Tekster til klinisk-forelæsningseksamen, oktober 2007 Forfatter, årstal, F Indhold

Transkript

1 Tkstr til klinisk-forlæsningsksamn, oktobr Hougaard t al 1998 Psykotrapins hovdtraditionr (Mtt) F æ l l s PSYKOANALYTISK PSYKOTERAPI: Dn analytisk holdning: Nutralitt, abstinns, jævnt svævnd opmærksomhd md aktiv lyttn (lytt til dt hl). Traput-patint rlationn: - Ovrføring, ovrføringsnuros, go: forsvarsmkanismr - Modovrføring, smal og brd btydning, nutral projktionsskærm - Traputisk allianc, arbjdsallianc: tolkning af ovrføringsnurosn gør at arbjdsalliancn kan oprtholds og ikk svækks - Dn ral rlation mllm traput og patint: mr hr-og-nu, også i forhold til ovrføringr og modovrføringr. Psykoanalysns sygdomsforståls: - Modstand: samm kræftr som har frmkaldt sygdommn - Traum-tori: tidligt oplvd traumr mdførr skad på psykn; kan vær tidlig forførls af barnt, llr blot fantasi - Nachträlichkit: btydningn af n oplvls rknds snr; md tilbagvirknd kraft. - Dn psykologisk sandhd: dt r ikk situationns voldsomhd i sig slv, dr har btydning, mn dn btydning dt har for pt, grundt fx gnrl voldsom opvækst. Psykoanalysns intrvntionsformr: - Tolkning: Frud: drømmtydning, Nu: T-P rlation, Ps prsonlighd - Konstruktion og rkonstruktion: Psykisk ralitt vigtigr nd dn mpirisk sandhd. A la narrativr. (Dog problm vd validitt). OPLEVELSESORIENTERET PSYKOTERAPI (GENERELT FOR PSYKOTERAPI): Dn profssionll mpati: indføling og dynamisk mpati: Profssionl mpati: Nærvær i dt traputisk rum: - Dn mpatisk formån + Dn dynamisk prcption (traputn skal hav n fornmmls for dynamikkn hos pt.) = forståls af pts psykisk strukturring. Dt bærnd princip i pts fortælling. Fra dr-og-da til hr-og-nu og jg-og-du: Tidligr: Ts sigr højt oplvlsr i sig slv og diss vurdrs i forhold til n vntult ovrføringsnuros. Nu: Mr samarbjdnd karaktr, hvor fokus r mr på klintns oplvlsr og udsagn og på procssn, snarr nd på indhold. Formatr og rdskabr: Skal skræddrsys til dn nklt klint: - Empati: vigtigst arbjdsrdskab! - Spjling: T rummr og forstår klintn (måsk lidt mr nd). - Fortolkningr: Nu mr prøvnd karaktr nd tidligr. Ansvart skal altid bvars hos klintn! Dt fænomnologisk ksprimnt: Middl til at undrsøg forskllig aspktr vd pts oplvlssmådr: - Evocativ nfolding: frmstilling af problmt i n situation, drftr bskriv kropsfornmmlsr, drftr gå dybr ind i én af dm. - Stolarbjd: forstill sig n prson i n stol foran - Husk på oplvlsr fra barndommn Eksistntill spørgsmål: All problmr og symptomr kan rjs ksistntill spørgsmål. Psykologiopgavn: at s på 1

2 2; Clarkin t al 1996; Major thoris of prsonality 3 Ruttr & Srof 2000 Dvlopmntal psychopathology, kap 12: Concpts and challngs F æ l l s copingstratgir og hjælp pt md at træff valg på ralistisk grundlag (motionlt, socialt, moralsk). KOGNITIV TERAPI: Bck: Individts bvidst kognitionr r afgørnd for hvilk føllsr dr vil oplvs i situation. Tr kognitionstypr md cntral tortisk bgrbr: Struktur/skmata, oprationr/forvrængningr, produktr/automatisk tank. Bck s dprssionsmodl: Ngativ automatisk tankr indgår i n ond cirkl md dprssiv føllsr og adfærd. Forvrængning af virklighdn. Forskllig typr forvrængningr: - Slktiv abstraktion - Ovrgnralisring - Prsonalisring - Katastroftænkning Skmabgrbt: Udtryk for ubtingd krnantaglsr om én slv og andr. Kan vær positiv, ngativ llr nutral. Basal skmar danns i barndommn. Basal antaglsr: Danns ud fra skmata, kan følg skmata, kompnsr for llr vær bnægtnd ovrfor skmata. MANGLER AT LÆSE Rfrat fra læsgruppmød: Dvlopmntal psychopathology (DP): Kausalittsbgrbt r cntralt, mn dr r ntop ikk tal om dirkt kausalitt: Probalism (sandsynlighd) ikk dtrminism; adfærdsgntik; sårbarhd; bskyttlss- og risikofaktorr; miljømæssig triggr. Udvikling og patologi kan j ss adskilt, man på s på hl baggrundn for at forstå pt.: Biopsyko-social modl; økologisk/holistisk modl; lifspan prspctiv. Kontinuitt/diskontonuitt om dr r tal om n kvalitativt andrldshd. Båd indr og ydr faktorr spillr n roll. Opsummring fra notr + Mtt Vævrs ovrhads: Dvlopmntal psychopathology (DP) kritisrr dn klassisk sygdomsmodl, dr liggr implicit i diagnossystmrn samt idn om at én tori kan forklar udvikling/fjludvikling. Dfinrnd træk indnfor DP: - Opmærksomhd på n forståls af kausal procssr - Anrkndls af udviklingsmkanismrs roll - Hnsyntagn til kontinuittr og diskontonuittr mllm normalitt og psykopatologi. R&S-tkstn præsntrr frmskridt (i forbindls md af anvnd DP) indnfor: tilknytningsforstyrrlsr, antisocial adfærd, autism, dprssiv tilstand, skizofrni, intllktul udvikling. Dr ftrspørgs forskning indnfor: måling/tst, komorbiditt, kønsforskll, kognitiv procssr, arv-miljø spørgsmålt, htrotypisk kontinuitt mllm normal variationr og forstyrrlsr, udviklingsmæssig programmring og traputisk mkanismr vd ffktiv bhandling. DP har fokus på t lifspan approach. Udvikling ss som dn dynamisk påvirkning af mang forhold: gntik, kognition, affktionr, prsonlighdstræk, rfaringr, barndommn, voksnlivt, familiforhold, arbjdsmæssig forhold, m.m. Dn nklts ovrordnd udvikling 2

3 og vntull fjludvikling karaktrisrs vd udviklingsstir. Fokus på dn individull udviklingsprocs, som ntn kan før til llr bskytt fjludvikling. Dt r tal om t ovrordnt prspktiv, dr anskur udvikling fra n bio-psyko-social modl. Forskllig tortisk vinklr, modllr og variabl kan bidrag i forstålsn og bskrivlsn af d procssr dr gør sig gældnd i udviklingn af psykopatologi og bhandlingn hraf. DP prspktivt r mpirisk fundrt, tortisk intgrrnd og tværdisciplinært. Opmærksomhd på n forståls af kausal procssr: Fokus på mdiatorr og dn nklts individull udviklingshistori frm til t givnt punkt: Psykopatologi r t outcom af dn individull udviklingssti. Risiko- og bskyttlssfaktorr: oplvs/lvs af dn nklt på t givnt tidspkt. i udviklingn. Psykopatologi r altid probalistisk og ikk dtrministisk. Anrkndls af udviklingsmkanismrs roll: Risiko- og bskyttlssfaktorr blivr drvd vigtig bgrbr i DP og forstyrrlsrns ætiologi ss i trmrn af dn kombination af diss, og dn hidtidig individull udvikling. Patologi r ikk nogt t barn har, mn t mønstr af adaptationr, dr rflktrr totalittn af dn udviklingsmæssig kontkst frm til t givt punkt. Udviklingn ss som n transaktionl procs mllm individ og miljø ( gnsidig intraktion). Hnsyntagn til kontinuittr og diskontonuittr mllm normalitt og psykopatologi: Prson-miljø samspillt r komplicrt (transaktionlt) og udviklingskædrn r oft prægt af htrogn kontinuitt (dvs. adfærdstrækkn ændrr sig md aldrn, mn måsk spjlr d samm bagvdliggnd funktion). Dfinitionr i forbindls md kontinuitt mllm tidlig og snr psykisk vansklighdr: Homotypisk kontinuitt: At d forstyrrd adfærdstræk r d samm i barndommn som snr (fx trodsighd og aggrssivitt i barndom antisocial prsonlighdsforstyrrls som voksn). Htrotypisk kontinuitt: At adfærdstrækkn forandrr sig md aldrn md afspjlr forstyrrls i samm bagvdliggnd funktion (fx undvignd/afvisnd tilknytningsmønstr i spædbarnaldrn lavt slvværd og ngativ kognitiv stil i skolaldrn). Kumulativ kontinuitt: Intraktionn md andr mnnskr gntagr sig på grund af n gradvis ophobning af adfærdns social konskvnsr. Intraktiv kontinuitt: Intraktionn md andr mnnskr gntagr sig fordi dn hr og nu frmprovokrr ngativ raktionr fra omgivlsrn, som så ign frmprovokrr barnts ngativ adfærdsmønstr. Mdiatorr i forhold til kontinuitt og diskontinuitt i psykopatologi fra barndom til voksnliv: Gntisk loading (ikk dtrministisk), Kindlings ffktn (én gang oplvls af psykisk forstyrrls øgr risiko for gntagls), kontakt md risikomiljør, barndomsoplvlsr/strssorr, individts coping, individts forståls og bgrbsliggørls af gn forstyrrls (a la Fonagys rflctiv functioning ). Konklusion: - Båd kontinuitt og diskontinuitt gør sig gældnd i udviklingn af psykopatologi fra barndom til voksnaldr (uanst hvor man bfindr sig på spktrt mllm normalitt og psykopatologi), og dr r aldrig tal om linær kausalsammnhæng, mn om mdirrd. - Båd miljø og gntik/mdfødt dispositionr har btydning for udvikling af psykopatologi, og individts udviklingssti (dn transaktionll udviklingsprocs) kan ss som n ovrordnt mdiator mllm arv/mdfødt dispositionr og miljø - Vi savnr vidn om d mr konkrt mdirnd procssr/mkanismr (båd d miljømæssig og gntisk), dr r involvrt i kontinuitt og diskontinuitt i patologisk udvikling. - Longitudinll pidmiologisk undrsøglsr og longitudinll undrsøglsr af high-risk gruppr md fokus på d mdirnd mkanismr. 3

4 Casformulring (fra artikl i Psykolog Nyt nr. 17): Diagnosticring navngivr og klassificrr dt nklt barns psykisk lidls. Dr knyttr sig vidn om årsagsfaktorr og prognos, mn ikk spcifik information om dt nklt tilfæld. Casformulringn sigtr mod n sammnfattnd forståls af dn nklts symptomr og vansklighdr i lyst af prsonns særlig sårbarhd, udviklingshistori, aktull strssforhold og bskyttnd faktorr. Vd at supplr diagnosticring af børn md n casformulring skabs t bdr grundlag for individul bhandlingsplanlægning og vartagls af psykodukation i forhold til familin. Casformulringsmodl: Prædisponrnd faktorr, frmskyndnd faktorr, vdligholdnd faktorr, bskyttnd faktorr indvirkr på problmt. Prædisponrnd faktorr Frmskyndnd faktorr Vdligholdnd faktorr Problm Bskyttnd faktorr 4 Elsass og Lauritsn 2006 Sygdom og sundhd, Fænomnologi og autonomi, Evidns og valuring (Sill) E l s a s s / m i r d a l HUMANISTISK SUNDHEDSFORSKNING: Sygdom og sundhd Udskiftning af bgrbt sygdom md sundhd r blvt kvalificrt vd at inddrag bgrbr som livskvalitt, autonomi, anrkndls og værdighd. I humanistisk sundhdsforskning mdrflktrs bgrbr og torir i forskningsprocssn. Dr ss på brdr kulturll og værdimæssig sammnhæng. Formål: at udvikl n ikk-mdicinsk tilgang til forståls af sygdom og sundhd. To forskllig prspktivr på sygdom og sundhd: 1. Positivism: Et biologisk prspktiv. Udgangspunktt r sygdom sundhd dfinrs som fravær af sygdom 2. Et syn md fokus på brdr sammnhæng, som forsøgr at indfang dt hl mnnsk. Udgangspunktt r sundhd. Sygdom opstår, når dr ikk r sammnhæng mllm d idal forstillingr. D skal ikk nødvndigvis forstås som kskludrnd, mn i stdt som to forskllig formr for sundhdspraksis. Ad. 1: En handlingsanvisnd form, som kan udpg risici. Ad. 2: Fokus på sundhdsfrmm og udvikling af livskvalitt. Humanistisk sundhdsforskning har til opgav at sætt sig ud ovr dnn sklnn dn når t trin højr, idt dn liglds ovrvjr gn praksis. Dt ssntialistisk sundhdsbgrb: volutionstorin; syg hvis ikk ovrlv; forstyrr i organ. Dt fundamntalistisk sundhdsbgrb: værdisætning, udformt udnfor individts indflydls Dt rlativ sundhdsbgrb: forskllig individull opfattlsr af sygdom og sundhd. Dt åbn sundhdsbgrb: Sundhd r n lang rækk komponntr, som tilsammn øgr funktionsdulighdn. Subjktts kontkstull handlkapacitt; rlationsforholdt mllm subjktts mål, subjktts livsbtinglsr og dts kropsbundn handlfærdighdr. Lokal vidn. Nøglord blivr hrmd: autonomi, værdir og livsbtinglsr. Dt diskursiv sundhdsbgrb: Sundhd r t diskursivt forhold. Sygdom: vurdrnd og forklarnd bgrb; sundhd: rgulrnd idal. Sundhd kan fx bliv til t middl til anrkndls i spillt mllm stat og borgr, idt statn har forvntningr til, hvordan dn nklt borgr agrr. Man kan ikk blot rstatt ordt sygdom md sundhd og forvnt n ffkt, d r ud af samm tanksystm. 4

5 Bstræblsrn på at dfinr sygdom og sundhd r slvgnrrnd og slvproducrnd. Problmt md sundhdsbgrbt r, at man inddragr alt hl livt r årsagr til sygdom og livt handlr om at undgå diss årsagr. Hrvd udblivr målt, hvorvd sundhd og sygdom mistr drs mning. Umuligt at dfinr hvad sundhd r. Fænomnologi og autonomi: Kommunikation r blvt t cntralt løsningsbgrb. En d af d grundlæggnd problmstillingr, som gmmr sig bag kommunikationsfokust r ønskt om bdr samarbjd. Humanistisk sundhdsforskning: n intrss i at gør dn nklt til standard for gt liv. Complianc: Før: pt ftrlvr ikk aftaln. Nu: dlt forståls mllm pt og læg/psykolog Non-complint: manglnd forståls fra såvl pt som læg/psykolog. Complinc opløss i ny bgrbr. Forbdrt kommunikation: Et problm r, at complianc sjældnt blivr analysrt i forhold til nogn ovrordnd mål og værdir. Humanistisk sundhdsforskning intrssrr sig for vilkårn, dr liggr til grund for dn fagpolitisk kamp for forbdrt kommunikation. Ndskæringr i sundhdssktorn førr oft til n fastholdls af dt tknisk på bkostning af dt affktiv (fx mindr snak md pt.). Patinttilfrdshd skal oft finds i dn affktiv dl. Dtt skævvridr dt offntligs ønsk om at rtt ydlsr mod brugrtilfrdshd. Hvorvidt man skal vægt dt n llr andt prspktiv må til dls bgrunds i dn praksis, man udøvr. Fx må psykologr nødvndigvis vær mr affktiv nd fx radiologr. Patintoplvls - dt fænomnologisk prspktiv: Patintns lvd oplvlsr. Psyk krop, subjkt objkt, human vision mdical vision, kvalitt kvantitt. Lægn skal kunn anrknd bgg positionr. Autonomi dt filosofisk prspktiv: Omdrjningspunkt: at rflktr ovr dn komplicrd lighd mllm partrn. Målt: at vær rdaktør af sit gt liv. Lægns opgav r at vær tjnr for patintns planr md gt liv. Pt livsplan r hans præfrncr, værdir og projktr. Lægn skal bdst muligt undrstøtt pt udfoldlssmulighdr i forhold til dnn livsplan. Dog, Kirkgaard: Mnnskt r ikk frit. Dt blivr frit vd at vdknd sig sin afhængighd. Dn hlbrdnd samtal : Dn humanistisk opfattls af kommunikation har n 2. ordnsautonomi som intrssflt. Dt kan ikk synliggørs og kan drmd ikk formidls nklt. Gyldighdn af n vidnskablig påstand r afhængig af d historisk, social og politisk forudsætningr (60). Dn humanistisk sundhdsforskning vil i modsætning til andr forskningsmtodr s på sammnhæng mllm d historisk forudsætningr og d aktull samfundsmæssig btinglsr. Dsudn vil dn undrsøg, på hvilkt grundlag d vidnskabstortisk og mtodisk valg md hnsyn til at dokumntr gyldighd og hnsigtsmæssighd r blvt fortagt. Aktull familiforhold spillr n roll i forhold til tidns sygdomm; nurosr, allrgi, strss.. Magtbgrbt: magt: som bskrvt ovnfor t historisk prspktiv. magt: t mr nutidigt prspktiv: konsultationssamtaln sætts i forhold til, hvad dr llrs forgår i samfundt: ny dmokratisringsformr, ny forvaltningsmådr, brugrindflydls. Vi r mr kritisk ovrfor nogl magtbgrbr nd ovrfor andr. Læg på grn hav magtovr sygdommn, blot ikk ovr pt. Vigtigr at analysr magtmisbrug nd at omskriv dn til n rationl vidnsforvaltning. Dsudn: pas på taknmmlighd i forbindls md sygdom. Evidns og valuring: Ifølg dn humanistisk sundhdsforskning skal man for at skln mllm forskllig formr for vidnskab og mtod rdgør for d filosofisk og vidnskablig forudsætningr samt rdgør for dn konkrt praksis. Kvalittssikring: organisatorisk læring md fokus på problmløsningsmodllr for kontinurlig forbdring (ikk blot kontrol og inspktion). Top-down (ldls) og bottom-up (prsonal). 5

6 5 Mirdal 2001 Oplvlsn af andrs lidlsr (Znia) M i r d a l Evaluring/kvalittssikring r oft vanskligt at gnnmfør. Bør indhold båd tknisk rationalitt, mdinddragls af brugr, fokus på procs samt kontkst og lokal vidn. Evidnsbasrt bhandling (EST): Udviklingn af dn vidnsbasrd bhandling lignr udviklingn indnfor kvalittssikringn og r n aflæggr af diskussionrn mllm naturvidnskab og humaniora. Kritrirn for vidnsbasrt forskning: - skal vær mr ffktiv nd placbo - skal vær så virkningsfuld som andn bhandling vd mindst to systmatisk undrsøglsr Forskningn skal påvirk praksis. Argumntr for vidnsbasrt forskning: 1. man skal indsaml dn allrd indhntd vidn i mtastudir 2. øgt mpirisk vidn bdr bhandling 3. politisk opbakning, fordi rsultatr formidls på forstålig måd 4. praksis lukks ind i forskningsmiljøt bdr mtodudvikling 5. rtningslinir og udviklingsmulighdr forbdrs, når praktikr og politikr samls 6. kan giv anbfalingr til praktikr 7. andr mtodr kan liglds brings i anvndls Argumntr imod vidnsbasrt forskning: 1. utilstrækklig data til at opfyld krav om kstrn validitt 2. dr skr n diskriminring, idt vidnsbart forskning r mr anvndlig indnfor nogl områdr nd andr 3. opfyldr mr politisk bhov nd klinisk bhov 4. forhindrr klinisk innovation idt klinisk fænomnr ikk lt indfangs i forskning 5. tagr oft afsæt i diagnosr 6. ffktfokusrd går glip af procssn 7. manualisringr gør bhandlingrn inffktiv Eksprtn kan ikk længr sats på n simpl problmløsning, mn må snarr rstatt dn tidligr tknisk rationalitt md n flksibl situationsbundn holdning. Forskrn som ksprt llr mdborgr: mdfølls + argumntr og vidn. Dtt skr i dag oft gnnm valuring, hvor dr dsværr tilkobls n værdiskala md hnblik på at kunn vurdr indsats i forhold til gnstandsflt. Står i modsætning til positivismns krav om værdifrihd. Praksisforskning og konsulntrollr: I dag liggr fokus i praksisforskningn på, hvordan vi kan forstå årsagssammnhæng mllm tori og praksis. Dn nyr praksisforskning har ikk kun til mål at forskubb balanc ud i praksisfltt, mn snarr at udvikl torir om, hvordan man undrsøgr og udforskr praksis; balancgangn mllm praksis rlvant og tortisk konsistns. Rfrat fra læsgruppmød: Opgør md dualismn, krop psyk indvirkr på hinandn. Drfor r diagnosanvndlsn af somatisringsforstyrrlsr problmatisk: upræcis. DSM-IV: først hd dr nurosr, nu hddr dt somatoform lidlsr bør flytts ud på andr katgorir og aks III. TKP: Transkulturll Klinisk Psykologi: Kulturn skal md. Husk altid dt kulturll aspkt. Og sprogliggørls r vigtigt at hav in mnt: Hvorlds indvirkr vors ordforråd og diskursr på dn måd vi kan opfatt diagnosr på. Mirdal bskrivr, hvorlds vi (i vstn) sr på d andr (ikk vstlig land). DSM byggr på vstlig lands raktionsmønstr. Md udgangspunkt i n undrsøgls af tyrkisk kvindrs livsforhold i Danmark ksmplificrr Mirdal dtt mn. Hun hnvisr til, hvordan dt dansk syghusvæsn oft har brugt diagnosn somatisringsforstyrrls på tyrkisk kvindr md uforklarlig fysisk symptomr. Mirdal stillr sig kritisk hrovrfor, idt hun bl.a. stillr spørgsmålt: Hvis man mnr, at dt r d andr dr somatisrr, r dt så ikk rimligt at vnd blikkt indad og spørg, om dt ikk r os, dr psykologisrr? (7n). Eksmplvis frmhævs dt, at dt at angst og dprssion ldsags af somatisk symptomr r normalt rundt omkring i vrdn dt r ikk nogt, dr skal sætts n psykisk diagnos på (8ø). 6

7 6 Mayou t al 2005 Somatoform disordrs: Tim for a nw approach in DSM-V (Znia) 7 Gammlgaard 2007 Psykoanalysn i klassisk og modrn torir (Sanda, Pia) M i r d a l Dr r tal om n mgt komplicrt sammnhæng mllm krop, psyk og sprog i sundhd og sygdom. Mirdal talr om dn transkulturll klinisk psykologi, hvis implikationr r, at dn får os til at s os slv udfra, fx forholdt mllm patint klint. Vi skal kunn brug dnn undrn som udfordring og inspiration til kritisk rvisionr af vor antaglsr og bhandlingsmtodr (gnrlt). At ftrlv dtt formål nødvndiggør n opmærksomhd på kulturns roll i all ld i psykologarbjdt. Rfrat fra læsgruppmød: Samm pointr som undr Mirdal. Mayou t al. (2005) r i tråd md Mirdals tkst og hnds forlæsning i klinisk psykologi. Forfattrn til artikln mnr, at katgorin SD (somatisringsforstyrrlsr) bør afskaffs og at man i stdt anvndr Axis III til at kod somatisk symptomr. Dvs. forfattrn ønskr, at man omfordlr d nuværnd sygdomm, dr r anført undr katgorin SD til andr dl af klassifikationssystmt. Forfattrns kontrovrsill forslag bgrunds udfra følgnd argumntr: 1) at patintr ikk r glad for diagnosn 2) at dr r indbyggt n dualism 2) at man har placrt mgt unsartd symptomr undr én hat 3) at man vd at giv diagnosn pr dfinition kskludrr, at dr rnt faktisk r n mdicinsk årsag 4) at diagnosn r uklar 5) at diagnosns uklarhd har btydning ift sygforsikringr mv. Forfattrn mnr altså (i tråd md Mirdal), at vi skal gør op md n dualistisk tankgang, dr går på, at hvis ikk dr r nogt fysisk i vjn md patintn, så må symptomrn hav n psykisk årsag (også slvom dr gntlig ikk r tgn hrpå). Dvs. man bsluttr, at symptomrn må vær af psykisk art, fordi man ikk kan forklar dn fysisk årsag til lidlsn (7ø). Hrmd opstår dr n risiko for fjldiagnosticring og fjlbhandling. Krop og psyk hængr sammn fx ldsags dprssion altid af fysisk symptomr. G Rfrat fra læsgruppmød: a Psykoanalysn r gåt fra at hav fokus på dt ubvidst og intraprsonll til via m objktrlationstortikrn at hav mr fokus på dt intrprsonll. Og nu snst har m udviklingspsykologin mgt fokus på ksprimntill og mpirisk dokumntrbar undrsøglsr i forbindls md børns udvikling. Drtil kommr kognitionspsykologns fokus l på kognitivudviklig. g Dtt r dog på bkostning af dt ubvidst, som bkndt ikk kan måls og dokumntrs. a a Nøglbgrbr: r Driftsbgrbt: Dn infantil sksualitt (sutt = instinkt lyst). Narcissismn (bhov for at få d tilført bkræftls af gt slv udfra). Dødsdriftn ( aggrssivitt, gntaglsstvang). Er barnts udvikling asocial llr rlationl? Judy: bgg dl! Udviklingsbgrbt: Dt psykisk livs to tidr (drømm, nurosr). Nachträchlichkit (md tilbagvirknd kraft, traumt). Rkonstruktion og konstruktion. Dt ubvidst: Topografisk modl (dskriptiv). Strukturmodlln. Psykoanalysn og dn mr vidnskablig psykologi: kombinationn af udviklingspsykologisk torir md mpirisk og ksprimntll undrsøglsr. Psykoanalysn og kognitionspsykologi: fokus på snsorisk og motorisk udvikling, rfaringr om intrprsonll rlationr, procdural hukommls, implicit og tavs vidn, mntalisring og intrprsonll fortolkningsmkanismr og rflksiv funktion. Dtt givr n kolossal forøgls af vors vidn om barnts psykisk udvikling og dn intrprsonll kontkst, dr r dns forudsætning. Dt givr psykoanalysn t vidnskabligt grundlag. Eksmplr på dtt: Strns implicit og tavs vidn; Fonagys tilknytning og mntalisring. 7

8 8 Bb t al 2000 Systmmodls in dvlompnt and psychoanalysis (Lin Lykk) 9 Fonagy & Targt 1997 Attachmnt and rflctiv function (Lin Lykk, Pia ½) V æ v r I V æ v r I Dtt r som sagt på bkostning af dt ubvidst, som bkndt ikk kan måls og dokumntrs. Ifølg Judy r dtt t tab. Opsummring fra notr, om Dt Ubvidst: Slvom bgrbt om dt ubvidst stadig ss som krnbgrbt i nhvr tori som vil kald sig psykoanalytisk, r dr i dag tydlig tndnsr til at gør dt ubvidst om ikk ovrflødigt så prifrt. Psykoanalys startd som n tori som psykisk rpræsntation som st fra dt ubvidsts synsvinkl. Md objktrlationstortikrn og dt intrprsonll torir blv synsvinkln dt rlationll. Gradvis rstattr obsrvation spkulation og rpræsntation forstås som sansindtryk og rfaringr i forhold til dn ydr vrdn. Rpræsntationr r ikk længr t spørgsmål om dt ubvidsts rpræsntationr, mn rpræsntationr af prcptionr og intrprsonl rfaring. Md dtt skift kan dt vær svært at få øj på Fruds dt ubvidst, som for ham markrd t brud md dt vi kndr fra bvidsthdn. Rfrat fra læsgruppmød: Vokal-rytm koordinring, 4 mdr strang situation tst, 12 mdr sammnhæng mllm barn-forældrs vokal-rytm koordinring v. 4 måndr og tilknytningsmønstr v. 12 måndr: Lav koordinring givr A-tilknytning (undvignd). Mllm koordinrnd givr B-tilknytning (tryg). Høj koordinring givr C-tilknytning (usikkrt modstræbnd og ambivalnt tilknyttd) og D- tilknytning (dsorganisrd) Hovdtori: procssul og bi-dirktionl kommunikation, bgg partr r slv-rgulnd og andn-rgulrt. (A la Fonagy s rflksiv funktion, dog r dnn uni-dirktionl!). Dt lill barn får input via kommunikationn barbjdr dtt til procdural hukommls dtt blivr n vn (skill) barnt har i forbindls md lignnd situationr snr kan rfaringr fra all diss situationr koordinrs til t ovrblik, som givr barnt n rflksiv funktion i forhold til at kommunikr og hav indføling md forskllig mnnskr i forskllig situationr. Rytm/timing, og hr md fokus på vokalrytm koordination, r t vigtigt organisrnd princip i social kommunikation, hvor gradn af koordination har indflydls på, hvilkn motionl stmning, dr skabs i intraktionn. Kommunikation r procssult og intraktionn bidirktionl. Dr ss n sammnhæng mllm gradn af vokalrytm koordination mllm mor og spædbarn v 4 md og kvalittn af tilknytningn vd 1 års aldrn, hr r t middlt nivau af koordination optimalt og førr til sikkr tilknytning i dyadn typ B, hvor båd for lav og for høj koordination førr til usikkr tilknytning hnholdsvis typ A og C+D. Diss rsultatr rlatrr sig til n udviklingsforståls, dr basrr sig på ikklinær dynamisk systmtori: rpræsntationr rkonstrurs på baggrund af intraktionr og forstyrrlsr hri. Hr r n vis grad af flksibilitt i intraktionsmønstr n fordl for modtaglighd og håndtring af forstyrrlsr, hvor især rigiditt mn også mangl på sammnhæng i intraktion r tgn på patologi. Rfrat fra læsgruppmød: Kvalittn af tilknytningn mllm mor og barn har n dirkt og markant sammnhæng til udviklingn af dn rflksiv funktion, som r grundlagt for at kunn hav mpati og kunn forstå sig slv og andr. Hovdomsorgsgivrn spillr stor roll. Forældrn skal spjl barnt i samspillt: ikk for mgt og ikk for lidt dirkt spjling. Via dnn spjling af barnts kropssignalr får barnt n rpræsntation af gn affkt og barnt skabt drvd sin gn opfattls af gn affkt. Via procdural hukommls lærr barnt om spcifikk situationr og prsonr og snr koordinrs dtt til t ovrordnt ovrblik ovr agrn og føllsr mntalisringsvn. Dn rflksiv vn = r barnts forståls for hvordan dt slv og andr har dt, syns, vil,.. 8

9 10 Ruttr and Srouf 2000; Dvlopmnt and Psychopathology, kap Haavind, Hann 1996 I psykotrapi md barn (Pia) V æ v r V æ v r I I Mntalisringsvn = Thory of mind = Barnts tori om gn og andrs føllsr og handlingr. Mntalisringsvnn skal koordinrs fra flr stdr: hjm, skol,.. Fonagy og Targt argumntrr for, at dr r n sammnhæng mllm kvalittn af barnts tilknytning og barnts udvikling af rflksiv funktion mntalisringsvnn dr r dét at udvikl n rpræsntation af gn og andrs intntionr, føllsr, hvilkt gør intraktion mningsfuld og forudsiglig. Barnts biologisk bgrænsningr kan vær n faktor for manglnd udvikling hraf, mn dr læggs størst vægt på omsorgsgivrns vnr til at spjl barnts affkt og intntionr, da dt r gnnm spjlingn og hrmd forældrns rpræsntation af barnts affkt, at barnt slv kan dann n rpræsntation hraf. Spjlingn skal vær korrkt, mn ikk idntisk, da x n fuldstændig spjling af angst kan skab mr angst (n anrkndls af barnts affkt, mn n undrstrgning af at affktn hos forældr og barn r uafhængig). Dvs båd for lill og for stor nøjagtighd i spjlingn kan før til n bgrænst udvikling af mntalisringsvn hos barnt. Dr påpgs n stor intrgnrationl sammnhæng i tilknytningsmønstr, hvorfor forældrns roll frmhævs i dnn grad. Mntalisringsvnn r ssntil for barnts udvikling af affktrgulring, impunlskontrol, oplvls af slf-agncy m.m., hvorfor dnn spillr n stor roll for barnts slv-organisring. Dn rflksiv vn r i startn opdlt i to forskllig funktionsmådr: ovrnsstmmls mllm psykisk og fysisk virklighd (psykisk ækvivalns) og lg/forgivls (prtnd), hvor indr forstillingr ikk afspjlr dn kstrn vrdn. Diss to funktionsmådr skal intgrrs og bnytts flksiblt for udvikling af n rflksiv funktion, dr ovrordnt kan fungr ovr flr kontkstr, dvs mntalisringsvnn. Dt r på dnn baggrund, at F og T argumntrr for, at hvis tilknytningn mllm barn og voksn r dårlig, primært pga forældrns manglnd vn til at udvis snsitivitt i intraktionn md barnt (inkl omsorgssvigt og misbrug), får barnt vansklighdr vd at udvikl n vlfungrnd mntalisringsvn, hvilkt kan før til udvikling af psykopatologi. MANGLER Haavind argumntrr for ntrapi md børn ftr princippr hvor barnt opfatts som social dltagr. Dtt r andrlds i forhold til psykoanalysn (fri associationr og tolkning af lg), CBT (handlmådr og tankmæssig stratgir) og familitrapi (barnts rlationr og inddragls af hl familin). Barnt har oftst ikk slv valgt trapi, og har oft modstand mod at tal om dts vansklighdr. Dtt r t dilmma for barn og traput. Artikln præsntrr følgnd frmgangsmådr for at ovrkomm bggs dilmma: - Fælls fokus for opmærksomhd fx md blik og bvægls, llr simpl almindlig mnr. - Fokus kan holds fast mn også flytts i fællsskab, fx md objktr l sproglig markringr - Indøvning af ikk-konfrontrnd og forstånd samtal - Forbindlsslinjr mllm indholdt i timrn og barnts øvrig vrdn skabs og bvægs gnnm analog, spontan og uforpligtnd markringr - Lgn og fortællingns fantasiindhold kan skiftvis initirs af barn og traput. Barnt bstmmr btydningsindholdt og dn ralistisk form r ikk mr rigtig og modn nd dn analog og lgprægd. - I dn ralistisk samtal kan all mnr tags op, båd d dr har og d dr ikk har 9

10 12 Larsn, H. B Klinisk børnpsykologi og d adfærdsvansklig børn (Pia) V æ v r I I tilknytning til barnts vansklighdr. Barnt lærr at tal om social vansklighdr, og skal måsk start md at tal om dt dr ikk r så svært. Traputn skal hl tidn har følgnd tr spørgsmål for øj: 1. Hvordan kan børn forstå hvad psykotrapi drjr sig om og hvad dn kan gør for dm (når nu børnn ikk slv har ønskt llr opsøgt trapin)? 2. Hvordan kan man tag sin gn vansklighdr og smrtfuld rfaringr md til mødrn md traputn, når man ikk har vært motivrt for dt? 3. Hvordan kan barnt få rfaringr i trapitimrn som hjælpr dm til at find løsningr og ny handlmulighdr for sig slv i hvrdagn, når dn traputisk situation har så lidt til fælls md dn øvrig social kontkst børnn bfindr sig i til hvrdag? Vigtig pointr: Ifølg Haavind skal trapin indbfatt følgnd mtargl: at klintn kan vis traputn hvad dr btydr nogt for dnn, og traputn kan s på dt sammn md klintn og søg at forstå, hvad klintn visr. Traputn skal ikk obsrvr llr tolk, mn dltag i samtal og lg md barnt, sålds at barnt kan komm til at gør, lg og tal om dt, barnt har brug for. Drvd får barnt n positiv oplvls i samvært og lærr ftrhåndn også at kunn tal om d ting, dr r svær. Vd at inddrag hvrdagstmar og mnr danns forbindls mllm trapin og hvrdagn. To forhold bidragr til bvægls i trapitimrn sådan at barnt og traputn udviklr t forhold, som bkræftr og udvidr drs mulighdr for at udvksl rfaringr og oplvlsr: - D to skal start kommunikationn så simplt at barnt kan dltag og får mulighd for at få indflydls ovr indholdt - D to skal bvæg sig ovr t brdt spktr af kommunikationsmæssig mulighdr. Fokus for opmærksomhd, forbindlsslinjr mllm forskllig rfaringr samt initiativ til at bring t tma op skiftr og varirr (på normal vis) i trapin og bnytts bvidst som virkmidlr. Barnt blivr drvd n aktiv dltagr i forstålsn af sig slv og sin mulighdr. Artikln illustrrr d snst års udvikling indnfor dn klinisk børnpsykologi, ksmplificrt md d såkaldt adfærdsvansklig børn. Dn klinisk psykologi omhandlr n rækk psykologisk mtodr til obsrvation, diagnosticring og bhandling, dls af normalpsykologisk problmr, dls at psykisk sygdomm og abnormtilstand. s.268 Børn voksn: Diagnosrn r forskllig. Børn bdr ikk slv om hjælp, dt r voksn dr vurdrr at d har problmr. Vigtigt at ovrvj normaltilstand: i dag finds til dtt formål størr longitudinal undrsøglsr af rpræsntativ gruppr. I dag placrr man ikk sin ovrvjlsr om udvikling og fjludvikling indnfor én toriramm pluralism og dvlopmntal psychopathology : hr kombinrs udviklingspsykologisk bgrbr md klinisk-psykologisk og psykiatrisk problmstillingr. Formålt r at studr d procssr, dr gør sig gældnd i forbindls md psykologisk, psykiatrisk og social vansklighdrs opstån, udvikling og forandring. s269 Hvad r normalt? I stdt for diagnosr, har man oftr arbjdt md forskllig modllr for fjludvikling: - i dn udviklingspsykologisk modl r fokus på barnts aldr, og om bstmt adfærdsformr r normal på bstmt aldrstrin - i dn (bio)psykosocial modl r fokus på intraktionn mllm individt og dn social og kulturll kontkst (og vntult arvsfaktorr) Md dn psykosocial modl blivr grænsrn mllm dt normal og dt unormal udviskt og flr sidløbnd årsagsforklaringr givr mr subjktiv skøn. Dr r dsudn md opbygningn af DSM-IV (ikk fænomnologisk) kommt t skl mllm d officill diagnosr og dn klinisk praksis. 10

11 13 Poulsn, Stig 2006 Sammnsætningn af assssmntbattri (Lin V) P o u l s n Eksmpl: adfærdsvansklig børn : Vd hjælp af gnnmgang af vansklighdr vd klart at diagnosticr børn md hypraktivitt og llr adfærdsvansklighdr, pgr Larsn på følgnd pointr: - Dr r tal om t probalistisk udviklingsforløb - Årsagsforhold skal ikk ss som linær og statisk, d kan opstills som komplicrd og dynamisk modllr - Fjludviklingsforskningn: børn udviklr sig ad forskllig udviklingsforløb (pathways) og rsultatt i voksnaldrn kan ikk rducrs til grad af modnhd. D procssr, dr ført til at adfærdsvansklighdrn opstod, r ikk nødvndigvis d samm, som vdligholdr dm. Forskllig vdligholdlssmkanismr gør sig gældnd på forskllig trin af udviklingn af dn antisocial adfærd. - Dr r ikk tal om ntn arv llr miljø, mn t samspil. Båd dn adfærdsgntisk modl og bioøkologisk modllr r systmisk modllr, dr søgr at vis dtt samspil mllm arv- og miljømæssig faktorrs btydning for børns udvikling. Larsn listr n lang rækk risiko- og bskyttlssfaktorr /-forhold: Individull risikofaktorr: Gntisk faktorr, kønsforskll, tmpramnt, psykoanalysns synspunktr (intrnalisrt ngativt slvbilld kstrnalisrs), social kognition og social komptnc (mntalisringsvn/rflksiv funktion). Rlationll procssr: - Tilknytning: utryk tilknytning r n risikofaktor - Opdragls: børn og forældr påvirkr gnsidigt hinandn. - Snr intraktionsmønstr: dntns til kontonuitt. Social strukturr og livsvilkårs btydning: Familir, skolrs btydning, boligområdrs btydning, samfundsudviklingn gnrlt. Konklusion: Dt vill vær ønskligt, såfrmt all diss intrapsykisk, rlationll, social og samfundsmæssig mkanismrs indflydls på udviklingn af adfærdsproblmr kunn studrs på n sammnhængnd måd. s.298 Dn adfærdsgntisk og dn bioøkologisk modl tilbydr t systmprspktiv. I torin r mang nig om t dynamisk, transaktionlt systmprspktiv, mn i praksis r dt svært at få d forskllig prspktivr fornt. Diskussionn ndr oft md arv llr miljø, i stdt for fokus på samspillt. Dr r sålds t spring mllm dn ovrordnd systmtænkning og d anvndt forskningsprocdurr. Følgnd forhold bør samlt ss på som mulig risiko- og bskyttlssfaktorr: arv og andr prsonlig forhold, tidligt samspil md omgivlsrn, social og kulturll forhold for familir. Rfrat fra læsgruppmød: Tsts som vntult skal kunns: AAI (adult attachmnt intrviw): tstn r bnyttt undr tilknytningsforskningn BDI (Bcks dprssion invntory), 1988: til brug vd diagnostisk vurdring, nkltdiagnos GAF (Global Assssmnt of functioning): til brug vd tst af global funtioning SCID-1 (structural clinical intrviw for DSM-III Axis 1): til brug for tst af syndromr SCID-II (structurd clinical intrviw for DSM-III axis II): til tst af prsonloighdsforstyrr. STAI (stat-trait anxity invntory), 1999: til brug for tst af trait hnholdsvis stat. Assssmntbattri = sammnsætningn af tst/ instrumntr til klinisk vurdring og bslutning. Dt skal vurdr klintns aktullr situation og/llr prmannt prsonlighdstræk. Dt idll tstapparat: kan vær n kombination af flr tsts, dog j for mang afhængigt af bhov og bgrænsningr. Vær opmærksom på Ogls 5 dimnsionr til valg af battri: 11

12 14 Hamlyn 2006 A historical ovrviw of psychothrapy (Vra, Lin V) L u n d 1. Indholdt af dt dr søgs undrsøgt hos pt (IQ, affktr,..?) 2. Social nivau (intrapsykisk, intrprsonlt, social roll?) 3. Kildn til informationrn (pt., pårørnd, institution?) 4. Undrsøglssmtod (spørgskmar, prsonlighdststs?) 5. Tidsorintringn (trait llr stat?) Vær i øvrigt opmærksom på tstns bgrænsningr, hrundr hvilk sværhdsgradr og typr forstyrrlsr tstn r gnt til + rliabilitt og validitt. Kildindsamling: Spørgskmar, intrviws, prsonlighdststs, obsrvatørbasrt ratingsscals, n kombination,.. Fordl og ulmpr vd diss skal vurdrs i lyst af hvilk oplysningr dr skal indhnts, fra hvor mang, hvor grundigt blysning bhøvs, konskvnsn af manglnd blysning, hvor mang rssourcr r til rådighd, patintns slvindsigt og motivation, r dr tal om hospital (md.), alm klinisk praksis, forskning? Poulsns forslag til inddling af assssmntinstrumntr: 1. Diagnostisk vurdring: Oftst strukturrd intrviws, dr brugs til global diagnostisk vurdring. Båd nkltdiagnostisk, diffrntialdiagnostisk og til prsonlighdsforstyrrlsr. 2. Prsonlighd, øvrig mål: Opdls i instrumntr dr rlatrr sig til bstmt tortisk rtningr: - Psykoanalytisk tori (Rorschach, TAT,..) - Millons prsonlighdsmodl (MCMI) - Træktorir, fx 5-faktormopdlln (NEO-PI-R) 3. Global funktion: Patintns ovrordnd symptomatologi: En global tst dr ovrordnt vurdrr pt psykologisk, social, og arbjdsmæssig funktion (GAF) dl af DSM IV, aks Symptomr: Patintns spcifikk symptomatologi: Tst dr kan afdækk fx psykotisk tilstand, dprssion, angst, traumtraktionr. 5. Intrprsonl rlatrn: Fokus på pt vn til at indgå i social rlationr: Liggr i skæringsområdt mllm prsonlighds- og symptomområdt. Dr r flr forskllig tsts. 6. Individualisrd instrumntr: Tsts basrt på normr og sammnligning md fx psykopatologisk gruppr kan supplrs md tst dr har til formål at få n nuancrt forståls af dn nklt pt. patintns gn normr. Dr finds tsts md ffktmål hnholdsvis casformulringr. Rfrat fra læsgruppmød: Væsntlig forskl på psykologisk rtningr: Traputns roll: Psykoanalysn: jævnt svævnd opmærksomhd, nutralitt, tolknd, indsigtsgivnd. Snr udvikling af psykoanalysn: mr fokus på aktiv traput, autntisk varm rlation, rparrnd, mr arbjdnd i rlationn. Humanistisk trapi: klintcntrrt, mpatisk, uforudfattt til klintns oplvlsr og problmr, hlbrdnd faktor i hr-og-nu-rlationn, pt søg oplvls af hlhd Kognitiv trapi: aktiv, problmløsnd allianc md klintn, ralittskorrigrnd, didaktisk. I dag: Dn god traput r kndtgnt vd, at kunn tilrttlægg t trapiforløb md dt tortisk indhold, som passr til dn nklt klint, problmstilling og situation. Dtt givr frihd og mulighd for klkticism. Er dog problmatisk i forhold til vidnsforskning, idt dt r umuligt at fortag mtaanalysr af praksis, som ikk følgr procdurr og rtningslinr. Ikk mulighd for sammnligning og bnchmarking. 12

13 Elssass: bhov for mr vidnsforskning politisk bhov, ikk klinisk-praktisk. Judy: i forhold til psykoanalysn skal man ikk tving t naturvidnskabligt paradign nd ovr n tori, som r fænomnologisk i sin substans: dt ubvidst kan ikk måls. Tidlig forståls af psykisk sygdom. PSYKOANALYSEN: Psykoanalysns opstån: Frud: th talking cur, traumtori, dt ubvidst, forsvar, fortrængning, modstand, fortolkningns roll libidotori, lystprincip, infantil sksualitt, psykosksull udvikling, nurosr (uforløst fiksring), drømmtydning og fortallsr. Traput: nutral og spjlnd, ovrføring. Psykoanalysns forgrningr: Jung: Analytisk psykotrapi, mr spiritul og holistisk tilgang Adlr: Mr fokus på kontkst og social rlationr iftm udvikling Frnczi: Mr fokus på n aktiv, autntisk og varm traputisk rl. Sullival: Mr fokus på intrprsonlt nd intra-psykisk. Psykoanalysn i UK: London Psychoanalytical Socity stifts 1913 af Ernst Jons. Anna Frud: Ego-trapi, fortrængningr, børn undr 2. vrdnskrig. Objktrlationrs tortikr: Klin: Dn tidlig udvikling, især mor-barn-rlationn, bla splitting Winnicott: rgrssion. Traput: rparrnd, good nough mothr. Tilknytningstori: Bowlby: Tilknytningns btydning, patologi r ikk pga indr fantasir mn pga ydr faktorr. Dn tidlig social rsponsiv omsorgsrlation r kildn til at udvikl scur intrnal objct rlations. Slvpsykologi: Kohut: Fokus på vigtighdn af tidlig rlationr ift opbygning af slvstruktur. Slv-objktr (fx omsorgsprson) skal brugs drtil og ftrhåndn intrnalisrs. Svigt af slv-objkt mdførr dficits i prsonns slvoplvls. Traput: mpatisk fortolkningr, så pt får intrnalisrt dt manglnd slvobjkts funktionr. ADFÆRDS- OG KOGNITIVE TERAPIER: Læringstorir: Watson: Bhaviour thory, via psykologi at kunn forudsig adfærd Pavlow: Klassisk btingning Skinnr: Oprant btingning, adfærdsmodifikation via straf og blønning. Btingning og adfærdstori: Eysnck: Mr vidnskablighd (nd psykoanalysn), bhaviour thrapy. Lazarus: Vidrudvikling af bhaviour thrapi, også md ksistrnd traputisk tknikkr rn: ksponringstknikkr, modllring af ønskt adfærd, træning af social færdighdr, slvhjælps-stratgir. Især succsfuldt vd angstbasrd adfærdsproblmr. Kognitiv trapir: Ellis og Bck (1950 rn): Psykoanalytikr studrr dt kognitiv. Ellis: Rational thrapi, ABC, ændring af irrationll forstillingr Bck: Kognitionr påvirkr motionr, adfærd og fysisk rspons, dysfunktionll kognitiv skmata kan ændrs. Traput: problmløsnd allianc md klintn. 13

14 15 Grav og Blisst 2004 Is cognitiv bhaviour thrapy dvlopmntally appropriat for childrn? L t h HUMANISTISKE PSYKOTERAPIER: Dn virklig oplvls. Mnnskligt potntial og frihd, ansvar, holism, fænomnologi (uforudfattthd ny mning og btydning). Traput: uforudfattt til klintns oplvlsr og problmr, hlbrdnd faktor i hr-og-nurlationn, pt søg oplvls af hlhd. Jasprs: Fæn. obsrvation, mpatisk forståls, human rlatdnss Rogrs: Klintcntrrt psykotrapi pt findr rssourcr i sig slv. Eksistntil trapi: Frankl: Logothrapy, mning som nøgl til psykologisk ovrlvls. Laing: Anti-psykiatrisk bvæglsr, imod mdicin ksistntialistisk oplvls Gstalt trapi: Prls & Prls: Udv. gstalttrapi (fra gstaltpsykologi, ksistntialistisk psykologi og psykoanalysn). Hlhd, form, full awarnss ny mulighdr og altrnativr blivr synlig. Traput: Facilitator for udforsk klintns fæn. vrdn, fokus på unfinishd businss. Andr humanistisk tilgang: Psykodrama Kropsfokusrd humanistisk psykotrapir Transprsonll psykotrapir (udforskning af sjæl og ånd..) Lighd og undrtrykkls: Politisk magt vd prsonlig forandring (Carl Rogrs) Kvindbvæglsn PSYKOTERAPEUTISK INTEGRATION: Dr har sidn 1930 rn vært intrss for traputisk intgration. Tr typr intgration (Arkowitz): - Tortisk intgration: primært psykoanalysn og adfærdstraputisk. Primært assimilativt. - Common factors tilgangn: Indntifikation af forskllig faktorr i trapiformr, dr givr god ffkt (vanskligt pga mang faktorr. Mulig faktor: traputisk allianc). - Tknisk klkticism: pragmatisk tilgang, hvor bdst rtning til situationn vælgs. Assimilativt: En krntrapi og tilførsl af idr fra andr trapir. I DAG: Fokus på udviklingn af traputns gn prsonlig intgration, hvilkt r n anrkndls af traputns tortisk og klinisk raffinmnt, samt af at dn mnnsklig rlation, som r cntral i dn psykotraputisk praksis, r unik. Dtt mdførr dn størr divrsitt i praksis, hvilkt r n udfordring for vidnskablig undrsøgls. Slvom dr r tiltag til intgration r dr stadig stor distinktion mllm d forskllig torir Dr r n tndns til at frmhæv forskllighdr og ikk lighdr, mn dr r vd at udvikl sig n forståls for vigtighdn af intgrationstankgang, som udvidt forstålssgrundlag for mnnskts psyk. Rfrat fra læsgruppmød: Ovrordnt point omkring kognitiv adfærdstrapi (CBT) md små børn: Dt r forkrt at tag n trapiform for voksn og bnytt på børn, dnn skal tilpasss sprogligt og indholdsmæssigt i forhold til tori om børns udvikling. Børn kan måsk CBT hvis dt r simplt og forståligt for drs aldr og udv. Md små børn bnytts oft mr adfærdsorintrt trrapi: cbt. Dr manglr forskning vdrørnd om trapin har n ffkt på børnns kognition samt om dt r trapin, dr har n btydning llr blot børnns alm. udvikling i dn givn aldr. 14

15 (Tatiana, Lin V) 16 Crswll t al 2006 A Longitudinal invstigation of matrnal and child anxious cognitions. (Sill, Lin V) L t h Forvrængning = forkrt og forvrængd opfattlsr af vrdn: fx fobi Dficit = kognitiv mangl, fx adfærdsvansklighd. Kognitiv adfærdstrapi (CBT): r basrt på n formodning om at irrationll kognitiv skmar og kognitiv produktr påvirkr adfærd. Udviklt til voksn. Trapins formål: at hjælp børn md at idntificr kognitiv manglr (dficits), forvrængningr (distortions) og automatisk tankr ralittstst diss rstatt dm md mr rationll tankr. Børn og CBT: Copingstratgir, frmm slvkontrol og slvværd. Undr trapin r barnt aktivt og udforsknd md traputn. Bdst rsultatr vd CBT: Angst og dprssion (intrnalisrd forstyrrlsr). Ej vist ffkt vd ADHD, adfærdsforstyrrlsr (kstrnalisrd forstyrrlsr) Usikkrt hvorvidt aldr og udviklingstrin har btydning for rsultatr. Usikkrt hvorvidt dt r fokus på kognition llr adfærd i trapin, dr har n btydning. Har små børn udviklingsmæssig kognitiv kapacitt til CBT? På trods af at Piagts tori visr andrlds mnr forfattrn at også små børn har tilstrækklig kognitiv færdighdr, hvis man tagr hnsyn til at barnt har brug for n familiær kontkst og simpl spørgsmål, lg og kndt matrial. CBT og børn: Idt CBT r udviklt til voksn, manglr dr t udviklingsmæssigt prspktiv når dr arbjds md børn. Dr skal mdtænks børns aldr og udviklingsmæssig stadi. Man vd ikk om ændringr har grund i CBT llr blot barnts udv. Måsk kan CBT skab motionll og adfærdsmæssig forandringr hos børn, udn præksistrnd kognitiv dficits/forstyrrlsr. Dtt forstyrrr dog vd dt tortisk grundlag for CBT. Evidns for CBT md børn: Kun få undrsøglsr og mtaundrsøglsr af præoprationll børn: Kognitiv udvikling og aldr spillr stor roll for ffkt af CBT, dog manglnd bvisr for at dt r CBT dr har årsag i forandringr. Paradigmskift: Væk fra rationl tilgang mod mr adfærdsmæssig, konstruktivistisk og krativ tilgang, md intgration af narrativr, lg, hvrdagsbilldr, mtaforr,.. intgrrt md kognitiv tknikkr. Dnn narrativ form i CBT r dog hidtil utstt. - Undrsøgls md børn og drs mødr: Mors angst samt forvntningr til barnt sætts i forhold til barnts angst - Mst markant sammnhæng: ml mors forvntningr og barnts angst - Mors forvntningr forudsagd forandringr i barnts angst ovr tid - Pigbørns angst forudsagd forandringr i mors forvntningr - Anbfalr at opsætt mål for at forbygg og mindsk utilpassd kognitionr hos børn D flst modllr vdr. angst indbfattr: - Ovrstimring af nogt farligt, truslr og frygt samt - Undrstimring af copingvnr Dtt r oft gældnd hos voksn og børn, som lidr af svær angst. Udvikling og fastholdls af kognitionr hos børn: Forskllig undrsøglsr visr nighd om, at børn udviklr n kognitiv stil som t rsultat af at ftrlign signifikant andr. 15

16 17 Stallard 2002 Cognitiv bhaviour thrapy with childrn and young popl: A slctiv rviw of ky issus. (Tatiana, Lin V) L t h Th mirror glass slf : Børn påvirks af hvordan andr sr på dm forvntningr. Undrsøglsn: Hypots: intr-individull kognitiv forandringr som grundlag for sårbarhd ovrfor angst angst inducrt fra forældr til børn. Mtod: 65 børn, år, 12 spørgsmål. Mor 16 spørgsmål + 12 om forvntningr til barnt. Dr måls to typr angstkognitionr: trussl (thrat), pin (distrss). Rsultatr: Dt stærkst mønstr var sammnhængn mllm modrns forvntningr til drs barn og barnts kognition = th looking glass hypothsis. Dtt førr til n formodning om, at mødr til børn md angstdiagnosr forvntd, at drs børn vill lid mr. Mødr, som forvntr at drs børn lidr mgt, udviklr t ovrinvolvrnd mønstr i forhold til drs barn, hvilkt i sig slv oprtholdr barnts angst-kognition og adfærd. Ovrordnt rsultat: Modrs forvntningr til drs barn har btydning for barnts motionll skrøblighd og barnts udvikling af angst-kognitionr ovr tid. Ovrordnt anbfaling: Forældrns (særligt mødrs) forvntningr kan vær t brugbart mål i bhandlingn llr forbygglsn af angstsygdomm hos børn. Rfrat fra læsgruppmød: Som undr Gravt og Blisst. Dn øgd intrss for kognitiv trapi md børn skylds dn øgd vidns at CBT r ffktiv mod n rækk forstyrrlsr hos børn. Tknikkrn for børn r modificrd udgavr af tknikkr til brug for voksn. Dr manglr udvikling af spcifikk tortisk modllr basrt på børns udvikling. Gnnm hl artikln kritisrs CBT for at mangl dn rtt sammnhæng mllm tori og praksis og at vidns for ffktivitt vd bhandling r ring. Dsudn r CBT kritisrt for at vær t paraplybgrb, dr indholdr alt for mang forskllig praksissr. CBT bnytts til bhandling af børn md: gnralisrt angst, dprssion, intrprsonll problmr, fobir, skolfobi, sksul misbrug, smrthåndtring. Mgl. forskning dr bvisr ffkt. Børn, kognition og psykisk problmr: Dt r påvist / skal påviss at forvrængningr og manglr på kognition kan ss i nogl formr for psykopatologi hos børn (angst, dpr) + affktiv og adfærdsmæssig ændringr kan sk som følg af kognitiv forandringr (ADHD, PTSD, OCD). Ovrvjlsr om udvikling: Dr manglr opmærksomhd på hvilkn roll udviklingsspørgsmålt har på CBT, især: - Udviklingsvariationr - Normal og unormal udvikling - Barnts unikk kontkst (ny modllr på vj brug for modllr dr intgrrr udv.tori-cbt-systmtisk tori). Psykisk problmr hos børn varirr i styrk og udtryk i takt md børns udvikling, Kognitiv manglr kan vær bgrundr i drs normal psykisk udvikling. CBT for børn: Kognitiv trapi for børn r blvt t paraplybgrb for n rækk intrvntionstknikkr, hvor dr manglr n grundforståls af d kognitiv modllr til forståls af forstyrrlsr hos børn. Svært at sammnlign og ffktmål så. CBT llr cbt til små børn? kan man så kald dt kognitivt? Til små børn kan CBT måsk bnytts, hvis man tagr hnsyn til barnts udviklingsmæssig komptncr og givr simpl, klar instruksr. Samt supplrr md kndt ksmplr og visult, 16

17 simplt sprog, drtil vntult lg og dukktatr. Forældr: Kan vær facilitatorr, mdtraputr, klintr. Effkt af CBT for børn: Evidns for ændring af adfærd, motionr og diagnostisk status. Ingn vidns for ændring af kognition. Dtt undrminrr torin. CBT for børn har vist sig at virkr bdr nd ign trapi, mn dr manglr ndnu bvisr på om dt virkr bdr nd andr formr for psykotrapi. D stærkst bvisr på CBTs virkning på børn r i forhold til angstdiagnosr, i forhold til andr diagnosr manglr dr mr forskning. Konklusion: Traputr/forskr arbjdnd md CBT for børn skal forstå dt tortisk grundlag (dvs. d kognitiv procssr hos børn) bdr og udvikl modllr, dr r fundrt i børns udvikling og systmisk påvirkning/indflydls. 17

18 ICD-10: DSM IV: Katgorilt: X ud af Y symptomr skal vær til std. Katgorilt: Sammnstykkr t (mr nuancrt) billd ud fra 5 aksr. DSM IV s aksr: Aks I: Syndromr / tilstandsforstyrrlsr (stat) Aks II: Prsonlighdsforstyrrlsr (trait) Aks III: Somatisk og mdicinsk forhold, dr kan spill ind (Mirdal: og somatoform lidlsr) Aks IV: Psykosocial og miljømæssig problmatikkr Aks V: Global tst: Patintns global funktionsnivau: n ovrordnt vurdring af pt. psykologisk, social og arbjdsmæssig funktion (GAF). 18