MODELFOTOS: BAM/SCANPIX

Transkript

1 Reducere MODELFOTOS: BAM/SCANPIX 14 PSYKOLOG NYT

2 PMT er et behandlingstilbud til familier med børn, der udviser problemadfærd. Målet er at mindske uhensigtsmæssig adfærd og fremme en positiv udvikling hos barnet gennem samtaler og træning med forældrene. r børns problem adfærd Behandling Af Christina Magni Kjerholt og Gøye Thorn Svendsen Parent Management Training, PMT, er et behandlingstilbud til familier med børn, der udviser problemadfærd. Målgruppen er familier med børn i alderen 4-12 år, både diagnosticerede og ikke-diagnosticerede, herunder ODD, CD og ADHD. I klinisk praksis kan metoden efter en faglig vurdering anvendes på alle familier med adfærdsproblematikker, undtagen dog: Familier med forældre i aktivt misbrug af rusmidler [1], familier hvor forældre eller barn er alvorligt psykisk udviklingshæmmede eller har alvorlige psykopatologiske symptomer, familier med dokumenterede seksuelle overgreb eller med alvorlig mistanke om sådanne samt familier, hvor barnet har autismespektrumforstyrrelser [2]. Metoden er evidensbaseret, dvs. der er en konkret defineret målgruppe, der foregår en systematisk oplæring af terapeuterne, og der er en række forhåndsdefinerede kerneprincipper i metoden, som er beskrevet som retningslinjer i en håndbog. Disse kerneprincipper bliver formidlet til forældrene, og forældrene bliver trænet i at anvende principperne i samspillet med barnet. Terapeuterne certificeres i metoden og skal løbende recertificeres for at sikre metodestringens og dermed kvalitetssikre arbejdet. Der er foretaget effektstudier af metoden både i USA og i Norge samt studier af terapeuternes metodeintegritet og integritetens betydning for effekten. Der foregår også et forskningsforsøg over PMT-metoden i Danmark, ligesom et implementeringsstudie er afsluttet. I diskussionen om, hvordan man forebygger og imødegår adfærdsproblemer, er der stort behov for at afklare omfang og definition af adfærdsproblemer. Ligeledes er der et brug for at opstille begrundede forklaringsmodeller, der kan anvise handlemåder både på samfunds-, system- og individniveau. Selv om pressen er interesseret og der er politisk bevågenhed herom, er der i Danmark ingen entydig forskning, der klarlægger omfanget af adfærdsproblematikker hos børn. De fleste undersøgelser er foretaget i skoleregi, men talmaterialet er noget usikkert. I Egelund og Foss Hansens undersøgelse fra vurderes det, at 10 % af eleverne er mere eller mindre konstant forstyrrende (Egelund et al., 1998) et tal, som delvist bliver bekræftet i en undersøgelse fra Vejle Amt (Undervisningsministeriets publikation fra 2006). Internationale undersøgelser tyder på, at % af alle børn og unge er i risiko for at udvikle adfærdsforstyrrelser, og heraf har 3-5 % allerede udviklet et varigt mønster af problematikker, der nødvendiggør indgriben. (Nordahl, T. et al., 2008.) Oregon Social Learning Center, OSLC, i USA og Atferdssenteret ved Universitetet i Oslo har sammen udviklet en række modeller for indsatser, der er solidt evidensmæssigt begrundede, heriblandt PMT, samt udviklet en række andre modeller, der er under afprøvning. Et evidensbaseret arbejde opererer med en cyklisk bevægelse mellem praksis, teori og forskning, så de tre elemen- PSYKOLOG NYT

3 FAKTA Baggrund Parent Management Training er et forældreprogram til behandling af familier med børn med problemadfærd. Metoden bygger på en teori om social interaktionslæring med både systemiske og kognitive terapeutiske delelementer. Oregon Social Learning Center har grundlagt metoden og den er metodeudviklet ved Atferdssenteret i Oslo. Den danske udvikling af metoden er forankret i Servicestyrelsen med deltagelse af Herning, Holstebro, Ikast-Brande, Ålborg, Århus, Struer, Guldborgsund, Lolland, Roskilde, Gribskov og Slagelse kommuner. Servicestyrelsen uddanner terapeuter og medvirker til at sikre metodens evidensmæssige grundlag i en dansk kontekst. PMT har som en af de første familieindsatser i Danmark tilknyttet effektforskning, hvor et randomiseret forskningsdesign afprøves. Der findes 37 PMT-terapeuter i Danmark, hvoraf 17 er under uddannelse. Uddannelsen til PMT-terapeut er tværfaglig. Adgangskravet er en grunduddannelse som psykolog, pædagog, socialrådgiver eller sundhedsplejerske og en terapeutisk efteruddannelse eller terapeutisk erfaring fra familiearbejde. Uddannelsen strækker sig over halvandet år og omfatter 150 timers undervisning og minimum 90 timers vejledning. Forfatterne til artiklen er certificerede PMT-terapeuter og en del af Servicestyrelsens PMT-team. 16 PSYKOLOG NYT

4 ter kontinuerligt indvirker på og forandrer hinanden. Ved en evidensbaseret metode sker metodeudviklingen som resultat af en teoriudvikling på baggrund af forskning i praksis, og udviklingen vil efterfølgende skulle verificeres i forskning i ændret praksis. Netop det ser vi som en styrke ved PMT-metoden. Om metoden Terapeuten mødes en gang om ugen med forældrene. Forældrene trænes i forældrefærdigheder, som er centrale for at forebygge, reducere eller fjerne problemadfærd hos børn. Barnet deltager en gang i begyndelsen og en gang i slutningen af forløbet, hvor forældre og barn udfører nogle bestemte opgaver sammen med det formål at vise samspillet i familien i den situation. Herudover kan barnet deltage i udvalgte sessioner undervejs, men gør det ikke nødvendigvis. Metoden bygger primært på at støtte og styrke forældrene. Hovedprincipperne i metoden er ros og opmuntring, positiv involvering, negative konsekvenser, tilsyn og opfølgning samt problemløsning. Støttekomponenterne til principperne er effektive og gode beskeder, regulering af følelser, kommunikation med børn, samt samarbejde med skole/daginstitution. Behandlingens længde tilpasses den enkelte familie og varierer meget. Et forløb kan strække sig over mellem ca. 10 og 50 timer. Et typisk forløb varer timer. Terapeuten giver forældrene hjemmeopgaver og tager telefonisk kontakt til forældrene mellem hvert ugentligt møde. Rollespil bliver brugt som en central arbejdsform i kortlægningen af samspilsmønstrene i hjemmet og af forældrenes muligheder for at erstatte automatiserede reaktionsmønstre med nye strategiske responser. I behandlingen bliver rollespil brugt i en række konstellationer med både terapeut og forældre i rollen som henholdsvis barn og voksen. Formålet med rollespillene er at kortlægge det nuværende samspil, at illustrere nye principper, at generere og eksperimentere med alternative strategier, at indøve ny adfærd, at prøve at leve sig ind i barnets oplevelse og at arbejde med at regulere egne følelser mere hensigtsmæssigt, når man befinder sig i den virkelige situation. Ethvert rollespil følges op med en efterbearbejdning, hvor deltagerne reflekterer over rollespillets proces og delelementer samt identificerer virksomme elementer i forældreværktøjerne. I den proces er det vigtigt, at terapeuten er støttende og opmuntrende, så forældrene oplever, at de lykkes i arbejdet i timen. Terapeuten trænes i både formidlingsfærdigheder og procesfærdigheder, og PMT har et markant ressource- og mestringsfokus. Grundforståelser En af grundforståelserne bag PMT handler om sammenhængen mellem udviklingen af adfærdsproblematikker og familiens samspil, den såkaldte coercive proces, I denne proces fastholdes og videreudvikles negativt samspil i et låst, automatiseret samspilsmønster, hvor barnet lærer at kontrollere sine omgivelser gennem aggressiv og antisocial adfærd, og hvor forældre og omgivelser desuden kommer til at forstærke problemadfærden i et negativt tvingende samspil med barnet. Adfærdsproblematikker skal, som Nordahl et al. (2008) påviser det, altid forstås og derfor også påvirkes i deres samlede kompleksitet, men talrige forskningsresultater (fx Reid, Patterson & Snyder, 2002) viser, at forældrenes forældrepraksis er den medierende faktor, gennem hvilke andre påvirkninger af barnet finder sted. En anden grundforståelse bag PMT handler om, hvordan der kan etableres læringsprocesser, der ændrer den indlærte antisociale adfærd. Gerald Patterson m.fl. ved OSLC har påvist, hvordan adfærd er indlært ved social interaktion og har udpeget en læringsproces i den sociale interaktion, der kan ændre problemadfærden. Man kan med Mads Hermansens definition (Hermansen, 2003) sige, at der skal iværksættes en omlæring, der nødvendigvis må omfatte flere læringsområder. Adfærd drejer sig i høj grad om vaner, derfor bliver læring på habitusområdet central. Her må de operante og klassisk betingede læringsprocesser inddrages. Disse læringsprocesser sættes ofte i skyggen af de mere velagtede læringsprocesser, som eksistentiel og narrativ læring med større grad af refleksion og meta-refleksion, hvilket er uheldigt. Læring på det habituelle område har specifikke betingelser og behov for særlige læringsmiljøer. Her er der først og fremmest brug for handling og struktur for PSYKOLOG NYT

5 En grundforståelse bag PMT handler om, hvordan der kan etableres læringsprocesser, der ændrer den indlærte antisociale adfærd handling. Her kræves gentagelser og etablering af operante læringsmiljøer med forstærkende og hæmmende faktorer, forstået som ros, belønning og konsekvenser. Når forældrene begynder i behandlingen, efterspørges ofte mere konsekvens og disciplin. Et af de væsentlige elementer i modellen er derfor at ændre forældrefokus fra kun at handle om konsekvens (i.e. straf) til et skærpet fokus på opmuntring af positiv adfærd og ny læring i et anerkendende miljø. Den forskningsbaserede udvikling af forældreprogrammerne har dog vist, at for at få varige adfærdsændringer er det ikke nok at forstærke positiv adfærd; forældrene må også anvende milde, men hyppige og kontingente negative konsekvenser ved uønsket adfærd (Reid, Patterson & Snyder, 2002). I PMT-metoden arbejder man med, at forholdet mellem opmuntring og negative konsekvenser bør være ca. 5:1. Både opmuntring og milde negative konsekvenser er altså centrale forældrefærdigheder, som kræver massiv støtte, struktur og gentagelse i den omlæringsproces, der skal til, hvis disse færdigheder skal fungere som nye automatiserede mønstre. Forældrenes positive involvering En tredje grundforståelse i PMT udgøres af påvirkningen fra de systemer, barnet er indlejret i. Ud fra en forståelse af, at forældrene er barnets vigtigste læremestre påvirkes først og fremmest familiesystemet, men også skole eller daginstitution inddrages på forskellig vis. Her læner PMT-modellen sig tydeligt op ad systemiske terapeutiske modeller. Forældrene bliver støttet i at bryde den negative cirkel både i den terapeutiske proces og ved at få direkte støtte til samarbejdet med skole og institution. PMT-forløbet kan ud over behandlingsforløbet omfatte et vejledningsforløb for pædagoger og lærere. En sidste grundforståelse i PMT handler om tilknytning. Et centralt element i PMT og et af målene for behandlingen er forældrenes positive involvering i barnet. Denne involvering øges hos de fleste i løbet af behandlingen i takt med at konfliktniveauet i familien mindskes og forældrene bliver bedre til at få øje på og initiere positivt samspil med barnet, hvilket skaber grundlag for etablering af stærkere tilknytning. Evidensbaseret praksis Der er for tiden meget politisk fokus på evidensbaserede metoder inden for behandlingsarbejde. Det er en del af Servicestyrelsens opgave at bidrage til udvikling af de sociale indsatser. Det er derfor naturligt, at styrelsen er engageret i udbredelsen af en række evidensbaserede familieprogrammer for at påvirke metodeudviklingen generelt med en undersøgende og kritisk, forskningsbaseret metodik. For os at se er brugen af en evidensbaseret metode i høj grad et etisk spørgsmål. Vores erfaringer med at bruge PMT-metoden er, samstemmende med forskningsresultater fra Norge og USA, at det 18 PSYKOLOG NYT

6 REFERENCER har en betydelig positiv effekt for de familier, der falder inden for målgruppen. Der vil senere i 2008 blive offentliggjort et forskningsstudie af Terje Odgen og Kirstine Amlund-Hagen, der påviser effekten af den norske indsats [3]. Ud over den påviste effekt på adfærden udtrykker familierne i dette studie generelt stor tilfredshed med behandlingen. Det er en vigtig kommentar i debatten om manualbaserede metoder, idet det tyder på, at familierne oplever både at blive hørt og taget alvorligt. Det kan altså godt lade sig gøre at arbejde med familiers individuelle problemer ud fra PMT s forhåndsdefinerede kerneprincipper. En manualbaseret metode rummer mere end de principper, der er beskrevet i manualen. Anvendelsen af en sådan metode kræver veludviklede terapeutiske færdigheder vedrørende procesarbejde, behandlingsalliance, empati osv. i tillæg til kendskabet til PMT-principperne. I PMT er en stor del af effekten afhængig af terapeutens formidlings- og procesfærdigheder, som også trænes igennem uddannelsen. PMT-behandlingen befinder sig i grænselandet mellem træning, systempåvirkninger og terapi i traditionel forståelse. Christina Magni Kjerholt, cand.psych., Servicestyrelsen og Ikast-Brande Kommune Gøye Thorn Svendsen, cand.pæd.psych., programleder for PMT, Servicestyrelsen Arnesen, Anne, Ogden, Terje, & Sørlie, Mari- Anne: Positiv adfærd og støttende læringsmiljø i skolen, Dafolo, Egelund, E., Jensen, H., Sigsgaard, E.: Uro i skolen, Roskilde Universitetsforlag, Egelund, N. & Hansen, K.F.: Urolige elever i folkeskolens almindelige klasser. Undervisningsministeriet, Hermansen, Mads: Om læring, Klim Nordahl, Thomas, Sørlie, Mari-Anne, Manger, Terje & Tveit, Arnae: Adfærdsproblemer hos børn og unge, Dansk psykologisk Forlag, Reid, J.B., Patterson, G.R. & Snyder, J., 2002: Antisocial Beha vior in Children and Adolescents. A Deve lopmental Analysis and Model for Intervention. American Psychological Association, Washington, DC. Undervisningsministerets temahæfteserie nr. 5: Vejledning om disciplin, god adfærd og trivsel i folkeskolen et inspirationshæfte, NOTER [1] Kriteriet er i praksis defineret ved, at minimum én forælder skal være ude af aktivt misbrug under PMT behandlingen, og der bør kun være sporadisk kontakt til den misbrugende forælder, så at der kan sikres en stabil behandlingsalliance over tid. [2] Børn med forstyrrelser inden for dele af autismespektret inddrages for tiden i en række forskningsdesign i USA. [3] Amlund-Hagen, K. og Ogden, T. i Journal of Consulting and Clinical Psychology. PSYKOLOG NYT