Kandidatspeciale i Geografi & Geoinformatik. Rekruttering af Læger til de Offentlige Sygehuse: Lægers Livsvalgspræferencer og Bostedsvalg

Transkript

1 DET NATURVIDENSKABELIGE FAKULTET KØBENHAVNS UNIVERSITET Kandidatspeciale i Geografi & Geoinformatik Af Kalle Emil Holst Hansen Rekruttering af Læger til de Offentlige Sygehuse: Lægers Livsvalgspræferencer og Bostedsvalg Vejleder: Lars Winther Afleveret den: 06/09/2011

2

3 Forord Specialet er lavet ud fra en overordnet ide om at bidrage til at kortlægge den type af talent, der er med til at opretholde og udvikle den offentlige sektor. Herunder er læger på de offentlige sygehuse kun en del af den talentmasse, der skal belyses for at nå frem til et billede af, hvilke talenter der er i den offentlige sektor, og hvordan talenter kan assistere og underbygge udviklingen af fremtidens offentlige sektor. Der er i specialet brugt anslag med mellemrum og specialet er udformet efter kravene til et 60 ECTS-point speciale. Specialet er udarbejdet i løbet af en periode på et år. I den periode har opbakningen fra og samarbejdet med især foreningen af Yngre Læge og Foreningen af Speciallæger været essentiel for at muliggøre specialets undersøgelser. Den hjælp og opbakning takker jeg meget for. Uden de mere end 1200 lægers velvillige deltagelse i spørgeskemaundersøgelsen havde det ikke været muligt at få indsamlet specialets empiri. Den tid respondenterne, i den sammenhæng, har givet til specialet er jeg taknemmelig for. Ydermere vil jeg gerne række en særlig tak til de informanter, der har deltaget i interview; deres indsigt og fortællevillighed har været uundværlig. Alt dette havde ikke været muligt uden den faglige sparring og venlige opbakning jeg har modtaget fra min vejleder Lars Winther. Jeg kan ikke takke nok for det, jeg har lært heraf. Slutteligt er der en række af mine nærmeste, som skal have den mest hjertelige tak, både for deres tålmod det seneste år, og for deres villighed til at hjælpe og støtte i processen fra udvikling af ideen til selve udformningen af specialet.

4 Resumé Titel: Rekruttering af Læger til de Offentlige Sygehuse: Lægers Livsvalgspræferencer og Bostedsvalg Med baggrund i teori om talenter både på et internationalt og på et skandinavisk/dansk niveau er specialets formål at belyse lægers livsvalgspræferencer og valg af bostedsområde. Dette gøres gennem en digital spørgeskemaundersøgelse med danske sygehuslæger og interview inden for samme gruppe. Målet med specialet er at besvare spørgsmålet om, hvorvidt læger har samme præferencer som findes hos talenter arbejdende på et, ikke statskontrolleret, arbejdsmarked. Mere bestemt undersøges det, om lægers valg besværliggør rekruttering til sygehusene i Udkantsdanmark, og om der findes en speciel udkantslæge, der foretrækker at arbejde i udkantsområderne. Det er ud fra specialets undersøgelser fundet bevis for, at lægers valg ligner andre talenters, og at valgene spiller ind i forhold til udkantssygehusenes rekrutteringsmuligheder. Det er også vist, at der kan identificeres specielle kendetegn ved udkantslæger. Nøgleord: sygehuslæger, talenter, livsvalgspræferencer, bostedsvalg, rekrutteringsmuligheder i Udkantsdanmark Af Kalle Emil Holst Hansen Abstract Title: Recruitment of Physicians to Public Hospitals: Physicians Choice of Life Preferences and Choice of Residence. On the basis of general theory about talents, both Internationally and on a Scandinavian/Danish level, it is the objective of the thesis to shed light on the choice of life preferences and choice of residence made by physicians. This is done on the basis of an internet survey among Danish hospital physicians and interviews within the same group. The aim is to figure out whether physicians have the same preferences as recognized in talents working in a mixed, non-governmentally controlled job market. By doing this, the thesis seeks to clarify if there, as a result of physician s choices, are limited recruitment options for hospitals in rural areas in Denmark, and if there can be identified a specific rural physician which prefers to work in rural areas. The thesis` evidence shows that physicians choices are similar to other talents, and that they have an effect on the recruitment options in the rural areas. Evidence also shows that rural physicians share special characteristics. Keywords: Hospital physicians, talents, life choice preference, choice of residence, recruitment possibilities in rural areas By Kalle Emil Holst Hansen

5 Indholdsfortegnelse Kapitel 1 - Indledning og problemformulering Indledning Problemformulering Specialets undersøgelsesfelt og metode Begrebsafklaring Specialets opbygning... 9 Kapitel 2 - Det videnskabsteoretiske udgangspunkt Indvinding af viden Kritisk realisme Ontologi i kritisk realisme Epistemologi i kritisk realisme Metodologi i kritisk realisme Kapitel 3 - Specialets metoder Kvantitative forskningsmetoder Gyldighed og pålidelighed for kvantitative metoder Specialets digitale spørgeskemaundersøgelse Statistisk bearbejdning af spørgeskemaempirien Stikprøvens sampling og respondenternes fordeling Gyldighed og pålidelighed af den digitale spørgeskemaundersøgelse Kvalitative forskningsmetoder Det narrative interview Gyldighed og pålidelighed i kvalitative metoder Sampling af informanter og kodning af interviewempirien Gyldighed og pålidelighed af specialets narrative interview Teoretisk og baggrundsmæssige brug Del 1 - Specialets teori og baggrund Kapitel 4 - Talentteori i en vestlig kontekst Talentets virkelighed Migration og talenter

6 4.3 Talenters livvalgspræferencer Talentregioner Kapitel 5 - Statslige Velfærdsregimer Velfærdsregimer Det socialdemokratiske velfærdsregime Kapitel 6 - Talentteori i en skandinavisk/dansk kontekst De skandinavisk/danske talentforhold Kapitel 7 - Baggrund Udkantsdanmark Nyere udvikling og tiltag inden for sygehusvæsenet Lægers universitetsuddannelse og postgraduate-uddannelse Opsummering af specialets teori og baggrund Del 2 - Introduktion til opbygning af analyse og diskussion Kapitel 8 - Præsentation af analysens empiri En generel karakteristik af specialets empiri Kapitel 9 - Lægers livsvalgspræferencer og bostedsvalg Tilknytningshistoriks betydning for valg af bostedsområde Sociale livsvalgspræferencers betydning for valg af bostedsområde Familie og venners betydning Betydning af partnerjobmuligheder og nærhed til det nuværende bostedsområde Betydning af livsvalgspræferencer inden for kultur og natur for valg af bostedsområde Diskussion af tilknytningshistorik og livsvalgspræferencers betydning for valg af bostedsområde Tilknytningshistorik Sociale relationer Bostedsnærhed og partnerjob Kultur- og Naturfaciliteter Delkonklusioner mellem teori og empiriske fund Lægers valg af bostedområde Kapitel 10 - Udkantslægen Udkantdanmarks jobmuligheder Karakteristik af udkantslægen Opvækstområde Pendlingshistorik

7 Arbejde og karriere Nuværende bostedsområde Diskussion af udkantslægen som type Kapitel 11 - Konklusion og perspektivering Konklusion Perspektivering Litteraturliste Bilagsoversigt Bilag 1: Artikler... Bilag 2: Specialets spørgeskema... Bilag 3: Den statistiske bearbejdning... Bilag 4: Respondent karakteristika... Bilag 5: Spørgeskema - Semantiske problemer og andre besværligheder... Bilag 6: Interviewreferater... 3

8 Kapitel 1 - Indledning og problemformulering 1.1 Indledning I den nyere artikel Unge læger vil ikke vestpå 1, som blev bragt på dr.dk den 9. juli 2010, beskrives det, hvordan Hospitalsenhed Vest, som er den overordnede institution for hospitalerne i det midtvestjyske 2, ikke fik en eneste ansøgning til 16 ledige lægestillinger. Dette viser tydeligt problemet med at rekruttere læger til de offentlige sygehuse i Udkantsdanmark. Artiklen lægger sig desuden op ad den generelle debat om tiltrækning af arbejdspladser og arbejdskraft til Udkantsdanmark. Problematikken om Udkantsdanmark omhandler i essensen om et stigende spænd i udviklingen og en øget ulighed mellem storby- og udkantsområder (Andersen, Lorenzen & Bille 2009; Andersen et al. 2010b; Hansen & Winter 2010). En artikelsøgning på ordet Udkantsdanmark i tre større danske dagblades 3 netaviser, resulterede i 324 artikler fra de seneste 12 måneder. Det er naturligvis ikke alle artikler, der er relateret til diskussionen om spænd og ulighed, men det illustrerer, hvordan Udkantsdanmarks situation tiltrækker sig betydelig interesse fra offentligheden. Inden for de seneste år er implementeringen af Den Nye Sygehusstruktur blevet sat i gang. Udførslen heraf kommer til at spille en helt central rolle for, hvordan det danske sygehusvæsen udvikler sig i de kommende år. Baggrunden for Den Nye Sygehusstruktur er en befolkningsudvikling som frem mod 2040 medfører, at der vil komme en kraftig stigning i antallet af danskere, der er mere en 64 år. Sammenholdes befolkningsudviklingen med, at gruppen af mennesker på over 60 år i dag står for lige under halvdelen af de samlede udgifter til sygehusbehandlinger, kommer det uundgåeligt til at medføre en betydelig forøgelse af presset på sygehusenes behandlingskapacitet samt en stigning i udgifterne til sygehusvæsnet (Danske Regioner 2010). Planen med Den Nye Sygehusstruktur er, at der gennem store investeringer i nye sygehuse, materiel og specialisering kan skabes bedre, hurtigere og mere økonomisk lønsomme behandlinger. 1 Se artiklen i bilag 1 2 Hospitalerne i Tarm, Ringkøbing, Lemvig, Holstebro og Herning 3 Information, Jyllands Posten og Politikken, søgt på den 8/

9 Et andet krav for at opnå bedre, hurtigere og billigere behandlinger er, at der er læger, som er villige til at arbejde, dér hvor sygehusenhederne bliver placeret. Det skal forstås sådan, at de rigtige lægefaglige kompetencer skal være til stede, så de faglige roller i behandlingssystemet kan udfyldes. Dermed kan problemet med at rekruttere læger til de offentlige sygehuse i Udkantsdanmark, som dr.dk`s artikel beskriver, komme til at spille en stor rolle for fremtidens sygehusvæsen. Læger kan i lighed med andre mennesker, med lange uddannelser og komplicerede jobfunktioner, betragtes som en del af en talentmasse. Talenter har generelt specielle livsvalgspræferencer og ønsker til deres bosted. Det er derfor interessant at belyse, hvad betydningen af deres livsvalgspræferencer og bostedsvalg har for samfundets udvikling. Der er ikke tidligere lavet en dansk undersøgelse af læger som talenter, og hvordan deres livsvalgspræferencer påvirker deres bostedsvalg. Specialet læner sig derfor op ad en teoretisk ramme, som omhandler talenter helt generelt og talenter i en mere specifik skandinavisk/dansk kontekst. Dertil medtages de specielle forhold som den danske velfærdsstat, grundet typen af velfærdsregime, skaber. Vestlige talenter Et talent er generelt konstitueret på en kompliceret baggrund. Der er dog nogle faste områder, som giver en ide om, hvad et talent er, og hvad talenter efterspørger. Et talent kan lidt groft beskrives i graden af en persons human-kapital og personens jobrelaterede funktioner (Becker 1993; Florida 2004; Scott 2008). Hvor human kapital er et spørgsmål om formel uddannelse, så er de funktioner, der omgærer talenters job, mere kringlet at få hold på. Talenters jobforskellighed fører til, at talenter kan opdeles i to hovedgrupper: Den ene gruppe har direkte til formål at producere viden og innovere, mens den anden gruppe danner viden som et spin-off af deres daglige problemløsning i jobfunktionen. Idet talenter er drivkraften i at skabe udvikling, har der i de seneste år været et stort fokus på, hvor talenter migrerer til, og hvad der får dem til det (Florida 2004; Scott 2008). Nogle af de elementer, der har været med til at forklare talenters generelle bevægelser efter bosted er livsvalgspræferencer. Disse præferencer er selvfølgelig individuelle, men der er nogle overordnede tendenser at spore. Dette indebærer at områder, som har et velestimeret uddannelsessystem, et højt uddannelsesniveau i befolkningen og et højt niveau af bymiljø, diversitet og kulturinstitutioner har det bedste udgangspunkt for at 5

10 tiltrække talenter (Clark et al. 2002; Florida 2004; Glaeser 2005; Scott 2008). Selv om den vestlige verden er opbygget omkring det frie marked, findes der forskellige grader af regulering staterne imellem, hvilket gør, at talenters overordnede forhold ikke kan overføres direkte fra en type af nationalstat til en anden. For at kunne analysere talenternes livsverden korrekt er det derfor nyttigt at inddrage de velfærdsregimer, som danner rammen i de vestlige stater. Velfærdsregimer og staters strukturelle betydning Velfærdsregimer har et overordnet formål, som er at kontrollere det frie marked og beskytte borgerne mod markedsforhold de ikke er i stand til at overskue og modvirke som enkeltindivider (Polanyi 1944; Esping-Andersen 1990; Jessop 2002). Der findes heraf en række velfærdsregimer, som på forskellig vis påvirker forholdet mellem marked og borger. For dette speciale er det mest interessante at belyse det socialdemokratiske/skandinaviske velfærdsregime. Det socialdemokratiske velfærdsregime er i forhold til andre regimer meget regulerende og kontrollerende over for markedet. Dette har medført en stor offentlig sektor og en udbredt økonomisk omfordeling gennem offentlige ydelser. Dette har igen resulteret i en relativt høj grad af lighed mellem de mest og mindst velstillede (Esping-Andersen 1990). De skandinaviske lande, som har inkorporeret det socialdemokratiske velfærdsregime, har helt specielle forhold, der omgiver arbejdsmarkedet, hvilket adskiller talenters muligheder fra det, som er generelt herskende for andre samfundsborgere. Talentteori i skandinavisk/dansk perspektiv De livsvalgspræferencer, som talenter har, differentierer sig ikke synderligt mellem nationalstater, og det er derfor andre områder, der skal forklare de forskelle der forekommer (Andersen, Lorenzen & Bille 2009). Der kan identificeres tre områder, hvor danske talenters vilkår i forhold til andre talenter differentierer sig. De tre områder udspringer af landets indbyggertal, den geografiske udformning af byerne og påvirkningen fra velfærdsregimet. De tre forhold medvirker til at forringe mobilitet og migrationsmuligheder for danske talenter. Dermed bliver talenter, i en dansk sammenhæng, begrænset af nogle snævre strukturelle forhold og søger derfor mod 6

11 storbyområderne, hvor de mindste begrænsninger og fleste muligheder findes (Andersen, Lorenzen & Bille 2009; Andersen et al. 2010b). 1.2 Problemformulering Med baggrund i talentteori og udviklingen af det danske sygehusvæsen har specialet en problemformulering bestående af to overordnede spørgsmål og to underspørgsmål. Hensigten hermed er at belyse lægers livs- og bostedsvalg og undersøge, om der findes en type af læge, der foretrækker at arbejde i Udkantsdanmark. Specialets problemformulering er derfor følgende: Udgør lægers livsvalgspræferencer og valg af bostedsområde en hæmmende faktor for rekrutteringsmulighederne for sygehusvæsenet i Udkantsdanmark, og kan der identificeres en type af læge, der bevidst vælger at arbejde i Udkantsdanmark? For at kunne besvare problemformuleringen er der formuleret to undersøgelsesspørgsmål, som ligger til grund for en samlet besvarelse af problemformuleringen. De to undersøgelsesspørgsmål lyder: Har læger livsvalgspræferencer og bostedsvalg, der medvirker til at forringe udkantssygehusenes rekrutteringsmuligheder? Kan der identificeres specielle kendetegn for læger, der vælger at arbejde på sygehuse i Udkantsdanmark? 7

12 1.3 Specialets undersøgelsesfelt og metode For at nå frem til en besvarelse af problemformuleringen er der lavet en række afgrænsninger af undersøgelsesfeltet og nogle metodiske valg. Specialets undersøgelsesfelt er begrænset til at indbefatte læger, der er ansat ved offentlige sygehuse. Specialets undersøgelsesmetoder tager udgangspunkt i den kritiske realisme. Heri foreskrives det, at fænomeners forklaringer skal bygges på både et abstrakt og et konkret erkendelsesniveau. For at opnå dette, er der i specialet benyttet to undersøgelsesmetoder. Den første metode er en kvantitativ digital spørgeskemaundersøgelse, der har til formål at belyse lægers generelle livsvalgspræferencer og bostedsvalg. Den anden er kvalitative, narrative interview, der har to formål: Det første formål er at søge forklaringer bag den empiri, som er kommet af spørgeskemaundersøgelsen. Det andet formål er at tegne et billede af de læger, der arbejder i udkantsområder. Før der tages hul på de næste kapitler, beskrives her nogle nøglebegreber, der bruges løbende i specialet. 1.4 Begrebsafklaring Bosted/bostedsområde: Der er i specialet lighedstegn mellem bosted og bostedsområde. Begge udtryk refererer til den samme brede forståelse, der udtrykkes i det efterfølgende. Når der i specialet bliver refereret til bosted, skal dette forstås som et større område. Bosted repræsenterer derfor et samlet udtryk for et kvarter eller boligområdes kultur- og naturfaciliteter, arbejdsmarkeder, befolkninger og byliv. Livsvalgspræferencer: I specialet bliver begrebet livsvalgspræferencer anvendt til at referere til talenters holdning til områder som kultur, natur, byliv og sociale relationer og dermed, hvad der driver talenter til at finde bestemte bosteder med bestemte egenskaber. Læger: De læger, der er inkluderet i spørgeskema- og/eller interviewundersøgelsen, har alle fuldført turnus/den Kliniske Basisuddannelse 4, er 50 år eller yngre ved udgangen af år 2011 og er ansat i det offentlige sygehusvæsen. 4 For en beskrivelse af Den Kliniske Basisuddannelse se kapitel 7 8

13 Talent: Når der, kort fortalt, bliver refereret til talent/talenter som en gruppe, så gøres det ud fra den opfattelse, at der er tale om mennesker, der er veluddannede, som arbejder direkte eller indirekte med vidensproduktion, og som har specielle ens karakteristika i forhold til livsvalgspræferencer og bostedsvalg. En uddybende forklaring på begrebet et talent er at finde i del 1 af specialet. Udkantsdanmark/udkantsområder: Begge udtryk vil blive brugt sideløbende som et udtryk for det samme geografiske område. Specialets definition af Udkantsdanmark tager udgangspunkt i statens landsdistriktsprogram. I landsdistriktsprogrammet er de danske kommuner opdelt i fire grupper: bykommuner, mellemkommuner, landkommuner og yderkommuner. Heraf er gruppen af yder- og landkommuner slået sammen til det, som bliver betegnet som udkantsområder i specialet. Mere specifikt er der tale om 16 yderkommuner 5 og 30 landkommuner 6 med lige under 2 millioner indbyggere, som udgør Udkantsdanmark 7 (Fødevareministeriet 2008; Statistikbanken 2010) Specialets opbygning Kapitel 2 er en gennemgang af den videnskabsteoretiske baggrund, som specialet bygger på. Heri belyses, hvordan viden om undersøgelsesfeltet fremkommer ud fra specialets tilgang til den verden, der undersøges. Dette gøres, for at læseren kan opnå en højere grad af forståelse for måden, hvorpå specialet begriber undersøgelsesfeltet, så betingelserne for specialets endelige forklaringer er klare. Kapitel 3 omhandler specialets metodevalg og heri argumenteres der i forlængelse af det videnskabsteoretiske udgangspunkt for valget af metoder til empiriindsamling samt gyldigheden og pålideligheden af dem. 5 Bornholm, Langeland, Lemvig, Lolland, Læsø, Mors, Norddjurs, Ringkøbing-Skjern, Samsø, Skive, Struer, Thisted, Tønder, Varde, Vesthimmerland og Ærø 6 Aabenraa, Assens, Billund, Bogense, Brønderslev-Dronninglund, Esbjerg, Fanø, Frederikshavn, Fåborg-Midtfyn, Guldborgsund, Haderslev, Hedensted, Herning, Hjørring, Holstebro, Jammerbugt, Kalundborg, Kerteminde, Mariagerfjord, Nyborg, Odsherred, Randers, Rebild, Svendborg, Syddjurs, Sønderborg, Vejen, Viborg og Vordingborg 7 For en nærmere beskrivelse af Udkantsdanmark/udkantsområder se kapitel 7 9

14 I Del 1 som udgøres af kapitel 4-7 udlægges specialets baggrundsbetingelser og teoretiske ramme. Her adresseres først, hvorfor læger kan opfattes som talenter, og derefter fem aspekter, der omhandler og påvirker talenter. I kapitel 4 beskrives, i en vestlig kontekst, hvilken historisk baggrund, der er for at tale om talenter, og hvordan de kan anskues. Dernæst argumenteres der for, hvordan livsvalgspræferencer spiller en rolle for talenters migration, og hvordan nogle regioner er talentregioner. Kapitel 5 belyser, hvordan forskellige typer af statslige velfærdsregimer påvirker arbejdsmarked og dets betydning for talenter. I kapitel 6 belyses talenters forhold i en skandinavisk/dansk kontekst med afsæt i teorien om vestlige talenter og velfærdsregimer. Kapitel 7 omhandler de baggrundsbetingelser, som specialets undersøgelser bygger på, herunder en karakteristik af Udkantsdanmark og den nyere udvikling inden for det danske sygehusvæsen. Til sidst i kapitel 7 bliver lægers uddannelsesforløb beskrevet. Formålet med den teoretiske del af specialet er at skabe en forståelsesmæssig ramme for empirisamlingen, hvortil specialets forklaringer kan refereres. Del 2 som udgøres af kapitel 8-10 indeholder en analyse af specialets empiri og en diskussion heraf. Dermed er del 2 brændpunktet i specialet, hvor empirien analyseres og diskuteres med afsæt i den teoretiske ramme. I Kapital 8 gives en kort men samlende introduktion til empirien, så læseren er underrettet om det materiale analyserne bygger på. I kapitel 9 vil empiri, som adresserer det første af specialets undersøgelsesspørgsmål blive belyst og diskuteret med udgangspunkt i den, for talenter, alment gældende teori. Kapitel 10 indeholder en analyse af empiri, som behandler det andet af specialets undersøgelsesspørgsmål samt en diskussion af udkantslægen som type. I kapitel 11 konkluderes der på analyserne og diskussionerne i kapitel 9 og kapitel 10. Kapitlet indeholder også en perspektivering af specialets konklusioner i forhold til den fremtidige udvikling af sundhedsvæsenet. 10

15 Kapitel 2 - Det videnskabsteoretiske udgangspunkt Dette kapitel beskriver og argumenterer for specialets videnskabsteoretiske udgangspunkt og undersøgelsesfeltets virkelighedsramme. Dette gøres først ved en kort argumentation for indvinding af viden i forskellige virkeligheder. Det videnskabsteoretiske grundlag for specialet er kritisk realisme. Derfor vil der som det andet i kapitlet blive argumenteret for dette valg i forhold til undersøgelsesfeltets karakter. Denne argumentation vil blive fremført gennem den ontologi, epistemologi og metodologi, som benyttes i kritisk realisme. Udlægningen af specialets ontologiske (virkelighedens karakter), epistemologiske (videns kundskabsgrundlag og gyldighed) og metodologiske (den undersøgende tilgang) grundlag sker for at konkretisere den måde specialet anskuer verden på (Åberg 2001; Brinkmann & Kvale 2009). Kapitlets relevans består i at anskueliggøre, hvordan specialets undersøgelsesvirkelighed skal forstås, og bliver behandlet. Med andre ord er målet at synliggøre, hvorfor den valgte metodiske tilgang, beskrevet i kapitel 3, passer til den virkelighed, som omgærer specialets undersøgelsesfelt. 2.1 Indvinding af viden I indvinding af viden er det interessant at belyse den virkelighed, som det givne undersøgelsesfelt er omgivet af. Det antages som udgangspunkt, at en type af viden kan befinde sig i mange typer af virkeligheder, som er bestemmende for gyldigheden af den konkrete viden. For at kunne kontrollere og undersøge den virkelighed, som en slags viden befinder sig i, er det givtigt at lave en reduktion af virkelighedens kompleksitet. Dette gøres for at konkretisere de problemer, der er i forbindelse med at undersøge i en meget kompleks virkelighed, og så viden kan kvalificeres som værende gyldig i den konkrete kontekst (Sayer 2010). Viden indvindes generelt i alt fra lukkede virkeligheder, for eksempel i kemiske forsøg, til helt åbne virkeligheder som i den sociale samfundsforskning. Alt efter hvilken grad af åbenhed den virkelighed besidder, hvori viden indvindes, findes der matchende typer af videnskabsteoretiske tilgange til at strukturere undersøgelsesfeltet (Fuglsang & Olsen 2004). I specialet er der tale om en vidensvirkelighed, som klart er relateret til den sociale verden. I en åben, social virkelighed er det samtidig mindre interessant at tale om sand eller falsk viden. Det er i den åbne virkelighed mere betydningsfuldt, i hvilken grad viden er brugbar (Sayer 2010). 11

16 Det skal forstås ud fra, at en sandhed et sted i den åbne virkelighed kan være et falsum et andet sted. Derfor er en sondring mellem grader af gyldighed og brugbarhed af viden mere nyttig i forbindelse med dette speciale (Brinkmann & Kvale 2009; Sayer 2010). Specialets undersøgelse og metode, som bliver behandlet i kapitel 3, indbefatter en blanding af kvalitative og kvantitative metoder. Disse redskaber bruges også i andre videnskabsteoretiske tilgange blandt andet i diskursteori, der samtidig også benyttes på undersøgelsesfelter, som minder om specialets (Fuglsang & Olsen 2004). Valget af kritisk realisme som specialets videnskabsteoretiske udgangspunkt er derfor taget vel vidende om, at der findes flere videnskabsteoretiske tilgange, som kan bruges i forhold til specialets undersøgelsesfelt. 2.2 Kritisk realisme Specialets videnskabsteoretiske grundlag bygger hovedsageligt på Andrew Sayers tilgang til kritisk realisme (Sayer 2010). Som der er argumenteret for i det foregående afsnit, er forholdet mellem virkelighed og viden relativt. Den sociale verden må anskues som værende i en helhed og det sociale felt som sammenhængende. Denne anskuelse er udgangspunktet for den første af to dele i kritiske realisme. Som eksempel på den første del, om den socialt sammenhængende verden og dens konstituerende kausale relationer, bruger Sayer forholdet mellem en lejer og en udlejer. Det skal forstås således, at en lejer, ikke er en lejer, uden der er en udlejer, og omvendt (Sayer 2010). Det er denne type af kausale relationer med selvopfyldende modstykker, der udgør den sociale verden. Ud fra eksemplet er det ikke noget problem at identificere en lejer eller en udlejer hver for sig, men deres samhørighedsforhold definerer dem, og dermed vil en ændring i status hos den ene direkte påvirke den anden. Dette giver et introvert og kausalt forhold, som ikke tåler ændringer i struktur. Modsat findes der også ekstroverte og kontingente afhængighedsforhold, hvor de enkelte elementer godt kan tåle ændringer i struktur, uden at de ophører eller ændres (Sayer 2010). Det kan for eksempel være den danske stats relation til olien i Nordsøen. Både den danske stat og olien var til, før der blev skabt et forhold mellem dem, så begge kan eksistere uden hinanden, selv om en afkobling af det nuværende afhængighedsforhold er utænkelig. Det fører frem til, at de ekstroverte kontingente forhold ofte er behæftet med en magtrelation (Sayer 2010). Ud fra eksemplet må det konkluderes, at den danske stat er mere afhængig af olien i Nordsøen, end olien i 12

17 Nordsøen er af den danske stat. Sayers pointe med de simple kausale og kontingente forhold er at lande en forståelse af, at direkte afhængighedsforhold og grader af magt i relationer skal forklares ud fra de strukturer og mekanismer, der ligger bag fænomener. Dette sker for at danne en forståelse af, hvad der er kausalt, og hvad der er kontingent for et fænomens tilblivelse. Den anden del af den kritiske realisme omhandler at observere mængden af et givent fænomen. Udgangspunktet er, at det kan være umådeligt svært at nå til at undersøge strukturer og mekanismers væsentlige forklaringer på fænomener, hvis der ingen fænomener er observeret. Derfor er det nyttig, for at nå til de væsentlige forklaringer, først at belyse fænomeners omfang (Sayer 2010). Belysning af fænomener bygger på at simplificere det kaos af fænomener, som den sociale virkelighed består af, ved at tage elementer ud til undersøgelse (Sayer 2010). Det skal her mod enden af afsnittet gøres klart, at kritisk realisme er klart ontologisk overvægtig og ekstra epitemologisk forsigtig. Det forhold resulterer i den store vægt på de bagvedliggende væsentlige forklaringer frem for viden skabt på baggrund af hændelsesgentagelser observeret ud fra forskerens kundskabsgrundlag (Downward et al. 2002). I forhold til specialets undersøgelsesfelt er studiet af hændelsesgentagelser givtigt. Det siges med baggrund i, at fænomener omkring lægers livsvalgspræferencer og bostedsvalg fra et undersøgelsesudgangspunkt er løsrevne hændelser, som skal grupperes og systematiseres, før de kan forklares. Skal livsvalgspræferencer og bostedsvalg forklares, er der behov for at finde de tilhørende væsentlige strukturer og mekanismer Ontologi i kritisk realisme Ontologien eller virkelighedsanskuelsen, som ligger i kritisk realisme, er tæt forbundet med de konkrete observerbare fænomener og de abstrakte igangsættende mekanismer og grundlæggende strukturer, som fænomener udspringer af. Forholdet mellem fænomener, mekanismer og strukturer er skitseret på figur (Sayer 2010). 13

18 Figur Strukturer, mekanismer og fænomeners sammenhæng i kritisk realisme (Sayer 2010) Den inddeling, som er synliggjort i figur , opstiller et billede af en virkelighed, som er opsplittet i tre lag med forskellige forhold til det konkrete og det abstrakte. De tre lag er dog samtidig uløseligt koblet (Sayer 2010). Koblingen skal forstås således, at en struktur, der har et tilhørende fænomen, for eksempel elever (struktur) og studenter (fænomen), er afhængig af gymnasieskolen (mekanisme), for at der sker en aktivering af strukturen, og fænomenet kan opstå. Styrken ved kritisk realisme skal findes i den måde, hvorpå både det konkrete og det abstrakte niveau bliver taget til indtægt for de mulige forklaringer. Det gør, at den virkelighed, som kritisk realisme bruger, ikke benytter logisk deduktion, hvor for eksempel A over B bliver til C, som det blandt andet er kendt fra kritisk rationalisme (Fuglsang & Olsen 2004). Virkelighedsbilledet er i stedet det, at der er flere mekanismer end B, der kan få A til C. Som eksempel herpå kan tages strukturen S 1 fra figur S 1 kan med mekanismen M 1 eller M 2 kan blive til F 2 (Sayer 2010). Med afsæt i eksemplet fremgår det, at når det både kan være M 1 og M 2, der ligger til grund for, at F 2 hænder, opstår spørgsmålet om, hvorvidt det er M 1 eller M 2, som er den væsentlige forklaring for F 2. Fænomenet F 2 vil i andre videnskabsteoretiske tilgange, med nok hændelsesgentagelser, kunne står alene og være selvforklarende. Dette er utilstrækkelig i kritisk realisme (Downward et al. 2002; Sayer 2010,). For at frembringe forklaringer på specialets problemformulering og undersøgelsesspørgsmål, er det nødvendigt at kortlægge væsentlige relationer og forhold 14

19 via betydningen af forskellige livsvalgspræferencer og baggrunde, der spiller ind på lægers bostedsvalg. Med udgangspunkt i fænomener, mekanismer og strukturer skabes fundamentet for at belyse om tilsyneladende ens livsvalgspræferencer kan opstå på forskellige baggrunde og om ens livsvalgspræferencer også er bestemmende for ens bostedsvalg Epistemologi i kritisk realisme Som det er nævnt i afsnit 2.2 er kritisk realisme epistemologisk forsigtig. Det kommer mere håndgribeligt til udtryk gennem en lille vægt på kundskabsforudsætninger i bestræbelsen på at nå frem til forklaringer på fænomener. Det skal forstås ud fra, at en undersøgelse af hvilket som helst socialt fænomen er behæftet med den fejl, at forskeren uvægerligt er en del af den verden, som undersøges. I den situation kan forskeren ikke undgå at indtræde med en ladet forståelse i form af de oplevelser, tilgange eller teorier, som nu engang er indlært. Resultatet er, at der, tilsigtet eller utilsigtet, vil bliver ydet indvirkning på undersøgelsesfeltet. Denne situation er kendt som den dobbelt hermeneutiske proces mellem subjekt og objekt, hvor det er en gensidig påvirkning, der skaber den videnskabelige fortælling (Fuglsang & Olsen 2004). Det betyder helt overordnet at besvarelsen af specialets problemformulering bliver gjort ud fra den naturligt konstituerede virkelighedsramme, der nu engang omgiver undersøgelsesfeltets. Der vil samtidig, mere eller mindre tilsigtet, altid være en påvirkning fra forskeren på feltet under undersøgelsen. For at undgå at den sidstnævnte ikke bliver en mørk skygge over specialets forklaringer, er målet ikke at danne universelle teorier eller evige sandheder (Downward et al. 2002; Sayer 2010). I stedet er målet at skabe en forståelse for og en brugbarhed af de væsentlige forklaringer, der ligger til grund for lægers livsvalgspræferencer og bostedsvalg. Derfor vil specialet også konkludere på grundlag af den væsentlighed, et fænomen og en forklaring er fundet med Metodologi i kritisk realisme For at videreføre argumentationen om strukturer, mekanismer og fænomener fra de ovenstående afsnit i kapitlet til metodologien, er det gavnligt at se på Sayers figur fra tidligere, for at forstå implikationerne af ontologien og epistemologien, for metodologien. Figuren er her i en let ændret form. Der er lagt to områder ind, som repræsenterer to 15

20 undersøgelsesniveauer. Det første er et gult område omkring det ekstensive kvantitative undersøgelsesniveau, som beskæftiger sig med konkrete fænomener. Det andet er et rødt område omkring det kvalitative undersøgelsesniveau, som er relateret til de abstrakte strukturer og mekanismer. Dertil er der lagt et grønt område ind i figuren. Det grønne område viser det integrerende overlap, der skaber det samlede erkendelsesniveau i kritisk realisme (Sayer 2010). Figur Strukturer, mekanismer og fænomeners sammenhæng i kritisk realisme samt konkrete og abstrakte undersøgelsesniveauer (Sayer2010) Ekstensiv kvantitativ forskning i den konkrete felt Det konkrete erkendelsesniveau, som er vist med det gule område, omhandler det, der kan ses og observeres. Det kvantitative spørgsmål, der hæfter sig til det konkrete, kan koges ned til i hvilket omfang sker fænomenet?. Med andre ord, hvor mange betydende ens fænomener kan der observeres, og er der et mønster i den frekvens, de opstår med. Det er på baggrund af denne observer og noter -facon, at den ekstensive kvantitative forskning tager hånd om det konkrete. Målet er at systematisere det, der kan ligne enkeltstående fænomener, og finde hvor et fænomen er interessant, hvis det har et vist mønster (Sayer 2010). Måder at behandle konkrete fænomener på kan, for eksempel, være gennem statistisk behandling eller spørgeskemaer (Olsen 1992; Sayer 2010). 16

21 Intensiv kvalitativ forskning i det abstrakte felt Det abstrakte erkendelsesniveau er modsat det konkrete ikke til at observere, og sammenhængene mellem struktur og mekanismer er ikke direkte målbar. Det spørgsmål, der klæber sig til intensive, kvalitative undersøgelser af det abstrakte, kan lyde hvordan sker det?. Studiet af mekanismer og strukturer er derfor præget af en intensiv tilgang og er rettet mod at finde de væsentlige forklaringer, der ligger i relationerne mellem strukturer og mekanismer (Sayer 2010). Undersøgelser af sociale relationer er bedst tilgængelig gennem brugen af kvalitative metoder, hvis styrke ligger i at kunne bore efter empiri ved for eksempel deltagerobservation, fokusgrupper eller interview (Brinkmann & Kvale 2009). Eftersom målet med de intensive kvalitative metoder er at finde væsentlige forklaringer, er der ofte tale om meget søgen og få resultater, da kvalitative metoder ikke kan afdække store mængder af data grundet de tidskrævende undersøgelsesformer (Brinkmann & Kvale 2009; Sayer 2010). En anden måde at kontrollere det abstrakte undersøgelsesfelt er ved at bygge fænomenforklaringer over allerede kendt teori. Det skal forstås således, at undersøges et allerede afdækket felt, så kan eksisterende teori være særdeles nyttig til at skabe forklaringer på de observerede fænomener eller til at danne yderligere belæg for fundne strukturer og mekanismer (Sayer 2010). Både kvantitative og kvalitative måder at indvinde viden er behæftet med problemstillinger. For den kvantitative undersøgelse handler det om, at kvantitativ forskning primært fører til en afdækning af et fænomens omfang (Sayer 2010). For den kvalitative forskning ligger problemstillingen i, at det er svært at udvide forklaringer, fra for eksempel enkelte interview, til at gælde i en større sammenhænge. Målet med at tage udgangspunkt i kritisk realisme til specialets undersøgelse er at skabe forklaringer ud fra en blanding af konkrete og abstrakte sammenhænge. Med andre ord skal brugen af både kvantitative og kvalitative metoder være med til at eliminere de manglende forklaringer og problemet med udvidelse. Dette skal ske gennem en observation af fænomener og søgen efter de tilhørende forklaringer, så de to undersøgelsesniveauer løfter hinandens gyldighed og brugbarhed (Fuglsang & Olsen 2004; Brinkmann & Kvale 2009; Sayer 2010). Denne indgangsvinkel betyder at specialets undersøgelse kommer til at gå på to ben. Specialets specifikke undersøgelsesmetoder og tilhørende fremgangsmetoder vil der blive argumenteret for i det følgende kapitel om specialets metode. 17

22 Kapitel 3 - Specialets metoder Formålet med dette kapitel er at beskrive specialets metoder og synliggøre gyldigheden og pålideligheden af metoderne. Som der er argumenteret for i det videnskabsteoretiske kapitel, lægger kritisk realisme op til at bruge både en kvantitativ og en kvalitativ tilgang til at undersøge virkeligheden. Målet hermed er, at kvantitative og kvalitative metoder ved deres fælles tilstedeværelse kan højne gyldigheden og brugbarheden af de forklaringer, der fremkommer. Til at belyse specialets undersøgelsesfelt og undersøgelsesspørgsmål er der valgt en kvantitativ digital spørgeskemaundersøgelse og kvalitative, narrative interview. I feltet for økonomisk geografiske studier er der lavet et stort antal undersøgelser af talenters betydning med forskellige afgrænsninger og definitioner. Studierne heraf er primært fortaget i et nordamerikansk, internationalt perspektiv, men findes også på et specifikt skandinavisk/dansk niveau (Florida 2004; Scott 2008; Andersen, Lorenzen & Bille 2009). Ens for disse undersøgelser er, at de hovedsageligt beskæftiger sig med det private arbejdsmarked eller regional udvikling gennem private erhverv (Florida 2004; Scott & Storper 2007; Scott 2008). Det undersøgelsesfokus betyder også, at specialets undersøgelse af danske sygehuslæger i det lukkede offentlige arbejdsmarked ikke er blevet udført tidligere 8. Specialets metodiske kapitel er opdelt i tre afsnit. Først er forholdene omkring den kvantitative spørgeskemaundersøgelse beskrevet. Heri er der argumenteret for brugen af spørgeskema og grundlaget for og ideen med spørgeskemaspørgsmål. Herunder er der også argumenteret for stikprøvens sampling og respondentgruppens fordeling. Slutteligt i det første afsnit vil gyldighed og pålidelighed af spørgeskemaets empiri blive adresseret. I det andet afsnit i kapitlet er der argumenteret for valget af det kvalitative, narrative interview og udvælgelsen af respondenter hertil. Dette er opfulgt af en diskussion af gyldigheden og brugbarheden af den kvalitative empiri. Det tredje og sidste afsnit i kapitlet bearbejder forholdet mellem den indsamlede kvantitative og kvalitative empiri og den teoretiske baggrund. Heri gives der også et overblik over kobling mellem specialets teori, baggrundsforklaringer og metoder ud fra den videnskabsteoretiske tilgang. 8 Ud fra oplysninger om, at foreningen Yngre Læger og Foreningen af Speciallæger ikke har medvirket til en undersøgelse af samme karakter 18

23 3.1 Kvantitative forskningsmetoder Som det er beskrevet i kapitel 2, er formålet med ekstensive kvantitative metoder i kritisk realisme at skabe orden i og forståelse for, i hvilket omfang et fænomen hænder. Det er også den store styrke ved kvantitative metoder, da de med relativt små omkostninger kan give mange stikprøver og afdække en stor del af populationen og med en bred geografisk spredning (Olsen 1998; Sayer 2010). For at kunne afdække specialets undersøgelsesfelts omfang og bredde bruges derfor en digital spørgeskemaundersøgelse. Formålet med et spørgeskema er at belyse et område og via statistisk behandling at bestemme, med hvilken frekvens og betydning forskellige fænomener optræder (Malchow-Møller & Würtz 2003; Sayer 2010) Gyldighed og pålidelighed for kvantitative metoder At opnå en høj grad af gyldighed (validitet) og pålidelighed (reliabilitet) i forskningsmaterialet er et mål for enhver type af videnskabelige undersøgelser. Det kan, som nævnt i kapitel 2, være problematisk at fastsætte en bestemt grad af gyldighed i et åbent system eller en social virkelighed. Gyldighedsbegrebet kan dog simplificeres til at omhandle rigtigheden af det, der måles, hvor pålidelighed kan beskrives, som hvor sikkert et fænomen måles (Olsen 1998; Sayer 2010). Det er først og fremmest betydningsfuldt, for gyldighed og pålidelighed, at undersøgelsen er repræsentativ for den population eller stikprøve som undersøges. I de kvantitative metoder kommer dette til at have specielle implikationer for spørgeskemaundersøgelser. Det kommer af, at det i det socialvidenskabelige felt er svært at foretage gentagne undersøgelser med de samme respondenter. Det medfører, at den interne gyldighed sjældent kan testes empirisk. Derfor beror gyldigheden i sidste ende hovedsageligt på læserens tro på undersøgelsen ud fra de metodiske valg, undersøgelsesforløbet og analysen samt gennemsigtigheden heraf (Olsen 1998). Pålideligheden af spørgeskemaundersøgelser kan ud fra en metodisk, mekanisk tilgang testes eller højnes ad flere veje. Måden at forhøje pålideligheden af spørgeskemaundersøgelser på sker oftest ved gennemarbejdning af spørgeskemamaterialet, før det bliver udsendt, samt pilottestning. Testning af pålideligheden af en spørgeskemaundersøgelse, kan også ske gennem en split sample-test 19

24 (Olsen 1998). Det skal i forbindelse med pålidelighed nævnes, at høj pålidelighed ikke er et udtryk for, at det ønskede bliver undersøgt, men at der bliver målt ensartet (Olsen 1998). I forhold til spørgeskemaundersøgelser handler pålidelighed i sidste ende om troen på, om respondenterne, villigt eller uvilligt, taler sandt eller usandt. Her spiller forståelse af spørgsmålene og kravet til respondenternes hukommelse en betydelig rolle (Olsen 1998). Mulighederne for at arbejde med respondenternes hukommelse er begrænsede. Dette kommer af den distance der naturligt er mellem forskeren og respondenten i en spørgeskemaundersøgelse. Maksimal hukommelse kan hjælpes på vej af sprog og spørgsmål, som er klare og målrettede (Olsen 1998). Semantik spiller derfor en betydende rolle i spørgeskemaundersøgelser, da spørgsmålene står alene. Det gør med andre ord, at respondenten ikke har mulighed for at få en uddybende forklaring af ord eller meninger. Problemet med semantik befinder sig if. Henning Olsen primært på to niveauer (Olsen 1998). Det første er enkelt ords betydning, og det andet er enkeltords reference. Dette kan meget kort beskrives som det faktum, at et ord kan have flere betydninger, fx at den samme murstensvæg kan have en meget forskellig betydning afhængigt af, om det er en murer eller en husejer, der betragter den. Det andet semantiske problem er forbundet med det meget subjektive forståelsesfelt, som et ord kan have, som det for eksempel er tilfældet med ordene frihed eller familie (Olsen 1998). På baggrund af de semantiske udfordringer i spørgeskemaundersøgelser kan det antages, at der aldrig er nogen garanti for, at respondenter forstår spørgsmålene på præcis samme måde. Dermed kommer semantik i forhold til undersøgelsesfeltets karakter, sammen med en præcis sampling af respondenter og gennemsigtighed i den statistiske bearbejdning af empirien, til at spille den afgørende rolle for gyldigheden af og pålideligheden i en kvantitativ undersøgelse Specialets digitale spørgeskemaundersøgelse Specialets digitale spørgeskemaundersøgelse indeholder 50 spørgsmål 9 med et varierende antal underspørgsmål. Alt efter de afgivne svar kunne antallet af spørgsmål, de enkelte respondenter skulle afgive, falde til 38. Spørgeskemaet er opdelt sådan, at der først tages højde for, hvilken lægefaglig forening respondenterne tilhører, da spørgeskemaundersøgelsen både indbefattede medlemmer af foreningen af Yngre Læger 9 Se bilag 2 for et overblink over alle spørgsmålene og den konkrete spørgsmålsrækkefølge. Spørgsmål nr. 50 var indlagt for at opdyrke kontakt til mulige interview-informanter og vil ikke blive beskrevet mere her. 20

25 og Foreningen af Speciallæger 10. Resten af spørgeskemaet er opdelt i fire klynger af spørgsmålskategorier. Den første klynge omhandler baggrundshistoriske variable, der knytter sig til respondenten og rummer 16 spørgsmål inde for områder som familieforhold og oprindelsessted. Den anden klynge af spørgsmål går fra og afdækker uddannelsesforhold og postgraduate-forhold som eksempelvis uddannelsessteder og nuværende ansættelsessted. Den tredje kategori går fra spørgsmål og omhandler vægtning af forskellige typer af livsvalgspræferencer målrettet mod forskellige typer af bostedsområder. Disse præferencer relaterer sig til faglige, sociale eller herlighedsspecifikke værdier. Slutteligt omhandler den sidste klynge af spørgsmål (48 og 49) respondentens syn på Udkantsdanmark. Hvor spørgsmålene fra 1-43 om nyere, fjernere baggrund og nuværende situation bygger på erfaringer fra danske spørgeskemaundersøgelser analyseret af Olsen, bygger de resterende spørgsmål på et migrations og talent teoretisk fundament 11 (Olsen 1998). Med afsæt i den teoretiske baggrund er der valgt en storby- og udkantsområde-dualitet i spørgeskemaet. Det betyder at spørgsmålene er rettet mod at afklare betydningen af fænomener, som er associeret til storby- eller udkantsområder Statistisk bearbejdning af spørgeskemaempirien Efter indsamling af den kvalitative empiri er det normalt at lade den undergå statistisk behandling. Som udgangspunkt findes der to typer af statistisk behandling: en deskriptiv og en inferential. Da inferential statistisk bearbejdning ligger uden for specialets videnskabsteoretiske ramme, vil den ikke blive benyttet. Bearbejdningen af spørgeskemaets empiri er derfor deskriptivt anlagt. En deskriptiv bearbejdning indebærer, blandt andet, grupperinger og krydsninger af målte fænomener. Formålet hermed er at beskrive undersøgelsens virkelighed i det øjeblik undersøgelsen blev foretaget (Sayer 2010). Derfor er den endelige fortolkning af spørgeskemaempirien også foretaget på et internt, empirisk grundlag. Det betyder, at spørgeskemaempirien hovedsageligt er fortolket som forholdet mellem forskellige svarkategorier og korrelationer (Sayer 2010). Den måde, specialets spørgeskemaempiri konkret er behandlet på, er gennem korrelationer og krydstabeller. Tages implikationerne ved brug 10 Begge er fagforeninger under paraplyorganisationen Lægeforeningen. 11 Migrationsteori og teori om talenter bliver behandlet i kapitel 4 og 6. 21

26 af korrelationer først, så er statistisk signifikante korrelationskoefficient ikke ensbetydende med, at der ligger en årsagsforklaring gemt i korrelationen, da det også kan være et kontingent forhold. En statistisk signifikant korrelationskoefficient skal derfor betragtes som et tegn på, at der er fundet en væsentlig association mellem de målte parametre (Burdess 2010). I forhold til de deskriptive fremstillinger af parametre i krydstabeller er der foretaget Chi 2 -test. Dette er gjort for at vise læseren, hvilken statistisk signifikans den analyserede empiri kan tillægges. Chi 2 -test er, kort fortalt, en test af nulhypotese. Det betyder, at fås der via en Chi 2 -test, en værdi tæt på nul er materialet tilfældigt fordelt. Målet med Chi 2 -test er derfor at undersøge, med hvilket niveau af statistisk signifikans nul-hypotesen kan forkastes. En forkastelse af nul-hypotesen betyder, at der er en vægtet og ikke tilfældig svarafgivelse mellem de krydsede parametre. Forkastelsen af nul-hypotesen sker, hvis Chi 2 -testen giver en værdi, som overstiger de sandsynlighedsværdier (p-værdi), som er opstillet for det givne antal frihedsgrader (df) (Burdess 2010). I analyserne, i del 2 af specialet, er der angivet p-værdier i tabelteksten under den statistisk bearbejdede empiri. Der kan findes yderligere information herom i bilag Stikprøvens sampling og respondenternes fordeling De overordnede kriterier som specialets spørgeskemaundersøgelse er underlagt betyder, at respondenterne (lægerne) skal have færdiggjort turnus/kbu, være ansat i det offentlige sygehusvæsen og være 50 år eller yngre ved udgangen af år De skal samtidig være medlemmer af foreningen af Yngre Læger. Kriterierne er opstillet for at sikre, at respondentgruppen har autorisation til at praktisere medicin, at de ikke er underlagt det markedsregulerede arbejdsmarked, og at de er i en aldersgruppe, hvor deres mobilitet er relativt høj 12. Foreningen af Yngre Læger har mere end medlemmer og heraf falder ind under undersøgelseskriterierne. Af de 4638 medlemmer af Yngre Læger er der samplet en stikprøve på Stikprøvens omfang er et resultat af, at der til spørgeskemaundersøgelser i Danmark normalt bruges respondenter (Olsen 1998). For at samplingen af de 1600 læger er repræsentativ for populationen, er den 12 For en uddybning af migration og mobilitet se kapitel Der skal dog tages højde for, at databasen, hvorfra stikprøven er hentet, ikke er fuldt opdateret, og dermed er et ukendt antal uden for målgruppen. 22

27 udformet således, at der er taget højde for den geografiske spredning af læger på de 5 regioner ud fra ansættelsessted. Køn og alder er tilfældigt udvalgt. Stikprøvens kønsfordeling falder sådan, at der er 984 kvinder (61,5 %) og 616 mænd (38,5 %), og der er en gennemsnitsalder på 36 år (fødeår 1975). Geografisk er stikprøvens fordelt således, at 42,7 procent af lægerne er ansat i Region Hovedstaden, 9,3 procent er ansat i Region Sjælland, 18,5 procent er ansat i Region Syddanmark, 23,4 procent er ansat ved sygehuse i Region Midtjylland, og slutteligt er 6,1 procent af lægerne ansat i Region Nordjylland. Af de 1600 spørgeskemaer blev 837 besvaret. I efterbehandlingen af spørgeskemaet er 70 af de afgivne svar blevet oprenset, hvilket betyder at spørgeskemaundersøgelsens resultater er baseret på 767 besvarelser. Dette medfører en svarprocent på 50,1. Oprensningen er gjort ud fra, at de fjernede respondenter er medlemmer af Yngre Læger, der er på vej over i Praktiserende Lægers Organisation. Dermed er de 70 læger på vej til at bryde spørgeskemaets kriterier ved at blive alment praktiserende. Ud fra tabel rammer besvarelsesprocenterne, for de geografiske områder, pænt overens i forhold til den geografiske spredning af stikprøven. Den største forskel mellem svarprocent og den geografiske fordeling af stikprøven falder i Region Sjælland, hvor 9,3 procent af stikprøven er samplet fra, men regionen fylder kun 7,7 procent af besvarelserne. 50,0% Geografisk fordeling af spørgeskemarespondenter på ansættelsessted 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 6,5% 24,0% 19,4% 7,7% 42,4% Region Hovedstaden Region Sjælland Region Syddanmark Region Midtjylland Region Nordjylland Tabel Fordeling af respondenter på det geografiske område, hvor de har ansættelse, se evt. bilag 4 23

28 3.1.5 Gyldighed og pålidelighed af den digitale spørgeskemaundersøgelse Som der er argumenteret for i kapitel 2, er undersøgelser i den åbne virkelighed, altid behæftet med en større grad af usikkerhed. Der findes som nævnt tidligere en række af muligheder for at styrke gyldigheden og pålideligheden af undersøgelser. I forhold til den digitale spørgeskemaundersøgelse handler det på gyldighedssiden om at have en repræsentativ sampling, test af ekstern og intern gyldighed og gennemsigtighed i den statistiske behandling af data, så læseren har mulighed for at vurdere brugbarheden af de forklaringer der fremkommer. I forhold til samplingen af respondenter, målt på ansættelsessted, passer den geografiske fordeling af besvarelserne, fordelt på de 5 regioner, pænt overens med det forventede. 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Køns- og aldersfordeling af respondenter 4,0% 15,5% 38,1% 39,6% 2,7% 35,7% 64,3% Kvind Mand år år år år 45- år Tabel Fordeling af respondenter på køn og aldersgrupper, se evt.bilag 4 Angående kønsfordelingen ses det af tabel , at der er en overvægt af kvinder, der har besvaret spørgeskemaet, da der er kommet 64,3 procent kvindelige svar og kun 35,7 procent mandlige besvarelser. Ud fra stikprøvens kønsfordeling, og med en forventning om en lige fordeling, burde mændene fylde 38,5 procent af besvarelserne. En skæv kønsfordeling på 2,8 procent må anses som en mindre fejlkilde i data. Med hensyn til aldersfordelingen af respondenter er der ingen grund til at tro, at den ikke skulle være repræsentativ. Det bygger på, at gennemsnitsalderen for stikprøven var 36 år og respondenterne primært ligger i aldersgrupperne fra år. Ud fra specialets begrænsede ressourcer har det ikke været muligt at foretage en test af den interne gyldighed. For at teste den eksterne gyldighed er det et krav, at der findes lignende 24

29 undersøgelser, som empirien kan holdes op imod. Da det ikke er tilfældet, er en ekstern test af gyldighed ikke blevet udført. I kapitel 9 vil tendenser og forklaringer fra spørgeskemaundersøgelsen blive holdt op mod teori om talenter belyst i del 1 af specialet. Dette vil udgøre en base for en vurdering af, om læger viser de samme tendenser, som er kendt fra den generelle teori om talenters adfærd og dermed også tjene til at vise, om specialets forklaringer passer ind i forhold til teori om talenter. Det sidste punkt om gyldighed af spørgeskemaundersøgelsen omhandler gennemsigtighed i den statistiske behandling af data. Beregning af korrelationskoefficienter og udarbejdning af krydstabeller og test heraf er gjort i programmet SPSS. Der er vedlagt eksempler på behandlingen af empirien i bilag 3. Angående pålidelighed af spørgeskemaundersøgelsens empiri er en split sample-test den eneste reelle mulighed for at efterprøve, om respondenterne forstår den brugte semantik på samme måde. Dette er ikke blevet gjort grundet begrænsede ressourcer. For på anden måde at understøtte pålideligheden af empirien, er der blevet foretaget en bearbejdning af semantik forud for udsendingen af spørgeskemaet: Udarbejdningen af spørgeskemaet er sket efter samtaler med en medicinstuderende og semantikken er rettet til med en overlæge og med Yngre Læger. Derudover antages det, at brugen af et rimelig omfangsrigt semantisk felt, for eksempel spørgsmål om relationers betydning, er muligt, da gruppen af respondenter uddannelsesmæssigt er kvalificeret til at forstå omfangsrige spørgsmål (Olsen 1998; Sayer 2010). Der blev derudover i opbygningen af spørgeskemaet også udført pilottest. Det er i processen med empiriindsamling fremkommet nogle semantiske og tekniske besværligheder 14. Det er for eksempel sket ved samlingen af arbejdsplads/bopælsområde i én term, hvilket skabte forvirring for nogle respondenter. Det må dog antages, at det langt fra er alle respondenter, der har oplevet det problem. Det kom via respondenternes tilbagemeldinger frem, at det hovedsageligt er respondenter med lang afstand mellem ansættelsessted og bosted, der oplevede samlingen som et problem, hvilket kun er en lille del af respondenterne i undersøgelsen. 14 Problemer med spørgeskemaet bygger på respondenters tilbagemeldinger. Se evt. bilag 5 for yderligere information. 25

30 3.2 Kvalitative forskningsmetoder Den anden metodiske tilgang, som benyttes i kritisk realisme, er de intensive kvalitative metoder. De kvalitative metoder fokuserer hovedsageligt på at undersøge mennesker, der af den ene eller anden vej er strukturelt eller kausalt forbundne, som det er tilfældet med offentligt ansatte læger gennem jobposition og uddannelse (Sayer 2010). Kvalitative metoder tilbyder et indblik i menneskers hverdag, som ikke kan beskrives fyldigt med nogen former af kvantitative metoder (Birkmann & Kvale 2009). I indvindingen af viden tager de kvalitative metoder udgangspunkt i enkelte positioner/fortællinger og bygger derfra en forståelse op. Forklaringerne fra kvalitative metoder fremkommer hovedsageligt på baggrund af samtaler, som uundgåeligt indeholder en relation, hvor italesættelse af spørgsmål og svar skaber viden (Birkmann & Kvale 2009). Det medfører, at al kvalitativ baseret viden er subjektivt fremvundet og kontekstuelt betinget; derfor kan forklaringer på baggrund af kvalitative metoder altid debatteres Det narrative interview For at komme en besvarelse af specialets undersøgelsesspørgsmål nærmere er det, som argumenteret for i det forrige kapitel, nødvendigt at belyse de strukturer og mekanismer, hvori de væsentlige forklaringer er. Hvilke værktøjer kan hjælpe til at spørge ind til et menneskes livsforløb og livsændrende beslutninger, hvis der ikke er et forudgående kendskab til personen? Det narrative interview er i specialet valgt som værktøj til denne opgave. Valget er faldet på det narrative interview, fordi der her fokuseres på informantens fortællinger og handlinger i en selvfortalt biografi (Birkmann & Kvale 2009). Det udgangspunkt er i overensstemmelse med specialets ønske om at belyse karakteristika og/eller historik, der er ens for læger, der har valgt at arbejde på offentlige sygehuse i Udkantsdanmark. For at den situation opstår, hvor en informant betror sig til en interviewer om sit eget liv, kræver det en (høj) grad af tillid i interviewsituationen (Horsdal 2005). Tillid i interviewsituationen kan ifølge Marianne Horsdal komme ad to veje. Den første kommer ved, at informanten er i trygge omgivelser under interviewet, eksempelvis i informantens eget hjem eller på arbejdspladsen. Den anden kan opstå ved et tillidsbånd mellem informanten og interviewer (Horsdal 2005). For at opbygge tillid i interviewsituationen er 26

31 der tre retningslinjer ved det narrative interview, som er givtigt at følge. Helt simpelt består retningslinjerne i at opdele det narrative interview i tre dele. Den første er en indledningsfase, hvor informanten og intervieweren taler sig nærmere på hinanden. Det kan ske gennem en åben fortælling om det præcise formål med interviewet, ved at intervieweren fortæller om sig selv og gennem en generel sludder, så der kan opstå en venskabelig atmosfære. Del to er hoveddelen og består af informantens livshistoriefortælling (Horsdal 2005). Det er vigtigt, at informanten får tid til at fortælle sin historie på den måde, som informanten nu finder det mest naturligt. Det betyder, at intervieweren ikke skal gribe ind ved (lange) pauser eller med hvorfor -spørgsmål (Horsdal 2005). Den tredje og sidste del i interviewprocessen er der, hvor intervieweren kan få lov til at følge op med hvorfor - og hvordan -spørgsmål. Her er det også muligt at få enkelte dele af fortællingen uddybet eller uklarheder udredet. Denne fase giver samtidig informanten mulighed for at stille spørgsmål i en såkaldt debriefing, så interviewet kan bliver ordentligt afsluttet for begge parter (Horsdal 2005; Birkmann & Kvale 2009). Det narrative interview er i sin helhed meget lidt styret. Det gør også at interviewerens spørgsmål oftest er begrænset til at være af historiestartende karakter. Dermed bliver eventuelle spørgsmål til den tredje interviewdel også udformet løbende, så de har den maksimale relevans for informantens fortælling. Slutteligt er det vigtigt at lade det materiale, der er kommet ud af interviewsituationen, gå tilbage til informanten til godkendelse (Horsdal 2005; Birkmann & Kvale 2009). At der til specialet er valgt en narrativ interviewtilgang betyder, at empirien bliver udviklet i overensstemmelse med den videnskabsteoretiske baggrund, som er beskrevet i kapitel 2. Det skal forstås således, at empirien i det narrative interviewformat ikke bliver udviklet med en bestemt teoretiske indgangsvinkel, men af de individuelle livshistorier (Sayer 2010). En argumentation for samplingen af informanter og kodningen af interviewempirien vil blive foretaget i afsnit Gyldighed og pålidelighed i kvalitative metoder Gyldighed og pålidelighed er i kvalitative metoder ofte i højere grad beskrevet som læserens tro på empirien og forklaringerne, end at der er tale om reel testning af gyldighed og pålidelighed (Birkmann & Kvale 2009; Sayer 2010). Det kommer sig primært af, at det vil være umuligt at teste en personlig livshistoriefortælling ved at spørge andre 27

32 om deres syn på den eller ved en gentagelse af et interview. Det er ikke ensbetydende med, at godt metodisk håndværk ikke kan højne gyldigheden og pålideligheden af de udsagn, som kvalitative metoders forklaringer bygger på (Birkmann & Kvale 2009). Som det er redegjort for i kapitel 2 har dobbelt hermeneutik en central plads i udviklingen af empiri. Dermed kommer dobbelt hermeneutik også til at spille en rolle for gyldighed og pålidelighed af interviewempirien (Sayer 2010). Problemet med interviewempiri er, at den ikke er skånet for en interviewer, der potentielt styrer empirien i en bestemt retning. Der er stadig mulighed for en styring af empirien i det narrative interview, men problemet må anses som værende væsentlig mindre, når intervieweren indtager en relativt passiv interviewrolle (Brikmann & Kvale 2009). Dertil skal det dobbelt hermeneutiske problem heller ikke tillægges mere vægt, end at alle mennesker står over for det samme fænomen i den daglig kommunikation. Således er de fleste også trænet i at værge for egne meninger og dermed mindskes muligheden for interviewmanipulation via styring (Sayer 2010). Desuden bør fremgangsmetode og brug af empiri gøres transparent for at højne gyldigheden af interviewempirien (Brikmann & Kvale 2009). Slutteligt er det for pålideligheden af det narrative interview vigtigt, at samplingen af informanter passer til undersøgelsesfeltet, samt at få fyldige fortællinger fra informanterne. Dette har en klar betydning, når kodningen af empirien sker efter udførslen af interviewene og på baggrund af temaer, der går igen på tværs af empirien (Birkmann & Kvale 2009) Sampling af informanter og kodning af interviewempirien Samplingen af de syv informanter bygger på 28 respondenter fra spørgeskemaundersøgelsen, der meldte interesse for at blive interviewet. Informanterne blev udvalgt efter følgende kriterier: At de skulle være ansat på et sygehus i Udkantsdanmark, at forskellige områder af Udkantsdanmark skulle repræsenteres, at informantgruppen skulle være varierende i alder, at både mænd og kvinder skulle være repræsenteret, og at informanterne skulle have varierende uddannelsesniveauer og/eller kompetenceområde. Således er samplingen kommet til at bestå af fem kvinder i alderen fra 30 til 48 år og to mænd på henholdsvis 36 og 45 år. Heriblandt er der tre overlæger, en afdelingslæge, en læge i hoveduddannelsesforløbet, en Ph.d.-studerende, der er mellem introduktionsstilling og hoveduddannelsen og en læge i introduktionsstilling. Deres ansættelser fordeler sig sådan, at tre er ansat i Regions Syddanmark, to er ansat i Region 28

33 Midtjylland og to er ansat i Region Nordjylland 15. Det giver samlet syv interview, som har en varighed på minutter. Interviewene er vedlagt specialet som lydfiler 16. Alt efter hvilken videnskabsteoretisk tilgang og valg af kvalitativ metode er der to forskellige hovedlinjer, der kan kodes interview efter. Det er en begrebs-/teoretisk styret kodning og en empirisk/kategoriserings-styret kodning. Den første type af kodning findes ofte i forbindelse med strukturerede interviewformer, hvor der bliver spurgt ind til præbestemte områder, som er teoretisk defineret (Birkmann & Kvale 2009). Den anden type kodning består i at kode interviewene efter gentagelser som fremkommer i empirien. Det betyder, at de forklaringer, der kommer ud af interviewmaterialet, er bygget ud fra gentagelser af ensbetydende udsagn (Birkmann & Kvale 2009). Eftersom den metodiske tilgang bygger på kritisk realisme, bruges den empiriske/kategoriserings-styret kodning til at kode specialets interviewempiri. Det sker ud fra, at kritisk realisme argumenterer mod at bruge forskerens forudindtagede teoretiske baggrund til at skabe forklaringer Gyldighed og pålidelighed af specialets narrative interview Da brugen af de kvalitative metoder har et efterprøvningsproblem ved at forklaringerne ikke direkte kan testes, må narrativ empiri anskues med en sund portion skepsis. For at kunne bruge narrativ interviewempiri er det derfor nødvendigt at gøre tiltag for at højne gyldigheden og pålideligheden. Her er det første skridt at sample en gruppe af informanter, der på forhånd ikke har kendskab til hinanden, så deres historier ikke er styret af fælles interaktion. Der er i samplingen ingen informanter, der er ansat det samme sted, inden for det samme område. Yderligere er det forsøgt at opnå diversitet i interviewene ved at have en bred geografisk spredning på informanternes ansættelsessteder og bostedskommuner. Slutteligt er det tilstræbt at have informanter i forskellige aldre og stillinger, så empirien ikke kommer til at afspejle en job- eller aldersgruppe. I forhold til gyldigheden af interviewsituationerne, så blev det tilstræbt at informanterne fortalte så flydende og uforstyrret som muligt. Nogle informanter fortæller mindre flydende end andre. I de situationer er det blevet forsøgt at stille åbne spørgsmål til oplevelser eller tidsperioder, der ikke var historiebegrænsende. For at højne pålideligheden gennem gennemsigtighed af interviewempirien er der udarbejdet 15 For en mere specifik beskrivelse af de enkelte informanter se kapitel 8, og for referater af interviewene se bilag Se vedlagt cd, bagerst i specialet. 29

34 referater 17. Citaterne er fremkommet på baggrund af historik og karakteristika, der er fundet på tværs af interviewene. Det medvirker til at sikre, at informanternes muligheder for at skævdreje empirien er så godt som udelukket. Denne kodningsform sikrer sammen med interviewformatet, at forskeren ikke kan lægge en bestemt teoretisk vinkel ned over empirien. For at sikre, at ingen informanter føler sig misrepræsenteret er referaterne af de enkelte interview og citater, som er brugt i analysen, blevet sendt til godkendelse hos informanterne. 3.3 Teoretisk og baggrundsmæssige brug I specialet bruges en kombination af teori og baggrundsforklaringer. De teoretiske områder, der bruges i specialet, omhandler talenter, migration og velfærdsregimer. Baggrundsforklaringerne rummer en belysning af forhold angående Udkantsdanmark, sygehusvæsnet og lægers uddannelses- og arbejdsforhold. Teori og baggrund tjener to formål i specialet. Det første er at fremstille den virkelighed, der generelt omgærer talenter, og som lægger sig op ad undersøgelsesfeltet 18. Det andet formål er at kunne holde specialets fund op mod teori og baggrund for at belyse, hvor der fremkommer ligheder og forskelle. For at danne et overblik over samspillet mellem teori, baggrund og specialets metoder ud fra det videskabsteoretiske fundament kan en modificeret udgave af Sayers model benyttes. 17 Se bilag Se figur for et overblik over det område, hvori den teoretiske baggrund spiller ind i sammenhængen med spørgeskemaet og de narrative interview. 30

35 Figur Strukturer, mekanismer og fænomeners sammenhæng i kritisk realisme samt metoders arbejdsområder (Sayer2010) Til forskel fra de tidligere udgaver af modellen vist i Kapitel 2 er specialets metoder lagt ind i de områder af undersøgelsesfeltets virkelighed, hvor de opererer. Som det kan læses af figuren, er der også lagt en teoriramme ind omkring mekanismer og strukturer. Det er gjort for at illustrere, hvordan specialets teori og baggrund ligger op ad undersøgelsesfeltet. Teoriramme vil blive udbredt i del 1 af specialet. 31

36 Del 1 - Specialets teori og baggrund Hensigten men denne introduktion til specialets teoretiske og baggrundsforklarende del er at argumentere for det teoretiske valg og beskrive formålet med specialets baggrundsforklarende del. Herudover gives et overblik over, hvorledes teori og baggrund er organiseret i kapitlerne. Valget af teori og baggrund er gjort ud fra tre overvejelser, som er relateret til den teoretiske ramme, som omkredser mekanismer og strukturer. Dette er behandlet i kapitel 2. Den første af disse overvejelser er, hvordan talentteori kan angribes, så der skabes en forståelse for den verden, specialets undersøgelse befinder sig i. Den anden er at belyse sammenhænge og forskelle mellem de generelle internationale anskuelser af talenter og de konkrete skandinaviske/danske talentforhold. Dette gøres for at præcisere forholdene, som specialets empiri er udformet under. Den tredje overvejelse tjener til, at læseren skal opnå en forståelse af, hvilken udvikling og hvilke strukturer der præger lægers uddannelse og arbejdsforhold. Den teoretiske ramme og baggrund for specialet har derfor til hovedopgave at belyse følgende spørgsmål: 1. Hvad er kendetegnende for internationale og skandinaviske/danske talenter og deres livsvalgspræferencer? 2. Hvilke stedsbestemte strukturer og muligheder virker migrationsfremmende og agglomerende på talenter? 3. Hvilke strukturer er danske læger underlagt generelt, og hvilke er de underlagt ved arbejde i Udkantsdanmark? Hvis der generelt ses på, hvordan talenter anskues, er det ikke forhastet at konkludere, at der ikke er enighed om, hvad et talent er, og hvordan et sådan kan beskrives og defineres (Florida 2004; Glaeser2005; Scott 2008). Derfor er de teoretiske kapitler, kapitel 4-6 i specialet, en sammenstykning af de forskellige teoretiske positioner omhandlende talenter, migration, regioner og regimer. Disse positioner er til tider modsætningsfyldte, men bliver i specialet brugt som mosaikker til at adressere de to første af de ovenstående 32

37 spørgsmål. Da nationalstaterne ikke er homogene, er der i specialet lavet en adskillelse af international og skandinavisk/dansk talentteori. Skandinavien, herunder Danmark, er underlagt et helt særligt regime, som virker betydeligt på de strukturer, som teorirammen og baggrunden behandler. Det baggrundsforklarende kapitel, kapitel 7, skal læses som en besvarelse af det sidste af de tre ovenstående spørgsmål. Målet hermed er at synliggøre de forhold, der kendetegner Udkantsdanmark, forklare udviklingen af det danske sygehusvæsen og beskrive den proces, hvorigennem læger bliver uddannet. Dette gøres for at skabe en indgående forståelse for de betingelser, der omgiver specialets undersøgelse. Specialets teoretiske ramme og baggrund består foruden denne introduktion af fire kapitler. Kapitel 4 adresserer i generelle træk og på et internationalt plan, hvordan talentbegrebet er opstået. Ydermere belyses det, hvordan et talent i dag kan beskrives, og hvilke livsvalgspræferencer talenter overordnet vælger bosted ud fra. I kapitel 5 beskrives det, hvordan nationalstater er delt op i forskellige typer af velfærdsregimer, og hvordan disse spiller ind på samfundsopbygning, herunder reguleringen af markedskræfterne og arbejdsmarkedsforhold. I kapitel 6 bliver mere specifikke skandinaviske/danske talentforhold behandlet. Dette sker på baggrund af den generelle talentteori, det skandinaviske/danske velfærdsregimes betydning, og hvordan små skandinaviske/danske regioner og arbejdsmarkeder påvirker agglomation af talenter. Kapitel 7 er det sidste kapitel omhandlende teori og baggrund. I dette kapitel bliver det mere konkret analyseret, hvad Udkantsdanmark er for en størrelse, hvordan det danske sygehusvæsen er opbygget, og hvad en læge skal gennem af uddannelsestrin for at opnå status som specialelæge. Til sidst i del 1 er der en opsummering af specialets teori og baggrund. I det følgende skal det behandles, hvorfor danske sygehuslæger kan beskrives som talenter. Lægers talent Ved besvarelsen af spørgsmålet om, hvorfor læger tilhører gruppen af talenter, er det helt centralt at undersøge, om lægers livsvalgspræferencer ligner dem, som generelt er gældende for talenter. Der er to hovedårsager til, at læger umiddelbart tilhører gruppen af 33

38 mennesker, der betegnes talenter. Den første relaterer sig, lidt simpelt, til den høje grad af formel uddannelse, og den anden er relateret til de funktioner, som læger varetager som en del af deres job. Richard Florida bruger for eksempel det at have en universitetsgrad som en betingelse for at være et talent (Florida 2000). Ud fra denne definition er alle læger således talenter. Hvis der yderligere tages højde for jobfunktioner, som en bestemmende faktor for, hvad der betegner et talent, er det relevant at belyse den viden og de processer, som er en del af jobfunktionen. Der kan identificeres to typer af vidensbrug, der er kendetegnende for talenters jobfunktion. Disse to typer er en analytisk viden og en syntetisk viden. De to videnstyper har hver deres tilgang til udvikling af eksisterende viden og produktion af ny viden (Asheim, Coenen & Vang 2007). Kort beskrevet bygger den analytiske viden på testninger, formler og forsøg udført med det formål at skabe ny viden, der kan omformes til teori eller manualer og derefter kan medføre radikale ændringer af opfindelser eller skabelsen af noget helt nyt (Asheim, Coenen & Vang 2007). Den måde, hvorpå læger er i berøring med den analytiske viden, er for eksempel gennem den forskning, som finder sted på universitetshospitalerne. Herunder ved udvikling af operationsformer og medicinske behandlingsforløb, som nødvendigvis har været eksperimentelle, før de er blevet ophøjet til at være konventionelle gennem dokumentation af effekten og derefter udbredelse af metoden. Den syntetiske viden er mere associeret med løbende problemløsning samt vidensudvikling, som er et resultat af justeringer af allerede eksisterende viden eller en blanding af de to typer af eksisterende viden, som medfører ny viden. Det betyder også, at syntetisk viden i højere grad fremkommer gennem perfektion af daglige opgaver end gennem store test. Derfor er den syntetiske viden ikke i samme grad kodet om til teori eller manualer. Denne form for viden indlæres ofte fra en person til en anden eller gennem deling af erfaringer på områder, som er svære at dokumentere på skrift, såsom håndelag eller fingerspidsfornemmelse (Asheim, Coenen & Vang 2007). Den syntetiske viden er at anse som fundamentet for at læger fungerer i deres gerning. Det kommer sig af, at læger skal være i stand til at identificere symptomer og foretage både akut og langsigtet problemløsning på uens opgaver, da patienters behandlingsforløb er af varierende karakter. 34

39 Lægers plads i gruppen af talenter bygger således på den uddannelse de har modtaget, som grundlæggende har gjort dem i stand til at arbejde med at skabe og modtage analytisk viden samt at have evnen til at benytte syntetisk viden til forskelligartet problemløsning i deres daglige arbejde. 35

40 Kapitel 4 - Talentteori i en vestlig kontekst Dette kapitel bygger, som overskriften antyder, på et internationalt vestligt fundament. Kapitlet behandler overordnet talentteori på tre niveauer. Det første niveau omhandler en bred historisk kontekstuel ramme for fremkomsten af teori omkring talenter med et angelsaksisk udgangspunkt. Det følgende niveau omhandler, hvilke præferencer det generelle talent værdsætter og migrerer efter. Slutteligt behandles hvilke typer af regioner, som kan beskrives som vinderne i forhold til tiltrækning af talenter. Formålet med kapitlet er at få belyst de faktorer, der gør talenter til talenter, og forklare hvordan besvarelse af den internationale dimension af det første teorispørgsmål og dele af det andet teorispørgsmål kan finde sted. 4.1 Talentets virkelighed Opfattelsen af hvad et talent er og hvilke forhold der omkredser talenter, har ændret sig i takt med udviklingen af de vestlige samfund. En af de tidligste betragtninger om, hvad der udgør et talent, bliver tilbudt af Joseph Schumpeter, der i sit værk fra 1912 beskriver den ekstraordinære entreprenør som et individ, der igangsætter udvikling gennem pionerprodukter til gavn for befolkning og samfund (Schumpeter 1912). En anden tilgang til, hvad der helt grundlæggende er kendetegnende for talenter, bliver tilbudt af Theodore Schultz. Han beskriver, at der findes 5 områder, der er med til at fremme menneskers human-kapital. De fem områder er: helbreds- og serviceordninger, løbende træning under arbejde, formel uddannelse, træningsprogrammer for voksne, der er uden for virksomhedsregi, og migration for at tilpasse en livssituation til jobmuligheder (Schultz 1961). Det kan ifølge Schultz tilskrives investeringer i de ovenstående områder, at nogle nationalstater har en bedre økonomisk udvikling end andre. Dette kommer af, at udviklingen i produktionsteknologi kun viser sine fordele, hvis der er den rigtige kapacitet af human kapital tilstede hos arbejderne til at foretage en udvikling af produktionen (Schultz 1961). En pointe, som understøttes af Robert Lucas, der konkluderer at akkumulationen af human kapital er bestemmende for produktionen af en bestemt vare, 36

41 og at de forskellige potentialer af human kapital i befolkningerne i de forskellige nationalstater er udslagsgivende for hvert lands produktionsmuligheder (Lukas 1988). I den samme tråd findes Gary Beckers studier. Becker sætter ikke nogle titler på den gruppe af mennesker, han arbejder ud fra, men laver en undersøgelse af det, han betegner som menneskers human-kapital (Becker 1993). Human kapital dækker her over en længere række af personligt betingede færdigheder som for eksempel kompetencer, evner, personlighed, fremtoning, omdømme og erfaringer 19. Der er i Beckers teori om human kapital dog ingen tvivl om, at uddannelse og træning er de to vigtigste faktorer og udgør hovedgrundlaget for en persons niveau af human kapital. Det vil sige: jo mere uddannelse, desto højere niveau af human kapital. Han tilføjer hertil, at man må anerkende forhold, som spiller positivt ind på en persons niveau af human kapital såsom erfaringer og familiebaggrund, men at de samtidig er klart underordnede, i forhold til den indflydelse formel uddannelse har. Dertil slutter Becker i sine studier, at de arbejdere, som er i stand til øge det personlige niveau af human kapital, fortsat er arbejdere, men af slagsen der generelt kan forventes en højere produktivitet af. Det skal forstås således, at uddannelse og træning giver værktøjer som viden og evner, der kan bruges til at analysere problemer i produktionen og herved højnes produktiviteten (Becker 1993). Den udvikling, der giver en højere grad af produktivitet hos arbejderne som et resultat af øgede kundskaber, medfører også, at en uddannet arbejder bliver mere betydningsfuld for den nuværende og fremtidige produktion (Becker 1993). Når talenter i dag ofte associeres med kreative og vidensudviklende jobfunktioner, kan det synes noget forældet at se på uddannelse og produktivitetsgrad eller at tage familie og sundhedsordninger i brug som et mål for graden af talent (Scott 2008). Det ændrer dog ikke ved, at udvikling af talent gennem uddannelse og træning ikke har forandret sig bemærkelsesværdigt i forhold til forståelsen af det helt fundamentale grundlag for talenter i en nutidig kontekst. I nyere tid tilbyder Richard Florida og Allan Scott blandt andre en omfortolkning af talenter. I deres behandling udgør talenter den gruppe af mennesker, der driver den vestlige økonomiske udvikling i nogle specifikt afgrænsede talentregioner (Florida 2004; Scott 2008). Helt grundlæggende anerkendes behovet for 19 Se Gary Beckers værk Human Capital for en nærmere beskrivelse. 37

42 formel uddannelse og skole, for at der kan og vil ske en udvikling. Hertil skal der lægges en lang række af ikke formaliserede, ikke kontrollerbare evner og elementer, der er med til at skabe nutidens talenter (Florida 2004). Ud fra Floridas og Scotts studier kan der laves en ny klassificering af vestlige samfund. I et vestligt perspektiv finders der samlet set fire funktionsrelaterede jobgrupper. Der er tale om talenter i to kreativt orienterede jobgrupper og ikke-talenter i to manualt orienterede jobgrupper. I forhold til de kreative jobgrupper er der tale om en kreativ kerne, som indeholder mennesker, hvis professioner for eksempel er forskere, ingeniører, designere, arkitekter, men også folk i kultur- og underholdningsindustrien, såsom musikere og kunstnere. Det, som disse talenter har tilfælles, er, at deres jobfunktion direkte går ud på at skabe nye ideer, visioner, indhold eller teknologier (Florida 2004; Scott 2008). Det er også i denne type af talentjob, at den højeste grad af analytisk vidensbrug findes (Asheim, Coenen & Vang 2007). Til den kreative jobgruppe hører også de kreative professionelle, hvilket dækker over talenter, der beskæftiger sig inden for forretnings- og finansverdenen, jura, helbredsområdet og lignende områder. Disse talenter arbejder ikke i samme grad direkte på at skabe nyt. Deres talent fremkommer som en udledning af deres jobfunktion, hvor de dagligt stilles over for at skulle udføre kompliceret problemløsning, der kræver en omfattende grad af selvstændig tænkning og dømmekraft, som bygger på et højt niveau af human kapital (Florida 2004; Scott 2008). Det er derfor også inden for de kreativt professionelle talenter, at jobfuntioner med størst syntetisk vidensbrug findes (Asheim, Coenen & Vang 2007). De to sidste grupper er arbejdere og serviceansatte. De har det tilfælles, at de ikke selv tænker sig til løsninger gennem deres arbejdsopgaver. De er en del af en indstuderet og mekaniseret arbejdsverden uden den autonomi, som modsat er gennemgående for talenternes jobfunktioner (Florida 2004; Scott 2008). De to sidste jobgrupper vil derfor ikke blive berørt yderligere. Det forholder sig sådan, at forskellene i livsvalgspræferencer mellem de to talentgrupper er marginale. Derfor vil der ikke blive sondret mellem typer af talenters præferencer i det efterfølgende. Florida argumenterer for, at talenter har et overordnet livssyn, der værdsætter kreative muligheder, hvilket kommer til udtryk i talenters arbejdssituation, de 38

43 relationer som talenter ynder at indgå i og talenters livsvalgspræferencer (Florida 2004). Talenters arbejdssituation og relationer vil kort blive behandlet herunder, mens livsvalgspræferencerne vil blive behandlet i afsnit 4.3. Belyses talenternes arbejdssituation først, er det i forhold til tidligere tider sådan, at talenter ikke er firmaets mand. Dette skal forstås således, at der er en udpræget tendens til jobskift, og derfor er livslange ansættelser ikke længere en udpræget norm (Florida 2004). Det betyder ikke, at talenter ikke er tro mod deres arbejdsplads. Beskrivelsen skal i højere grad ses som et udtryk for, at værdier som muligheden for personlig udvikling, at have fleksible arbejdsforhold, samt at arbejde skal være en udfordrende glæde, er højt værdsat. Uden disse arbejdsvilkår hæmmes den kreativitetskraft, som talenterne har at tilbyde (Florida 2004). De ovenstående ønsker til arbejdsforhold er på mange måder også i tråd med, hvordan vidensvirksomheder i dag løser specifikke opgaver eller har deres produktion. Vidensvirksomhederne produktion er i stigende grad inddelt i korte effektive processer, der skal kunne imødekomme løbende og skiftende behov fra markedet (Scott 2008). Derfor bliver de virksomheder, som kan skabe rum for et kreativt, mulighedsorienteret og open-minded miljø også er dem, der er bedst til at tiltrække, beholde og udvikle talenter. Det gør at de samtidig bliver dem, som klarer sig bedst i konkurrencen om at skabe nyt (Florida 2004). Dette forhold medfører, at der sker et opbrud med tidligere tiders opfattelse af, hvordan mennesker generelt forholder sig til relationer og sociale grupper. Det at indløse en livslang billet til en social fasttømret gruppe gennem en arbejdsplads eller en familiestatus er ikke foreneligt med den foranderlige hverdag, der ligger i den livsbane, talenterne vælger, og dermed ændres skabelsen af de sociale relationer (Florida 2004; Scott 2008). Talenter har derfor et løsere socialt tilhørsforhold, der kan beskrives som individuelle individer, der deler periodiske interessefællesskaber. Dette kan koges ned til, at talenter finder sammen med forskellige mennesker, som de deler forskellige oplevelser med på kryds og tværs af arbejdsskel og sociale tilhørsforhold. Som et eksempel herpå kan være det at deltage i specielle arrangementer eller klubber, der for eksempel interesserer sig for vinsmagning, teater eller dykning. De forskelligartede og skiftende typer af sociale input er hele tiden med til at skabe eller genskabe talenters identitet (Florida 2004). Det gør med andre ord, at talenterne i dag først ser på personlige interesser og lyster. Som en følge heraf er talenters relationer opbygget således at de hovedsageligt kommer til at indgå i temaspecifikke og cykliske, oplevelsesbetingede fællesskaber. 39

44 Som et resultat af bruddet med det tidligere så fastlåste arbejdsmarked og af, at der nu eksisterer løsere oplevelsesrelationer er der opstået et individuelt baseret fokus på de omgivelser, som indrammer livsverdenen. Det betyder, at det forhold, hvor mennesker tidligere var bundet af arbejdspladser eller område som følge af en socialt nedarvet statur, er erstattet af en situation, hvor mobile talenter vælger region eller by efter, hvilke egenskaber der findes (Florida 2004; Scott 2008). 4.2 Migration og talenter Før der stilles skarpt på livsvalgspræferencer for talenter og talentregioner, er det nyttigt at kortlægge, hvad der får mennesker til at flytte fra et bosted til et andet. På et helt overordnet plan har veluddannede mennesker generelt en større mobilitet en andre mennesker. Dette kommer af, at deres muligheder er flere, og at afkastet ved migration oftest er højere for dem end for andre samfundsgrupper (Castles & Miller 2009). For mennesker, hvis talent er bygget på en lang uddannelse, er det naturligt, at deres alder er højere før de forlader undervisningsinstitutionerne, og derfor er det først sent i livet, de er frie til at migrere (Castles & Miller 2009). Dette betyder, at selvom talenter har flere muligheder og større økonomisk fordel ved migration, bliver de begrænset af, at de gennemsnitligt har en alder, hvor fast bolig, en partner og børn spiller ind på graden af personlig mobilitet (Papademetriou, Sommerville & Tanaka 2008). Som et eksempel herpå kan nævnes, at gennemsnitsalderen for en færdiguddannet kandidat fra danske universiteter var 28,1 år i 2009, og gennemsnitsalderen på en førstegangsfødende kvinde i Danmark i 2009 var 29,1 år (Statistikbanken 2011; Universitets- og Bygningsstyrelsen 2011). En del af de kandidater, der kommer ud fra universiteterne, er således ved at stifte familie, hvilket har indflydelse på muligheden for at migrere frit imellem bostedsområder. Migrationsmotiver kan lidt groft reduceres til nogle tiltrækningseffekter og nogle frastødningseffekter (Castles & Miller 2009). Migrationsteorien om tiltrækning og frastødning bygger overordnet på, at migranterne skal have en komplet viden om, hvilke 40

45 muligheder andre bosteder har, sammenlignet med der, hvor de har deres bosted (Castles & Miller 2009). Kravet om, at migranter skal være bevidst om specifikke forhold for at kunne agere efter dem, gør at tiltræknings- og frastødningsteori er mere brugbar i forhold til talenter end for andre grupper i et samfund (Castles & Miller 2009). Dette kommer sig af, at talenter modsat andre grupper af potentielle migranter har ressourcer til at danne sig et fyldigt overblik over de tilstedeværende muligheder og deres effekt. Frastødningseffekter kan beskrives som elementer ved et bosted, der gør, at talenter ønsker at forlade det. Disse elementer kan strække sig fra manglende økonomiske muligheder til sociale tilstande, som ikke er tiltalende (Castles & Miller 2009). Det er dog i forbindelse med talenter mere interessant at se på tiltrækningseffekterne. Tiltrækningseffekterne kan grundlæggende deles op i to. De effekter, som er drivende for tiltrækningen, og de effekter som støtter op om tiltrækningen (Papademetriou, Sommerville & Tanaka 2008). De drivende effekter omhandler primært bredden og variationen af de muligheder, et bosted har, og tilstedeværelsen af forskellige faste strukturer at udnytte mulighederne i (Papademetriou, Sommerville & Tanaka 2008). De effekter, der støtter op om tiltrækning, omhandler et steds sandsynlighed for, at migranter frit kan udleve forskellige personlige præferencer, samt at der er faciliteter til at støtte op om migration med familie (Papademetriou, Sommerville & Tanaka 2008). Når der tages højde for de specielle karakteristika, talenter har, bliver det interessant at se på, hvilke strukturer og præferencer, de specifikt tiltrækkes af. 4.3 Talenters livvalgspræferencer At der kan identificeres en høj koncentration af talenter på udvalgte geografiske områder, findes der et betydeligt antal studier, der beviser (Lucas 1987; Florida 2004; Scott 2004; Berry & Glaeser 2005; Storper 2010). Det interessante er at finde ind til de overordnede forklaringer på, at talenter har en tendens til at finde bosted i specielle geografiske regioner eller storbyområder. Til at belyse talenters valg af bostedsområde kan der identificeres to teoretiske retninger. De to teoretiske retninger synes at tilbyde forskellige 41

46 udredninger af grundene til talenters migration. Ikke desto mindre giver de samlet set et godt grundlag at bygge på, hvis målet som her er at tegne et bredt billede af de strukturer og livsvalgspræferencer, som gør sig gældende, når talenter vælger bostedsområde. I den første teoretiske retning er der tale om en stihistorisk forklaring på tiltrækning, som bygger på en bagudrettet stiafhængighed og betydningen af et bostedsområdes udannelsesniveau for tiltrækning af talenter. Denne teoretiske retning kan der findes argumentation for hos blandt andre Allan Scott og Edward Gleaser (Glaeser 2005; Scott 2008). Den anden teoretiske retning udgør en mulighedsforklaring på tiltrækning, hvilken bygger på en sammensmeltning af teori om bymiljø og diversitetsforhold samt kulturelle institutioner og faciliteters indvirkning på bostedsområdes attraktivitet. Denne retning findes hos Richard Florida og Tarry Clark med flere (Clark et al. 2002; Florida 2004). I forhold til de drivende og støttende migrationseffekter skal begge forklaringer medtages for at give en fyldestgørende behandling af emnet. I forhold til speciales undersøgelse er begge teoretiske retninger lagt til grund for analysen af lægers livsvalgspræferencer og bostedsvalg, da de supplerer hinanden på fornuftig vis og derved i en kombination giver et mere fyldestgørende billede. Den stihistoriske forklaring på tiltrækning af talenter behandles først. Den første af de to dele i forklaringen omhandler den bagudrettede stiafhængighed. Stiafhængighed er et udtryk for en vækst- og produktionsudviklingshistorie, som et givet bostedsområde har oplevet. Det betyder, at et geografisk områdes vækst og udvikling har en indflydelse på fremtidig vækst og udvikling. Indflydelsen sker gennem en mekanisme, som foreskriver, at øget produktion medfører et behov for en større arbejdsstyrke. Dette giver igen en øget produktion, som løbende avler investeringer i træning af arbejdsstyrken og derved introduktion af ny viden i produktionen. Storbyområder er blevet omdrejningspunkter for denne cirkel af evolutionær økonomisk udvikling, da de største puljer af arbejdskraft er i storbyområderne (Scott 2006; Scott & Storper 2007; Scott & Storper 2009). Dertil kommer, at en højere frekvens af interaktion mellem forskellige typer af mennesker i byerne gør, at chancerne for vidensudvikling gennem deling af ideer er større. Dette har skabt grundlaget for udviklingen af de vidensbaserede arbejdspladser og placeringen af dem i storbyområderne (Scott 2006; Scott 2008). Dermed opstår der et tiltrækningsfelt 42

47 omkring byerne, som er med til at suge talenter fra det omkringliggende opland (Scott 2008; Scott & Storper 2009). Den anden del af beskrivelsen, som udgør den stihistoriske forklaring på tiltrækning, omhandler uddannelse. Uddannelse er for talenters vedkommende hovedsageligt på universitetsniveau. Det er også en af grundene til, at der kan identificeres en tendens til, at de bosteder, hvor der er mange talenter, også er de samme områder, som har den største chance for at tiltrække talenter og vedblive med at have en høj koncentration af talenter (Barry & Glaeser 2005; Glaeser 2005; Faggian & McCann 2008). Dette findes der to ret simple forklaringer på. Den første er, at de universiteter, som talenter er uddannet fra, meget sjældent flytter placering. Dette medfører, at der over en årrække sker en fortætning i antallet af talenter i universitetsbyerne, da talenter har en tendens til at slå sig ned og stifte familie i det område, hvor de har modtaget deres uddannelse (Glaeser 2005). Den anden forklaring er delvist betinget af den første. Den anden forklaring er, at talenter har en tendens til helst at ville ansætte andre talenter i de institutioner og virksomheder, som talenterne selv starter hos eller arbejder for. Dette medvirker til at skabe mere akkumulation af talenter i de bostedsområder, hvor der er mange talenter i positioner, hvor de kan ansætte og afskedige medarbejdere. Dette er som følge af den første forklaring typisk i storbyområderne (Barry & Glaeser 2005). Mulighedsforklaringen på talenters valg af bostedsområde bygger på et mere uhåndgribeligt forhold, der omhandler mennesker, faciliteter og det kreative rum, der bliver skabt i samspillet mellem dem. Det vigtigste i mulighedsforklaringen er herefter, hvilke elementer som er til stede for at skabe en attraktiv byatmosfære. I den cocktail, som skal blandes for at skabe den rette atmosfære, er diversitet et af nøglebegreberne (Florida 2004). Diversitet kan beskrives som værende en blanding af menneskers kulturelle baggrunde, interesseområde og open-mindedhed, hvilket kan rumme alt fra spirende subkulturer, særlige livsformer til generel individuel udfoldelse (Florida 2004). En anden ingrediens er faciliteter, der kan være med til at skabe rammerne for de ovenstående udfoldelser. Her er der tale om faciliteter i en moderne forstand. Dette indebærer, at de faciliteter, der har betydning for talenter, er af en kunstnerisk karakter, som tilbyder mulighed for at udfolde et forskelligt udvalg af livsstile (Clark et al. 2002). Disse steder kan 43

48 være alt fra fashionable natklubber og et rigt udvalg af underholdningstilbud til toprestauranter og luksusbutikker, hvis nærhed til hinanden er med til at omdefinere det miljø, som de er beliggende i (Clark et al. 2002; Florida 2004). Samlet giver disse faciliteter en udfordrende atmosfære, som gør, at talenter drages mod området for at leve i og med den følelse, som bostedsområdets identitet giver, og befolkningens hverdagssamspil repræsenterer (Florida 2004). Det står klart, at der er flere forskellige elementer, der spiller ind, hvis et område skal være attraktivt for talenter. Det betyder også at forholdet omkring talenter og tiltrækningen af dem til dels er behæftet med den klassiske hønen og ægget -diskussion. Det ændrer dog ikke ved, at der er bostedsområder, som har særlige fordele frem for andre. De bosteder, som kan udledes at have et forspring, er universitetsbyer med en lang kulturel baggrund, og som har formået at favne de ofte yngre mennesker, der har et ukonventionelt livssyn, og som driver byatmosfærens udvikling. 4.4 Talentregioner De storbyområder, som indtil nu har formået at vinde kampen om talenterne og den økonomiske vækst, der følger i kølvandet på dem, står som helt centrale centre for vækst og udvikling ikke bare i de lokale områder, men også på en national skala. Det betyder, at der fra politisk side er stor bevågenhed omkring disse storbyområder (Scott & Storper 2007). Det har den konsekvens, at mens disse storbyområders betydning stiger på det nationale plan, er der andre områder, hvis indflydelse bliver mindsket. Dette kommer til udtryk ved, at storbyområdernes politiske indflydelse er stigende i takt med områdernes øgede betydning for den økonomiske helhed (Storper 2010). Denne udvikling er behæftet med et todelt problem som følge af risikoen for at politiske beslutninger falder mellem to stole. Det skal forstås sådan, at bliver der et særligt fokus på at fremme økonomisk udvikling i områder, hvor udvikling og vækst historisk set har haft svære betingelser, resulterer det i bedste fald i en langsom fremgang, som under alle omstændigheder vil have overordentligt svært ved at følge udviklingen i den globale økonomi. Samtidig er der 44

49 det økonomiske tab, samfundet lider, hvis ikke den eksisterende positive udvikling i storbyområderne bliver understøttet af frygt for, at udviklingen her vil løbe yderligere fra andre områder (Storper 2010). I sidste ende må det noteres, at den nuværende økonomiske udvikling, som er stærkt bundet til storbyområderne, uomtvisteligt vil medføre sociale spændinger mellem de områder med fremgang og de områder, som oplever stagnation og tilbagegang (Scott & Storper 2007). National og regional udvikling kan antage mange former og have et utal af bevæggrunde. En ting, som dog må fremhæves, er, at der i sidste ende sidder en centralregering, som skal forsøge at have hånd i hanke med udviklingen, til gavn for hele befolkningen. Det betyder også, at der heraf fremkommer forskellige typer af statslige velfærdsregimer, som et resultat af forskellige nationalstaters kulturelle og historiske baggrunde. Velfærdsregimer er, i større eller mindre grad, medvirkende til at præge den fremadrettede nationale udvikling, alt efter niveauet af regimets intervention i det frie markeds bevægelser. 45

50 Kapitel 5 - Statslige Velfærdsregimer Da verden ikke er homogent indrettet, og da der uomtvisteligt er markante forskelle på vestlige nationalstaters opbygning, bliver det i dette kapitel beskrevet, hvordan forskellige typer af identificerbare statslige velfærdsregimer har forskellige betydninger for samfundsudviklingen og dermed talenters muligheder. Kort fortalt betyder det, at nationalstater i deres uendelig mange former og opbygninger udgør en aktør, som i denne sammenhæng primært er en regulator af talenters muligheder. Formålet med kapitlet er at indramme talenter i en mindre generel og mere specifik regional/national kontekst og at skabe en forståelse for grundliggende strukturer i det danske samfund og dermed også besvare dele af det tredje teorispørgsmål (Hvilke strukturer er danske læger underlagt generelt, og hvilke er de underlagt ved arbejde i Udkantsdanmark?). I kapitlet bliver læseren først præsenteret for baggrunden for velfærdsregimer, derefter vil velfærdsregimer som regulerende aktør blive belyst og slutteligt vil tre typer af velfærdsregimer, med en hovedvægt på det socialdemokratiske velfærdsregime, blive behandlet. 5.1 Velfærdsregimer Som det er beskrevet i kapitel 4 spiller individualisme og frihed en stor rolle for talenter. Dertil skal det bemærkes, at den generelle beskrivelse af talenter skal ses i den angelsaksiske sammenhæng, litteraturen herom er formet ud fra. Dette medfører, at det er nyttigt at belyse de forskelle, som er mellem forskellige samfunds- eller velfærdsregimer, da det angelsaksisk eller liberale velfærdsregime ikke er dækkende for eksempelvis danske forhold. Overordnet set hersker der ingen tvivl om, at der grundlæggende ikke ville være velfærdsregimer, hvis der ikke var en økonomi at bygge dem på. Dertil kommer de fællesnævnere, som er alle velfærdsregimernes grund til at være (Polanyi 1944). Denne grund til at være bygger på to forhold, som er tæt knyttet til markedsøkonomien. Det 46

51 første handler om markeders manglende evne til at reproducere og socialisere mennesker i samfundet. Det andet er et resultat af markedsfejl, som udgøres af de modsætninger, som grundlæggende er i markedet, og som over tid får markedet til at bryde sammen (Jessop 2002). At markedet ikke er selv-vedligeholdende og derfor har behov for ekstern påvirkning, kommer til udtryk gennem staters styring af nogle nøgleelementer. Her er der tale om reproduktion af arbejdskraft, opretholdelse af social samhørighed på trods af den sociale opdeling, som opstår i et markedsinflueret samfund og slutteligt reguleringer af markedet gennem kontrol med renter, lovgivning, løn, uddannelse, services og forbrug (Jessop 2002). Det gør, at det økonomiske system i nogen grad bliver både en funktion af den herskende sociale orden og en modsætning til staten (Polanyi 1944; Jessop 2002). Dette forhold opstår i sammenstødet, som sker mellem de frie markedskræfter og institutionaliseringen af samfundet, som velfærdsregimerne står for. Med andre ord er det mellem velfærdsregimernes styring og det, som er markedets økonomiske rationale, at kløften opstår (Polanyi 1944; Jessop 2002). Det er også i denne magtkamp mellem marked og stat, at forskellige typer af velfærdsregimer er opstået. En kamp, som historisk primært er kommet til udtryk i sammenstødet mellem arbejdere og kapital inden for områder som løn og arbejdsvilkår. Denne kamp har medført, at velfærdsregimer i forskellig grad har forsøgt at påvirke arbejdsområdet direkte eller indirekte eksempelvis via lovgivning og omfordeling i samfundet. Formålet er at styre udviklingen og beskytte befolkningen mod markedet, som utæmmet har vist sig at have en tendens til at skabe et kommercialiseringsforhold, hvor mennesker bliver en vare, der kan benyttes i produktionen og herefter udskiftes (Polanyi 1944; Esping-Andersen 1990; Jessop 2002). De forskellige metoder og tilgange til beskyttelse af befolkningen mod markedet har gjort, at der i dag kan identificeres en række af forskellige velfærdsregimer. I kapitlet er antallet af velfærdsregimer afgrænset til at omfattedem, der kan betegnes som Gösta Esping- Andersens tre oprindelige regimer. De tre regimer er: det liberale velfærdsregime, det konservative velfærdsregime og det socialdemokratiske velfærdsregime (Esping- Andersen 1990). Illustreret på en linje vil en opdeling af velfærdsregimer tage sig ud som på figur 5.1.1, nedenfor. Det liberale velfærdsregime er placeret i den ende med den mindste intervention på markedet fra regimet, det konservative velfærdsregime ligger i midten, og 47

52 det socialdemokratiske velfærdsregime har den største påvirkning på markedet. (Esping- Andersen 1990). Figur Velfærdsregimer De to første velfærdsregimer vil blive behandlet kort i dette afsnit, mens en mere indgående belysning af det socialdemokratiske velfærdsregime vil ske i det afsnit 5.2. Det liberale velfærdsregime er associeret med de angelsaksiske lande. Det vil sige England, USA, Canada og Australien. Det liberale velfærdsregime er bygget på en universel tilgang til sociale overførsler, hvilket betyder, at der er et frit og lige system, som sørger for ens overførsler til alle nationale borgere, der har behov. Størrelsen af overførslerne er samtidig holdt til et minimum, så befolkningen i højere grad bliver motiveret til at sælge sin arbejdskraft på markedet og dermed gøre sig fri af offentlige ydelser (Espin-Andersen 1990; Jessop 2002). Det resulterer i, at det liberale regime yder den mindste indflydelse på markedet og samtidig gennem frihed, selvforsørgelse og individuelle muligheder opfordrer befolkningen til at arbejde sig til individuelle forsikringer, som kan være med til at løfte det personlige velfærdsniveau. Tankegangen understøtter et velfærdssystem med private forsikringer, hvor helbreds- og serviceydelser delvist kommer til at ligge uden for velfærdsregimet, og dermed bliver det liberale velfærdsregime ikke særlig omfattende i størrelse (Esping-Andersen 1990). Det konservative velfærdsregime er, som det fremgår af figur 5.1.1, placeret mellem de to andre regimer. Det betyder ikke, at der er tale om en blanding af de to. Det konservative regime har oprindelse i kontinental-europa og forbindes i særdeleshed med Tyskland, Østrig og Frankrig. Velfærdsregimet er bygget op om en bibeholdelse af den herskende 48

53 samfundsorden, således at én type af samfundsstatus giver én type af samfundsrettigheder. Dette betyder med andre ord, at velfærdsregimet fordrer en lang række af forskellige ydelser og rettigheder, som er med til at konstituere betydninger af forskellige positioner i samfundet og et overordnet hierarki (Esping-Andersen 1990). Samtidig har den katolske kirkes rolle i kontinental-europa betydet, at det konservative velfærdsregime er opbygget omring familieværdier. Velfærdsrettigheder er derfor ofte sammenhængende med familien og i særdeleshed med den person, der er indkomstbærende, hvilket historisk set er manden. En familie kan derfor ofte modtage velfærdsydelser, som er afledt af forsørgerens samfundsposition. For sociale ordninger betyder det, at velfærdsregimet først træder til, når en families muligheder for selvforsørgelse er helt udtømt, samtidig med at nogle sociale opgaver som for eksempel børnepasning har ligget hos familien eller hos kirkelige organisationer (Esping-Andersen 1990). Det betyder dog ikke, at staten ikke er en aktiv regulator, men det foretrækkes, at ikke-statslige organisationer agerer før staten Det socialdemokratiske velfærdsregime Det sidste velfærdsregime, der skal behandles, er det socialdemokratiske velfærdsregime, som er tæt associeret med de skandinaviske lande Sverige, Norge og Danmark. Det er både det yngste samt det mindst udbredte af de tre regimer. Det socialdemokratiske velfærdsregime er placeret modsat det liberale velfærdsregime med hensyn til graden af intervention i markedet. Dette kan forekomme noget paradoksalt, da de to regimer deler den grundlæggende opfattelse af universelle rettigheder til ydelser (Esping-Andersen 1990). Forskellen mellem de to velfærdsregimer opstod som et resultat af, at de socialdemokratiske partier havde succes med at skabe en alliance mellem arbejderklassen og landbefolkningen. Dette gav mulighed for at udvikle det universelle ens-rate-system med meget moderate overførsler, som kendt fra det liberale velfærdsregime, til et system, som omfordeler store dele af den samlede nationale velstand. Det har gjort, at de skandinaviske lande fik skabt et effektivt værn mod kommercialisering af arbejdskraften (Esping-Andersen 1990). Sammenslutningen af de samfundsgrupper, som havde den største risiko for at blive socialt udsatte gjorde, at der var grobund for, at det 49

54 socialdemokratiske velfærdsregime kunne stræbe efter lighed som højeste fællesnævner og ikke basere sig på samfundsdualitet eller hierarki, som det gør sig gældende i de liberale og konservative velfærdsregimer. Det socialdemokratiske velfærdsregimes omfordeling har over tid resulteret i, at sociale overførsler er blevet løftet til et niveau, hvor de nærmer sig lønninger ved arbejde i markedet (Esping-Andersen 1990). Det har resulteret i, at selvom staten regulerer massivt på de fleste områder, så er der også er et stærkt liberalt element af personlig frihed ved, at alle overførsler og services er personlige. De personlige ydelser understøtter mulighederne for et samfund, hvor kvinder for eksempel ikke er holdt tilbage fra arbejdsmarkedet og/eller uddannelser af økonomiske årsager eller for at skulle passe børn og/eller familiens ældre, da velfærdsregimet tilbyder den slags omsorgsordninger. Dertil kommer, at velfærdsydelser som lønudbetaling ved sygdom, orlov af forskellige typer, fx forældre- eller uddannelsesorlov, også er givet via statslig omfordeling. Den slags brede sociale ordninger gør, at det socialdemokratiske velfærdsregime har en tendens til at vokse sig enormt stort og dermed også blive umådeligt omkostningstungt i forhold til de andre regimer. Dette har to direkte konsekvenser. Den første er, at beskatningsniveauet er betragteligt højere for selv moderate middelstandsindkomster end i andre velfærdsregimer. Den anden konsekvens er, at en meget stor del af arbejdsstyrken er allokeret i den offentlige sektor (Esping-Andersen 1990). Det leder i en retning, hvor der opstår et samfund med en relativt lav mobilitet for befolkningen og private virksomheder. Det anføres, at både befolkning og virksomheder er tvunget til specialisering i en helt særlig grad inden for højvidensområder for at kompensere for de høje lønninger, som er nødvendige på grund af det høje skattetryk (Jessop 2002). Derudover kommer staten, som et resultat af velfærdsregimets størrelse, til at spille en direkte og helt central rolle på arbejdsmarkedet som arbejdsgiver. Indirekte kommer staten, gennem indflydelsen på det offentlige arbejdsmarked, til at påvirke vilkårene, som det private arbejdsmarkedet skal operere under, hvilket yderligere reduceres af det frie markeds indflydelse på borgerne (Esping-Andersen 1990). Den direkte betydning af de forskellige typer af velfærdsregimer kommer tydeligt til udtryk gennem velfærdsregimernes indflydelse på de nationale arbejdsmarkedsforhold. 50

55 Det sker gennem de forskellige måder, stater kommer til at kontrollere og afkommercialisere arbejdsforholdene, gennem det faktum at staten i høj grad arbejder uden for rammerne af markedet. Det får selvsagt stor betydning for undersøgelser af arbejdsmarkeds- og samfundsforhold. For specialets undersøgelse er det en klart bestemmende faktor, at de skandinaviske landes statsopbygning er udformet efter det socialdemokratiske velfærdsregime, da hovedparten af alle læger er ansat i den offentlige sektor og dermed er underlagt et arbejdsmarked, som ikke er markedsstyret. Dertil skal lægges at befolkningsstørrelser samt geografiske udformninger har en betydelig påvirkning af regional udvikling, jobmuligheder og personlig mobilitet, der slutteligt har bestemmende indflydelse på talenters muligheder. 51

56 Kapitel 6 - Talentteori i en skandinavisk/dansk kontekst Målet med kapitlet er at belyse de forskelle, der er mellem de generelle forhold, der er gældende for talent som behandlet i kapitel 4 og de eventuelle specielle forhold, som må være til stede for talenter i det skandinaviske/danske samfund. Mere specifikt omhandler kapitlet særegenheden ved talenter i en skandinavisk/dansk kontekst med udgangspunkt i teori om talent i den vestlige verden og det socialdemokratiske velfærdsregime samt de skalaforhold, der må overvejes, når der tales om små arbejdsmarkeder og lande. Dette gøres, så den skandinavisk/danske dimension af det første teorispørgsmål (Hvad er kendetegnende for internationale og skandinaviske/danske talenter og deres livsvalgspræferencer?) kan blive besvaret, og således at det andet teorispørgsmål (Hvilke stedsbestemte strukturer og muligheder virker migrationsfremmende og agglomerende på talenter?) kan blive besvaret ud fra en skandinavisk/dansk vinkel. 6.1 De skandinavisk/danske talentforhold Overordnet set minder skandinaviske/danske talenters personlige præferencer meget om dem, der er gældende for talenter i den angelsaksiske verden (Andersen, Lorenzen & Bille 2009). Derudover er der fundet en tendens til, at jobmuligheder og sociale relationer udgør betydende livsvalgspræferencer for migration og valg af bostedsområde for skandinaviske/danske talenter (Hansen & Niedomysl 2009; Hansen & Niedomysl 2010). Når det er sagt, så er der tre hovedområder, hvor skandinaviske/danske talentforhold afviger fra den generelle teori om talenter, livsvalgspræferencer og bostedsvalg. Det første er befolkningsstørrelsen. Det andet er den bygeografiske historik og de tilhørende muligheder, og det tredje er det altfavnende socialdemokratiske velfærdsregime. For at starte med befolkningsstørrelse, så har forskellen i indbyggertallet mellem de angelsaksiske og de skandinaviske lande en klar betydning for talenter (Andersen et al. 2010b). Forskellen i befolkningsstørrelse, hvor de skandinaviske lande har en meget 52

57 mindre befolkningsmasse, har betydning for både opbygningen af storbyområder og dybden i arbejdsmarked og dermed antallet af arbejdsmuligheder. Samlet har Skandinavien kun 3 større byområder, som er kategoriseret ved at have mere end 1 million indbyggere, hvilket samtidig er hovedstæderne i Norge, Sverige og Danmark (Andersen et al. 2010a; Andersen et al. 2010b). Dertil kommer, at der kun er 9 byområder i Skandinavien med mellem indbyggere, hvilket sammenlagt med hovedstaderne giver 12 storbyområder med mere end indbyggere. Der er til sammenligning 50 storbyområder med mere end 1 million indbyggere i USA (Andersen et al. 2010b). Den danske bygeografiske udformning og stihistorie tager sig sådan ud, at de storbyområder, der har over indbyggere er universitetsbyerne Aalborg, Aarhus, København og Odense, og hvor det københavnske byområde er mere end 4 gange større end det næststørste byområde omkring Aarhus (Andersen et al. 2010b). Det betyder, at der generelt er et tyndere arbejdsmarked, som resultat af den lille befolkning og et mindre udvalg af geografiske placeringer til vidensvirksomheder (Andersen, Lorenzen & Bille 2009; Andersen et al. 2010b). Det andet område, der influerer på danske talenters muligheder, er, at Danmark maksimalt har 4 storbyområder og mere realistisk set: 2 storbyområder (København og Aarhus) som har en givtig stihistorie og storbyatmosfære, der virker dragende på talenter (Andersen, Lorentsen & Bille 2009). Det tredje område omhandler effekterne af det socialdemokratiske velfærdsregime på talenter. Et af de statslige indflydelsesområder, der fremkommer tydeligst, er den høje ansættelsesprocent af talenter i den offentlige sektor. Mens den danske offentlige sektor har ansat af 30,6 procent af den samlede arbejdsstyrke, så er hele 43,1 procent af danske talenter ansat i den offentlige sektor (Hansen & Winther 2010). Det betyder, at staten er med til at distribuere en meget stor del af den danske talentmasse uden for markedet. Dette har en direkte indvirkning på den rumlige udbredelse af talent og gør at nogle talenter, herunder læger, ikke har det samme frie valg af arbejdsmarked, som er gældende for andre talenter. For den rumlige udbredelse af arbejdspladser betyder velfærdsregimets opbygning, at der opstår mange decentrale arbejdspladser grundet statens borgernære serviceforpligtelser. Det medfører en styring af talenters 53

58 jobmuligheder gennem blandede centrale eller decentrale placeringer af offentlige institutioner såsom gymnasier, hospitaler, højere uddannelsesinstitutioner og offentlig forvaltning. Det har gjort, at offentlige ansatte talenter er bredere fordelt over landet end privat ansatte talenter. Med andre ord har offentlige talenter en større chance for at finde jobs i udkantsområderne end private talenter. (Andersen, Lorenzen & Bille 2009; Hansen & Winther 2010). Der findes dog ikke beviser for, at offentligt ansatte talenter hellere vil finde arbejde uden for storbyområderne end private talenter. Det skal her tages med i betragtning, at talenter, offentlige som private, i langt de fleste tilfælde er uddannet fra universitetsbyerne, og dermed er der også en hvis sandsynlighed for, at de gennem uddannelsesperioden har forankret sig i storbyområderne med bolig eller familie. Dette medfører, at talenter ofte skal tage mulighederne for partnerjob med i overvejelserne, hvis de søger offentlige arbejdspladser i udkantsområderne, hvor arbejdsmarkedet for private talenter er tyndere end i storbyområderne (Andersen et al. 2010b). De ovenstående forhold kommer til at påvirke samfundsmobiliteten og graden af egentlig migration inden for landet. Fra den generelle teori om talenter vides det, at de er en meget mobil del af befolkningen. Mobilitet i den skandinaviske/danske talentmodel er begrænset af det høje niveau af sociale overførsler, som gør, at det ikke i samme grad er nødvendigt at flytte efter arbejdspladser, som det er kendt fra den angelsaksiske verden (Andersen et al. 2010b). Alt dette fører til en situation, hvor der er en relativt lav mobilitet, en ringe dybde i arbejdsmarkedet og få steder med et rigt udvalg af muligheder og faciliteter, som er med til at skabe storbyatmosfære. Dette gør, at de højeste koncentrationer af både offentlige og private talenter er fundet omkring København og op langs kysten nord for København. Den høje koncentration nord for København kan forklares med, at en del af de talenter der har stiftet familie, samtidig hermed er flyttet ud af København, men stadig gerne vil have muligheder for at benytte sig af de muligheder, som ligger i storbyområdet. De andre steder, hvor det er muligt, at identificere en høj koncentration af talenter er i universitetsbyerne, Aalborg, Aarhus og Odense, som i nogen grad har det samme udbud af muligheder som København (Andersen, Lorenzen & Bille 2009; Andersen et al. 2010a; Hansen & Winter 2010). Modsat findes der også områder, hvor koncentrationen af både 54

59 offentlige og private talenter er lav, selv når der er taget højde for de decentrale offentlige institutioner. Her er der tale om de områder, som betegnes som værende en del af Udkantsdanmark. Der er primært tale om et område, som strækker sig fra Skagen ned langs hele den jyske vestkyst, hen over Sønderjylland, Langeland til Lolland og Falster, samt de danske småøer (Hansen & Winther 2010). 55

60 Kapitel 7 - Baggrund Kapitlet indeholder baggrundsforklaringer for specialets undersøgelsesfelt og skiller sig ud fra resten af del 1 af specialet ved at være mere specifikt stedsbestemt og konkret. Det kommer til at bevirke, at baggrundsafsnittet først vil afdække de generelle tendenser, som gør sig gældende for Udkantsdanmark. Derefter berøres den seneste udvikling inden for sygehusvæsnet og planerne for fremtidens sygehusvæsen, og slutteligt belyses fakta om forløbet fra medicinstuderende til speciallæge i det offentlige sygehusvæsen, så det sidste teorispørgsmål kan blive fuldt besvaret. 7.1 Udkantsdanmark For at kunne belyse forhold omkring Udkantsdanmark må området først klassificeres. De danske kommuner er i Det Danske Landdistriktsprogram fra 2008 klassificeret i fire forskellige grupper, hvis geografiske placering fremgår af kort herunder. De 98 kommuner er delt sådan at der er 16 yderkommuner 20 (mørkegrønne), 30 landkommuner 21 (lysegrønne), 17 mellemkommuner (lyserøde) og 35 bykommuner (mørkerøde). Klassifikationen er lavet på baggrund af 14 lige vægtede baggrundsvariable 22, som blandt andet rummer befolkningstæthed, aldersudvikling og fordeling, antal arbejdspladser i forhold til beskæftigelse, uddannelsesniveau og fysiske afstande til store arbejdsområder (Fødevareministeriet 2008). 20 Bornholm, Langeland, Lemvig, Lolland, Læsø, Mors, Norddjurs, Ringkøbing-Skjern, Samsø, Skive, Struer, Thisted, Tønder, Varde, Vesthimmerland og Ærø kommuner. 21 Aabenraa, Assens, Billund, Bogense, Brønderslev-Dronninglund, Esbjerg, Fanø, Frederikshavn, Fåborg-Midtfyn, Guldborgsund, Haderslev, Hedensted, Herning, Hjørring, Holstebro, Jammerbugt, Kalundborg, Kerteminde, Mariager fjord, Nyborg, Odsherred, Randers, Rebild, Svendborg, Syddjurs, Sønderborg, Vejen, Viborg og Vordingborg kommuner. 22 Se Det danske landdistriktsprogram for en nærmere beskrivelse af variable. 56

61 Kort Klassifikation af danske kommuner efter Det Danske Landsdistriktsprograms opdeling Som det fremgår af kort ligger grupperne af mellem- og bykommuner omkring storbyområderne. De omfatter Aalborg og Odense kommuner, trekanten mellem Aarhus, Silkeborg og Horsens kommuner, trekanten mellem Vejle, Kolding og Middelfart kommuner, samt alle sjællandske kommuner med undtagelse af Odsherred, Kalundborg og Vordingborg. Det giver samlet 52 mellem- og bykommuner, som hovedsageligt ligger på Sjælland. Det efterlader 46 yder- eller landkommuner hovedsageligt i Jylland, på Fyn og på de mindre danske øer, som sammenlagt skaber det som betegnes Udkantsdanmark/udkantsområder. En specifik oversigt over de områder der vil blive betegnet som storby- og udkantsområder ses på kort nedenfor. Her er de to rødlige områder blevet lagt sammen og de to grønlige områder er blevet lagt sammen, så opdelingen bliver klar. 57

62 KORT Kort over danske storby- og udkantsområder ud fra landsdistriktsprogrammet opdeling 23. Yderkommunerne har en befolkning på lige knap indbyggere, mens der i landkommunerne er lige knap indbyggere (statistikbanken 2010). Det betyder, at udkantsområderne har en samlet befolkning på lige under to millioner. Befolkningsudviklingen i udkantsområderne er generelt kendetegnet ved en nedgang i antallet af indbyggere samt af, at en stor del af de unge fraflytter områderne, hvilket resulterer i en forgubning af befolkningen i Udkantsdanmark (Velfærdsministeriet & Fødevare ministeriet 2009). Et andet kendetegn ved udkantsområderne er den store betydning af fødevareerhverv og hertil beslægtede erhvervs betydning for arbejdsmarkedet (Fødevareministeriet 2008). Udviklingen mod en generelt mere global fødevareproduktion og forarbejdning har gjort, at produktionens samlede betydning for 23 Yderkommuner og landkommuner er slået sammen til udkantsområder og by- og mellem kommuner er slået sammen til storbyområder. 58

63 samfundsøkonomien er i tilbagegang, da eksporten herfra ikke kan følge med den generelle eksportudvikling (Fødevareministeriet 2008). Dertil kommer, at andre store jobområder i Udkantsdanmark såsom industri og transport også er i tilbagegang, hvorimod udkantsområderne har oplevet en positiv udvikling i antallet af arbejdspladser inden for byggeri, handel og oplevelsesøkonomi (Rambøll 2010). De seneste års økonomiske krise har ramt en ellers spirende jobudvikling i udkantsområderne hurtigere og hårdere end i resten af landet, hvilket kan tyde på, at arbejdspladser i udkantsområderne er mere konjunkturfølsomme end i resten af landet. Dette er hovedsageligt et resultat af den ringe grad af viden og specialisering, som indgår i den produktion, som er forbundet med de dominerende brancher. Det medfører, at arbejdspladserne lettere kan outsources til steder med lavere produktionsomkostninger (Velfærdsministeriet & Fødevareministeriet 2009; Rambøll 2010). Herunder skal det noteres, at de mange erhverv, som er konjunkturfølsomme og/eller en del en af skrumpende branche 24, sammenlagt med et generelt lavt uddannelsesniveau i befolkningen er med til at mindske graden af tryghed i ansættelsen og mulighederne for at skifte arbejde i udkantsområderne (Indenrigs- & Sundhedsministeriet 2010a; Rambøll 2010; Realdania 2010). Inden for den offentlige sektor er det, som beskrevet tidligere, ikke markedskræfter, som er direkte bestemmende for arbejdsmarkedsudviklingen. Det betyder også, at den offentlige sektor og antallet af arbejdspladser ikke direkte er påvirket af udslag i konjunkturer, og derfor har der historisk set været en mere stabil udvikling i antallet af arbejdspladser i takt med udviklingen af den offentlige sektors forskellige ydelser og services. Det har bevirket, at der har været en konstant stigning i antallet af offentligt ansatte, også efter kommunalreformen i 2007, med undtagelse af København (Indenrigs- & Sundhedsministeriet 2010a). For udkantsområderne har de seneste års kommunale sammenlægninger og negative befolkningsudvikling kun lagt mere til grund for at samle offentlige institutioner i større enheder. Dette har medført en spiral, hvor større afstand mellem borgerne og den offentlige service danner et billede af en ikke imødekommende offentlig service. Det gør at udkantsområdernes attraktionsniveau bliver yderligere nedsat, med fraflytning til følge. Det fører til forøgede centraliseringer for at øge rentabiliteten af den offentlige service (Realdania 2010). Denne udvikling findes også inden for sygehusvæsenet, som i løbet af de kommende 8-10 år skal gennemgå en større 24 (byggeri, transport, landbrug, industri). 59

64 forandring. Målet med forandringerne er at øge graden af specialisering og lønsomhed for at få mest sundhed for pengene. Dette skal blandt andet ske gennem Den Nye Sygehusstruktur og større fokus på den præhospitale behandling gennem fx bedre og hurtigere transport og tidligere livreddende indsats (Indenrigs- & Sundhedsministeriet 2010a). 7.2 Nyere udvikling og tiltag inden for sygehusvæsenet Danmark er, som det tidligere er blevet gjort klart, præget af et omfattende offentligt velfærdssystem. Herunder hører også sygehusvæsenet. Udviklingen i sygehusvæsenet har i grove træk altid været ensbetydende med et stigende antal ansatte og stigende udgifter. Det er en udvikling, som de seneste år har betydet, at Danske Regioners udgift til sygehusvæsenet har været jævnt stigende fra 53,1 milliarder kr. i 1999 til 71,4 milliarder kr. i 2008 (Indenrigs- & sundhedsministeriet 2010b). Lønninger til personale udgør 70 % af de samlede udgifter til sygehusvæsenet. Lønningerne går til fuldtidsansatte i både sundhedsfaglige (71.857) og ikke sundhedsfaglige stillinger. Ud af det sundhedsfaglige personale i sygehusvæsenet er (2009) fuldtidsansatte læger, hvilket er mere, end der var i Samlet udgør læger ansat i sygehusvæsenet 52,2 procent af antallet af alle læger med autorisation i 2008 og er dermed den i særklasse største gruppe af læger (Indenrigs- & sundhedsministeriet 2010b). Hertil kan lægges at Brancheforeningen for Privathospitaler og Klinikker estimerer, at medlemmerne af deres organisation i 2008 havde ca. 200 fuldtidsansatte læger og i alt ca læger med forskellig tilknytning (BPK 2008). Når alderssammensætningen af danske læger tages i betragtning, er der en kedelig aldersvægtning. Dette vil med andre ord sige, at 42,8 % af alle læger er over 50 år i 2008 (Indenrigs- & sundhedsministeriet 2010b). Det kan medføre en betragtelig konkurrence om og mangel på læger inden for det næste årti, hvis denne gruppe begynder at trække sig tilbage fra de er 60 år. Der er muligvis allerede et forvarsel på denne udvikling af spore. Det skal ses ud fra, at der på sygehusene fra starten af 2006 og til slutningen af 2008 er 60

65 sket en stigning i antallet af ubesatte specialelægestillinger på mere end 800, så der samlet set er ubesatte stillinger (Indenrigs- & sundhedsministeriet 2010b). Udfordringer med voksende budgetter og lægernes generelt høje alder er blot nogle af de områder, som Danske Regioner skal få til at spille sammen i Den Nye Sygehusstruktur. Den Nye Sygehusstruktur er igangsat på baggrund af en samfundsudvikling, hvor der inden for de næste 30 år (i 2040) forudses at være danskere, der er over 64 år, mod ca i Hvis det sammenholdes med, at lige under halvdelen af udgifterne til sygehusbehandlingerne i dag kommer fra personer, der er over 60 år, vil der med overvejende sandsynlig opstå et kraftigt kapacitetspres på sygehusvæsenet og et økonomisk pres på stat og region (Danske Regioner 2010). Dertil kommer en række af behandlingsbetingede forhold, som lægger pres på sygehusvæsnets nuværende kapacitet. Her er der for eksempel tale om, at danskerne i stigende grad oplever mere komplekse sygdomsforløb med flere lidelser som følge af kroniske sygdomme (Danske Regioner 2010). Den Nye Sygehusstruktur er i hovedtræk en plan om at ændre det danske sygehuskort, så sygehusvæsenet kan klare fremtidens udfordringer. Planen betyder ændringer i perioden fra og over to faser. Fra staten ydes et økonomisk rammetilskud på 25 milliarder, og der er mulighed for, at de danske regioner med eget tilskud kan regulere det samlede beløb op til 40 milliarder. For det somatiske sygehusvæsen betyder det, at der i fase 1 sker om- og udbygninger eller nybyggeri af akuthospitaler 25 i Aalborg, Skejby, Viborg, Odense, Kolding, Slagelse og på tre københavnske sygehuse 26. I fase 2 er der planlagt om- og udbygninger eller nybyggeri af hospitaler i Gødstrup, Aabenraa, Køge, Bispebjerg og Hillerød 27. Sammenlagt med opretholdelse af akutfunktioner i Esbjerg, Randers, Thisted, Nykøbing Falster og på Bornholm kommer det nye sygehus kort til at se ud som på kort (Indenrigs- og sundhedsministeriet 2010c). 25 Aalborg Sygehus: nyt sygehus på barmark. Skejby Sygehus: nybyggeri i tilknytning til det eksisterende (nyt universitetshospital Aarhus). Regionshospital Viborg: udbygning. Universitetshospital i Odense: nyt barmarksbyggeri. Kolding sygehus: udbygning og modernisering. Slagelse sygehus: akutmodtagelse. Rigshospitalet: udbygning og modernisering: Herlev hospital: udbygning og modernisering. Hvidovre hospital: udbygning og modernisering (Indenrigs- og sundhedsministeriet 2010c). 26 Bispebjerg Hospital, Herlev Hospital og Hvidovre Hospital. 27 Sygehus i Gødstrup: barmarksbyggeri. Aabenraa sygehus: udbygning. Køge sygehus, Bispebjerg hospital: udbygning. Hospital i Hillerød: barmarksbyggeri (Indenrigs- og sundhedsministeriet 2010c). 61

66 Kort Kort over de nye akuthospitaler, placeret på kortet over storby- og udkantsområder. Målet med den nye sygehusstruktur er at imødegå de føromtalte udfordringer, men også at samle flere funktioner på færre enheder. Det betyder med andre ord, at planen også går ud på at få samlet lægefaglige specialer på færre institutioner. Det gøres ud fra en formodning om, at det kan sikre en høj kvalitet i behandlingen, og om at ressourcerne bruges mest effektivt ved samlede behandlingsforløb. Derfor vil der løbende ske en opdeling af specialer, så der bliver 1-3 hospitaler med højt specialiserede funktioner (universitetshospitalerne), og mindre specialiserede regionsfunktioner vil blive fordelt på 1-3 af hver regions hospitaler. Centraliseringen af sygehusvæsenet vil uundgåeligt føre til en grad af utryghed i de områder, hvor borgerne får længere til sygehuset (Indenrigs- og sundhedsministeriet 2010c). For at sikre at de områder, som får en sværere tilgang til hospitalerne, får en øget sikkerhed, vil det præhospitale system blive opgraderet med 600 millioner afsat over finanslovene for 2009 og Dette vil blandt andet give et løft til lokale lægehuse, sundheds- og akuthuse samt præhospitale redningstjenester (Indenrigsog sundhedsministeriet 2010c). En af grundpræmisserne for, at sygehusvæsnet 62