HÆNDELSESANALYSE METODEBESKRIVELSE. for ledere, risikomanagere og konsulenter

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "HÆNDELSESANALYSE METODEBESKRIVELSE. for ledere, risikomanagere og konsulenter"

Transkript

1 HÆNDELSESANALYSE METODEBESKRIVELSE for ledere, risikomanagere og konsulenter

2 ISBN nr Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed c/o Hvidovre Hospital, Afsnit P610 Kettegård Alle Hvidovre 2/20

3 INDHOLD INDHOLD Baggrund Hvornår anvendes en hændelsesanalyse? Sådan gennemføres en hændelsesanalyse...5 Trin 1. Udvælgelse af hændelser...5 Trin 2. Indsamling af information...5 Trin 3. Indkaldelse til analysemøde...6 Trin 4. Rammer og spilleregler for analysen...7 Trin 5. Selve analysen...7 Trin 6. Implementér ændringer og følg op...8 Trin 7. Del læring og hændelser med andre Særligt vedrørende tværgående hændelsesanalyser...9 BILAG...11 Bilag 1. Udvalgt litteratur...11 Bilag 2. WHO s klassifikation af patient skader...12 Bilag 3. Eksempel på udfyldt Flowdiagram glemt akupunkturnål...13 Bilag 4. Skabelon for analyseskema...14 Bilag 5. Eksempel på udfyldt analyseskema...16 Bilag 6. Handlingsplanernes styrke /20

4 1. Baggrund Dansk Selskab for Patientsikkerhed har oversat og tilpasset den engelske metode Significant Event Analysis (SEA) til danske forhold. På dansk har vi valgt at kalde den for hændelsesanalyse. Metoden er pilottestet i Danmark af Dansk Selskab for Patientsikkerhed og fundet anvendelig i både almen praksis, på plejehjem og ved analyse af hændelser på tværs af sektorer. De erfaringer, der er gjort her, er indarbejdet i denne vejledning. SEA er en forkortelse af Significant Event Audit eller Significant Event Analysis. Metoden er af den britiske sundhedsstyrelse National Health Services (NHS) defineret som En proces, hvor enkelthændelser analyseres systematisk og detaljeret for at fastslå, hvad der kan uddrages af læring, og hvad der kan peges på af ændringer, der kan føre til forbedringer. Metoden er oprindelig udviklet i regi af The Royal Collage of General Practitioners i Storbritannien (se bilag 1 for litteraturliste); efterfølgende er den videreudviklet af NHS, og igennem en årrække har den her været anvendt i primærsektoren i Storbritannien fortrinsvis i almen praksis, i tandlægepraksis og på apoteker. En hændelsesanalyse kan betragtes som en kvalitativ udgave af en klinisk audit, hvor man retrospektivt gennemgår en klinisk case. Formålet med en hændelsesanalyse er at tænke i lærings- og forbedringsprocesser, med henblik på at skabe øget patientsikkerhed og kvalitet. Gennemførelse af en hændelsesanalyse er således en metode, der sikrer, at man indenfor en struktureret ramme får uddraget læring fra utilsigtede hændelser. 2. Hvornår anvendes en hændelsesanalyse? Metoden kan benyttes, når der er sket en utilsigtet hændelse, som man selv, eller en anden, har erfaret eller rapporteret til Dansk Patientsikkerheds Database (DPSD). Hændelsen kan eksempelvis være sket i en almen praksis, hos en speciallæge, en klinik for fysioterapi, på et plejehjem, i hjemmeplejen eller på et apotek. Metoden kan også anvendes, hvis der er sket en utilsigtet hændelse i overgangene mellem flere aktører. Metoden er især velegnet til at blive anvendt i et fast team eller mødeforum, der mødes regelmæssigt, og hvor medarbejdere og ledere kender hinanden. Teamet skal være enige om spillereglerne, således at det er muligt at tale åbent om forhold, der har kompromitteret sikkerheden samt at dele konkrete erfaringer i et fortroligt forum. Andre medarbejdere kan evt. inddrages i analyserne, hvis der er behov for dette, eksempelvis deltagere fra andre sektorer. Teamet skal være sammensat således, at der både er deltagere, der kan bidrage til at belyse, hvorfor hændelsen skete og deltagere, som har beslutningskompetence i forhold til at iværksætte ændringer. Sidstnævnte vil oftest involvere medarbejdere med ledelseskompetence. I en lægepraksis vil en hændelsesanalyse kunne sættes på dagsordenen, for eksempel ved et månedligt frokostmøde eller personalemøde. Et plejehjem kan sætte den på dagsordenen på et teammøde eller afdelingsmøde, og en kommune kan anvende metoden ved møder i ledelsesgruppen. Metoden har hidtil mest været anvendt til hændelser uden patientskade eller ved mindre skader (se bilag 2 for klassifikation af skadens alvorlighed), men kan i princippet anvendes på alle typer af hændelser. Det afgørende er, om hændelsesforløbet ligger indenfor organisatoriske rammer, der gør det muligt at undgå gentagelse ved at opnå konsensus om handleplaner og iværksætte forandringer. Hændelsesanalysen har lighedspunkter med andre metoder, der i dag bliver anvendt på sygehusene, typisk til dybdegående analyse af utilsigtede hændelser med høj grad af patientskade. De hyppigst anvendte metoder er Kerneårsagsanalyse, London Protokol og MTO analyse. I litteraturlisten i bilag 1 er der henvisninger til materiale, der omtaler disse metoder. 4/20

5 3. Sådan gennemføres en hændelsesanalyse En effektiv hændelsesanalyse forudsætter, at man drøfter hver hændelse systematisk og detaljeret. Analysen skal identificere specifikke punkter, der kan læres af, og der skal laves en handlingsplan, som der er enighed om. Handlingsplanen skal kunne eliminere eller reducere risikoen for, at der fremover sker lignende hændelser. Der er tre faser i en analyse: Før, under og efter analysemødet. I det følgende beskrives faserne med de underliggende syv trin. FASE 1: Før analysemødet (trin 1-3) Trin 1. Udvælgelse af hændelser Før hvert møde samles hændelser for en given periode, og det besluttes, hvilke hændelser, der skal analyseres. Hvis der er mange hændelser, kan prioriteringen ske både i forhold til lærings- og forbedringspotentialet og i forhold til risikoen for patientskade. WHO s klassifikation i forhold til graden af skade kan indgå i prioriteringen (se bilag 2). På et møde af ca. en times varighed vil der kunne analyseres 1-3 hændelser afhængigt af, hvor komplekst hændelsesforløbet er, og hvor rutineret teamet er i at gennemføre analyser. Hvis man vælger at analysere flere hændelser, vil det være en fordel, at det er samme type af hændelser, fx medicineringshændelser. Såfremt der er tale om en meget alvorlig eller kompleks hændelse, skal det vurderes, om der skal sammensættes et særskilt team til en dybdegående analyse. Trin 2. Indsamling af information Det er vigtigt at indsamle så megen faktuel information om hændelsen som muligt. Heri kan indgå journaloptegnelser, resultater fra diagnostiske undersøgelser eller anden relevant dokumentation. Også udsagn fra de involverede medarbejdere eller eventuelt data fra interviews kan indgå i beskrivelsen af forløbet. I den forbindelse er det værd at overveje, om det vil være en fordel at inddrage patienters eller pårørendes oplevelser. De vil ofte kunne bidrage med værdifulde oplysninger. Anden information kan være fotos af fx medicinpakninger, der er blevet forvekslet eller udstyr, der er designet, så fejlbetjening er mulig. Også procedurer eller retningslinjer samt relevant litteratur kan indgå som grundlag for analysen. Et væsentligt udgangspunkt, for at kunne påbegynde analysen, er at udarbejde et udkast til faktuelt forløb for hændelsen, det vil sige en kronologisk beskrivelse af, hvad der skete. Erfaringer har vist, at et flowdiagram giver gode betingelser for at få overblik over hændelsesforløbet (se bilag 3 vedr. eksempel på udfyldt flowdiagram). Undgå at bruge personidentificerbare oplysninger i beskrivelsen af det faktuelle forløb eller andre steder i analysen både med hensyn til patienter og personale, som har været involveret i hændelsen. Brug i stedet benævnelser som eksempelvis patient X, læge A, sygeplejerske Y eller sekretær Z. Der kan udpeges en nøgleperson, som kan stå for indsamling af information. Det kan være den samme person, der er fast tovholder på alle analyser, eller man kan lade rollen gå på skift. Nogle arbejdspladser har fx udpeget en patientsikkerhedskoordinator, der fungerer som tovholder. Forud for det første møde i teamet indsamler tovholderen data samt udarbejder et udkast til faktuelt forløb for hændelsen. 5/20

6 Tjekliste til tovholder (datagrundlag): Kopi af journaloptegnelser samt anden relevant dokumentation Nedskrevne interviews/udsagn fra involverede personer Evt. billedmateriale (fotos) Evt. eksisterende procedurer eller retningslinjer Evt. relevant litteratur Trin 3. Indkaldelse til analysemøde For at få det bedste læringsudbytte anbefales det at gennemføre hændelsesanalyser med regelmæssige mellemrum, fx hver eller hver anden måned. Møderne kan med fordel placeres i forbindelse med faste mødefora. Man kan overveje, om der skal inviteres eksterne deltagere til mødet deltagere, der kan bidrage med supplerende oplysninger om hændelsen eller medvirke til konkrete forbedringstiltag. Roller Før mødet overvejes hvem der skal være mødeleder og referent. Det anbefales, at beslutte hvordan rollefordelingen skal være før mødet, så alle ved, hvem der gør hvad og teamet hurtigt kan komme i gang med selve analysen. Rollerne kan være faste eller aftales fra gang til gang. Mødelederens rolle Mødelederen bør have kendskab til analysemetoden. Vedkommendes opgave er at strukturere og facilitere mødet og sørge for, at de basale spilleregler bliver overholdt. Disse regler har afgørende betydning for en seriøs og saglig analyse, og de bidrager til at forstærke læringspotentialet. Mødelederen skal sørge for fremdrift i analysen samt styre teamet igennem processen, så alle spørgsmål i analyseskemaet (se bilag 4) bliver besvaret. Mødelederen skal sikre, at forskellige holdninger bliver hørt og respekteret, og at enkeltindivider ikke bliver pålagt skyld, herunder være opmærksom på, at personale, som har været involveret i hændelsen, ikke føler sig klemt. Mødelederen skal sikre, at der er enighed om handlingsplaner. Det er en fordel hvis vedkommende har beslutningskompetence i forhold til handlingsplanerne. Tovholderens rolle Tovholderens opgave er at fremlægge udkast til faktuelt forløb sammen med det supplerende informationsmateriale. Tovholderen skal under mødet justere forløbsbeskrivelsen med de kommentarer, som teamet tilføjer eller beder om bliver ændret. Endelig skal tovholderen i samarbejde med mødelederen efterfølgende sikre, at der bliver fulgt op på den aftalte handlingsplan. Referentens rolle Referentens opgave er at udfylde analyseskemaet (bilag 4), nedskrive aftaler samt formidle referat og handlingsplan til medlemmerne af teamet, når det er godkendt af mødelederen. Referent- og tovholderrolle kan være dækket af den samme person, men det kan være en fordel, at rollerne er fordelt på to personer. 6/20

7 FASE 2: Under analysemødet (trin 4-5) Trin 4. Rammer og spilleregler for analysen Forslag til dagsorden: 1. Introduktion ved mødeleder (dagsorden og spilleregler). 2. Valg af referent. 3. Status for tidligere handlingsplaner. 4. Udvælgelse af hændelser til analyse. 5. Analyse af en eller flere hændelser. 6. Opnå enighed om konklusion og handlingsplaner. Spilleregler for mødet: 1. En åben, ikke-dømmende atmosfære, hvor alle kommer til orde. 2. Fokus på læring og forebyggelse. 3. Hensigtsmæssigt sprogbrug, herunder ingen påpegning af skyld, fejl eller ansvar. 4. Enighed om, hvad der må deles med andre udenfor teamet. Trin 5. Selve analysen Hændelsesanalysen gennemføres ved, at teamet besvarer spørgsmålene i analyseskemaet (bilag 4): 1. Hvad skete der? 2. Hvordan kunne det ske? 3. Hvad har vi lært? 4. Hvad ændrer vi? (handlingsplan) Ad 1. Hvad skete der? Gennemgå udkastet til det faktuelle forløb, som tovholderen har udarbejdet. Tilføj detaljer og foreslå relevante ændringer. Opnå enighed i teamet om, at dette var, hvad der i kronologisk rækkefølge førte frem til hændelsen. For at forstå hvilke tiltag, der kan bidrage til at eliminere fremtidige hændelser, kan det være en fordel at beskrive den sædvanlige arbejdsgang for den relevante proces eller procedure, evt. i form af et flowdiagram. På den måde kan man få identificeret forskellige fortolkninger af, hvad der er den sædvanlige arbejdsgang, med henblik på præcisering eller forenkling. Beskriv hvordan hændelsen skete, hvor den skete, hvem der var involveret, samt hvilke konsekvenser den havde for patienten, personalet, organisationen og/eller andre. En rettesnor for detaljeringsgraden kan være, at teamets medlemmer gerne skulle kunne se for sig som hvis de afspillede en video hvordan hændelsen indtraf. Ad. 2. Hvordan kunne det ske? Beskriv de mulige årsager, der bidrog til hændelsen. Det er vigtigt at gå i dybden og inddrage eksempelvis samarbejdsrelationer, kommunikation, personalets erfaring og kompetencer, menneskelige og tekniske faktorer samt eventuelle patientrelaterede forhold. 7/20

8 Også aspekter i forhold til procedurer og retningslinjer, arbejdsmiljø, udstyr og apparatur, samt mulige svigt i kontrolforanstaltninger eller barrierer mod fejl, kan tages i betragtning. Med henblik på at komme nærmere de årsager, der lå bag hændelsen kan Håndbog i kerneårsagsanalyse evt. anvendes som inspiration (se bilag 1 for litteraturliste). Ad. 3. Hvad har vi lært? Beskriv teamets overvejelser i forhold til læring. Overvej, om der er behov for forenkling af arbejdsgange, der gør det lettere at gøre det rigtige eller om der skal indføres tjeklister og/eller andre kontrolforanstaltninger. Endelig er det vigtigt at lægge vægt på betydningen af teamwork og effektiv og klar kommunikation. Ad. 4. Hvad ændrer vi? (handlingsplan) Angiv, hvilke forbedringstiltag og handlingsplaner teamet er blevet enige om med henblik på at forebygge lignende hændelser. Handlingsplanerne er centrale. I primærsektoren arbejder man ofte i mindre organisationer, hvor der ikke er langt fra beslutning om ændringer til handling udnyt dette til at få gennemført handlingsplanerne. Større organisationer eller hændelser, som involverer flere forskellige aktører kan have behov for mere tid til at få gennemført ændringer og planerne må tage højde herfor. Angiv altid hvem der har ansvaret for opfølgning på handlingsplanen. Dette er specielt vigtigt, hvis der er forskellige faggrupper og/eller aktører involveret. De forskellige aktører, som skal involveres kan fx være plejehjemmet, hjemmeplejen, bostedet, praksis, vagtlægeordningen, kommunen, sygehuset, regionen, samordningsudvalgene og/eller sundhedskoordinationsudvalgene. (Se bilag 5 vedr. eksempel på et udfyldt analyseskema) Kendetegn for en stærk handlingsplan er, at den er: Konkret, realistisk og mulig at realisere indenfor en rimelig tidsramme Adresseret - hvem gør hvad til hvornår? (ansvar og tidsplan) Vurderet i forhold til, om den potentielt kan udløse nye uforudsete risici. For at teste om handlingsplanen vil være effektiv, kan man spørge: Vil gennemførelse af denne handlingsplan fjerne eller mindske risikoen for at, en lignende hændelse kan ske?(se bilag 6 for inspiration til forskellige typer af tiltag) Fase 3: Efter analysemødet (trin 6-7) Trin 6. Implementér ændringer og følg op Efter hændelsesanalysen og mødet i temaet skal der ske en systematisk opfølgning. Dette kan ske ved at sætte punktet på dagsordenen på kommende teammøder eller personalemøder. Såfremt der tidligere har været gennemført hændelsesanalyser, anbefales det, at mødelederen ved begyndelsen af mødet spørger til handlingsplanerne og følger op på, hvor langt de er kommet. For at teste, hvordan det går med at få ændringerne gennemført i praksis, kan man spørge: Hvad er risikoen for at denne hændelse sker igen? Følg ligeledes op på, at de gennemførte handlingsplaner ikke medfører risiko for nye utilsigtede hændelser. 8/20

9 Trin 7. Del læring og hændelser med andre Ud over pligten til at rapportere betydende hændelser direkte til den nationale patientsikkerhedsdatabase DPSD kan det overvejes, hvilke hændelser det giver mening at dele med andre lignende enheder eller samarbejdspartnere. Det kan eksempelvis være relevant at dele hændelser, som kunne ske i andre lignende organisationer eller hændelser, som involverer forskellige sektorer og derfor ikke kan løses i egen enhed. For almen praksis kan det fx overvejes at inddrage efteruddannelsesgrupper eller praksiskoordinatorer, når dette vurderes relevant. På kommunalt niveau kan hændelser tages op på forskellige former for ledermøder i kommunen. Hvis en problemstilling ikke kan løses indenfor egen organisation, bør den videresendes til relevant forum der har beslutningskompetence. 4. Særligt vedrørende tværgående hændelsesanalyser Ved analyse af hændelser, hvor flere forskellige sektorer og aktører er involveret, vil der være yderligere behov for opmærksomhed om en række punkter. Det drejer sig om: 1. Hvem kan/skal tage initiativet til analysen? 2. I hvilket tværgående mødeforum skal analysen foregå? 3. Hvem beslutter sammensætningen af det tværgående team? 4. Hvem skal lede analysen? 5. Hvilke (fag)personer skal deltage i analysen? 6. Hvordan sikres ledelsestilslutning og opbakning til interventioner/handlingsplaner på tværs af sektorer? 7. Hvordan kommer man til at samarbejde konstruktivt om at finde løsninger og undgå at skyde skylden på dem i den anden sektor? 8. Hvordan overholdes gældende regler for udveksling af personidentificerbare oplysninger på tværs af forvaltningsgrænser? Vær opmærksom på, at en forudsætning for at gennemføre analyser på tværs af aktører/sektorer er, at den enkelte organisation er oplært i systemperspektivet. Oftest er det først, når man er fortrolig med det lærende perspektiv og har prøvet at rapportere og analysere hændelser i egen organisation, at man vil være parat til at dele tværgående hændelser med medarbejdere i andre organisationer. Et andet aspekt, som man skal være opmærksom på, er, at nogle hændelser kun vil blive opfattet som utilsigtede af den ene part/sektor og ikke af den anden. Fx kan en fast indarbejdet rutine i den ene sektor medføre utilsigtede hændelser i en anden sektor. Eksempelvis kan substitution (udskiftning) af medicin til en anden styrke/antal på sygehuset være en almindelig praksis, så det ikke er nødvendigt at lave ændringer i sygehusets medicinliste på baggrund af dette. I den kommunale sektor kan der være en procedure, hvor man tæller tabletter og hvor man ikke må substituere medicin med en anden styrke, før man har spurgt borger og praktiserende læge om lov samt rettet i medicinskemaet. Hvis sygehuset ved udskrivelse medgiver medicin i et andet tablet antal end angivet i 9/20

10 medicinskemaet, vil dette blive betragtet som en fejl i den kommunale sektor og et brud på reglerne fra Sundhedsstyrelsen vedr. medicinhåndtering. Problemstillinger som denne kan kun løses ved dialog. 10/20

11 BILAG Bilag 1. Udvalgt litteratur 1. Bowie P, Pringle M, Significant Event Audit Guidance for Primary Care Teams. National Patient Safety Agency Bowie P., Pope L., Lough M. A review of the evidence base for significant event analysis. J Eval Clin Pract Aug; 14(4): Epub 2008 May Bradley NA, Power A., Hersselgreaves H et al. safer pharmacy practice. A preliminary study of significant event analysis and peer feedback. Int J Pharm Pract 2009; 17 (5): Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Patientsikkerhed i primærsektoren eksempler på utilsigtede hændelser. København Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Håndbog i kerneårsagsanalyse. 2. oplag. København, August Flanagan, J.C. The Critical Incident Technique. Psychological Bulletin. 1957; 51: London protokollen. Center for kvalitet, Region Syddanmark. Lokaliseres på: 8. McKay J, Bradley, Lough M, Bowie P. A review of significant events analysed in general practice: implications for the quality and safety of patient care. BMC Family Practice 2009; 10: NHS. Materiale om SEA Pringle, M., Bradley, C.P., Carmichael C.M. et al. Significant event auditing. A study of the feasibility and potential of case-based auditing in primary medical care. Occasional Paper No.70. (1995) Royal College of General Practitioners. London. RCGP. 11. Pringle, M., Bradley, C.P. Significant event auditing: a user s guide. Audit Trends 1994; 2: Robinson L., Drinkwater, C. A significant case audit of a community-based elderly resource team an opportunity for multidisciplinary teams to introduce clinical governance? Journal of Clinical Governance 2000; 8(2): Ternov S, Människor och misstag i sjukvården. Studentlitteratur, Lund (Om MTO analysen) 14. MTO analysen. Center for Kvalitet, Region Syddanmark. Lokaliseres på: 11/20

12 Bilag 2. WHO s klassifikation af patient skader Alvorlighed Eksempel 1. Ingen skade En patient med skinnebenssår har besøg af hjemmeplejen to gange ugentlig til sårskifte. Ved en forglemmelse får hjemmeplejen ikke besked om, at patienten er kommet hjem fra ferie. Der bliver ikke foretaget sårskifte i en uge. Ingen umiddelbar skade. 2. Mild: Ved allergivaccination hos praktiserende læge får Lettere forbigående skade, som ikke patienten pga. forveksling indgivet dobbeltdosis kræver øget behandling eller øget allergenkoncentrat. Medfører kortvarigt ubehag og plejeindsats. forlænget observation. Ingen varige men. 3. Moderat: En patient på plejehjem får dobbeltdosis af Forbigående skade, som kræver blodtryksmedicin gennem én uge. Dette medfører indlæggelse eller behandling hos lavt blodtryk med besvimelse og hovedtraume praktiserende læge eller øget patienten indlægges. Udskrives efter to dage uden plejeindsats eller for indlagte patienter varige men. øget behandling. 4. Alvorlig: Kiropraktorbehandling af ryggener medførte Permanent skade, som kræver diskusprolaps med kroniske svære daglige indlæggelse eller behandling hos rygsmerter med udstråling til ben og nedsat praktiserende læge eller øget bevægelighed. plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling eller andre skader, som kræver akut livreddende behandling. 5. Død Pga. ferie modtager en praktiserende læge ikke besked om en INR > 6 hos en patient i blodfortyndende behandling. Patienten får en stor tarmblødning og dør. 12/20

13 Bilag 3. Eksempel på udfyldt Flowdiagram glemt akupunkturnål En ældre patient, som tidligere har fået akupunktur i venstre skulder, kommer i praksis med henblik på akupunktur i højre skulder pga. smerter. Lægen sætter en nål i venstre skulder, hvorefter patienten gør opmærksom på, at det denne gang drejer sig om smerter i højre skulder. Lægen sætter herefter nåle i højre skulder, men tager ikke nålen i venstre skulder ud. Lægen skriver antallet af nåle, samt tidspunkt for hvornår nålene skal udtages, ned på en seddel med patientens navn og cpr. nr. og afleverer denne til praksispersonalet i receptionen. Efter 10 minutter fjernes alle nålene i højre skulder af praksispersonalet, men nålen i venstre skulder fjernes ikke. Patienten går rundt med nålen et døgn, før den bliver opdaget og fjernet af ægtefællen. Der skete ingen patientskade. 13/20

14 Bilag 4. Skabelon for analyseskema Titel på rapporten: Hændelsesanalyse Analyseskema Dato for hændelsen: Dato for analysen: Mødeleder: Tovholder: Referent: Øvrige mødedeltagere: 14/20

15 Besvar spørgsmålene: 1. Hvad skete der? Beskriv forløbet af hændelsen i kronologisk rækkefølge og med fokus på det faktuelle (evt. i form af et flowdiagram). Beskriv hvordan hændelsen skete, hvor den skete, hvem der var involveret og beskriv hvilke konsekvenser den havde for patienten, personalet, organisationen og/eller andre. 2. Hvordan kunne det ske? Beskriv de mulige årsager, der bidrog til hændelsen. Hvilke elementer indgik? Drejede det sig fx om kommunikation, uddannelse og oplæring, procedurer og retningslinjer, arbejdsmiljø, udstyr/apparatur, patientrelaterede forhold, kontrolforanstaltninger eller ledelsesmæssige forhold? 3. Hvad har vi lært? Beskriv teamets overvejelser i forhold til læring. Overvej evt. behov for tjeklister, indførelse af kontrolforanstaltninger eller forenkling af arbejdsgange samt betydningen af teamwork og effektiv og klar kommunikation. 4. Hvad ændrer vi? Beskriv handlingsplaner og tiltag til forebyggelse af lignende hændelser. Angiv, hvem som har ansvar for opfølgning på handlingsplanen, og hvornår den forventes gennemført. 15/20

16 Bilag 5. Eksempel på udfyldt analyseskema Hændelsesanalyse Analyseskema Titel på rapporten: Glemt akupunkturnål Dato for hændelsen: 25. oktober 2009 Dato for analysen: 5. december 2009 Mødeleder: Praktiserende læge A Tovholder: Uddannelseslæge X Referent: Lægesekretær Z Øvrige mødedeltagere: Praktiserende læge B og C, praksissygeplejerske Q, bioanalytiker K og lægesekretær Æ 16/20

17 1. Hvad skete der? En ældre patient, som tidligere har fået akupunktur i venstre skulder, kommer i praksis med henblik på akupunktur i højre skulder pga. smerter. Lægen sætter en nål i venstre skulder, hvorefter patienten gør opmærksom på, at det denne gang drejer sig om smerter i højre skulder. Lægen sætter herefter nåle i højre skulder. Efter 10 minutter fjernes alle nålene i højre skulder af sekretæren, men nålen i venstre skulder fjernes ikke. Patienten går rundt med nålen et døgn, før den bliver opdaget og fjernet. Der skete ingen patientskade, men patienten kunne i værste fald have fået punkteret den venstre lunge (pneumothorax). Vanlig procedure i denne praksis er, at lægen udskriver en seddel med patientens navn og cpr. nr., før lægen går ud i venteværelset og kalder patienten ind til behandling i akupunkturrummet. I akupunkturrummet kan behandles op til tre patienter samtidig. Når nålene er sat, bliver antallet af nåle talt og antallet bliver noteret på sedlen sammen med tidspunktet for udtagelse af nåle. Sedlen gives til sekretæren. Kun hvis lægen skal behandle flere akupunkturpatienter i træk, skriver lægen, hvilket led og hvilken side det drejer sig om. 2. Hvordan kunne det ske? Der er flere indgangsveje til en akupunkturbehandling. Visitationsnotatet er forskelligt afhængigt af om patienten kommer første gang til smertebehandling/akupunktur eller efterfølgende i en serie af behandlinger. Første gang vil det typisk fremgå af kalenderen, hvad henvendelsesårsagen er, fx ondt i hø. skulder. Ved efterfølgende behandlinger vil der typisk kun stå AP i kalenderen. Anamnesen blev ikke uddybet af lægen, da patienten var velkendt med smerter i venstre skulder. Lægen lod nålen i venstre skulder blive siddende som en ekstra bonus, da patienten tidligere havde haft smerter her, og nålen nu var placeret. Lægen glemte imidlertid at anføre den ekstra nål på sedlen med patientens navn. Der er flere fagpersoner inddraget, idet det er lægen som sætter akupunktur nålene og sekretæren eller andet praksispersonale, som fjerner dem. 3. Hvad har vi lært? Teamet reflekterede over nødvendigheden af faste procedurer samt sikkerhedsbarrierer. I en travl hverdag i praksis med mange patientkontakter skal der ske en afvejning af tidsforbruget ved et nyt eller ekstra trin i processen i forhold til betydningen for sikkerheden. En af lægerne anvendte en procedure, hvor vedkommende talte de tomme akupunktur emballager efter at have sat nålene og noterede dette tal på sedlen. Denne procedure var dog ikke helt sikker ved evt. tab af nåle på gulvet eller når det var nødvendigt at kassere en nål. Drøftelserne affødte en generel diskussion af sikkerhedsproblemerne ved akupunkturbehandling. Der blev bl.a. afdækket et behov for bedre journalnotater efter behandlingen, specielt ved mere komplicerede lidelser og når patienten blev behandlet med akupunktur af flere forskellige læger. Endvidere blev det klart, at det få gange var sket, at patienten var blevet glemt i akupunkturrummet og først havde fået fjernet nålene efter en time, efter de havde råbt på personalet. 17/20

18 4. Hvad ændrer vi? Følgende tiltag blev besluttet: Inddragelse af patienten. Lægen beder patienten pege på det sted, hvor der er smerter. Lægen orienterer patienten om, hvor mange nåle der sættes i, og sekretæren fortæller patienten, hvor mange der fjernes. Samme procedure for optælling. Der var enighed blandt lægerne om, at alle fremover anvender proceduren med at tælle tomme akupunktur emballager og noterer antallet på sedlen til sekretæren sammen med tidspunktet for udtagning. Der var ikke ønske fra praksispersonalet om, at regionen/leddet blev noteret på sedlen. Dette blev ikke fundet nødvendigt. Bedre journalføring. Det blev besluttet at foretage en mere grundig journalføring efter akupunktur, for at sikre en større ensartethed i behandlingen. Ovenstående handlingsplan tages op og evalueres på førstkommende personalemøde om en måned. 18/20

19 Bilag 6. Handlingsplanernes styrke start 19/20

20 20/20

21 DANSK SELSKAB FOR PATIENTSIKKERHED Hvidovre Hospital Afsnit P610 Kettegård Alle Hvidovre Tel Fax /20

KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE

KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE ISBN nr. 978-87-989872-6-0 Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvidovre Hospital, Afsnit P610 Kettegård Alle 30 2650 Hvidovre 2/14 INDHOLD INDHOLD INDHOLD...3

Læs mere

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,

Læs mere

Arbejdsgruppe vedr. implementering af patientsikkerhed primærsektoren - Afrapportering af gruppens arbejde

Arbejdsgruppe vedr. implementering af patientsikkerhed primærsektoren - Afrapportering af gruppens arbejde Arbejdsgruppe vedr. implementering af patientsikkerhed primærsektoren - Afrapportering af gruppens arbejde Juni 2010 Nedsættelse og kommissorium Arbejdsgruppen blev nedsat i midten af 2009 på foranledning

Læs mere

IDEKATALOG TIL PATIENT- OG PÅRØRENDESAMARBEJDE

IDEKATALOG TIL PATIENT- OG PÅRØRENDESAMARBEJDE IDEKATALOG TIL PATIENT- OG PÅRØRENDESAMARBEJDE Idekatalog til patient- og pårørendesamarbejde Version 1, 3. juli 2014 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR PATIENTSIKKERHED Juli 2014 Hvidovre Hospital Afsnit P610

Læs mere

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Læring af patientklager handler om at lytte, agere og forbedre. Formålet

Læs mere

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland.

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Baggrund Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget en udvidelse af Sundhedsloven, herunder en udvidelse af patientsikkerhedsordningen,

Læs mere

Konferencens officielle hashtag: #patient15. Følg os på Twitter: @patientsikker. Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk

Konferencens officielle hashtag: #patient15. Følg os på Twitter: @patientsikker. Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk Konferencens officielle hashtag: #patient15 Følg os på Twitter: @patientsikker Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk Ret og Vrang dilemmaer i pa1entsikkerhedsarbejdet Session A Patientsikkerhedskonferencen

Læs mere

IDEKATALOG TIL LEDELSE AF FORBEDRINGSPROJEKTER

IDEKATALOG TIL LEDELSE AF FORBEDRINGSPROJEKTER IDEKATALOG TIL LEDELSE AF FORBEDRINGSPROJEKTER Idekatalog til ledelse af forbedringsprojekter Version 3, 1. juli 2014 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR PATIENTSIKKERHED Juli 2014 Hvidovre Hospital Afsnit P610

Læs mere

Afsluttende evaluering af tværsektorielt. mellem Frederiksberg Hospital og Frederiksberg Sundhedscenter

Afsluttende evaluering af tværsektorielt. mellem Frederiksberg Hospital og Frederiksberg Sundhedscenter Dato: 28. juli 2015 Afsluttende evaluering af tværsektorielt samarbejdsprojekt mellem Frederiksberg Hospital og Frederiksberg Sundhedscenter - Medicin pa tværs Indledning Det overordnede fokus for dette

Læs mere

Høringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM)

Høringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM) Høringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM) Nedenstående indehold sendes til IKAS 8. februar 2012 via elektronisk skabelon 1. Danske Patienters kommentarer til Forståelighed

Læs mere

Kvalitet og risikostyring

Kvalitet og risikostyring Kvalitet og risikostyring Indholdsfortegnelse 1 FORMÅL... 2 2 REFERENCER... 2 3 TERMER OG DEFINITIONER... 3 4 GYLDIGHEDSOMRÅDE... 3 5 ANSVAR... 3 6 PROCES... 3 6.1 KVALITET OG RISIKOSTYRING... 3 6.1.1

Læs mere

DSR Kreds Hovedstaden. Fagidentitet

DSR Kreds Hovedstaden. Fagidentitet DSR Kreds Hovedstaden FagiDentiteten er UdFORdRet Behovet for at styrke den faglige identitet udspringer blandt andet af, at sygeplejerskers arbejdspladser er under konstante forandringer. der indføres

Læs mere

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering

Læs mere

Patientsikkerhed til patientorganisationer

Patientsikkerhed til patientorganisationer Læringssæt 7 PowerPoint præsentation 1 Patientsikkerhed til patientorganisationer November 2006 Patientsikkerhed til patientorganisationer PowerPoint præsentationen findes i elektronisk form på den medfølgende

Læs mere

Kerneårsagsanalyser. Kompendium for risikomanagere og andre med ansvar for analyse af utilsigtede hændelser. Elisabeth Brøgger Jensen.

Kerneårsagsanalyser. Kompendium for risikomanagere og andre med ansvar for analyse af utilsigtede hændelser. Elisabeth Brøgger Jensen. Kerneårsagsanalyser Kompendium for risikomanagere og andre med ansvar for analyse af utilsigtede hændelser Elisabeth Brøgger Jensen August 2004 www.patientsikkerhed.dk Forord Der findes ikke i dag artikler

Læs mere

Manual til koncept for kvalitetsovervågning på trin 3 samt for kvalitetsforbedring på trin 4 for de organisatoriske

Manual til koncept for kvalitetsovervågning på trin 3 samt for kvalitetsforbedring på trin 4 for de organisatoriske Manual til koncept for kvalitetsovervågning på trin 3 samt for kvalitetsforbedring på trin 4 for de organisatoriske standarder Indledning I denne manual introduceres det koncept, som er udviklet til kvalitetsovervågning

Læs mere

Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren

Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Region Syddanmark Sagsnr. 13/31059 Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Indholdsfortegnelse.....Side

Læs mere

"Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser

Klik her og indsæt billede eller slet teksten Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser "Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser Indledning Formål med rapportering af utilsigtede hændelser Formålet er at forebygge, at der sker fejl og skader utilsigtede

Læs mere

At udvikle struktur og arbejdstilrettelæggelse i den enkelte praksis baseret på praksis egen registrering af nuværende aktivitet og organisation.

At udvikle struktur og arbejdstilrettelæggelse i den enkelte praksis baseret på praksis egen registrering af nuværende aktivitet og organisation. Formål At udvikle struktur og arbejdstilrettelæggelse i den enkelte praksis baseret på praksis egen registrering af nuværende aktivitet og organisation. Målgruppe Alle praktiserende læger i Region Midtjylland.

Læs mere

KORREKT HÅNDTERING AF MEDICIN

KORREKT HÅNDTERING AF MEDICIN KORREKT HÅNDTERING AF MEDICIN ET VÆRKTØJ FOR PLEJEHJEM, HJEMMEPLEJEN OG BOSTEDER - ansvar, sikkerhed og opgaver LÆSEVEJLEDNING Denne pjece er et værktøj for personalet på plejehjem, i hjemmeplejen og på

Læs mere

PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013

PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013 Sundhed og Omsorg PATIENTSIKKERHED UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013 Første skoledag Norddjurs Kommune Østergade 36 8500 Grenaa Tlf: 89 59 10 00 www.norddjurs.dk 0 P A T I E N T S I K K E R

Læs mere

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Læs mere

Kom i gang med Sikker Kirurgi Tjekliste

Kom i gang med Sikker Kirurgi Tjekliste Kom i gang med Sikker Kirurgi Tjekliste World Health Organization (WHO) Safe Surgery Saves Lives Starter Kit for Surgical Checklist Implementation Version 1.0 Dansk forkortet og bearbejdet version 1.0

Læs mere

Referat fra uanmeldt tilsynsbesøg:

Referat fra uanmeldt tilsynsbesøg: RINGKØBING-SKJERN KOMMUNE Tilsyn med private opholdssteder og botilbud Møde med: Ganerbo Klostervej 108 6900 Skjern Mødedato: Torsdag den 18. december 2014 Mødedeltagere: Fra Ganerbo: Pædagog Karen ansat

Læs mere

Modulbeskrivelse. Modul 12. Selvstændig professionsudøvelse. Professionsbachelor i sygepleje

Modulbeskrivelse. Modul 12. Selvstændig professionsudøvelse. Professionsbachelor i sygepleje Sygeplejerskeuddannelsen UCSJ Modulbeskrivelse Modul 12 Selvstændig professionsudøvelse Professionsbachelor i sygepleje Indholdsfortegnelse Introduktion til modul 12 beskrivelsen... 3 Studieaktivitetsmodel

Læs mere

Styrkelse af den palliative pleje på plejehjem

Styrkelse af den palliative pleje på plejehjem Projektbeskrivelse. Projektets titel Styrkelse af den palliative pleje på plejehjem Baggrund/ problembeskrivelse Kommissionen om livskvalitet og selvbestemmelse i plejebolig og plejehjem fremlagde i sin

Læs mere

H:S Bispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Glukoseinfusion tilsat 10 dobbelt insulindosis

H:S Bispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Glukoseinfusion tilsat 10 dobbelt insulindosis H:S Bispebjerg Hospital Kerneårsagsanalyse Glukoseinfusion tilsat 10 dobbelt insulindosis maj 2005 1. Resume af hændelsen En patient med type 2 diabetes skal opereres. Efter anæstesiens start ordineres

Læs mere

En god behandling begynder med en god dialog

En god behandling begynder med en god dialog En god behandling begynder med en god dialog På www.hejsundhedsvæsen.dk kan du finde flere eksempler på, hvad du kan spørge om. Du kan også finde inspiration, videoer, redskaber og gode råd fra fra læger,

Læs mere

WASTE IDENTIFICATION TOOL. Værktøj til identifikation af spild

WASTE IDENTIFICATION TOOL. Værktøj til identifikation af spild Værktøj til identifikation af spild Waste Identification Tool Værktøj til identifikation af spild ISBN nr. 978-87-989872-6-0 Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed c/o Hvidovre Hospital, Afsnit

Læs mere

Patienter der ikke blev indkaldt til kontroller fordi henvisninger, ordinationer, journaler m.v. blev væk i systemet

Patienter der ikke blev indkaldt til kontroller fordi henvisninger, ordinationer, journaler m.v. blev væk i systemet Hospitalsenheden Vest Patienter der ikke blev indkaldt til kontroller fordi henvisninger, ordinationer, journaler m.v. blev væk i systemet Analyse af arbejdsprocesser i U-kir afdeling Regionshospitalet

Læs mere

Viborg den 25. april 2010

Viborg den 25. april 2010 Viborg den 25. april 2010 Regionshospitalet Viborg, Skive, Kjellerup: - Audit på standard 3 og standard 4 i Strategi for dokumentation af sygeplejen på hospitalerne i Region Midtjylland 2009 2011. Regionshospitalet

Læs mere

en national strategi for kvalitetsudvikling

en national strategi for kvalitetsudvikling Intern audit 67 Det nationale råd for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet har udarbejdet en national strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet. Det tværgående tema i den nationale strategi er

Læs mere

GÅ HJEM MØDE OM BRUGERRÅD

GÅ HJEM MØDE OM BRUGERRÅD GÅ HJEM MØDE OM BRUGERRÅD Overvej mens du lytter Hvad hæfter du dig særligt ved af det, du hører i dag? - Er der noget der overrasker eller undrer? Hvad bliver du inspireret til at gå hjem og gøre lidt

Læs mere

Referat fra 6. møde den 24. okt. 2013 i Kvalitetsudvalget Patologisk Institut

Referat fra 6. møde den 24. okt. 2013 i Kvalitetsudvalget Patologisk Institut Referat fra 6. møde den 24. okt. 2013 i Kvalitetsudvalget Patologisk Institut Tilstede: Fraværende: Karen Roed Larsen (KRL) Lillan Wagner (LW) Torsten Frederickson (TF) Steen Jensen (SJ) Gitte Møller (GM)

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N. Ydelsesspecifikke standarder

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N. Ydelsesspecifikke standarder Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N Ydelsesspecifikke standarder Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Folkesundhed og Kvalitetsudvikling Olof Palmes Allé

Læs mere

Kvalitetsledelse af jeres ydelser og services

Kvalitetsledelse af jeres ydelser og services Tryksag 541-643 Hvis I vil vide mere Kom godt i gang med standarder I er velkomne til at kontakte vores erfarne konsulenter inden for kvalitetsledelse på telefon 39 96 61 01 eller consulting@ds.dk. Kvalitetsledelse

Læs mere

Projekt Virker Hverdagen Projektbeskrivelse

Projekt Virker Hverdagen Projektbeskrivelse Projekt Virker Hverdagen Projektbeskrivelse Bente Bech, leder af hjemmeplejen, Frederiksberg Kommune Lene Holst Merrild, leder af Flintholm plejeboliger, Frederiksberg Kommune Margit Jensen, leder af Plejecenter

Læs mere

Nationalt rammepapir om den behandlingsansvarlige læge

Nationalt rammepapir om den behandlingsansvarlige læge 25. marts 2015 Nationalt rammepapir om den behandlingsansvarlige læge Danske Regioner, Kræftens Bekæmpelse, Danske Patienter, Overlægeforeningen og Yngre Læger vil sammen i dette oplæg og via efterfølgende

Læs mere

Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende

Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende Delrapport Resumé Regionshuset Århus Center for Kvalitetsudvikling Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende

Læs mere

Ny Nordisk Skole. Inspiration til arbejdet med at følge jeres forandringer

Ny Nordisk Skole. Inspiration til arbejdet med at følge jeres forandringer Ny Nordisk Skole Inspiration til arbejdet med at følge jeres forandringer Hvorfor følge forandringerne i jeres pædagogiske praksis? 3 Undersøgelse af børns og unges perspektiver 4 Observationer af den

Læs mere

Implementering af kliniske retningslinjer sygeplejerskernes oplevelser.

Implementering af kliniske retningslinjer sygeplejerskernes oplevelser. December 2010 Årgang 3 Nummer 4 Implementering af kliniske retningslinjer sygeplejerskernes oplevelser. René Richard, Klinisk Oversygeplejerske, SD, MKS, Anæstesiologisk Afdeling Z Bispebjerg Hospital

Læs mere

Implementering af best practice set fra et ledelsesperspektiv

Implementering af best practice set fra et ledelsesperspektiv Implementering af best practice set fra et ledelsesperspektiv Årsmøde Organdonation januar 2015 Afdelingssygeplejerske Inge Holst Lauridsen 1 Sydvestjysk Sygehus Sikring implementering forudsætter : God

Læs mere

1. Beskrivelse af evaluering af undervisning

1. Beskrivelse af evaluering af undervisning 1 UCL, Læreruddannelsen. Evaluering af undervisning. Orientering til studerende. Marts 2011 Orientering om evaluering af undervisning består af: 1. Beskrivelse af evaluering af undervisning 2. Mål for

Læs mere

Resultataftale 2013 for Sygeplejen

Resultataftale 2013 for Sygeplejen Resultataftale 2013 for Sygeplejen Evaluering af resultataftalen og effektmålene for 2012. Vi har i 2012 arbejdet målrettet med præcisering af dokumentation. For at gøre journalen mere overskuelig og ensartet,

Læs mere

Sikker mundtlig kommunikation under fødsler. Louise Isager Rabøl, læge, ph.d.

Sikker mundtlig kommunikation under fødsler. Louise Isager Rabøl, læge, ph.d. Sikker mundtlig kommunikation under fødsler Louise Isager Rabøl, læge, ph.d. Mål I skal selv prøve at anvende relevante redskaber til sikker mundtlig kommunikation under fødsler Plan Baggrund Gruppe-diskussion

Læs mere

Kvantitative og kvalitative metoder til selvevaluering. Arbejdsrapport

Kvantitative og kvalitative metoder til selvevaluering. Arbejdsrapport Kvantitative og kvalitative metoder til selvevaluering Arbejdsrapport 1 Forord Denne arbejdsrapport følger i en serie af arbejdsrapporter om Den Fælles Kvalitetsmodel for det sociale område i Københavns

Læs mere

TEMARAPPORT 2007: Sprogproblemer mellem sundhedspersonalet og fremmedsprogede patienter

TEMARAPPORT 2007: Sprogproblemer mellem sundhedspersonalet og fremmedsprogede patienter TEMARAPPORT 2007: Sprogproblemer mellem sundhedspersonalet og fremmedsprogede patienter 2007 DPSD Dansk Patientsikkerhedsdatabase Sprogproblemer mellem sundhedspersonalet og fremmedsprogede patienter Sundhedsstyrelsen

Læs mere

Neuro-rehabilitering i Tønder Kommune

Neuro-rehabilitering i Tønder Kommune Neuro-rehabilitering i Tønder Kommune Neuro-rehabilitering i Tønder Kommune Borgeren henvises fra eksempelvis: Sygehuse Praktiserende læger Hjemmepleje Jobcenter Børn & unge afd.. Visitatorer. Neuro-rehabilitering

Læs mere

Tværgående koordination og samordning - en kompliceret størrelse! DKDK ÅRSMØDE NYBORG 2015

Tværgående koordination og samordning - en kompliceret størrelse! DKDK ÅRSMØDE NYBORG 2015 Tværgående koordination og samordning - en kompliceret størrelse! DKDK ÅRSMØDE NYBORG 2015 Tværgående koordination og samordning - en kompliceret størrelse! Hvilke forskelligartede udfordringer giver tværgående

Læs mere

Brug af data på Kirurgisk afsnit K0141 Afdelingssygeplejerske Gitte Reichhardt Madsen

Brug af data på Kirurgisk afsnit K0141 Afdelingssygeplejerske Gitte Reichhardt Madsen Brug af data på Kirurgisk afsnit K0141 Data på EWS og proces for indsamling af data Anvende erfaringer fra EWS-proces til andre monitoreringer Tage udgangspunkt i data i dialog med personalet Anvende pt.data

Læs mere

ET SUNDHEDSVÆSEN MED PATIENTEN I FOKUS

ET SUNDHEDSVÆSEN MED PATIENTEN I FOKUS ET SUNDHEDSVÆSEN MED PATIENTEN I FOKUS DSR S ANBEFALINGER TIL DE FÆLLES AKUTMODTAGELSER DSR S ANBEFALINGER TIL DE FÆLLES AKUTMODTAGELSER De fælles akutmodtagelser (FAM erne) er etableret for at højne kvaliteten

Læs mere

PED/15.10.2007 Auditorhåndbog for OTS Version 1

PED/15.10.2007 Auditorhåndbog for OTS Version 1 PED/15.10.2007 Auditorhåndbog for OTS Version 1 Side 1/10 Indhold 1. Forord 2. Hvad er audit? 3. Hvor ofte skal auditor gennemføre audit og med hvilken funktion? 4. Rollen som auditor 5. Planlægning Indkaldelse

Læs mere

Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune

Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune Sagsnr 13/13926 dok nr 25853/15./ MR risikomaneger for UTH, februar 2015 1 Indhold Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH...

Læs mere

Redskaber til afholdelse af beboerkonferencen

Redskaber til afholdelse af beboerkonferencen Redskaber til afholdelse af beboerkonferencen 1 Indholdsfortegnelse Vejledning til brug af redskaberne............................... 3 Tjekliste til forberedelse af beboerkonferencen......................

Læs mere

håndbog i Sikker mundtlig kommunikation

håndbog i Sikker mundtlig kommunikation håndbog i Sikker mundtlig kommunikation Kommunikation Teamsamarbejde Sikker Mundtlig Kommunikation Indholdsfortegnelse Introduktion 3 Kommunikation Inden du ringer... 4 Kommunikation om patientbehandling

Læs mere

Bispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Intensiv patient desaturerer uobserveret

Bispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Intensiv patient desaturerer uobserveret Bispebjerg Hospital Kerneårsagsanalyse Intensiv patient desaturerer uobserveret Juli 2006 1. Resume af kerneårsagsanalysen Hændelsen Svært lungesyg patient indlagt på intensiv afdeling på grund af pneumoni.

Læs mere

Ledelsesevaluering. Formål med afsæt i ledelsespolitik og ledelsesværdier. Inspiration til forberedelse og gennemførelse

Ledelsesevaluering. Formål med afsæt i ledelsespolitik og ledelsesværdier. Inspiration til forberedelse og gennemførelse Ledelsesevaluering Inspiration til forberedelse og gennemførelse At gennemføre en ledelsesevaluering kræver grundig forberedelse for at give et godt resultat. Her finder I inspiration og gode råd til at

Læs mere

Spørgeskema. Patienttilfredshed ved indsættelse af ny hofte eller nyt knæ

Spørgeskema. Patienttilfredshed ved indsættelse af ny hofte eller nyt knæ Spørgeskema Patienttilfredshed ved indsættelse af ny hofte eller nyt knæ Juni 2005 Udsendt af Health Care Consulting på vegne af Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, Sundhedsstyrelsen

Læs mere

Aarhus Universitetshospital

Aarhus Universitetshospital Anmodning om deltagelse i det videnskabelige forsøg: Behandling af patienter med langvarige helbredsproblemer (kroniske funktionelle lidelser) med medicin Originaltitel: Behandling af multi-organ bodily

Læs mere

Funktionsbeskrivelse. Administrative:

Funktionsbeskrivelse. Administrative: Sygehus: Vejle Afdeling: Onkologisk Afsnit: Onkologisk Ambulatorium Stilling: Specialeansvarlig sygeplejerske i Onkologisk Ambulatorium Funktionsbeskrivelse Organisatorisk placering Hvem refererer stillingsindehaver

Læs mere

Audit udsprunget af kvalitetsudviklingsprojektet

Audit udsprunget af kvalitetsudviklingsprojektet Audit udsprunget af kvalitetsudviklingsprojektet Implementering af ergoterapeutiske og fysioterapeutiske kliniske retningslinjer fra genoptræningsforløbsbeskrivelsen 1 Audit Hvad er audit : Fagpersoners

Læs mere

Kommissorium for lægelige videreuddannelsesråd Aarhus Universitetshospital

Kommissorium for lægelige videreuddannelsesråd Aarhus Universitetshospital Kommissorium for lægelige videreuddannelsesråd Aarhus Universitetshospital Formål Det lægelige videreuddannelsesråd arbejder for at fremme udvikling af kvalitet og effektivitet i lægelig videreuddannelse

Læs mere

Patientsikkerhed & patientforsikring

Patientsikkerhed & patientforsikring Patientsikkerhed & patientforsikring Christian Bjerre Høyer Læge, ph.d. Institut for Retsmedicin Aarhus Universitet Patientsikkerhed & forsikring Patientsikkerhed Patientombuddet Patientforsikringen Forebyggelse

Læs mere

Stregkoder i klinikken barrierer for brug. Hanne Fischer SAFE Sygehusapotekernes og Amgros Forsknings- og udvilingsenhed

Stregkoder i klinikken barrierer for brug. Hanne Fischer SAFE Sygehusapotekernes og Amgros Forsknings- og udvilingsenhed Stregkoder i klinikken barrierer for brug Hanne Fischer SAFE Sygehusapotekernes og Amgros Forsknings- og udvilingsenhed Barrierer for brug af stregkodesystemer ved dispensering og administration af lægemidler

Læs mere

Margit Schrøder, Projektleder Pernille Van Randwijk, Koordinerende klinisk vejleder Mette Olsen, nyuddannet sygeplejerske

Margit Schrøder, Projektleder Pernille Van Randwijk, Koordinerende klinisk vejleder Mette Olsen, nyuddannet sygeplejerske Margit Schrøder, Projektleder Pernille Van Randwijk, Koordinerende klinisk vejleder Mette Olsen, nyuddannet sygeplejerske Fremtidens kliniske uddannelse, marts 2011 Sygeplejestuderende modul 11-12 Afd.

Læs mere

Endeligt udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018

Endeligt udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018 Endeligt udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018 Godkendt af Sundhedskoordinationsudvalget 5. september 2014 Indledning Mange borgere, der er syge eller er i risiko for at blive

Læs mere

Rapport Internt survey Hospitalsenheden Vest Januar 2014

Rapport Internt survey Hospitalsenheden Vest Januar 2014 Hospitalsenheden Vest Holstebro Staben Kvalitet og Udvikling Lægårdvej 12 DK-7500 Holstebro Tel. +45 7843 8700 kvalitetogudvikling@vest.rm.dk www.vest.rm.dk Rapport Internt survey Hospitalsenheden Vest

Læs mere

Intern audit af terapeutjournal

Intern audit af terapeutjournal Intern audit af terapeutjournal Ergoterapi- og Fysioterapiafdelingen Århus Universitetshospital, Århus Sygehus Juni 2008 Auditgruppe: Fysioterapeut Marianne Amorsen Ergoterapeut Bente Biehl Fysioterapeut

Læs mere

Resume af forløbsprogram for depression

Resume af forløbsprogram for depression Resume af forløbsprogram for depression Forløbsprogram for depression indeholder en række anbefalinger. I det følgende beskrives centrale anbefalinger. Derefter opsummeres kommunernes ansvar- og opgaver.

Læs mere

LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER 2010

LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER 2010 LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER 2010 Afsnitsrapport for indlagte patienter på Afsnit C9 (Endokrinologisk) Medicinsk Afdeling M Regionshospitalet Randers og Grenaa 01-04-2011 Den Landsdækkende Undersøgelse

Læs mere

Projektbeskrivelse for Projekt L Virker hverdagen?

Projektbeskrivelse for Projekt L Virker hverdagen? Projektbeskrivelse for Projekt L Virker hverdagen? Version 3 Mette Davidsen, projektleder, HR & Uddannelse, Region Hovedstaden Aino Homann Nielsen, projektmedarbejder, HR & Uddannelse, Region Hovedstaden

Læs mere

Vejledning - Udarbejdelse af gevinstdiagram

Vejledning - Udarbejdelse af gevinstdiagram Vejledning - Udarbejdelse af gevinstdiagram Januar 2014 INDHOLD 1. INDLEDNING... 1 1.1 FORMÅL... 1 1.2 VEJLEDNINGENS SAMMENHÆNG MED DEN FÆLLESSTATSLIGE IT-PROJEKTMODEL... 1 1.3 GEVINSTDIAGRAMMET... 2 1.4

Læs mere

Sygepleje, ergoterapi og fysioterapi

Sygepleje, ergoterapi og fysioterapi Sammendrag af strategier Sygepleje, ergoterapi og fysioterapi Århus Sygehus 2005-2008 Forskning Evidensbasering og monitorering Dokumentation Århus Universitetshospital Århus Sygehus Virkeliggørelse af

Læs mere

Journalnotater i kliniske forsøg. Dansk Selskab for GCP, 19. juni 2014 Hanne Storgaard, Clinical Quality Manager, MSD

Journalnotater i kliniske forsøg. Dansk Selskab for GCP, 19. juni 2014 Hanne Storgaard, Clinical Quality Manager, MSD Journalnotater i kliniske forsøg Dansk Selskab for GCP, 19. juni 2014 Hanne Storgaard, Clinical Quality Manager, MSD 1 Kildedata i journaler- og anvendelse i praksis MSDs retningslinjer: Krav til journaler

Læs mere

Ideerne bag projektet

Ideerne bag projektet Projektledere: Sanne Brønserud Larsen, Konsulent, KL Søren Teglskov, Konsulent, Skolelederforeningen Konsulenter: Andreas Rønne Nielsen, Partner, Wanscher & Nielsen Tore Wanscher, Partner, Wanscher og

Læs mere

Principper for investeringer i fremtidens sygehusstruktur - hvordan inddrage patientsikkerhed?

Principper for investeringer i fremtidens sygehusstruktur - hvordan inddrage patientsikkerhed? december 2008 Principper for investeringer i fremtidens sygehusstruktur - hvordan inddrage patientsikkerhed? Baggrund I aftale mellem Regeringen og Danske Regioner om regionernes økonomi for 2008 er fremtidens

Læs mere

LEDERRUNDER. Hvordan man kan lede og udvikle ud fra patientens perspektiv

LEDERRUNDER. Hvordan man kan lede og udvikle ud fra patientens perspektiv LEDERRUNDER Hvordan man kan lede og udvikle ud fra patientens perspektiv Baggrund Patientoplevet kvalitet et specifikt indsatsområde på Amager og Hvidovre Hospital siden 2012. Slide 2, 23-04-2015 Baggrund

Læs mere

Rapport fra kommunalt uanmeldt tilsyn

Rapport fra kommunalt uanmeldt tilsyn Furesø Kommune Ældre, sundhed og voksen-handicap. Rapport fra kommunalt uanmeldt tilsyn Plejehjemmet Ryetbo Tilsynsbesøg den 14. december 2010 og den 16. februar 2011 Indholdsfortegnelse 1. Baggrund, mål

Læs mere

Vejledning - Udarbejdelse af gevinstdiagram

Vejledning - Udarbejdelse af gevinstdiagram Vejledning - Udarbejdelse af gevinstdiagram Maj 2015 INDHOLD 1. INDLEDNING... 1 1.1 FORMÅL... 1 1.2 VEJLEDNINGENS SAMMENHÆNG MED DEN FÆLLESSTATSLIGE IT-PROJEKTMODEL... 1 1.3 GEVINSTDIAGRAMMET... 2 1.4

Læs mere

Sammenhængende patientforløb. et udviklingsfelt

Sammenhængende patientforløb. et udviklingsfelt Sammenhængende patientforløb et udviklingsfelt F o r o r d Sammenhængende patientforløb er en afgørende forudsætning for kvalitet og effektivitet i sundhedsvæsenet. Det kræver, at den enkelte patient

Læs mere

Den danske kvalitetsmodel Arbejdsmiljø i Handicap, psykiatri og udsatte

Den danske kvalitetsmodel Arbejdsmiljø i Handicap, psykiatri og udsatte Den danske kvalitetsmodel Arbejdsmiljø i Handicap, psykiatri og udsatte Dansk Kvalitetsmodel Kort om kvalitetsmodellen Dansk kvalitetsmodel på det sociale område udfoldes i et samarbejde mellem Danske

Læs mere

Kære deltagere i spørgeskemaundersøgelse om ernæring

Kære deltagere i spørgeskemaundersøgelse om ernæring Kære deltagere i spørgeskemaundersøgelse om ernæring Du deltog i en spørgeskemaundersøgelse i slutningen af om klinisk ernæring. Resultaterne er blevet gjort op, og hermed sendes hovedresultaterne som

Læs mere

Sundhed og sygdom hos mennesker med udviklingshæmning

Sundhed og sygdom hos mennesker med udviklingshæmning Sundhed og sygdom hos mennesker med udviklingshæmning EN TVÆRFAGLIG INDSATS - TIL GAVN FOR ALLE - KAN GODT BETALE SIG! Tidlig Opsporing af Kritisk Sygdom (TOKS) kan forebygge indlæggelser og stoppe skaden.

Læs mere

Brugerråd Derfor og sådan. Guide l jer der vil opre e et brugerråd

Brugerråd Derfor og sådan. Guide l jer der vil opre e et brugerråd Brugerråd Derfor og sådan Guide l jer der vil opre e et brugerråd Brugerråd Derfor Fordelen er de andre øjne, vi får på. Vi kommer hur gt l at se det hele indefra, og det bliver også hur gt silotænkning.

Læs mere

Strategi for klinisk undervisning af sygeplejestuderende og social- og sundhedsassistentelever Sektion for Brandsårsbehandling Afsnit 2104

Strategi for klinisk undervisning af sygeplejestuderende og social- og sundhedsassistentelever Sektion for Brandsårsbehandling Afsnit 2104 Strategi for klinisk undervisning af sygeplejestuderende og social- og sundhedsassistentelever Sektion for Brandsårsbehandling Afsnit 2104 01-01-2014 Klinik for Plastikkirurgi, Brystkirurgi og Brandsårsbehandling,

Læs mere

Klar tale med patienterne

Klar tale med patienterne Klar tale med patienterne Hvad skal der til for at optimere kommunikationen og patienternes udbytte? Årsmøde for Gastroenterologiske sygeplejersker. Kolding den 21. november 2014 Jette Ammentorp Professor,

Læs mere

Introduktion til MAST. Kristian Kidholm, OUH, Odense Universitetshospital

Introduktion til MAST. Kristian Kidholm, OUH, Odense Universitetshospital Introduktion til MAST Kristian Kidholm, OUH, Odense Universitetshospital 1 Indhold Hvorfor evaluere effekt af telemedicin og velfærdsteknologi? Baggrund for MAST MAST: formål og de tre trin Første trin:

Læs mere

8 stillingsannoncer inden for kvalitet og udvikling samt lean

8 stillingsannoncer inden for kvalitet og udvikling samt lean 8 stillingsannoncer inden for kvalitet og udvikling samt lean AC Kvalitet og udvikling Erhvervelse af kompetencer indenfor uddannelsesområdet bredt f.eks.: Udvikling, gennemførelse, administration, dokumentation.

Læs mere

Holmegårdsparken Projekt: En værdig livsafslutning Terminal palliativ indsats.

Holmegårdsparken Projekt: En værdig livsafslutning Terminal palliativ indsats. 08-04-2005 Holmegårdsparken Projekt: En værdig livsafslutning Terminal palliativ indsats. Chefsygeplejerske Holmegårdsparken. Projektansvarlig. Ulla Knudby Sygeplejerske Klinisk vejleder Holmegårdsparken.

Læs mere

SKULDERGENER I ALMEN PRAKSIS

SKULDERGENER I ALMEN PRAKSIS SKULDERGENER I ALMEN PRAKSIS -en undersøgelse af patienter der henvender sig med skuldergener hos den praktiserende læge Projektansvarlige: Uddannelseslæge Tatyana Uzenkova Madsen,Lægerne i Lind,7400 Herning

Læs mere

Dialogspil. en metode til at kortlægge og forbedre trivslen på arbejdspladsen. Hvad er en dialogmetode? dialogmetode

Dialogspil. en metode til at kortlægge og forbedre trivslen på arbejdspladsen. Hvad er en dialogmetode? dialogmetode dialogmetode Dialogspil en metode til at kortlægge og forbedre trivslen på arbejdspladsen Hvad er en dialogmetode? En dialogmetode er et værktøj til at arbejde med trivslen på arbejdspladsen. Metoden er

Læs mere

Røntgen afdelingen, Næstved Sygehus

Røntgen afdelingen, Næstved Sygehus Uddannelsesprogram for Introduktionsstilling i Diagnostisk Radiologi Ved Røntgen afdelingen, Næstved Sygehus Sygehus Syd Region Sjælland 2012 Uddannelsesprogrammet er udfærdiget i samarbejde med Uddannelsesrådet

Læs mere

Hvor meget kan en øget indsats flytte? COHERE Steen Rank Petersen, Chefkonsulent

Hvor meget kan en øget indsats flytte? COHERE Steen Rank Petersen, Chefkonsulent Hvor meget kan en øget indsats flytte? COHERE Steen Rank Petersen, Chefkonsulent Baggrund Større andel af ældre borgere i befolkningen, flere med kronisk sygdom Færre i den arbejdsdygtige alder Økonomisk

Læs mere

Værd at vide om Åben Dialog til fagfolk

Værd at vide om Åben Dialog til fagfolk Værd at vide om Åben Dialog til fagfolk Videnscenter for Socialpsykiatri Indhold Denne pjece vil gøre dig lidt klogere på, hvad Åben Dialog er, hvordan det foregår, samt hvad borgeren og du som professionel

Læs mere

Gennemførelse BorgerBudget proces Hedensted Kommune

Gennemførelse BorgerBudget proces Hedensted Kommune Gennemførelse BorgerBudget proces Hedensted Kommune Før start Styregruppen fastlægger de enkelte deltageres roller og fordeler opgaver. Forslag til opgaver som bør fordeles: Tovholder Fundraising Sekretær

Læs mere

Lederrunder - Tips og tricks. Guide til dig som vil gå lederrunder

Lederrunder - Tips og tricks. Guide til dig som vil gå lederrunder Lederrunder - Tips og tricks Guide til dig som vil gå lederrunder 1 Lederrunder - Derfor Lederrunder har en positiv effekt på patienten, medarbejderne får feedback på deres arbejde, og lederen får en unik

Læs mere

SYGEPLEJERSKEUDDAELSE ODESE & SVEDBORG. MODUL 12 Selvstændig professionsudøvelse

SYGEPLEJERSKEUDDAELSE ODESE & SVEDBORG. MODUL 12 Selvstændig professionsudøvelse SYGEPLEJERSKEUDDAELSE ODESE & SVEDBORG MODUL 12 Selvstændig professionsudøvelse 1 Indhold 1 Indledning... 3 Undervisnings- og arbejdsformer... 4 2 Modul 12 Selvstændig professionsudøvelse... 5 2.1 Varighed...

Læs mere

Udviklingsprojekter i Hjertecentret

Udviklingsprojekter i Hjertecentret Udviklingsprojekter i Hjertecentret En fremgangsmåde og skabelon til projektbeskrivelse og gennemførelse og implementering af kliniske udviklingsprojekter i sygeplejen Projektmetoden er en velbeskrevet

Læs mere

Hospitalsenheden VEST

Hospitalsenheden VEST Hospitalsenheden VEST Sådan bliver EPJ klinikernes kæreste eje EPJ-Messedag 07.11.13 Region Midtjylland www.regionmidtjylland.dk Hvorfor nu lige Klinikernes kæreste eje? Hospitalsenheden VEST 2 www.vest.rm.dk

Læs mere

Årsberetning 2012. Region Hovedstadens Patientkontor. Patientkontor Region Hovedstaden. Koncern Organisation og Personale

Årsberetning 2012. Region Hovedstadens Patientkontor. Patientkontor Region Hovedstaden. Koncern Organisation og Personale Årsberetning 2012 Patientkontor Region Hovedstaden Koncern Organisation og Personale Region Hovedstadens Patientkontor Årsberetning 2012 Februar 2013 Indholdsfortegnelse Indledning... 4 Om patientkontoret...

Læs mere