Til - donationsansvarlige nøglepersoner og afdelings- og afsnitsledelser

Transkript

1 Til - doatiosasvarlige øglepersoer og afdeligs- og afsitsledelser Såda læser og bruger I jeres kvartalsrapport Orgadoatiosdatabase blev etableret som e atioal kliisk kvalitetsdatabase 1. april Data til database kommer fra alle ladets itesivafdeliger. Afdeligere registrerer elektroisk eller på papir via skemaet, Registrerig af dødsfald (se bilag 1), data tastes i afdeliges patietadmiistrative system. Fra jeres patietadmiistrative system overføres data til Ladspatietregistret, hvor Dask Ceter for Orgadoatio (DCO) trækker jeres data til Orgadoatiosdatabase. Hvert år kommer der 5 rapporter fra Orgadoatiosdatabase, fire kvartalsrapporter og e årsrapport. Kvartalsrapporte giver jer mulighed for, at tjekke om de data I har registreret er korrekte og rette evetuelle fejlregistreriger. Kvartalsrapporte ka ligeledes dae grudlag for afdeliges arbejde med kvalitet på orgadoatiosområdet. Her er e geemgag af, hvorda I læser og bruger kvartalsrapportere fra Orgadoatiosdatabase. Vejlediges idhold i overskrifter: 1. Det skal I gøre, år I modtager kvartalsrapporte 2. Defiitioer på kvartalsrapportes begreber 3. Kokret eksempel på geemgag af kvartalsrapport 4. Geerelt om idberetig af orgadoatiosdata 5. Hvilke typer af fejl kotakter DCO afdelige om? 6. Hvorda ka I bruge kvartalstallee? Bilag 1 - Skemaet "Registrerig af dødsfald Bilag 2 Hvorda hæger kvartalsrapporte samme med registrerigsskemaet? 1

2 1. Det skal I gøre, år I modtager kvartalsrapporte Når I modtager kvartalsrapporte fra Orgadoatiosdatabase, skal I sikre jer, at: registrerigere er komplette; at der ikke er for få eller for mage registreriger det, der er registreret, svarer til det, der er agivet i jourale, og hermed at registrerigere giver et korrekt billede af afdeliges kvalitet på området atallet af dødsfald i afdelige svarer til det, der er opgivet i kvartalsrapporte Hvis I har brug for at validere/tjekke, om de data, I har idberettet til kvartalsrapporte, er korrekte, så ka I få hjælp fra e lægesekretær til at trække liste med dødsfald og CPR.r. i periode. Ved hjælp af dee liste vil I kue fide de relevate jouraler i jeres patietadmiistrative system. Er der fejl i jeres registrerig, skal I få lægesekretære til at rette fejlee i afdeliges patietadmiistrative system. Når I retter registrerigsfejlee løbede, vil I kue se de korrekte registreriger for kvartalet i de efterfølgede kvartalsrapport, og kvartalsrapporte vil give et korrekt billede af jeres kvalitet på orgadoatiosområdet. 2. Defiitioer på kvartalsrapportes begreber Samtlige dødsfald på itesivafdeligere Samtlige dødsfald, hjertedøde som hjeredøde. Hverke mistake om eller påvist potetielt dødelig hjereskade Patieter hvor der ikke var mistake om eller påvist e potetielt dødelig hjereskade - primær som sekudær. Patietgruppe for doordetektio Patieter hvor der var mistake om eller påvist e potetielt dødelig hjereskade - primær som sekudær. Potetielle orgadoorer Patieter hvis kliiske tilstad umiddelbart var foreelig med betigelsere for at kue kostatere hjeredøde, dvs. patieter som både var bevidstløse, reaktiosløse og respiratiosløse. Atal accepterede doorer Hjeredøde persoer hvor der hverke var mediciske eller juridiske kotraidikatioer mod orgadoatio og som blev kørt til operatiosstue med heblik på orgadoatio. 2

3 3. Kokret eksempel på geemgag af kvartalsrapport I det følgede avedes data fra det fiktive hospital, Regioshospitalet Forstade. For at se e detaljeret geemgag af hvorda de ekelte tal i kvartalsrapporte hæger samme med registrerigsskemaet Registrerig af dødsfald, se bilag 2. Forløbsdiagram for Regioshospitalet Forstade Tekst total Samtlige dødsfald på itesivafdeligere Hverke mistake om, eller påvist, potetiel dødelig hjereskade Patietgruppe for doordetektio Potetielle orgadoorer Potetielle orgadoorer der blev erklæret hjeredøde Diagostisk metode: Kliisk hjeredødsudersøgelse Diagostisk metode: Kliisk hjeredødsudersøgelse suppleret med A-grafi Accepterede doorer På Regioshospitalet Forstade var der i 2. kvartal 3 patieter i gruppe for doordetektio. Disse 3 var alle potetielle doorer, og 1 af disse blev accepteret til doatio. Potetielle doorer, der bliver accepteret til doatio, fremkommer, år afdelige har idberettet, at afdøde blev erklæret hjeredød og samtidig har idberettet, at afdøde blev kørt til operatiosstue mhp. dooroperatio. Årsage til, at de resterede 2 potetielle doorer ikke blev accepteret til doatio, skal fides i de æste to tabeller. 3

4 Årsager til at potetielle orgadoorer ikke blev erklæret hjeredøde, opgjort pr. kvartal Kode Tekst AVAA02 Afslag ud fra e lægefaglig vurderig efter samråd med trasplatatioskoordiatorfuktioe AVAA03 Afstod ud fra e lægefaglig beslutig ude kotakt til trasplatatioskoordiatorfuktioe AVAA07 Pludseligt hjertestop AVAA08 Orgadoatio ikke overvejet AVAA09 Politiet edlagde forbud mod doatio tot al Årsagere til at de 2 potetielle doorer fra 2. kvartal ikke blev accepteret til doatio, var i det ee tilfælde, at patiete fik pludseligt hjertestop og i det adet tilfælde, at politiet edlagde forbud mod doatio, ide de potetielle doorer kue erklæres hjeredød. Årsager til at potetielle orgadoorer, der blev erklæret hjeredøde ikke blev accepterede doorer, opgjort pr. kvartal Kode AVAB02 Tekst Afslag ud fra e lægefaglig vurderig efter samråd med trasplatatioskoordiatorfuktioe tot al Det ka også forekomme, at e potetiel orgadoor bliver erklæret hjeredød, me alligevel ikke bliver accepteret til doatio, som her i 3. hvor der bliver givet afslag ud fra e lægefaglig vurderig efter samråd med trasplatatioskoordiatorfuktioe. Afslaget ka skyldes svar på prøver, der kommer set i doatiosforløbet. Hvis der ikke i alle relevate tilfælde er idberettet e årsagsforklarig på, hvorfor e potetiel door ikke blev erklæret hjeredød eller accepteret til doatio, er der tale om magelfuld registrerig, og årsagsforklarige skal tilføjes til de relevate registrerig i afdeliges patietadmiistrative system. 4

5 Det ka også forekomme, at der er for mage årsagsforklariger i forhold til atallet af potetielle doorer. Dette skyldes overregistrerig, og det skal rettes i afdeliges patietadmiistrative system, såda at der ku er agivet de vigtigste årsag til, hvorfor de potetielle door ikke blev erklæret hjeredød eller accepteret til doatio. 4. Geerelt om idberetig af orgadoatiosdata For afdeliger der registrerer på papir I afdeliger, hvor registreriger til Orgadoatiosdatabase registreres på et registrerigsskema i papir, er det e god idé, hvis de doatiosasvarlige øglepersoer tjekker registrerigsskemaet ide registrerigere tastes i afdeliges patietadmiistrative system af e lægesekretær. For afdeliger der registrerer i CIS 1 I afdeliger, hvor registreriger til Orgadoatiosdatabase registreres i CIS, er det e god idé, hvis de doatiosasvarlige øglepersoer tjekker registrerigere i CIS, ide e lægesekretær taster disse i afdeliges patietadmiistrative system. 1 Critical Iformatio System (CIS) 5

6 5. Hvilke typer af fejl kotakter DCO afdelige om? Ide vi trækker kvartalsdata til Orgadoatiosdatabase, seder vi e mail til de doatiosasvarlige øglepersoer. Maile ideholder datoe for, hvorår der trækkes data. Data trækkes altid de 1. i ade måed efter et kvartals afslutig 2, dvs.: 1. kvartal trækkes 1. maj 2. kvartal trækkes 1. august 3. kvartal trækkes 1. ovember 4. kvartal trækkes 1. februar Samtidig med at DCO får data fra Ladspatietregistret får vi e fejlliste med doatiosforløb hvor: der er huller i registrerige (dvs. der magler at blive besvaret spørgsmål) der er for mage registreriger o der er f.eks. både svaret ja og ej til et spørgsmål o der er agivet for mage årsagsforklariger o ma har ikke stoppet registrerige, hvor ma burde Afdeliger, der har registrerigsmæssige fejl af type ovefor, får e mail fra Dask Ceter for Orgadoatio. DCO ku ka fage de fejl jf. puktere ovefor, hvor fejle skyldes e registrerigsmæssig fejl og ikke de fejl der skyldes at krydsere i registrerigsskemaet ikke svarer til det der faktisk er sket i forløbet. De sidstævte fejl skal I, som ævt i afsit 3, tjekke op på og i givet fald selv rette i afdeliges patietadmiistrative system. 2 Årsrapporte trækkes 1/2-XXXX, samtidig med data til 4. kvartalsrapport 6

7 6. Hvorda ka I bruge kvartalsrapportere? Kvartalsrapportere ka bruges til at se om dee giver et korrekt billede af de kvalitet som afdelige yder på orgadoatiosområdet og hermed til at tjekke op på om der skulle være fejl i de data I har idberettet. Når I har fudet ud af om de data afdelige har idberettet til Ladspatietregistret er korrekte, og har rettet de fejl der evetuelt måtte være, ka kvartalsrapporte give idblik i hvor afdelige har muligheder for at forbedre kvalitete på orgadoatiosområdet. Nogle hidriger mod orgadoatio ka ma i afdelige arbejde på at miimere (f.eks. maglede opmærksomhed på potetielle doorer), adre hidriger har afdelige ikke idflydelse på (f.eks. om afdøde selv har taget stillig til, at ha/hu ikke vil være door.) Her er hidrigere mod orgadoatio iddelt i fire grupper, uder hver si overskrift. For hver hidrig er agivet de idsatser som afdelige ka sætte i værk for at udgå disse hidriger fremadrettet. Det er udelukkede hidriger som afdelige selv har idflydelse på at ædre, der er medtaget heruder. 7

8 Husk at udervisigsidsatser og øvrige idsatser altid ka plalægges og geemføres med hjælp fra Dask Ceter for Orgadoatios doatiosasvarlige læger og sygeplejersker. Obs: Geerelt - fid hjælp til hvad det er det optimale at gøre i de ekelte pukter i et doatiosforløb i Natioal Guidelie for Orgadoatio. Dee fides på orgadoatio.dk og i App Store Orgadoatio. Best practice for orgadoatio er idarbejdet i guidelie Vær opmærksom på, at de specifikke patietforløb hvor der er hidriger mod at orgadoatio ka fide sted, ka fides i afdeliges eget patietadmiistrative system. Dette gøres ved at fide kodere ud for årsagsforklarigere i kvartalsrapporte (står i tabellere i kvartalsrapporte yderst til vestre). Nogle af kodere er ligeledes skrevet i paretes efter hver hidrig heruder. Det vil være e god idé at alliere dig med e lægesekretær Lægefaglig vurderig Hidrig: Itesivafdeligere afstod fra orgadoatio ud fra e lægefaglig vurderig, ude samråd med et trasplatatiosceter. (AVAA03 eller AVAB03) Idsats: Beslutige om, at e potetiel door skal afvises som door skal altid ske i samråd med trasplatatioscetret. Her ka sættes e udervisigsaktivitet i gag med afsæt i Actiocard for doordetektio, samt udervisigsmateriale fra DCO s Lærerværelse uder puktet Doordetektio og puktet Meld e door. Se De Natioale Guidelie for Orgadoatio, pkt. 2, Er patiete e potetiel door. Hidrig: Patiete hjertedøde pludseligt. (AVAA07 eller AVAB06) Idsats: I DASAIMs Rekommadatio behadlig af orgadoorer, abefales det, at hjertestopbehadlig som udgagspukt bør iitieres ved hjertestop hos potetielle orgadoorer. Til at hjælpe jer i afdelige med at få afdækket, hvorda I forholder jer til behadlig af hjertestop, ka I på Lærerværelset fide udervisigsmateriale, der ka hjælpe til at få taget dee sak i afdelige i forskellige mødefora. Dette ligger uder puktet Doorbehadlig Etik. Se De Natioale Guidelie for Orgadoatio, pkt. 6, Doorpleje og behadlig uder baggrudsmateriale - Rekommadatioe. Hidrig: Hjeredødsudersøgelse viste reflekser eller itrakraiel cirkulatio og patiete kue derfor ikke erklæres hjeredød. (AVAA16) Idsats: I afdelige skal ma sikre sig, at både de kliiske hjeredødsudersøgelse og 4-kars opløbsarteriografi times bedst muligt. Især i forhold til de aoxiske hjereskader er timige svær, da hjere godt ka være død, ude at de iitialt hæver op. Dermed stoppes der ikke for blodgeemstrømig til hjere, hvilket er det ma dokumeterer med e 4-kars opløbsarteriografi. E rettesor kue være, at vete 24 timer fra det tidspukt hvor hjeredøde formodes at være idtrådt, og herefter foretage e 4-kars opløbsarteriografi. Se De Natioale Guidelie for Orgadoatio, pkt. 7, Hjeredødsdiagosticerig. Samtykkebetiget årsag Som baggrud for arbejdet med orgadoatio og særligt samtalere med de pårørede, gør følgede sig gældede: Folketiget har fastlagt to atioale målsætiger i forhold til opmærksomhed på 8

9 orgadoatio og i forhold til samtykke. Folketiget har med målsætige givet madat til at søge at få ja til orgadoatio fra de pårørede Flere videskabelige artikler viser at pårørede oftest fortryder et ej til orgadoatio Afdeligere får bistad fra sygeplejerskere i udrykigsfuktioe til samtalere i det aktuelle doatiosforløb Dask Ceter for Orgadoatio har udarbejdet, Guidelie for kommuikatio med pårørede om hjeredød og orgadoatio Dask Ceter for Orgadoatio har udviklet udervisigsmateriale og tilbyder kurser og udervisig om samtalere med de pårørede Vær opmærksom på hvorda et evetuelt samtykke til orgadoatio er givet, se vejledige på bagside af Skema til dokumetatio af samtykke til doatio. Hidrig: De afdøde havde ikke selv tilkedegivet si stilligtage, og de pårørede øskede ikke, at patiete skulle doere orgaer. (AVAA12 eller AVAB10) Idsats: Persoalet i afdelige ka følge Guidelie for kommuikatio med pårørede om hjeredød og orgadoatio i samtalere med de pårørede, der fides i De Natioale Guidelie for Orgadoatio, pkt. 5, Afklarig af samtykke til orgadoatio. Afdelige ka sede læger og sygeplejersker på kommuikatioskurset EDHEP. Se DCO s hjemmeside orgadoatio.dk, for hvad EDHEP ideholder og for tilmeldig. Hidrig: De afdøde havde tidligere tilkedegivet, at ha/hu øskede at være orgadoor, me pårørede afslog (AVAA11 eller AVAB09) Idsats: De samme idsats som ovefor. Adre årsager Hidrig: Afdelige har ikke overvejet mulighede for orgadoatio. (AVAA08) Idsats: I ka sætte e udervisigsaktivitet mv. i gag, med afsæt i Actiocard doordetektio, samt udervisigsmateriale fra DCO s Lærerværelse uder puktet Doordetektio. Se De Natioale Guidelie for Orgadoatio, pkt. 2, Er patiete e potetiel door. Hidrig: Politiet edlagde forbud mod orgadoatio. (AVAA09 eller AVAB07) Idsats: Orgadoatio ka godt fide sted, selv om der evetuelt skal foretages et retslægeligt ligsy og/eller retslægelig obduktio, såfremt politiet atager, at orgadoatioe er ude betydig for resultatet af ligsyet og/eller obduktioe. Som idsats ka I derfor sikre jer, at alle er bekedt med dette, og at I altid går i dialog med politiet og opfordre til, at politiet kotakter embedslæge for e evetuel vurderig. Se De Natioale Guidelie for Orgadoatio, pkt. 2, Retslægeligt ligsy og orgadoatio. 9

10 Bilag 1 - Skema til registrerig af dødsfald April 2013 Registrerig af dødsfald Udfyldes af læge efter dødsfald i itesivafdelige - uaset om der var tale om hjerte- eller hjeredød. Besvarelse skal dae baggrud for e optimal avedelse af doorpotetialet. 1. Patietes cpr. r. eller erstatigspersoummer: 2. Hospitalets av og afdeligskode: 3. Dødsdato: (dag-måed-år) (f.eks ) 4. Havde patiete e aoxisk eller strukturel skade af hjere i det aktuelle sygdomsforløb? Nej (Gå til pukt 11) Ja (Gå til pukt 5) 5. Har patiete været respiratorbehadlet på itesivafdelige? Nej (Gå til pukt 11) Ja (Gå til pukt 6) 6. Var patiete ude oge reaktioer og ude sedatiosbehov og derfor mistækt for at være hjeredød? Nej (Gå til pukt 11) Ja (Gå til pukt 7) 7. Blev de pårørede iformeret om mulighede for orgadoatio? Ja (Gå til pukt 8, uaset om der svares ja eller ej) Nej 10

11 8. Blev patiete erklæret hjeredød? Fortsæt æste side Nej Ja (Gå til pukt 9) Patiete blev ikke erklæret hjeredød. Afkryds vigtigste årsag - ku ét kryds i hele bokse. Gå herefter til pukt 11. Lægefaglig vurderig 8.1 Afstod ud fra e lægefaglig vurderig efter samråd med trasplatatioskoordiatorfuktioe 8.2 Afstod ud fra e lægefaglig vurderig ude samråd med trasplatatioskoordiatorfuktioe 8.3 Pludseligt hjertestop 8.4 Hjeredødsudersøgelse viste reflekser eller itrakraiel cirkulatio Samtykkebetiget årsag 8.5 Patiete øskede ikke at være door 8.6 Patiete øskede at være door, me pårørede afslog 8.7 Patietes idstillig ukedt, og pårørede øskede ikke doatio 8.8 Patietes idstillig ukedt, og ikke muligt at fide pårørede 8.9 Patiete ikke idetificeret 8.10 Pårørede kue ikke iformeres pga. maglede habilitet Kapacitets- eller ressourceproblemer 8.11 Ikke kapacitet på itesivafdelige 8.12 Ikke muligt af få e speciallæge til at udføre heredødsudersøgelse 8.13 Ikke muligt at avede cerebral 4-kars arteriografi som supplerede diagostisk metode Adre årsager 8.14 Orgadoatio ikke overvejet 8.15 Politiet edlagde forbud mod doatio (Gå til pukt 11) 9. Blev de kliiske hjeredødsudersøgelse suppleret med cerebral 4-kars arteriografi? Ja Nej (Gå til pukt 10 uaset om der svares ja eller ej) 11

12 Fortsæt æste side 10. Blev afdøde kørt til operatiosstue med heblik på dooroperatio? Nej Ja (Gå til pukt 11) Afdøde blev ikke kørt til operatiosstue. Afkryds for vigtigste årsag - ku ét kryds i hele bokse. Gå herefter til pukt 11. Lægefaglig vurderig 10.1 Afstod ud fra e lægefaglig vurderig efter samråd med trasplatatioskoordiatorfuktioe 10.2 Afstod ud fra e lægefaglig vurderig ude samråd med trasplatatioskoordiatorfuktioe 10.3 Pludseligt hjertestop Samtykkebetiget årsag 10.4 Afdøde øskede ikke at være door 10.5 Afdøde øskede at være door, me pårørede afslog 10.6 Afdødes idstillig ukedt, og pårørede øskede ikke doatio 10.7 Afdødes idstillig ukedt, og ikke muligt at fide pårørede 10.8 Afdøde ikke idetificeret 10.9 Pårørede kue ikke iformeres pga. maglede habilitet Kapacitets- eller ressourceproblemer Ikke kapacitet på itesivafdelige Ikke kapacitet på operatiosafdelige Adre årsager Politiet edlagde forbud mod doatio (Gå til pukt 11) 12

13 11. Udfyldt af: (til itert brug i afdelige) Det udfyldte skema afleveres til: I tvivlstilfælde vedr. registrerige kotaktes itesivafdeliges doatiosasvarlige øgleperso: Tak for di medvirke til registrerige 13

14 Bilag 2 - Hvorda hæger kvartalsrapporte samme med registrerigsskemaet? Kvartalsrapporte ideholder 3 tabeller for de atioale tal og for hver afdelig. Tabellere giver et overblik over kvalitete på orgadoatiosområdet og de forhidriger der måtte være mod at orgadoatio ka fide sted: Forløbsdiagram, svarede til registrerigsskemaets spørgsmål 1-10 Årsager til at potetielle doorer ikke bliver erklæret hjeredøde, svarede til registrerigsskemaets spørgsmål Tabelles lægde er et udtryk for, hvor mage årsagsforklariger der er beyttet i spørgsmål 8. Årsager til at potetielle doorer der blev erklæret hjeredøde ikke blev accepterede doorer, svarede til registrerigsskemaets spørgsmål Tabelles lægde er et udtryk for hvor mage årsagsforklariger der er beyttet i spørgsmål 10. De tal, som fremgår af kvartalsrapportere, afspejler de data I har registreret på papir eller i CIS og idberettet til Ladspatietregistret via jeres patietadmiistrative system: Samtlige dødsfald = Alle dødsfald jeres afdelig har idberettet, såvel hjertedøde som hjeredøde Hverke mistake om eller påvist potetiel dødelig hjereskade = NEJ i spørgsmål 4 14

15 Patietgruppe for doordetektio = JA i spørgsmål 4 Potetielle orgadoorer = JA i spørgsmål 6 (betiget af JA i spørgsmål 4 og JA i spørgsmål 5) Potetielle orgadoorer der blev erklæret hjeredøde = JA i spørgsmål 8 (betiget af JA i spørgsmål 4-7) Diagostisk metode: Kliisk hjeredødsudersøgelse = NEJ i spørgsmål 9 (betiget af JA i spørgsmål 4-8) Diagostisk metode: Kliisk hjeredødsudersøgelse suppleret med A-grafi = JA i spørgsmål 9 (betiget af JA i spørgsmål 4-8) 15

16 Accepterede doorer = JA i spørgsmål 8 og JA i spørgsmål 10 (betiget af JA i spørgsmål 4-7 samt JA/NEJ i spørgsmål 9) og Årsager til at potetielle orgadoorer ikke blev erklæret hjeredøde = spørgsmål (betiget af JA i spørgsmål 4-7. Vær desude opmærksom på, at ku de vigtigste årsag til, at patiete ikke erklæres hjeredød, registreres) 16

17 Årsager til at pot. do., der blev erklæret hjeredøde, ikke blev accepterede doorer = spørgsmål (betiget af JA i spørgsmål 4-8 samt JA/NEJ i spørgsmål 9. Vær desude opmærksom på, at ku de vigtigste årsag til, at de potetielle door ikke blev accepteret, registreres) 17