Udviklingspakker (Hverdagsrehabilitering) Jf. kvalitetsstandarden U.3.4 Borgere der vurderes at have en nedsat funktionsevne indenfor:

Transkript

1 Udviklingspakker (Hverdagsrehabilitering) Jf. kvalitetsstandarden U.3.4 Borgere der vurderes at have en nedsat funktionsevne indenfor: Målgruppe Interesser og hobbyer, at drikke, at lave mad, at spise, at bade, at klæde sig af og på, at pleje kroppen, at vaske sig, toiletbesøg, at gøre rent, at sikre sammenhæng i hverdagens aktiviteter, at vaske tøj/linned, indkøb af hverdagens varer, at anvende kollektive transportmidler, at flytte sig, at færdes i egen bolig, at færdes udendørs, at forebygge sygdomstab af funktionsevne. Og som vurderes at kunne forbedre funktionsevnen gennem en udviklende indsats. De udviklende indsatser hedder: Kroppens pleje Måltider, mad og drikke Forandringer og struktur Husførelse Færden Lovgrundlag: 86,2 Mål Jf. kvalitetsstandarden U.3.4 At give borgeren mulighed for igen helt eller delvist at kunne klare sin dagligdag selvstændigt At borgeren genvinder og genoptræner mistede færdigheder efter sygdom/ulykke/svækkelse eller inaktivitet og/eller: At borgeren indlærer/erhverver nye færdigheder for at kompensere for funktionstab, der ikke kan genoptrænes, ved indlæring af nye arbejdsmetoder og eller brug af hjælpemidler At sikre at de opnåede mål implementeres i borgerens hverdag. At borgerens egne ressourcer inddrages i opgaverne således, at borgeren forbliver aktiv længst muligt i eget liv. At indsatsen justeres løbende svarende til borgers behov og koordineres med øvrige indsatser i hjemmet. At borgerens egne værdier, vaner og normer respekteres og danner udgangspunkt for den genoptræning der tilbydes. At de opstillede delmål jævnfør træningsplanen nås. At sikrer at den enkelte borgers personlige mål, ønsker, ressourcer og behov inddrages i tilrettelæggelsen af træningsforløbet. 1/6

2 Individuel træning - Træningsformen består af en tværfaglig indsats fra terapeut og hjemmeplejen med henblik på hverdagsrehabilitering. Træningsform Jf. kvalitetsstandarden U.3.4 Forløbet startes, koordineres, gradueres og afsluttes af trænende terapeut, der i samarbejde med borger og hjemmeplejen udarbejder plan med mål/delmål og som desuden yder instruktion og vejledning under forløbet. Opstart Første konsultation foregår i borgerens hjem. Hvis relevant evt. sammen med hjemmeplejen. o Tjek i journalsystemet, hvilke udviklende indsatser hjemmeplejen har fået bevilget. Der foretages en gennemgang af baggrund for træningsbevillingen. Borgerens tidligere og nuværende funktionsniveau afdækkes. Suppleres evt. med dialog med involverede fagpersoner og/eller pårørende. Diagnoser kortlægges. Gensidige forventninger afklares. (Se træningsaftale i Håndbog for Træning og Rehabilitering Procedurer/praksis) Træningsforløbet samt kort- og evt. langsigtede mål for træningen aftales i samarbejde med borgeren, hjemmeplejen evt. pårørende og ud fra undersøgelsesfund og bevillingen. Målene opstilles på krops-, aktivitets- og deltagelsesniveau. Efter første konsultation udarbejdes en handleplan, som følges af hjemmeplejen. o Se Udarbejdelse af handleplan under fremgangsmåde for ergoterapeuten intervention samt. o Dokumentationstjekliste for udviklingspakker i Håndbog for Træning og Rehabilitering Quick guides. Ved behov for yderligere oplysninger kontaktes relevante interne og eksterne samarbejdspartnere. Visitationen gives besked om, at udviklingspakke er opstartet samt at handleplan er udarbejdet. Obs der er indsatser, der først bevilges, når TP giver besked til visitationen om, at handleplan er udarbejdet til hjemmeplejen. (Se Dokumentationstjekliste for udviklingspakker i Håndbog for Træning og Rehabilitering Quick guides) Tidligt i træningsforløbet indtænkes strategier, der skal sættes i værk, for at borgeren kan forblive aktiv under og efter endt træningsforløb. Borgeren vejledes omkring betydningen af at vedligeholde egen funktionsevne. Planlægning af besøg hos borger sammen med hjemmeplejen (TP har et bestemt antal undervisningsgange til hjemmeplejen ude ved borger): o Tjek i journalsystemet hvornår hjemmeplejen har planlagt besøg ved borgeren. o Skriv advis under borgerens korrespondance til teamleder i det pågældende hjemmeplejeområde ift. planlægning af besøg/træning hos borgeren 2/6

3 o Kontakt herefter borger. Videregivelse af praktisk information Aftalekort udleveres. (Se aftalekort i Håndbog for Træning og Rehabilitering Procedurer/praksis) Visitkort udleveres. Fremgangsmåde for fysioterapeuten Ydelsen færden kan varetages af fysioterapeut. Der henvises til fremgangsmåde for ergoterapeuten Undersøgelse: Identificere borgerens selvvurderede aktivitetsproblematikker med COPM ADL-vurdering med Personbaseret aktivitetsanalyse Smerteregistrering VAS o Kan bruges ved smertepåvirkning i aktivitet Vurdere behov for boligændringer og rehabiliterende hjælpemidler Vurdering af mulighed for anvendelse af teknologiske muligheder (eksempelvis MOBI:DO, DoMyDay) Vurdere faldrisiko Vurdere borgerens nuværende mestringsevne Evt. vurdering og rådgivning omkring ernæringstilstand Vurdere mentale funktioner o Psykiske og kognitive funktioner. Fremgangsmåde for ergoterapeuten Tests: Ved opstart og afslutning dokumenteres: COPM (Se Håndbog for Træning og Rehabilitering Test og undersøgelser) Intervention: ADL-træning af den eller de dagligdagsaktiviteter, bevillingen indeholder (Primært hjemmeplejen der leverer dette). Hvis relevant tænkes ADL-træning udendørs ind i træningsforløbet. Udarbejdelse af handleplan: o Aktivitetsproblemet beskrives o Ved flere aktivitetsproblemer oprettes en handleplan for hvert aktivitetsproblem. Er der sammenhæng i opgaverne, kan de samles i samme handleplan. o Aftalte mål for træningen beskrives o TP laver en vejledning og beskrivelse af, hvordan borger sammen med hjemmeplejen kan arbejde mod de fastlagte mål. Herunder plan for øvelser, der kan fremme aktiviteten samt plan for støtten til at udføre selve aktiviteten. Det beskrives, hvis hjemmeplejen og Ergo/Fys har ansvaret for specifikke områder. 3/6

4 o Hjemmeplejen og TP har ansvar for at følge op og dokumentere forløbets udvikling i handleplanen. o Justering/evaluering af handleplanen sker løbende. Der tilføjes ny handling i handleplanen efter behov bl.a., hvis der findes en ny mere hensigtsmæssig måde at tilrettelægge aktiviteten på, eller hvis borgeren efterhånden kan varetage større dele af aktiviteten. Mål justeres efter behov. Herudover tilføjes eventuelle justeringer ved den fastsatte opfølgningsdato. o Hvis borger vurderes at kunne blive selvhjulpen ved et par enkelte besøg af TP, undlades handleplan. I stedet laves et træningsnotat, som også sendes til visitationen. Løbende dialog og vejledning af borger, hjemmeplejen, evt. pårørende. o Rådgivning om hensigtsmæssig tilrettelæggelse og udførsel af indsatsen. Mobilisering og aktivering af borgerens egne ressourcer. Motivering Vejledning i forebyggelse af fald Ved behov kontaktes relevante samarbejdspartnere o Kontakt til Team APV eller Team Hjælpemidler ved behov for boligændringer. Afsluttende konsultation kan foregå uden hjemmeplejen. o Obs. COPM slut-test o Obs. Handleplan/handleplaner gøres inaktive, når forløb afsluttes og visitationen informeres. o Er borger ikke blevet selvhjulpen laves en objektiv beskrivelse af afprøvningen. (Visitator afgør om borger skal have hjælp til opgaven eller ej) Visitationen kontaktes: o Hvis der er behov for forlængelse pga. kompleksitet o Hvis en udviklingspakke dækker over flere forskellige indsatser, hvor der kan bevilges 2 udviklingspakker eller suppleres med genoptræningspakke. o Hvis det vurderes, at borgeren kunne profitere af en udviklingspakke på andet område. o Hvis der er behov for revisitation i forbindelse med ændringer i behov/funktionsniveau Hvis borgeren ikke ønsker at deltage i træningen, informeres borgeren om, at visitationen dermed kan give afslag på hjælp til opgaven med begrundelse i, at borgeren ikke har medvirket til sagens afklaring. Se Dokumentationstjekliste for udviklingspakker i Håndbog for Træning og Rehabilitering Quick guides. 4/6

5 Fremgangsmåde fælles for ergo- og fysioterapeuten Fysio- og ergoterapeuter koordinerer, hvilke tværfaglige opgaver, der varetages af den enkelte faggruppe. Træningsforløbet evalueres ud fra afsluttende undersøgelser, tests og de fastlagte mål for træningsforløbet. Træningsforløbet afsluttes hvis: Afslutning de retningsgivende mål for træningen er opnået, eller når genoptræningen ikke har effekt i forhold til disse. borgeren udebliver eller melder afbud fra genoptræningen gentagne gange. det vurderes, at træningen kan fortsættes på anden vis af borgeren selv. Borgeren er introduceret til og vejledt i videre træning og aktiviteter efter endt genoptræning med henblik på at fastholde funktionsniveau og forebygge fald. Der dokumenteres i henhold til Sundhedsstyrelsens Bekendtgørelse om autoriserede personers journaliseringspligt Undersøgelsesfund, testresultater, handleplaner, træningsskema, træningsnotater, status m.v. dokumenteres i journalsystemet. Se Dokumentationstjekliste for udviklingspakker i Håndbog for Træning og Rehabilitering Quick guides. Dokumentation Hvis aktuelt indhentes der skriftligt samtykke til, at der må tages kontakt til egen læge og andre relevante samarbejdspartnere. Dette dokumenteres ligeledes i journalen. (Se samtykkeerklæring i Håndbog for Træning og Rehabilitering Procedurer/praksis) Er der udleveret småhjælpemidler, dokumenteres dette i et træningsnotat. Ønsker en borger ferie fra træning i samme tidsrum, som terapeut afholder ferie, laves et træningsnotat herom. Samarbejdspartne re I Træning og Rehabilitering arbejder vi med Relationel koordinering. I arbejdet med den enkelte borger er der fokus på relationel koordinering bl.a. gennem træffetidsmøderne og via henvendelse til relevante samarbejdspartnere. Eventuelle samarbejdspartnere kunne være hjemmeplejen, egen læge, pårørende, Team APV eller Team Hjælpemidler. Referencer og bilag Social, Sundhed og Beskæftigelse, Varde Kommune. Kvalitetsstandarder og indsatser /6

6 Træning og Rehabilitering. KMD Nexus Quickguide Udviklingspakker - Dok. Nr Udarbejdet Udarbejdet den 31/ Udarbejdet af Pernille Sørensen Thomas Stig Gøndberg Godkendt Godkendelsesdato Godkendt af Revidering Kommende revidering senest Ansvarlig for revidering Acadre dok nr. 6/6