Grove, Benedikte Haastrup (næstformand), Carsten Toftager Larsen (formand), Johnny Koertz Madsen, Jan Ravkilde, Rolf Steffensen, Per Thayssen. Repæsentant for interventionelle arbejdsgruppe: Thomas Engstrøm, Repræsentant for trombokardiologi arbejdsgruppe: Steen Husted

2 Generel kommentar 1 Pkt. 4.3 side 11 Recommandations for diagnosis and risk stratification Side 13 Fig 5, Side 44 2 Tabel rekommendations side 20 Tabel 8 Side 19 3 Pkt Combination of anticoagulation and antiplatelet treatment 4 Pkt Invasiv vs. konservativ strategi Arbejdsgrupperne har været enige om at endorse guideline med nedenstående kommentarer. Den aktuelle guideline er overvejende baseret på resultater af randomiserede kliniske undersøgelser (RCT) og registerstudier (i alt 320 referencer). Guidelines indeholder dog også udsagn/rekommandationer, som ikke har reference til publicerede data. Arbejdsgrupperne vurderer, at sidstnævnte i højere grad må opfattes som forslag og ikke som egentlige rekommandationer til obligat efterlevelse. "Rapid rule-out protocol (3 hours)" er nævnt som en fast track rule out protokol, som er mulig med højsensitive troponin analyser - dette i modsætning til idag, hvor det er 6 timer. Rapid rule-out medfører, at diskriminationsgrænsen skal sættes ned i forhold til, hvad der anvendes i dag. Arbejdsgrupperne afventer næste opdatering fra DCS/DSKB følgegruppen omkring biomarkører ved AKS og henviser i øvrigt til seneste opdatering på Anbefaling vedrørende pause ADP-receptor blokkere før operation følger ikke anbefalingen på medicin.dk. I guidelines anbefales pause clopidogrel og ticagrelor 5 dage før opr. og pause prasugrel 7 dage før operation. Arbejdsgruppen er enig i anbefalinger fra ESC. Dette komplekse område behandles i den nye tromkardiologi rapport, som kommer primo 2012, og der henvises dertil med hensyn til hvilke præparater der gives, hvor længe, og hvilke der seponeres først ved blødningsepisoder. Der er med lang follow-up god evidens for, at invasiv strategi er bedre end konservativ strategi hos patienter med AKS uden STE. Patienter i høj risiko har den største effekt af en invasiv strategi, men også lavrisiko patienter bør tilbydes invasiv udredning. En mindre gruppe af kvinder med biomarkør negativ AKS og lav risiko i øvrigt synes at have højere eventrate ved tidlig invasiv strategi sammenlignet med konservativ strategi. Hos disse patienter

3 5 Pkt Tidspunkt for invasiv udredning Fig 6 anbefales en mere ekspekterende holdning. Evidensen for de givne anbefalinger er god og rekommandationerne svarer til aktuelle danske forhold, fraset gruppen af kvinder med lav risiko og normale biomarkører som i vid udstrækning tilbydes samme revaskulariseringsstrategi som øvrige. Tidspunktet for invasiv udredning er omfattet af lidt større usikkerhed. Der er ikke tvivl om, at truende koronarokklusion og truende kredsløbskollaps, som klinisk viser sig ved refraktær angina, malign arytmi eller svigtende hæmodynamik indicerer akut KAG. For øvrige patienter anbefales risikoscoring, idet dynamiske ST-segment/T-taks forandringer (selv asymptomatiske) anses at være primær højrisiko markører. Sekundære højrisiko markører omfatter DM, nyreinsufficiens, reduceret LV-funktion, tidlig postinfarkt angina, nylig PCI, tidligere CABG eller intermediær-høj GRACE score. Patienter med eet primært højrisiko kriterium eller GRACE score > 140 anbefales KAG indenfor 24 timer. Øvrige anbefales KAG indenfor 72 timer, idet lav risiko patienter anbefales non-invasiv iskæmitest. Nævneværdigt er også, at der er rimelig god dokumentation for, at det er sikkert at foretage tidlig KAG på AKS uden STE. PCI bør foretages ad hoc. Anbefalingerne svarer ikke helt til danske forhold, hvor KAG på alle AKS uden STE typisk foretages indenfor 72 timer fraset den specielle gruppe, hvor akut KAG er indiceret.. Evidensen bag anbefalingen om KAG indenfor 24 timer bygger i overvejende grad på post hoc analyser fra studier, som ikke har undersøgt denne problemstilling i randomiseret design. Dog støtter en meta-analyse tidlig KAG. Et randomiseret studie (TIMACS) undersøger < 24 timer vs. > 36 timer og finder ikke signifikant forskel i det primære endepunkt (død, MI, apopleksi), men signifikant forskel i det sekundære endepunkt (død, MI, apopleksi, refraktær angina, gentaget intervention). Patientpopulationen, som i givet fald skal anbefales undersøgt indenfor 24 timer, udgør en meget stor andel af den samlede AKS uden STE.

4 6 Pkt Revaskulariseringsstrategi og tidspunkt for denne PCI bør foretages ad hoc. Anbefalingerne svarer ikke helt til danske forhold, hvor KAG på alle AKS uden STE typisk foretages indenfor 72 timer fraset den specielle gruppe, hvor akut KAG er indiceret. Evidensen bag anbefalingen om KAG indenfor 24 timer bygger i overvejende grad på post hoc analyser fra studier, som ikke har undersøgt denne problemstilling i randomiseret design. Dog støtter en meta-analyse tidlig KAG. Et randomiseret studie (TIMACS) undersøger < 24 timer vs. > 36 timer og finder ikke signifikant forskel i det primære endepunkt (død, MI, apopleksi), men signifikant forskel i det sekundære endepunkt (død, MI, apopleksi, refraktær angina, gentaget intervention). Patientpopulationen, som i givet fald skal anbefales undersøgt indenfor 24 timer, udgør en meget stor andel af den samlede AKS uden STE population i DK. Der er god evidens for, at lav risiko patienter kan iskæmitestes før stilling til KAG. Der foreligger stort set ingen data, der belyser, om alene culprit læsionen skal revaskulariseres, eller der bør stiles mod fuld revaskularisering af patienter med AKS uden STE. Der er god dokumentation for, at flerkarsygdom ved SYNTAX score > 140 score bør CABG behandles, men kan PCI-behandles. I ESC guideline anbefales, at klinisk status, koronaranatomi, sygdoms sværhedsgrad bør ligge til grund for beslutning om ad hoc PCI/flerkar PCI/CABG i henhold til lokale Heart Team Protokoller. Der foreligger ingen stringente anbefalinger. Der er god evidens for, at CABG kan foretages tidligt (< 48 timer) uden øget operationsrisiko. Patienter med iskæmisk-, hæmodynamisk- eller elektrisk ustabilitet bør opereres akut. Hovedstammesygdom og 3VD omfattende proximal LAD stenose bør opereres under fortsat indlæggelse. Patienter, som har fået foretaget culprit PCI, bør vente timer med supplerende CABG, hvis omfattende sygdom kræver dette. DAPT anses kun for en relativ kontraindikation ved tidlig CABG. Anbefalingen af revaskulariserings-strategien træffes

5 efter lokale retningslinier med hjertekonference som omdrejningspunkt, hvilket findes logistisk og fagligt forsvarligt. Dette er formentlig også meget lig danske forhold og indbygger en rimelig og nødvendig fleksibilitet. Mulighed for at foretage CABG indenfor de anførte tidsrammer vanskeliggøres af aktuelle kapacitetsforhold. Dokumentationen herfor er imidlertid til stede. Patienter med NSTEMI, som skal CABG behandles, bør fortsætte med antikoagulerende behandling (fondaparinux/enoxaparin) til dagen før CABG, og hvis tilstanden er stabil holde pause med acetylsalicylsyre, og ADP-receptor blokker 5 dage før CABG. Arbejdsgruppen finder det problematisk at udskrive patienter, som afventer CABG, til hjemmet, idet de da skal holde op med DAPT uden klinisk observation. Målsætningen må være CABG inden for 5-7 dage efter KAG. Dette er helt overensstemmende med ordlyden i Sundhedsstyrelsens hjertepakkeforløb for NSTEMI, hvor der står: Udførelse af invasiv udredning (og ad-hoc PCI) bør foregå < 3 kalenderdage efter indlæggelsen jf. internationale rekommandationer. Ved operativt behandlingstilbud (CABG) er 5-7 kalenderdages pausering med visse antitrombotika oftest nødvendig. Den fagligt begrundede forløbstid fra diagnostisk afklaring og fastlæggelse af behandlingstilbud til behandlingstidspunkt, bør derfor ikke overstige 7 kalenderdage. 7 Side 41 Behandlingsmål for LDL kolesterol < 1,8 mmol/l, i fald der ændres i lipid NBV