HÆNDELSESANALYSE METODEBESKRIVELSE. for ledere, risikomanagere og konsulenter

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "HÆNDELSESANALYSE METODEBESKRIVELSE. for ledere, risikomanagere og konsulenter"

Transkript

1 HÆNDELSESANALYSE METODEBESKRIVELSE for ledere, risikomanagere og konsulenter

2 ISBN nr Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed c/o Hvidovre Hospital, Afsnit P610 Kettegård Alle Hvidovre 2/20

3 INDHOLD INDHOLD Baggrund Hvornår anvendes en hændelsesanalyse? Sådan gennemføres en hændelsesanalyse...5 Trin 1. Udvælgelse af hændelser...5 Trin 2. Indsamling af information...5 Trin 3. Indkaldelse til analysemøde...6 Trin 4. Rammer og spilleregler for analysen...7 Trin 5. Selve analysen...7 Trin 6. Implementér ændringer og følg op...8 Trin 7. Del læring og hændelser med andre Særligt vedrørende tværgående hændelsesanalyser...9 BILAG...11 Bilag 1. Udvalgt litteratur...11 Bilag 2. WHO s klassifikation af patient skader...12 Bilag 3. Eksempel på udfyldt Flowdiagram glemt akupunkturnål...13 Bilag 4. Skabelon for analyseskema...14 Bilag 5. Eksempel på udfyldt analyseskema...16 Bilag 6. Handlingsplanernes styrke /20

4 1. Baggrund Dansk Selskab for Patientsikkerhed har oversat og tilpasset den engelske metode Significant Event Analysis (SEA) til danske forhold. På dansk har vi valgt at kalde den for hændelsesanalyse. Metoden er pilottestet i Danmark af Dansk Selskab for Patientsikkerhed og fundet anvendelig i både almen praksis, på plejehjem og ved analyse af hændelser på tværs af sektorer. De erfaringer, der er gjort her, er indarbejdet i denne vejledning. SEA er en forkortelse af Significant Event Audit eller Significant Event Analysis. Metoden er af den britiske sundhedsstyrelse National Health Services (NHS) defineret som En proces, hvor enkelthændelser analyseres systematisk og detaljeret for at fastslå, hvad der kan uddrages af læring, og hvad der kan peges på af ændringer, der kan føre til forbedringer. Metoden er oprindelig udviklet i regi af The Royal Collage of General Practitioners i Storbritannien (se bilag 1 for litteraturliste); efterfølgende er den videreudviklet af NHS, og igennem en årrække har den her været anvendt i primærsektoren i Storbritannien fortrinsvis i almen praksis, i tandlægepraksis og på apoteker. En hændelsesanalyse kan betragtes som en kvalitativ udgave af en klinisk audit, hvor man retrospektivt gennemgår en klinisk case. Formålet med en hændelsesanalyse er at tænke i lærings- og forbedringsprocesser, med henblik på at skabe øget patientsikkerhed og kvalitet. Gennemførelse af en hændelsesanalyse er således en metode, der sikrer, at man indenfor en struktureret ramme får uddraget læring fra utilsigtede hændelser. 2. Hvornår anvendes en hændelsesanalyse? Metoden kan benyttes, når der er sket en utilsigtet hændelse, som man selv, eller en anden, har erfaret eller rapporteret til Dansk Patientsikkerheds Database (DPSD). Hændelsen kan eksempelvis være sket i en almen praksis, hos en speciallæge, en klinik for fysioterapi, på et plejehjem, i hjemmeplejen eller på et apotek. Metoden kan også anvendes, hvis der er sket en utilsigtet hændelse i overgangene mellem flere aktører. Metoden er især velegnet til at blive anvendt i et fast team eller mødeforum, der mødes regelmæssigt, og hvor medarbejdere og ledere kender hinanden. Teamet skal være enige om spillereglerne, således at det er muligt at tale åbent om forhold, der har kompromitteret sikkerheden samt at dele konkrete erfaringer i et fortroligt forum. Andre medarbejdere kan evt. inddrages i analyserne, hvis der er behov for dette, eksempelvis deltagere fra andre sektorer. Teamet skal være sammensat således, at der både er deltagere, der kan bidrage til at belyse, hvorfor hændelsen skete og deltagere, som har beslutningskompetence i forhold til at iværksætte ændringer. Sidstnævnte vil oftest involvere medarbejdere med ledelseskompetence. I en lægepraksis vil en hændelsesanalyse kunne sættes på dagsordenen, for eksempel ved et månedligt frokostmøde eller personalemøde. Et plejehjem kan sætte den på dagsordenen på et teammøde eller afdelingsmøde, og en kommune kan anvende metoden ved møder i ledelsesgruppen. Metoden har hidtil mest været anvendt til hændelser uden patientskade eller ved mindre skader (se bilag 2 for klassifikation af skadens alvorlighed), men kan i princippet anvendes på alle typer af hændelser. Det afgørende er, om hændelsesforløbet ligger indenfor organisatoriske rammer, der gør det muligt at undgå gentagelse ved at opnå konsensus om handleplaner og iværksætte forandringer. Hændelsesanalysen har lighedspunkter med andre metoder, der i dag bliver anvendt på sygehusene, typisk til dybdegående analyse af utilsigtede hændelser med høj grad af patientskade. De hyppigst anvendte metoder er Kerneårsagsanalyse, London Protokol og MTO analyse. I litteraturlisten i bilag 1 er der henvisninger til materiale, der omtaler disse metoder. 4/20

5 3. Sådan gennemføres en hændelsesanalyse En effektiv hændelsesanalyse forudsætter, at man drøfter hver hændelse systematisk og detaljeret. Analysen skal identificere specifikke punkter, der kan læres af, og der skal laves en handlingsplan, som der er enighed om. Handlingsplanen skal kunne eliminere eller reducere risikoen for, at der fremover sker lignende hændelser. Der er tre faser i en analyse: Før, under og efter analysemødet. I det følgende beskrives faserne med de underliggende syv trin. FASE 1: Før analysemødet (trin 1-3) Trin 1. Udvælgelse af hændelser Før hvert møde samles hændelser for en given periode, og det besluttes, hvilke hændelser, der skal analyseres. Hvis der er mange hændelser, kan prioriteringen ske både i forhold til lærings- og forbedringspotentialet og i forhold til risikoen for patientskade. WHO s klassifikation i forhold til graden af skade kan indgå i prioriteringen (se bilag 2). På et møde af ca. en times varighed vil der kunne analyseres 1-3 hændelser afhængigt af, hvor komplekst hændelsesforløbet er, og hvor rutineret teamet er i at gennemføre analyser. Hvis man vælger at analysere flere hændelser, vil det være en fordel, at det er samme type af hændelser, fx medicineringshændelser. Såfremt der er tale om en meget alvorlig eller kompleks hændelse, skal det vurderes, om der skal sammensættes et særskilt team til en dybdegående analyse. Trin 2. Indsamling af information Det er vigtigt at indsamle så megen faktuel information om hændelsen som muligt. Heri kan indgå journaloptegnelser, resultater fra diagnostiske undersøgelser eller anden relevant dokumentation. Også udsagn fra de involverede medarbejdere eller eventuelt data fra interviews kan indgå i beskrivelsen af forløbet. I den forbindelse er det værd at overveje, om det vil være en fordel at inddrage patienters eller pårørendes oplevelser. De vil ofte kunne bidrage med værdifulde oplysninger. Anden information kan være fotos af fx medicinpakninger, der er blevet forvekslet eller udstyr, der er designet, så fejlbetjening er mulig. Også procedurer eller retningslinjer samt relevant litteratur kan indgå som grundlag for analysen. Et væsentligt udgangspunkt, for at kunne påbegynde analysen, er at udarbejde et udkast til faktuelt forløb for hændelsen, det vil sige en kronologisk beskrivelse af, hvad der skete. Erfaringer har vist, at et flowdiagram giver gode betingelser for at få overblik over hændelsesforløbet (se bilag 3 vedr. eksempel på udfyldt flowdiagram). Undgå at bruge personidentificerbare oplysninger i beskrivelsen af det faktuelle forløb eller andre steder i analysen både med hensyn til patienter og personale, som har været involveret i hændelsen. Brug i stedet benævnelser som eksempelvis patient X, læge A, sygeplejerske Y eller sekretær Z. Der kan udpeges en nøgleperson, som kan stå for indsamling af information. Det kan være den samme person, der er fast tovholder på alle analyser, eller man kan lade rollen gå på skift. Nogle arbejdspladser har fx udpeget en patientsikkerhedskoordinator, der fungerer som tovholder. Forud for det første møde i teamet indsamler tovholderen data samt udarbejder et udkast til faktuelt forløb for hændelsen. 5/20

6 Tjekliste til tovholder (datagrundlag): Kopi af journaloptegnelser samt anden relevant dokumentation Nedskrevne interviews/udsagn fra involverede personer Evt. billedmateriale (fotos) Evt. eksisterende procedurer eller retningslinjer Evt. relevant litteratur Trin 3. Indkaldelse til analysemøde For at få det bedste læringsudbytte anbefales det at gennemføre hændelsesanalyser med regelmæssige mellemrum, fx hver eller hver anden måned. Møderne kan med fordel placeres i forbindelse med faste mødefora. Man kan overveje, om der skal inviteres eksterne deltagere til mødet deltagere, der kan bidrage med supplerende oplysninger om hændelsen eller medvirke til konkrete forbedringstiltag. Roller Før mødet overvejes hvem der skal være mødeleder og referent. Det anbefales, at beslutte hvordan rollefordelingen skal være før mødet, så alle ved, hvem der gør hvad og teamet hurtigt kan komme i gang med selve analysen. Rollerne kan være faste eller aftales fra gang til gang. Mødelederens rolle Mødelederen bør have kendskab til analysemetoden. Vedkommendes opgave er at strukturere og facilitere mødet og sørge for, at de basale spilleregler bliver overholdt. Disse regler har afgørende betydning for en seriøs og saglig analyse, og de bidrager til at forstærke læringspotentialet. Mødelederen skal sørge for fremdrift i analysen samt styre teamet igennem processen, så alle spørgsmål i analyseskemaet (se bilag 4) bliver besvaret. Mødelederen skal sikre, at forskellige holdninger bliver hørt og respekteret, og at enkeltindivider ikke bliver pålagt skyld, herunder være opmærksom på, at personale, som har været involveret i hændelsen, ikke føler sig klemt. Mødelederen skal sikre, at der er enighed om handlingsplaner. Det er en fordel hvis vedkommende har beslutningskompetence i forhold til handlingsplanerne. Tovholderens rolle Tovholderens opgave er at fremlægge udkast til faktuelt forløb sammen med det supplerende informationsmateriale. Tovholderen skal under mødet justere forløbsbeskrivelsen med de kommentarer, som teamet tilføjer eller beder om bliver ændret. Endelig skal tovholderen i samarbejde med mødelederen efterfølgende sikre, at der bliver fulgt op på den aftalte handlingsplan. Referentens rolle Referentens opgave er at udfylde analyseskemaet (bilag 4), nedskrive aftaler samt formidle referat og handlingsplan til medlemmerne af teamet, når det er godkendt af mødelederen. Referent- og tovholderrolle kan være dækket af den samme person, men det kan være en fordel, at rollerne er fordelt på to personer. 6/20

7 FASE 2: Under analysemødet (trin 4-5) Trin 4. Rammer og spilleregler for analysen Forslag til dagsorden: 1. Introduktion ved mødeleder (dagsorden og spilleregler). 2. Valg af referent. 3. Status for tidligere handlingsplaner. 4. Udvælgelse af hændelser til analyse. 5. Analyse af en eller flere hændelser. 6. Opnå enighed om konklusion og handlingsplaner. Spilleregler for mødet: 1. En åben, ikke-dømmende atmosfære, hvor alle kommer til orde. 2. Fokus på læring og forebyggelse. 3. Hensigtsmæssigt sprogbrug, herunder ingen påpegning af skyld, fejl eller ansvar. 4. Enighed om, hvad der må deles med andre udenfor teamet. Trin 5. Selve analysen Hændelsesanalysen gennemføres ved, at teamet besvarer spørgsmålene i analyseskemaet (bilag 4): 1. Hvad skete der? 2. Hvordan kunne det ske? 3. Hvad har vi lært? 4. Hvad ændrer vi? (handlingsplan) Ad 1. Hvad skete der? Gennemgå udkastet til det faktuelle forløb, som tovholderen har udarbejdet. Tilføj detaljer og foreslå relevante ændringer. Opnå enighed i teamet om, at dette var, hvad der i kronologisk rækkefølge førte frem til hændelsen. For at forstå hvilke tiltag, der kan bidrage til at eliminere fremtidige hændelser, kan det være en fordel at beskrive den sædvanlige arbejdsgang for den relevante proces eller procedure, evt. i form af et flowdiagram. På den måde kan man få identificeret forskellige fortolkninger af, hvad der er den sædvanlige arbejdsgang, med henblik på præcisering eller forenkling. Beskriv hvordan hændelsen skete, hvor den skete, hvem der var involveret, samt hvilke konsekvenser den havde for patienten, personalet, organisationen og/eller andre. En rettesnor for detaljeringsgraden kan være, at teamets medlemmer gerne skulle kunne se for sig som hvis de afspillede en video hvordan hændelsen indtraf. Ad. 2. Hvordan kunne det ske? Beskriv de mulige årsager, der bidrog til hændelsen. Det er vigtigt at gå i dybden og inddrage eksempelvis samarbejdsrelationer, kommunikation, personalets erfaring og kompetencer, menneskelige og tekniske faktorer samt eventuelle patientrelaterede forhold. 7/20

8 Også aspekter i forhold til procedurer og retningslinjer, arbejdsmiljø, udstyr og apparatur, samt mulige svigt i kontrolforanstaltninger eller barrierer mod fejl, kan tages i betragtning. Med henblik på at komme nærmere de årsager, der lå bag hændelsen kan Håndbog i kerneårsagsanalyse evt. anvendes som inspiration (se bilag 1 for litteraturliste). Ad. 3. Hvad har vi lært? Beskriv teamets overvejelser i forhold til læring. Overvej, om der er behov for forenkling af arbejdsgange, der gør det lettere at gøre det rigtige eller om der skal indføres tjeklister og/eller andre kontrolforanstaltninger. Endelig er det vigtigt at lægge vægt på betydningen af teamwork og effektiv og klar kommunikation. Ad. 4. Hvad ændrer vi? (handlingsplan) Angiv, hvilke forbedringstiltag og handlingsplaner teamet er blevet enige om med henblik på at forebygge lignende hændelser. Handlingsplanerne er centrale. I primærsektoren arbejder man ofte i mindre organisationer, hvor der ikke er langt fra beslutning om ændringer til handling udnyt dette til at få gennemført handlingsplanerne. Større organisationer eller hændelser, som involverer flere forskellige aktører kan have behov for mere tid til at få gennemført ændringer og planerne må tage højde herfor. Angiv altid hvem der har ansvaret for opfølgning på handlingsplanen. Dette er specielt vigtigt, hvis der er forskellige faggrupper og/eller aktører involveret. De forskellige aktører, som skal involveres kan fx være plejehjemmet, hjemmeplejen, bostedet, praksis, vagtlægeordningen, kommunen, sygehuset, regionen, samordningsudvalgene og/eller sundhedskoordinationsudvalgene. (Se bilag 5 vedr. eksempel på et udfyldt analyseskema) Kendetegn for en stærk handlingsplan er, at den er: Konkret, realistisk og mulig at realisere indenfor en rimelig tidsramme Adresseret - hvem gør hvad til hvornår? (ansvar og tidsplan) Vurderet i forhold til, om den potentielt kan udløse nye uforudsete risici. For at teste om handlingsplanen vil være effektiv, kan man spørge: Vil gennemførelse af denne handlingsplan fjerne eller mindske risikoen for at, en lignende hændelse kan ske?(se bilag 6 for inspiration til forskellige typer af tiltag) Fase 3: Efter analysemødet (trin 6-7) Trin 6. Implementér ændringer og følg op Efter hændelsesanalysen og mødet i temaet skal der ske en systematisk opfølgning. Dette kan ske ved at sætte punktet på dagsordenen på kommende teammøder eller personalemøder. Såfremt der tidligere har været gennemført hændelsesanalyser, anbefales det, at mødelederen ved begyndelsen af mødet spørger til handlingsplanerne og følger op på, hvor langt de er kommet. For at teste, hvordan det går med at få ændringerne gennemført i praksis, kan man spørge: Hvad er risikoen for at denne hændelse sker igen? Følg ligeledes op på, at de gennemførte handlingsplaner ikke medfører risiko for nye utilsigtede hændelser. 8/20

9 Trin 7. Del læring og hændelser med andre Ud over pligten til at rapportere betydende hændelser direkte til den nationale patientsikkerhedsdatabase DPSD kan det overvejes, hvilke hændelser det giver mening at dele med andre lignende enheder eller samarbejdspartnere. Det kan eksempelvis være relevant at dele hændelser, som kunne ske i andre lignende organisationer eller hændelser, som involverer forskellige sektorer og derfor ikke kan løses i egen enhed. For almen praksis kan det fx overvejes at inddrage efteruddannelsesgrupper eller praksiskoordinatorer, når dette vurderes relevant. På kommunalt niveau kan hændelser tages op på forskellige former for ledermøder i kommunen. Hvis en problemstilling ikke kan løses indenfor egen organisation, bør den videresendes til relevant forum der har beslutningskompetence. 4. Særligt vedrørende tværgående hændelsesanalyser Ved analyse af hændelser, hvor flere forskellige sektorer og aktører er involveret, vil der være yderligere behov for opmærksomhed om en række punkter. Det drejer sig om: 1. Hvem kan/skal tage initiativet til analysen? 2. I hvilket tværgående mødeforum skal analysen foregå? 3. Hvem beslutter sammensætningen af det tværgående team? 4. Hvem skal lede analysen? 5. Hvilke (fag)personer skal deltage i analysen? 6. Hvordan sikres ledelsestilslutning og opbakning til interventioner/handlingsplaner på tværs af sektorer? 7. Hvordan kommer man til at samarbejde konstruktivt om at finde løsninger og undgå at skyde skylden på dem i den anden sektor? 8. Hvordan overholdes gældende regler for udveksling af personidentificerbare oplysninger på tværs af forvaltningsgrænser? Vær opmærksom på, at en forudsætning for at gennemføre analyser på tværs af aktører/sektorer er, at den enkelte organisation er oplært i systemperspektivet. Oftest er det først, når man er fortrolig med det lærende perspektiv og har prøvet at rapportere og analysere hændelser i egen organisation, at man vil være parat til at dele tværgående hændelser med medarbejdere i andre organisationer. Et andet aspekt, som man skal være opmærksom på, er, at nogle hændelser kun vil blive opfattet som utilsigtede af den ene part/sektor og ikke af den anden. Fx kan en fast indarbejdet rutine i den ene sektor medføre utilsigtede hændelser i en anden sektor. Eksempelvis kan substitution (udskiftning) af medicin til en anden styrke/antal på sygehuset være en almindelig praksis, så det ikke er nødvendigt at lave ændringer i sygehusets medicinliste på baggrund af dette. I den kommunale sektor kan der være en procedure, hvor man tæller tabletter og hvor man ikke må substituere medicin med en anden styrke, før man har spurgt borger og praktiserende læge om lov samt rettet i medicinskemaet. Hvis sygehuset ved udskrivelse medgiver medicin i et andet tablet antal end angivet i 9/20

10 medicinskemaet, vil dette blive betragtet som en fejl i den kommunale sektor og et brud på reglerne fra Sundhedsstyrelsen vedr. medicinhåndtering. Problemstillinger som denne kan kun løses ved dialog. 10/20

11 BILAG Bilag 1. Udvalgt litteratur 1. Bowie P, Pringle M, Significant Event Audit Guidance for Primary Care Teams. National Patient Safety Agency Bowie P., Pope L., Lough M. A review of the evidence base for significant event analysis. J Eval Clin Pract Aug; 14(4): Epub 2008 May Bradley NA, Power A., Hersselgreaves H et al. safer pharmacy practice. A preliminary study of significant event analysis and peer feedback. Int J Pharm Pract 2009; 17 (5): Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Patientsikkerhed i primærsektoren eksempler på utilsigtede hændelser. København Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Håndbog i kerneårsagsanalyse. 2. oplag. København, August Flanagan, J.C. The Critical Incident Technique. Psychological Bulletin. 1957; 51: London protokollen. Center for kvalitet, Region Syddanmark. Lokaliseres på: 8. McKay J, Bradley, Lough M, Bowie P. A review of significant events analysed in general practice: implications for the quality and safety of patient care. BMC Family Practice 2009; 10: NHS. Materiale om SEA Pringle, M., Bradley, C.P., Carmichael C.M. et al. Significant event auditing. A study of the feasibility and potential of case-based auditing in primary medical care. Occasional Paper No.70. (1995) Royal College of General Practitioners. London. RCGP. 11. Pringle, M., Bradley, C.P. Significant event auditing: a user s guide. Audit Trends 1994; 2: Robinson L., Drinkwater, C. A significant case audit of a community-based elderly resource team an opportunity for multidisciplinary teams to introduce clinical governance? Journal of Clinical Governance 2000; 8(2): Ternov S, Människor och misstag i sjukvården. Studentlitteratur, Lund (Om MTO analysen) 14. MTO analysen. Center for Kvalitet, Region Syddanmark. Lokaliseres på: 11/20

12 Bilag 2. WHO s klassifikation af patient skader Alvorlighed Eksempel 1. Ingen skade En patient med skinnebenssår har besøg af hjemmeplejen to gange ugentlig til sårskifte. Ved en forglemmelse får hjemmeplejen ikke besked om, at patienten er kommet hjem fra ferie. Der bliver ikke foretaget sårskifte i en uge. Ingen umiddelbar skade. 2. Mild: Ved allergivaccination hos praktiserende læge får Lettere forbigående skade, som ikke patienten pga. forveksling indgivet dobbeltdosis kræver øget behandling eller øget allergenkoncentrat. Medfører kortvarigt ubehag og plejeindsats. forlænget observation. Ingen varige men. 3. Moderat: En patient på plejehjem får dobbeltdosis af Forbigående skade, som kræver blodtryksmedicin gennem én uge. Dette medfører indlæggelse eller behandling hos lavt blodtryk med besvimelse og hovedtraume praktiserende læge eller øget patienten indlægges. Udskrives efter to dage uden plejeindsats eller for indlagte patienter varige men. øget behandling. 4. Alvorlig: Kiropraktorbehandling af ryggener medførte Permanent skade, som kræver diskusprolaps med kroniske svære daglige indlæggelse eller behandling hos rygsmerter med udstråling til ben og nedsat praktiserende læge eller øget bevægelighed. plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling eller andre skader, som kræver akut livreddende behandling. 5. Død Pga. ferie modtager en praktiserende læge ikke besked om en INR > 6 hos en patient i blodfortyndende behandling. Patienten får en stor tarmblødning og dør. 12/20

13 Bilag 3. Eksempel på udfyldt Flowdiagram glemt akupunkturnål En ældre patient, som tidligere har fået akupunktur i venstre skulder, kommer i praksis med henblik på akupunktur i højre skulder pga. smerter. Lægen sætter en nål i venstre skulder, hvorefter patienten gør opmærksom på, at det denne gang drejer sig om smerter i højre skulder. Lægen sætter herefter nåle i højre skulder, men tager ikke nålen i venstre skulder ud. Lægen skriver antallet af nåle, samt tidspunkt for hvornår nålene skal udtages, ned på en seddel med patientens navn og cpr. nr. og afleverer denne til praksispersonalet i receptionen. Efter 10 minutter fjernes alle nålene i højre skulder af praksispersonalet, men nålen i venstre skulder fjernes ikke. Patienten går rundt med nålen et døgn, før den bliver opdaget og fjernet af ægtefællen. Der skete ingen patientskade. 13/20

14 Bilag 4. Skabelon for analyseskema Titel på rapporten: Hændelsesanalyse Analyseskema Dato for hændelsen: Dato for analysen: Mødeleder: Tovholder: Referent: Øvrige mødedeltagere: 14/20

15 Besvar spørgsmålene: 1. Hvad skete der? Beskriv forløbet af hændelsen i kronologisk rækkefølge og med fokus på det faktuelle (evt. i form af et flowdiagram). Beskriv hvordan hændelsen skete, hvor den skete, hvem der var involveret og beskriv hvilke konsekvenser den havde for patienten, personalet, organisationen og/eller andre. 2. Hvordan kunne det ske? Beskriv de mulige årsager, der bidrog til hændelsen. Hvilke elementer indgik? Drejede det sig fx om kommunikation, uddannelse og oplæring, procedurer og retningslinjer, arbejdsmiljø, udstyr/apparatur, patientrelaterede forhold, kontrolforanstaltninger eller ledelsesmæssige forhold? 3. Hvad har vi lært? Beskriv teamets overvejelser i forhold til læring. Overvej evt. behov for tjeklister, indførelse af kontrolforanstaltninger eller forenkling af arbejdsgange samt betydningen af teamwork og effektiv og klar kommunikation. 4. Hvad ændrer vi? Beskriv handlingsplaner og tiltag til forebyggelse af lignende hændelser. Angiv, hvem som har ansvar for opfølgning på handlingsplanen, og hvornår den forventes gennemført. 15/20

16 Bilag 5. Eksempel på udfyldt analyseskema Hændelsesanalyse Analyseskema Titel på rapporten: Glemt akupunkturnål Dato for hændelsen: 25. oktober 2009 Dato for analysen: 5. december 2009 Mødeleder: Praktiserende læge A Tovholder: Uddannelseslæge X Referent: Lægesekretær Z Øvrige mødedeltagere: Praktiserende læge B og C, praksissygeplejerske Q, bioanalytiker K og lægesekretær Æ 16/20

17 1. Hvad skete der? En ældre patient, som tidligere har fået akupunktur i venstre skulder, kommer i praksis med henblik på akupunktur i højre skulder pga. smerter. Lægen sætter en nål i venstre skulder, hvorefter patienten gør opmærksom på, at det denne gang drejer sig om smerter i højre skulder. Lægen sætter herefter nåle i højre skulder. Efter 10 minutter fjernes alle nålene i højre skulder af sekretæren, men nålen i venstre skulder fjernes ikke. Patienten går rundt med nålen et døgn, før den bliver opdaget og fjernet. Der skete ingen patientskade, men patienten kunne i værste fald have fået punkteret den venstre lunge (pneumothorax). Vanlig procedure i denne praksis er, at lægen udskriver en seddel med patientens navn og cpr. nr., før lægen går ud i venteværelset og kalder patienten ind til behandling i akupunkturrummet. I akupunkturrummet kan behandles op til tre patienter samtidig. Når nålene er sat, bliver antallet af nåle talt og antallet bliver noteret på sedlen sammen med tidspunktet for udtagelse af nåle. Sedlen gives til sekretæren. Kun hvis lægen skal behandle flere akupunkturpatienter i træk, skriver lægen, hvilket led og hvilken side det drejer sig om. 2. Hvordan kunne det ske? Der er flere indgangsveje til en akupunkturbehandling. Visitationsnotatet er forskelligt afhængigt af om patienten kommer første gang til smertebehandling/akupunktur eller efterfølgende i en serie af behandlinger. Første gang vil det typisk fremgå af kalenderen, hvad henvendelsesårsagen er, fx ondt i hø. skulder. Ved efterfølgende behandlinger vil der typisk kun stå AP i kalenderen. Anamnesen blev ikke uddybet af lægen, da patienten var velkendt med smerter i venstre skulder. Lægen lod nålen i venstre skulder blive siddende som en ekstra bonus, da patienten tidligere havde haft smerter her, og nålen nu var placeret. Lægen glemte imidlertid at anføre den ekstra nål på sedlen med patientens navn. Der er flere fagpersoner inddraget, idet det er lægen som sætter akupunktur nålene og sekretæren eller andet praksispersonale, som fjerner dem. 3. Hvad har vi lært? Teamet reflekterede over nødvendigheden af faste procedurer samt sikkerhedsbarrierer. I en travl hverdag i praksis med mange patientkontakter skal der ske en afvejning af tidsforbruget ved et nyt eller ekstra trin i processen i forhold til betydningen for sikkerheden. En af lægerne anvendte en procedure, hvor vedkommende talte de tomme akupunktur emballager efter at have sat nålene og noterede dette tal på sedlen. Denne procedure var dog ikke helt sikker ved evt. tab af nåle på gulvet eller når det var nødvendigt at kassere en nål. Drøftelserne affødte en generel diskussion af sikkerhedsproblemerne ved akupunkturbehandling. Der blev bl.a. afdækket et behov for bedre journalnotater efter behandlingen, specielt ved mere komplicerede lidelser og når patienten blev behandlet med akupunktur af flere forskellige læger. Endvidere blev det klart, at det få gange var sket, at patienten var blevet glemt i akupunkturrummet og først havde fået fjernet nålene efter en time, efter de havde råbt på personalet. 17/20

18 4. Hvad ændrer vi? Følgende tiltag blev besluttet: Inddragelse af patienten. Lægen beder patienten pege på det sted, hvor der er smerter. Lægen orienterer patienten om, hvor mange nåle der sættes i, og sekretæren fortæller patienten, hvor mange der fjernes. Samme procedure for optælling. Der var enighed blandt lægerne om, at alle fremover anvender proceduren med at tælle tomme akupunktur emballager og noterer antallet på sedlen til sekretæren sammen med tidspunktet for udtagning. Der var ikke ønske fra praksispersonalet om, at regionen/leddet blev noteret på sedlen. Dette blev ikke fundet nødvendigt. Bedre journalføring. Det blev besluttet at foretage en mere grundig journalføring efter akupunktur, for at sikre en større ensartethed i behandlingen. Ovenstående handlingsplan tages op og evalueres på førstkommende personalemøde om en måned. 18/20

19 Bilag 6. Handlingsplanernes styrke start 19/20

20 20/20

21 DANSK SELSKAB FOR PATIENTSIKKERHED Hvidovre Hospital Afsnit P610 Kettegård Alle Hvidovre Tel Fax /20

KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE

KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE ISBN nr. 978-87-989872-6-0 Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvidovre Hospital, Afsnit P610 Kettegård Alle 30 2650 Hvidovre 2/14 INDHOLD INDHOLD INDHOLD...3

Læs mere

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,

Læs mere

Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab

Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Materialesamling Indhold 1. Forslag til standardbrev til afdelingsledelser for den afdeling/afsnit, hvor der skal gås patientsikkerhedsrunde 2.

Læs mere

Kerneårsagsanalyser DREJEBOG 1

Kerneårsagsanalyser DREJEBOG 1 DREJEBOG 1 Kerneårsagsanalyser Til undervisning i hvad kerneårsagsanalyser er og hvorfor, hvornår og hvordan kerneårsagsanalyser gennemføres (1 1½ times oplæg og dialogøvelser) Kerneårsagsanalyser Hvad

Læs mere

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig

Læs mere

Patientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde Kerneårsagsanalyse - illustreret med et eksempel

Patientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde Kerneårsagsanalyse - illustreret med et eksempel Patientsikkerhed i primærsektoren Patientsikkerhed i primærsektoren 1. møde Kerneårsagsanalyse - illustreret med et eksempel Kerneårsagsanalyse Ved en kerneårsagsanalyse analyseres en utilsigtet hændelse

Læs mere

Kvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder:

Kvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder: 5. Oktober 2007 Udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser i kvalitetsreformen I Kvalitetsreformen lægges der op til udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser således at:

Læs mere

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Helle Søgaard, risikomanager og sundhedsfaglig specialkonsulent. Ditte Gundorph Olesen, risikomanager. Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed, Region H.

Læs mere

Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten 1. halvår 2013

Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten 1. halvår 2013 Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten Der er i første halvår af rapporteret 343 hændelser i almen praksis og 26 hændelser i Lægevagten. For hændelserne i almen praksis er der tale om et

Læs mere

Arbejdsgruppe vedr. implementering af patientsikkerhed primærsektoren - Afrapportering af gruppens arbejde

Arbejdsgruppe vedr. implementering af patientsikkerhed primærsektoren - Afrapportering af gruppens arbejde Arbejdsgruppe vedr. implementering af patientsikkerhed primærsektoren - Afrapportering af gruppens arbejde Juni 2010 Nedsættelse og kommissorium Arbejdsgruppen blev nedsat i midten af 2009 på foranledning

Læs mere

IDEKATALOG TIL PATIENT- OG PÅRØRENDESAMARBEJDE

IDEKATALOG TIL PATIENT- OG PÅRØRENDESAMARBEJDE IDEKATALOG TIL PATIENT- OG PÅRØRENDESAMARBEJDE Idekatalog til patient- og pårørendesamarbejde Version 1, 3. juli 2014 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR PATIENTSIKKERHED Juli 2014 Hvidovre Hospital Afsnit P610

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH

Læs mere

Tilpasset anmeldt tilsyn 2012 Lilleskov

Tilpasset anmeldt tilsyn 2012 Lilleskov Område: Psykiatri og socialstaben Afdeling: Psykiatri og socialstaben Journal nr.: 10/18900 Dato: 31. oktober 2012 Udarbejdet af: Hege Margrethe Grunnet E-mail: Hege.Margrethe.Grunnet@regionsyddanmark.dk

Læs mere

Storyboard. Læringsseminar 9. maj 2016 Lokal forandringsteori

Storyboard. Læringsseminar 9. maj 2016 Lokal forandringsteori Storyboard Læringsseminar 9. maj 2016 Lokal forandringsteori Introduktion til storyboard Formålet med sessionen tirsdag d. 9. maj er at fortælle om jeres analyser og lokale forandringsteorier Storyboardet

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og

Læs mere

Utilsigtede hændelser patientsikkerhed og risikostyring i almen praksis

Utilsigtede hændelser patientsikkerhed og risikostyring i almen praksis 540 PATIENTSIKKERHED Utilsigtede hændelser patientsikkerhed og risikostyring i almen praksis Martin Simonsen, Torben Hellebek & Peter Gaardbo Simonsen I løbet af 2010 forventes det, at primærsektoren,

Læs mere

Temadag om patientsikkerhed i kommunerne for tillidsrepræsentanter m.fl.

Temadag om patientsikkerhed i kommunerne for tillidsrepræsentanter m.fl. Temadag om patientsikkerhed i kommunerne for tillidsrepræsentanter m.fl. Hvorfor sker der fejl? - Den menneskelige faktor samt metoder til bedre patientsikkerhed Nyborg Strand, d. 11. januar 2011 v. Overlæge

Læs mere

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Læring af patientklager handler om at lytte, agere og forbedre. Formålet

Læs mere

sektorer Parallelsession F Billeddelen med relations-id rid13 rid2 blev ikke fundet i filen. i Patientsikkerhed på tværs af

sektorer Parallelsession F Billeddelen med relations-id rid13 rid2 blev ikke fundet i filen. i Patientsikkerhed på tværs af Billeddelen med relations-id rid3 blev ikke fundet i Billeddelen med relations-id rid13 rid2 blev ikke fundet i i Patientsikkerhed på tværs af sektorer Billeddelen med relations-id rid3 blev ikke fundet

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Hospitalsenheden Vest Årsberetning 2010 Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Staben Kvalitet og Udvikling Januar 2011 Indhold Side Baggrund... 3 Formål med samarbejdsgruppen

Læs mere

Højrisikoprocesser er karakteriseret ved (1) - Variabel input. Patienter er meget forskellige, og personalet har uens kvalifikationer.

Højrisikoprocesser er karakteriseret ved (1) - Variabel input. Patienter er meget forskellige, og personalet har uens kvalifikationer. Koncern Plan og Udvikling Enhed for Patientsikkerhed FEJLKILDEANALYSE Metodebeskrivelse Afsnit 023 Hvidovre Hospital Kettegård Allé 30 2650 Hvidovre Telefon 36 32 36 32 Direkte 36 32 31 87 Fax 36 32 36

Læs mere

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet

Læs mere

DSR Kreds Hovedstaden. Fagidentitet

DSR Kreds Hovedstaden. Fagidentitet DSR Kreds Hovedstaden FagiDentiteten er UdFORdRet Behovet for at styrke den faglige identitet udspringer blandt andet af, at sygeplejerskers arbejdspladser er under konstante forandringer. der indføres

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser 6. marts 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat

Læs mere

Patientsikkerhedsrunde

Patientsikkerhedsrunde Læringssæt 8 PowerPoint præsentation Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Introduktion PowerPoint præsentationen findes i elektronisk form på den medfølgende cd-rom. Patientsikkerhedsrunde - et

Læs mere

Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren

Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Region Syddanmark Sagsnr. 13/31059 Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Indholdsfortegnelse.....Side

Læs mere

Selvmord og selvmordsforsøg. Analyser af utilsigtede hændelser Læringsseminar 7 den 9. februar 2016/ AOH

Selvmord og selvmordsforsøg. Analyser af utilsigtede hændelser Læringsseminar 7 den 9. februar 2016/ AOH Læringsseminar 7 den 9. februar 2016/ AOH Lokal læring: Ved alle selvmord og uventede dødsfald under indlæggelse foretages en dyberegående analyse. Ved selvmordsforsøg under indlæggelse tages der stilling

Læs mere

Handleplan udarbejdet på baggrund at plejehjemstilsyn d. 19. september og 22. september 2014 på Plejecentret Krogstenshave Hvidovre Kommune

Handleplan udarbejdet på baggrund at plejehjemstilsyn d. 19. september og 22. september 2014 på Plejecentret Krogstenshave Hvidovre Kommune D.13.10.2014 Handleplan udarbejdet på baggrund at plejehjemstilsyn d. 19. september og 22. september 2014 på Plejecentret Hvidovre Kommune Krav Indsats Ansvarlig Tidsplan Evaluering Samtlige problemområder

Læs mere

NOTAT. Allerød Kommune. Statusrapport for utilsigtede hændelser Historik

NOTAT. Allerød Kommune. Statusrapport for utilsigtede hændelser Historik NOTAT Statusrapport for utilsigtede hændelser 2013 Allerød Kommune Ældre og Sundhed Allerød Rådhus Bjarkesvej 2 3450 Allerød Tlf: 48 100 100 kommunen@alleroed.dk www.alleroed.dk Historik Siden 1. september

Læs mere

Kvalitet og risikostyring

Kvalitet og risikostyring Kvalitet og risikostyring Indholdsfortegnelse 1 FORMÅL... 2 2 REFERENCER... 2 3 TERMER OG DEFINITIONER... 3 4 GYLDIGHEDSOMRÅDE... 3 5 ANSVAR... 3 6 PROCES... 3 6.1 KVALITET OG RISIKOSTYRING... 3 6.1.1

Læs mere

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland.

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Baggrund Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget en udvidelse af Sundhedsloven, herunder en udvidelse af patientsikkerhedsordningen,

Læs mere

Årsrapport 2013. Utilsigtede hændelser i Almen Praksis

Årsrapport 2013. Utilsigtede hændelser i Almen Praksis Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2013 Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Utilsigtede hændelser i Almen Praksis Dato 16-01-2014 Lene Bjerregård

Læs mere

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,

Læs mere

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014 Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse

Læs mere

Susanne Holst Ravn. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser

Susanne Holst Ravn. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser Susanne Holst Ravn Ekstern survey Start dato: 24-10-2016 Slut dato: 24-10-2016 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion: Klinikken

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Patientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde

Patientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde Patientsikkerhed i primærsektoren Patientsikkerhed i primærsektoren 1. møde Dagsorden 1. Baggrunden for møderækken a. introduktion til projektet b. gennemgang af forløb for møderne og deltagernes roller

Læs mere

Martin Poulsen. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser

Martin Poulsen. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser Martin Poulsen Ekstern survey Start dato: 14-09-2016 Slut dato: 14-09-2016 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion: Praksis

Læs mere

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Version 1, August 2011 Aarhus Universitetshospital Organisation af patientsikkerhedsarbejdet Patientsikkerhedsarbejdet

Læs mere

Styrkelse af den palliative pleje på plejehjem

Styrkelse af den palliative pleje på plejehjem Projektbeskrivelse. Projektets titel Styrkelse af den palliative pleje på plejehjem Baggrund/ problembeskrivelse Kommissionen om livskvalitet og selvbestemmelse i plejebolig og plejehjem fremlagde i sin

Læs mere

Kompetenceprofil og udviklingsplan

Kompetenceprofil og udviklingsplan profil og udviklingsplan Lægesekretær (navn) Ubevidst inkompetence: En ny begyndelse Jeg har endnu ikke erkendt, at jeg ikke kan, og at der er brug for forandring Bevidst inkompetence: Man skal lære at

Læs mere

NOTAT. Uanmeldt kommunalt tilsyn. Din Fleksible Service 1. december 2014. Tilsynsrapport Endelig version. Sag nr. 13/25329 Dok.nr.

NOTAT. Uanmeldt kommunalt tilsyn. Din Fleksible Service 1. december 2014. Tilsynsrapport Endelig version. Sag nr. 13/25329 Dok.nr. NOTAT SUOC - Team Udvikling 17. marts 2015 Uanmeldt kommunalt tilsyn Din Fleksible Service 1. december 2014 Tilsynsrapport Endelig version Indledning Kommunerne har efter Lov om Social Service (SEL) 151

Læs mere

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH). Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks

Læs mere

Høringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM)

Høringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM) Høringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM) Nedenstående indehold sendes til IKAS 8. februar 2012 via elektronisk skabelon 1. Danske Patienters kommentarer til Forståelighed

Læs mere

Forberedelse Forberedelsespakken Version 1, udgivet oktober 2013

Forberedelse Forberedelsespakken Version 1, udgivet oktober 2013 Forberedelsespakken Version 1, udgivet oktober 2013 www.isikrehænder.dk Forberedelsespakken Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed Layout: Herrmann & Fischer Forberedelsespakken vil løbende blive

Læs mere

IDEKATALOG TIL LEDELSE AF FORBEDRINGSPROJEKTER

IDEKATALOG TIL LEDELSE AF FORBEDRINGSPROJEKTER IDEKATALOG TIL LEDELSE AF FORBEDRINGSPROJEKTER Idekatalog til ledelse af forbedringsprojekter Version 3, 1. juli 2014 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR PATIENTSIKKERHED Juli 2014 Hvidovre Hospital Afsnit P610

Læs mere

DREJEBOG 2. Kerneårsagsanalyser. Kortere undervisningsoplæg eller indlæg på fx et personalemøde (30 45 minutter)

DREJEBOG 2. Kerneårsagsanalyser. Kortere undervisningsoplæg eller indlæg på fx et personalemøde (30 45 minutter) DREJEBOG 2 Kerneårsagsanalyser Kortere undervisningsoplæg eller indlæg på fx et personalemøde (30 45 minutter) Kerneårsagsanalyser Hvornår og hvordan? Hvad er en KÅA? En systematisk metode til afdækning

Læs mere

Manual til koncept for kvalitetsovervågning på trin 3 samt for kvalitetsforbedring på trin 4 for de organisatoriske

Manual til koncept for kvalitetsovervågning på trin 3 samt for kvalitetsforbedring på trin 4 for de organisatoriske Manual til koncept for kvalitetsovervågning på trin 3 samt for kvalitetsforbedring på trin 4 for de organisatoriske standarder Indledning I denne manual introduceres det koncept, som er udviklet til kvalitetsovervågning

Læs mere

Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende

Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende Delrapport Resumé Regionshuset Århus Center for Kvalitetsudvikling Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende

Læs mere

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT 2014-2015 12-01-2016 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport 2014-2015 Utilsigtede hændelser i stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse s.2 Hvordan rapporteres der s.2

Læs mere

SYGEPLEJERSKEPROFIL. for Svendborg Kommune

SYGEPLEJERSKEPROFIL. for Svendborg Kommune SYGEPLEJERSKEPROFIL for Svendborg Kommune FORORD Sundhedsloven og strukturreformen stiller forventninger og krav til sygeplejerskerne i kommunerne om at spille en central rolle i sundhedsvæsenet. I Svendborg

Læs mere

PRAKTISK TJEKLISTE INTRODUKTIONSUDDANNELSEN, KLINISK ONKOLOGI

PRAKTISK TJEKLISTE INTRODUKTIONSUDDANNELSEN, KLINISK ONKOLOGI PRAKTISK TJEKLISTE INTRODUKTIONSUDDANNELSEN, KLINISK ONKOLOGI Kompetencemål STUEGANG 1. Danne sig overblik over stuegangen og prioritere opgaverne i samarbejde med stuegangsteamet (forstuegang) 3. Lave

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer

Læs mere

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 1 2.0 Antal og fordelingen af

Læs mere

En best practice-model for sikker dosisdispensering

En best practice-model for sikker dosisdispensering En best practice-model for sikker dosisdispensering Et resultat af projektet Dosisdispensering fra maskine til mund Modellen er udarbejdet på basis af de anbefalinger til dosisdispenseringsordningen, som

Læs mere

Samih Charabi. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser

Samih Charabi. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser Samih Charabi Ekstern survey Start dato: 23-11-2015 Slut dato: 23-11-2015 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion: Klinikken

Læs mere

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014 Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Statusrapport for UTH i speciallægeklinik Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Årsrapport 2014 Denne rapport indeholder

Læs mere

Implementering Modul Helle Skovbakke, Adjunkt UC Syddanmark

Implementering Modul Helle Skovbakke, Adjunkt UC Syddanmark Implementering Modul 13 1 Helle Skovbakke, Adjunkt UC Syddanmark Formål med undervisningen At reflektere over muligheder og barrierer for implementering af udviklings- og forskningsresultater indenfor

Læs mere

Logbog til Fagområdespecialist uddannelse i palliativ medicin

Logbog til Fagområdespecialist uddannelse i palliativ medicin Logbog til Fagområdespecialist uddannelse i palliativ medicin Kliniske færdigheder De kliniske kompetencer der skal erhverves som led i din uddannelse til fagområdespecialist i palliativ medicin vil formelt

Læs mere

Afsluttende evaluering af tværsektorielt. mellem Frederiksberg Hospital og Frederiksberg Sundhedscenter

Afsluttende evaluering af tværsektorielt. mellem Frederiksberg Hospital og Frederiksberg Sundhedscenter Dato: 28. juli 2015 Afsluttende evaluering af tværsektorielt samarbejdsprojekt mellem Frederiksberg Hospital og Frederiksberg Sundhedscenter - Medicin pa tværs Indledning Det overordnede fokus for dette

Læs mere

Sødisbakkes instruks for UTH

Sødisbakkes instruks for UTH 1 Sødisbakkes instruks for UTH Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle tilbud i Specialsektoren. Desuden

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for

Læs mere

Formålet med at dokumentere

Formålet med at dokumentere Formålet med at dokumentere Formålet med at dokumentere er at få kontinuitet, sikkerhed og kvalitet i forbindelse med pleje, behandling og træning af borgerne i Gladsaxe kommune. Dokumentationen bidrager

Læs mere

360 graders evaluering

360 graders evaluering 360 graders evaluering Metoden egner sig til bedømmelse af uddannelseslægens kompetencer indenfor kommunikation, samarbejde, leder/administrator/organisator og professionel. Dette er roller, der kræver

Læs mere

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det

Læs mere

Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen til primærsektoren samt til patienter og pårørende

Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen til primærsektoren samt til patienter og pårørende Indenrigs- Dato: 10. og maj Sundhedsministeriet 2007 Kontor: Sundhedspolitisk kt. J.nr.: 2006-1537-73 Sagsbeh.: cbs/hbr Fil-navn: Notat til KL om udvidelse Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen

Læs mere

Vision og værdier for SydPOL

Vision og værdier for SydPOL Vision og værdier for SydPOL Vision Vi skal gøre det sjovt og attraktivt at udvikle praksis! Værdigrundlag Arbejdsglæde og engagement Åbenhed og holdånd Troværdighed og kompetence Tre overordnede indsatsområder

Læs mere

Masterplan for Rødovrevej 382

Masterplan for Rødovrevej 382 2011 Masterplan for Rødovrevej 382 Kompetenceudvikling i botilbud i Rødovre Kommune og Hvidovre Kommune Introduktion Denne masterplan er udarbejdet på baggrund af det kompetenceudviklingsforløb, som personalet

Læs mere

Årsrapport for patientsikkerhed 2014

Årsrapport for patientsikkerhed 2014 Årsrapport for patientsikkerhed 2014 Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune Januar 2015 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Dette er den tredje

Læs mere

Mette Fog Pedersen. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser

Mette Fog Pedersen. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser Mette Fog Pedersen Ekstern survey Start dato: 30-03-2016 Slut dato: 30-03-2016 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion: Klinikken

Læs mere

Opfølgning på LUP hvordan? Roskilde og Køge sygehuse. Udviklingskonsulent Mette M. Ravnholt

Opfølgning på LUP hvordan? Roskilde og Køge sygehuse. Udviklingskonsulent Mette M. Ravnholt Opfølgning på LUP hvordan? Roskilde og Køge sygehuse Udviklingskonsulent Mette M. Ravnholt Hvordan arbejder vi med LUP-resultaterne på Roskilde og Køge sygehuse Sygehus- og afdelingsniveau Gennemgår resultaterne

Læs mere

Guide til FMEA-metoden - Region Nordjylland

Guide til FMEA-metoden - Region Nordjylland Guide til FMEA-metoden - Region Nordjylland 1 Guide til FMEA-metoden - Region Nordjylland Udgivet af Kvalitetskontoret Planlægning, Kvalitet og Analyse Region Nordjylland Niels Bohrs Vej 30 9220 Aalborg

Læs mere

1. Beskrivelse af evaluering af undervisning

1. Beskrivelse af evaluering af undervisning 1 UCL, Læreruddannelsen. Evaluering af undervisning. Orientering til studerende. Marts 2011 Orientering om evaluering af undervisning består af: 1. Beskrivelse af evaluering af undervisning 2. Mål for

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2014 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER INDHOLD FORORD... 3 INDLEDNING... 4 1. RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2014-31.12.2014....5

Læs mere

En god behandling begynder med en god dialog

En god behandling begynder med en god dialog En god behandling begynder med en god dialog På www.hejsundhedsvæsen.dk kan du finde flere eksempler på, hvad du kan spørge om. Du kan også finde inspiration, videoer, redskaber og gode råd fra fra læger,

Læs mere

Lokal APV-proces i UCL 2014

Lokal APV-proces i UCL 2014 VEJLEDNING TIL APV-GRUPPEN Lokal APV-proces i UCL 2014 Udarbejdet af HR og Kommunikation Indledning Arbejdsmiljøloven kræver, at der gennemføres en arbejdspladsvurdering (APV) af det fysiske og psykiske

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Rapport

Hospitalsenheden Vest. Rapport Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Røntgenafdelingen Regionshospitalet Holstebro Den 19. september Sammenfatning Denne rapport er udarbejdet som resultat af en patientsikkerhedsrunde

Læs mere

LOGBOG. For praktik og undervisning i klinikophold akut-kronisk kurset. Stud.med. Studienummer. Sygehus. Afdeling

LOGBOG. For praktik og undervisning i klinikophold akut-kronisk kurset. Stud.med. Studienummer. Sygehus. Afdeling LOGBOG For praktik og undervisning i klinikophold akut-kronisk kurset Stud.med. Studienummer Sygehus Afdeling Kære studerende Klinik på hospitalsafdeling og almen praksis Alle studerende skal i klinikophold

Læs mere

Kerneårsagsanalyser. Kompendium for risikomanagere og andre med ansvar for analyse af utilsigtede hændelser. Elisabeth Brøgger Jensen.

Kerneårsagsanalyser. Kompendium for risikomanagere og andre med ansvar for analyse af utilsigtede hændelser. Elisabeth Brøgger Jensen. Kerneårsagsanalyser Kompendium for risikomanagere og andre med ansvar for analyse af utilsigtede hændelser Elisabeth Brøgger Jensen August 2004 www.patientsikkerhed.dk Forord Der findes ikke i dag artikler

Læs mere

Kvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet

Kvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet Dato: 4. september 2015 Brevid: 2596265 Kapitel til sundhedsplan kvalitet Læsevejledning Den følgende tekst skal efterfølgende bygges op på regionens hjemme-side, hvor faktabokse og links til andre hjemmesider

Læs mere

DOSIS. dispensering. af medicin i Københavns Kommune. KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og Omsorgsforvaltningen www.kk.dk.

DOSIS. dispensering. af medicin i Københavns Kommune. KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og Omsorgsforvaltningen www.kk.dk. DOSIS dispensering af medicin i Københavns Kommune KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og Omsorgsforvaltningen www.kk.dk Etcetera-design Hvad er dosisdispensering Sundhedsstyrelsen anbefaler dosisdispensering

Læs mere

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser i Region Sjælland v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser Definition: Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig

Læs mere

Referat fra uanmeldt tilsynsbesøg:

Referat fra uanmeldt tilsynsbesøg: RINGKØBING-SKJERN KOMMUNE Tilsyn med private opholdssteder og botilbud Møde med: Ganerbo Klostervej 108 6900 Skjern Mødedato: Torsdag den 18. december 2014 Mødedeltagere: Fra Ganerbo: Pædagog Karen ansat

Læs mere

Integration følge hjem og følge op

Integration følge hjem og følge op Integration følge hjem og følge op a m Glostrup PKO træf 19 april 2012 Lars Rytter Praksiskonsulentordningen (PKO) Rammen er Region hovedstadens ældreplan Region H s ældreplan 2010 flg aktiviteter: Følge

Læs mere

Solvejg Kristensen Enhed for Klinisk Kvalitet og Patientsikkerhed. www.regionmidtjylland.dk

Solvejg Kristensen Enhed for Klinisk Kvalitet og Patientsikkerhed. www.regionmidtjylland.dk Audit i patientsikkerhedsarbejdet i psykiatrien Solvejg Kristensen Enhed for Klinisk Kvalitet og Patientsikkerhed www.regionmidtjylland.dk Organisering af PS arbejdet Psykiatrien i Region Midtjylland Patientsikkerhedsarbejdet

Læs mere

Den Tværsektorielle Grundaftale

Den Tværsektorielle Grundaftale Den Tværsektorielle Grundaftale 2015-2018 Utilsigtede Hændelser og Patientsikkerhed Indsatsområde: Tværgående tema Utilsigtede Hændelser og Patientsikkerhed Siden 2010 har det været lovpligtigt at rapportere

Læs mere

Retningslinjer for en samlet indsats for at identificere, forebygge og håndtere vold, mobning og chikane.

Retningslinjer for en samlet indsats for at identificere, forebygge og håndtere vold, mobning og chikane. N O T A T Intern udvikling og Personale Team Udvikling Telefon 99 74 16 54 E-post marianne.dahl@rksk.dk Dato 1. marts 2010 Sagsnummer 2009061821A Retningslinjer for en samlet indsats for at identificere,

Læs mere

H:S Bispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Glukoseinfusion tilsat 10 dobbelt insulindosis

H:S Bispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Glukoseinfusion tilsat 10 dobbelt insulindosis H:S Bispebjerg Hospital Kerneårsagsanalyse Glukoseinfusion tilsat 10 dobbelt insulindosis maj 2005 1. Resume af hændelsen En patient med type 2 diabetes skal opereres. Efter anæstesiens start ordineres

Læs mere

Udkast til kommissorium for arbejdet med indsatsområde 2 Behandling og pleje

Udkast til kommissorium for arbejdet med indsatsområde 2 Behandling og pleje Udkast til kommissorium for arbejdet med indsatsområde 2 Behandling og pleje Generel indledning. I 2014 skal kommuner og regioner jfr. Sundhedslovens 205 indgå nye sundhedsaftaler, som skal fremsendes

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Kursus for ressourcepersoner Trin 3 og 4

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Kursus for ressourcepersoner Trin 3 og 4 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Kursus for ressourcepersoner Trin 3 og 4 Dias 1 Formålet med i dag Klæde jer på til at varetage opgaven som ressourcepersoner i forbindelse med kvalitetsovervågning

Læs mere

Foreningen af Kliniske Diætisters høringssvar vedrørende Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler revision 2013.

Foreningen af Kliniske Diætisters høringssvar vedrørende Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler revision 2013. København, den 25. november 2013 Foreningen af Kliniske Diætisters høringssvar vedrørende Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler revision 2013. Foreningen af Kliniske Diætister (FaKD)

Læs mere

Konferencens officielle hashtag: #patient15. Følg os på Twitter: @patientsikker. Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk

Konferencens officielle hashtag: #patient15. Følg os på Twitter: @patientsikker. Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk Konferencens officielle hashtag: #patient15 Følg os på Twitter: @patientsikker Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk Ret og Vrang dilemmaer i pa1entsikkerhedsarbejdet Session A Patientsikkerhedskonferencen

Læs mere

Utilsigtede hændelser ved patientovergange sammenligning af information fra flere datakilder

Utilsigtede hændelser ved patientovergange sammenligning af information fra flere datakilder Utilsigtede hændelser ved patientovergange sammenligning af information fra flere datakilder Dansk Institut for Medicinsk Simulation - DIMS og Danmarks Tekniske Universitet, institut for Planlægning, Innovation

Læs mere

Handicap og Psykiatri Dosisdispenseret medicin. Godkendt i FagMED den 10. september 2014. Korrekt håndtering af dosisdispenseret medicin

Handicap og Psykiatri Dosisdispenseret medicin. Godkendt i FagMED den 10. september 2014. Korrekt håndtering af dosisdispenseret medicin Instruks Håndtering af dosisdispenseret medicin Handicap og Psykiatri Dosisdispenseret medicin Definition Dosisdispenseret medicin: Lægemidler, der kan pakkes med maskine i små plastikposer eller plastikbobler

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2015 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD... 3 INDLEDNING... 4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2015-31.12.2015.... 5

Læs mere

Revideret ansøgning til Mobilteam Odense

Revideret ansøgning til Mobilteam Odense Afdeling: Planlægning Journal nr.: 12/3158 Dato: 13. august 2012 Udarbejdet af: John Verver og Anne Vagner Moesgaard E-mail: Anne.vagner.moesgaard@psyk.regionsyddanmark.dk Telefon: 2031 0230 Styrkelse

Læs mere

Tværsektoriel Audit Henvisninger og Epikriser

Tværsektoriel Audit Henvisninger og Epikriser Hospitalsenheden Vest Regionshospitalet Holstebro Staben Kvalitet og Udvikling kvalitetogudvikling@vest.rm.dk www.vest.rm.dk Tværsektoriel Audit Henvisninger og Epikriser Hospitalsenheden Vest og almen

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune Januar 2013 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg

Læs mere