Klinisk risikostyring i Medicinsk Center på Hvidovre Hospital

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Klinisk risikostyring i Medicinsk Center på Hvidovre Hospital"

Transkript

1 Klinisk risikostyring i Medicinsk Center på Hvidovre Hospital

2 Klinisk risikostyring i Medicinsk Center H:S Hvidovre Hospital Maj 2006 Klinisk risikostyring i H:S Hvidovre Hospital

3 2

4 1. FORORD Patientsikkerhed og risikostyring har været på dagsordenen i Danmark siden år I begyndelsen var fokus på, hvor hyppigt der forekom utilsigtede hændelser, dernæst skiftede fokus til rapporteringssystemer med henblik på læring af utilsigtede hændelser. Siden er fokus udvidet til også at omfatte forebyggende tiltag, hvor man analyserer risikoområder, inden alvorlige utilsigtede hændelser er sket. Sidste skud på stammen er at relatere nøgleindikatorer, fx lav forekomst af bestemte hospitalsinfektioner, direkte til patientsikkerhed i form af sparede liv. I takt med at fokus på forebyggende tiltag stiger, så øges også behovet for at flytte fokus på risikostyringen fra risikomanageren og ud i afdelingen til de sundhedsfaglige ledere. De sundhedsfaglige ledere har naturligvis altid haft fokus på patientsikkerhed, men som noget nyt skal man nu arbejde med patientsikkerhed som eksplicit funktion. Der ligger dermed igen en stor opgave for patientsikkerhedsarbejdet. I denne rapport beskrives en række konkrete anbefalinger fra et patientsikkerhedsprojekt, der blev tænkt i 2001 og udført i januar maj Anbefalingerne fokuserer på behovet for ledelsesinvolvering i patientsikkerhedsarbejdet, men indeholder også anbefalinger vedrørende analyser og beskriver muligheder for at flytte risikostyring ud i afdelingen gennem øget fokus på medicin. Eksemplerne på utilsigtede hændelser i rapporten skal ses i sammenhæng med, at projektet blev gennemført inden Lov om Patientsikkerhed blev vedtaget, og at projektet var det første, hvor man implementerede patientsikkerhed i en stor medicinsk afdeling. Eksemplerne er bevidst valgt så de afspejler både god og dårlig sikkerhedskultur og både vellykkede og ikke vellykkede analyser. Det er vores håb, at anbefalingerne kan indgå som et bidrag i forbindelse med evaluering af Lov om Patientsikkerhed i 2006 og i forbindelse med udvikling af en dansk model for kvalitetsstandarder i Projektet er finansieret med støtte fra Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Uddannelse af risikomanager inden projektstart er finansieret med støtte af Amtsrådsforeningen. 3

5 Opfølgningen på hændelser vedrørende lægemiddelinformation, beslutningsstøtte og navngivning af lægemidler er støttet af Læge Sofus Carl Emil Friis og hustru Olga Doris Friis' Legat samt af Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Projektet evalueres af DSI Institut for Sundhedsvæsen, evalueringen er finansieret af Apotekerfonden af 1991 og publiceres særskilt. Vi vil gerne takke personalet i det daværende Medicinsk Center på Hvidovre Hospital for deres aktive deltagelse i projektet. Annemarie Hellebek Beth Lilja Torben Mogensen 4

6 2. INDHOLDSFORTEGNELSE 1. FORORD INDHOLDSFORTEGNELSE ANBEFALINGER OG RESUMÉ PROJEKTETS HISTORIE MEDVIRKENDE I PROJEKTET BESKRIVELSE AF PROJEKTLEDERENS RAMMER OG FUNKTIONER Medicinsk Center Projektlederen Uddannelse Job-beskrivelse De tre delprojekter Evaluering RAPPORTERINGSSYSTEMET Resume Baggrund Metode Valg af Rapporteringssystem Logbogen Database Klassifikation af rapporterne Analysemetoder Kerneårsager og handlingsplaner Kommunikation med klinikkerne Resultater

7 7.41. Rapporter Kategorisering Håndtering og læring af hændelser Resume af analyserede hændelser Kommunikation med klinikkerne Diskussion Perspektivering KLINISK FARMAKOLOGISK STUEGANG Resume Baggrund Metode Udvikling af indikatorer Afvikling af stuegang Diskussion af fund/læring Resultater Fund af medicineringsproblemer Håndtering af fundne problemer Ressourceforbrug ved stuegang og møder med kliniker Diskussion Perspektivering PROAKTIV ANALYSE AF FEJL MED INSULIN Resume Baggrund Metode Resultater Gennemgang af data for analysen Analyse af og handleplaner for risikoområder Gruppens forslag til implementering Referat fra fremlæggelse af rapporten i Endokrinologisk Klinik 22/ Ressourceforbrug til den proaktive analyse

8 9.6 Diskussion Perspektivering BILAG - PROJEKTLEDERENS FUNKTIONER Jobbeskrivelse for projektlederen Projektets tidslinje BILAG - DELPROJEKT LOGBOG Logbogens forside Information om risikostyring i Medicinsk Center? Rapporteringsskema Kategorisering SAC-score Nyhedsbrev nr. 1 september Nyhedsbrev nr. 2 oktober Nyhedsbrev nr. 3 december Eksempel på feedback til klinikkerne Eksempel på minianalyse af medicinordinationsfejl Eksempel på aggregeret analyse af problemer med røntgenrekvisitioner Eksempel på aggregeret analyse af medicinskemaet Eksempel på risikoanalyse - koncentreret kalium BILAG - DELPROJEKT KLINISK FARMAKOLOGISK STUEGANG Anvendt registreringsskema med kilde Indikatorer for at vurdere kvalitet i lægemiddelbehandlingen hos ældre Indikatorer der skal udløse overvejelse af om der er sket medicineringsfejl Indikatorer for at identificere ordinationsfejl Indikatorer for at identificere uhensigtsmæssige ordinationer hos ældre Huskeseddel om ordinationer Forslag til felter i korrigeret registreringsskema BILAG - DELPROJEKT PROAKTIV ANALYSE Tjekliste

9 13.2 Flowdiagram over insulinhåndtering i fast regi i en afdeling Flowdiagram over insulinhåndtering i p.n. regi i en afdeling Administration af insulin på en anden afdeling Opgaver i medicineringsfejl med insulin Svar på multiple choice REFERENCER

10 3. ANBEFALINGER OG RESUMÉ INTRODUKTION Dette resume er en kort beskrivelse af projektet med fokus på perspektiver og anbefalinger til det fremtidige patientsikkerhedsarbejde i Danmark. Selve rapporten er en detaljeret "teknisk" rapport, hvor alle projektets metoder og resultater er beskrevet indgående. Anbefalingerne bygger primært på erfaringerne fra et projekt om klinisk risikostyring, der forløb fra januar 2002 til maj 2004, men pga. forsinket afrapportering 1 tager anbefalingerne også hensyn til efterfølgende erfaringer fra det nationale og internationale patientsikkerhedsarbejde. PERSPEKTIVER OG ANBEFALINGER 1. Ledelsens engagement er afgørende for arbejdet med patientsikkerhed Projektlederen refererede i projektperioden til en centerledelse i Medicinsk Center på Hvidovre Hospital. Under centerledelsen var der flere klinikledelser. Alle klinikledelser fik fra begyndelsen information om projektet og en grundig introduktion til patientsikkerhedstankegangen. Centerledelsen var betydeligt engageret i projektet, hvilket også gjaldt nogle af klinikledelserne. Imidlertid havde ikke alle klinikledelser samme ejerskabsforhold til projektet, hvilket afspejlede sig i, at klinikledelsernes forståelse for patientsikkerhedstankegangen var forskellig. I det følgende beskrives eksempler på klinikledelser, der repræsenterer en henholdsvis moden og umoden sikkerhedskultur. Eksemplerne A, C, D og F er udtryk for en moden sikkerhedskultur, mens eksemplerne B og E er udtryk for en umoden sikkerhedskultur. 1 Afrapporteringen har været afbrudt juni januar 2006 pga. sygdom. 9

11 A Alle afdelingsledelser blev bedt om rutinemæssigt at spørge ved hvert morgenmøde eller ved hvert vagtskifte: "Har der været noget af betydning for patientsikkerheden i den foregående vagt?" De klinikker som gennemførte dette rapporterede flere hændelser end klinikker, som ikke gennemførte dette. De klinikker som gennemførte dette beskrev, at spørgsmålet også medførte et øget fokus på kvalitet i patientbehandlingen i forbindelse med vagtskifte. B En klinikledelse kommenterede en hændelse med, at "ingen af vores nuværende læger kunne finde på at gøre sådan", og fandt, at der ikke var behov for at gennemføre ændringer trods en meget alvorlig hændelse. Generelt anses holdninger udtrykt som: "dette kunne aldrig ske her" eller "det vil aldrig gentage sig" som udtryk for en umoden sikkerhedskultur. C En klinikledelse kommenterede en hændelse med, at "vi har sagt til reservelægen, at det var helt forkert". Efter en debat om henholdsvis individ- og systemperspektiv valgte man at anlægge et systemperspektiv på hændelsen og hermed at ændre en instruks som foreslået af projektlederen. D En klinikledelse inviterede projektlederen til at deltage i flere fælles møder og etablerede allerede i projektperiode en arbejdsgruppe, der skulle overvåge patientsikkerhedsarbejdet. 10

12 E En lægefaglig klinikledelse sagde ved første introduktion til projektet i afdelingen, at "man jo så ikke kunne bestille andet end at rapportere utilsigtede hændelser". Klinikken havde ved projektets afslutning kun rapporter fra sygeplejepersonalet, og hændelser der også vedrørte lægepersonalet kunne ikke analyseres pga. manglende engagement. F Flere klinikledelser kunne efter en første monofaglig introduktion til projektet (et møde for sygeplejersker alene og et møde læger alene) se, at patientsikkerhedsarbejdet er tværfagligt, og at man kunne gennemføre tværfaglige opfølgningsmøder. 2. Man kan med benytte flere forskellige former for analyser for at øge patientsikkerheden og man kan med fordel analysere risikoområder før der sker katastrofer I dag analyseres utilsigtede hændelser primært i såkaldte kerneårsagsanalyser af alvorlige hændelser og såkaldte aggregerede analyser af flere mindre alvorlige hændelser på en gang. Begge dele er reaktivt altså efter hændelsen er sket Projektet giver eksempler på, at analyser af utilsigtede hændelser kan foregå på flere måder end de to ovennævnte, og at analysernes resultater også kan bruges på flere måder end hidtil. Man bør i særlig grad stimulere til brugen af forebyggende analyser, dvs. analyser af risikoområder, inden der er sket alvorlige utilsigtede hændelser (risikoanalyser og proaktive analyser). Reaktiv analyse Diagnosen for en patient blev forsinket i mange timer. En analyse viste, at der var problemer med at huske alle potentielle problemstillinger for patienter, der indlægges under diagnosen alkoholrus, og at der var problemer med ansvarsfordeling. Analysen medførte en " tjekliste" til personalet vedrørende patienter indlagt med alkoholpåvirkning og en afklaring af overvågning og ansvar for arbejde udført af personale, som er under formel oplæring, fx medicinstuderende. Dette medførte en ændring for hele hospitalet. 11

13 Reaktiv analyse En patient i genoptræning faldt fra en motionscykel og slog sig. En analyse viste, at motionscyklen var defekt, og analysen medførte en sikkerhedsgennemgang for alt udstyr til genoptræning. Afdelingen udførte selv gennemgangen. Proaktiv analyse Det lægemiddel som toppede listen over medicineringsfejl var insulin. En større analyse af fejl og problemer med insulin medførte 14 handlingsplaner. En efterfølgende opgørelse viste, at to meget alvorlige former for medicineringsfejl med insulin ikke blev gentaget i det første år efter analysen. Risikoanalyse Mange afdelinger i H:S benyttede to forskellige slags koncentreret kalium. Koncentreret kalium kan slå mennesker ihjel, hvis det benyttes forkert, og to forskellige slags kan give anledning til forvekslinger. Efter en risikoanalyse gennemført i projektet blev den ene slags fjernet ikke bare fra H:S, men efterfølgende også fra resten af landet. Analyse på bestilling H:S Centrale Lægemiddelkomite bestilte forud for en revision af medicinskemaet en målrettet analyse af medicineringsfejl fra projektet. Analysen medførte konkrete ændringer af skemaet. 3. Analyser på tværs af enheder kræver en veludviklet lærende kultur Kerneårsagsanalyser inden for veldefinerede enheder med opbakning fra ledelsen gennemføres relativt problemfrit, men analyser på tværs af enheder er vanskelige. Denne erfaring kan bekræftes fra det nationale patientsikkerhedsarbejde, hvor kerneårsagsanalyser på tværs af hospitaler er vanskelige. En forudsætning for succes er, at en topleder skal lede processen og at de involverede enheder har etableret en veludviklet lærende kultur. 12

14 Det anbefales derfor, at man forbedrer analysemetoderne til at analysere utilsigtede hændelser på tværs af enheder og sektorer. Herunder især, at man arbejder med ledelsesansvaret for sådanne analyser. Medicinsk Center og intensivafdelingen vurderer en patients tilstand forskelligt. Intensivafdelingen mener på et givet tidspunkt ikke, at patienten er tilstrækkelig dårlig til at blive overflyttet til intensivafdelingen på trods af stamafdelingens ønske herom. Man kan overveje, om der her er tale om en utilsigtet hændelse. Stamafdelingen ville gerne have haft en analyse, men dette kunne ikke gennemføres, fordi intensivafdelingen ikke mente, at der var noget problem. Fra en patientsikkerhedssynsvinkel kunne man have brugt en analyse af hændelsen til en generel forbedring af forholdet mellem intensivafdelingen og klinikkerne i Medicinsk Center. En klinik og hospitalets tekniske service er uenige om den umiddelbare årsag til, at hospitalets kaldesystem for læger var ude af drift. En analyse af hændelsen kunne ikke gennemføres, fordi hospitalets tekniske afdeling ikke mente, at der var tale om en utilsigtet hændelse. Fra en patientsikkerhedssynsvinkel er læringspotentialet det vigtigste. Og det var tydeligt, at personalet havde haft problemer med at få fat i hinanden i den periode, hvor kaldesystemet ikke virkede. En patient skulle have medicin, der ifølge klinikkens instruks krævede anlæggelse af en speciel kanyle i åren. Kanylen skulle anlægges af intensivlægen. Intensivlægen mente ikke, det var nødvendigt med den specielle kanyle, for det stod ikke i intensivafdelingens instruks og heller ikke i det tilgængelige opslagsværk. Man analyserede hændelsen og fandt, at det var en fejl i opslagsværket, at der ikke stod noget om behovet for den specielle kanyle. Intensivafdelingens instruks blev ændret. Desuden gennemførte man fælles undervisning for de to afdelingers læger, så man kendte hinanden bedre forud for eventuelle akutte situationer. Begge klinikkers ledelser bakkede op om analysen og fulgte den tæt. 13

15 4. Klinisk farmakologisk stuegang kan benyttes som en af metoderne til at øge medicinsikkerheden Projektet viser, at metoden klinisk farmakologisk stuegang (medicinfokuseret stuegang) kan anvendes til at identificere lægemiddelrelaterede problemer og til at initiere problemhåndtering i egen afdeling. Kort beskrevet går metoden ud på, at en læge med særlig viden om lægemidler gennemgår en række journaler i afdelingen for at se, om lægemiddelbehandlingen kan forbedres ud fra patientens aktuelle sygdomsbillede. Denne form for stuegang anvendes kun i begrænset omfang i dag. Det anbefales, at man tilvejebringer muligheder for at inkludere klinisk farmakologisk stuegang som en af metoderne til at reducere forekomsten af medicineringsfejl og forbedre medicineringen. Ved en klinisk farmakologisk stuegang blev det fundet, at en patient fik to lægemidler som blev givet mod samme sygdom, men hvor hensigten kun var at give ét lægemiddel (en såkaldt dobbeltordination). Ved en klinisk farmakologisk stuegang blev der fundet manglende genordination af et lægemiddel, som havde været stoppet i en periode pga. anden sygdom. På konferencerne efter klinisk farmakologisk stuegang diskuterede man problemer, der var identificeret med udgangspunkt i de journaler, der var gennemgået, fx problemer med håndskrift, dokumentation af allergi hos patienterne, anvendelse af sovemedicin, evidensen for anvendelse af bestemte lægemidler, valg af vanddrivende medicin til ældre patienter (bl.a. for at undgå at de skal op om natten og dermed er i risiko for at falde). 5. Patientsikkerheden kan løftes af sundhedsprofessionelle der er introduceret til patientsikkerhedsprincipper I dag analyseres de fleste hændelser af risikomanagere, evt. i samarbejde med de sundhedsprofessionelle. Projektet viser, at analyser kan udføres, og patientsikkerhedstankegang kan implementeres af sundhedsprofessionelt personale 14

16 uden særlig assistance fra en risikomanager, hvis den sundhedsprofessionelle har fået en basal forståelse for patientsikkerhedsprincipper. Det anbefales derfor, at man sikrer målrettet undervisning i patientsikkerhed i sundhedsuddannelserne, og at man på regionalt niveau kvalificerer personale til at kunne gennemføre patientsikkerhedsanalyser i egen afdeling. Projektlederen i dette projekt er sundhedsprofessionel og kunne kombinere sin professionelle viden om lægemidler og lægemiddelhåndtering med patientsikkerhedsmetoder. Projektlederen gennemførte flere analyser af medicineringsfejl i projektet, fx en analyse af forkert administrationsvej for lægemidlet amiodaron, en analyse af indgift i ti-dobbeltdosis af et såkaldt lavmolekylært heparin, og en analyse af fejlagtig samtidig indgift af flere former for gigtmedicin. I disse analyser kombinerede man den faglige viden om lægemidler og processen omkring medicinering med viden om patientsikkerhed. Gennem sine klinisk farmakologiske funktioner på hospitalet, fx de årlige møder med afdelingerne omkring lægemiddelforbrug, kunne projektlederen supplere det økonomiske fokus med patientsikkerhed fx omkring hvilke medicineringsfejl afdelingen havde rapporteret, og hvor der var kendte forvekslingsrisici ved de præparater afdelingen brugte. I forbindelse med undervisning af sygeplejersker i indgift af medicin direkte i blodårerne kunne projektlederen supplere den teoretiske undervisning om lægemidlers virkninger og bivirkninger med oplysning om kendte fejl med lægemidlerne og kendte fejl i forbindelse med indgift af lægemidler direkte i årerne. 6. Anbefalingerne gælder også for primærsektoren Det er projektlederens opfattelse, at erfaringerne fra dette projekt også kan udnyttes i primærsektoren. Primærsektoren er hidtil karakteriseret ved at have mange, men måske 15

17 mindre alvorlige hændelser, og mange små arbejdspladser uden mulighed for at gennemføre store team-analyser. Dette projekt rummer netop flere eksempler på analyser af hyppige, men mindre alvorlige hændelser, gennemført af en enkelt person. Projektet rummer dog også den erfaring, at analyser på tværs af enheder kan være vanskelige. Det anbefales derfor, at man er særlig opmærksom på håndtering af tværgående utilsigtede hændelser ved implementering af patientsikkerhed i primærsektoren, fx hændelser mellem flere aktører i kommunen, og hændelser der involverer både primærog sekundærsektor. FORMÅL Projektet havde to formål: 1. At udvikle og afprøve et patientsikkerhedsprogram på en stor medicinsk afdeling. Denne del af projektet er støttet af Sundhedsministeriet, Læge Sofus Carl Emil Friis og hustru Olga Doris Friis' Legat og Dansk Selskab for Patientsikkerhed. 2. At evaluere et patientsikkerhedsprogram. Projektet er evalueret i samarbejde med DSI Institut for Sundhedsvæsen. Evalueringen er støttet af Apotekerfonden af DSI's rapport publiceres særskilt. METODER Projektet afprøvede tre metoder, en ren patientsikkerhedsfunktion og to metoder, hvor man kombinerede den sundhedsprofessionelles speciale med patientsikkerhedsmetoder: Implementering og drift af et rapporteringssystem for utilsigtede hændelser og nærfejl. Der blev anvendt traditionel drift af et rapporteringssystem med gennemførelse af så mange analyser af utilsigtede hændelser og nærhændelser som muligt. Rapporteringssystemet anvendte flere forskellige analysemetoder Klinisk farmakologisk stuegang (medicinfokuseret stuegang) med efterfølgende diskussion af resultater med afdelingernes læger Blandet proaktiv aggregeret analyse af utilsigtede hændelser med risikolægemidlet insulin 16

18 RESULTATER Rapporteringssystemet Der indkom et betydeligt antal rapporteringer på trods af, at Lov om Patientsikkerhed ikke var vedtaget i projektperioden. I alt indkom der rapporter svarende til én rapport pr. medarbejder pr. år. Projektet viser derudover, at det er muligt at analysere en lang række mindre alvorlige utilsigtede hændelser på afdelingsniveau med reference til afdelingsledelsen. Hændelserne blev i projektet analyseret ved brug af forskellige anerkendte metoder samt ved brug af en såkaldt risikoanalyse, som blev udviklet i projektet. Risikoanalysen bestod i systemanalyse af nærfejl eller problemområder, som lå inden for projektlederens eget sundhedsfaglige speciale, og som derved kunne analyseres med en kombination af sundhedsfaglig viden om risici og patientsikkerhedsmetoder. Eksempelvis gennemførte man en forebyggende risikoanalyse af, om det var nødvendigt at have to koncentrationer (styrker) af et bestemt lægemiddel med stort potentiale til at slå ihjel, hvis givet i forkert koncentration. Risikoanalysen har siden bevirket, at den ene styrke af præparatet helt blev fjernet fra markedet i Danmark. Den overordnede succes for analyserne kunne måles på, hvorvidt der kunne planlægges og gennemføres handlingsplaner. Projektet viser, at der kom resultater ud af handlingsplaner inden for afdelingernes eget ansvarsområder. Det gav også brugbare handlingsplaner at analysere hændelser, der involverede andre aktører end afdelingen selv, hvis der var tale om meget konkrete problemstillinger. Det var derimod vanskeligere at analysere hændelser, der involverede eksterne aktører, hvis der var uenighed om, hvad der var foregået i forbindelse med hændelsen, eller hvis der var uenighed om patientens tilstand. Projektet viser også, at det er muligt at gennemføre analyser på bestilling, fx analyser forud for revisioner af retningslinjer og blanketter. Klinisk farmakologisk stuegang Klinisk farmakologisk stuegang på hospitalsafdelinger afdækker et betydeligt antal lægemiddelrelaterede problemer. Der blev identificeret konkrete problemer i 12% af medicinordinationerne. Stuegangen blev afviklet med indikatorer udviklet i projektet. Indikatorsættet kombinerede de traditionelle klinisk farmakologiske indikatorer, fx at behandlingen er hensigtsmæssig, med indikatorer vedrørende fejlmedicinering (rigtig pille i rigtig mund etc). Indikatorsættet 17

19 viste sig velegnet og kan med få tilretninger bruges andre steder. Indikatorerne er beskrevet i den detaljerede rapport. Klinisk farmakologisk stuegang blev hver gang efterfulgt af en fælles konference, hvor man igennem samtale med lægerne motiverede afdelingen til at tage problemer op. Afdelingerne valgte at arbejde videre med ca. 1/3 af de rejste problemer. Blandet proaktiv-aggregeret analyse af medicineringsfejl med insulin Projektet viser, at en sundhedsprofessionel kan gennemføre en proaktiv analyse af en problemstilling, som vedrører eget fagområde. Projektet anvendte en analysemodel hvor man inddrog elementer fra både den proaktive analyse og den aggregerede analyse. En gruppe på syv personer identificerede og analyserede en række problemstillinger vedrørende insulin på hospitalet, fx brugbarhed af instrukser, medicinforvekslinger og patientinformation. Analysen tog udgangspunkt dels i rapporterede fejl og dels i personalets oplevelser af problemområder. Analysen resulterede i 19 forslag, som blev kanaliseret videre til hospitalet, til H:S Enhed for Patientsikkerhed, det europæiske agentur for lægemidler og andre. En opfølgende undersøgelse af medicineringsfejl med insulin i 2005 viste, at der blev rapporteret færre hændelser i 2005, og at to meget alvorlige hændelsestyper fra projektperioden ikke var gentaget. Derimod var problemer som vedrørte eksterne parter først og fremmest problemer vedrørende forvekslinger af insuliner - endnu ikke løst. Projektlederen arbejder fortsat på at få emnet på dagsordenen i det europæiske lægemiddelagentur gennem tilknytning til agenturets navnegruppe. 18

20 4. PROJEKTETS HISTORIE I december 2000 blev den første konference om patientsikkerhed afholdt i Danmark. Kort efter blev det besluttet, at der skulle gennemføres en undersøgelse af forekomsten af utilsigtede hændelser i Danmark (1). I dette arbejde deltog såvel DSI Institut for Sundhedsvæsen som klinisk personale fra bl.a. Hvidovre Hospital. Det blev i løbet af foråret 2001 klart for deltagerne i undersøgelsen af forekomsten af utilsigtede hændelser i Danmark, at vi havde lige så store problemer med utilsigtede hændelser som resten af den vestlige verden, og dermed at der ville blive behov for interventioner. I udenlandske beskrivelser af lokale patientsikkerhedsinterventioner indgik ofte en såkaldt risk manager, en funktion som på det tidspunkt i Danmark slet ikke blev brugt i sundhedsvæsnet. På Hvidovre Hospital havde man i 2000 etableret et Medicinsk Center ved sammenlægning af en række medicinske afdelinger. I forbindelse med etableringen og i løbet af driften i det første år blev der bl.a. fra reservelægernes side udtrykt ønske om, at man arbejdede målrettet med patientsikkerhed i centret. Hvidovre Hospital og DSI beskrev derfor et patientsikkerhedsprojekt med ansættelse af en projektleder med en risikostyringsfunktion i Medicinsk Center. Formålet var at få erfaring med, hvordan man kan øge fokus på sikkerheden i en stor medicinsk afdeling gennem en lokalt forankret funktion, herunder: hvordan man kan håndtere små og store utilsigtede hændelser i en afdeling gennem en risikostyringsfunktion hvordan man kan gennemføre forebyggende foranstaltninger mod utilsigtede hændelser hvilke følger utilsigtede hændelser har for patienterne hvad en risikostyringsfunktion koster og hvordan personalet oplever risikostyringsfunktionen (gennem en ekstern evaluering) Idet funktionen ikke ville være en fuldtidsfunktion, blev det besluttet, at projektlederen samtidig skulle have en klinisk funktion i centret. På den måde ville projektlederen være 19

21 kendt af personalet for andet end patientsikkerhed, og man ville kunne drage fordel af at kombinere projektlederens øvrige faglighed med patientsikkerhedsmetoder. Projektbeskrivelsen blev afsluttet maj 2001, og der blev bevilget midler fra Indenrigs- og Sundhedsministeriet til projektlederen og fra Apotekerfonden af 1991 til evalueringen. Der er siden tilkommet midler fra Sofus Carl Emil Friis og hustrus legat til implementering af ændringsforslag vedrørende medicin. Hvidovre Hospital er en del af H:S. H:S besluttede at lade sig akkreditere af Joint Commission i Som et led i at opfylde kravene til akkreditering skulle hospitalerne arbejde målrettet med patientsikkerhed. H:S Enhed for Patientsikkerhed blev med det formål etableret i september H:S Enhed for Patientsikkerhed begyndte med at beskrive opbygningen af en patientsikkerhedsorganisation, som involverede en projektleder ansat på hvert hospital med reference til hospitalsledelsen (2). Baseret på nye erfaringer fra den amerikanske hospitalskæde "Veterans Health Administration" fandt man i H:S, at risikomanageren skulle sidde så tæt på direktionen som muligt for at kunne implementere ændringer. Det blev yderligere besluttet, at de forskellige afdelinger og klinikker skulle have kliniske ambassadører for patientsikkerhed til støtte for risikomanageren. Man etablerede derfor tillige en funktion kaldet patientsikkerhedsansvarlig. I dette projekt havde man oprindelig valgt at kalde funktionen lokal risikomanager, men projektet blev overhalet af virkeligheden. Begreberne risikomanager og patientsikkerhedsansvarlig blev i begyndelsen af projektperioden forankrede i H:S organisationen, og derfor har man til denne rapport valgt at omdøbe funktionen til projektleder i lokal risikostyring. Projektlederens funktion svarer til det man i dag kalder patientsikkerhedsansvarlig dog med ekstra uddannelse og kompetence inden for systemanalyse. 20

22 5. MEDVIRKENDE I PROJEKTET Medvirkende i udarbejdelse af projektprotokollen og medvirkende i projektledelsen var Projektleder Annemarie Hellebek, afdelingslæge, ph.d, Medicinsk Center Karine Bech, overlæge dr.med., Medicinsk Center Bente Hansen, centerchefsygeplejerske, Medicinsk Center Projektsekretær Tina Gøtchze, sekretær, Medicinsk Center Sparring undervejs i projektet Beth Lilja Petersen, overlæge, H:S Enhed for Patientsikkerhed Erik Juhl, overlæge, H:S Enhed for Patientsikkerhed Stig Ejdrup Andersen, H:S, overlæge, ph.d., Klinisk Farmakologisk Afdeling, Bispebjerg Hospital Hanne Rolighed Christensen, overlæge, ph.d., Klinisk Farmakologisk Afdeling, Bispebjerg Hospital Jannik Hilsted, lægelig direktør, Hvidovre Hospital indtil 1. februar Torben Mogensen, lægelig direktør, Hvidovre Hospital fra 1. februar Medvirken til udarbejdelse af indikatorer til klinisk farmakologisk stuegang Stig Ejdrup Andersen, H:S, overlæge ph.d., Klinisk Farmakologisk Afdeling, Bispebjerg Hospital Vejledning under klinisk farmakologisk stuegang Stig Ejdrup Andersen, H:S, overlæge ph.d., Klinisk Farmakologisk Afdeling, Bispebjerg Hospital Steffen Tirstrup, 1. reservelæge dr.med., Medicinsk Center, Hvidovre Hospital Medvirkende i proaktiv analyse af medicineringsfejl med insulin 21

23 Dorrit Thorsen, sundhedsfaglig konsulent, risikomanager Majbritt Vestergaard, sygeplejerske, Gastrokirurgisk Afdeling Lis Sørensen, oversygeplejerske, Endokrinologisk Klinik Dorthe Hansen, 1. reservelæge, patientsikkerhedsansvarlig, Endokrinologisk klinik Carsten Stadeager, afdelingslæge, Kardiologisk Klinik Lone Mathiesen, oversygeplejerske, Klinik for Neurorehabilitering Professor dr.med. Sten Madsbad Redaktion af rapport Torben Mogensen, lægelig direktør, Hvidovre Hospital Beth Lilja Petersen, overlæge, H:S Enhed for Patientsikkerhed 22

Patientsikkerhed hvordan? Anbefalinger til det fremtidige patientsikkerhedsarbejde baseret på erfaringer fra et projekt om klinisk risikostyring

Patientsikkerhed hvordan? Anbefalinger til det fremtidige patientsikkerhedsarbejde baseret på erfaringer fra et projekt om klinisk risikostyring Patientsikkerhed hvordan? Anbefalinger til det fremtidige patientsikkerhedsarbejde baseret på erfaringer fra et projekt om klinisk risikostyring 3 Forord Patientsikkerhed og risikostyring har været på

Læs mere

Kvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder:

Kvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder: 5. Oktober 2007 Udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser i kvalitetsreformen I Kvalitetsreformen lægges der op til udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser således at:

Læs mere

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig

Læs mere

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold:

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold: JANUAR 2015 ÅRGANG 4 NYHEDSBREV 1 Indhold: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Hvad skal der ske i 2015? Opgørelser fra 2014 Udmeldinger siden sidst Om Læringsenheden Hvad skal der ske i 2015? Patientombuddets

Læs mere

MEDICINGENNEMGANG OG HØJRISIKOMEDICIN

MEDICINGENNEMGANG OG HØJRISIKOMEDICIN MEDICINGENNEMGANG OG HØJRISIKOMEDICIN Medicingennemgang og højrisikomedicin Indledning Projektet Sikker Psykiatri er et samarbejde mellem Danske Regioner, TrygFonden, Det Obel-ske Familiefond og Dansk

Læs mere

Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab

Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Materialesamling Indhold 1. Forslag til standardbrev til afdelingsledelser for den afdeling/afsnit, hvor der skal gås patientsikkerhedsrunde 2.

Læs mere

Pultz K, Salout M. Pharmakon, oktober Apotek og praktiserende læge.

Pultz K, Salout M. Pharmakon, oktober Apotek og praktiserende læge. Titel og reference 20.3 Ydelsen Medicingennemgang for ældre afprøvet på 5 apoteker. Pultz K, Salout M. Pharmakon, oktober 2005. Placering i sundhedssektoren Kategori Formål Apotek og praktiserende læge.

Læs mere

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Version 1, August 2011 Aarhus Universitetshospital Organisation af patientsikkerhedsarbejdet Patientsikkerhedsarbejdet

Læs mere

Ministeren for Sundhed og Forebyggelse har i brev af 19. november 2013 bedt Danske Regioner om en redegørelse vedr. håndtering af henvendelser

Ministeren for Sundhed og Forebyggelse har i brev af 19. november 2013 bedt Danske Regioner om en redegørelse vedr. håndtering af henvendelser N O T A T Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Regionernes svar på ministerens spørgsmål vedr. håndtering af henvendelser fra patienter med alvorlige formodede bivirkninger ved HPV-vaccination. 16-12-2013

Læs mere

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og

Læs mere

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet

Læs mere

Patientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde

Patientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde Patientsikkerhed i primærsektoren Patientsikkerhed i primærsektoren 1. møde Dagsorden 1. Baggrunden for møderækken a. introduktion til projektet b. gennemgang af forløb for møderne og deltagernes roller

Læs mere

Patientsikkerhed til patientorganisationer

Patientsikkerhed til patientorganisationer Læringssæt 7 PowerPoint præsentation 1 Patientsikkerhed til patientorganisationer November 2006 Patientsikkerhed til patientorganisationer PowerPoint præsentationen findes i elektronisk form på den medfølgende

Læs mere

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014 Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse

Læs mere

Specialevejledning for klinisk farmakologi

Specialevejledning for klinisk farmakologi U j.nr. 7-203-01-90/9 Specialevejledning for klinisk farmakologi Specialevejledningen indeholder en kort beskrivelse af hovedopgaverne i specialet samt den faglige og organisatoriske tilrettelæggelse af

Læs mere

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det

Læs mere

Underudvalget vedr. psykiatri- og socialområdets møde den 29. april 2009

Underudvalget vedr. psykiatri- og socialområdets møde den 29. april 2009 REGION HOVEDSTADEN Underudvalget vedr. psykiatri- og socialområdets møde den 29. april 2009 Sag nr. 2 Emne: Medicinering i psykiatrien 1 bilag Region Hovedstaden Underudvalget for psykiatri og socialområdet

Læs mere

Patientsikkerhedsmåling og -monitorering (The measurement and monitoring of safety)

Patientsikkerhedsmåling og -monitorering (The measurement and monitoring of safety) Patientsikkerhedsmåling og -monitorering (The measurement and monitoring of safety) Patientsikkerhedstemadag Hospitalsenheden Vest d. 10. april 2014 www.regionmidtjylland.dk Hvorfor er det aktuelt at drøfte

Læs mere

En best practice-model for sikker dosisdispensering

En best practice-model for sikker dosisdispensering En best practice-model for sikker dosisdispensering Et resultat af projektet Dosisdispensering fra maskine til mund Modellen er udarbejdet på basis af de anbefalinger til dosisdispenseringsordningen, som

Læs mere

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH). Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks

Læs mere

Specialevejledning for klinisk farmakologi

Specialevejledning for klinisk farmakologi U j.nr. 7-203-01-90/19 Sundhedsplanlægning Islands Brygge 67 2300 København S Tlf. 72 22 74 00 Fax 72 22 74 19 E-post info@sst.dk Specialevejledning for klinisk farmakologi Specialebeskrivelse Klinisk

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Hospitalsenheden Vest Årsberetning 2010 Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Staben Kvalitet og Udvikling Januar 2011 Indhold Side Baggrund... 3 Formål med samarbejdsgruppen

Læs mere

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland.

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Baggrund Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget en udvidelse af Sundhedsloven, herunder en udvidelse af patientsikkerhedsordningen,

Læs mere

Dansk Selskab for Klinisk Farmakologi. Hvor skal specialet være om 10 år? Strategi workshop april 2011

Dansk Selskab for Klinisk Farmakologi. Hvor skal specialet være om 10 år? Strategi workshop april 2011 Dansk Selskab for Klinisk Farmakologi Hvor skal specialet være om 10 år? Strategi workshop april 2011 Disposition Baggrund Valg af indsatsområder Organisation Ydelse Det videre forløb Baggrund Klinisk

Læs mere

KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE

KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE ISBN nr. 978-87-989872-6-0 Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvidovre Hospital, Afsnit P610 Kettegård Alle 30 2650 Hvidovre 2/14 INDHOLD INDHOLD INDHOLD...3

Læs mere

Dansk Sygeplejeråds anbefalinger. til komplementær alternativ behandling - Sygeplejerskers rolle

Dansk Sygeplejeråds anbefalinger. til komplementær alternativ behandling - Sygeplejerskers rolle Dansk Sygeplejeråds anbefalinger til komplementær alternativ behandling - Sygeplejerskers rolle Forord Uanset hvor i sundhedsvæsenet sygeplejersker arbejder, møder vi borgere og patienter, der bruger komplementær

Læs mere

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,

Læs mere

Supplerende elektronisk beslutningsstøtte i det fælles medicinkort

Supplerende elektronisk beslutningsstøtte i det fælles medicinkort Supplerende elektronisk beslutningsstøtte i det fælles medicinkort Baggrund. Fejlmedicinering er et fokusområde for sundhedsmyndigheder og regioner, og der er et ønske fra den kliniske side om et bedre

Læs mere

Medicineringsfejl 2008

Medicineringsfejl 2008 H:S Enhed for Patientsikkerhed og H:S Klinisk Farmakologisk Enhed Medicineringsfejl 2008, Risikomanager, Hvidovre Hospital Defintioner Omfang og inddeling af medicineringsfejl Hvis skyld er det? Systemanalyse

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH

Læs mere

Farmaceut Heidi Kudsk hjælper praktiserende læger med medicinen. Side 6. Brexit konsekvenser for lægemiddelområdet side 4

Farmaceut Heidi Kudsk hjælper praktiserende læger med medicinen. Side 6. Brexit konsekvenser for lægemiddelområdet side 4 Medlemsblad for Pharmadanmark 6 2016 Magasinet for akademikere på lægemiddelområdet Brexit konsekvenser for lægemiddelområdet side 4 Personlig medicin på programmet for Pharma på Tværs side 18 Sådan gør

Læs mere

Patientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde Kerneårsagsanalyse - illustreret med et eksempel

Patientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde Kerneårsagsanalyse - illustreret med et eksempel Patientsikkerhed i primærsektoren Patientsikkerhed i primærsektoren 1. møde Kerneårsagsanalyse - illustreret med et eksempel Kerneårsagsanalyse Ved en kerneårsagsanalyse analyseres en utilsigtet hændelse

Læs mere

Beslutningsgrundlag: Klinisk farmaci forbedring af medicinsikkerhed på tværs af sektorer

Beslutningsgrundlag: Klinisk farmaci forbedring af medicinsikkerhed på tværs af sektorer Bilag 27 Beslutningsgrundlag: Klinisk farmaci forbedring af medicinsikkerhed på tværs af sektorer Hvilke spørgsmål ønskes besvaret Policyspørgsmål: Hvilke teknologier er effektive i forhold til at forbedre

Læs mere

Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende

Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende Delrapport Resumé Regionshuset Århus Center for Kvalitetsudvikling Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende

Læs mere

Forebyg medicineringshændelser Masterclass i Kommunal Medicinhåndtering 2015

Forebyg medicineringshændelser Masterclass i Kommunal Medicinhåndtering 2015 Forebyg medicineringshændelser Masterclass i Kommunal Medicinhåndtering 2015 Typiske risikofyldte medicineringshændelser med udgangspunkt i særlig farlige lægemidler udgangspunkt i særlig farlig situationer

Læs mere

Storyboard. Læringsseminar 9. maj 2016 Lokal forandringsteori

Storyboard. Læringsseminar 9. maj 2016 Lokal forandringsteori Storyboard Læringsseminar 9. maj 2016 Lokal forandringsteori Introduktion til storyboard Formålet med sessionen tirsdag d. 9. maj er at fortælle om jeres analyser og lokale forandringsteorier Storyboardet

Læs mere

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Læring af patientklager handler om at lytte, agere og forbedre. Formålet

Læs mere

Sødisbakkes instruks for UTH

Sødisbakkes instruks for UTH 1 Sødisbakkes instruks for UTH Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle tilbud i Specialsektoren. Desuden

Læs mere

Kvalitet og risikostyring

Kvalitet og risikostyring Kvalitet og risikostyring Indholdsfortegnelse 1 FORMÅL... 2 2 REFERENCER... 2 3 TERMER OG DEFINITIONER... 3 4 GYLDIGHEDSOMRÅDE... 3 5 ANSVAR... 3 6 PROCES... 3 6.1 KVALITET OG RISIKOSTYRING... 3 6.1.1

Læs mere

En styrket indsats for polyfarmacipatienter

En styrket indsats for polyfarmacipatienter N O T A T En styrket indsats for polyfarmacipatienter Regionernes nye kvalitetsdagsorden går ud på at rette fokus mod tiltag, der på samme tid forbedrer kvaliteten og mindsker omkostningerne. I den forbindelse

Læs mere

Region Midtjylland. Nedsættelse af en regional lægemiddelkomite. Bilag. til Regionsrådets møde den 12. marts 2008 Punkt nr. 23

Region Midtjylland. Nedsættelse af en regional lægemiddelkomite. Bilag. til Regionsrådets møde den 12. marts 2008 Punkt nr. 23 Region Midtjylland Nedsættelse af en regional lægemiddelkomite Bilag til Regionsrådets møde den 12. marts 2008 Punkt nr. 23 Regionshuset Viborg Udkast til kommissorium for lægemiddelkomiteer i Region Midtjylland

Læs mere

Orientering om Embedslægeinstitutionens rapport om dødsfald blandt 18-64 årige beboere på de socialpsykiatriske bocentre

Orientering om Embedslægeinstitutionens rapport om dødsfald blandt 18-64 årige beboere på de socialpsykiatriske bocentre Dato: 31-08-2006 Sagsnr.: 316263 Dok.nr.: 1930856 Orientering om Embedslægeinstitutionens rapport om dødsfald blandt 18-64 årige beboere på de socialpsykiatriske bocentre 1. Generelt om rapporten Embedslægeinstitutionen

Læs mere

Kvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet

Kvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet Dato: 4. september 2015 Brevid: 2596265 Kapitel til sundhedsplan kvalitet Læsevejledning Den følgende tekst skal efterfølgende bygges op på regionens hjemme-side, hvor faktabokse og links til andre hjemmesider

Læs mere

KRITERIER for INDDRAGELSE

KRITERIER for INDDRAGELSE KRITERIER for INDDRAGELSE Patient Pårørende Organisatorisk VIDENSCENTER FOR BRUGERINDDRAGELSE i sundhedsvæsenet INDHOLD Hvad er PATIENTINDDRAGELSE? SIDE 4 Hvad er PÅRØRENDEINDDRAGELSE? SIDE 6 Hvad er ORGANISATORISK

Læs mere

Sundhedsfagligt tilsyn. Bostedet Amager Strand d. 13. juni Oplysning om bostedet og tilsynsbesøget:

Sundhedsfagligt tilsyn. Bostedet Amager Strand d. 13. juni Oplysning om bostedet og tilsynsbesøget: Sundhedsfagligt tilsyn Bostedet Amager Strand d. 13. juni 2012 Oplysning om bostedet og tilsynsbesøget: Bostedet Amager Strand har 18 beboere, og den aktuelle aldersfordeling ligger fra 20-58 år. Beboerne

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer

Læs mere

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014 Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Statusrapport for UTH i speciallægeklinik Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Årsrapport 2014 Denne rapport indeholder

Læs mere

Marie Melskens, Lægemiddelstyrelsen. Nov. 2011

Marie Melskens, Lægemiddelstyrelsen. Nov. 2011 Risikosituationslægemidler Marie Melskens, Lægemiddelstyrelsen Nov. 2011 Agenda Utilsigtede hændelser om medicinering i DPSD Hvorfor fokus på disse lægemidler Processen med at identificere disse lægemidler

Læs mere

Inklusionskriterier for patienter var:

Inklusionskriterier for patienter var: Titel og reference 20.11 Forebyggelse af lægemiddelrelaterede problemer hos ældre kardiologiske patienter ved en farmaceutisk indsats. Et udviklingsprojekt på kardiologisk afdeling på Centralsygehuset

Læs mere

Årsrapport 2011. Patientklager OUH. Direktionssekretariatet

Årsrapport 2011. Patientklager OUH. Direktionssekretariatet Årsrapport 2011 Patientklager OUH Direktionssekretariatet Indholdsfortegnelse 1. Indledning.... 1 2. Database til registrering af klager.. 1 3. Nyt Patientklagesystem 2 4. Opgørelser 2 4.1 Klagetyper.

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende

Læs mere

Vejledning for håndtering af dialogsamtaler.

Vejledning for håndtering af dialogsamtaler. Koncern Sekretariatet Juridisk Sekretariat Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Telefon 48 20 50 00 Direkte 48 20 57 19 Fax 48 20 57 77 Web www.regionhovedstaden.dk CVR/SE-nr: 29 19 06 23 Dato: 3. december 2010

Læs mere

Tænketank for brugerinddragelse. Baggrund. Fokus på brugerinddragelse. Vi er ikke i mål med brugerinddragelse

Tænketank for brugerinddragelse. Baggrund. Fokus på brugerinddragelse. Vi er ikke i mål med brugerinddragelse Tænketank for brugerinddragelse Danske Patienter har modtaget 1,5 mio. kr. fra Sundhedsstyrelsens pulje til vidensopsamling om brugerinddragelse til et projekt, der har til formål at sikre effektiv udbredelse

Læs mere

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Læs mere

Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren, Årsmøde, 13. januar 2012. Program for Workshop nr. 10:

Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren, Årsmøde, 13. januar 2012. Program for Workshop nr. 10: Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren, Årsmøde, 13. januar 2012 Program for Workshop nr. 10: I. 9.30-10.45 : Fra Handling til viden Kvalitetsudviklingsprojekter og forskning 9.30-9.50 Introduktion.

Læs mere

Apotek og hjemmesygeplejersker. D: deskriptiv undersøgelse (Master afhandling).

Apotek og hjemmesygeplejersker. D: deskriptiv undersøgelse (Master afhandling). Titel og reference 20.22 Kvalitetsudvikling af lægemiddelanvendelsen i et lokalområde. Et tværfagligt forsøgsprojekt i primærsektoren i Vejen Kommune. Møller L. Master of Public Health uddannelsen. Det

Læs mere

Udgangspunktet for anbefalingerne er de grundlæggende principper for ordningen om vederlagsfri

Udgangspunktet for anbefalingerne er de grundlæggende principper for ordningen om vederlagsfri Notat Danske Fysioterapeuter Kvalitet i vederlagsfri fysioterapi Grundlæggende skal kvalitet i ordningen om vederlagsfri fysioterapi sikre, at patienten får rette fysioterapeutiske indsats givet på rette

Læs mere

Susanne Holst Ravn. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser

Susanne Holst Ravn. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser Susanne Holst Ravn Ekstern survey Start dato: 24-10-2016 Slut dato: 24-10-2016 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion: Klinikken

Læs mere

- fra risiko til sikkerhed i medicinering Erfaringer fra patientsikkerhedsarbejdet i Danmark

- fra risiko til sikkerhed i medicinering Erfaringer fra patientsikkerhedsarbejdet i Danmark Højrisikomedicin - fra risiko til sikkerhed i medicinering Erfaringer fra patientsikkerhedsarbejdet i Danmark Den Norske Patientsikkerhedskonference d. 29. september 2011 Marianne Lisby, Postdoc, Ph.d.,

Læs mere

Konferencens officielle hashtag: #patient15. Følg os på Twitter: @patientsikker. Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk

Konferencens officielle hashtag: #patient15. Følg os på Twitter: @patientsikker. Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk Konferencens officielle hashtag: #patient15 Følg os på Twitter: @patientsikker Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk Ret og Vrang dilemmaer i pa1entsikkerhedsarbejdet Session A Patientsikkerhedskonferencen

Læs mere

Hændelsestyper og variable med definitioner. Implementeres i DPSD 1.januar 2006

Hændelsestyper og variable med definitioner. Implementeres i DPSD 1.januar 2006 Hændelsestyper og variable med definitioner. Implementeres i DPSD 1.januar 2006 1 Sundhedsstyrelsen har besluttet, at rapporter indsendt til styrelsen fra 1. januar 2006 skal være kategoriseret i henholdsvis

Læs mere

Medicin er vigtig også på botilbud

Medicin er vigtig også på botilbud Medicin er vigtig også på botilbud Erfaringer fra hverdagsobservationer Charlotte Meinicke Farmaceut Konsulent i Type2dialog Hvorfor har jeg en mening om emnet? 16 års erfaring med kompetenceudvikling

Læs mere

Baggrund. Ansøger: Lyngby Taarbæk Kommune. Kontaktperson: Træningsenheden Marianne Thomasen Bauneporten 20 2800 Lyngby mth@ltk.dk tlf.

Baggrund. Ansøger: Lyngby Taarbæk Kommune. Kontaktperson: Træningsenheden Marianne Thomasen Bauneporten 20 2800 Lyngby mth@ltk.dk tlf. Ansøgning om økonomisk tilskud fra Indenrigs- og Sundhedsministeriets pulje til styrket genoptræning/ rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade i perioden 2011-2014 Ansøger: Lyngby Taarbæk Kommune

Læs mere

Afsluttende evaluering af tværsektorielt. mellem Frederiksberg Hospital og Frederiksberg Sundhedscenter

Afsluttende evaluering af tværsektorielt. mellem Frederiksberg Hospital og Frederiksberg Sundhedscenter Dato: 28. juli 2015 Afsluttende evaluering af tværsektorielt samarbejdsprojekt mellem Frederiksberg Hospital og Frederiksberg Sundhedscenter - Medicin pa tværs Indledning Det overordnede fokus for dette

Læs mere

Implementering af IT system på en intensiv afdeling

Implementering af IT system på en intensiv afdeling Implementering af IT system på en intensiv afdeling Overlæge Elsebeth Haunstrup, Hospitalsenheden Horsens Project Manager Gitte Kjeldsen, MedTech InnovationCenter Agenda Indførelsen af CIS har medført

Læs mere

Strategi for implementering og udvikling af kliniske retningslinjer fra Center for Kliniske Retningslinjer Nationalt Clearinghouse for Sygepleje

Strategi for implementering og udvikling af kliniske retningslinjer fra Center for Kliniske Retningslinjer Nationalt Clearinghouse for Sygepleje 1 Strategi for implementering og udvikling af kliniske retningslinjer fra Center for Kliniske Retningslinjer Nationalt Clearinghouse for Sygepleje 2010-2012 Baggrund Med oprettelsen af Center for Kliniske

Læs mere

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Helle Søgaard, risikomanager og sundhedsfaglig specialkonsulent. Ditte Gundorph Olesen, risikomanager. Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed, Region H.

Læs mere

Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed?

Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Dansk Selskab for Patientsikkerhed, DSR og FOA 11. januar 2011 v/sundhedschef Helle Nyborg Rasmussen Disposition Overvejelser organisering

Læs mere

Foreløbig redegørelse om medicinforbrug på Psykiatrisk Center Glostrup

Foreløbig redegørelse om medicinforbrug på Psykiatrisk Center Glostrup Koncern Plan og Udvikling Enhed for Hospitals- og Psykiatriplanlægning Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Til regionsrådet Opgang Blok B Telefon 48 20 50 00 Direkte 38 66 60 39 Web www.regionh.dk Journal nr.:

Læs mere

Martin Poulsen. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser

Martin Poulsen. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser Martin Poulsen Ekstern survey Start dato: 14-09-2016 Slut dato: 14-09-2016 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion: Praksis

Læs mere

Om den danske kvalitetsmodel og akkrediteringsprocessen i Ringkjøbing Amt. - hvorfor - hvornår - hvordan?

Om den danske kvalitetsmodel og akkrediteringsprocessen i Ringkjøbing Amt. - hvorfor - hvornår - hvordan? Ringkjøbing Amt Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Om den danske kvalitetsmodel og akkrediteringsprocessen i Ringkjøbing Amt - hvorfor - hvornår - hvordan? Oktober 2002 Indledning. Dette notat er

Læs mere

Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren

Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Region Syddanmark Sagsnr. 13/31059 Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Indholdsfortegnelse.....Side

Læs mere

Kerneårsagsanalyser DREJEBOG 1

Kerneårsagsanalyser DREJEBOG 1 DREJEBOG 1 Kerneårsagsanalyser Til undervisning i hvad kerneårsagsanalyser er og hvorfor, hvornår og hvordan kerneårsagsanalyser gennemføres (1 1½ times oplæg og dialogøvelser) Kerneårsagsanalyser Hvad

Læs mere

Registrering af nosokomielle infektioner efter norsk webbaseret metode

Registrering af nosokomielle infektioner efter norsk webbaseret metode Registrering af nosokomielle infektioner efter norsk webbaseret metode Rapport over baggrund, formål, metode, registrering og perspektiv Kilde: www.fhi.no Rapport udarbejdet af Infektionshygiejnisk Enhed

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab.

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab. Alle

Læs mere

Læger ved ikke nok om seponering

Læger ved ikke nok om seponering 6 FARMACI 05 MAJ 2015 SEPONERING Læger ved ikke nok om seponering Alt for mange danskere tager uhensigtsmæssig medicin, fordi lægerne er usikre på, hvornår en behandling skal stoppes. En ny ph.d.-afhandling

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2014 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER INDHOLD FORORD... 3 INDLEDNING... 4 1. RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2014-31.12.2014....5

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde

Hospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Onkologisk Afdeling Regionshospitalet Herning Den 10. november 2008 Indhold Side Sammenfatning 2 Generelt om patientsikkerhed i Onkologisk afdeling

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for

Læs mere

Kan et it-system øge kvalitet i medicineringen?

Kan et it-system øge kvalitet i medicineringen? Elektronisk medicinering Kan et it-system øge kvalitet i medicineringen? Henriette Mabeck (hm@dsi.dk) Seniorprojektleder, ph.d. Min undren.. Hvorfor foregår mange rutiner og opgaver (incl. opgaver med

Læs mere

Lægemidler og patientsikkerhed - et bud fra Infomatum

Lægemidler og patientsikkerhed - et bud fra Infomatum Lægemidler og patientsikkerhed - et bud fra Infomatum Hvem er vi? 2004 Dansk Lægemiddel Information A/S og Den Almindelige Danske Lægeforening opretter Infomatum A/S Selskabets formål: indsamle, bearbejde

Læs mere

Samih Charabi. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser

Samih Charabi. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser Samih Charabi Ekstern survey Start dato: 23-11-2015 Slut dato: 23-11-2015 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion: Klinikken

Læs mere

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Indledning I Holstebro Kommune arbejdes der med patientsikkerhed ved konstant fokus på kvalitet i det daglige sundhedsfaglige

Læs mere

Funktions- og opgavebeskrivelse for uddannelsesansvarlige overlæger ved Aarhus Universitetshospital

Funktions- og opgavebeskrivelse for uddannelsesansvarlige overlæger ved Aarhus Universitetshospital Funktions- og opgavebeskrivelse for uddannelsesansvarlige overlæger ved Aarhus Universitetshospital FUNKTIONSBETEGNELSE Uddannelsesansvarlig overlæge FUNKTIONENS INDHOLD Organisatorisk placering og ledelsesmæssig

Læs mere

Projektbeskrivelse: Fælles konkrete projekter om sygehusbyggeri

Projektbeskrivelse: Fælles konkrete projekter om sygehusbyggeri 1 Projektbeskrivelse: Fælles konkrete projekter om sygehusbyggeri 1: Projektbasis 1.1: Projektidentifikation Projektets titel Test og udvikling af metode til One-stop Dispensing (OSD) i Danmark Dato +

Læs mere

Solvejg Kristensen Enhed for Klinisk Kvalitet og Patientsikkerhed. www.regionmidtjylland.dk

Solvejg Kristensen Enhed for Klinisk Kvalitet og Patientsikkerhed. www.regionmidtjylland.dk Audit i patientsikkerhedsarbejdet i psykiatrien Solvejg Kristensen Enhed for Klinisk Kvalitet og Patientsikkerhed www.regionmidtjylland.dk Organisering af PS arbejdet Psykiatrien i Region Midtjylland Patientsikkerhedsarbejdet

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Notat. Til Styregruppen for Kvalitet. Projektbeskrivelse

Notat. Til Styregruppen for Kvalitet. Projektbeskrivelse Notat Til Styregruppen for Kvalitet Projektbeskrivelse - Implementering af kliniske retningslinjer på diagnoser i den vederlagsfrie ordning: Pilottest af implementeringsmetoder 1. Baggrund Som det fremgår

Læs mere

Tværsektorielt projekt til forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser: Resume og præsentation af foreløbige resultater

Tværsektorielt projekt til forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser: Resume og præsentation af foreløbige resultater Allerød Kommune Tværsektorielt projekt til forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser: Resume og præsentation af foreløbige resultater Baggrund: Allerød kommune deltager i et samarbejde med fire andre

Læs mere

Strategi for evidensbasering og monitorering af sygepleje, ergoterapi og fysioterapi 2010-2012. Århus Universitetshospital Århus Sygehus

Strategi for evidensbasering og monitorering af sygepleje, ergoterapi og fysioterapi 2010-2012. Århus Universitetshospital Århus Sygehus Strategi for evidensbasering og monitorering af sygepleje, ergoterapi og fysioterapi 2010-2012 Århus Universitetshospital Århus Sygehus Januar 2010 1 Udarbejdet af følgegruppen for evidens og monitorering

Læs mere

Strategi for læring. Patientombuddets vision er at bidrage til udvikling af kvalitet og patientsikkerhed

Strategi for læring. Patientombuddets vision er at bidrage til udvikling af kvalitet og patientsikkerhed Strategi for læring Patientombuddets vision er at bidrage til udvikling af kvalitet og patientsikkerhed i sundhedsvæsenet Læringsenheden 2011 2 Forord Patientombuddet vil bidrage til udvikling af kvalitet

Læs mere

Mærkningskontrol af lægemidler. Netværk for Forebyggelse af Medicineringsfejl

Mærkningskontrol af lægemidler. Netværk for Forebyggelse af Medicineringsfejl Mærkningskontrol af lægemidler Netværk for Forebyggelse af Medicineringsfejl 7. maj 2008 Disposition Formål med mærkningskontrol Lovgrundlag Baggrund for mærkningskontrol Brug af Dansk PatientSikkerhedsDatabase

Læs mere

Utilsigtede hændelser patientsikkerhed og risikostyring i almen praksis

Utilsigtede hændelser patientsikkerhed og risikostyring i almen praksis 540 PATIENTSIKKERHED Utilsigtede hændelser patientsikkerhed og risikostyring i almen praksis Martin Simonsen, Torben Hellebek & Peter Gaardbo Simonsen I løbet af 2010 forventes det, at primærsektoren,

Læs mere

Sygeplejerskeprofil for sygeplejersker ansat ved Thisted Kommunes Sundheds- og ældreafdeling

Sygeplejerskeprofil for sygeplejersker ansat ved Thisted Kommunes Sundheds- og ældreafdeling Sygeplejerskeprofil for sygeplejersker ansat ved Thisted Kommunes Sundheds- og ældreafdeling Sygeplejerskens unikke funktion er at bistå den enkelte, syg eller rask, med at udføre aktiviteter til fremme

Læs mere

Rigsrevisionens notat om beretning om regionernes præhospitale indsats

Rigsrevisionens notat om beretning om regionernes præhospitale indsats Rigsrevisionens notat om beretning om regionernes præhospitale indsats Juni 2016 FORTSAT NOTAT TIL STATSREVISORERNE 1 Opfølgning i sagen om regionernes præhospitale indsats (beretning nr. 7/2013) 7. juni

Læs mere

Forebyggelse & patientklager

Forebyggelse & patientklager Forebyggelse & patientklager Christian Bjerre Høyer Læge, ph.d. Institut for Retsmedicin Aarhus Universitet Læringsmål Forebyggelse Definere og foretage rapportering af en utilsigtet hændelse Patientklager

Læs mere