CURA ARBEJDSGANG VEJLEDNING TIL JOURNALOPTAGELSE TIL SUL- YDELSER

Størrelse: px

Starte visningen fra side:

Download "CURA ARBEJDSGANG VEJLEDNING TIL JOURNALOPTAGELSE TIL SUL- YDELSER"

August Bagge
5 år siden
Visninger:

1 Odsherred Kommune CURA ARBEJDSGANG VEJLEDNING TIL JOURNALOPTAGELSE TIL SUL- YDELSER

2 Indhold Hvem skal arbejde med dette i Cura... 3 Hvad skal udføres i Cura... 3 Stamdata... 3 Medicin... 3 Helbredstilstande... 4 Ydelser... 7 Handlingsanvisninger... 7 Generelle Oplysninger... 8 Overblik over borger via helbredstilstande Ansvarlig: Systemadministratorer Revideret 14/ Version 1.0 2

3 Hvem skal arbejde med dette i Cura Sygeplejersker og SSA der arbejder med Sundhedslovsydelser i Cura. Denne Mini-vejledning er særligt rettet mod leverandører, hvilken dokumentation der skal være udfyldt ved den første kontakt med borger. Hvad skal udføres i Cura Stamdata Samtykkeerklæring oprettes med at tilvælge 7 samtykker, så vi kan have lovmedholdelighed til at have borger i behandling. Registrering og behandling af personoplysning (journaloptagelse) Undersøgelse og/eller behandling Indhentning af oplysninger til anden myndighed (Egen læge, special læge, sygehus) Videregivelse af oplysninger til anden myndighed (Egen læge, special læge mm) Indhentning af oplysninger hos pårørende Videregivelse af oplysninger til pårørende Varetagelse af helbredsmæssige beslutninger Allergier skal registreres Pårørende skal oprettes med navn og telefon nr., hvis borger har givet tilladelse til det. Samt Professionel kontakt med navn og telefon nr., hvis borger er tilknyttet f.eks. et ambulatorium. Om Borgeren her sættes tilknytning på og hvilket apotek der er foretrukket. Medicin Hvis vi skal stå for medicindoseringen skal FMK tilknyttes og medicinen gennemgås inden det lægges i LMK. Der skal tages stilling til CAVE og hvis borger kan oplyse om det skal der sendes korrespondance til egen læge om at få det bekræftet så det kan føres til journal når egen læge har bekræftet det. Der skal registreres om det er Sygeplejerske eller SSA der dispenserer medicinen. Det skal også registreres hvilket apotek borger benytter og hvem der henter medicinen. Al sygdom der fremkommer af FMK skal genfindes i Helbredstilstande. Ligeledes om det er egen læge der kontrollerer, hvor ofte der kontrolleres og referenceværdier skal anføres i Helbredstilstande. 3

Helbredstilstande Alle 12 helbredstilstande gennemgås og der hvor borger ikke har et sundhedsproblem = øjes ud. Man skal ALTID tjekke FMK, hvilken medicinsk behandling borgeren får og for hvad.

Referenceværdier skal angives hvis de kendes. Det skal angives hvem der har ordinations ansvaret, hvem der udfører kontroller og frekvens af disse hvis det kendes. Eks.

4 Helbredstilstande Alle 12 helbredstilstande gennemgås og der hvor borger ikke har et sundhedsproblem = øjes ud. Man skal ALTID tjekke FMK, hvilken medicinsk behandling borgeren får og for hvad. Hvis borgeren selv styrer sin medicin og følges af egen læge skal man ikke overføre til det lokale medicinkort. Der skal redegøres for ALLE præparater borgeren får i Helbredstilstande. Referenceværdier skal angives hvis de kendes. Det skal angives hvem der har ordinations ansvaret, hvem der udfører kontroller og frekvens af disse hvis det kendes. Eks. 1, I FMK ses at borger får Atenol, med indikationen For blodtrykket. I Helbredstilstanden Cirkulation kan eksempelvis skrives: Borger er i medicinsk behandling for forhøjet blodtryk. Borger styrer selv sin medicin og følges af egen læge til kontrol hver 6 måned. 4

Andre eksempler på medicin kunne være: Eks.1, Ernæring: Borger har DM2 og doserer selv sin medicin. Borger er i tabletbehandling for DM og følges på Diabetes amb. på Holbæk Sygehus med årlig kontrol.

træg mave som skyldes smertestillende behandling. Helbredstilstandene skal repræsentere et fuldstændigt aktuelt billede af borgeren og de sundhedsfaglige problematikker der er omkring borgeren.

5 Andre eksempler på medicin kunne være: Eks.1, Ernæring: Borger har DM2 og doserer selv sin medicin. Borger er i tabletbehandling for DM og følges på Diabetes amb. på Holbæk Sygehus med årlig kontrol. Eks. 2, Cirkulation: Borger er i tabletbehandling for hypertension. BT skal systolisk ligge mellem Borger følges hos egen læge med årlig kontrol. Eks. 3, Udskillelse: Borger får Movicol pga. træg mave som skyldes smertestillende behandling. Helbredstilstandene skal repræsentere et fuldstændigt aktuelt billede af borgeren og de sundhedsfaglige problematikker der er omkring borgeren. En helbredstilstand kan indeholde flere problematikker. Eksempelvis kan en borger under cirkulation både have en problematik med hypertension og eksempelvis ødemer. Her er det vigtigt at adskille problematikkerne, Faglig vurdering/ Plan og Forventede tilstand. Dette gøres ved at tal sætte hver problematik. Dette gøres også selvom der kun er et problem, skriv Første problematik 2. Anden problematik osv. Når borger besøges, vurderes tilstandene der er beskrevet om de har ændret sig. Hver gang der opleves en ændring i en tilstand skal tilstanden opdateres under Beskrivelse og Faglig vurdering / Plan. Dette gøres ved at redigere i tilstanden. På denne måde fremkommer en historik (versioner) i tilstanden så man kan gå tilbage og se hvad tilstanden har været tidligere. 5

Ved at trykke på blyanten kan der redigeres i tilstanden. Ved at trykke på pilen kan man gå tilbage i versioner og se hvordan tilstanden tidligere har været. OBS.

6 Ved at trykke på blyanten kan der redigeres i tilstanden. Ved at trykke på pilen kan man gå tilbage i versioner og se hvordan tilstanden tidligere har været. OBS. Der skal kun redigeres i en tilstand hvis tilstanden er ændret. Når helbredstilstanden er redigeret, skal man være opmærksom på at datoen for sidst vurderet ændres ved at opdatere på ur symbol på App og ved pil på Web. På App På Web Såfremt der er beskrevet noget i funktionsevnetilstande, skal der henvises til funktionsevnetilstanden under Helbredstilstandene fremfor dobbeltdokumentation. Medmindre der er en sygeplejefaglig 6

problemstilling som har betydning for eksempelvis bevægeapparatet, så skal det fremgå under Helbredstilstanden. Det er i helbredstilstanden der skal skrives alle oplysninger/ændringer til tilstanden.

7 problemstilling som har betydning for eksempelvis bevægeapparatet, så skal det fremgå under Helbredstilstanden. Det er i helbredstilstanden der skal skrives alle oplysninger/ændringer til tilstanden. Der skal ikke skrives observationer ved ændringer, det skal fremgå i helbredstilstanden. Ydelser Alle ydelser skal være relateret til en tilstand ellers er ydelsen ikke relevant. Der skal en tilføjes en ydelse til tilstanden eller sættes en relateret ydelse på. Handlingsanvisninger Handlingsanvisning skal ALTID være beskrevet ved alle ydelser der er relateret til en tilstand. En handlingsanvisning skal være præciseret i forhold til ydelsen i hjemmet. Det gælder i høj grad også ved uddelegerede ydelser. Eksempelvis: Sæt medicinen frem efter morgenmåltidet og husk borger på at tage den. 7

har haft beskrives, da disse er aktuelle og potentielle problemer, vi skal

8 Generelle Oplysninger Under generelle oplysninger i punktet Helbredsoplysninger skal sygdomme, samt tidligere sygdomme som borgeren har haft beskrives, da disse er aktuelle og potentielle problemer, vi skal have opmærksomhed omkring. Herunder vises en guide til udfyldelse af generelle oplysninger. 8

9 9

10 Overblik over borger via helbredstilstande 10

11 CENTER FOR OMSORG OG SUNDHED ODSHERRED KOMMUNE Telefon:

Relaterede dokumenter

CURA ARBEJDSGANG VEJLEDNING TIL JOURNALOPTAGELSE TIL SUL- YDELSER

Odsherred Kommune CURA ARBEJDSGANG VEJLEDNING TIL JOURNALOPTAGELSE TIL SUL- YDELSER Indhold Hvem skal arbejde med dette i Cura... 3 Hvad skal udføres i Cura... 3 Stamdata... 3 Medicin... 5 Helbredstilstande...