Brug af pladsholdere i den almene børnetandpleje

Transkript

1 Brug af pladsholdere i den almene børnetandpleje DKTE- opgave 2013 Af Pernille Hess

2 Indholdsfortegnelse..2 Indledning... 3 Formål... 4 Problemformulering... 4 Tanderuption... 4 Kæbevækst... 7 Okklusionsudvikling... 9 Okklusionsudvikling i det primære tandsæt... 9 Tandvandringer Konsekvenser af tidlig ekstraktion Vandringsmønster i det anteriore segment som følge af tidlig ekstraktion Vandringsmønster i det posteriore segment som følge af tidlig ekstraktion Vandringsmønster efter tidlig ekstraktion set ud fra forskellige okklusionstyper Neutral molarokklusion (Angle Class I) Distal molarokklusion (Angle Class II) Mesial molarokklusion (Angle Class III) Forøget vertikalt overbid Behandlingsmuligheder Direct Bonded (DB) pladsholder: Band and Loop (B&L) pladsholder Crown and Loop (C&L) pladsholder Distal Shoe (DS) pladsholder Fiber Reinforced Composite (FRC) pladsholder Lingualbue Nance holding arch Transpalatinal Arch (TPA) lingualbue Aftagelige pladsholdere Naturlig pladsholder Diskussion Konklusion Vejledning i brug af pladsholdere efter tidligt tab af primære molarer pga. caries Litteraturliste

3 Indledning Den kommunale tandpleje er i disse år ramt af strammere budgetter, hvorfor der flere steder må prioriteres i de forskellige behandlingstilbud. Det overordnede spørgsmål er: Hvordan får man mest tandsundhed for pengene? Skal man eksempelvis prioritere ressourcerne til cariesforebyggelse og henholdende behandling i mælketandssættet frem for til operativ cariesterapi? Nogle vil i den forbindelse hævde, at behandlingen af mælketænder er spild af tid og penge, idet disse tænder før eller siden alligevel fældes og erstattes af den permanente dentition! Til trods for en generelt god cariesstatus i den danske børnepopulation er caries stadig den mest udbredte kroniske børnesygdom i Danmark. For det enkelte barn kan carierede mælketænder medføre betydelige gener samt risiko for ekstraktioner enten som første behandlingsvalg eller som følge af mislykket fyldningsterapi og/eller endodontisk behandling. Tidligt tab af mælketænder er naturligvis som udgangspunkt uønsket, men i visse situationer uundgåeligt. Hvis barnet mister en eller flere mælketænder i en tidlig alder, er det væsentligt, at tandlægen på ekstraktionstidspunktet vurderer, hvilke uønskede sequelae dette måtte få og tager stilling til, hvordan disse sequelae forebygges eller elimineres? Jeg føler, at der i denne sammenhæng er brug for en synliggørelse af indikationen for bevarelsen/behandlingen af de primære tænder samt betydningen af en langsigtet behandlingsplanlægning. Tidligt tab af mælketænder kan føre til, at ansigtets harmoni og vækstmønster kan ændres uhensigtsmæssigt, og for nogle børn kan det være svært at optage sufficient næring med deraf følgende fejlernæring. Udover at tænderne gør det muligt at spise og tale samt hele den æstetiske dimension, så har mælketænderne også den funktion, at de virker som pladsholdere i tandbuerne indtil de permanente efterfølgere er klar til at eruptere. 3

4 Formål At søge viden om indikation for og brug af pladsholdere efter tidligt tab af primære tænder og ud fra denne viden at udforme en vejledning i brugen af pladsholdere i børnetandplejen. Jeg vil med min opgave kort beskrive teorien bag tanderuption, okklusionsudvikling og kæbevækst. En sådan viden er en forudsætning for at kunne forstå indikationerne for og brugen af pladsholdere ved tidligt tab af primære tænder som følge af caries. Mælketænder kan naturligvis også mistes af anden årsag end caries, f.eks. pga. traume eller ektopisk eruption af den første permanente molar, men disse situationer er der ikke taget stilling til i denne opgave. Der vil dernæst blive givet en kort beskrivelse af de forskellige typer af pladsholdere på markedet med angivelse af deres respektive fordele og ulemper. Problemformulering Er der indikation for anvendelse af pladsholdere efter tidlig ekstraktion af primære tænder, og i givet fald, hvilke typer af pladsholdere er da de mest hensigtsmæssige? Tanderuption Tanderuption defineres som bevægelsen af en tand, primært i vertikal retning, fra udviklingsstedet i kæben til den funktionelle position i mundhulen. Eruptionsprocessen fortsætter principielt som en livslang proces, som dog er mest tydelig og aktiv initialt. Processen inddeles almindeligvis i fem faser: 1. Præ- eruptiv fase 2. Intra- ossøs fase 3. Mucosal penetrationsfase 4. Præ- okklusal fase 5. Post- okklusal fase 4

5 Den præ- eruptive fase dækker perioden fra tandanlægget initieres i kæben til det tidspunkt, hvor tandens krone er fuldt dannet; tandanlæggets position i kæben er relativt stabil i denne periode. Den intra- ossøse fase starter, når roddannelsen påbegyndes og tandanlægget begynder sin eruptionsbevægelse inde i kæben; gennem knoglen og eventuelt gennem roden af den primære tand. Den mucosale penetration sker almindeligvis når omkring ¾- del af rodens længde er dannet. Den præ- okklusale fase varer fra tanden har gennembrudt slimhinden til den opnår kontakt med antagonisten eller er i niveau med dette plan. Den post- okklusale fase er karakteriseret ved en fortsat om end meget langsom tanderuption, som principielt varer livet ud. Eruptionsmekanismen er multifaktoriel, dog er alveolær knogleremodellering, rodvækst og træk i parodontalligamentet de vigtigste overordnede faktorer. En af de vigtigste lokale, miljømæssige faktorer er pladsforholdene under tandanlæggets udvikling og eruption. Som nævnt ovenfor sker den største bevægelse i vertikal retning, men eruptionen sker også i det sagittale og transversale plan (Koch & Kreiborg 2001). 5

6 Primary teeth: boys MoFths r t ' 'l r'l,r,,l'r,l r., 'rrl-,'l, I I l l 1,,1.,'l,, 1 i, l, i,,i,,,{, 0:l:01 # SD M SD 01 +0:l F+--.o---,{f #" F+-{-----*+ * 04._.0,t R--:-1i 03'+,03 0r - ai3, 05:05 05r05 I I r I r,l ' l r lr I r I rl, r I r l- rl"r,l, rl, r'l r I rl rl 4 ' 6 I 10'*2 t4, t Months Primary teeth: girls Months 4 6 I 10 tl : l; r I t lu ' I,' I i I 'i I I I I ' I ' I ' I ' I ' I ' I ' I r r,[ ' ' ' 0l-01 -==*++ # -2SD -1SD 0l +01 0z M +1SD +2SD {t4 +, I Months Mean times and standard deviations of primary tooth emergence. The Haderup system of dental designation is used: and mandibulat teeth, 0l +0 1 ind ripresent maxillary 6n{ mandibqlar centraiincisors. Likewise represent maxillary and mandibular second mohrs. Based,on data from,[ysell etar. (5]. maxillary teeth, - signifies Oi* gs primere Fig. variationsbredder de enkelte for Fig. 1.1De. De gennemsnitlige gennemsnitlige eeruptionstidspunkter ruptionstidspunkter og og variationsbredder for de enkelte primære tænder (tender fra Koch (Fra Koch et2001). al.2009). & Kreiborg De første primære tænder, der bryder frem fra i mundhulen, er istrrkker ncisiverne underkæben, som (bortset Frembruddet omkring 6-aaf de permanente tander tredje molar) sigi fra alderen l2-2rs alderen. tand starter umiddelbart i gennemsnit penetrerer mucosa Eruptionsprocessen ved 8- måneders alderen ed en standard deviation på 2- til omkring for denmenkelte trnder de efter, at kronedannelsen er afsluttet. Resorption og freldning af de primrre 3 måneder. Tændernes frembrud følger derefter et bestemt mønster, som og er aeruption ngivet iaf Figur pennanente proces. integreret strakker sigmover tander aerf d en Resorptionen af de primare 1. Frembruddet en primære dentition varer i gennemsnit ca. tander 2 år og afsluttes ed 1,5 2 ir, hvad aangir incisiver og 2,5for hjornetander 6 6ri o - frembrud f anden primære molar verkæben. og molarer. Den gennemsnitlige periode mellem faeldning af de primere tender og frembrud af de efterfglgende permanente tender ligger gange mere er op itil 5m mellem Frembrudstidspunktet de permanente trender 0 og 5 mflneder. Frembruddet af den permanente dentition sfor tarter omkring 6- års alderen, gen ed variabelt end for de primrcre trnder, hvor frembrudstidspunktet kan variere med 8-18 mineder. Der incisiverne i underkæben som de første, og strækker sig i gennemsnit (hvis man ser bort ses desuden k6nsforskelle i eruptionstidspunkt for de permanente tander, idet piger er fra visdomstænderne) over ca. 6 år til frembrud af anden permanente molar, se figur 2. Side 6 af 35 6

7 rl rlg H tender (bortset fra tredje molarer). Yderligere ses et meget precist eruptionstidspunkt for homologe tander, siledes at hgjre-venstre side eruption sjeldent afviger mere end tre mflneder, med mindre der er tale om eruptionshindring. Fig. 2. viser de gennemsnitlige eruptionstidspunkter og variationsbredder for de enkelte permanente tander hos danske bprn (Koch et al.2009). lr{ l_ Y le l- teeth::boys 4 1- l_ H 1 6 Psimanont teeth::girls, Years 8, t:g *:ir-+,.*..:* s*=-{f+f:, 6-6 r.-ra,.+-* 6+6rr+-}.* -2 5D r -l 5D M +1 5D +2 SD ;Ti-*++{ l-!*-r..+.+-< l;l*-++-+-e 3-3 F--+-a+.i1d-r---+ 4,-:4 *-ll.:.{#.l:.*r..:+ 5+5 *+--*-:--l-'..-!;-*o l_ ]- lr{ l_ lly lr{ ly L.-,4 6-1 **4* i-t -+...>, I 1, *2 50, -1 SD Years 16 M +15D +? SD 6+5=-r.r--r* l+i *+-r* { *.+-*l-l "--*---e+-4-4,---* ,4;a' irf."gl""---;.-..;.::..*, f-{ it';*liinesand,standard deviations of perinanert tooth,emergenee. Dak,fum Helm:and,Seidler0). l_ r{ Fig. 2. Gennemsnitlige eruptionstidspunkter og variationsbredder for de enkelte peftnanente tender Fig. 2. De gennemsnitlige eruptionstidspunkter og variationsbredder for de enkelte permanente tænder på 1_ v pd (Fra Kreiborg danske 2009). et al. danske børn bqrn (fra Koch &Koch 2001). l].llh l_ }{ lfrra fr- L: H 1I ltt: l" H L{ L. foregir, vil trnderne udvise kontinuerlig vertikal, Som det ses af Figur 1 og Figur 2, så er eruptionssekvenserne ens for begge køn, men Sfl lenge veksten af kaber og alveolarprocesser mesial og transversal vandring. Selv i voksenalderen er der dokumenteret en fortsat, om end meget pigerne har signifikant tidligere frembrud af de permanente tænder end drenge; svarende langsom tanderuption og vekst af alveolarprocesson (Koch et al. 2009). til ca. 6 måneder. Fysiologisk mesial vandring Begg (1977) har beskrevet en konstant fysiologisk migration af alle trcnder i en samtidig mesial og Eruptionsbevægelsen for den enkelte tand starter som nævnt ovenfor umiddelbart efter vertikal retning. Tenderne vandrer mesialt og erupterer kontinuerligt som fglge af henholdsvis afsluttet kronedannelse. Resorption og fældning af de primære tænder samt eruption af approximalt og okklusalt/incisalt slid. Begg betragtede trndernes anatomiske andring og den permanente tand er en integreret proces. Den intra- ossøse fase for de permanente fysiologiske vandring som en forudsatning for at opretholde en normal okklusion livet igennem. Da tænder varer i gennemsnit fra omkring 2,5 år for første molar til ca. 6 år for hjørnetanden. Fra fældning af den primære tand til frembrud af den permanente går der 0-5 måneder. Side 7 af 35 Der kan ses en afvigelse på omkring tre måneder for frembrud af den kontralaterale tand, med mindre der er tale om en eruptionshindring. Kæbevækst Maxillens vækst sker i form af suturel vækst nedad og fremad i relation til den anteriore del af kraniebasis. Den fremadrettede forskydning af de to maxilprocesser i det sagittale plan 7

8 er associeret med knogleapposition i maxillens tuberregion, hvilket skaber plads til de permanente molarer. Vertikalt foregår væksten ved en suturel sænkning af hele maxilkomplekset i kombination med en remodellering af maxillens overflader. Da den vertikale vækst af alveolarprocessen under tanderuptionen foregår tre gange hurtigere end ganens sænkning, bliver konsekvensen, at ganens dybde øges. Den transversale vækst foregår delvist ved en apposition af knogle på alveolarprocessernes buccale flader, men hovedsageligt ved displacering i sutura palatina media. Væksten i sutura palatina mediana er større posteriort end anteriort, hvorved maxilbredden øges mere bagtil end fortil. Denne vækst kan ses i ganens og tandbuens form, der i det primære tandsæt er halv- cirkelformet, men spidses til i det permanente tandsæt. Mandiblens vækst sker primært i kondyllen. Symfysen bevæger sig herved i en fremad- og nedadgående retning i forhold til den anteriore kraniebasis. Herudover sker der og så en remodellering af knogleoverfladerne i form af knogleapposition og resorption på henholdsvis den posteriore og anteriore kant af ramus, hvilket øger mandiblens størrelse. Den gennemsnitlige længdeøgning af underkæben hos danske drengebørn er 7 cm fra fødsel til voksen alder (se Fig. 3). Fig. 3 Gennemsnitlig vækst af basis crani og kæberne fra fødsel til voksen (Kreiborg 1991) I forbindelse med kondyllens vækst kan der ske en rotation af mandiblen afhængig af kondyllens vækstretning. Sker kondylvæksten overvejende i sagittal retning, vil dette medføre et posteriort rotationsmønster, idet den posteriore højde af mandiblen vil blive relativt lav og kæbevinklen dermed større. Den anteriore ansigtshøjde øges og man får et 8

9 langt ansigt, idet symfysen svinger nedad og bagud (risiko for åbent bid). Omvendt kan kondylvæksten også ske i overvejende vertikal retning, hvorved mandiblens posteriore højde øges og kæbevinklen bliver mindre. Symfysen svinger fremad og ansigtshøjden reduceres (risiko for dybt bid). For begge vækstmønstre vil den dentale og alveolære kompensation forsøge at opretholde en normal vertikal interincisal relation. Disse vækstmønstre skal tages med i overvejelserne omkring indsættelse af pladsholder eller ej. Okklusionsudvikling Den dentale okklusion er sammenhængen mellem de maxillære og mandibulære tænder og afhænger af udviklingsprocesserne i basis cranii, kæberne og tanderuptionen i tre dimensioner. Okklusionsudvikling i det primære tandsæt Kronerne af de første primære tænder dannes allerede i fosterlivet, mens roddannelsen endnu ikke er startet ved fødslen. Gummerne hos den nyfødte er lave og ganehvælvingen flad. Når kæberne er lukkede ses der normalt kun kontakt i den posteriore region og mandiblen er retruderet i forhold til maxillen. Allerede undervejs i det første leveår vil den sagittale kæberelation imidlertid formindskes, hvilket giver mulighed for eruption af incisiverne i normal sagittal relation. Okklusion i de posteriore segmenter ses først omkring 16 måneders alderen, når de første primære molarer i hhv. over- og underkæbe får okklusal kontakt. Denne første kontakt skaber udgangspunktet for og guider resten af okklusionsudviklingen, og den bliver yderligere stabiliseret ved frembrud af anden primære molar. På frembrudstidspunktet ses normalt ikke approximal kontakt mellem første og anden primære molar; denne kommer først i 3-4- års alderen som følge af mesialvandring af anden primære molar. Samtidig med tanderuptionen ses en øget vertikal udvikling af alveolarprocesserne med øget ganehøjde og en betydelig øgning af ansigtshøjden. 9

10 Tandbuerne i det primære tandsæt er almindeligvis karakteriseret ved et markant pladsoverskud. Dette pladsoverskud skal bruges senere, hvor de større permanente efterfølgere kræver mere plads. Specielt ses de markante diastemata i overkæben mellem den laterale incisiv og hjørnetanden og i underkæben mellem hjørnetanden og første molar. Disse diastemata benævnes de primate mellemrum. Hvis der er diastemata i det primære tandsæt, bliver der ofte sufficiente pladsforhold i det permanente tandsæt, mens trangstilling i mælketandsættet næsten altid følges af markant trangstilling i det permanente tandsæt. Fig. 4. Primate mellemrum (fra Nakata & Wei 1986). Det er normalt at 2- årige danske børn har et overbid på omkring 4 mm, mens de 5- årige ofte bider kant til kant på incisiverne. Der kan ofte ses et tiltagende dybt bid i de tidlige barneår, der som regel ophæves ved eruption af 6 erne. Der findes tre typer af molarokklusion i det primære tandsæt. Den distale flade af kronen på anden molar i henholdsvis over- og underkæben kan ende i det samme sagittale plan (Fig. 5A), i et mesialt trin (Fig. 5B) eller i et distalt trin (Fig. 5C). 10

11 I L h - 1 h b. Den distale flade af kronen ende pi anden primare molar i henholdsvis overkrben og underkaben k\ i det samme sagittale plan (Fig. 4A), i et 'mesialt trin' (Fig. 4 B), eller i et 'distalt trin'(fig 4C). h I h I - 1 L.a E L primrere molar i henholdsvis relationer anden sagittale typer Fig.Fig. 4 De tre 5. De tre mulige mulige typer af saf agittale relationer mellem amellem nden primære molar i henholdsvis over- og L (Fra Nakata og underkeben overkreben underkæben (fra Nakata & W ei 1986). I 1 L - &Wei 1986). okklusion distalidet en fysiologisk ofte fore tilog relation En Det sagittal mesiale trin som (se Fillustreret ig. 5B) er idfig. en m44 est vil ønskværdige stabile okklusion, den vil pi de b..a Fig. 5). En aftil 05'erne med skiftet forbindelse der m normaliseres permanente fprste sikre, at første molarer, permanente olar i hhv. oiver- og underkæbe guides normal (se okklusion. L^ forhold er, dalt lige, mere et mesial itrin ender iillustreret sagittal Den relation, sagittale der relation Fig. (Fig. 5A v48) il, hvis en andet optræder ifm. efavorabel n normal isagittal - 4 >^ til (seefig. illustreret distal relation 5), mens okklusion guide 6'erne ind i onormal kæberelation, fte være udtryk for n såkaldt fysiologisk distal osom kklusion på de i ffig. ørste 4C kan udvikling af permanente molar med risiko pi fbrste givepermanente en ustabil cusp-til-cusp molarer, som okklusion normaliseres ved skiftet af anden primære molar for i underkæben. \ ). (Nakata & Mohlin permanente & Wei 1986; tandsnt i det manifest Det ddistal istale okklusion trin (se Fig. 5C) giver den m est ustabile okklusion på de Kurol permanente første - permanente tandsæt; især hvis det distale trin er kombineret med en forøget sagittal rr 4 L. \ - > - at molarer med deraf følgende øget risiko for udvikling af manifest distal okklusion i det kæberelation. Ca. 50% af danske børn har distal okklusion på molarerne i mælketandsættet, mens betydeligt færre har distal okklusion på de primære hjørnetænder. b. Den fysiologiske distale okklusion på de permanente første molarer normaliseres b. almindeligvis senere ved at pladsoverskuddet i underkæbetandbuen, i form af de primate.a -, b- L". \ I -t b- I b\ b.^ mellemrum og leeway- space. Denne plads udgør 2,5mm i mandiblen, i hver side (se Fig. 6 og 7). Leeway- space i overkæben udgør kun godt 1mm, i hver side, som udnyttes af den permanente hjørnetand, som er bredere end den primære hjørnetand. Fig. 5 Okklusal udvikling pd 6'erne i situationer med henholdsvis 05'ere, der okkluderer i samme sagittale plan (gverst), og hvor disse flader har et mesialt distaffiaderne "trin" (i". (Fra Naknta &Wei 1986). b^ Side I I af 35 -.t L- 11

12 Fig. 6. Luloing af primate mellerum pga. rnesial rettede eruptionskrerter fra 6'erne i underkreben (Fra Nakata & Wei 1986). Okklusionsudvikling i blandingstandsrettet ses fra det tidspunkt, hvor 1-1 og/eller Blandingstandsrettet er vist erne, som 6+6 erupterer af ed udnyttelse erupterer i til den sidste primere tand er faldet. 6+6 approximalkontakt med 05+05, hvorfor det um i underkeben sagittale forhold mellem de distale flader anden e primere betydning - af de r( for de sagittale relationer pi af O5'erne fir 6'erne (som navnt mindre I begge tandbuer vil st@rre laterale segmenter i den ovenfor). Kurol dentition erstattes af mindre Wei 1986; primare i den permanente dentition. primate mellerum Fig. 6. Luloing afresultere-r pladsoverskud i i etpga. Denne stgrrelsesforskel rnesial rettede eruptionskrerter fra 6'erne i 1,5'mm ca. overkabetandbuen Fig. 6. underkreben Lukning pi af p(fra rimate mellemrum punderkabetandbuen ga. mesialt & og Weii 1986). Nakata udnyttes pladsen I overkabetandbuen p[ ca.rettede 2,5 mm. eruptionskræfter fra første permanente molar af de ndsrettet i underkæben (fra Nakata Wei 1986). er 2 mm bredere end der,& generelt, permanente hjornetander, 1-1primere og/eller nkt, hvorde hjornetander (se Fig. 7). Det lidt storre faldet. 6+6 i underkpbetandbuen tillader, at 6-6 kan tand er pladsoverskud hvorfor mesialt, det F ig Leeway- space (fra Koch Kreiborg 2cusp001) 05+05, vandre en&eventuel frldes, hvorved nir fir p[ 6+6 kan aendres til neutrale sagittale Fig. 7. De primere hjqrnetender og O5'erne relation lader aftil-cusp mere plads end molarer (som Trangstilling navnt pi 6'erne okklusale g rotation f tænder til ses ved frembrud af de optager permanente permanente deofte 6'erne. apladsen relationeropi : npdvendigt for de efterfqlgende i den erale segmenter underkæbeincisiver. D ette s kyldes a t d e p ermanente i ncisiver er tender bredere de primære. i underkeben iserend permanente (Nakata & kaberne vakst af ved molarer skabes endvidere re i - et i (Ieeway Kurol & Mohlin space)(fra permanente denwei For at Kurol opveje ette frembryder de permanente incisiver ofte med en mere labial inklination 2009). &d Mohlin 1986; 2009). end deres forgængere, og underkæbetandbuen bliver i denne forbindelse både bredere og i pladsoverskud længere. underkabetandbuen Side r l2 af 35 af de dnyttes pladsenokklusionen er dynamisk og vil influeres i takt med fortsat kæbevækst og roddannelse. De end, er 2 mm bredere transverselle relationer er relativt stabile fra den tidlige permanente dentition. Den større storre vækst af underkæben end af overkæben vil tendere til at mindske det maxillære 7). Det lidtsagittale kan tillader, at 6-6 horisontale overbid, mens roddannelse og vertikal vækst af alveolarprocesserne i cuspved en eventuelsideregionerne vil tendere til at mindske det vertikal overbid frem til 18- års alderen. og30-40% af normalbefolkningen udvikler en helt hjqrnetender til neutrale sagittale Det er måske at huske på, at kun De primere Fig. v7.ærd molarer optager mere plads end en til de permanente normal okklusion i alle detre planer til trods for, at den dentoalveolære efterfqlgende npdvendigt for i underkeben & permanente tender iser af kaberne (Nakata kompensationsmekanisme medvirker til en udligning af uhensigtsmæssige kæberelationer (Ieeway space)(fra Kurol & Mohlin hos mange 2009). individer. Side l2 af 35 12

13 Tandvandringer Ligesom tænderne frembryder efter et naturligt forudbestemt mønster, udviser de i forbindelse med eruption og kæbevækst også et bestemt bevægelsesmønster. Kendskab til disse mønstre gør, at vi kan forudsige, i hvilken retning og med hvilken grad tandvandringer vil ske efter tidlig ekstraktion af mælketænder. Mønstret varierer både for den enkelte patient og for den enkelte tandtype, men et gennemsnit er beskrevet i Fig. 8 og 9. Fig. 8. Tandvandringsmønster for de primære tænder (fra Høffding & Kisling 1979b). Fig. 9. Tandvandringsmønster for de permanente tænder (fra Høffding & Kisling 1979b). I det permanente tandsæt ses en mesial drift af første molarer, specielt i overkæben. Samtidigt er det vigtigt at huske at den permanente molar i overkæben roterer om den palatinale rod, hvorved der hurtigt mistes meget plads i overkæbetandbuen. I det primære tandsæt ses ligeledes en mesial vandringstendens af den bagerste molar i begge kæber også mest udtalt i overkæben, men ikke lige så kraftigt som i den permanente dentition. Derimod vil hjørnetænderne i den primære dentition vandre distalt; dette gælder især i underkæben. Graden af den primære hjørnetands distale vandring afhænger af den tilgængelige plads i den permanente incisivregion. 13

14 Graden af tandvandring afhænger generelt af den dentale alder, pladsforhold, eruptionsvej og - hastighed samt intercuspidationen (Terlaje 2001). Det enkelte individ har forskellige muskulære funktioner, skeletale karakteristika og muligvis er der også en forskel i de parodontale fibres densitet. Den mest afgørende faktor er dog tandtypen. Konsekvenser af tidlig ekstraktion Okklusionsudviklingen i det permanente tandsæt kan påvirkes af flere forskellige faktorer, som henholdsvis kan forhindre eller forårsage en malokklusion. Disse kan både være genetiske og miljømæssige. I denne opgave lægges der vægt på den miljømæssige faktor, som hedder tidligt tab af primære molarer forårsaget af caries. Jeffrey (2001) viste, at 51% af de børn, der mister primære første molarer og 70% af dem, der mister primære anden molarer tidligt får tab af plads i tandbuen og som konsekvens af dette malposition af de permanente tænder. Tabet af primære molarer vil kunne medføre en forkortet tandbue med deraf følgende risiko for udvikling af trangstilling, krydsbid, rotationer, ektopisk eruption og ugunstige molarokklusioner, hvilket igen kan forårsage eller forværre en eksisterende malokklusion (AAPD 2009 guidelines). Begrebet tidlig ekstraktion er imidlertid ikke ens defineret i de undersøgelser, der findes, hvilket kan gøre det vanskeligt at sammenligne resultaterne. Som udgangspunkt må begrebet tidlig ekstraktion være gældende der, hvor den primære tand udgjorde en funktion som pladsholder, hvormed dennes fravær øger risikoen for ændringer i okklusions- og pladsforhold. Høffding & Kisling (1978a) konkluderede, at det som udgangspunkt må forventes, at okklusions- og pladsforhold ændres ved tidlig ekstraktion af primære molarer. Ud fra undersøgelser foretaget i 1976 i Danmark fandt de, at signifikant flere børn fik malokklusioner efter tidlig ekstraktioner i form af øget ekstremt maxillært overbid, distal okklusion, mesial okklusion og pladsmangel. Men ud af disse malokklusioner var kun 8% en direkte effekt af tandudtrækning, mens 52% af ekstraktionerne blev vurderet til kun delvist at være skyld i malokklusionen. Ud fra disse tal må det udledes at ikke alle børn får 14

15 malokklusioner pga. tidlig ekstraktion. Ud fra yderligere studier (Høffding & Kisling 1978b; 1979a;b;c) fandt de, at det ikke kan påvises at ekstraktion af primære molarer i underkæben giver ekstremt forøget overbid. Ved ekstraktion af de primære første molarer i overkæben fandtes ikke signifikant forskel i okklusionsforhold, men ved ekstraktion af de primære anden molarer i overkæben sås øget distal okklusion og trangstilling. Mere præcist fik 54% distal okklusion (heraf fire gange flere med en hel cusp distal okklusion) og 42% fik trangstilling. Men man kan også ud fra studier vise at der ved tidlig tab af mælketænder sker et signifikant tab af plads, men pga. reversibilitet giver pladstabet ikke nødvendigvis problemer på sigt. (Northway 2000) Vandringsmønster i det anteriore segment som følge af tidlig ekstraktion Tænderne i det anteriore segment vil generelt vandre distalt foranlediget af de primære hjørnetænders distale vandringstendens, der som nævnt ovenfor er størst i mandiblen. Samtidig vil en unilateral tidlig ekstraktion generelt medføre midtlinieforskydning til ekstraktionssiden. Ved tidligt tab af de primære første molarer i underkæben vil den primære hjørnetands distalvandring medføre bedre plads til incisiverne, hvilket vil igen vil medføre en mere vertikal inklination af incisiverne. I overkæben kan den primære hjørnetands distalvandring trække den laterale incisiv med distalt, hvorved der skabes risiko for ektopi af den permanente hjørnetand (Northway 2000). Vandringsmønster i det posteriore segment som følge af tidlig ekstraktion Ved tidlig tab af den primære første molar vil den primære anden molar vandre mesialt, mens tidlig ekstraktion af den primære anden molar vil medføre mesial vandring af den permanente første molar og en mindre distal vandring af den primære første molar. Ekstraktion af den primære anden molar i underkæben medfører en mesial okklusion og trangstilling, mens ekstraktion af den primære første molar i underkæben kun giver trangstilling. Ved ekstraktion af begge primære molarer i underkæben ses mesial okklusion i 10% af tilfældene, mens der ses trangstilling i 25%. 15

16 Ud fra ovenstående kan det udledes, at hvis man ser på den anden primære molars position vil ekstraktion af 04+/- 04 ikke påvirke den sagittale okklusion, men kun være medvirkende til at skabe trangstilling. Ser man i stedet for på hele tandbuen er det påvist, at ved tidlig ekstraktion af 04+ eller +04 ses et signifikant tab i tandbuebredde på 1 mm grundet distalvandring af de primære hjørnetænder i overkæben. Dette kan som nævnt medføre ektopisk lejrede permanente hjørnetænder i overkæben; det er imidlertid ikke sikkert, at den distale vandring udgør et senere funktionelt problem (Northway 2000; Lin et al. 2007). Ved ekstraktion af både den primære første og anden molar i underkæben ses oftest udtalte pladsproblemer. Det samme forhold gør sig imidlertid ikke gældende i overkæben; det er foreslået at tungen her virker som en pladsholder i overkæben(høffding & Kisling 1979b) En anden forskel på over- og underlæbe er, at overkæbens tænder generelt vil elongere ved tabet af antagonisten, mens dette ikke er tilfældet for underkæbens tænder. Under frembrud af de permanente tænder kan der ske en vis tilvækst af plads. Dette er mest udtalt i mandiblen, men det er også her, at pladsbehovet er størst. Ved tab af anden primære molar inden frembrud af den permanente molar ses samme sagittale forandringer som efter frembrud, men forandringen er mere permanent, da reversibiliteten er nedsat. Ved frembrud af præmolarerne ses det, at de i underkæben flytter sig mest distalt. Vandringsmønster efter tidlig ekstraktion set ud fra forskellige okklusionstyper Tab af tandbuebredde efter tidlig ekstraktion af primære tænder er, som nævnt ovenfor, delvist reversibelt; dvs., at noget af den tabte plads genvindes, når de permanente tænder erupterer. Høffding & Kisling (1979b) viste, at kun omkring 19% af børnene med tidlige ekstraktioner af primære molarer havde gavn af en pladsholder; dvs., at der formentlig relativt hyppigt ikke er indikation for at indsætte en pladsholder på et barn, der mister en mælketand tidligt (Macena 2011). Jeg har i det ovenstående gennemgået de generelle 16

17 tandvandringsmønstre, men for at kunne udvælge de børn, der har gavn af en pladsholder, er det nødvendigt også at se på okklusionens indflydelse på tandvandringsmønsteret. J. Neutral molarokklusion (Angle Class I) Ved neutral molarokklusion på de permanente molarer og normale pladsforhold skabes der sjældent ændringer i okklusions- eller pladsforholdene hos patienten ved tidlig ekstraktion af en primær anden molar i underkæben (modsat i overkæben, hvor det næsten altid vil have uønskede følger). Tandkronerne på underkæbens primære molarer er bredere i mesio- distal retning end deres antagonister. I tilfælde hvor distalfladen af den modsetning hertil skaber vandringsmpnsteret og kronemorfologien pi f0rste permanente primære molar i underkaben anden molar et mere i hhv. favorabelt over- rum og underkæben til eruption af ender anden mandibulrcre i samme sagittale pramolar, plan, (se Fig. 5A) er det muligt for den primære antagonist at overeruptere og dermed fungere som hvor dennes eruptionskraft i hpjere grad kan pivirke den permanente molar til distal pladsholder vandring. i underkæbetandbuen (Fig. 10A). Samtidig ekstraktion af den primære anden molar i såvel over- som underkæben i samme side giver heller ikke ændringer i Forskellen pi mesiodistal kroneudbredde mellem de primare molarer og de efterf0lgende molarokklusionen, idet tænderne vandrer let mesialt sammen, men dette kan have prrmolarer er stprre i mandiblen end i maxillen, hvorfor der kan mistes mere plads i uheldige konsekvenser for udviklingen af pladsforholdene (se Fig. 10C). mandiblen uden, at dette vil pivirke den permanente okklusion. A Fig. 13..iEndringer i okklusions- og pladsforhold efter tidlig ekstraktion af 05'ere hos blrn med Fig. 10. Ændringer i okklusions- og pladsforhold efter tidlig ekstraktion af anden primære molar ved Class I Class I okklusion (Fra van der Linden 1983). (van der Linden 1983). Class II okklusion Ved malokklusion Class tr (type 1) vil tab af en primrcr anden molar fi andre konsekvenser, end hos patienter med normal okklusion. Ekstraktion af anden primere molar i mandiblen medf0rer ikke overeruption af den maxillare anden primare molat, idet i den distale molarokklusion ogsi afstpttes af den fprste primrcre molar i underkrben. Den mandibulare f@rste permanente molar forhindres siledes ikke i at vandre mesialt. Pladsen efter ekstraktion kan endvidere reduceres ved 17

18 Potentialet for genskabelse af plads efter vandring af den første permanente molar er reduceret i overkæben i forhold til i underkæben, hvilket især skyldes rotation af tanden samt dennes kronemorfologi. Tilsammen skabes et ufavorabelt, trapezoidt tre- dimensionelt eruptionsrum til anden præmolar i overkæben, hvilket medfører, at denne tand oftest erupterer palatinalt, og derved vil tandens eruptionskraft ikke være tilstrækkelig til at føre første molar i distal retning. I underkæben ses et anderledes vandringsmønster og en anden morfologi af den permanente første molar, hvilket gør, at der skabes et mere favorabelt eruptionsrum, som giver mulighed for, at anden præmolars eruptionskraft i højere grad kan skubbe første molaren distalt. Endelig er forskellen i den mesio- distale kronebredde mellem de primære molarer og de efterfølgende præmolarer (leeway- space) større i underkæben end i overkæben, hvilket betyder, at der kan mistes mere plads i underkæben, uden at dette vil påvirke den permanente dentition. Distal molarokklusion (Angle Class II) Tabet af primære anden molarer vil få helt andre konsekvenser for børn med distal (Class II) malokklusion end hos børn med neutral molarokklusion (Class I). På grund af den distale molarokklusion vil 05+, +05 også have kontakt til 04-,- 04, således er det ikke er muligt for 05+, +05 at elongere, hvis 05-, - 05 mistes, hvorved 6-,- 6 kan vandre mesialt. Samtidig risikerer man at miste plads efter ekstraktion som følge af distalvandring af den primære første molar og det anteriore segment (Fig. 11A). Ved ekstraktion i 05+, +05 vil det ikke være muligt at holde 6 erens mesiale vandring i ave, da den distale molarokklusion betyder, at den okklusale stabilitet er mindsket (se Fig. 11B). 18

19 Fig. 11. Ændringer i okklusions- og pladsforhold efter tidlig ekstraktion ved Class II (van der Linden 1983) Ved samtidig ekstraktion af 05 eren i underkæben og overkæben på samme side vandrer begge 6 ere mesialt som det var tilfældet ved neutral molarokklusion på 6 erne (Class I), men situationen ved distal molarokklusion (Class II) forværres, idet der oveni ses en distal vandring af de mesialt placerede tænder (se Fig. 11C). Ved tidlig bilateral ekstraktion af både 04 ere og 05 ere i underkæben overerupterer og hindrer delvist mesialvandring af 6-6, men hos patienter med distal okklusion og læbefang (Class II div. 1), vil sådanne ekstraktioner være yderst uhensigtsmæssig, da underlæbens kraft kan displacere det anteriore segment i underkæben distalt med stort pladstab til følge (se Fig. 11D). Hos børn med distal molarokklusion og dybt bid (Class II div. 2) er konsekvenserne tilnærmelsesvis de samme som ved distal molarokklusion og forøget overbid (Class II div. 1); dog vil den distale vandring af det anteriore segment i underkæben blive endnu mere udtalt. 19

20 Mesial molarokklusion (Angle Class III) Hos børn med mesial molarokklusion vil ekstraktion af 05- eller - 05 medføre en overeruption af første primære molar i overkæben, hvilket til en vis grad forhindrer 6- eller - 6 i at vandre mesialt (se Fig. 12A). Fig. 12 Ændringer i okklusions- og pladsforhold efter tidlig ekstraktion ved Class III (van der Linden 1983). Ekstraktion af 05+/+05 vil medføre mesial vandring og rotation omkring den palatinale rod af 6+/+6, da der ikke sker overeruption af tænderne i underkæben (Fig. 12B). Ved samtidig ekstraktion af 05 erne i både over- og underkæbe vil første primære molar i overkæben elongere og dermed hindre mesial vandring af 6- /- 6, mens 6+/+6 ikke hindres i at vandre mesialt (Fig. 12C). Ved bilateral ekstraktion af både den primære første og anden molar i overkæben vil der ske pladstab i som følge af en mesial vandring af 6 eren samt en displacering af det anteriore segment i palatinal retning (Fig. 12D), hvorved det mandibulære overbid forværres yderligere. Forøget vertikalt overbid Ekstraktioner i underkæben hos patienter med trangstilling i underkæbefront og dybt bid, vil medføre at hjørnetænderne vil vandre distalt og incisivernes hældning vil mindskes, 20

21 hvorved det dybe bid og pladsforholdene forværres yderligere, hvorfor det her yderst vigtigt at bevare pladsen med en pladsholder. Behandlingsmuligheder Space maintenance (opretholdelse af pladsforholdene) kan defineres som bevarelse af den plads, der normalt optages af de primære tænder. Normalt vil det være de primære tænder, der sikrer bevarelsen at denne plads, men hvis disse tænder mistes tidligt, må denne plads sikres, hvilket enten sker naturligt eller ved hjælp af en pladsholder. Formålet med pladsholderen er at bevare pladsen i tandbuen, ved at hindre vandring af nabotænder ind i ekstraktionsrummet efter tidlig tab af tænder for at mindske behovet for eller eventuelt helt at undgå senere ortodontisk behandling. De optimale krav til en pladsholder vil, ud over evnen til at forbygge tandvandringer være: Den ikke hindrer normal funktion; at den ikke påvirker alveolær vækst eller eruptionen af de permanente tænder; og den må ikke øge cariesrisikoen; hvilket dog i sig selv er modsigende, da vi ved, at alt apparatur i munden er plaque- akkumulerende. Af denne grund skal man stille store krav til sufficient mundhygiejne, og derudover kræver indsættelse af en pladsholder, at barnet har en god behandlingsaccept. Kravet til god kooperation både til barn og forældre gør, at pladsholdere kan være sværest at bruge dér, hvor de er mest indicerede. Alle pladsholdere bør følges op af en grundig tandbørsteinstruktion. Hvis det alligevel ikke er muligt at opretholde sufficient mundhygiejne, kan det blive nødvendigt at fjerne pladsholderen (Laing 2009, Durward 2000). En ulempe ved pladsholdere er, at de ofte skal sidde i munden over en lang periode. Dette stiller store krav til deres holdbarhed, mange kontrolbesøg og vedvarende optimal mundhygiejne. 21

22 Direct Bonded (DB) pladsholder: Et stykke buetråd (0,16 x 0,16 SS) afklippes i en længde 2-3mm længere end den endelige længde på pladsholderen. Med en tang bukkes et øje i hver ende af buestykket. Pladsholderen skal tilpasses så den ligger så langt gingivalt som muligt dog uden at være i kontakt med gingiva. Ved behov kan buestykket tilpasses tandbueformen. Ankertænderne syreætses og bondes med en letflydende plast (fx Tetric flow r, Tetric Evoflow r, FlowTain TM eller lign.). Fordelen ved denne metode er, at den kan udføres umiddelbart efter tandekstraktionen. Den kræver ikke aftryk eller brug laboratorium, og dermed er den også klart den billigste form for pladsholder. En anden fordel ved denne type pladsholder er mindsket rotation af forankringstænderne. Ulempen er, som med alle andre pladsholdere, risiko for mistet binding af plast og dermed tab af pladsholderen og en let øget risiko for caries. Der er risiko for påbidning, hvis ikke den er tilpasset ordentlig eller ved elongering af antagonist. Hvis pladsholderen løsnes, kan der, på grund af den ringe størrelse, være risiko for at den kan synkes, hvilket naturligvis kunne have alvorlige konsekvenser. En sådan situation er imidlertid aldrig blevet dokumenteret i litteraturen. Band and Loop (B&L) pladsholder B&L er et lille fast ortodontisk apparatur, der kan anvendes som enkelttandspladsholder i de posteriore segmenter også bilateralt. Den består af et stålbånd, hvorpå der påsvejses et loop af en 0,8mm wire. Fremstillingen af pladsholderen foregår ved, at der tilpasses et ortodontisk bånd til ankertanden; derefter tages et aftryk i alginat til fremstilling af gipsmodel, og en teknikker former og påsvejser et loop, der støder op til distalfladen af nabotanden til den manglende tand (f.eks. bånd på 6 er og loop hen til distalfalden af 04 eren). Loopet udformes, så det kan ligge så tæt på blødtvævet som muligt, dog uden at være i direkte kontakt med dette. Det tilsikres, at der ikke er tyggetryk på selve loopet. Ved fastgørelse skal abutment- tanden rengøres med afpudsning, syreætses og båndet cementeres m. glasionomercement. (Choonara 2005, Laing 2009, Terlaje 2001) 22

23 Crown and Loop (C&L) pladsholder I stedet for bånd som til B&L anvendes her en stålkrone på ankertanden. Bortset fra dette er proceduren den samme, som beskrevet ovenfor. Denne type pladsholder bruges ved samme indikationer som B&L, men kan være indiceret ved stor destruktion på ankertanden, eller hvor det vurderes, at der er behov for bedre retention (f.eks. ved erstatning af 04 er med en 05 er som ankertand) (Choonara 2005, Laing 2009, Terlaje 2001). Distal Shoe (DS) pladsholder Sker ekstraktion af en 05 er før frembruddet af 6 eren, er sandsynligheden for mesialvandring af 6 eren betydeligt større, end hvis 6 eren er frembrudt på ekstraktionstidspunktet. Endvidere er det naturligvis ikke muligt at indsætte en pladsholder forankret på 6 eren. I dette tilfælde kan man anvende en såkaldt distal shoe, som er en modificeret C&L pladsholder med en distal forlængelse af loopet, som går ned i 05 erens alveole og ligger an mod mesialfladen af 6 eren. Formålet er, at 6 eren skal eruptere langs metaltråden. Denne pladsholder er meget krævende at fremstille og vanskelig at tilpasse. Under atibiotikadække foretages ekstraktion 05 eren. Den intra- alveolære projektion af den modificerede pladsholder placeres i ekstraktionsalveolen, således at den rører og passivt guider eruptionen af 6 eren. Der kræves et kontrolrøntgen inden cementering, så man sikrer sig, at placeringen af metalloopet er korrekt. Efterfølgende skal der tages kontrolrøntgen hver 2. måned. Denne pladsholder giver stor risiko for infektion af det omgivende blødtvæv, og der kan efterfølgende komme en metal- tattoo som følge af den direkte kontakt mellem metal og slimhinde. På grund af risikoen for kronisk inflammation, er denne type pladsholder kontraindiceret hos risiko- patienter. Ligeledes bør mundhygiejnen være fuldstændig optimal, inden denne type pladsholder overvejes. (Dhull 2011, Laing 2009) Fiber Reinforced Composite (FRC) pladsholder Et alternativ til de konventionelle pladsholdere er den relative nye fiberforstærkede komposit plastholder. Ankertænderne afpudses og syreætses, hvorpå fibertråde, som f.eks. everstick, tilpasses, vædes og polymeriseres på plads på de klargjorte ankertænder. 23

24 Fordelen ved denne type pladsholder er, at den ikke kræver laboratoriefremstilling og dermed kræver den kun ét besøg hos tandlægen. Den er let at fremstille, den er æstetisk acceptabel, idet den er tandfarvet, og så kan den anvendes hos børn med metalallergi. Pladsholderen tilpasses så den ikke kommer i kontakt med blødtvæv, hvorved parodontale problemer og slimhindeproblemer undgås. Forsøg viser lovende resultater, men endnu er holdbarheden ikke helt acceptabel, idet bindingen ofte svigter over tid. Derudover er materialerne på nuværende tidspunkt ret kostbare (Kulkari et al. 2009; Kargul et al. 2003) Lingualbue En lingualbue bruges ved multipel tandmangel i de posteriore segmenter i underkæben, hvor de permanente incisiver er frembrudt. Den fremstilles af en 0,9-1,0 mm tyk stålwire, der fastgøres på molarbånd. Den anteriore ekstension laves, så der er kontakt på cingulum af incisiver 1-1,5mm væk fra gingiva. Lingualbuen skal være passiv. Man kan også fremstille denne type pladsholder til overkæben; den er dog kontraindiceret ved dybt bid (Choonara 2005, Laing 2009, Terlaje 2001). Nance holding arch Dette apparatur har samme funktion som lingualbuen til overkæben, men i stedet for kontakt til incisivernes cingulum fastgøres wirerne ind i en akrylknap, der har kontakt med den anteriore del af ganen i nærheden af rugae. På grund af kontakten til ganeslimhinden, bør pladsholderen kontrolleres ofte (Choonara 2005, Laing 2009, Terlaje 2001). Transpalatinal Arch (TPA) lingualbue Denne pladsholder fæstnes på 6 erne og løber over ganehvælvingen, uden at have kontakt med slimhinden. Bruges ved unilateral tandmangel af en eller flere mælketænder for at undgå rotation af den permanente molar. Apparaturet er således ikke en decideret pladsholder, idet der kan ses tab af plads i tandbuen, men 6 eren roterer ikke mesialt (Choonara 2005, Laing 2009, Terlaje 2001). 24

25 Aftagelige pladsholdere Denne type pladsholder kan være indiceret ved multiple tandtab. Anvendes også ofte som æstetisk pladsholder, idet det er muligt at påsætte protesetænder, ved behov, i fronten. Det er også muligt at designe en aftagelig pladsholder med distal shoe til eruptionsstyring af 6 eren. En aftagelig pladsholder kræver stor patient- compliance, da udfaldet af behandlingen afhænger af i hvor stort et omfang pladsholderen anvendes. Derudover er der større risiko for at pladsholderen mistes eller ødelægges, og der kan ses gener af slimhinden, som følge af at større områder er berøring med akryl. Endvidere kræves hyppige kontroller, da klammer og akryl skal tilpasses løbende. Unilaterale aftagelige pladsholdere frarådes, da der er risiko for at de kan synkes eller føre til kvælning p.g.a. den lille størrelse (Choonara 2005, Laing 2009, Terlaje 2001). Naturlig pladsholder Ved tidlig ekstraktion i underkæben kan en elongeret antagonist fungere som en naturlig pladsholder, som nævnt ovenfor (figur 10, 11, 12). Der kan dog gå et stykke tid før denne pladsholder kommer på plads, og for at undgå eller mindske denne ventetid, kan der fremstilles en plast- opbygning på antagonisten. Man skal dog være opmærksom på risikoen for bidlåsning eller føringer. Diskussion De overordnede følger af tidlig tab af de primære molarer er mesialvandring af molarerne, specielt i overkæben, og distal vandring af hjørnetænderne med tilbagefald af incisiverne, specielt i underkæben. Alvorlighedsgraden af disse senfølger afhænger af tidspunktet for ekstraktion ift. den dentale modenhed af den permanente efterfølger, tilstedeværende plads i tandbuen, okklusionsforholdene, samt hvilken tand der mister. Der er i litteraturen bred enighed om, at ekstraktion af 05 ere har betydning for okklusionsudviklingen fra den primære til den permanente dentition, hvorimod der ikke er enighed om, hvor stor betydning tidlig ekstraktion af 04 ere har. Der er imidlertid enighed 25

26 om, at tabet af disse tænder giver et målbart pladstab i tandbuerne, men der er delte meninger om pladstabets størrelse, samt hvilken klinisk betydning dette pladstab har (Northway 2000; Tunison et al. 2008; Høffding & Kisling 1978a;b Brothwell 1997). Hvor meget plads der mistes i den enkelte tandbue er sådan set i sig selv uden betydning. Det, der er afgørende, er, om pladstabet medfører en behandlingskrævende malokklusion for det enkelte barn. Umiddelbart vil et barn, der har tendens til at udvikle en uhensigtsmæssig okklusion have mere gavn af en pladsholder end et barn med neutral okklusion. Inden frembrud af den permanente første molar, er det, generelt, yderst vigtigt at søge at bevare 05 eren, idet ekstraktion af 05 eren, uden indsættelse af pladsholder, kan forventes at føre til stort pladstab, og fremstilling af en pladsholder vil være en kompliceret affære. Fra 8- års alderen, hos et barn med alderssvarende dental modenhed, er behovet for en pladsholder aftagende. Man bør imidlertid overveje en pladsholder ved unormalt muskelpres fra underlæben, dybt bid, anterior rotation af mandiblen og moderat trangstilling. Hvor trangstilling udgør mere end halvdelen af tandens bredde, når denne ekstraheres, er en pladsholder generelt indiceret. Hvis der mangler plads til en hel tand eller mere i tandbuen, vil der højst sandsynligt blive behov for senere ortodontisk behandling, hvilket gør pladsholderen overflødig i blandingstandsættet (Welbury 2012). Ved ekstrem trangstilling bør det overvejes at ekstrahere primære tænder bilateralt mhp. en senere serieekstraktion af præmolarer, hvor det vurderes hensigtsmæssigt for okklusionen, herunder symmetrien, og ansigtsmorfologien. Ved trangstilling og dybt bid med et anteriort mandibulært rotationsmønster bør man overveje at indsætte en lingualbue for at opretholde pladsforhold og incisivokklusion. Pladsholdere er ofte overflødige, hvis der er agenesi eller aplasi af permanente tænder, medmindre man ønsker at bevare pladsen i tandbuen mhp. senere indsættelse af implantater. Ved valg af pladsholdertype bør man tage stilling til dental modenhed, involveret kæbe, antal manglende tænder, tandtype, okklusionsforhold, underkæbens rotationsmønster, 26

27 barnets psykiske alder samt kooperation. Pladsholdere har generelt flere ulemper, hvorfor det i første omgang altid bør forsøges at bevare den primære tand indtil naturlig fældning. Kontraindikationer for pladsholdere er dårlig mundhygiejne, høj cariesfrekvens og kooperationsvanskeligheder, herunder ustabilt fremmøde. For de fleste typer af pladsholdere er der risiko for løsning af cement, gener fra gingiva eller slimhinder pga. tryk samt øget risiko for udvikling af ny eller sekundær caries. For at forebygge nogle af disse problemer foreslår flere forfattere f.eks., at man fjerner, rengør og recementerer de ortodontiske bånd hvert halve til hele år. Bortset fra den transpalatinale bue, kan pladsholderne sjældent hindre rotation og kipning af 6 erne i overkæben. Derudover kan den direkte kontakt mellem metal og blødtvæv som nævnt give gener både akut, i form af svie og smerte, og, i sjældne tilfælde, varigt, i form af metal- tattoo og i værste fald metalallergi. Sidstnævnte gælder ikke for FRC- pladsholderen, hvilket er en af grundene til at denne type pladsholder anbefales af flere. På nuværende tidspunkt er FRC- pladsholderen imidlertid relativt dyr, den er teknikfølsom, og holdbarheden på langt sigt er ikke helt tilfredsstillende. Den højeste overlevelsesrate synes at ses for B&L- pladsholderen (Tunc 2008). Ulempen ved denne pladsholder er imidlertid, at den kræver aftrykstagning og udstøbning af en gipsmodel ifm. fremstillingen og derefter et andet klinikbesøg til cementering. Til trods for en noget lavere overlevelsesrate vil min anbefaling være at benytte DB- pladsholderen som enkelttandspladsholder som første valg, og hvis denne viser sig ikke at holde, da må en B&L- pladsholder overvejes. Det er blevet argumenteret, at omkostningerne ved indsættelse af en pladsholder måske er bedre givet ud på en senere ortodontisk pladsgenskabelse (Northway 2000), da denne behandling også vil kunne rette op på evt. rotation af tænderne. Dette er dog ikke direkte sammenligneligt med danske forhold, hvor visitationskriterierne er nogle andre, og hele formålet med en pladsholder er at undgå senere ortodontisk behandling. Når cost/benefit skal opgøres er det imidlertid vigtigt ikke alene at se på de økonomiske fordele for tandplejens budget, men også, og måske snarere, at se på fordelene for den enkelte patient ( burden of care ). Hvis man ved indsættelse af en ukompliceret 27