Klinisk risikostyring i Medicinsk Center på Hvidovre Hospital

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Klinisk risikostyring i Medicinsk Center på Hvidovre Hospital"

Transkript

1 Klinisk risikostyring i Medicinsk Center på Hvidovre Hospital

2 Klinisk risikostyring i Medicinsk Center H:S Hvidovre Hospital Maj 2006 Klinisk risikostyring i H:S Hvidovre Hospital

3 2

4 1. FORORD Patientsikkerhed og risikostyring har været på dagsordenen i Danmark siden år I begyndelsen var fokus på, hvor hyppigt der forekom utilsigtede hændelser, dernæst skiftede fokus til rapporteringssystemer med henblik på læring af utilsigtede hændelser. Siden er fokus udvidet til også at omfatte forebyggende tiltag, hvor man analyserer risikoområder, inden alvorlige utilsigtede hændelser er sket. Sidste skud på stammen er at relatere nøgleindikatorer, fx lav forekomst af bestemte hospitalsinfektioner, direkte til patientsikkerhed i form af sparede liv. I takt med at fokus på forebyggende tiltag stiger, så øges også behovet for at flytte fokus på risikostyringen fra risikomanageren og ud i afdelingen til de sundhedsfaglige ledere. De sundhedsfaglige ledere har naturligvis altid haft fokus på patientsikkerhed, men som noget nyt skal man nu arbejde med patientsikkerhed som eksplicit funktion. Der ligger dermed igen en stor opgave for patientsikkerhedsarbejdet. I denne rapport beskrives en række konkrete anbefalinger fra et patientsikkerhedsprojekt, der blev tænkt i 2001 og udført i januar maj Anbefalingerne fokuserer på behovet for ledelsesinvolvering i patientsikkerhedsarbejdet, men indeholder også anbefalinger vedrørende analyser og beskriver muligheder for at flytte risikostyring ud i afdelingen gennem øget fokus på medicin. Eksemplerne på utilsigtede hændelser i rapporten skal ses i sammenhæng med, at projektet blev gennemført inden Lov om Patientsikkerhed blev vedtaget, og at projektet var det første, hvor man implementerede patientsikkerhed i en stor medicinsk afdeling. Eksemplerne er bevidst valgt så de afspejler både god og dårlig sikkerhedskultur og både vellykkede og ikke vellykkede analyser. Det er vores håb, at anbefalingerne kan indgå som et bidrag i forbindelse med evaluering af Lov om Patientsikkerhed i 2006 og i forbindelse med udvikling af en dansk model for kvalitetsstandarder i Projektet er finansieret med støtte fra Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Uddannelse af risikomanager inden projektstart er finansieret med støtte af Amtsrådsforeningen. 3

5 Opfølgningen på hændelser vedrørende lægemiddelinformation, beslutningsstøtte og navngivning af lægemidler er støttet af Læge Sofus Carl Emil Friis og hustru Olga Doris Friis' Legat samt af Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Projektet evalueres af DSI Institut for Sundhedsvæsen, evalueringen er finansieret af Apotekerfonden af 1991 og publiceres særskilt. Vi vil gerne takke personalet i det daværende Medicinsk Center på Hvidovre Hospital for deres aktive deltagelse i projektet. Annemarie Hellebek Beth Lilja Torben Mogensen 4

6 2. INDHOLDSFORTEGNELSE 1. FORORD INDHOLDSFORTEGNELSE ANBEFALINGER OG RESUMÉ PROJEKTETS HISTORIE MEDVIRKENDE I PROJEKTET BESKRIVELSE AF PROJEKTLEDERENS RAMMER OG FUNKTIONER Medicinsk Center Projektlederen Uddannelse Job-beskrivelse De tre delprojekter Evaluering RAPPORTERINGSSYSTEMET Resume Baggrund Metode Valg af Rapporteringssystem Logbogen Database Klassifikation af rapporterne Analysemetoder Kerneårsager og handlingsplaner Kommunikation med klinikkerne Resultater

7 7.41. Rapporter Kategorisering Håndtering og læring af hændelser Resume af analyserede hændelser Kommunikation med klinikkerne Diskussion Perspektivering KLINISK FARMAKOLOGISK STUEGANG Resume Baggrund Metode Udvikling af indikatorer Afvikling af stuegang Diskussion af fund/læring Resultater Fund af medicineringsproblemer Håndtering af fundne problemer Ressourceforbrug ved stuegang og møder med kliniker Diskussion Perspektivering PROAKTIV ANALYSE AF FEJL MED INSULIN Resume Baggrund Metode Resultater Gennemgang af data for analysen Analyse af og handleplaner for risikoområder Gruppens forslag til implementering Referat fra fremlæggelse af rapporten i Endokrinologisk Klinik 22/ Ressourceforbrug til den proaktive analyse

8 9.6 Diskussion Perspektivering BILAG - PROJEKTLEDERENS FUNKTIONER Jobbeskrivelse for projektlederen Projektets tidslinje BILAG - DELPROJEKT LOGBOG Logbogens forside Information om risikostyring i Medicinsk Center? Rapporteringsskema Kategorisering SAC-score Nyhedsbrev nr. 1 september Nyhedsbrev nr. 2 oktober Nyhedsbrev nr. 3 december Eksempel på feedback til klinikkerne Eksempel på minianalyse af medicinordinationsfejl Eksempel på aggregeret analyse af problemer med røntgenrekvisitioner Eksempel på aggregeret analyse af medicinskemaet Eksempel på risikoanalyse - koncentreret kalium BILAG - DELPROJEKT KLINISK FARMAKOLOGISK STUEGANG Anvendt registreringsskema med kilde Indikatorer for at vurdere kvalitet i lægemiddelbehandlingen hos ældre Indikatorer der skal udløse overvejelse af om der er sket medicineringsfejl Indikatorer for at identificere ordinationsfejl Indikatorer for at identificere uhensigtsmæssige ordinationer hos ældre Huskeseddel om ordinationer Forslag til felter i korrigeret registreringsskema BILAG - DELPROJEKT PROAKTIV ANALYSE Tjekliste

9 13.2 Flowdiagram over insulinhåndtering i fast regi i en afdeling Flowdiagram over insulinhåndtering i p.n. regi i en afdeling Administration af insulin på en anden afdeling Opgaver i medicineringsfejl med insulin Svar på multiple choice REFERENCER

10 3. ANBEFALINGER OG RESUMÉ INTRODUKTION Dette resume er en kort beskrivelse af projektet med fokus på perspektiver og anbefalinger til det fremtidige patientsikkerhedsarbejde i Danmark. Selve rapporten er en detaljeret "teknisk" rapport, hvor alle projektets metoder og resultater er beskrevet indgående. Anbefalingerne bygger primært på erfaringerne fra et projekt om klinisk risikostyring, der forløb fra januar 2002 til maj 2004, men pga. forsinket afrapportering 1 tager anbefalingerne også hensyn til efterfølgende erfaringer fra det nationale og internationale patientsikkerhedsarbejde. PERSPEKTIVER OG ANBEFALINGER 1. Ledelsens engagement er afgørende for arbejdet med patientsikkerhed Projektlederen refererede i projektperioden til en centerledelse i Medicinsk Center på Hvidovre Hospital. Under centerledelsen var der flere klinikledelser. Alle klinikledelser fik fra begyndelsen information om projektet og en grundig introduktion til patientsikkerhedstankegangen. Centerledelsen var betydeligt engageret i projektet, hvilket også gjaldt nogle af klinikledelserne. Imidlertid havde ikke alle klinikledelser samme ejerskabsforhold til projektet, hvilket afspejlede sig i, at klinikledelsernes forståelse for patientsikkerhedstankegangen var forskellig. I det følgende beskrives eksempler på klinikledelser, der repræsenterer en henholdsvis moden og umoden sikkerhedskultur. Eksemplerne A, C, D og F er udtryk for en moden sikkerhedskultur, mens eksemplerne B og E er udtryk for en umoden sikkerhedskultur. 1 Afrapporteringen har været afbrudt juni januar 2006 pga. sygdom. 9

11 A Alle afdelingsledelser blev bedt om rutinemæssigt at spørge ved hvert morgenmøde eller ved hvert vagtskifte: "Har der været noget af betydning for patientsikkerheden i den foregående vagt?" De klinikker som gennemførte dette rapporterede flere hændelser end klinikker, som ikke gennemførte dette. De klinikker som gennemførte dette beskrev, at spørgsmålet også medførte et øget fokus på kvalitet i patientbehandlingen i forbindelse med vagtskifte. B En klinikledelse kommenterede en hændelse med, at "ingen af vores nuværende læger kunne finde på at gøre sådan", og fandt, at der ikke var behov for at gennemføre ændringer trods en meget alvorlig hændelse. Generelt anses holdninger udtrykt som: "dette kunne aldrig ske her" eller "det vil aldrig gentage sig" som udtryk for en umoden sikkerhedskultur. C En klinikledelse kommenterede en hændelse med, at "vi har sagt til reservelægen, at det var helt forkert". Efter en debat om henholdsvis individ- og systemperspektiv valgte man at anlægge et systemperspektiv på hændelsen og hermed at ændre en instruks som foreslået af projektlederen. D En klinikledelse inviterede projektlederen til at deltage i flere fælles møder og etablerede allerede i projektperiode en arbejdsgruppe, der skulle overvåge patientsikkerhedsarbejdet. 10

12 E En lægefaglig klinikledelse sagde ved første introduktion til projektet i afdelingen, at "man jo så ikke kunne bestille andet end at rapportere utilsigtede hændelser". Klinikken havde ved projektets afslutning kun rapporter fra sygeplejepersonalet, og hændelser der også vedrørte lægepersonalet kunne ikke analyseres pga. manglende engagement. F Flere klinikledelser kunne efter en første monofaglig introduktion til projektet (et møde for sygeplejersker alene og et møde læger alene) se, at patientsikkerhedsarbejdet er tværfagligt, og at man kunne gennemføre tværfaglige opfølgningsmøder. 2. Man kan med benytte flere forskellige former for analyser for at øge patientsikkerheden og man kan med fordel analysere risikoområder før der sker katastrofer I dag analyseres utilsigtede hændelser primært i såkaldte kerneårsagsanalyser af alvorlige hændelser og såkaldte aggregerede analyser af flere mindre alvorlige hændelser på en gang. Begge dele er reaktivt altså efter hændelsen er sket Projektet giver eksempler på, at analyser af utilsigtede hændelser kan foregå på flere måder end de to ovennævnte, og at analysernes resultater også kan bruges på flere måder end hidtil. Man bør i særlig grad stimulere til brugen af forebyggende analyser, dvs. analyser af risikoområder, inden der er sket alvorlige utilsigtede hændelser (risikoanalyser og proaktive analyser). Reaktiv analyse Diagnosen for en patient blev forsinket i mange timer. En analyse viste, at der var problemer med at huske alle potentielle problemstillinger for patienter, der indlægges under diagnosen alkoholrus, og at der var problemer med ansvarsfordeling. Analysen medførte en " tjekliste" til personalet vedrørende patienter indlagt med alkoholpåvirkning og en afklaring af overvågning og ansvar for arbejde udført af personale, som er under formel oplæring, fx medicinstuderende. Dette medførte en ændring for hele hospitalet. 11

13 Reaktiv analyse En patient i genoptræning faldt fra en motionscykel og slog sig. En analyse viste, at motionscyklen var defekt, og analysen medførte en sikkerhedsgennemgang for alt udstyr til genoptræning. Afdelingen udførte selv gennemgangen. Proaktiv analyse Det lægemiddel som toppede listen over medicineringsfejl var insulin. En større analyse af fejl og problemer med insulin medførte 14 handlingsplaner. En efterfølgende opgørelse viste, at to meget alvorlige former for medicineringsfejl med insulin ikke blev gentaget i det første år efter analysen. Risikoanalyse Mange afdelinger i H:S benyttede to forskellige slags koncentreret kalium. Koncentreret kalium kan slå mennesker ihjel, hvis det benyttes forkert, og to forskellige slags kan give anledning til forvekslinger. Efter en risikoanalyse gennemført i projektet blev den ene slags fjernet ikke bare fra H:S, men efterfølgende også fra resten af landet. Analyse på bestilling H:S Centrale Lægemiddelkomite bestilte forud for en revision af medicinskemaet en målrettet analyse af medicineringsfejl fra projektet. Analysen medførte konkrete ændringer af skemaet. 3. Analyser på tværs af enheder kræver en veludviklet lærende kultur Kerneårsagsanalyser inden for veldefinerede enheder med opbakning fra ledelsen gennemføres relativt problemfrit, men analyser på tværs af enheder er vanskelige. Denne erfaring kan bekræftes fra det nationale patientsikkerhedsarbejde, hvor kerneårsagsanalyser på tværs af hospitaler er vanskelige. En forudsætning for succes er, at en topleder skal lede processen og at de involverede enheder har etableret en veludviklet lærende kultur. 12

14 Det anbefales derfor, at man forbedrer analysemetoderne til at analysere utilsigtede hændelser på tværs af enheder og sektorer. Herunder især, at man arbejder med ledelsesansvaret for sådanne analyser. Medicinsk Center og intensivafdelingen vurderer en patients tilstand forskelligt. Intensivafdelingen mener på et givet tidspunkt ikke, at patienten er tilstrækkelig dårlig til at blive overflyttet til intensivafdelingen på trods af stamafdelingens ønske herom. Man kan overveje, om der her er tale om en utilsigtet hændelse. Stamafdelingen ville gerne have haft en analyse, men dette kunne ikke gennemføres, fordi intensivafdelingen ikke mente, at der var noget problem. Fra en patientsikkerhedssynsvinkel kunne man have brugt en analyse af hændelsen til en generel forbedring af forholdet mellem intensivafdelingen og klinikkerne i Medicinsk Center. En klinik og hospitalets tekniske service er uenige om den umiddelbare årsag til, at hospitalets kaldesystem for læger var ude af drift. En analyse af hændelsen kunne ikke gennemføres, fordi hospitalets tekniske afdeling ikke mente, at der var tale om en utilsigtet hændelse. Fra en patientsikkerhedssynsvinkel er læringspotentialet det vigtigste. Og det var tydeligt, at personalet havde haft problemer med at få fat i hinanden i den periode, hvor kaldesystemet ikke virkede. En patient skulle have medicin, der ifølge klinikkens instruks krævede anlæggelse af en speciel kanyle i åren. Kanylen skulle anlægges af intensivlægen. Intensivlægen mente ikke, det var nødvendigt med den specielle kanyle, for det stod ikke i intensivafdelingens instruks og heller ikke i det tilgængelige opslagsværk. Man analyserede hændelsen og fandt, at det var en fejl i opslagsværket, at der ikke stod noget om behovet for den specielle kanyle. Intensivafdelingens instruks blev ændret. Desuden gennemførte man fælles undervisning for de to afdelingers læger, så man kendte hinanden bedre forud for eventuelle akutte situationer. Begge klinikkers ledelser bakkede op om analysen og fulgte den tæt. 13

15 4. Klinisk farmakologisk stuegang kan benyttes som en af metoderne til at øge medicinsikkerheden Projektet viser, at metoden klinisk farmakologisk stuegang (medicinfokuseret stuegang) kan anvendes til at identificere lægemiddelrelaterede problemer og til at initiere problemhåndtering i egen afdeling. Kort beskrevet går metoden ud på, at en læge med særlig viden om lægemidler gennemgår en række journaler i afdelingen for at se, om lægemiddelbehandlingen kan forbedres ud fra patientens aktuelle sygdomsbillede. Denne form for stuegang anvendes kun i begrænset omfang i dag. Det anbefales, at man tilvejebringer muligheder for at inkludere klinisk farmakologisk stuegang som en af metoderne til at reducere forekomsten af medicineringsfejl og forbedre medicineringen. Ved en klinisk farmakologisk stuegang blev det fundet, at en patient fik to lægemidler som blev givet mod samme sygdom, men hvor hensigten kun var at give ét lægemiddel (en såkaldt dobbeltordination). Ved en klinisk farmakologisk stuegang blev der fundet manglende genordination af et lægemiddel, som havde været stoppet i en periode pga. anden sygdom. På konferencerne efter klinisk farmakologisk stuegang diskuterede man problemer, der var identificeret med udgangspunkt i de journaler, der var gennemgået, fx problemer med håndskrift, dokumentation af allergi hos patienterne, anvendelse af sovemedicin, evidensen for anvendelse af bestemte lægemidler, valg af vanddrivende medicin til ældre patienter (bl.a. for at undgå at de skal op om natten og dermed er i risiko for at falde). 5. Patientsikkerheden kan løftes af sundhedsprofessionelle der er introduceret til patientsikkerhedsprincipper I dag analyseres de fleste hændelser af risikomanagere, evt. i samarbejde med de sundhedsprofessionelle. Projektet viser, at analyser kan udføres, og patientsikkerhedstankegang kan implementeres af sundhedsprofessionelt personale 14

16 uden særlig assistance fra en risikomanager, hvis den sundhedsprofessionelle har fået en basal forståelse for patientsikkerhedsprincipper. Det anbefales derfor, at man sikrer målrettet undervisning i patientsikkerhed i sundhedsuddannelserne, og at man på regionalt niveau kvalificerer personale til at kunne gennemføre patientsikkerhedsanalyser i egen afdeling. Projektlederen i dette projekt er sundhedsprofessionel og kunne kombinere sin professionelle viden om lægemidler og lægemiddelhåndtering med patientsikkerhedsmetoder. Projektlederen gennemførte flere analyser af medicineringsfejl i projektet, fx en analyse af forkert administrationsvej for lægemidlet amiodaron, en analyse af indgift i ti-dobbeltdosis af et såkaldt lavmolekylært heparin, og en analyse af fejlagtig samtidig indgift af flere former for gigtmedicin. I disse analyser kombinerede man den faglige viden om lægemidler og processen omkring medicinering med viden om patientsikkerhed. Gennem sine klinisk farmakologiske funktioner på hospitalet, fx de årlige møder med afdelingerne omkring lægemiddelforbrug, kunne projektlederen supplere det økonomiske fokus med patientsikkerhed fx omkring hvilke medicineringsfejl afdelingen havde rapporteret, og hvor der var kendte forvekslingsrisici ved de præparater afdelingen brugte. I forbindelse med undervisning af sygeplejersker i indgift af medicin direkte i blodårerne kunne projektlederen supplere den teoretiske undervisning om lægemidlers virkninger og bivirkninger med oplysning om kendte fejl med lægemidlerne og kendte fejl i forbindelse med indgift af lægemidler direkte i årerne. 6. Anbefalingerne gælder også for primærsektoren Det er projektlederens opfattelse, at erfaringerne fra dette projekt også kan udnyttes i primærsektoren. Primærsektoren er hidtil karakteriseret ved at have mange, men måske 15

17 mindre alvorlige hændelser, og mange små arbejdspladser uden mulighed for at gennemføre store team-analyser. Dette projekt rummer netop flere eksempler på analyser af hyppige, men mindre alvorlige hændelser, gennemført af en enkelt person. Projektet rummer dog også den erfaring, at analyser på tværs af enheder kan være vanskelige. Det anbefales derfor, at man er særlig opmærksom på håndtering af tværgående utilsigtede hændelser ved implementering af patientsikkerhed i primærsektoren, fx hændelser mellem flere aktører i kommunen, og hændelser der involverer både primærog sekundærsektor. FORMÅL Projektet havde to formål: 1. At udvikle og afprøve et patientsikkerhedsprogram på en stor medicinsk afdeling. Denne del af projektet er støttet af Sundhedsministeriet, Læge Sofus Carl Emil Friis og hustru Olga Doris Friis' Legat og Dansk Selskab for Patientsikkerhed. 2. At evaluere et patientsikkerhedsprogram. Projektet er evalueret i samarbejde med DSI Institut for Sundhedsvæsen. Evalueringen er støttet af Apotekerfonden af DSI's rapport publiceres særskilt. METODER Projektet afprøvede tre metoder, en ren patientsikkerhedsfunktion og to metoder, hvor man kombinerede den sundhedsprofessionelles speciale med patientsikkerhedsmetoder: Implementering og drift af et rapporteringssystem for utilsigtede hændelser og nærfejl. Der blev anvendt traditionel drift af et rapporteringssystem med gennemførelse af så mange analyser af utilsigtede hændelser og nærhændelser som muligt. Rapporteringssystemet anvendte flere forskellige analysemetoder Klinisk farmakologisk stuegang (medicinfokuseret stuegang) med efterfølgende diskussion af resultater med afdelingernes læger Blandet proaktiv aggregeret analyse af utilsigtede hændelser med risikolægemidlet insulin 16

18 RESULTATER Rapporteringssystemet Der indkom et betydeligt antal rapporteringer på trods af, at Lov om Patientsikkerhed ikke var vedtaget i projektperioden. I alt indkom der rapporter svarende til én rapport pr. medarbejder pr. år. Projektet viser derudover, at det er muligt at analysere en lang række mindre alvorlige utilsigtede hændelser på afdelingsniveau med reference til afdelingsledelsen. Hændelserne blev i projektet analyseret ved brug af forskellige anerkendte metoder samt ved brug af en såkaldt risikoanalyse, som blev udviklet i projektet. Risikoanalysen bestod i systemanalyse af nærfejl eller problemområder, som lå inden for projektlederens eget sundhedsfaglige speciale, og som derved kunne analyseres med en kombination af sundhedsfaglig viden om risici og patientsikkerhedsmetoder. Eksempelvis gennemførte man en forebyggende risikoanalyse af, om det var nødvendigt at have to koncentrationer (styrker) af et bestemt lægemiddel med stort potentiale til at slå ihjel, hvis givet i forkert koncentration. Risikoanalysen har siden bevirket, at den ene styrke af præparatet helt blev fjernet fra markedet i Danmark. Den overordnede succes for analyserne kunne måles på, hvorvidt der kunne planlægges og gennemføres handlingsplaner. Projektet viser, at der kom resultater ud af handlingsplaner inden for afdelingernes eget ansvarsområder. Det gav også brugbare handlingsplaner at analysere hændelser, der involverede andre aktører end afdelingen selv, hvis der var tale om meget konkrete problemstillinger. Det var derimod vanskeligere at analysere hændelser, der involverede eksterne aktører, hvis der var uenighed om, hvad der var foregået i forbindelse med hændelsen, eller hvis der var uenighed om patientens tilstand. Projektet viser også, at det er muligt at gennemføre analyser på bestilling, fx analyser forud for revisioner af retningslinjer og blanketter. Klinisk farmakologisk stuegang Klinisk farmakologisk stuegang på hospitalsafdelinger afdækker et betydeligt antal lægemiddelrelaterede problemer. Der blev identificeret konkrete problemer i 12% af medicinordinationerne. Stuegangen blev afviklet med indikatorer udviklet i projektet. Indikatorsættet kombinerede de traditionelle klinisk farmakologiske indikatorer, fx at behandlingen er hensigtsmæssig, med indikatorer vedrørende fejlmedicinering (rigtig pille i rigtig mund etc). Indikatorsættet 17

19 viste sig velegnet og kan med få tilretninger bruges andre steder. Indikatorerne er beskrevet i den detaljerede rapport. Klinisk farmakologisk stuegang blev hver gang efterfulgt af en fælles konference, hvor man igennem samtale med lægerne motiverede afdelingen til at tage problemer op. Afdelingerne valgte at arbejde videre med ca. 1/3 af de rejste problemer. Blandet proaktiv-aggregeret analyse af medicineringsfejl med insulin Projektet viser, at en sundhedsprofessionel kan gennemføre en proaktiv analyse af en problemstilling, som vedrører eget fagområde. Projektet anvendte en analysemodel hvor man inddrog elementer fra både den proaktive analyse og den aggregerede analyse. En gruppe på syv personer identificerede og analyserede en række problemstillinger vedrørende insulin på hospitalet, fx brugbarhed af instrukser, medicinforvekslinger og patientinformation. Analysen tog udgangspunkt dels i rapporterede fejl og dels i personalets oplevelser af problemområder. Analysen resulterede i 19 forslag, som blev kanaliseret videre til hospitalet, til H:S Enhed for Patientsikkerhed, det europæiske agentur for lægemidler og andre. En opfølgende undersøgelse af medicineringsfejl med insulin i 2005 viste, at der blev rapporteret færre hændelser i 2005, og at to meget alvorlige hændelsestyper fra projektperioden ikke var gentaget. Derimod var problemer som vedrørte eksterne parter først og fremmest problemer vedrørende forvekslinger af insuliner - endnu ikke løst. Projektlederen arbejder fortsat på at få emnet på dagsordenen i det europæiske lægemiddelagentur gennem tilknytning til agenturets navnegruppe. 18

20 4. PROJEKTETS HISTORIE I december 2000 blev den første konference om patientsikkerhed afholdt i Danmark. Kort efter blev det besluttet, at der skulle gennemføres en undersøgelse af forekomsten af utilsigtede hændelser i Danmark (1). I dette arbejde deltog såvel DSI Institut for Sundhedsvæsen som klinisk personale fra bl.a. Hvidovre Hospital. Det blev i løbet af foråret 2001 klart for deltagerne i undersøgelsen af forekomsten af utilsigtede hændelser i Danmark, at vi havde lige så store problemer med utilsigtede hændelser som resten af den vestlige verden, og dermed at der ville blive behov for interventioner. I udenlandske beskrivelser af lokale patientsikkerhedsinterventioner indgik ofte en såkaldt risk manager, en funktion som på det tidspunkt i Danmark slet ikke blev brugt i sundhedsvæsnet. På Hvidovre Hospital havde man i 2000 etableret et Medicinsk Center ved sammenlægning af en række medicinske afdelinger. I forbindelse med etableringen og i løbet af driften i det første år blev der bl.a. fra reservelægernes side udtrykt ønske om, at man arbejdede målrettet med patientsikkerhed i centret. Hvidovre Hospital og DSI beskrev derfor et patientsikkerhedsprojekt med ansættelse af en projektleder med en risikostyringsfunktion i Medicinsk Center. Formålet var at få erfaring med, hvordan man kan øge fokus på sikkerheden i en stor medicinsk afdeling gennem en lokalt forankret funktion, herunder: hvordan man kan håndtere små og store utilsigtede hændelser i en afdeling gennem en risikostyringsfunktion hvordan man kan gennemføre forebyggende foranstaltninger mod utilsigtede hændelser hvilke følger utilsigtede hændelser har for patienterne hvad en risikostyringsfunktion koster og hvordan personalet oplever risikostyringsfunktionen (gennem en ekstern evaluering) Idet funktionen ikke ville være en fuldtidsfunktion, blev det besluttet, at projektlederen samtidig skulle have en klinisk funktion i centret. På den måde ville projektlederen være 19

21 kendt af personalet for andet end patientsikkerhed, og man ville kunne drage fordel af at kombinere projektlederens øvrige faglighed med patientsikkerhedsmetoder. Projektbeskrivelsen blev afsluttet maj 2001, og der blev bevilget midler fra Indenrigs- og Sundhedsministeriet til projektlederen og fra Apotekerfonden af 1991 til evalueringen. Der er siden tilkommet midler fra Sofus Carl Emil Friis og hustrus legat til implementering af ændringsforslag vedrørende medicin. Hvidovre Hospital er en del af H:S. H:S besluttede at lade sig akkreditere af Joint Commission i Som et led i at opfylde kravene til akkreditering skulle hospitalerne arbejde målrettet med patientsikkerhed. H:S Enhed for Patientsikkerhed blev med det formål etableret i september H:S Enhed for Patientsikkerhed begyndte med at beskrive opbygningen af en patientsikkerhedsorganisation, som involverede en projektleder ansat på hvert hospital med reference til hospitalsledelsen (2). Baseret på nye erfaringer fra den amerikanske hospitalskæde "Veterans Health Administration" fandt man i H:S, at risikomanageren skulle sidde så tæt på direktionen som muligt for at kunne implementere ændringer. Det blev yderligere besluttet, at de forskellige afdelinger og klinikker skulle have kliniske ambassadører for patientsikkerhed til støtte for risikomanageren. Man etablerede derfor tillige en funktion kaldet patientsikkerhedsansvarlig. I dette projekt havde man oprindelig valgt at kalde funktionen lokal risikomanager, men projektet blev overhalet af virkeligheden. Begreberne risikomanager og patientsikkerhedsansvarlig blev i begyndelsen af projektperioden forankrede i H:S organisationen, og derfor har man til denne rapport valgt at omdøbe funktionen til projektleder i lokal risikostyring. Projektlederens funktion svarer til det man i dag kalder patientsikkerhedsansvarlig dog med ekstra uddannelse og kompetence inden for systemanalyse. 20

22 5. MEDVIRKENDE I PROJEKTET Medvirkende i udarbejdelse af projektprotokollen og medvirkende i projektledelsen var Projektleder Annemarie Hellebek, afdelingslæge, ph.d, Medicinsk Center Karine Bech, overlæge dr.med., Medicinsk Center Bente Hansen, centerchefsygeplejerske, Medicinsk Center Projektsekretær Tina Gøtchze, sekretær, Medicinsk Center Sparring undervejs i projektet Beth Lilja Petersen, overlæge, H:S Enhed for Patientsikkerhed Erik Juhl, overlæge, H:S Enhed for Patientsikkerhed Stig Ejdrup Andersen, H:S, overlæge, ph.d., Klinisk Farmakologisk Afdeling, Bispebjerg Hospital Hanne Rolighed Christensen, overlæge, ph.d., Klinisk Farmakologisk Afdeling, Bispebjerg Hospital Jannik Hilsted, lægelig direktør, Hvidovre Hospital indtil 1. februar Torben Mogensen, lægelig direktør, Hvidovre Hospital fra 1. februar Medvirken til udarbejdelse af indikatorer til klinisk farmakologisk stuegang Stig Ejdrup Andersen, H:S, overlæge ph.d., Klinisk Farmakologisk Afdeling, Bispebjerg Hospital Vejledning under klinisk farmakologisk stuegang Stig Ejdrup Andersen, H:S, overlæge ph.d., Klinisk Farmakologisk Afdeling, Bispebjerg Hospital Steffen Tirstrup, 1. reservelæge dr.med., Medicinsk Center, Hvidovre Hospital Medvirkende i proaktiv analyse af medicineringsfejl med insulin 21

23 Dorrit Thorsen, sundhedsfaglig konsulent, risikomanager Majbritt Vestergaard, sygeplejerske, Gastrokirurgisk Afdeling Lis Sørensen, oversygeplejerske, Endokrinologisk Klinik Dorthe Hansen, 1. reservelæge, patientsikkerhedsansvarlig, Endokrinologisk klinik Carsten Stadeager, afdelingslæge, Kardiologisk Klinik Lone Mathiesen, oversygeplejerske, Klinik for Neurorehabilitering Professor dr.med. Sten Madsbad Redaktion af rapport Torben Mogensen, lægelig direktør, Hvidovre Hospital Beth Lilja Petersen, overlæge, H:S Enhed for Patientsikkerhed 22

Patientsikkerhed hvordan? Anbefalinger til det fremtidige patientsikkerhedsarbejde baseret på erfaringer fra et projekt om klinisk risikostyring

Patientsikkerhed hvordan? Anbefalinger til det fremtidige patientsikkerhedsarbejde baseret på erfaringer fra et projekt om klinisk risikostyring Patientsikkerhed hvordan? Anbefalinger til det fremtidige patientsikkerhedsarbejde baseret på erfaringer fra et projekt om klinisk risikostyring 3 Forord Patientsikkerhed og risikostyring har været på

Læs mere

Patientsikkerhed til patientorganisationer

Patientsikkerhed til patientorganisationer Læringssæt 7 PowerPoint præsentation 1 Patientsikkerhed til patientorganisationer November 2006 Patientsikkerhed til patientorganisationer PowerPoint præsentationen findes i elektronisk form på den medfølgende

Læs mere

KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE

KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE ISBN nr. 978-87-989872-6-0 Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvidovre Hospital, Afsnit P610 Kettegård Alle 30 2650 Hvidovre 2/14 INDHOLD INDHOLD INDHOLD...3

Læs mere

Medicineringsfejl 2008

Medicineringsfejl 2008 H:S Enhed for Patientsikkerhed og H:S Klinisk Farmakologisk Enhed Medicineringsfejl 2008, Risikomanager, Hvidovre Hospital Defintioner Omfang og inddeling af medicineringsfejl Hvis skyld er det? Systemanalyse

Læs mere

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland.

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Baggrund Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget en udvidelse af Sundhedsloven, herunder en udvidelse af patientsikkerhedsordningen,

Læs mere

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Læs mere

Afsluttende evaluering af tværsektorielt. mellem Frederiksberg Hospital og Frederiksberg Sundhedscenter

Afsluttende evaluering af tværsektorielt. mellem Frederiksberg Hospital og Frederiksberg Sundhedscenter Dato: 28. juli 2015 Afsluttende evaluering af tværsektorielt samarbejdsprojekt mellem Frederiksberg Hospital og Frederiksberg Sundhedscenter - Medicin pa tværs Indledning Det overordnede fokus for dette

Læs mere

Foreløbig redegørelse om medicinforbrug på Psykiatrisk Center Glostrup

Foreløbig redegørelse om medicinforbrug på Psykiatrisk Center Glostrup Koncern Plan og Udvikling Enhed for Hospitals- og Psykiatriplanlægning Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Til regionsrådet Opgang Blok B Telefon 48 20 50 00 Direkte 38 66 60 39 Web www.regionh.dk Journal nr.:

Læs mere

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,

Læs mere

Konferencens officielle hashtag: #patient15. Følg os på Twitter: @patientsikker. Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk

Konferencens officielle hashtag: #patient15. Følg os på Twitter: @patientsikker. Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk Konferencens officielle hashtag: #patient15 Følg os på Twitter: @patientsikker Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk Ret og Vrang dilemmaer i pa1entsikkerhedsarbejdet Session A Patientsikkerhedskonferencen

Læs mere

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering

Læs mere

Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende

Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende Delrapport Resumé Regionshuset Århus Center for Kvalitetsudvikling Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende

Læs mere

Medicineringsfejl 2010

Medicineringsfejl 2010 H:S Enhed for Patientsikkerhed og H:S Klinisk Farmakologisk Enhed Medicineringsfejl 2010, Risikomanager, Hvidovre Hospital Det danske Sundhedsvæsen er generelt sikkert i al fald lige så sikkert som alle

Læs mere

Strategi for implementering og udvikling af kliniske retningslinjer fra Center for Kliniske Retningslinjer Nationalt Clearinghouse for Sygepleje

Strategi for implementering og udvikling af kliniske retningslinjer fra Center for Kliniske Retningslinjer Nationalt Clearinghouse for Sygepleje 1 Strategi for implementering og udvikling af kliniske retningslinjer fra Center for Kliniske Retningslinjer Nationalt Clearinghouse for Sygepleje 2010-2012 Baggrund Med oprettelsen af Center for Kliniske

Læs mere

Implementering af IT system på en intensiv afdeling

Implementering af IT system på en intensiv afdeling Implementering af IT system på en intensiv afdeling Overlæge Elsebeth Haunstrup, Hospitalsenheden Horsens Project Manager Gitte Kjeldsen, MedTech InnovationCenter Agenda Indførelsen af CIS har medført

Læs mere

Kvalitet og risikostyring

Kvalitet og risikostyring Kvalitet og risikostyring Indholdsfortegnelse 1 FORMÅL... 2 2 REFERENCER... 2 3 TERMER OG DEFINITIONER... 3 4 GYLDIGHEDSOMRÅDE... 3 5 ANSVAR... 3 6 PROCES... 3 6.1 KVALITET OG RISIKOSTYRING... 3 6.1.1

Læs mere

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Læring af patientklager handler om at lytte, agere og forbedre. Formålet

Læs mere

Gennemgang af viden om medicinrelateret utilsigtet hændelser i primærsektoren. Pia Knudsen Udviklingskonsulent Pharmakon

Gennemgang af viden om medicinrelateret utilsigtet hændelser i primærsektoren. Pia Knudsen Udviklingskonsulent Pharmakon Gennemgang af viden om medicinrelateret utilsigtet hændelser i primærsektoren Pia Knudsen Udviklingskonsulent Pharmakon Gennemgang af viden om medicinrelaterede utilsigtede hændelser i primærsektoren Evidensrapport

Læs mere

Funktions- og opgavebeskrivelse for uddannelsesansvarlige overlæger ved Aarhus Universitetshospital

Funktions- og opgavebeskrivelse for uddannelsesansvarlige overlæger ved Aarhus Universitetshospital Funktions- og opgavebeskrivelse for uddannelsesansvarlige overlæger ved Aarhus Universitetshospital FUNKTIONSBETEGNELSE Uddannelsesansvarlig overlæge FUNKTIONENS INDHOLD Organisatorisk placering og ledelsesmæssig

Læs mere

Afrapportering til ETF af AMPS-projekt.

Afrapportering til ETF af AMPS-projekt. Afrapportering til ETF af AMPS-projekt. Projektets titel: AMPS i kommunal genoptræning. Bevillingsnr: PP 1/06-9 og PP 1/07-3 Resume af formål og baggrund: Formål. at højne kvaliteten af den ergoterapeutiske

Læs mere

"Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser

Klik her og indsæt billede eller slet teksten Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser "Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser Indledning Formål med rapportering af utilsigtede hændelser Formålet er at forebygge, at der sker fejl og skader utilsigtede

Læs mere

Røntgen afdelingen, Næstved Sygehus

Røntgen afdelingen, Næstved Sygehus Uddannelsesprogram for Introduktionsstilling i Diagnostisk Radiologi Ved Røntgen afdelingen, Næstved Sygehus Sygehus Syd Region Sjælland 2012 Uddannelsesprogrammet er udfærdiget i samarbejde med Uddannelsesrådet

Læs mere

Vejledning - Inspektorrapport

Vejledning - Inspektorrapport Vejledning - Inspektorrapport Dette er en skabelon til en inspektorrapport. Rapporten indgår som et integreret element i Inspektorordningen. Formålet med rapporten er at indsamle og beskrive centrale elementer

Læs mere

Abdominalcentret Centerstrategi 2011-2013

Abdominalcentret Centerstrategi 2011-2013 Abdominalcentret Centerstrategi 2011-2013 Indledning Rigshospitalets direktion har formuleret en række visioner og mål for Rigshospitalet frem til 2020 og i tilknytning hertil udarbejdet strategier som

Læs mere

Forbedringspolitik. Strategi

Forbedringspolitik. Strategi Forbedringspolitik Strategi 1 2 Indhold Forord... 3 Formål... 5 Vi vil forandre for at forbedre... 6 Forbedringer tager udgangspunkt i patientforløb og resultatet for patienten... 7 Medarbejder og brugerinvolvering...

Læs mere

Patienter der ikke blev indkaldt til kontroller fordi henvisninger, ordinationer, journaler m.v. blev væk i systemet

Patienter der ikke blev indkaldt til kontroller fordi henvisninger, ordinationer, journaler m.v. blev væk i systemet Hospitalsenheden Vest Patienter der ikke blev indkaldt til kontroller fordi henvisninger, ordinationer, journaler m.v. blev væk i systemet Analyse af arbejdsprocesser i U-kir afdeling Regionshospitalet

Læs mere

Høringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM)

Høringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM) Høringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM) Nedenstående indehold sendes til IKAS 8. februar 2012 via elektronisk skabelon 1. Danske Patienters kommentarer til Forståelighed

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde

Hospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Øjenafdelingen Regionshospitalet Holstebro den 05. november 2007 Indhold Side Sammenfatning.................................................................

Læs mere

WASTE IDENTIFICATION TOOL. Værktøj til identifikation af spild

WASTE IDENTIFICATION TOOL. Værktøj til identifikation af spild Værktøj til identifikation af spild Waste Identification Tool Værktøj til identifikation af spild ISBN nr. 978-87-989872-6-0 Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed c/o Hvidovre Hospital, Afsnit

Læs mere

Klinisk farmakologisk afdeling

Klinisk farmakologisk afdeling Klinisk farmakologisk afdeling Bispebjerg Hospital 2010/11 Ledende overlæge, ph.d. Hanne R Christensen Organisering 1 afdeling i Region Hovedstaden på to matrikler BBH og RH 1 leder og 1 afsnitsledelse

Læs mere

Sygepleje, ergoterapi og fysioterapi

Sygepleje, ergoterapi og fysioterapi Sammendrag af strategier Sygepleje, ergoterapi og fysioterapi Århus Sygehus 2005-2008 Forskning Evidensbasering og monitorering Dokumentation Århus Universitetshospital Århus Sygehus Virkeliggørelse af

Læs mere

en national strategi for kvalitetsudvikling

en national strategi for kvalitetsudvikling Intern audit 67 Det nationale råd for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet har udarbejdet en national strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet. Det tværgående tema i den nationale strategi er

Læs mere

SPØRGESKEMA OM APOTEKETS SIKKERHEDSKLIMA

SPØRGESKEMA OM APOTEKETS SIKKERHEDSKLIMA SPØRGESKEMA OM APOTEKETS SIKKERHEDSKLIMA Dette spørgeskema efterspørger din mening omkring patientsikkerhedsspørgsmål og rapportering af hændelser på apoteket. Vi ved, at din tid er presset men vil være

Læs mere

Visioner for en kiropraktisk specialist uddannelse.

Visioner for en kiropraktisk specialist uddannelse. Visioner for en kiropraktisk specialist uddannelse. Rygcenter Fyn, Ringe 11. januar 2008 Med nærværende dokument beskrives visioner for en dansk specialkiropraktor uddannelse. Visionerne for uddannelsens

Læs mere

FUNKTIONSBESKRIVELSE UDDANNELSESANSVARLIGE OVERLÆGER Regionshospitalet Viborg

FUNKTIONSBESKRIVELSE UDDANNELSESANSVARLIGE OVERLÆGER Regionshospitalet Viborg FUNKTIONSBESKRIVELSE UDDANNELSESANSVARLIGE OVERLÆGER Regionshospitalet Viborg Den uddannelsesansvarlige overlæge udpeges af afdelings- eller sygehusledelsen blandt afdelingens overlæger eller ansættes

Læs mere

Ledelsesregulativ for Region Hovedstaden

Ledelsesregulativ for Region Hovedstaden Ledelsesregulativ for Region Hovedstaden 20. marts 2015 1. INDLEDNING... 3 2. OVERORDNET ADMINISTRATIV ORGANISERING... 4 2.1 Koncerndirektion... 4 2.2 Koncerncentre... 5 2.3 Hospitaler... 6 2.3.1 Hospitalsdirektioner...

Læs mere

H:S Bispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Glukoseinfusion tilsat 10 dobbelt insulindosis

H:S Bispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Glukoseinfusion tilsat 10 dobbelt insulindosis H:S Bispebjerg Hospital Kerneårsagsanalyse Glukoseinfusion tilsat 10 dobbelt insulindosis maj 2005 1. Resume af hændelsen En patient med type 2 diabetes skal opereres. Efter anæstesiens start ordineres

Læs mere

Inspektorordningen status og perspektivering. Handlingsplan. Nationale Råd for Lægers Videreuddannelse

Inspektorordningen status og perspektivering. Handlingsplan. Nationale Råd for Lægers Videreuddannelse Inspektorordningen status og perspektivering Handlingsplan Nationale Råd for Lægers Videreuddannelse 11. marts 2015 En proaktiv Inspektorordning Bruge ressourcerne på de uddannelsesafdelinger, som har

Læs mere

8 stillingsannoncer inden for kvalitet og udvikling samt lean

8 stillingsannoncer inden for kvalitet og udvikling samt lean 8 stillingsannoncer inden for kvalitet og udvikling samt lean AC Kvalitet og udvikling Erhvervelse af kompetencer indenfor uddannelsesområdet bredt f.eks.: Udvikling, gennemførelse, administration, dokumentation.

Læs mere

Ideerne bag projektet

Ideerne bag projektet Projektledere: Sanne Brønserud Larsen, Konsulent, KL Søren Teglskov, Konsulent, Skolelederforeningen Konsulenter: Andreas Rønne Nielsen, Partner, Wanscher & Nielsen Tore Wanscher, Partner, Wanscher og

Læs mere

Skal vi ændre vores arbejde med akkreditering, kvalitet og patientsikkerhed? DSS, Kolding den 4. februar 2015 Sundhedsfaglig chef, overlæge Preben

Skal vi ændre vores arbejde med akkreditering, kvalitet og patientsikkerhed? DSS, Kolding den 4. februar 2015 Sundhedsfaglig chef, overlæge Preben Skal vi ændre vores arbejde med akkreditering, kvalitet og patientsikkerhed? DSS, Kolding den 4. februar 2015 Sundhedsfaglig chef, overlæge Preben Cramon Regeringens sundhedsstrategi Jo før jo bedre Tidlig

Læs mere

Polyfarmaci - Region Sjælland

Polyfarmaci - Region Sjælland Polyfarmaci - Region Sjælland Kirsten Schæfer og Mikala Holt Havndrup Omfang af polyfarmaci Data fra Lægemiddelstyrelsen (2. halvår 2009): 13 % af Danmarks befolkning er i behandling med 6 eller flere

Læs mere

September 2009 Årgang 2 Nummer 3

September 2009 Årgang 2 Nummer 3 September 2009 Årgang 2 Nummer 3 Implementering af kliniske retningslinjer i praksis på Århus Universitetshospital, Skejby Inge Pia Christensen, Oversygeplejerske MPM, Børneafdeling A, Århus Universitetshospital

Læs mere

Trivselsmålinger Inspiration fra social kapital v. Karin Kell Nielsen Leder organisationsudvikling, arbejdsmiljø og socialrådgivning, HR&U

Trivselsmålinger Inspiration fra social kapital v. Karin Kell Nielsen Leder organisationsudvikling, arbejdsmiljø og socialrådgivning, HR&U Trivselsmålinger Inspiration fra social kapital v. Karin Kell Nielsen Leder organisationsudvikling, arbejdsmiljø og socialrådgivning, HR&U Konference Nyborg Strand 29. november 2010 Bispebjerg Hospital

Læs mere

Arbejdsgruppe vedr. implementering af patientsikkerhed primærsektoren - Afrapportering af gruppens arbejde

Arbejdsgruppe vedr. implementering af patientsikkerhed primærsektoren - Afrapportering af gruppens arbejde Arbejdsgruppe vedr. implementering af patientsikkerhed primærsektoren - Afrapportering af gruppens arbejde Juni 2010 Nedsættelse og kommissorium Arbejdsgruppen blev nedsat i midten af 2009 på foranledning

Læs mere

Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren

Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Region Syddanmark Sagsnr. 13/31059 Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Indholdsfortegnelse.....Side

Læs mere

Video som patientbeslutningsstøtte

Video som patientbeslutningsstøtte Video som patientbeslutningsstøtte Hvad betyder det for patienten, og hvilken effekt har video på patientens valg af behandling? Rapport over et studie gennemført i samarbejde mellem Ortopædkirurgisk Afdeling,,

Læs mere

Klinisk Farmakologisk afd. RM Aarhus Universitetshospital

Klinisk Farmakologisk afd. RM Aarhus Universitetshospital Klinisk Farmakologisk afd. RM Akut Center Klinisk Farmakologisk Afdeling Klinisk Farmakologi - Aarhus Personale 6 overlæger (samlet 4,3 fuldtidsstillinger) 1 afdelingslæge (forventet) Aktuelt 3 I-forløb

Læs mere

Forskningstræning Intern Medicin Geriatri

Forskningstræning Intern Medicin Geriatri Forskningstræning Intern Medicin Geriatri Nationale retningslinjer Overordnet skal forskningstræningsprojektet bestå af 20 dage, heraf 10 kursusdage. Projektet skal være påbegyndt senest inden for 2 års

Læs mere

Lokal risikostyring. Medicinsk Center, H:S Hvidovre. Organisatorisk beskrivelse. Baggrundsrapport. Jens Albæk. DSI Institut for Sundhedsvæsen

Lokal risikostyring. Medicinsk Center, H:S Hvidovre. Organisatorisk beskrivelse. Baggrundsrapport. Jens Albæk. DSI Institut for Sundhedsvæsen Lokal risikostyring Medicinsk Center, H:S Hvidovre Organisatorisk beskrivelse Baggrundsrapport Jens Albæk DSI Institut for Sundhedsvæsen Juli 2005 INDHOLD 1. FORORD... 1 2. SAMMENFATNING... 3 Den organisatoriske

Læs mere

områder, som selvfølgelig er fremadrettet Virksomhedsplan 2014-2015

områder, som selvfølgelig er fremadrettet Virksomhedsplan 2014-2015 områder, som selvfølgelig er fremadrettet Virksomhedsplan 2014-2015 41 42 43 S Strategiarbejde Indsats navn Fysioterapi til personer med psykisk sygdom Hovedansvarlig Fysioterapeut Helen Andersen Strategitema

Læs mere

HANDLEPLAN FOR ØGET ÅBENHED I SAMARBEJDET MELLEM

HANDLEPLAN FOR ØGET ÅBENHED I SAMARBEJDET MELLEM MINISTERIET FOR SUNDHED OG FOREBYGGELSE, DECEMBER 2013 HANDLEPLAN FOR ØGET ÅBENHED I SAMARBEJDET MELLEM SUNDHEDSPERSONER OG LÆGEMIDDEL- OG MEDICOINDUSTRIEN I dag samarbejder mange læger, tandlæger, apotekere

Læs mere

Kommissorium for Udviklingsgruppen af Kliniske Regningslinjer inden for Sygeplejen og Kommissorium for Bedømmerkorps af Kliniske Regningslinjer inden

Kommissorium for Udviklingsgruppen af Kliniske Regningslinjer inden for Sygeplejen og Kommissorium for Bedømmerkorps af Kliniske Regningslinjer inden 2008 Kommissorium for Udviklingsgruppen af Kliniske Regningslinjer inden for Sygeplejen og Kommissorium for Bedømmerkorps af Kliniske Regningslinjer inden for Sygeplejen ved Sygehus Nord 1 Kommissorium

Læs mere

Kommissorium for Revisions- og Risikokomiteen i DONG Energy A/S

Kommissorium for Revisions- og Risikokomiteen i DONG Energy A/S Kommissorium for Revisions- og Risikokomiteen i DONG Energy A/S Generelt Revisions- og Risikokomiteen er et udvalg under Bestyrelsen, der er nedsat i overensstemmelse med forretningsordenen for Bestyrelsen.

Læs mere

Fart på it-sundhedsudviklingen?

Fart på it-sundhedsudviklingen? April 2007 - nr. 1 Baggrund: Fart på it-sundhedsudviklingen? Med økonomiaftalen fra juni 2006 mellem regeringen, Kommunernes Landsforening og Danske Regioner blev det besluttet at nedsætte en organisation

Læs mere

Bispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Intensiv patient desaturerer uobserveret

Bispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Intensiv patient desaturerer uobserveret Bispebjerg Hospital Kerneårsagsanalyse Intensiv patient desaturerer uobserveret Juli 2006 1. Resume af kerneårsagsanalysen Hændelsen Svært lungesyg patient indlagt på intensiv afdeling på grund af pneumoni.

Læs mere

Evaluering og kvalitetsudvikling i aftenskolen

Evaluering og kvalitetsudvikling i aftenskolen Evaluering og kvalitetsudvikling i aftenskolen Projektrapport Peter Holbaum-Hansen, LOF og Marlene Berth Nielsen, NETOP Juli 2009 [Skriv et resume af dokumentet her. Resumeet er normalt en kort beskrivelse

Læs mere

Nationalt rammepapir om den behandlingsansvarlige læge

Nationalt rammepapir om den behandlingsansvarlige læge 25. marts 2015 Nationalt rammepapir om den behandlingsansvarlige læge Danske Regioner, Kræftens Bekæmpelse, Danske Patienter, Overlægeforeningen og Yngre Læger vil sammen i dette oplæg og via efterfølgende

Læs mere

Politik for grunduddannelse på Aarhus Universitetshospital

Politik for grunduddannelse på Aarhus Universitetshospital Politik for grunduddannelse på Aarhus Universitetshospital Aarhus Universitetshospital Uddannelsesrådet Indholdsfortegnelse Politik for grunduddannelsesområdet Aarhus Universitetshospital... 1 Formål med

Læs mere

Nyhedsbrev Nr. 3 september 2010 Nyt for PRAKSIS. InDholdsfortegnelse. 2 Bliv bedre rustet til at etablere og drive egne lægepraksis

Nyhedsbrev Nr. 3 september 2010 Nyt for PRAKSIS. InDholdsfortegnelse. 2 Bliv bedre rustet til at etablere og drive egne lægepraksis Nyhedsbrev Nr. 3 september 2010 Nyt for PRAKSIS InDholdsfortegnelse 2 Bliv bedre rustet til at etablere og drive egne lægepraksis 3-4 Patientsikkerhed og rapportering af utilsigtede hændelser 5 tilgang/afgang

Læs mere

Kliniske retningslinjer på det kommunale sundhedsområde

Kliniske retningslinjer på det kommunale sundhedsområde P R O J EKTBESKRIVELSE Kliniske retningslinjer på det kommunale sundhedsområde 1. Formål og baggrund for projektet Siden strukturreformen har kommunen fået flere opgaver på social- og sundhedsområdet,

Læs mere

FLERE I JOB OG UDDANNELSE

FLERE I JOB OG UDDANNELSE FLERE I JOB OG UDDANNELSE Hjørring Kommune gør en historisk stor indsats for at bringe flere ledige og sygemeldte ind på arbejdsmarkedet Oktober 2014 Afdeling: Arbejdsmarkedsforvaltningen Initialer:TB

Læs mere

Kære deltagere i spørgeskemaundersøgelse om ernæring

Kære deltagere i spørgeskemaundersøgelse om ernæring Kære deltagere i spørgeskemaundersøgelse om ernæring Du deltog i en spørgeskemaundersøgelse i slutningen af om klinisk ernæring. Resultaterne er blevet gjort op, og hermed sendes hovedresultaterne som

Læs mere

Tilsyn og Sundheds-it. Overlæge Lena Graversen Sundhedsstyrelsen Nordisk Tilsynskonference, Tromsø 2011

Tilsyn og Sundheds-it. Overlæge Lena Graversen Sundhedsstyrelsen Nordisk Tilsynskonference, Tromsø 2011 Tilsyn og Sundheds-it Overlæge Lena Graversen Sundhedsstyrelsen Nordisk Tilsynskonference, Tromsø 2011 Sundheds-it Medicineringssystemer fx EPM FMK- fælles medicinkort EPJ-elektronisk patientjournal Prøve-svarssystemer,

Læs mere

Bedømmelse af lægefaglige kompetencer for ansøger til stilling som speciallæge i Region Midtjylland

Bedømmelse af lægefaglige kompetencer for ansøger til stilling som speciallæge i Region Midtjylland Bedømmelse af lægefaglige kompetencer for ansøger til stilling som speciallæge i Region Midtjylland (ansøger bedes udfylde alle felter på nær rubrikker forbeholdt den lægefaglige bedømmelse) Stillingen

Læs mere

Projektbeskrivelse for Projekt L Virker hverdagen?

Projektbeskrivelse for Projekt L Virker hverdagen? Projektbeskrivelse for Projekt L Virker hverdagen? Version 3 Mette Davidsen, projektleder, HR & Uddannelse, Region Hovedstaden Aino Homann Nielsen, projektmedarbejder, HR & Uddannelse, Region Hovedstaden

Læs mere

TEMARAPPORT 2007: Sprogproblemer mellem sundhedspersonalet og fremmedsprogede patienter

TEMARAPPORT 2007: Sprogproblemer mellem sundhedspersonalet og fremmedsprogede patienter TEMARAPPORT 2007: Sprogproblemer mellem sundhedspersonalet og fremmedsprogede patienter 2007 DPSD Dansk Patientsikkerhedsdatabase Sprogproblemer mellem sundhedspersonalet og fremmedsprogede patienter Sundhedsstyrelsen

Læs mere

Lægeforeningen 2008 Trondhjemsgade 9, 2100 København Ø Tlf.: 3544 8500 www.laeger.dk

Lægeforeningen 2008 Trondhjemsgade 9, 2100 København Ø Tlf.: 3544 8500 www.laeger.dk 1 Lægeforeningen 2008 Trondhjemsgade 9, 2100 København Ø Tlf.: 3544 8500 www.laeger.dk Fremtidens sundheds-it Lægeforeningens forslag Lægeforeningen 3 Det danske sundhedsvæsen har brug for it-systemer,

Læs mere

Hvordan kan akkreditering bidrage til kvalitetsudvikling? Erfaringer fra sygehusvæsenet

Hvordan kan akkreditering bidrage til kvalitetsudvikling? Erfaringer fra sygehusvæsenet Hvordan kan akkreditering bidrage til kvalitetsudvikling? Erfaringer fra sygehusvæsenet Ekspertmøde om kvalitet i ældreomsorgen Stockholm, 30.september 2013 Carsten Engel, vicedirektør, IKAS, Danmark 1

Læs mere

Sygehus Sønderjylland Arbejds- og Miljømedicinsk Klinik 28.08.2008. Behov for forbedringer. Introduktionen har begrænset værdi

Sygehus Sønderjylland Arbejds- og Miljømedicinsk Klinik 28.08.2008. Behov for forbedringer. Introduktionen har begrænset værdi Inspektorrapport Inspektorernes vurdering af temaer Den skematiske rapport skal uddybes under konklusionen. Afkryds et felt i hver række Sygehus Afdeling Dato for besøg Sygehus Sønderjylland Arbejds- og

Læs mere

Ramme for samarbejdet mellem Region Hovedstaden og kommunerne i Region Hovedstaden omkring utilsigtede hændelser i sektorovergange

Ramme for samarbejdet mellem Region Hovedstaden og kommunerne i Region Hovedstaden omkring utilsigtede hændelser i sektorovergange Ramme for samarbejdet mellem Region Hovedstaden og kommunerne i Region Hovedstaden omkring utilsigtede hændelser i sektorovergange - patientsikkerhed. Udarbejdet af en arbejdsgruppe under Udviklingsgruppen

Læs mere

Udviklingsprojekter i Hjertecentret

Udviklingsprojekter i Hjertecentret Udviklingsprojekter i Hjertecentret En fremgangsmåde og skabelon til projektbeskrivelse og gennemførelse og implementering af kliniske udviklingsprojekter i sygeplejen Projektmetoden er en velbeskrevet

Læs mere

Funktionsbeskrivelse. Administrative:

Funktionsbeskrivelse. Administrative: Sygehus: Vejle Afdeling: Onkologisk Afsnit: Onkologisk Ambulatorium Stilling: Specialeansvarlig sygeplejerske i Onkologisk Ambulatorium Funktionsbeskrivelse Organisatorisk placering Hvem refererer stillingsindehaver

Læs mere

Ansøgningsskema til puljen på 5 mio. kr. til samfinansiering af projekter mellem kommuner og region:

Ansøgningsskema til puljen på 5 mio. kr. til samfinansiering af projekter mellem kommuner og region: Ansøgningsskema til puljen på 5 mio. kr. til samfinansiering af projekter mellem kommuner og region: 1 Ansøger Direktionen Herlev Hospital 2 Kontaktperson/projektleder Navn: Helle Christiansen Adresse:

Læs mere

National handlingsplan for den ældre medicinske patient

National handlingsplan for den ældre medicinske patient 22. december 2011 National handlingsplan for den ældre medicinske patient Regeringen og satspuljepartierne er enige om, at der er behov for en national handlingsplan for den ældre medicinske patient. Parterne

Læs mere

UDEVA UDannelsesEVAluering i Region Hovedstaden. Temaeftermiddag den 24. april 2012 i forbindelse med den første årlige afrapportering

UDEVA UDannelsesEVAluering i Region Hovedstaden. Temaeftermiddag den 24. april 2012 i forbindelse med den første årlige afrapportering UDEVA UDannelsesEVAluering i Region Hovedstaden Temaeftermiddag den 24. april 2012 i forbindelse med den første årlige afrapportering Program 11:30 Registrering og frokostsandwich 12:00 Velkomst og præsentation

Læs mere

Hospitalsenheden VEST

Hospitalsenheden VEST Hospitalsenheden VEST Sådan bliver EPJ klinikernes kæreste eje EPJ-Messedag 07.11.13 Region Midtjylland www.regionmidtjylland.dk Hvorfor nu lige Klinikernes kæreste eje? Hospitalsenheden VEST 2 www.vest.rm.dk

Læs mere

IDEKATALOG TIL LEDELSE AF FORBEDRINGSPROJEKTER

IDEKATALOG TIL LEDELSE AF FORBEDRINGSPROJEKTER IDEKATALOG TIL LEDELSE AF FORBEDRINGSPROJEKTER Idekatalog til ledelse af forbedringsprojekter Version 3, 1. juli 2014 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR PATIENTSIKKERHED Juli 2014 Hvidovre Hospital Afsnit P610

Læs mere

I forbindelse med tilsynet i 2013 vil der blive taget stilling til, om plejehjemmet skal have tilsyn i 2014.

I forbindelse med tilsynet i 2013 vil der blive taget stilling til, om plejehjemmet skal have tilsyn i 2014. Tilsynsrapport 2013 31. juli 2013 J. nr. 5-2211-407/1] Områdecenter Broager Adresse: Møllegade 18, 6310 Broager Kommune: Sønderborg Leder: Centerleder Mette Hansen Telefon: 88724545 E-post: mhde@sonderborg.dk

Læs mere

1 Styrkelse af Medicinsk Modtageafsnit 2 Åbning af KOL-ambulatorium

1 Styrkelse af Medicinsk Modtageafsnit 2 Åbning af KOL-ambulatorium Februar 2012 I dette nummer 1 Styrkelse af Medicinsk Modtageafsnit MM 2 Åbning af KOL-ambulatorium 3 I Patientens Fodspor 4 Tracer i Medicinsk Sengeafsnit og Sengeafsnit M2 5 EPJ-nyt 6 Anonyme henvendelser

Læs mere

Tværsektoriel ledelse på sundhedsområdet

Tværsektoriel ledelse på sundhedsområdet Tværsektoriel ledelse på sundhedsområdet Ledelse på tværs med borgerne som samarbejdspartnere Ernæringsforbundet, 18. januar 2014 www.par3.dk Indhold o Udfordringer i ledelse tværs af sektorer o Paradigmeskift

Læs mere

Tværgående koordination og samordning - en kompliceret størrelse! DKDK ÅRSMØDE NYBORG 2015

Tværgående koordination og samordning - en kompliceret størrelse! DKDK ÅRSMØDE NYBORG 2015 Tværgående koordination og samordning - en kompliceret størrelse! DKDK ÅRSMØDE NYBORG 2015 Tværgående koordination og samordning - en kompliceret størrelse! Hvilke forskelligartede udfordringer giver tværgående

Læs mere

B i l a g 1 : P r o j e k t b e s k r i v e l s e. Virksomhedscentre og ressourceforløb

B i l a g 1 : P r o j e k t b e s k r i v e l s e. Virksomhedscentre og ressourceforløb B i l a g 1 : P r o j e k t b e s k r i v e l s e 14. december 2012 Virksomhedscentre og ressourceforløb J.nr. 2012-0020057 2. kontor Baggrund Førtidspensionsreformen betyder, at borgere, der er i risiko

Læs mere

COMPLIANCE SUPPORT SPØRGESKEMA TIL NY MEDICIN

COMPLIANCE SUPPORT SPØRGESKEMA TIL NY MEDICIN Y Brugerindsi Sundhedshus med online fælle COMPLIANCE SUPPORT SPØRGESKEMA TIL NY MEDICIN Brugerindsigter ITU Mødestedet Brugerindsigter K Om Lev Vel FOPI Robotteknologiske træningsf Nordic Walking Sticks

Læs mere

Center for kliniske retningslinjer

Center for kliniske retningslinjer Center for kliniske retningslinjer - Nationalt Clearinghouse for sygeplejefaglige kliniske retningslinjer 2004: Etablere godkendelsesråd 2005: Vi vil have et Clearing house. Mål: Oktober 2007 2008 Dansk

Læs mere

LÆGEFORENINGEN. Sikker behandling med medicinsk udstyr. Patienter og læger har krav på sikkert og effektivt medicinsk udstyr

LÆGEFORENINGEN. Sikker behandling med medicinsk udstyr. Patienter og læger har krav på sikkert og effektivt medicinsk udstyr LÆGEFORENINGEN Sikker behandling med medicinsk udstyr Patienter og læger har krav på sikkert og effektivt medicinsk udstyr Udkast til politikpapir kort version. Lægemøde 2015 Plastre, hofteproteser, høreapparater,

Læs mere

Funktionsbeskrivelse

Funktionsbeskrivelse Hovedstadens Sygehusfællesskab Bispebjerg Hospital Marts 2001 Medicinsk Center, klinik Y, YREH Funktionsbeskrivelse Beskrivelse af stillingen som afsnittet/enheden er normeret med og som er nødvendig for

Læs mere

Implementering af kliniske retningslinjer sygeplejerskernes oplevelser.

Implementering af kliniske retningslinjer sygeplejerskernes oplevelser. December 2010 Årgang 3 Nummer 4 Implementering af kliniske retningslinjer sygeplejerskernes oplevelser. René Richard, Klinisk Oversygeplejerske, SD, MKS, Anæstesiologisk Afdeling Z Bispebjerg Hospital

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N. Ydelsesspecifikke standarder

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N. Ydelsesspecifikke standarder Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N Ydelsesspecifikke standarder Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Folkesundhed og Kvalitetsudvikling Olof Palmes Allé

Læs mere

DANSKE FYSIOTERAPEUTER

DANSKE FYSIOTERAPEUTER DANSKE FYSIOTERAPEUTER Holdningspapir Faglig og organisatorisk kvalitet i primærsektor Som vedtaget af hovedbestyrelsen april 2008 Baggrund Dette er en revideret udgave af notatet om faglig og organisatorisk

Læs mere

LEDELSE OG ORGANISERING, DER UNDERSTØTTER OPGAVELØSNINGEN

LEDELSE OG ORGANISERING, DER UNDERSTØTTER OPGAVELØSNINGEN LEDELSE OG ORGANISERING, DER UNDERSTØTTER OPGAVELØSNINGEN SUCCESKRITERIER OG FOKUSERING Anja U. Mitchell Formand for Overlægeforeningen Århus, 30.04.12 PATIENTFORLØB OG OPGAVESTRUKTUR Kerneydelsen er diagnose

Læs mere

Sammenhængende patientforløb. et udviklingsfelt

Sammenhængende patientforløb. et udviklingsfelt Sammenhængende patientforløb et udviklingsfelt F o r o r d Sammenhængende patientforløb er en afgørende forudsætning for kvalitet og effektivitet i sundhedsvæsenet. Det kræver, at den enkelte patient

Læs mere

Rapport, Karen Elise Jensens Fond Juli 2014

Rapport, Karen Elise Jensens Fond Juli 2014 Projektrapportering Undervisningsbaseret og lægestøttet supervision af sundhedscentre i Rwanda Kære Karen Elise Jensens Fond. Vi fremsender hermed tredje rapportering af de foreløbige aktiviteter og resultater

Læs mere

Evaluering af Satspuljeprojektet Børne-familiesagkyndige til støtte for børn i familier med alkoholproblemer

Evaluering af Satspuljeprojektet Børne-familiesagkyndige til støtte for børn i familier med alkoholproblemer Sundhedsstyrelsen Evaluering af Satspuljeprojektet Børne-familiesagkyndige til støtte for børn i familier med alkoholproblemer Konklusion og anbefalinger September 2009 Sundhedsstyrelsen Evaluering af

Læs mere

Referat, DASAIMs Smerteudvalg, Internatsmøde 2014 28.+29.09.2014

Referat, DASAIMs Smerteudvalg, Internatsmøde 2014 28.+29.09.2014 Referat, DASAIMs Smerteudvalg, Internatsmøde 2014 28.+29.09.2014 Til stede: Ole Mathiesen (OM), Stephan Alpiger (SA), Thomas Enggaard (TE), Carsten Tollund (CT) Fraværende: Eske Aasvang (EA) Søndag d.

Læs mere

Opfølgning på tidligere tilsyn Ja Nej delvist [1010] Der er fulgt op på tidligere tilsyn nmlkji

Opfølgning på tidligere tilsyn Ja Nej delvist [1010] Der er fulgt op på tidligere tilsyn nmlkji Sagsnummer 4-17-128/4 Tilsynsgående Ansvarlig embedslæge Embedslægeinstitution 4 Helle Lerche Nordlund Elisabet T. Hansen Besøgsdato 30-06-2009 Navn og adresse på plejehjem Kommune 183 Region Antal beboere

Læs mere

Skal vi ændre vores arbejde med akkreditering, kvalitet og patientsikkerhed. Torben Sejr, kvalitetchef, MPA Glostrup hospital

Skal vi ændre vores arbejde med akkreditering, kvalitet og patientsikkerhed. Torben Sejr, kvalitetchef, MPA Glostrup hospital Skal vi ændre vores arbejde med akkreditering, kvalitet og patientsikkerhed Torben Sejr, kvalitetchef, MPA Glostrup hospital PARADIGMESKIFT Fra kontrol til forbedring Kvalitetsafdelingens Rolle Perspektiver

Læs mere

Kompetencevurderingsmetoder En oversigt Sundhedsstyrelsen 2013

Kompetencevurderingsmetoder En oversigt Sundhedsstyrelsen 2013 Kompetencevurderingsmetoder En oversigt Sundhedsstyrelsen 2013 Gitte Eriksen, Ph.d., MPM, PKL Roar Maagaard, PKL Tak for lån af slides til Doris Østergaard, dr. med, MHPE, PKL Bente Malling, Ph.d., MHPE,

Læs mere

Kommune X, enhed Z EVIDENSBASERET INSTRUKS TIDLIG IDENTIFICERING AF BEHOV FOR PALLIATIV INDSATS

Kommune X, enhed Z EVIDENSBASERET INSTRUKS TIDLIG IDENTIFICERING AF BEHOV FOR PALLIATIV INDSATS Kommune X, enhed Z LOGO EVIDENSBASERET INSTRUKS TIDLIG IDENTIFICERING AF BEHOV FOR PALLIATIV INDSATS FORMÅL Systematisk tidlig identificering, ved hjælp af selvvurderingsskema, af palliative problemer

Læs mere