Højrisikomedicin hvad kan vi gøre for at forhindre de farlige hændelser? Erfaringer fra Danmark
|
|
- Clara Mathiasen
- 8 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Højrisikomedicin hvad kan vi gøre for at forhindre de farlige hændelser? Erfaringer fra Danmark Den Norske Patientsikkerhedskonference PARALLELSESSION Den. 28. september 2011 MARIANNE LISBY, POSTDOC, PH.D. CENTER FOR AKUTFORSKNING, AARHUS UNIVERSITETSHOSPITAL
2 Indhold En farefuld rejse. Lidt baggrund om medicinering Hvad er højrisikomedicin? Hvad ved vi om højrisikomedicin? Hvad gør vi for at forebygge hændelser med højrisikomedicin i Danmark? Fremtidsperspektiver Afrunding
3 Halifax ulykken 1917 To skibe kolliderer i indsejlingen til Halifax Det ene skib er lastet med sprængstoffer mm. Eksplosion dræber 1600 mennesker Læring Ubetydelige omstændigheder kan få katastrofale konsekvenser, når det involverer højrisiko elementer! En farefuld rejse..
4 Medicineringsfejl - perspektiver Medicin eringsfe jl Medication errors Potential ADEs Nonpreventable ADE Preventable ADE ADR Lægemiddelbehandling Fejl Medicin Fejl ADE Bates et al, 1995 Lisby et al, 2009
5 Kompleksitet og interaktioner Lægemiddel Processer Sygdom Lisby et al, 2009
6 Medicineringsprocessen Beslutning Ordination Kommunikation Dispensering Administration Monitorering
7 Behandlings- og diagnoserelaterede fejl Forkert diagnose Rigtig diagnose Rigtig behandling Forkert behandling Manglende behandling Rigtige lægemiddel Forkert lægemiddel Intet lægemiddel Ingen skade Skade Død
8 Anvendt terminologi High alert medication Risikomedicin Risikolægemidler High risk drugs Højrisikomedicin Risikosituationslægemidler
9 High alert medication Definition: High alert medications are defined as those medications which could cause an immediate life threatening condition for the patient if an error in administration occurs Institute of Safe Medication Practice, 2006, USA
10 Risikomedicin - Sundhedsstyrelsen Definition: præparater, der er involveret i faktuelle eller potentielle SAC 3 hændelser. Faktuel betegner de konsekvenser, hændelsen havde for den eller de involverede patienter Potentiel er betegnelsen for det, der kunne være sket, hvis patienten ikke havde været robust eller den utilsigtede hændelse ikke var blevet forhindret Rapport Risikomedicin, Sundhedsstyrelsen 2007, Danmark
11 SAC score matrix ntsikkerhe d.dk Katastrofal Betydende Moderat Minimal/ Ingen Hyppig Mindre hyppig Sjælden Meget sjælden
12 Balancen mellem virkning og bivirkning Alle lægemidler kan indebære en risiko for patienter - hvis der gives tilstrækkelig meget! Hvad adskiller risiko fra højrisiko?
13 High alert medicine - USP Almindelige lægemidler årsag til 3.8% af skader i rapporterede medicineringsfejl Højrisiko lægemidler påførte skade i >6 % af rapporterede medicineringsfejl Gandhi TK, Shojania KG, Bates DW. Protocols for high-risk drugs: Reducing adverse drug events related to anticoagulants. In: Making Health Care Safer: A Critical Analysis of Patient Safety Practices. Evidence Report/Technology Assessment, Number 43. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality, 2001.
14 Faktorer - højrisikomedicin Diagnose /Indikation Interaktioner Indholdsstof Lægemiddel Patient faktorer Adm. form Processer
15 Risikoområder/grupper Specifikke lægemidler Antal og kombination af lægemidler Specifikke processer injektioner dosering administrationsvej Specifikke patientgrupper ældre børn Overflytninger
16 Dosis - skade Skaden indtræffer: Kort tid efter dosis fx morfin, kalium Manglende dosering fx warfarin Længere tid og efter gentagne doseringer - fx metothrexate 1 gang om ugen: 5 x methotrexat Øvrige dage: 1 x folinsyre Fejlagtig dosering: 5 x methotrexat og 1 x folinsyre hver dag
17 Hvordan bestemmes højrisikomedicin Pseudomål i videnskabelige studier død, skade, genindlæggelser fx 18% af alle dødsfald på medicinske afdelinger skyldes lægemidler (Ebbesen, 2001) Risikoscoringer i rapporteringssystemer faktuelle og potentielle score 3 hændelser (SAC-score) Farmakologiske egenskaber snævert terapeutisk vindue fx marevan bivirkningsprofil Hvor hyppigt det anvendes fx diuretika og paracetamol
18
19 Risikoområder: NPSA, MedMaRx, SST Risikolægemidler: Morfika Antikoagulation Anæstesimidler Insulin Metformin Metoprolol Antibiotika Kemoterapi Infusioner/væsker kalium Processer: Dose Underdosis/overdosis Hyppighed Manglende lægemiddel/dosis Forkert medicin Kontra-indiceret medicin Administrationsteknik Administrationsvej
20 Eksempel Hallas 1992 Antireumatika og analgetika DDD per 1000 indbyggere per dag Bivirkningsrelaterede indlæggelser per 1 mio. DDD Antireumatika (44-107) Acetylsalicylsyre (17-43) Opioder (29-119) Kardiovaskulære lægemidler Diuretika (6-16) Digoxin (24-126) Antidiabetika Insulin ( ) Psykofarmaka Benzodiazepiner (4-13) Neuroleptika (15-104) Antibiotika Nitrofurantoin ( )
21 Tilgange - Danmark Identifikation af risikolægemidler Sundhedsstyrelsen Lægemiddelstyrelsen Beslutningsstøtte Infomatum/medicin.dk Proces Patientsikkert sygehus Lægemiddelproduktet Etiketter Monitorering Indikatorer
22 Danmark - rapporteringer
23 Risikolægemidler - Sundhedsstyrelsen Antibiotika Trombosebehandling Smertebehandling Hjerteterapi og antihypertensiva Antidiabetika Mineraler og infusionsvæsker Cellegifte Kortikosteroider til systemisk brug Antipsykotika, hypnotika, antidepressiva Diuretika Antiepileptika Anæstetika Muskelrelaksantia Hæmostatika Andre præparater Risikomanager, læge, ph.d. Annemarie Hellebek
24 Hændelsestyper - højrisikomedicin Forveksling af præparatnavne/ forkert præparat Forkerte patienter Forkerte blandinger Forkerte dosis Manglende dosis/præparat Fortsættelse af seponeret medicin Godkendelse af forældede medicinordinationer Brug af flere medicinskemaer (fx marevan, insulin)
25 Årsager - højrisikomedicin Kommunikation af medicinordinationer Kulturen sikkerhedskulturen Travlhed, afbrydelser og manglende tid Teknologi apparatur Indretning, design og manglende orden Look alike sound alike forvekslinger Viden manglende viden Retningslinier mangler eller følges ikke Medicingennemgang ved indlæggelse gennemføres ikke Manglende implementering af sikkerhedsbarrierer i medicineringsforløbet fx cave
26 Anbefalinger fra Sundhedsstyrelsen Enstrengede medicinordinationssystemer Identifikationsarmbånd med stregkode Vejledninger fra Sundhedsstyrelsen Afbrydelsesfrie zoner Begrænse antallet af forskellige infusionspumper Beslutningsstøtte til ordination og håndtering af højrisikomedicin Inddragelse af patienter Udarbejde lokale instrukser for ordination og håndtering af risikolægemidler
27 Risikosituationslægemidler Arbejdsgruppe nedsat i 2008 Netværk for Forebyggelse af medicineringsfejl i LMS Læger, sygeplejersker og farmaceuter Faglige organisationer, forskningsinstitutioner og myndigheder Kommissorium Definere risikosituationslægemidler Identificere national liste over risikosituationslægemidler Udbrede kendskabet Målgruppe Sundhedspersoner Centrale aktører Leverandører
28 Risikosituationslægemidler (II) Metoder til identificering af risikosituationslægemidler Litteraturstudier frem til januar 2007 (dødsfald og livstruende tilstande) Rapporteringer fra DPSD (score 3, faktuelle) Offentliggjorte sager fra Patientklagenævnet Begreber risikolægemiddel vs risikosituationslægemiddel Status Godkendt afventer offentliggørelse
29 Advarsler - beslutningsstøtte Elektronisk advarsel skal forhindre farlige medicinfejl Lægemiddelleksikonet medicin.dk vil fremover være udstyret med en advarsel, hvis en læge er i gang med at udskrive medicin, der tidligere har ført til alvorlige bivirkninger. Et nyt advarselssystem skal forhindre at tidligere fejlmedicineringer, der har ført til død, alvorligt funktionstab eller akut indlæggelse, gentager sig. Det er opslagsværket medicin.dk, der har tilføjet et advarselssystem, så sitets besøgende bliver gjort opmærksom på visse præparaters uheldige fortid. Indtil videre er 14 indholdsstoffer, der findes i 134 præparater, blevet udstyret med at rødt advarselsskilt.
30 Beslutningsstøtte hvad og hvordan? Kun lægemidler involveret i faktuelle score 3 hændelser rapporteringssystemet Acetylsystein DPSD 05 Adrenalin PKN Amiodaron DPSD 07 Digoxin DPSD 06 Fosphenytoin DPSD 05 Gentamicin DPSD 07 Insulin DPSD 06 Kalium PKN Methotrexat DPSD 05 Morfika DPSD 04 Nevirapin Ugeskrift. f. læger Paracetamol DPSD 05 Penicillin PKN Thiopental DPSD 05 Warfarin DPSD 04
31 Eksempel - Insulin Risiko for fejldosering manglende blodsukkerkontrol manglende koordinering mellem insulin- og glucoseindgift Risiko for forkert lægemiddel forveksling med andre insulintyper Fejltype Fejlbeskrivelse Konsekvens Kilde Når skaden er sket Adm./ disp. Manglende monitorering efter blodsukkerniveau. Hyper- eller hypoglykæmi. Temarapport 2007: Risikomedicin, side 20 Patientklagenævnet: Sagsnr , Hypoglykæmi: Glucose i.v., subsidiært glucagon 1 mg i.m. Hyperglykæmi: Insulin Adm./ disp. Manglede koordination mellem glucose-drop og insulin-drop. Hyper- eller hypoglykæmi. Temarapport 2007: Risikomedicin, side 20 Hypoglykæmi: Glucose i.v., subsidiært glucagon 1 mg i.m. Hyperglykæmi: Insulin Adm./ disp. Man anvendte forkert insulinpræparat (fx Insulatard i stedet for Actrapid ). Hyper- eller hypoglykæmi. Temarapport 2007: Risikomedicin, side 20 Patientklagenævnet: Sagsnr: , Hypoglykæmi: Glucose i.v., subsidiært glucagon 1 mg i.m. Hyperglykæmi: Insulin
32 Patientsikkert sygehus ( ) Medicinpakken Højrisikomedicin Formål at reducere forekomsten af skader og dødsfald som følge af medicineringsfejl Udvalgte lægemidler AK-behandling, opioider og insulin Mere følger i morgen..
33 Samarbejde med industrien Design skal forhindre farlige forvekslinger af medicin Sygehusapotekerne kårer det bedste design af etiketter på pilleglas og emballage. Bedre design kan forhindre medicineringsfejl i akutte situationer, mener Beth Lilja fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed
34 Opbygning af lægemiddeletiketter Projektet forventes afsluttet i sommeren 2012, og hensigten er, at en positiv evaluering af designet vil få betydning for fremtidig optimering og udbredelse af mere patientsikre etiketter
35 Eksempel look alike
36 Trigger tool - medicinering IHI (Institute of Healthcare Improvement); triggere Svensk oversættelse af IHI triggere; triggere Region Syddanmark oversættelse og pilottest; triggere - afprøvet på fire danske sygehuse
37 Trigger - medicinering Heparin Marevan Insulin Antibiotika Omsætning af lægemidler Marevan Allergisk reaktion Benzodiazepiner Opioider Forgiftning Antihypertensiva Utilsigtet hændelse
38 Hvad er trigger tools? Identifikation af faktuelle medicineringshændelser Resultatorienteret tilgang Forudsætter dokumentation i journalmateriale Omfatter både forebyggelige og ikke-forebyggelige hændelser Pseudomål bedste estimater for uhensigtsmæssig, forkert eller manglende medicinering Kan måle udvikling over tid
39 Metode - proces
40 Danske indikatorer Ingen specifikke indikatorer for højrisikomedicin Den Danske Kvalitets Model (DDKM) Sygehuse: Medicinafstemning Ordination Dispensering Administration Lægemidler til akutte situationer Opbevaring af lægemidler
41 Lægemiddelspecifikke indikatorer - Internationalt Anti-coagulation - Warfarin Antibiotika Diuretika Hypoglykæmi - Insulin Anti-cholinergic Barbiturater Meripidine ACE-inhibitors Sedatives
42 Eksempel - Warfarin Lande/organisationer: Australien (3) Canada (1) Joint Commission (1) NPSA (19) ACOVE (1) Typer af indikatorer: INR - monitorering Indikation for warfarin Behandling i overensstemmelse med protokol Plan for behandling og opfølgning / udskrivelse Medicingennemgang ved indlæggelse og udskrivelse Diæt Undervisning patient /familie/ personale Information Major blødning i første måneder
43 Fremtidsperspektiver Prioritering af lægemidler Risikoadfærd & kultur Patient fokuseret tilgang
44 Prioritering af højrisikomedicin og processer Skadelig Sjælden Hyppig Ikke skadelig
45 Vejen til øget sikkerhed
46 Definere sikkerhedsrummet Absolut grænse for acceptabel praksis UTH Grænse for økonomisk rentabel produktion Grænse for sikker praksis defineret af fælles normer Råderum for arbejdets udførelse Grænse for sikker praksis defineret ved procedurer og regler Grænse for acceptabel arbejdspres Jens Rasmussen, Risø; Madsen MD, 2004
47 Individbaseret tilgang MERIS projektet To ph.d. projekter Udvikling, validering, klinisk afprøvning og økonomisk analyse Medicin RIsiko Score (MERIS) Algoritme Identifikation af den enkelte patients risiko for at blive skadet af medicineringsfejl Differentieret medicingennemgang ved indlæggelse Baseret på risikoscore
48 Budskaber - højrisikomedicin Skabe sikre arbejdsgange og adfærd omkring højrisikomedicin Måling og opfølgning på arbejdsgange og patientforløb fejre succes er! Behandle patienter efter deres risiko for skade..
49 Tak for opmærksomheden
- fra risiko til sikkerhed i medicinering Erfaringer fra patientsikkerhedsarbejdet i Danmark
Højrisikomedicin - fra risiko til sikkerhed i medicinering Erfaringer fra patientsikkerhedsarbejdet i Danmark Den Norske Patientsikkerhedskonference d. 29. september 2011 Marianne Lisby, Postdoc, Ph.d.,
Læs mereLægemidler og patientsikkerhed - et bud fra Infomatum
Lægemidler og patientsikkerhed - et bud fra Infomatum Hvem er vi? 2004 Dansk Lægemiddel Information A/S og Den Almindelige Danske Lægeforening opretter Infomatum A/S Selskabets formål: indsamle, bearbejde
Læs mereMEDICINGENNEMGANG OG HØJRISIKOMEDICIN
MEDICINGENNEMGANG OG HØJRISIKOMEDICIN Medicingennemgang og højrisikomedicin Indledning Projektet Sikker Psykiatri er et samarbejde mellem Danske Regioner, TrygFonden, Det Obel-ske Familiefond og Dansk
Læs mereMarie Melskens, Lægemiddelstyrelsen. Nov. 2011
Risikosituationslægemidler Marie Melskens, Lægemiddelstyrelsen Nov. 2011 Agenda Utilsigtede hændelser om medicinering i DPSD Hvorfor fokus på disse lægemidler Processen med at identificere disse lægemidler
Læs mereRisikosituationslægemidler. Marie Melskens og Lone Stengelshøj Olsen
Risikosituationslægemidler Marie Melskens og Lone Stengelshøj Olsen 26.11.2012 26.11.2012 Agenda Hvad kendetegner udviklingen i utilsigtede hændelser om medicinering i Dansk Patientsikkerhedsdatabase?
Læs mereBaggund og evidens. Indledning. Baggrund
PAKKER FOR MEDICIN Baggund og evidens Indledning Projektet Sikker Psykiatri er et samarbejde mellem Danske Regioner, TrygFonden, Det Obelske Familiefond og Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Projektet
Læs mereMedicineringsfejl 2008
H:S Enhed for Patientsikkerhed og H:S Klinisk Farmakologisk Enhed Medicineringsfejl 2008, Risikomanager, Hvidovre Hospital Defintioner Omfang og inddeling af medicineringsfejl Hvis skyld er det? Systemanalyse
Læs mereMærkningskontrol af lægemidler. Netværk for Forebyggelse af Medicineringsfejl
Mærkningskontrol af lægemidler Netværk for Forebyggelse af Medicineringsfejl 7. maj 2008 Disposition Formål med mærkningskontrol Lovgrundlag Baggrund for mærkningskontrol Brug af Dansk PatientSikkerhedsDatabase
Læs mereNyhedsbrev. Tema: Risikomedicin. Nyt udvalg skal rådgive om potentielt farlig. medicin. Se listen over risikosituationslægemidler. side!
4 Nyhedsbrev Tema: Risiko oktober 2012, årgang 2 Indhold: Nyt udvalg skal rådgive om potentielt farlig Risikosituationslægemidler Hvad bør sundhedspersoner gøre? OBS-meddelelse om stort stomioutput Utilsigtede
Læs mereRapport om lægemidler involveret i alvorlige utilsigtede hændelser
Rapport om lægemidler involveret i alvorlige utilsigtede hændelser Udarbejdet af arbejdsgruppen Risikolægemidler 2008-10 Lægemiddelstyrelsens Netværk Forebyggelse af medicineringsfejl København, 2011 Forord
Læs merePatientsikkerhedspakke
Medicinpakkerne Indhold Hvad er en patientsikkerhedspakke? Indikatorer hvordan var det nu? Medicingennemgangspakken Højrisikomedicinpakken Indikatorer www.sikkerpsykiatri.dk Patientsikkerhedspakke Tre
Læs mereSyv risikosituationslægemidler, der kræver din særlige opmærksomhed
Syv risikosituationslægemidler, der kræver din særlige opmærksomhed med forslag til sikkerhedsforanstaltninger Maj 2018 Titel på udgivelsen: Syv risikosituationslægemidler, der kræver din særlige opmærksomhed
Læs merePatientsikkerhed i Danmark
Patientsikkerhed i Danmark Hvor langt er vi kommet? Hvad er udfordringerne? Beth Lilja Patientsikkerhed har vi et problem? Personalet 15.000 rapporter/år Patienterne 23% har oplevet en fejl Journalen i
Læs mereForebyg medicineringshændelser Masterclass i Kommunal Medicinhåndtering 2015
Forebyg medicineringshændelser Masterclass i Kommunal Medicinhåndtering 2015 Typiske risikofyldte medicineringshændelser med udgangspunkt i særlig farlige lægemidler udgangspunkt i særlig farlig situationer
Læs mereStop medicineringsfejl
Stop medicineringsfejl Stop medicineringsfejl Læringsseminar 2 Medicinering og introduktion til medicinpakken og indikatorer Torben Hellebek, praktiserende læge og Brian Bjørn, DSFP Hvorfor interessere
Læs mereTEMARAPPORT 2007: RISIKOMEDICIN. Præparater som er involveret i faktuelle og potentielle SAC 3 hændelser. DPSD Dansk Patientsikkerhedsdatabase
TEMARAPPORT 2007: RISIKOMEDICIN Præparater som er involveret i faktuelle og potentielle SAC 3 hændelser 2007 DPSD Dansk Patientsikkerhedsdatabase Temarapport 2007: Risikomedicin Sundhedsstyrelsen Islands
Læs mereMedicineringsfejl 2010
H:S Enhed for Patientsikkerhed og H:S Klinisk Farmakologisk Enhed Medicineringsfejl 2010, Risikomanager, Hvidovre Hospital Det danske Sundhedsvæsen er generelt sikkert i al fald lige så sikkert som alle
Læs mereRisikosituationslægemidler. Pia Knudsen, Farmaceut, Styrelsen for Patientsikkerhed, Vidensformidling og læring
Risikosituationslægemidler Pia Knudsen, Farmaceut, Styrelsen for Patientsikkerhed, Vidensformidling og læring En svær dement borger sad og tyggede på noget. Med besvær kunne vi få det ud af hendes mund,
Læs merePatientsikkerhed på pro.medicin.dk. Christianna Marinakis, cand.pharm
Patientsikkerhed på pro.medicin.dk Christianna Marinakis, cand.pharm 10/2/2014 Beslutningsstøtte ved lægemiddelrelaterede utilsigtede hændelser (UTH) Lidt baggrund Patientsikkerhed i tal Risikosituationslægemidler
Læs merePatientsikkerhed på. Christianna Marinakis, informationsfarmaceut 4/17/2018
Patientsikkerhed på Christianna Marinakis, informationsfarmaceut 2018 4/17/2018 s indsats mod lægemiddelrelaterede utilsigtede hændelser (UTH). Kan vi komme dem til livs? Medicineringsfejl er der et mønster?
Læs merePatientsikkerhedsrundering Afdeling. Formål: Kigge, være nysgerrig på hverdagen og undersøge om vi gør vi det vi siger vi gør
Patientsikkerhedsrundering Afdeling. Formål: Kigge, være nysgerrig på hverdagen og undersøge om vi gør vi det vi siger vi gør Område og mulige spørgsmål Referencer Notater Patientsikkerhed organisering
Læs mereIntroduktion til medicinpakken d. 7. februar 2017 ved
Introduktion til medicinpakken d. 7. februar 2017 ved Torben Hellebek, Praktiserende læge Arjen Peter Stoop, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Pia B. Tjørnelund, hjemmesygeplejerske Dagsorden Kort præsentation
Læs mereStregkoder i klinikken barrierer for brug. Hanne Fischer SAFE Sygehusapotekernes og Amgros Forsknings- og udvilingsenhed
Stregkoder i klinikken barrierer for brug Hanne Fischer SAFE Sygehusapotekernes og Amgros Forsknings- og udvilingsenhed Barrierer for brug af stregkodesystemer ved dispensering og administration af lægemidler
Læs mereNotat om opdatering af listen over risikosituationslægemidler. Udarbejdet af Patientombuddet og det Rådgivende Udvalg for Medicinområdet
Notat om opdatering af listen over risikosituationslægemidler Udarbejdet af Patientombuddet og det Rådgivende Udvalg for Medicinområdet København 2015 Baggrund I 2011 blev Rapport om lægemidler involveret
Læs mereSkema til vidensdeling omkring medicinering i sektorovergange
Skema til vidensdeling omkring medicinering i sektorovergange Strategisk Kvalitet d. 17-11-2017 Dette dokument indeholder tre skemaer for henholdvis kommune, almen praksis og hospitaler. Skemaerne er baseret
Læs mereSupplerende elektronisk beslutningsstøtte i det fælles medicinkort
Supplerende elektronisk beslutningsstøtte i det fælles medicinkort Baggrund. Fejlmedicinering er et fokusområde for sundhedsmyndigheder og regioner, og der er et ønske fra den kliniske side om et bedre
Læs mereKerneårsagsanalyser DREJEBOG 1
DREJEBOG 1 Kerneårsagsanalyser Til undervisning i hvad kerneårsagsanalyser er og hvorfor, hvornår og hvordan kerneårsagsanalyser gennemføres (1 1½ times oplæg og dialogøvelser) Kerneårsagsanalyser Hvad
Læs mereTværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren
Region Syddanmark Sagsnr. 13/31059 Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Indholdsfortegnelse.....Side
Læs merePrimærsektorkonferencen den 31. oktober 2018
Primærsektorkonferencen den 31. oktober 2018 Medicin uden skade WHO s 3. globale patientsikkerhedsinitiativ. Mål: 50% reduktion af alvorlige forebyggelige medicineringsrelaterede skader globalt med udgangen
Læs mereRegler for ansvar for medicinering og forebyggelse af medicineringsfejl. Anne Mette Dons Chef for Tilsyn Sundhedsstyrelsen
Regler for ansvar for medicinering og forebyggelse af medicineringsfejl Anne Mette Dons Chef for Tilsyn Sundhedsstyrelsen Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler Vejl. nr. 9429 af 30/06/2006
Læs mere27-04-2011. Indhold. Kvalitet, økonomi og patientsikkerhed. Patientsikkerhed og lægemidler. Lægemiddelforbrug
Lægemiddeløkonomi og kvalitet i forhold til patientsikkerhed hvor går grænsen? 2 7. A P R I L 2 0 1 1 COMWELL REBILD BAKKER Spørgsmål Er patientsikkerhed en trussel mod lægemiddeløkonomien? Hvor er patientsikkerheden
Læs mereMedicin uden skade. Lone Winther Jensen, lægefaglig direktør, PhD, BBA, Regionshospitalet Randers. 1 Regionshospitalet Randers
Medicin uden skade Lone Winther Jensen, lægefaglig direktør, PhD, BBA, Regionshospitalet Randers 1 Regionshospitalet Randers Regionshospitalet Randers 2 Regionshospitalet Randers Regionshospitalet Randers
Læs mereHændelsestyper og variable med definitioner. Implementeres i DPSD 1.januar 2006
Hændelsestyper og variable med definitioner. Implementeres i DPSD 1.januar 2006 1 Sundhedsstyrelsen har besluttet, at rapporter indsendt til styrelsen fra 1. januar 2006 skal være kategoriseret i henholdsvis
Læs mere27-04-2011. Hvordan kombineres lægemiddeløkonomi og Den Danske Kvalitetsmodel? - set fra en cheflæges synspunkt
? - set fra en cheflæges synspunkt Cheflæge Jens Friis Bak, Hospitalsenheden Vest? Lægemiddeløkonomi er ikke nævnt under akkrediteringsstandarderne Lægemiddeløkonomi er ikke nævnt under akkrediteringsstandarderne
Læs merePatientforløb og journalføring: 1.b. Instruks om sundhedsfaglig dokumentation. Personalet kender og følger instruksen
Status handleplaner for Sygeplejen i CSO Egedal Kommune pr. 1.5.2018. Målepunkt Fund Gennemførte indsatser Patientforløb og journalføring: 1.b. Instruks om sundhedsfaglig dokumentation. Personalet kender
Læs mereSeks lægemiddelgrupper, der kræver din særlige opmærksomhed. og forslag til sikkerhedsforanstaltninger
Seks lægemiddelgrupper, der kræver din særlige opmærksomhed og forslag til sikkerhedsforanstaltninger 2015 Alle lægemidler kan indgå i en utilsigtet hændelse, men nogle lægemidler ses hyppigere i utilsigtet
Læs mereDen Udvidede Patientsikkerheds Ordning. Utilsigtede hændelser
Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning Utilsigtede hændelser Formål med dagen Ved utilsigtet hændelse forstås : En på forhånd kendt og ukendt hændelse og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom og som
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerheds arbejde med læring
Styrelsen for Patientsikkerheds arbejde med læring Janet Johannessen Vidensformidling og Læring Styrelsen for Patientsikkerhed Synergi mellem tilsyn og læring Utilsigtede hændelser anvendes udelukkende
Læs mereRisikosituationslægemidler almen praksis
Risikosituationslægemidler almen praksis version 2 Introduktion Risikosituationslægemidler er af Styrelsen for Patentsikkerhed defineret som lægemidler, der er involveret i rapporterede alvorlige eller
Læs merePatientsikkerhed hvordan? Anbefalinger til det fremtidige patientsikkerhedsarbejde baseret på erfaringer fra et projekt om klinisk risikostyring
Patientsikkerhed hvordan? Anbefalinger til det fremtidige patientsikkerhedsarbejde baseret på erfaringer fra et projekt om klinisk risikostyring 3 Forord Patientsikkerhed og risikostyring har været på
Læs mereKompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser
Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet
Læs mereRisikosituationslægemidler almen praksis
Risikosituationslægemidler almen praksis Introduktion Risikosituationslægemidler er af Styrelsen for Patentsikkerhed defineret som lægemidler, der er involveret i rapporterede alvorlige eller dødelige
Læs mereFredag den 9. januar, 2009. DSKS årsmøde, Nyborg Strand. Global Trigger Tool Marie Lund tidl. Specialkonsulent ved Center for Kvalitet i Region Syddanmark. Hvordan opnås viden om patientsikkerhed? Via
Læs mereGennemgang af viden om medicinrelateret utilsigtet hændelser i primærsektoren. Pia Knudsen Udviklingskonsulent Pharmakon
Gennemgang af viden om medicinrelateret utilsigtet hændelser i primærsektoren Pia Knudsen Udviklingskonsulent Pharmakon Gennemgang af viden om medicinrelaterede utilsigtede hændelser i primærsektoren Evidensrapport
Læs mereUnderudvalget vedr. psykiatri- og socialområdets møde den 29. april 2009
REGION HOVEDSTADEN Underudvalget vedr. psykiatri- og socialområdets møde den 29. april 2009 Sag nr. 2 Emne: Medicinering i psykiatrien 1 bilag Region Hovedstaden Underudvalget for psykiatri og socialområdet
Læs merePlejecentre. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017
Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Maj 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Plejecentre - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs merePatientsikkert Sygehus sætter ambitiøse mål for patientsikkerhed og tilbyder metoder til at minimere antallet af skader og unødige dødsfald.
Formålet med pakken Højrisikomedicin er at reducere antallet af medicineringsfejl med alvorlig skade som følge af fejlmedicinering med risikolægemidler. Patientsikkert Sygehus sætter ambitiøse mål for
Læs mereFordeling af hændelser i sektorovergange. 2
Fordeling af hændelser i sektorovergange 2 www.regionmidtjylland.dk Samlet antal UTH vs. UTH i sektorovergange 3 www.regionmidtjylland.dk Hvor alvorlige er hændelserne i sektorovergange? 4 www.regionmidtjylland.dk
Læs mereKorrekt håndtering af medicin
Korrekt håndtering af medicin Et værktøj for plejecentre, hjemmepleje, hjemmesygepleje, bosteder m.v. Ansvar, sikkerhed og opgaver 2. udgave, november 2019 Indholdsfortegnelse Læsevejledning... 3 Lægen
Læs mereSYGEPLEJERSKEUDDAELSE ODESE & SVEDBORG
SYGEPLEJERSKEUDDAELSE ODESE & SVEDBORG Retningslinjer for sygeplejestuderendes medvirken ved medicinhåndtering Indhold 1.0 Indledning... 3 2.0 Ansvarsfordeling i klinikken... 4 3.0 Delegering af medicingivning...
Læs mereTABEL OVER RISIKOSITUATIONSLÆGEMIDDELGRUPPER
2016 TABEL OVER RISIKOSITUATIONSLÆGEMIDDELGRUPPER Alle lægemidler kan indgå i en utilsigtet hændelse, men nogle lægemidler ses hyppigere i utilsigtet hændelser, med alvorlige konsekvenser for patienten.
Læs mereMedicin og delir DSG s årsmøde 2013
+ = Medicin og delir DSG s årsmøde 2013 Jens-Ulrik Rosholm Overlæge, klin. lekt., ph.d. Geriatrisk afd. G, OUH Hvor stor betydning har medicin for delir? I Drugs is probably the most common cause for delirium
Læs mereFormålet med medicinafstemning er at sikre, at medicinoplysninger videregives korrekt ved overgange i patientforløb.
Formålet med medicinafstemning er at sikre, at medicinoplysninger videregives korrekt ved overgange i patientforløb. Patientsikkert Sygehus sætter ambitiøse mål for patientsikkerhed og tilbyder metoder
Læs mereDer er ikke evidens for, at dosisdispensering gør noget godt for patienten. Apoteket pakker tit forkert medicin i dosisposerne
Dosisdispensering giver medicineringsfejl ved sektorskifte Der er ikke evidens for, at dosisdispensering gør noget godt for patienten Dosisdispensering er tidskrævende! Dosisdispensering i gør det svært
Læs mereEvaluering af nyt etiketdesign til SAD-præparaterne
Evaluering af nyt etiketdesign til SAD-præparaterne Marianne Hald Clemmensen, Forsker i Patientsikkerhed, SAFE, Amgros Hanne Fisher, Farmaceut, SAFE, Amgros Trine Kart, Afdelingschef SAFE, Amgros Peter
Læs mereHvorfor et projekt om maskinel dosisdispensering?
En patienthistorie Hvorfor et projekt om maskinel dosisdispensering? Selv om maskinel dosisdispensering har været anvendt i 10 år, er der stadig begrænset viden om hvordan ordningen påvirker patientsikkerheden.
Læs mereHvad er Fælles Medicinkort?
Hvad er Fælles Medicinkort? En fælles database med medicinoplysninger Et samlet overblik over patientens aktuelle medicinering, ifølge den læge der sidst har set patienten Giver alt sundhedspersonale adgang
Læs mereRegisterdata til håndtering af nye lægemidler. Lægemiddelovervågning og Medicinsk Udstyr Af specialkonsulent Mary Rosenzweig
Registerdata til håndtering af nye lægemidler Lægemiddelovervågning og Medicinsk Udstyr Af specialkonsulent Mary Rosenzweig Sektionens organisation Lægemiddelovervågning og Medicinsk Udstyr/v Henrik G
Læs mereRegionale sygehusdokumenter - Lægemiddelophældning, ver. 4
Side 1 af 5 Sygehusvæsen - Regionale sygehusdokumenter - Generelle/tværgående patientforløbstemaer - Medicinering Regionale sygehusdokumenter Udskrevet er dokumentet ikke dokumentstyret. Dokumentbrugere:
Læs mereHvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD?
Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD? Farmaceut, Pia Knudsen Patientombuddets læringsenhed Patientombuddet 22. november 2012 slide 2 Afsluttede sager 1/1 8/11 2012 70000 60000 50000 40000 30000
Læs merePatientsikkert sygehus
Patientsikkert sygehus Hvordan kan man opnå og fastholde et højt complianceniveau Ved Karen Kaae Dodt Regionshospitalet Horsens I forbindelse med operation Life deltog vi bla. i medicin afstemningspakken
Læs mereOrientering om Embedslægeinstitutionens rapport om dødsfald blandt 18-64 årige beboere på de socialpsykiatriske bocentre
Dato: 31-08-2006 Sagsnr.: 316263 Dok.nr.: 1930856 Orientering om Embedslægeinstitutionens rapport om dødsfald blandt 18-64 årige beboere på de socialpsykiatriske bocentre 1. Generelt om rapporten Embedslægeinstitutionen
Læs merePatientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P
Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P Klinik P s Introduktion Lotte Jensen Hvorfor rapportere? Udvikling af patientsikkerheden Sikkerhed har betydning for patient og personale Minimere antallet
Læs mereUTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden
UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering
Læs mereBaggrund og evidens Medicinpakken Baggrund og evidens Version 2, udgivet august 2015
Baggrund og evidens Medicinpakken Baggrund og evidens Version 2, udgivet august 2015 www.isikrehænder.dk Medicinpakken Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed Layout: Herrmann & Fischer Grafik: India
Læs mereFælles Medicinkort (FMK)
Fælles Medicinkort (FMK) Ministeriet for Sundhed og Forebyggelses konference: IMPLEMENTERING AF COMPLIANCE-INITIATIVER, DER VIRKER Fredag d. 12. juni 2009 Ivan Lund Pedersen, Projektchef & læge, Digital
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser
6. marts 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat
Læs mereMedicineringsforløb for den psykiatriske patient i krydsfeltet mellem sektorer
Medicineringsforløb for den psykiatriske patient i krydsfeltet mellem sektorer Fokus på kommunikation mellem sundhedsaktører og patienter Charlotte Vermehren, Ph.D. (farm), lektor Leder, Medicinfunktionen
Læs mereFokus på patientsikkerhed
Fokus på patientsikkerhed Hvor kan Lægemiddelstyrelsen sætte ind? Marie Melskens 7. maj 2008 2 Forvekslinger -inderemballage Formål med projekt Forebyggelse af medicineringsfejl Identificere særlige indsatsområder
Læs mereÅrsrapport Generelt om UTH i Speciallægepraksis. - UTH i Speciallægepraksis
Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2015 - UTH i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er i 2015 rapporteret 57 utilsigtede
Læs mereEn best practice-model for sikker dosisdispensering
En best practice-model for sikker dosisdispensering Et resultat af projektet Dosisdispensering fra maskine til mund Modellen er udarbejdet på basis af de anbefalinger til dosisdispenseringsordningen, som
Læs mereOrganisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012
Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Version 1, August 2011 Aarhus Universitetshospital Organisation af patientsikkerhedsarbejdet Patientsikkerhedsarbejdet
Læs mereSødisbakkes instruks for UTH
1 Sødisbakkes instruks for UTH Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle tilbud i Specialsektoren. Desuden
Læs mereInklusionskriterier for patienter var:
Titel og reference 20.11 Forebyggelse af lægemiddelrelaterede problemer hos ældre kardiologiske patienter ved en farmaceutisk indsats. Et udviklingsprojekt på kardiologisk afdeling på Centralsygehuset
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Rehabiliteringscenter Strandgården
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Rehabiliteringscenter Strandgården Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og
Læs mereSomatiske sygehusafdelinger
Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 med fokus på patienter med diagnosen KOL Juni 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Somatiske sygehusafdelinger - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede
Læs mereDet tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014
Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Helle Søgaard, risikomanager og sundhedsfaglig specialkonsulent. Ditte Gundorph Olesen, risikomanager. Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed, Region H.
Læs mereFMK som instrument til medicingennemgang. Lars K Munck, overlæge, dr. med. Medicinsk afdeling Køge Sygehus Region Sjælland
FMK som instrument til medicingennemgang Lars K Munck, overlæge, dr. med. Medicinsk afdeling Køge Sygehus Region Sjælland Emner Fælles Medicin Kort Begreber Kontinuitet Kommunikation Effekt versus Fortrolighed
Læs mereRegionale sygehusdokumenter - Lægemiddelgivning, ver. 5
Side 1 af 6 Sygehusvæsen - Regionale sygehusdokumenter - Generelle/tværgående patientforløbstemaer - Medicinering Regionale sygehusdokumenter Udskrevet er dokumentet ikke dokumentstyret. Dokumentbrugere:
Læs mereAggregeret analyse af medicineringsfejl i psykiatrien i Ringkjøbing Amt
Ringkjøbing Amt Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Rapport Aggregeret analyse af medicineringsfejl i psykiatrien i Ringkjøbing Amt Psykiatrien I Ringkjøbing Amt Peter Barner-Rasmussen Lene Bekmand
Læs mereTabel over risikosituationslægemiddelgrupper
2017 Tabel over risikosituationslægemiddelgrupper Alle lægemidler kan indgå i en utilsigtet hændelse, men nogle lægemidler ses hyppigere i utilsigtet hændelser, med alvorlige konsekvenser for patienten.
Læs mereAfrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014
Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse
Læs mereFælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet
Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet ------------------------------------------------------------- Fælles retningslinjer på socialområdet På det sociale område i Randers Kommune
Læs merePsykofarmaka Program dag 4. Dagens Mål. Dag 4.
Psykofarmaka Dag 4. Program dag 4. Velkommen Medicin og pædagogik Medicinpædagogik et redskab i psykiatrien Sygeplejefaglig dokumentation i forbindelse med medicinadministration tvangsmedicinering Dagens
Læs mereDet nationale rapporteringssystem. DPSD Sikker medicinering
Det nationale rapporteringssystem DPSD Sikker medicinering Utilsigtede hændelser på sygehuse i DK Dansk pilotundersøgelse (DSI 2001) viste: Risiko på 5,3 % 9 % belastet af UTH 7 ekstra sengedage 40 % kan
Læs mereDen Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser
Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale
Læs merePatientsikkerhed i tandlæge-klinikker Fokus på medicinering og FMK
Patientsikkerhed i tandlæge-klinikker Fokus på medicinering og FMK Jacob Nielsen, Overlæge, risikomanager Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed Jacob Nielsen, forudsætninger 1994, speciallæge i anæstesiologi
Læs mereUtilsigtede hændelser - Børnevaccinationsprogrammet
Utilsigtede hændelser - Børnevaccinationsprogrammet Amila Zekovic, farmaceut Styrelsen for Patientsikkerhed Vidensformidling og Læring Agenda Lidt om Styrelsen for Patientsikkerhed Dansk patientsikkerheds-databasen
Læs mereÅrsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune
Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH
Læs mereUtilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014
Dragør Kommune utilsigtede hændelser Utilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014 UTH uge 46: 8 utilsigtede hændelser i uge 46 fordelt som: 7 ingen skade - manglende medicin administration
Læs mereFORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).
Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for
Læs mereBilag SF 6-17: Opsamling på gruppearbejde i Strategisk Følgegruppe den 28. marts 2017
Dato 04-04-2017 AAH sagsnr. 5-1410-15/3 Bilag SF 6-17: Opsamling på gruppearbejde i Strategisk Følgegruppe den 28. marts 2017 I gruppedrøftelserne drøftede Strategisk Følgegruppe de af styrelsen foreslåede
Læs merePatientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser
Patientsikkerhed i Næstved kommune Årsberetning 2016 Om utilsigtede hændelser Indhold 1.0 Indledning 3 2.0 Organisering.. 3 3.0 Opgørelse over rapporteringer i 2016....4 4.0 Bidrag til Patientsombuddets
Læs mereErfaringer fra evaluering af EPM på Rigshospitalet
Erfaringer fra evaluering af EPM på Rigshospitalet Præsentation på Årsmødet i DSMI 29.3.2007 Sygeplejerske HD Marianne From, RHIT Datalog Peder Grotkjær, RHIT Formål med evalueringen At give de enkelte
Læs mereAfdeling Sygeplejen, Center for Sundhed og Forebyggelse, Bornholms Regionskommune
Afdeling Sygeplejen, Center for Sundhed og Forebyggelse, Bornholms Regionskommune Lille Madsegade 34 3700 Rønne Afgørelse om påbud til Afdeling Sygeplejen, Center for Sundhed og Forebyggelse, Bornholms
Læs mereHensigtsmæssig polyfarmaci
Hensigtsmæssig polyfarmaci En værktøjskasse Inspiration til systematisk medicingennemgang i almen praksis Region Midtjylland Primær Sundhed Medicinteamet Indholdsfortegnelse Forord 4 Hvad er polyfarmaci?
Læs mereForslag til fremme af sikker medicinering
Forslag til fremme af sikker medicinering Forslag til fremme af sikker medicinering Katalog Dansk Selskab for Patientsikkerhed c/o Hvidovre Hospital, P610, Kettegård Alle 30, 2650 Hvidovre, tlf. 38 62
Læs mereTVÆRSEKTIONELT SAMARBEJDE. Klinisk Farmakologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital v. Afdelingslæge Lene Høimark
TVÆRSEKTIONELT SAMARBEJDE Klinisk Farmakologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital v. Afdelingslæge Lene Høimark Glostrup sagen Begreber Begreb Definition Hvornår Dokumentation Medicingennemgang kritisk
Læs mere