Formålet med Tryksårpakken er at forebygge tryksår der er opstået under indlæggelse.

Transkript

1 Formålet med Tryksårpakken er at forebygge tryksår der er opstået under indlæggelse. Patientsikkert Sygehus sætter ambitiøse mål for patientsikkerheden og tilbyder metoder til at minimere antallet af skader og unødige dødsfald.

2 Indledning Projektet Patientsikkert Sygehus er et samarbejde mellem TrygFonden, Danske Regioner og Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Ambitionen er, at udvalgte sygehuse dokumenterer, at de overbevisende og hurtigt kan forbedre patientsikkerheden med reduktion i 30-dagesmortalitet og reduktion i antallet af utilsigtede skader og sygehuserhvervede komplikationer som infektioner og tryksår. Mortaliteten måles med HSMR, og antallet af skader måles med Global Trigger Tool (GTT). Idet mange forhold har betydning for såvel skader som dødelighed, sættes endvidere en række delmål. Opfyldelsen af disse delmål skal bidrage til at opnå de overordnede mål. Forbedringen sker ved, at en række kliniske og organisatoriske pakker gennemføres i praksis. Forudsætningen herfor er en fokuseret ledelsesindsats. Indholdet i pakkerne er afstemt med Den Danske Kvalitetsmodel, sådan at der er mulighed for synergi med det øvrige kvalitetsarbejde på sygehusene. Filosofien bag de kliniske pakker er at samle en række interventioner, der hver især er udtryk for best practice og formodes samlet set at give et bedre klinisk resultat. Data fra både Operation Life og fra Det Nationale Indikatorprojekt, NIP viser, at det i mange tilfælde kun er halvdelen af alle patienterne, som får alle elementer af en rekommanderet behandling. Derfor er det nødvendigt at arbejde for, at den rette behandling gives til rette patient på det rette tidspunkt. Ved en systematisk og konsekvent anvendelse af alle elementer i en pakke tilbydes patienter behandling og pleje, relevant for deres situation. Tanken er, at alle elementer i en pakke udføres, med mindre der er kontraindikation herfor. Dansk Selskab for Patientsikkerhed ønsker at takke de internationale organisationer og kampagner for at stille viden og kampagnemateriale til rådighed for Patientsikkert Sygehus. Patientsikkert Sygehus er et samarbejde mellem TrygFonden, Danske Regioner og Dansk Selskab for Patientsikkerhed og udføres med ekspertbistand fra det amerikanske Institute for Healthcare Improvement. Baggrund Tryksår er læsioner af hud og underliggende væv forårsaget af længerevarende, uaflastet tryk eller shear (vævsforskydning). Tryksår inddeles i grad 1-4 efter dybde: Grad 0 hyperæmi, hvor rødmen forsvinder ved fingertryk. Grad 1 hyperæmi, hvor rødmen ikke forsvinder ved fingertryk. Grad 2 delhudstab eller bulladannelse. Grad 3 fuldhudstab. Grad 4 fuldhudstab, der går ned til underliggende knogle, med tab af alle vævslag 1,2. Langt de fleste tryksår, der opstår under indlæggelse, med enkelte undtagelser, fx tryksår hos terminale, ekstremt afmagrede patienter, anses for at kunne forebygges 3. 2

3 En række faktorer kan øge risikoen for tryksår, fx bevidsthedssvækkelse, åreforkalkning, blodmangel, urininkontinens, dehydrering og underernæring. Tryksår opstår hyppigt ved immobilisering fx i forbindelse med sengeleje, ved akut sygdom/skade. Tryksår er i patientsikkerhedssammenhæng højrelevant, da de ofte opstår under behandling for anden lidelse og således påføres patienten af sundhedsvæsenet. Udenlandske kilder angiver forekomsten af tryksår til 0,4-38 % hos akut indlagte patienter. Danske prævalensundersøgelser har vist at % af de indlagte patienter havde tryksår 2,4. En international prævalensundersøgelse fandt at 15.2 % af patienterne havde tryksår, og heraf var halvdelen (7,3 %) opstået under sygehusindlæggelse 1. Incidensen af tryksår er i et amerikansk studie anført til 7 % blandt akut indlagte patienter 5. Tryksår udløser store udgifter til behandling. Gennemsnitsudgifter for et tryksår opstået under sygehusindlæggelse anslås til ca DKK, baseret på opgørelser fra USA 6. Tryksår forlænger indlæggelsestiden og kan medføre en række komplikationer som osteomyelitis og sepsis, ligesom der er en betydelig mortalitet forbundet med tryksår 7. I USA anslås det at patienter hvert år dør som følge af komplikationer til tryksår opstået under behandling, og 2/3 af akutte patienter, der pådrager sig grad 4 tryksår, dør inden for 180 dage 7. Tryksår kan forårsage svære infektioner og medføre behov for amputationer 8. Vigtigste punkter i intervention mod tryksår er risikoscoring med identifikation af risikopatienter, tidlig indsats mod tryk og shear, og mod patientrelaterede risikofaktorer en vigtig rolle 2, 3,9, samt adgang til trykfordelende madrasser, siddepuder og andre hjælpemidler 2. Nyligt publiceret danske prævalensundersøgelser konkluderede bl.a., at der generelt var foretaget mangelfuld aflastning af patienterne, og at tryksårene var dårligt dokumenteret i læge- og sygeplejejournal 2,4. Hurtig og præcis identifikation af patienter i risiko for tryksår med anvendelse af et valideret redskab til risikovurdering er afgørende for etablering af specifik forebyggelse. Redskabet må omfatte vurdering af adskillige parametre: mobilitet, kontinens, sensoriske deficit og ernæringsstatus. Der er udviklet en række validerede redskaber, bl.a. Braden Scale og Norton Scale. 2,10. Patienternes mobilitet, kontinens og ernæringsstatus kan ændre sig under indlæggelsen. Derfor er det vigtigt med gentagne vurderinger af risikoen for tryksår 10,11. Hudens tilstand kan ændre sig på få timer hos indlagte patienter. Risikopatienter har brug for hyppig vurdering af huden fra top til tå. Navnlig de områder, der er særligt udsatte for tryksår, kræver opmærksomhed: Korsben, ryggen, sæderegion, hæle, knyster, albuer og områder, hvor medicinsk udstyr udøver tryk. Ideelt set bør personalet inkorporere en sådan vurdering af huden, hver gang de i øvrigt vurderer, forflytter og plejer patienten 5,12. Fugtig hud er mere følsom for nedbrydning. Udsættelse for fugt i form af urin, afføring, sved og sårexsudat skal minimeres. Der kan med fordel anvendes fugtabsorberende materialer i underlaget, og lokale hudplejemidler, der fungerer som barrierer over for fugt. Behandling af udtørret hud med fugtighedscreme har vist sig effektive i forebyggelse af tryksår 13,14,15,16. 3

4 Hydreringsgrad og ernæringstilstand har stor betydning for udvikling af tryksår. Vægttab og tab af muskelmasse kan øge trykket på knoglefremspring, og ødem og reduceret blodcirkulation kan medvirke til vævsskader. Hvis en patient er i ernæringsmæssigt underskud, anbefaler litteraturen at der interveneres med inddragelse af klinisk diætist 17,18,19. Fordeling af trykket, særlig over knoglefremspring, er højt prioriteret I forebyggelsen af tryksår. Patienter med nedsat mobilitet er særligt udsatte og skal derfor repositioneres (vending/stillingsændring) og placeres på et trykfordelende/trykaflastende underlag. Trykfordelende er madrasser patienten synker ned i så trykket fordeles over et større areal, og trykaflastende er vekseltrykmadrasser 1,2,20,21,22. Den optimale repositioneringsfrekvens afhænger af individuelle patientfaktorer samt det anvendte underlag, og af hvordan patienten responderer på et anvendt venderegime og underlag. Ved repositionering og forflytning af patienten er det vigtigt at bruge korrekt teknik for at forhindre tryk og shear 1. Repositionering gælder for sengeliggende patienter. Mobilisering er altid at foretrække også som tryksårsprofylakse. Det er dokumenteret, at en række typer af trykfordelende underlag, både madrasser og siddepuder er effektive i forebyggelsen af tryksår, og at anvendelse af trykaflastende underlag med aktiv redistribuering (vekseltryk) er særligt effektivt hos patienter hvor der ikke kan foretages optimal repositionering 1. Anvendelse af særligt underlag, der aflaster trykket på hælene hos siddende patienter såvel som liggende patienter, er vigtig for forebyggelsen af tryksår 1. Ingen madras yder tilstrækkelig beskyttelse mod hæltrykskade. Patienter, der skal gennemgå kirurgiske indgreb, kræver særlig opmærksomhed perioperativt, med hensyn til lejring og trykfordelende underlag. I vurderingen af kirurgiske patienters tryksårsrisiko indgår forhold som indgrebets varighed, forekomsten af hypotensive episoder og nedsat legemstemperatur under indgrebet samt mobiliteten postoperativt 1,23. Tryksår opstået i siddende stilling, fx hos kørestolsbrugere, er underrapporteret i journaldokumentationen og de kræver særlig opmærksomhed og forebyggelse, særligt hvad angår kørestoles design, indstilling og brug af trykaflastende underlag 4,24. Erfaringer fra den walisiske 1000lives kampagne viser, at det er muligt at reducere forekomsten at tryksår betydeligt, eller at eliminere dem helt 25. 4

5 Elementer i pakken Tryksårpakken indeholder fire elementer vedrørende forebyggelse af sygehuserhvervede tryksår. Tilsammen beskriver elementerne best practice på området. 1. Tryksårsrisikoen vurderes hos alle nyindlagte patienter. 2. Patienter i risiko for tryksår revurderes dagligt. 3. Patienter i risiko for tryksår ernæringscreenes, og hvis de findes i ernæringsmæssigrisiko udarbejdes en ernæringsplan. 4. Patienter i risiko for tryksår mobiliseres maximalt og trykaflastes ved repositionering og anvendelse af trykfordelende og trykaflastende underlag i seng og stol. 5

6 Forbedringsmodellen I Patientsikkert Sygehus vil arbejdet være baseret på forbedringsmodellen (Model for Improvement). Forbedringsmodellen er et enkelt og meget anvendeligt værktøj til at accelerere forandrings- og forbedringsprocesser. Modellen er med succes brugt både i Danmark og internationalt. Modellen består af to dele: 1. Svar på tre grundlæggende spørgsmål: hvad ønsker vi at opnå?, hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring? og hvilke forandringer skal iværksættes for at skabe forbedringer?. De første to spørgsmål hjælper til at fastsætte klare mål og at beslutte, hvilke målinger der skal gennemføres for at belyse, om ændringer fører til forbedring (læs mere i afsnittet om målinger). De kliniske og organisatoriske pakker i Patientsikker Sygehus er de forandringer, som skal iværksættes for at skabe forbedringerne. 2. PDSA-cirklen (Plan-Do-Study-Act) er en systematisk metode til småskala-test, dvs. at forandringstiltag testes på en enkelt episode (fx hos én patient), erfaringer fra en test danner grundlag for småjusteringer og nye test. Tanken med PDSA-cirklen er, at forbedringstiltag testes i småskala, indtil en optimal løsning, som fungerer i praksis, er fundet. Først derefter implementeres i stor skala. Metoden har vist sig velegnet til at skabe forbedringer i hurtigt tempo. Målinger Hensigten med at måle i forbindelse med de kliniske pakker i Patientsikkert Sygehus er at vise de forbedringer, der sker ved implementering af pakkerne. Måling med henblik på udvikling og forbedring sker typisk med hyppige målinger på små stikprøver. Udviklerens krav til datas nøjagtighed, komplethed osv. er betydeligt mindre end forskerens og bogholderens. Det er i højere grad forandringen end niveauet, man er interesseret i. Til at måle kvaliteten på et givet område benyttes indikatorer. En indikator er en målbar variabel, som anvendes til at overvåge og evaluere kvaliteten. En indikator er således altid et tal, fx antal medicineringsfejl. Indikatorer kan groft opdeles i resultatindikatorer og procesindikatorer. Resultatindikatorer siger noget om slutresultatet, ofte set fra patientens synsvinkel, fx andel patienter, der får en infektion under indlæggelse. Procesindikatorer siger noget om de procedurer og arbejdsgange, som leder frem til resultaterne, fx andelen af patienter, som får målt temperatur, puls og blodtryk ved indlæggelsen. Som supplement til resultat- og procesmålinger er det ofte en fordel at bruge såkaldte balancerende indikatorer, som måler eventuelle uønskede virkninger af forbedringsindsatsen. Hvis man fx ønsker at reducere indlæggelsestiden, kan det være en god ide samtidig at måle genindlæggelsesraten, for at holde øje med, om udskrivelse sker for tidligt. Indikatormålinger præsenteres i seriediagrammer, som viser indikatoren over tid og gør det muligt hurtigt at påvise forandringer, som sker under arbejdet med at forbedre kvaliteten. 6

7 Indikatorer Resultatindikatorer: a. Procent patienter med sygehuserhvervede tryksår Procesindikatorer: b. Procent patienter som screenes for tryksårsrisiko ved indlæggelsen c. Procent patienter med risiko for tryksår som revurderes for tryksår a. Procent patienter med sygehuserhvervede tryksår Type Resultatindikator. Målsætning Mindst 50 % reduktion. Tællerdefinition Antal patienter, der pådrager sig tryksår under indlæggelse. Tryksår omfatter grad 1-4. Nævnerdefinition Antal patienter som er udskrevet i perioden. Datakilder Lokal opgørelse. Dataindsamling Data opgøres på afdelings-/sygehusniveau. Hvis tryksår opstået under indlæggelse konsekvent kodes under udskrivningsdiagnoser, kan data skaffes automatisk fra det patientadministrative system. Måleperioden holdes så kort som muligt (uge) under hensyntagen til, at indikatoren helst skal være større end nul. b. Procent patienter som screenes for tryksårsrisiko ved indlæggelsen Type Procesindikator. Tællerdefinition Antal patienter som screenes for tryksårsrisiko ved indlæggelsen. 7

8 Nævnerdefinition Antal patienter som indlægges i perioden. Datakilder Lokal opgørelse. Dataindsamling Data opgøres på afdelings-/sygehusniveau. c. Procent patienter med risiko for tryksår som revurderes for tryksår Type Procesindikator. Tællerdefinition Antal patienter som revurderes for tryksår. Nævnerdefinition Antal patienter i afdelingen på det pågældende tidspunkt som ved indlæggelsen er vurderet til at være i risiko for tryksår. Datakilder Lokal opgørelse. Dataindsamling Data opgøres på afdelings-/sygehusniveau. Ændringslog: Oktober 2011: Grad 0 hyperæmi, hvor rødmen forsvinder ved fingertryk er tilføjet til listen over grader af trykspor og tryksår. 8

9 Referencer 1 European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP), Pressure Ulcer Treatment Guidelines. 2 Bermark S, Jensen LB, Krejberg E, Norden MV, Trangbæk R, Palmberg J, Ørskov A. Seks prævalensundersøgelser for tryksår. Sår nr. 4/2009, p Dansk Selskab for Sårheling. 3 Brandeis GH, Berlowitz DR, Katz P. Are pressure ulcers preventable? A survey of experts. Advances in Skin and Wound Care. 2001;14(5): Dorsche KM & Fremmelevholm A. Forekomst af decubitus på hospital. Ugeskr Læger 2010;172: National Pressure Ulcer Advisory Panel. Cuddigan J, Ayello EA, Sussman C, Editors. Pressure Ulcers in America: Prevalence, Incidence, and Implication for the Future. Reston, VA: NPUAP; Safe Practices for Better Healthcare 2009 Update. National Quality Forum. 7 Redelings MD, Lee NE, Sorvillo F. Pressure ulcers: More lethal than we thought? Advances in Skin & Wound Care (7): ). (Reddy M, Gill SS, Rochon PA. Preventing pressure ulcers: A systematic review. JAMA. 2006;296: ). 8 Sørensen et al. Tryksår. Baggrund og terapeutisk strategi. Ufl 1997; 159: Gould D et al. Intervention studies to reduce the prevalence and incidence of pressure sores: a literature review. J Clin Nurs 2000; 9: Ayello EA, Braden B. How and Why to do pressure ulcer risk assessment. Advances in Skin & Wound Care. 2002;15(3): Bergstrom N, Braden BJ, Boynton P, Brunch S. Using a Research-based assessment scale in clinical practice. Nursing Clin North Am. 1995;3: Baharestani MM, Ratliff C, and the National Pressure Ulcer Advisory Panel. Pressure ulcers in neonates & children: An NPUAP White Paper. Adv Skin Wound Care.2007;20(4): Pressure Ulcers in Adults: Prediction and Prevention. Clinical Practice Guideline Number 3. AHCPR Publication No Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research; May Reddy M, Gill SS, Rochon PA. Preventing pressure ulcers: A systematic review. JAMA. 2006;296: Gibbons W, Shanks HT, Kleinhelter P, Jones P. Eliminating facility-acquired pressure ulcers at Ascension Health. Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety. 2006;32: Ayello EA, Braden B. Why is pressure ulcer risk assessment so important? Nursing. 2001;31(11): Reddy M, Gill SS, Rochon PA Preventing pressure ulcers: A systematic review. JAMA. 2006;296: Gibbons W, Shanks HT, Kleinhelter P, Jones P. Eliminating facility-acquired pressure ulcers at Ascension Health. Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety. 2006;32: Thomas DR, Goode PS, Tarquine PH, Allman R. Hospital acquired pressure ulcers and risk of death. Journal of the American Geriatric Society. 1996;44: Pressure Ulcers in Adults: Prediction and Prevention. Clinical Practice Guideline Number 3. AHCPR Publication No Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research; May Reddy M, Gill SS, Rochon PA. Preventing pressure ulcers: A systematic review. JAMA. 2006;296: Gibbons W, Shanks HT, Kleinhelter P, Jones P. Eliminating facility-acquired pressure ulcers at Ascension Health. Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety. 2006;32: Courtney BA, Ruppman JB, Cooper HM. Save our skin: Initiative cuts pressure ulcer incidence in half. Nursing Management. 2006;37(4): Dreier H. Tryksårsforebyggelse i den siddende stilling. Hjælpemiddelinstituttet, cfm?orgid=781&pid=