MAGASINET MAGASIN FOR PRAKTISERENDE LÆGER. læs inde i bladet. Highlights af Professor, overlæge, dr.med.

Transkript

1 MAGASINET MAGASIN FOR PRAKTISERENDE LÆGER TIL VENTEVÆRELSET DIT LÆGEMAGASIN INDLÆG Nr. 4 september årgang ISSN Nr læs inde i bladet Highlights af Professor, overlæge, dr.med. Sten Madsbad Epilepsi hos unge Af overlæge, dr. med. Noémi Becser Andersen Forebyggende helbredsundersøgelser bliver tjekket af journalist (DJ) Charlotte Rafn Danmark på vej mod fælles medicinkort af Christina Bartholdy og Hannah Højgaard

2 Denne side er reserveret MSD Se

3 Ansvarshavende: John Vabø, cand. polit. Redaktionen: Speciallæge, oftalmologi, Pieter Zibrandtsen Speciallæge dr. med., Eivind Gudmand-Høyer Speciallæge i gynækologi og obstetrik Tove Wisborg Klinikchef, overlæge dr. med., Jette Ingerslev Overlæge, psykiater, herbalist, Klavs Nicholson Speciallæge i gynækologi, Christine Felding Speciallæge i gynækologi, Claus Christoffersen Overlæge dr. med. Finn Ursin Knudsen Artikler, pressemeddelelser, produktinformationer m.v. modtages på cd i wordperfect eller på tbv@scanpublisher.dk, og skal være redaktionen i hænde senest 3 uger før udgivelsestidspunktet. Illustrationer, fotos mv. skal leveres som orginalmateriale eller elektronisk som PDF, JPG.Power Point filer kan ikke bruges. Citat tilladt med kildeangivelse. INDHOLD 4/11 Highlights fra American Diabetes Association s møde 2011 af Professor, overlæge, dr.med. Sten Madsbad, Endokrinoloisk afdeling, Hvidovre Hospital 5 Epilepsi hos unge Af overlæge, dr. med., Noémi Becser Andersen, Leder af Epilepsiklinikken, Neurologisk afdeling, Glostrup Hospital 11 Annoncer: Adriana Radaic ar@scanpublisher.dk Abonnement: 6 udgaver (incl. moms): Kr. 225,- Adresseændringer m.v. bedes mailet til Hanne Solberg på hs@scanpublisher.dk Ved henvendelse bedes abonnementsnummer oplyst (otte cifre, påtrykt bag på magasinet). abonnement@scanpublisher.dk Redaktionens og udgivers adresse: Scanpublisher A/S Forlaget John Vabø A/S Emiliekildevej 35, 2930 Klampenborg Tlf.: Fax: www. scanpublisher.dk ISSN Nr Administrationen: Katja Neergaard kn@scanpublisher.dk Forebyggende helbredsundersøgelser bliver tjekket af journalist (DJ) Charlotte Rafn 16 Danmark på vej mod fælles medicinkort til alle borgere af Bestyrelsesmedlemmer, DSMI, Christina Bartholdy og Hannah Højgaard 18 Migrænepatienter opgiver behandlingen for tidligt 22 De 3 hyppigste årsager til hælsmerter hos voksne og børn Af speciallæge Jens Valdemar Bruun, De Ortopædiske Fodklinikker 24 Biologisk sladrehank tager kampen op mod meta statisk brystkræft 26 Boligmarkedet taber pusten Af Cheføkonom, Ulrikke Ekelund 29 Layout og tryk: Scanprint a s Kontrolleret af Kontrolleret oplag: i perioden 1. januar juni 2010 lægemagasinet 4 3

4 JANUVIA (SITAGLIPTIN, MSD) ( ) INDIKATIONER: Til patienter med type 2-diabetes mellitus. JANUVIA er indiceret til at forbedre den glykæmiske kontrol: Som monoterapi hos patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret ved diæt og motion alene, og når metformin ikke er hensigtsmæssig pga. kontraindikationer eller intolerance. Som dual oral behandling sammen med metformin i de tilfælde, hvor diæt og motion plus metformin alene ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol; sammen med et sulfonylurinstof, når diæt og motion plus maksimal tolereret dosis af et sulfonylurinstof alene ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol, og når metformin ikke er hensigtsmæssig pga. af kontraindikationer eller intolerance; sammen med en PPARγ-agonist (dvs. et glitazon), når anvendelse af en PPARγ-agonist er hensigtsmæssig, og når diæt og motion plus PPARγ-agonisten alene ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol. Som tripel oral behandling sammen med et sulfonylurinstof og metformin, når diæt og motion plus dual behandling med disse lægemidler ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol; sammen med en PPARγ-agonist og metformin, når anvendelse af en PPARγ-agonist ikke er hensigtsmæssig, og når diæt og motion plus dual behandling med disse lægemidler ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol. JANUVIA er også indiceret som tillægsbehandling til insulin (med eller uden metformin), når diæt og motion plus stabil dosering af insulin ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol. ( ) LÆGEMIDDELFORM OG DOSERING: Filmovertrukne tabletter 100 mg. Dosis er 100 mg én gang dagligt. Når JANUVIA anvendes sammen med metformin og/eller en PPARγ-agonist, bør dosis af metformin og/eller PPARγ-agonisten opretholdes. Når JANUVIA anvendes i kombination med et sulfonylurinstof eller sammen med insulin, kan en lavere dosis af sulfonylurinstof eller insulin overvejes for at reducere risikoen for hypoglykæmi. Kan tages med eller uden mad. KONTRAINDIKATIONER: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. ( ) INTERAKTION: Patienter med risiko for digoxinforgiftning bør monitoreres. ( ) GRAVIDITET OG AMNING: Bør ikke anvendes. ( ) BIVIRKNINGER OG RISICI: Kombinationsbehandling med metformin alene: Almindelig ( 1/100, <1/10): Kvalme. Ikke almindelig ( 1/1.000, <1/100): Døsighed, diarré, øvre abdominalsmerter, anorexi, nedsat blodglucose, nedsat kropsvægt. Kombinationsbehandling med et sulfonylurinstof: Almindelig ( 1/100/, <1/10): Hypoglykæmi. Kombinationsbehandling med metformin og et sulfonylurinstof: Meget almindelig ( 1/10): Hypoglykæmi. Almindelig ( 1/100, <1/10): Obstipation. Kombinationsbehandling med en PPARγ-agonist (pioglitazon): Almindelig ( 1/100, <1/10): Hypoglykæmi, flatulens, perifert ødem. Kombinationsbehandling med metformin og en PPARγ-agonist (rosiglitazon): Almindelig ( 1/100, <1/10): Hovedpine, hoste, diarré, opkastning, hypoglykæmi, perifert ødem, svampeinfektion i huden, infektion i øvre luftveje. Kombinationsbehandling med insulin og metformin: Almindelig ( 1/100, <1/10): Hovedpine, hypoglykæmi, influenza. Ikke almindelig ( 1/1.000, <1/100): Tør mund, obstipation. I undersøgelser af JANUVIA alene er der set følgende formodede bivirkninger: Hovedpine, hypoglykæmi, obstipation, svimmelhed. Efter markedsføring: Hyppighed ukendt: Overfølsomhedsreaktioner inklusive anafylaksi, angioødem, udslæt, urticaria, kutan vaskulitis og eksfoliative hudreaktioner, herunder Stevens-Johnsons syndrom, akut pankreatitis omfattende letal og ikke-letal hæmoragisk og nekrotiserende pankreatitis; nedsat nyrefunktion inkl. akut nyresvigt (som kan kræve dialyse), opkastning. Risici: JANUVIA bør ikke anvendes til patienter med moderat eller svær nyreinsufficiens. PAKNINGER OG PRISER: (AUP, august 2011, inkl. recepturgebyr). Vnr , 100 mg 28 stk. kr. 420,45; Vnr , 100 mg 98 stk. kr ,90. Der henvises til dagsaktuelle priser på UDLEVERING: B TILSKUD: Generelt tilskud. JANUMET (SITAGLIPTIN/METFORMIN, MSD) ( ) INDIKATIONER: Til patienter med type 2-diabetes mellitus. JANUMET er indiceret som supplement til diæt og motion til forbedring af den glykæmiske kontrol hos patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på den max. tolererede dosis metformin alene eller hos de patienter, som allerede er i behandling med kombinationen af sitagliptin og metformin. JANUMET er indiceret som supplement til diæt og motion i kombination med et sulfonylurinstof (dvs. tripel kombinationsbehandling) hos patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på den max. tolererede dosis metformin og sulfonylurinstof. JANUMET er indiceret som tripel kombinationsbehandling sammen med en PPARγ-agonist (dvs. et glitazon) som supplement til diæt og motion hos patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på den max. tolererede dosis metformin og PPARγ-agonist. JANUMET er også indiceret som tillægsbehandling til insulin (dvs. tripel kombinationsbehandling) som supplement til diæt og motion til forbedring af den glykæmiske kontrol hos patienter, når stabil dosering af insulin og metformin alene ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol. ( ) LÆGEMIDDELFORM OG DOSERING: Filmovertrukne tabletter. Doseringen er individuel. Til patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på max. tolereret dosis af metformin-monoterapi, bør den normale startdosis for JANUMET doseres som 50 mg sitagliptin to gange dagligt plus den dosis metformin, som allerede tages. Til patienter, der skifter fra samtidig administration af sitagliptin og metformin, bør JANUMET initieres med den dosis af sitagliptin og metformin, som allerede tages. Til patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på dual kombinationsbehandling med den max. tolererede dosis af metformin og et sulfonylurinstof, bør JANUMET doseres som sitagliptin 50 mg to gange dagligt, og metformin bør gives i en dosis svarende til den, som allerede tages. Når JANUMET anvendes sammen med sulfonylurinstoffer er der risiko for hypoglykæmi. Til patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på dual kombinationsbehandling med den max. tolererede dosis af metformin og en PPARγ-agonist, bør JANUMET doseres som sitagliptin 50 mg to gange dagligt, og metformin bør gives i en dosis svarende til den, som allerede tages. Til patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på dual kombinationsbehandling med insulin og den max. tolererede dosis af metformin, bør Janumet doseres som sitagliptin 50 mg to gange dagligt, og metformin bør gives i en dosis svarende til den, som allerede tages. Når JANUMET anvendes sammen med insulin er der risiko for hypoglykæmi. Bør tages sammen med et måltid. ( ) KONTRAINDIKATIONER: Overfølsomhed over for de aktive stoffer eller over for et eller flere af hjælpestofferne; diabetisk ketoacidose; diabetisk prækoma; moderat eller svær nyreinsufficiens (kreatininclearance <60 ml/min); akutte tilstande med risiko for ændring af den renale funktion; akut eller kronisk sygdom, som kan medføre vævshypoxi; leverinsufficiens; akut alkoholforgiftning; alkoholisme. ( ) INTERAKTION: I.v. administration af jodholdige kontraststoffer kan føre til nyresvigt. JANUMET bør seponeres før testen og tidligst genoptages 48 timer efter, og kun efter at nyrefunktionen er blevet revurderet og fundet normal. Patienter, med risiko for digoxinforgiftning, bør monitoreres. ( ) GRAVIDITET OG AMNING: Bør ikke anvendes. ( ) BIVIRKNINGER: Sitagliptin og metformin kombinationsbehandling: Almindelig ( 1/100, <1/10): Kvalme. Ikke almindelig ( 1/1.000, <1/100): Fald i blodglucose, døsighed, diarré, øvre abdominalsmerter, anorexi, nedsat kropsvægt. Kombinationsbehandling med metformin og et sulfonylurinstof: Meget almindelig ( 1/10): Hypoglykæmi. Almindelig ( 1/100, <1/10): Obstipation. Kombinationsbehandling med metformin og en PPARγ-agonist (rosiglitazon): Almindelig ( 1/100, <1/10): Hovedpine, hoste, diarré, opkastning, hypoglykæmi, perifert ødem, svampeinfektion i huden, infektion i øvre luftveje. Kombinationsbehandling med metformin og insulin: Meget almindelig ( 1/10): Hypoglykæmi. Ikke almindelig ( 1/1.000, <1/100): Hovedpine, tør mund. Sitagliptin: Hovedpine, hypoglykæmi, infektion i øvre luftveje, nasopharyngitis, osteoartritis, smerter i ekstremiteterne, obstipation, svimmelhed. Metformin: Meget almindelig ( 1/10): Symptomer fra mavetarmkanalen. Almindelig ( 1/100, <1/10): Metallisk smag i munden. Meget sjælden (<1/10.000): Urticaria, erythema, pruritus, laktacidose, B 12 vitaminmangel, leverinsufficiens, hepatitis. Efter markedsføring: Hyppighed ukendt: Overfølsomhedsreaktioner, inklusive anafylaksi, angioødem, udslæt, urticaria, kutan vaskulitis, eksfoliative hudreaktioner, herunder Stevens-Johnsons syndrom; akut pankreatitis omfattende letal og ikke-letal hæmoragisk og nekrotiserende pankreatitis; nedsat nyrefunktion inkl. akut nyresvigt (som kan kræve dialyse), opkastning. PAKNINGER OG PRISER: (AUP, august 2011, inkl. recepturgebyr). Vnr , 50 mg/850 mg, 56 stk. kr. 558,05; Vnr , 50 mg/850 mg, 196 stk. kr ,15; Vnr , 50 mg/ mg, 56 stk. kr. 438,10; Vnr , 50 mg/1.000 mg, 196 stk. kr ,75. Der henvises til dagsaktuelle priser på UDLEVERING: B. TILSKUD: Generelt tilskud. INDEHAVER AF MARKEDSFØRINGSTILLADELSEN: Merck Sharp & Dohme. Repræsentant MSD Danmark ApS (dkmail@merck.com) Baseret på produktresumé dateret: REFERENCER: 1. EMA godkendte produktresumé for JANUVIA (sitagliptin, MSD) 2. EMA godkendte produktresumé for JANUMET (sitagliptin/metformin, MSD) 3. Nauck MA, Meininger G, Sheng D, et al; for Sitagliptin Study Group 024. Efficacy and safety of the dipeptidyl peptidase-4 inhibitor, sitagliptin, compared to the sulfonylurea, glipizide, in patients with type 2 diabetes inadequately controlled on metformin alone: a randomized, double-blind, non-inferiority trial. Diabetes Obes Metab. 2007;9: AUGUST JAN-10-DK-001-J *8052* Præparat Lægemiddelgruppe Pris pr. DDD Indikation Doser Særlige informationer glipizid Sulfonyl urinstof Fra 2,09 kr. Glipizid er indiceret til behandling af stabil type 2-diabetes mellitus. Individuel dosering. Initial dosis er 5 mg glipizid daglig og titrering op til ønskede niveau. Den maksimalt anbefalede daglige dosis er 40 mg. metformin Biguanid Fra 1,04 kr. Metformin er indiceret til behandling af type 2-diabetes mellitus, især hos overvægtige patienter, når diæt-kontrol og motion ikke resulterer i tilstrækkelig glykæmisk kontrol. Kan anvendes som monoterapi eller i kombination med andre orale antidiabetiske midler eller insulin. sitagliptin DPP-4-hæmmer Fra 14,02 kr. Sitagliptin er indiceret til behandling af type 2-diabetes mellitus: Som monoterapi hvor metformin ikke er vel egnet pga. kontraindikationer eller intolerance. Som kombinations-behandling sammen med metformin, sulfonylurinstof eller glitazon. Som tripel kombinations behandling sammen med metformin og sulfonylurinstof eller med metformin og glitazon. JANUVIA er også indiceret som tillægsbehandling til insulin (med eller uden metformin), når diæt og motion plus stabil dosering af insulin ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol. Der henvises til dagsaktuelle priser på Baseret på Lægemiddelstyrelsens godkendte produktresumé for de nævnte produkter. ( ) Afsnit omskrevne og/eller forkortede i forhold til EMAs godkendte produktresumé, som vederlagsfrit kan rekvireres fra MSD. MSD Den sædvanlige startdosis er mg metformin 2-3 gange dagligt, herefter individuel titrering. Den maksimale anbe falede dosis er 3 g dagligt fordelt på 3 doser. Dosis er 100 mg sitagliptin én gang dagligt. Glipizid har interaktion med en lang række af lægemidler. Almindelige bivirkninger: Hypogly kæmi, diarré, kvalme, abdominal smerter og gastralgi. Metformin kan forårsage laktatacidose. Almindelige bivirkninger: Kvalme, opkast, diarré, abdominalsmerter og appetitløshed. I undersøgelser af sitagliptin henholdsvis som monoterapi og som del af kombinations-behandling med metformin, var frekvensen af hypo gly kæmi, rapporteret for sitagliptin, den samme som ved placebo. I undersøgelser af sitagliptin alene er der set følgende formodede bivirkninger: Hoved pine, obstipation og svimmelhed. Sitagliptin anbefales ikke til patienter med moderat til svær nyreinsufficiens.

5 af Professor, overlæge, dr.med. Sten Madsbad Endokrinoloisk afdeling Hvidovre Hospital Highlights fra American Diabetes Association s møde 2011 American Diabetes Association årlige møde 2011 var i San Diego, Californien. Mødet omhandler alle aspekter indenfor diabetologien og er tillige et udstillingsvindue for den farmakologiske industri med henblik på at promovere deres aktuelle og kommende lægemidler. På mødet blev der ikke præsenteret resultater fra større klinisk kontrollerede studier, der vil ændre den daglige behandling af diabetes. I det følgende vil udvalgte emner blive diskuteret, og først vil resultater fra det store livsstilsstudie Look AHEAD Trial blive omtalt. Look AHEAD Trial Er det største interventionsstudie til dato, hvor effekten af intensiv livsstilsintervention sammenlignes med rutinebehandling hos patienter med type 2 diabetes. Studiets varighed er sat til 13.5 år, og det primære endepunkt er effekten på kardiovaskulær sygdom. Resultaterne for de første 4 års opfølgning blev præsenteret overvægtige type 2 patienter med et gennemsnitlig BMI på 36 kg/m2 og en diabetesvarighed på 6.8 år blev randomiseret til intensiv livsstilsintervention eller rutine behandling. Den intensive behandling bestod de første 6 måneder af én individuel kontrol og 3 ambulante gruppebesøg per måned, fra måned 7-12 blev tilbudt 3 ambulante besøg per måned, og herefter bestod livsstilsbehandlingen i én ambulant kontrol og én telefonkonsultation per måned samt deltagelse i 2-3 kurser per år. Målet i relation til fysisk aktivitet var mindst 175 minutter per uge. Endvidere blev patienterne undervist i selfmonitorering, kontrol af sult, forebyggelse af tilbagefald mm. Den anbefalede kost var hypokalorisk og fedtfattig (30 %), og målet var et vægttab på > 7 % de første 6 måneder, og herefter var målet over 10 % vægttab. Omkring 96 % af deltagerne var fortsat i studiet efter 4 års opfølgning. De vigtigste resultater kan ses i figur 1. Efter 1 år var vægttabet 8.5 % i den intensivt behandlede gruppe mod 0.5 % i den konventionelt behandlede gruppe. Efter 4 år var vægttabene i de to grupper henholdsvis 4.7 % vs. 1%. HbA1c var efter 1 år faldet med 0.6 % vs. 0.1 % og efter 4 år med 0.2 % vs 0.1 % i de to grupper, og endvidere var forbruget af anti-diabetisk medicin mindre i den intensivt behandlede gruppe efter 4 år. Faldet i systolisk blodtryk efter 1 år var 7 mm Hg vs. 2 mmhg, men efter 4 år var der ingen forskel i blodtrykket (figur 1). Der fandtes ikke den store effekt på lipider inklusiv triglycerider af den intensive livsstilsbehandling efter 4 år. Vægttabet var procentvis det samme hos patienter, der havde et BMI på > 40 kg/m2. De største vægttab blev set hos de deltagere, der var mødt op til flest ambulante kontroller, efterlevede kostrådene, og som var fysisk mest aktive. De patienter, der havde opnået de største vægttab efter 1 år, havde fortsat det største vægttab efter 4 år. Konklusionen var efter 4 års opfølgning, at resultaterne var skuffende, også når det gælder kontrol af de kardiovaskulære risikofaktorer, samt at det er vanskeligt at vedligeholde et vægttab. Studiet viser, at det er nødvendigt at udvikle nye strategier for, hvordan vægttab og øget motion kan implementeres i type 2 patienten. Vitamin D Høje koncentrationer af vitamin D synes at beskytte mod diabetes mellitus ved at forbedre insulinsekretionen og insulinfølsomheden. Det blev underbygget af resultaterne fra det store Diabetes Prevention Program (DPP) studie, der inkluderede personer med nedsat glukosetolerance. Vitamin D blev målt årligt under de i gennemsnit 3.2 års opfølgning. Deltagerne i studiet med vitamin D koncentrationer i den højeste tredjedel havde en risikoreduktion på 24 % for at udvikle diabetes sammenlignet med den tredjedel af deltagerne, der havde de laveste D-vitaminkoncentrationer. Aktuelle studie inspirerer til, at der udføres et regelret klinisk randomiseret interventionsstudie med D-vitamin i patienter med prædiabetes, hvor også effekten af D-vitamin på hjertekarsygdom kunne vurderes. ACTID STUDIET I ACTID studiet var problemstillingen: er det vigtigst at tabe i vægt og motionere sammenlignet med kun at tabe i vægt, når det gælder om at forbedre den glykæmiske kontrol hos nydiagnosticerede type 2 diabetes patienter. Samtidig med præsentationen blev studiet publiceret on line i the Lancet (Andrew RC et al. Lancet 2011; 378: ). Type 2 patienter med en let diabetes blev randomiseret til standard behandling, intensiv kostomlægning, eller intensiv kostomlægning plus mindst 30 minutters motion per dag. Patient erne var yderst velkontrollerede med en HbA1c på 6.7 % på randomiseringstidspunktet, og efter et år var forskellen kun omkring 0.3 % i HbA1c mellem kontrolgruppen og de to aktivt behandlede grupper, der opnåede samme grad af glykæmisk kontrol. Vægttabet i de to aktive grupper var ikke forskellig og var på omkring 2.3 kg sammenlignet med kontrolgruppen. Studiet kan kritiseres for, om den fysiske aktivitet var effektiv, da den primært bestod af mindst 30 minutters hurtig gang per dag. På den anden side er det lægemagasinet 4 5

6 Figur 1 viser resultaterne fra Look AHEAD de første 4 år. formentlig realistisk i forhold til, hvad en overvægtig type 2 patient kan klare. Studiet viser, at blot 2-3 kg vægttab på diagnosetidspunktet har betydning for den glykæmiske kontrol. Der er dog også andre gode grunde til at anbefale motion til type 2 patienten, da det styrker konditionen, balancen og knoglestatus. I dag anbefales i modsætning til tidligere såvel aerob som vægttræning til type 2 patienten. ADDITION Hvis design udspringer fra Danmark (Torsten Lauritzen og Knut Borck Johnsen) England og Holland blev også præsenteret ved ADA, og samtidig publiceret on line i the Lancet (Griffin SJ et al. The Lancet 2011; 378: ). Studiet har inkluderet 3055 patienter med nydiagnosticeret type 2 diabetes, der var fundet ved screening af baggrundsbefolkningen. Patienterne blev randomiseret til intensiv multifaktoriel versus rutine behandling af blodglukose, hypertension og lipider. Behandlingen inkluderede livsstil og farmakologisk behandling. Studiet er udført i almen praksis. Efter 5.3 års opfølgning fandtes en tendens til færre kardiovaskulære hændelser og til en reduceret mortalitet i den intensivt behandlede gruppe, der ikke var statistisk signifikant. Baggrund en herfor er blandt andet, at den konventionel behandlede gruppe var meget velbehandlet, således var efter 5.3 års opfølgning: BMI: 33.0 vs kg/m2, HbA1c: 6.7 vs. 6.6 %, Systolisk Blodtryk: vs mm Hg, LDL 2.3 vs. 2.1 mmol/l i den rutine vs. intensivt behandlede gruppe. Et andet problem er, at opfølgningstiden på 5.3 år er for kort med kun 3055 patienter i studiet. ADDITION viser, at type 2 diabetes patienten kan behandles godt i almen praksis. Gastric bypass Interessen for fedmekirurgi afspejlede sig i flere sessioner. Det diskuteres fortsat, hvorfor type 2 diabeten allerede forsvinder få dage efter operationen før et egentlig vægttab. Forklaringen synes at være, at leveren allerede 1-2 dage efter indgrebet bliver mere insulinfølsom samt at GLP-1 responset under et måltid øges op til gange, hvilket er med til at normalisere insulinresponset under måltidet, og dermed forbedres glukosetolerancen. Forklaringen på de to markante ændringer er formentlig at leveren på grund af den minimale fødeindtagelse efter operationen affedtes og derved bliver mere insulinfølsom. Det enorme GLP-1 respons kan delvis forklares ved at føden bringes hurtigt ned til den distale del af ilium, hvor de GLP-1 producerende celler findes, og dermed fremprovokerer det store GLP-1 respons. Bivirkningene til operationen er primært mangelsygdomme på grund af nedsat absorption af calcium, vitamin D og A, magnesium, folat, og B12, som patienterne skal substitueres med livslangt. Insulinbehandling Novo Nordisk præsenterede for første gang en større mængde af nye kliniske data for deres nye langsomtvirkende insulin degludec, der skal afløse insulatard og levemir. Ved insulinbehandling er problemerne i relation til de langsomtvirkende insuliner, at de har en peak ef-

7 Figur 2 illustrerer princippet i SLGT2 inhbitorer. Normalt filtreres omkring 180 gram glukose i glomeruli, som alle reabsorberes, primært via SGLT2 transporteren i proksimale tubuli. Når denne transportør inhiberes, udskilles der større mængder glukose i urinen, hvorved blodglukose falder i type 2 patienten. På grund af tab af glukose i urinen taber patienten i vægt. fekt, der ofte ligger om natten for insulin taget ved sengetid samt en stor dag til dag variation i hvordan de absorberes til blodet. Det medfører risiko for natlig hypoglykæmi og variende morgenblodglukoser, hvilket hos mange patienter medfører, at en HbA1c < 7.0 % er umulig at opnå. Endvidere er varigheden af de langsomtvirkende insuliner ofte mindre 24 timer, hvilket nødvendiggør to injektioner i døgnet. Der er derfor brug for bedre insuliner. Degludec er et ultralangtidsvirkende insulin, der i princippet kun behøver at blive injiceret hver anden dag, men formentlig vil man anbefale injektion dagligt, da det er lettere at huske for patienten. Ikke desto mindre vil under behandling med degludec diabeten ikke blive dysreguleret, hvis man en dag glemmer at tage insulin et. I 3 studier var insulin degludec blevet sammenlignet med insulin Lantus. Resultaterne viste, at graden af glykæmisk kontrol bedømt ud fra HbA1c ikke var forskellig i de to behandlingsgrupper, (hvad ikke er overraskende, da der blev benyttet samme titreringsalgoritme i de to grupper), men den samme grad af HbA1c blev opnået med færre hypoglykæmitilfælde i degludec gruppen. Studierne opfattede type 1 patienter behandlet med multiple injektioner, hvor der fandtes 25 % reduktion i natlige hypoglykæmitilfælde. I type 2 diabetes patienter var reduktion en 42 % i natlige hypoglykæmitilfælde. I det sidste studie fandtes en reduktion på 37 % i hypoglykæmitilfælde om natten. Degludec vil også komme på markedet som et præmix insulin, som det kendes fra Novomix 30. De foreløbige resultater tyder således på at degludec har en flad virkningsprofil uden nogen peak effekt og en lille dag til dag variation i absorptionshastigheden til blodet. Der var enighed om, at det også er ønskværdigt at få endnu hurtige insulinanaloger på markedet end dem vi kender i dag. Der arbejdes med flere nye teknikker, så som at opvarme injektionsstedet (InsuPatch), fjerne Zn indholdet i insulinpræparationen, intradermal injektion med mikronål for at øge absorptions hastigheden og dermed reducere den postprandial hyperglykæmi, men aktuelt er der ingen nye præparater på vej til godkendelse. Spørgsmålet er også, hvor stor klinisk betydning en hurtigere insulinanalog vil få. Gevinsten ved de hurtigvirkende insulinanaloger sammenlignet med human insulin har været mindre end forventet. Med henblik på at belyse hvilken insulinregime der er bedst til type 2 patienter behandlet med orale antididabetika og i dårlig kontrol (HbA1c 9.4 %), blev tre forskellige insulin regimer sammenlignet. To gange præmix i døgnet, insulin Lantus i kombination med en hurtigvirkende analog ved det største hovedmåltid, eller insulin Lantus og hurtigtvirkende analoginsulin ved mål tider op til tre gange dagligt, altså før hver hovedmåltid. Reduktionen i HbA1c var ikke signifikant forskellig mellem grupperne, det samme gjaldt vægtstigningen, mens forekomsten af hypoglykæmi var større i gruppen behandlet med præmix. Studiet viser, at insulin Lantus én gang daglig f.eks. ved senge tid, suppleret med en hurtigtvirkende insulinanalog før f.eks. aftenmåltidet, kan inducere god glykæmisk kontrol med mindre risiko for hypoglykæmi end præmix to gange i døgnet. Resultaterne ligner tidligere resultater fra England (4T studiet), hvor også forekomsten af hypoglykæmi var større i gruppen behandlet med Novomix30 sammenlignet med insulin Levemir. GLP-1 receptor agonister Der var ikke de store nyheder omkring denne gruppe af lægemidler, hvor alle afventer de store klinisk kontrollerede studier i type 2 diabetespatienter, der tester sikkerheden omkring denne gruppe af lægemidler. Studierne vil også give svaret på, om GLP-1 receptor agonisterne kan forsinke progressionen af sygdommen. Resultaterne vil først foreligge om 4-5 år. Flere firmaer arbejder med at udvikle en kombi-pen, der både indeholder basal insulin og en GLP-1 receptor agonist. Fordelen ved kombinationsbehandling er, at vægtstigningen, der ses under insulinbehandling undgås, den postprandiale hyperglykæmi behandles bedre, og der er behov for en mindre insulindosis. Om risikoen for hypoglykæmi reduceres sammenlignet med insulinbehandling alene er uafklar et. Liraglutide (Victoza ) er aktuelt under udvikling som fedmemiddel. I et studie blev overvægtige (BMI 38 kg/m2) sat på en hypokalorisk diæt på 1200 til 1600 kalorier per dag i nogle uger med henblik på at opnå 5 % vægttab, hvorefter de blev randomiseret til behandling med liraglutide 3 mg eller placebo. Et år senere havde 81 % i liraglutide gruppen mod 49 % i placebo gruppen bibeholdt vægttabet fra randomiseringstidspunktet, og i gruppen behandlet med liraglutide sås et yderligere vægttab på 6.1 %. Aktuelt evalueres liraglutide som fedmemiddel i et stort fase 3 udviklingsprogram, hvor der benyttes 3 mg liraglutide per dag, hvilket er en større dosis end de 1.2 mg, evt. 1.8 mg, der er den anbefalede dosis til behandling af hyperglykæmien ved type 2 diabetes. Perorale antidiabetika Det var mange præsentationer omkring DPP-4 inhibitorerne, det gælder også den fjerde DPP-4 inhibitor, der bliver introduceret i Danmark i 2011 linagliptin, der kan benyttes uden dosis reduktion i patienter med nedsat nyrefunktion. Ef- lægemagasinet 4 7

8 fekten på HbA1c er ikke forskellig mellem DPP-4 inhibitorerne, men forskellen findes i farmakokinetik og bivirkninger. Mange firmaer er ved at udvikle de såkaldte sodium-glucosecotransport er-2 (SGLT2) inhibitorer, hvor dapagliflozin er længst fremme i udviklingen. Normalt filtrerer glomerulus 180 g glukose per døgn, der hos personer med normal glukosetolerance igen reabsorberes primært via SGLT2 transportøren, der findes i proksimale tubuli, figur 2. Ved at blokere SGLT2 transportøren øges glukoseudskillelsen yderligere i urinen med omkring 40 til 60 g i døgnet. Det medfører, at blodglukose falder hos type 2 patienter, og da der samtidig mistes kalorier, falder vægten. Det samme gælder blodtrykket, da dapagliflozin på grund af glukosurien også har en diuretisk effekt. Effekten på HbA1c er ikke forskellig fra den, der kendes fra andre perorale antidiabtika, og reduktionen i vægten er af størrelsen 2-4 kg. Ulempen ved den gruppe af lægemidler er, at de øger antallet af genitale og urinvejsinfektioner. I relation til dapagliflozin er der rejst mistanke om en øget forekomst af blærekraft og hos kvinder brystkræft, og dapagliflozin s videre skæbne afgøres af FDA inden for de næste par måneder. GPR 40 agonister Agonister til GPR 40 receptoren, der findes på den insulinproducerende betacelle, stimulerer insulinfrisætningen uden risiko for hypoglykæmi. I et fase 2 studie var reduktionen i HbA1c den samme som blev opnået med glimepirid (Amaryl) men uden risiko for hypoglykæmi. GPR 40 agonisterne udgør en hel ny klasse af antidiabetika, der aktuel er i fase 3 udviklingsprogram. Ny teknologi Intensiv behandling af type 1 diabetes patienten kræver fortsat hyppige blodglukosemålinger og brug af multiple insulin injektioner med risiko for hypoglykæmi. Der arbejdes derfor intensiv på at udvikle et close-loop system, hvor en blodglukosesensor kobles sammen med en insulinpumpe, der via en computer, der fungerer som hjernen i systemet, styrer blodglukose via dosering af en korrekt mængde insulin. Fremskridtene sker kun langsomt, men aktuelt kan i forsøg blodglukose reguleres om natten via et close loop system. I Roll Royce modellen of close-loop arbejdes der på, at såvel insulin som glucagon kan doseres, således at både hyper- såvel som hypoglykæmi i højere grad kan undgås. Det vil fortsat tage år før et sikkert close-loop system bliver tilgængeligt for patienterne. Igennem flere år har vi haft insulinpumper, der via en glukose sensor kontinuerligt kan vise blodglukose, og som via lydalarmer kan orientere patienten om såvel høje som lave blodglukoser. I en ny pumpetype var der indbygget en alarm, der automatisk stoppede infusion en af insulin, når blodglukose faldt til under 3.5 mmol/l og derved beskyttede mod svær og langvarig hypoglykæmi. Systemet medførte en reduktion i lave blodglukosekoncentrationer på omkring 50 %. Et individuelt fodindlæg kan ændre livets gang GRATIS Ring Fodanalyse og bestil tid Med indlæg fra Sahva flytter velværen ind i skohøjde. Sahva s eksperter designer et specialfremstillet indlæg til dig og din fod, så skoen passer og støtter perfekt uanset om det er dine løbe-, arbejds- eller fritidssko. Resultatet er en markant forbedret holdning og en lindrende følelse, der kan mærkes i hele kroppen. Tlf

9 Denne side er reserveret Novo Nordisk Se

10 Victoza (liraglutid) 6mg/ml. Forkortet Produktresumé Lægemiddelform: Klar, farveløs, isotonisk injektionsvæske, opløsning, i en fyldt pen. Indikation: Victoza er indiceret til behandling af voksne med type 2-diabetes mellitus med det formål at opnå glykæmisk kontrol i kombination med orale antidiabetika. Dosering og indgivelsesmåde: Victoza er en Human GLP-1-analog (glucagonlignende peptid 1), der anvendes i kombination med orale antidiabetika for at opnå glykæmisk kontrol. For at forbedre den gastrointestinale tolerance er startdosis 0,6 mg liraglutid dagligt. Efter mindst én uge skal dosis øges til 1,2 mg. Det forventes, at nogle patienter kan have gavn af en dosisøgning fra 1,2 mg til 1,8 mg, og baseret på det kliniske respons kan dosis efter mindst én uge øges til 1,8 mg for yderligere at forbedre den glykæmiske kontrol. Daglige doser på over 1,8 mg anbefales ikke. Victoza kan anvendes som supplement til en eksisterende metforminbehandling eller til en kombineret metformin- og thiazolidinedionbehandling. Dosis af metformin og thiazolidinedion kan fortsætte uændret. Victoza kan anvendes som supplement til en eksisterende sulfonylurinstofbehandling eller til en kombineret metformin- og sulfonylurinstofbehandling. Når Victoza anvendes som supplement til sulfonylurinstofbehandling, skal det overvejes at reducere dosis af sulfonylurinstof for at mindske risikoen for hypoglykæmi. Selv-monitorering af glucose i blodet er ikke nødvendig for at justere patientens dosis af Victoza. Dog kan selvmonitorering af glucose i blodet ved behandlingsstart med Victoza i kombination med sulfonylurinstof være nødvendig for at justere sulfonylurinstofdosis. Ældre (> 65 år): Dosisjustering, baseret på alder, er ikke nødvendig. Erfaring med behandling af patienter 75 år er begrænset. Nedsat nyrefunktion: Dosisjustering er ikke nødvendig hos patienter med let nedsat nyrefunktion (kreatininclearance ml/min). Der er meget begrænset terapeutisk erfaring hos patienter med moderat nedsat nyrefunktion (kreatininclearance på ml/min), og ingen terapeutisk erfaring hos patienter med svært nedsat nyrefunktion (kreatininclearance under 30 ml/min). Victoza kan i øjeblikket ikke anbefales til patienter med moderat og svært nedsat nyrefunktion, inklusive patienter med terminal nyreinsufficiens. Nedsat leverfunktion: Den terapeutiske erfaring fra patienter med alle grader af nedsat leverfunktion, er i øjeblikket for begrænset til at kunne anbefales til brug af patienter med let, moderat eller svært nedsat leverfunktion. Pædiatrisk patientgruppe: Victoza anbefales ikke til børn under 18 år på grund af manglende data omkring sikkerhed og virkningsevne. Administrationsmåde: Victoza må ikke administreres intravenøst eller intramuskulært. Victoza administreres én gang dagligt på et vilkårligt tidspunkt, der er uafhængigt af måltider, og kan injiceres subkutant i abdomen, i låret eller i overarmen. Injektionssted og -tidspunkt kan ændres uden dosisjustering. Det er dog at foretrække, at Victoza injiceres på omtrent samme tidspunkt hver dag, når det bedst egnede tidspunkt er valgt. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Særlige advarsler og forsigtighedsregler: Victoza må ikke anvendes til patienter med type 1- diabetes mellitus eller til behandling af diabetisk ketoacidose. Der er begrænset erfaring med behandling af patienter med kongestiv hjerteinsufficiens i NYHA (New York Heart Association)-klasse I-II. Der er ingen erfaring med behandling af patienter med kongestiv hjerteinsufficiens i NYHA-klasse III-IV. Der er begrænset erfaring med behandling af patienter med inflammatorisk tarmsygdom og diabetisk gastroparese, og Victoza anbefales derfor ikke til disse patienter. Brug af Victoza er forbundet med forbigående gastrointestinale bivirkninger, herunder kvalme, opkastning og diarré. Brug af GLP-1-analoger er blevet associeret med risikoen for pankreatitis. Der er rapporteret om få tilfælde af akut pankreatitis. Patienterne skal informeres om de karakteristiske symptomer på akut pankreatitis: vedvarende, kraftige abdominalsmerter. Hvis der er mistanke om pankreatitis, skal Victoza og andre potentielt mistænkte lægemidler seponeres. Thyroidea-relaterede bivirkninger, herunder øget blodcalcitonin, struma og thyroidea adenom er blevet rapporteret i kliniske studier, særligt hos patienter med allerede eksisterende thyroideasygdom. Patienter, der får Victoza i kombination med sulfonylurinstof, kan have øget risiko for hypoglykæmi. Risikoen for hypoglykæmi kan mindskes ved at reducere patientens dosis af sulfonylurinstof. Hos patienter, behandlet med Victoza, er tegn og symptomer på dehydrering, inklusiv ændring i nyrefunktionen, blevet indrapporteret. Patienter, der behandles med Victoza, skal informeres om den potentielle risiko for dehydrering i relation til bivirkninger fra mave-tarm-kanalen og tage forholdsregler for at undgå væskemangel. Interaktioner: In vitro har liraglutid udvist meget lavt potentiale for involvering i farmakokinetisk interaktion med andre aktive stoffer relateret til cytochrom P450 og plasmaproteinbinding. Den mindre forsinkelse af ventrikeltømningen, liraglutid forårsager, kan påvirke absorptionen af samtidigt oralt indgivne lægemidler. Interaktionsundersøgelser har ikke påvist nogen klinisk relevant forsinkelse af absorptionen. Paracetamol: Dosisjustering ved samtidig brug af paracetamol er ikke nødvendig. Atorvastatin: Justering af atorvastatindosis er ikke nødvendig ved administration sammen med liraglutid. Griseofulvin: Dosisjustering for griseofulvin og andre forbindelser med lav opløselighed og høj permeabilitet er ikke nødvendig. Lisinopril og digoxin: Dosisjustering for lisinopril eller digoxin er ikke nødvendig. Oral kontraception: Der var ingen klinisk relevant virkning på den overordnede eksponering for hverken ethinyløstradiol eller levonorgestrel. Det forventes derfor ikke, at kontraceptionsmidlernes virkning påvirkes ved samtidig administration med liraglutid. Warfarin: Der er ikke udført interaktionsundersøgelser. En klinisk relevant interaktion med aktive stoffer med lav opløselighed eller snævert terapeutisk indeks, f.eks. warfarin, kan ikke udelukkes. Ved initiering af behandling med liraglutid hos patienter i behandling med warfarin anbefales mere hyppig overvågning af INR (International Normalised Ratio). Insulin Kombination af liraglutid og insulin er ikke blevet vurderet og anbefales derfor ikke. Graviditet og amning: Graviditet: Data for anvendelse af Victoza til gravide er utilstrækkelige. Dyreforsøg har påvist reproduktionstoksicitet. Den potentielle risiko for mennesker er ukendt. Victoza må ikke anvendes under graviditet, og det anbefales at anvende insulin i stedet. Hvis en patient ønsker at blive gravid, eller der konstateres graviditet, bør Victoza seponeres. Amning: Det vides ikke, om liraglutid udskilles i modermælken. Dyreforsøg har påvist, at liraglutid og metabolitter, der er nært strukturelt beslægtede, kun i ringe omfang udskilles i modermælken. Ikke-kliniske undersøgelser har påvist en behandlingsrelateret reduktion af neonatal vækst hos diende rotteunger. På grund af den manglende erfaring må Victoza ikke anvendes under amning. Virkning på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner: Der er ikke foretaget undersøgelser af virkningen på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner. Patienterne bør rådes til at udvise forsigtighed for at undgå hypoglykæmi, mens de fører motorkøretøj eller betjener maskiner, særligt hvis Victoza anvendes i kombination med sulfonylurinstof. Bivirkninger: Infektioner og parasitære sygdomme: Nasofaryngitis, bronkitis. Metabolisme og ernæring: Hypoglykæmi, anoreksi, nedsat appetit. Nervesystemet: Hovedpine, svimmelhed. Mave-tarm-kanalen: Kvalme, diarré, opkastning, dyspepsi, smerter i øvre abdomen, konstipation, gastrit, flatulens, abdominal distension, gastroøsofageal reflukssygdom, abdominalt ubehag, tandsmerter, viral gastroenteritis. Almene symptomer og reaktioner på administrationsstedet: Der er rapporteret om reaktioner på injektionsstedet. Reaktionerne var i reglen milde og førte ikke til seponering af Victoza. Træthed, pyreksi (feber). Hypoglykæmi: Der blev ikke observeret episoder af svær hypoglykæmi i studiet med Victoza som monoterapi. Svær hypoglykæmi er ikke almindelig og er primært observeret, når Victoza kombineres med sulfonylurinstof. Der blev observeret meget få med administration af Victoza i kombination med andre orale antidiabetika end sulfonylurinstoffer. Pankreatitis: Der er rapporteret om få (< 0,2 %) tilfælde af akut pankreatitis under de langvarige kliniske studier med Victoza. Thyroidea-relaterede bivirkninger: Hos patienter behandlet med liraglutid er thyroidea adenom, øget calcitonin i blodet og struma de mest hyppige thyroidea-relaterede bivirkninger. Immunogenicitet: Patienterne kan udvikle antiliraglutid- antistoffer efter behandling med Victoza, hvilket er konsistent med de potentielt immunogene egenskaber ved lægemidler indeholdende proteiner eller peptider. Dannelse af antistoffer er ikke blevet forbundet med nedsat virkning af Victoza. Der er rapporteret få tilfælde af angioødem. Overdosering: I et klinisk studie af Victoza fik én patient med type 2-diabetes en enkelt overdosis på 17,4 mg subkutant (10 gange den maksimale anbefalede dosis på 1,8 mg). Virkningerne af denne overdosis inkluderede svær kvalme og opkastning, men ikke hypoglykæmi. Patienten restituerede uden komplikationer. I tilfælde af overdosis bør der initieres passende understøttende behandling baseret på patientens kliniske tegn og symptomer. Opbevaring og holdbarhed: Opbevares i 30 måneder i køleskab (2 C - 8 C), ikke for tæt på køleelementerne. Må ikke fryses. Efter ibrugtagning: Opbevares under 30 C eller opbevares i køleskab (2 C - 8 C) i maksimum 1 måned. Opbevar pennen med penhætten påsat for at beskytte mod lys, når den ikke er i brug. Udlevering: Receptpligtigt lægemiddel. Lægemidlet er generelt tilskudsberettiget. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Novo Nordisk A/S. Pakninger og priser (inkl. moms): Hver pen indeholder 3 ml injektionsvæske, opløsning, der giver 30 doser på 0,6 mg, 15 doser på 1,2 mg eller 10 doser på 1,8 mg. Victoza 2 x 3 ml Pris 1008,70 kr. Dato august Aktuelle priser findes på (Ver. 02/2011.1) Læs altid indlægssedlen omhyggeligt inden produktet tages i brug. Den fuldstændige produktinformation kan vederlagsfrit fås ved henvendelse til Novo Nordisk Scandinavia, telefon Besøg også

11 Epilepsi Af overlæge, dr. med., Noémi Becser Andersen, Leder af Epilepsiklinikken, Neurologisk afdeling, Glostrup Hospital hos unge Epilepsi rammer bredt ca. 1 % af befolkningen og ca. 1/3 del af patienterne er under 18 år (1). Forekomst af epilepsi i alderen mellem år er rapporteret mellem per svarende også til de danske data (2,3). 4-5 af 1000 børn < 11 år har epilepsi der fortsætter efter barndommen og videre i voksen alder (4). Det betyder at epilepsi er en af de hyppigste kroniske sygdomme der rammer unge mennesker, der kan medføre forsinket psykomotorisk udvikling og påvirke livskvaliteten. En kronisk sygdom kan generelt skabe angst, identitets-, og sociale problemer, men er ofte mere udtalt hos epilepsipatienterne der har frygt for stigmatiserende anfald. Der er relativ høj risiko for udvikling af depression (26 %) og angst (16 %) hos børn og unge med epilepsi og det formodes at påvirke livskvaliteten i langt større grad end selve anfaldsproblematik kan (5). At leve med en kronisk sygdom er belastende for alle uanset alder. Adolescens (10-19 år) er en speciel følsom periode karakteriseret af mange fysiske og psykosociale ændringer. Hvis dette oveni er belastet med en kronisk sygdom er det en udfordring at mestre for de unge men det er også en specialopgave for behandlere. I Danmark overgår patientbehandling officielt til voksenregi allerede ved 15 års alder. Ved kronisk sygdom lige som ved epilepsi sker dette efter en individuel vurdering, tilpasset de unges udviklingsniveau. Skift fra børneafdelingen til en voksen afdeling i f.eks. 15 års alder kan være traumatiserende, da der pludseligt forventes selvstændighed og involvering af patienten i beslutningstagelsesprocessen i langt større grad end i barnealderen. En traumatisk overgang medfører tab i patientkontakten og en negativ sygdomsudvikling med psykosociale konsekvenser. I denne artikel sættes fokus på ungdomsspecifikke aspekter af epilepsibehandling hos unge mellem år. Hvor behandles unge med epilepsi? I Glostrup Hospital blev der etableret en Ungdomsklinik i 2004 for behandling af unge epilepsipatienter mellem år, inspireret af Liverpool Teenage Clinic for patienter med epilepsi, som har eksisteret siden 1991(6-8). Ungdomsklinikken i Glostrup Hospital er et samarbejde mellem pædiatrisk afdeling og Epilepsiklinikken på neurologisk afdeling. Behandlingsteamet består af speciallæger og specialuddannede sygeplejersker med særlig ekspertise i epileptologi fra begge afdelinger. Der er desuden samarbejde med psykiater og psykolog som involveres efter individuelt behov. Ungdomsklinikkens patienter kommer delvis fra egen afdeling fulgt fra barndommen eller de bliver henvist fra andre børneafdelinger eller læger. De unge følges i klinikken op til 20 års alder, alt afhængig af behovet. Behandlingsteamet holder fælleskonference 1-2 gange om måned hvor der drøftes patienter fra dagens program og fra udvalgte svært behandlelige cases. Overtagelse til videre opfølgning i voksenregi sker ved en fælles konsultation/overdragelse hvor der efter en faglig vurdering lægges en klar behandlingsplan. I øvrigt møder de unge deres fremtidige kontaktpersoner og de bliver informeret om behandlingsforløbet i voksen epilepsiklinik. Denne metode giver en tryg og gradvis overgang mellem børne- og voksenregi og sikrer kontinuitet i behandlingsforløbet. De enkelte patientgrupper med forskellige typer af epilepsi har varierende behov i denne alder. lægemagasinet 4 11

12 1. en del af patienterne med godartet epilepsi (f.eks. børneabsencer og rolandisk epilepsi) remitterer oftest før 15 års alder og bliver således færdigbehandlet i børneregi. 2. andre epilepsityper (symptomatisk og idiopatisk fokal epilepsi) persisterer oftest til voksen alder og kræver langtidsbehandling. Remission er dog ikke ualmindelig hos disse patienter hvorfor seponering af antiepileptisk behandling bør planlægges og det kan involvere både pædiatere og voksenneurologer. 3. Idiopatisk generaliseret epilepsi, er en arvelig form for epilepsi som ofte er let behandlelig men der ses relativ høj risiko (50-70 %) for recidiv anfald ved medicinseponering, f.eks % ved juvenil myokolon epilepsi. Genoptagelse af antiepileptisk behandling (AED) eller fortsat behandling sker så i voksen regi. 4. Nydiagnostiseret epilepsi: optræden af alle former for epilepsi såvel idiopatiske og symptomatiske mellem år er ligeledes relativ hyppig (2-4). Disse unge med nyopståede anfald henvises overvejende til voksenneurologer. Særlige ungdomspecifikke aspekter Teenagealderen er en tid hvor der udover fysiske ændringer også foregår kognitiv og seksuel udvikling såvel som socialisering. Disse faktorer kan påvirke epilepsiforløbet og medicinbehovet. Omvendt kan epilepsi og antiepileptika påvirke den psykosomatiske udvikling. Det er derfor enorm vigtigt at stille den rigtig diagnose, vurdere ætiologien, behovet for behandling og mulig prognose. Individuel behandlingsplan lægges med involvering af unge og med hensyntagen til deres behov og ønske. Diagnose Fejldiagnose i ungdomsgruppen beskrives til % i den eksisterende litteratur (6, 9, 10) hvor vasovagalt anfald var den hyppigste korrekte diagnose (8/12)(7) og (17/30)(10). De fleste af disse patienter var i AED behandling uden at have epilepsi og efter diagnostisk revision blev AED seponeret uden problemer. Hyperventillation, panik anfald, migræne med aura og paroxystisk choreoathetosis blev de reviderede diagnose hos enkelte. Syndromdiagnosen blev ændret hos 5 % af patienterne hvor juvenil myoklon epilepsi oftest var underdiagnostiseret (6). Pseudoanfald (psykogent non-epileptisk anfald) som er relativt hyppig hos voksne fandtes kun hos enkelte unge i begge studier (6, 10). Korrekt epilepsidiagnose og syndromdiagnose har stor betydning for langtidsprognosen især af hensyn til anfaldskontrol, kognitiv funktion og mulighed for medicinseponering. Ætiologi En ny ætiologisk vurdering af epilepsi er yderst relevant hos de unge ved overførselstidspunktet ved persisterende fokal epilepsi. Strukturelle forandringer er sjældne i barnealderen. Godartede tumorer, f.eks., lavgrads astrocytomer, oligodendrogliomer samt heterotopier/dysplasier og evt. cavernøse malformationer kan hyppigst påvises i sen barnealder eller teenagealderen som årsag til epilepsi. Selvom barnet blev tidligere undersøgt med EEG og CT/MR bør disse gentages ved fortsat behandlingskrævende fokal epilepsi hvor MR foretrækkes frem for CT skanning. Behandling Generelle behandlingsprincipper er at opnå anfaldskontrol ved den relevante AED i monoterapi i optimale doser uden bivirkninger. De nyere AED har væsentlig bedre bivirkningsprofil ift. de ældre og vælges med fordel hos unge for at mindske risikoen for uønskede vægtøgning, kosmetiske problemer, hårtab, håndtremor, adfærdsproblemer og evt. psykiske bivirkninger. Godkendelse af og erfaringer med nogle nyere AED hos unge mangler dog fortsat. Individualisering af medicinsk behandling gælder i høj grad de unge. Ved f.eks. dispositioner for adfærdsmæssige eller psykiske problemer bør man være opmærksom på at visse præparater kan evt. forværre disse symptomer (f.eks. topiramat, levetiracetam). Vægtstigning har altid været et problem ved valproat behandling, kan i øvrigt forstyrre hormonelle funktioner med langtids-konsekvenser hos unge piger og ikke mindst har valproat også relativ høj teratogen effekt (11). Revision af epilepsi syndrom kan føre til en mere målrettet behandling. Lamotrigin er f.eks. et af de hyppigst anvendte AED ved idiopatisk generaliseret epilepsi pga. dets favorable bivirkningsprofil. Men en af bivirkningerne til lamotrigin er at det kan fremprovokere myoklonier, og ved forkerte syndromdiagnose kan lamotrigin således ikke give sufficient anfaldskontrol. Ved medicinsk intraktabel fokal epilepsi bør operativ behandling overvejes, da prognosen er dårligere og chancen for at man opnår anfaldskontrol ved den 3. og 4. AED er mindre end 7-9 % (12). Operationsresultaterne er bedst hos yngre patienter og det kan give op til 80 % chance for anfaldsfrihed f.eks. ved temporallapsepilepsi hvor ca. 50 % af de opererede, også kan trappes ud af antiepileptika ved vedvarende anfaldsfrihed (13). Hvis operation ikke er muligt er der fortsat mulighed for behandling (vagus nerve stimulation eller evt. speciel diæt) dog med væsentlig mindre chance for anfaldsfrihed. Interaktioner/teratogenitet Interaktioner mellem AED og andre medikamenter er sjældne da unge patienter oftest ikke i fast medicinsk behandling i forvejen. Hyppigst ser man

13 dog interaktioner mellem P-pille og enzyminducerende AEDs (carbamazepine, oxcarbazepine, phenytoin og topiramate i høje doser: over 200 mg/døgn) som nedsætter effekten af hormonelle kontraceptiver og det er derfor nødvendigt at bruge kontraceptiver med højt østrogenindhold (50 mikrogram) (14). Omvendt nedsætter hormonelle kontraceptiver serumkoncentration af lamotrigin, som er et hyppigt anvendt AED hos unge piger. Som regel bør lamotrigin dosis opjusteres med ca % ved samtidig brug af P-pille (15). Der er ikke noget der tyder på at serumkoncentration af andre AEDs, f.eks. Keppra skulle være påvirket af P-pille (16). Selvom en familieforøgelsesplan ikke er lige om hjørnet skal den unge allerede på dette tidspunkt informeres grundigt. AED skal derfor vælges med ekstra omhu med særlig hensyn til teratogen effekt. Visse AEDs, som f.eks. valproat har som nævnt væsentlig højere teratogen effekt end de andre AEDs og især ved kombinationsbehandling. Der foreligger endnu ikke tilstrækkelig data vedrørende de nyere AEDs teratogen effekt (11). Compliance Involvering af de unge i beslutningsprocessen er alt afgørende for at opnå en god compliance. Efter grundig information og dialog om vigtigheden og mulighed for behandling tages den endelige beslutning af den unge. AEDs med lang halveringstid giver mulighed for engangsdosering og således reduceres risikoen for medicinsvigt. Flergangsdosering kan virke lige så stigmatiserende som at opleve anfald i offentlighed. Medicinindtagelse skal tilpasse til individuel livsførelse både i skole/arabejde- og i fritid. Epilepsisygeplejersker har en vigtig rolle i at informere, undervise og vejlede de unge hvordan de langsomt kan overtage selvstændigt ansvar for deres sygdom. Sygeplejersken sikrer kontakten ved at være et led mellem forældrene, patient og den behandlede læge (4). Hvilke emner har de unge fokus på? En opgørelse af 120 patienter mellem år (middel 16,3 år) behandlet mellem i Liverpool Teenage Clinic viste hvilke emner de unge ønskede at få information om i forbindelse med konsultationer og sygeplejesamtaler. De fleste havde fokus på uddannelse og erhverv, og spurgte om hvilke chancer de havde for karriere (60 %). Andre populære emner var f.eks. medicin bivirkning og mulighed for seponering (33 %), kørekortproblematik (30 %), fritidsaktiviteter og alkohol (20 %), prævention, graviditet og arvelighed (14 %) og 2 % ønskede information om mulig operation (6). En upubliceret pilot spørgeskemaundersøgelse fra Glostrup Ungdomsklinik understøtter disse data nemlig at generelt har de unge stort behov for omfattende information samt undervisning om epilepsi. Deres interesser herfor er helt naturlig når de nu skal overtage ansvaret for deres sygdom og behandling. Behandlingsteamet skal respektere de unge patienters individuelle behov og guide dem igennem denne proces. Uddannelse/erhverv Valg af uddannelse og job er et centralt spørgsmål hos unge og et vanskeligt emne hos dem der har epilepsi. Mange har drømt om at blive pilot, arbejde hos politiet eller forsvaret som enten ikke er muligt eller frarådet, ligesom der er stramme regler og begrænsninger for erhvervskørekort. Men udover disse er der rigelige muligheder uden særlige begrænsninger, især hvis man også har kørekort. Faglig rådgivning er væsentlig for at undgå urealistiske forventninger og skuffelse for sent i uddannelses-, eller ansættelsesforløbet. Kørekort Den frihed og respekt som et kørekort giver, er højt prioriteret emne hos de unge. Man kan først erhverve kørekort efter 1 års anfaldsfrihed og ved nydiagnostiseret epilepsi kræves det samtidigt at patienten sættes i behandling (17). Det kan motivere de unge til bedre compliance, men det holder dem tilbage fra at afprøve medicinaftrapning. Fritidsaktiviteter, alkohol og drugs Søvnmangel, alkohol og visse centralstimulerende midler (kokain, heroin og ectasy) har velkendt anfaldsprovokerende effekt. Hos dem der har fotosensitiv epilepsi kan diskotek- eller biograf besøg alene være provokerne. Forældrene har generel tendens til større restriktioner end nødvendigt og det kan påvirke de unges selv esteem og sociale samvær. Der bør findes frem til en fornuftig balance med involvering af unge, der fagligt nødvendigt og acceptabel for alle parter. De fleste af unge epileptikere kan efter erfaring selv finde sine egne grænser og lever et fornuftigt ungdomsliv. Specialklinikker for unge med epilepsi Mange teenagere føler sig til mode ved at blive fulgt i børneafdelingen når de når års alder, men behovet for comprehensiv care er meget afhængigt af epilepsi typer, anfaldskontrol og den psykosomatiske udvikling hos de enkelte. Dem der forbliver på medicinsk behandling og dem der får diagnosticeret epilepsi i denne alder, vil have gavn af tværfaglig opfølgning i specialklinik for unge med epilepsi. Behandlingstiltag bør inkludere faglig rådgivning, psykosociale vurdering og støtte hvor epilepsisygeplejerske spiller en central rolle (4). Adgang til neuropsykolog, socialrådgiver og samarbejde med psykiater efter individuelt behov vil yderligere styrke denne funktion (18-20). lægemagasinet 4 13

14 Mange unge har stor interesse for at møde andre unge epileptikere for at etablere kontakt og tale blandt andet om sygdommen (21). En Ungdomsgruppe i Glostrup Epilepsiklinik vejledet af neuropsykolog og epilepsisygeplejerske holder møder 1-2 gange om året for 4-6 patienter i en gruppe. Der er der plads for frit løb af tankerne og drøftelse af følsomme emner. Gruppedeltagere inviteres primært fra egen Ungdomsklinik og tilbagemeldingen har vist stor tilfredshed og ønske om opfølgende gruppemøder. Der vil være behov for flere specialklinikker for unge med epilepsi for at alle i denne aldersgruppe kunne have adgang til denne service der sikrer en glidende transmission mellem børneafdelingen og voksenregi til patienternes fordel. Referencer 1. Holmes GL., et al.: Predicting medical intractability of epilepsy in children: How certain can we be? Neurology 2011;56: Camfield CS., et al.: Incidence of epilepsy in childhood and adolescence: a population-based study I Nova Scotia from 1977 to Epilepsia 1996;37: Christensen J., et al.: Incidence and prevalence of epilepsy in Denmark. Epilepsy Res 2007;76(1): Appleton RE.: The management of epilepsy in children: the role of the clinical nurse specialist. Seizure 1995;4: Ettinger AB., et al.: Symptoms of depression and anxiety in pediatric epilepsy patients. Epilepsia 1998;39: Appleton RE.: Epilepsy in the teenager. Curr Paed 1996;6: Appleton RE., et al.: Managing the teenager with epilepsy: paediatric to adult care. Seizure 1997;6: Appleton RE., et al.: Teenagers with epilepsy. Arch Dis Child 1999;81: Gibbs J., et al.: False diagnosis of epilepsy in children. Seizure 1992;1: Smith PE., et al.: A teenager epilepsy clinic: observational study. Eur J Neurol 2002;9: Tomson T., et al.: For the EURAP Study Group: Dose-dependent risk of malformations with antiepileptic drugs: an analysis of data from the EURAP epilepsy and pregnancy registry. Lancet Neurology 2011;10: Kwan P., et al.: Early identification of refractory epilepsy. N Engl J Med 2000;342: Polkey CE.:Clinical outcome of epilepsy surgery. Review. Curr Opin Neurol 2004;17: Reddy DS.: Clinical pharmacokinetic interactions between antiepileptic drugs and hormonal contraceptives. Expert Rev Clin Pharmacol 2010;3: Christensen J., et al.: Oral contraceptives induce lamotrigine metabolism: evidence from a double-blind, palecebo-controlled trial. Epilepsia 2007;48: Sabers A., et al.: No effect of oral contraceptives on the metabolism of leve tiracetam. Epilepsy Res 2011;95: Sundhedsstyrelsen: Vejledning om neurologiske sygdomme og kørekort. Vej nr.: af 30/11/ Nordli DR.: Special Needs of the adolescent with epilepsy. Epilepsia 2001;42(suppl. 8): Sheth RD., et al.: Optimizing epilepsy management in teenagers. J Child Neurol 2006;21: Smith PEM., et al.: Taking over epilepsy from the paediatric neurologist. J Neurol Neurosurg Psych 2003;74(Suppl 1):i McEwan MJ., et al.: Quality of life and psychosocial development in adolescents with epilepsy: a qualitative investigation using focus groups methods. Seizure 2004;13:15-31.

15 Denne side er reserveret Bayer Health Care Se

16 af journalist (DJ) Charlotte Rafn Forebyggende helbredsundersøgelser bliver tjekket Verdens hidtil mest omfattende undersøgelse af effekten af forebyggende helbredsundersøgelser bliver nu sat i gang Randers-borgere skal deltage i projektet, der løber over fem år Kan systematiske helbredsundersøgelser og efterfølgende samtaler med en læge forebygge sygdomme? Og hvordan skal tilbuddet om undersøgelsen skrues sammen, så det når ud til alle grupper i samfundet? De spørgsmål skal professor Annelli Sandbæk, Aarhus Universitet, forsøge at finde svar på. Hun står i spidsen for det storstilede projekt, som blandt andet bliver støttet af TrygFonden med 10 millioner kroner. Vi ved fra andre undersøgelser, at forebyggende helbredsundersøgelser har en effekt, men det har været projekter med langt færre deltagere, og hvor en del af de gode resultater formentlig skal forklares med, at sundhedspersonale og deltagere har været særligt motiverede. Her henvender vi os bredt til alle i Randers Kommune i aldersgruppen år. Målet er, at vi også får fat i de grupper, der ikke af sig selv efterspørger forebyggende undersøgelser, siger Annelli Sandbæk. Undersøgelse og samtale I projektet vil der være fokus på folkesygdomme som f. eks. hjertekarsygdomme, diabetes og rygerlunger. Alle Vi forventer, at den her undersøgelse er så stor, at vi kan give et kvalificeret svar på, hvad vi helt konkret får ud af at tilbyde forebyggende helbredsundersøgelser. Det kan hjælpe politikere og andre beslutningstagere i fremtiden, siger Anders Hede, Forskningschef i TrygFonden. deltagerne bliver tilbudt en helbredsundersøgelse, hvor de blandt andet får målt blodtryk, kolesteroltal, blodsukker, lungefunktion og kondition. Desuden skal borgerne besvare et spørgeskema, hvor de beskriver deres egen opfattelse af deres helbred. Helbredsundersøgelserne kommer til at foregå i kommunens Sundhedscenter. Her vil der efterfølgende blive lavet en sundhedsprofil på hver enkelt deltager. Den skal danne grundlag for en samtale mellem borgerne og vedkommendes egen praktiserende læge. Den første gruppe på 6000 deltagere bliver indkaldt i Erfaringerne fra det første år vil blive brugt efterfølgende, når der i 2013, 2014, 2015 og 2016 årligt bliver indbudt yderligere 6000 borgere. Den første gruppe fra 2012 vil desuden blive undersøgt igen efter fem år for at få et konkret bud på, hvilken betydning den forebyggende undersøgelse har haft for personernes helbred. Den sidste gruppe fra 2016 skal fungere som kontrolgruppe. Projektet ventes afsluttet i Skruer på knapperne Hele projektet vil løbende blive procesevalueret. I evalueringen skal man finde ud af, hvilken betydning de forebyggende helbredsundersøgelser har for borgernes helbred, men ligeså vigtigt er det at få styr på, hvordan man bedst muligt skuer sådanne helbredsundersøgelser sammen. Når vi overhovedet støtter projektet, er det fordi, vi mener, at det har et

17 Vi har gode registre i Danmark, og det betyder, at vi hele tiden har mulighed for at tjekke, om vi har fat i alle grupper af borgere. Viser det sig, at der er grupper, som ikke dukker op, har vi mulighed for at justere projektet, så det bliver målrettet dem. sundhedsfremmende perspektiv, men der er mange uafklarede spørgsmål. Hvordan henvender vi os til borgerne, så de faktisk møder op? Hvordan får vi de praktiserende læger engageret, så de ikke føler, de bruger deres tid på raske patienter, og hvilke sygdomme giver det mening at kigge efter i forbindelse med helbredsundersøgelserne?, siger Anders Hede, forskningschef, TrygFonden. Helt konkret vil der f. eks blive kigget på, hvordan indbydelsen til deltagelse i projektet er formuleret. Hvis det viser sig, at der er en gruppe, vi ikke får fat i, kan vi optimere indkaldelsen og se, om det giver et bedre resultat, siger Annelli Sandbæk. Et andet eksempel kan være, at tilbuddet om hjælp til rygestop fungerer for de 30-årige, men ikke for de 40-årige. Også her vil der være mulighed for at gå ind og målrette tilbuddet. På den måde har vi en masse skruer, som vi hele tiden kan justere på for at få mere viden om, hvordan den optimale model skal skrues sammen, siger Annelli Sandbæk. Kritiske røster Fordele og ulemper ved forebyggende helbredsundersøgelser bliver jævnligt diskuteret blandt borgere, sundhedspersonale og politkere. Midlerne til sundhedsvæsnet er begrænsede, og der skal prioriteres mellem de forskellige undersøgelser og behandlingstilbud. Jeg er overbevist om, at vi med forebyggende sundhedsundersøgelser kan finde risikotilstande og behandle sygdomme på et tidligt stadie og forebygge, at de udvikler sig, siger Annelli Sandbæk. Anders Hede er overbevist om, at pengene er givet godt ud. Set ud fra et samfundsøkonomisk perspektiv er forebyggelse en god idé. Helbredsundersøgelserne er en af flere brikker, der bidrager til folkesundheden, og der skal ikke spares mange indlæggelsesdage, sygedage eller behandlinger, før de forholdsvis billige undersøgelser er tjent hjem, siger Anders Hede. Kritikerne af de forbyggende helbredsundersøgelser mener, at de er med til at sygeliggøre borgerne og skabe unødig angst, men den køber Annelli Sandbæk ikke. Problematikken er veldokumenteret. Det viser sig, at der er en vis nervøsitet hos deltagerne i dagene lige omkring undersøgelsen. Opmærksomheden er rettet mod sygdom, og selvfølgelig bliver mange bekymrede for, om de fejler noget alvorligt. Til gengæld ved vi også, at nervøsiteten forsvinder og tilmed kan afløses af lettelse. I tidligere studier har vi for eksempel fået mange tilfrede reaktioner fra folk, der har fået konstateret diabetes. En afdækning af denne problematik er imidlertid også bygget ind i evalueringen af Randersprojektet, så vi kan få den 360 graders evaluering, som vi og poltikerne gerne vil have, siger Annelli Sandbæk. Forberedelser i Randers I Sundhedscenteret i Randers Kommune bliver der i øjeblikket arbejdet på højtryk for at være klar til det storstilede projekt. Der skal ansættes flere medarbejdere, blandt andet en projektleder, en datamanager og tre sundhedsfaglige personer, der skal stå for selve undersøgelserne. Desuden skal vi være klar med de tilbud, som borgerne bliver anbefalet efter samtalen med deres læge. Det er et større stykke logistik, og vi forsøger at ramme det rigtige niveau ved at kigge på de registreringer over befolkningssammensætningen, som vi allerede har, siger Susanne Bækgaard, leder af Sundhedscenteret i Randers Kommune. Eksempelvis er det kendt, at en fjerdel af borgerne i års alderen i Randers Kommune er rygere. Det betyder, at det kan blive nødvendigt at skaffe plads på ryge-stop kurser til 1000 personer. På samme måde forsøger man at forudsige, hvor mange der får brug for hjælp til vægttab eller til at håndtere stress. Inden projektet går i luften bliver lægerne samt praksispersonale tilbudt et undervisningsforløb med grundig introduktion til projektet og kommunikation omkring sundhed og livsstil. Trods de mange forberedelser, så betragter Susanne Bækgaard det som en gave at få mulighed for at være med i det store projekt. Vi når ud til en gruppe i samfundet, som vi traditionelt ikke ser meget til. Desuden følger vi forløbet tæt undervejs, så vi kan rette tilbuddet til. Målet er at finde en model, hvor vi sikrer os, at vi i fremtiden får mest mulig sundhed for pengene. Jeg tror, at det er den helt rigtige måde at lave forebyggelse på, siger Susanne Bækgaard. lægemagasinet 4 17

18 Danmark på vej mod Fælles medicinkort til alle borgere Virtuelt Center for Sundhedsinformatik, Aalborg Universitet, og Dansk Selskab for Medicinsk Informatik afholdt onsdag den 15. juni 2011 en konference om det Fælles Medicin Kort (FMK). Der var stor interesse for emnet og i alt 141 personer var mødt op til en indholdsrig dag af Christina Bartholdy, Bestyrelsesmedlem, DSMI Det Fælles Etablering Medicin af Kort den er personlige i 2011 blevet elektroniske en succes. medicinprofil V-CHI og DSMI (2003) ville med tildelt Digitaliseringprisen Det Fælles Medicinkort under kategorien Velfærdsprisen. I begrundelsen for at få indsigt i, hvordan FMK-visionen ( ). arrangement give deltagerne mulighed for tildelingen hedder det bl.a. Det om allestedsnærværende medicinsk Flere data herunder personfølsomme data. Fælles Medicinkort indeholder et bredt relaterede informationer er realiseret, og samfundsperspektiv Flere grupper i forhold af til sundhedspersoner at øge hvad det får betyder adgang. set fra forskellige perspektiver. systemer. Repræsentanter for partnerne kvaliteten betragteligt Systemet i samkøres sundhedsydelserne, fordi medicinkortet Systemet forventes markant at re- få større bag udbredelse. udviklingen og implementeringen af med andre ducerer fejlprocenten Mindre patientindflydelse og dermed øger på adgangen FMK var indbudt til de registrerede for at præsentere den patientsikkerheden. oplysninger. Løsningen bidrager aktuelle status og samt forventninger til til øget gennemsigtighed i forbindelse udbredelsen af systemet. med medicinering både nationalt og internationalt. Visionen for FMK 16. juni 2011 Baggrunden for konferencen var derfor at finde svar på, hvordan og hvorfor Dagen startede med et indlæg fra National Sundheds IT (NSI) v. Ivan det Fælles Medicin Kort blevet sådan Lund Fig. 1 Hannah Højgaard, Bestyrelsesmedlem, DSMI

19 Teamet bag Fælles Medicin Kort, der i januar 2011 modtog Digitaliseringsprisen deltog alle som oplægsholdere på DSMI og V-CHIs temadag om FMK i Aalborg d. 15. juni. Fra venstre: Helle Balle (National Sundheds It NSI), Jan Riis (Lakeside A/S), Ivan Lund Pedersen (NSI), Jesper Grankær Caroe (Trifork), Steen Hernig (Lægemiddelstyrelsen) og Karin Demgaard (MedCom) Pedersen som præsenterede visionen bag FMK. Visionen består af de kendte argumenter, som at reducere tvivlen om hvad patienten tager eller burde tage af medicin, skabe mulighed for en tværsektoriel enstrenget medicinhåndtering og mindske risikoen for utilsigtede medicineringshændelser samt lette byrden med at gennemføre fx medicin anamnese, -afstemning og -status specielt for ukendte patienter. Ivan understregede, at alle disse fordele først vil blive tydelige når mange tager systemet i anvendelse. Derfor lød opfordringen fra Ivan: kom i gang Ivan Lund Pedersen beskrev situationen lige nu som Dansen om FMK gevinsten da alle er enige om at FMK er en kæmpe gevinst for patienten og vil gøre arbejdet lettere for behandlerne. Men parterne diskuterer fortsat udfordringerne og størrelsen på gevinsten, hvornår vi ser den, hvem der skal investere osv. Ivan understregede, at jo længere tid man diskuterer hvem der skal lægge ud jo længere tager det før patienten og samfundet kan høste gevinsten! FMK et etisk dilemma? Peter Øhrstrøm professor og dr.scient ved Aalborg universitet og tidligere medlem af etisk råd præsenterede Det Etiske Råds redegørelse om FMK. Fokus i det etiske råds arbejde var fortrolighed og tilgængelighed i sundhedssektoren herunder hensynet til privathed og fortrolighed. Peter fremhævede de åbenbare fordele med mere tilgængelighed der er lig med bedre patientsikkerhed og mere effektive arbejdsgange i sundhedssektoren. Men påpegede samtidig de åbenbare problemer hvor mere tilgængelighed medfører større risiko for brud på fortroligheden mht. personfølsomme data. Netop tilgængeligheden blev fremhævet da listen over hvilke sundhedsprofessionelle faggrupper der bør have adgang er steget markant siden starten. (Fig. 1) Netop den problematik gør, at Etisk råd stiller spørgsmålet: Rammer Det Fælles Medicinkort den rette balance mellem hensynet til patienters ret til fortrolighed og hensynet til en effektivt virkende sundhedssektor? Således har Etisk Råd fremsat en række anbefalinger om indretning af FMK omkring følgende emner: Information til patienten Fuldmagt til andre Klare retningslinjer for sletning af data Sundhedspersoners indsigt i etik Anbefaling om evaluering Samtykke Indsnævring af personkredse Samlet set er der med andre ord en kollision mellem den etiske tilgang og de åbenbare fordele. Dette betyder at der er en skarp balancegang mellem udnyttelsen af fordelene ved FMK og overholdelse af hensynet til patienters ret til fortrolighed. Peter påpegede samtidig nødvendigheden af, at der i uddannelsen for alle FMK er et system, der lagrer strukturerede medicinske informationer for alle borgere og patienter i Danmark i en central database. Den centrale lagring og den anvendte teknologi muliggør, at klinikerne altid har adgang til det opdaterede FMK, og dermed borgerens/patientens aktuelle medicinering. Derudover giver FMK et samlet billede af den enkelte patients behandling med lægemidler inden for de forudgående to år. FMK er ved at blive indført i landets sygehuse og hos alle praktiserende læger og vil betyde, at alle ordinerende læger får adgang til at se og opdatere den aktuelle medicinering, så en korrekt medicinering kan finde sted. lægemagasinet 4 19

20 sundhedspersoner kommer mere fokus på etiske problemstillinger. Den samlede rapport med anbefalingerne fra Etisk Råd kan findes på deres hjemmeside under udgivelser. FMK i klinikken Overlæge Lars Kristian Munck fra Køge sygehus og praktiserende læge Peter Gaarbo Simonsen præsenterede deres erfaringer med anvendelse af FMK i det daglige arbejde. Som praksislæge oplevede Peter Gaarbo Simonsen at FMK på kort sigt betyder merarbejde og men langt sigt giver tydelig merværdi for patientsikkerheden og mere effektive arbejdsgange. Overlæge Lars Kristian Munck s havde lavet en undersøgelse der viste, at arbejdsbelastningen ikke øges med FMK. Undersøgelsen viste ydermere, at patienter accepterer og ikke mindst forventer at lægerne har og anvender tilgængelige data om deres medicinforbrug. Lars var enig i de langsigtede gevinster som Ivan fremhævede. Begge fremhævede at gevinsterne var afhængige af en øget fokus på forbedringer af funktionalitet og ikke mindst ensartede procedurer og arbejdsgange samt konsekvent anvendelse både i den primære og sekundære sektor. Styring og koordinering af FMK programmet Projektleder fra NSI, Helle Balle præsenterede hvorledes NSI har sikret styring og koordinering af FMK programmet. Opgaverne har været mangfoldige og spænder fra udvikling af både det centrale FMK og National Service Platform (NSP) til bistand med udvikling af de decentrale løsninger. Derudover har opgaver som at sikre vidensdeling på tværs af regionerne, bistå den organisatoriske implementering samt udarbejdelse af diverse informations- og kampagnemateriale også været en del af opgaverne. For at sikre en tæt dialog og forventningsafstemning fra alle interessenter er der i projektet nedsat diverse fora f.eks. klinikerforum, teknikerforum, projektlederforum, pilottestforum. Disse fora skal sikre sammenhængen mellem den overordnede kliniske vision for FMK, den centrale FMK løsning, de decentrale løsninger og det sundhedsfaglige personale. Helle påpegede, at de kommende udfordringer i FMK projektet er udbygning af den centrale FMK til kommunerne, integrationen til andre systemer, videreudviklingen af funktionalitet, den løbende udbygning af kapaciteten og sidst men ikke mindst den organisatoriske implementering. Evaluering hvordan bliver vi klogere? Emnet evaluering af FMK projektet blev gennemgået i to præsentationer. Først ved Louise Bilenberg Pape-Haugaard som præsenterede kompleksiteten i at evaluere et projekt som FMK, og derefter af Kitta Lawton fra Region Hovedstaden som præsenterede, hvordan de greb udfordringen an. Begge fremhævede vigtigheden af at evaluere for at sikre fortsat udvikling og læring. I Region Hovedstaden har man valgt en struktureret tilgang hvor man anvender en observations- og spørgeguide fra NSI, som skal udfyldes med spørgsmål vedr. selve processen, men også lægens forudsætninger vurderes med f.eks. stilling, alder, IT kompetence. Ligeledes vurderes patientens udgangspunkt med patientkompleksitet m.m. for at sikre en så reel vurdering af de øvrige data der indsamles f.eks. tidsforbrug. NSI s evalueringsværktøj findes på dk under Projekter / FMK / Sundhedsprofessionelle. Sikkerhed og FMK Datalog Jan Riis fra Lakeside A/S gennemgik sikkerhedsaspekterne i forhold til adgang til FMK og pegede på at der er udfordringer i at få decentrale regioner med egen sikkerhedspolitik til at få en sikker adgang til et centralt system. Data indleveres til lægemiddelstyrelsen og skal herefter deles med sundhedsfaglige ud over hele landet. LMS er ansvarlig for data og retmæssig adkomst til dem. Netop den retmæssige adgang til data er udfordringen og der er en række spørgsmål i den proces der er relevante. Startende med Hvem er du? og sluttende med Er adgangen relevant? (Fig. 2) Den proces skal sikres ved bedst mulig it-teknisk understøttelse. eksempler på it-kontroller er Identitetssikring à bevis hvem du er, f.eks. med digitalsignatur autorisation à Spørg myndigheder SST og lokale tildelte rettigheder behandlingsrelation à Er du valgt som behandlende læge, er der henvist til dig osv. Fig. 2 Stigende Kompleksitet Identitetssikring Autorisation Behandlingsrelation Samtykke / Frasigelse Relevans Sikre bedst mulig it teknisk understøttelse Hvem er du? Hvad må du? Hvilken relation har du til patienten? Hvad siger patienten? Er adgangen relevant? Samspillet mellem aktørerne er her en betydelig teknisk udfordring. Tager man udgangspunkt i National Institute of Standards and Technology (NIST) liste over autorisationsniveauer (1 til 4) skal adgangen til FMK ligge på niveau 3 for at leve op til ovennævnte krav. Det er en stor og krævende opgave at holde det sikkerhedsniveau. At adgangen til FMK sikres på NIST niveau 3 sker vha. Digital Signatur. Den sundhedsfaglige autorisation kontrolleres via autorisationsregistret. Evt. bemyndigelse kontrolleres lokalt. Behandlingsrelationen er undervejs og samtykke / privatmarkering kontrolleres igen lokalt og slutteligt skal de enkelte systemer certificeres. Så sikkerheden er en kom-