Den videre standardisering af elektronisk patientjournal

Transkript

1 3/2000 Den videre standardisering af elektronisk patientjournal Det nationale standardiseringsforum for EPJ blev nedsat i december 1999 som led i Den nationale IT-strategi for sygehusvæsenet. Standardiseringsforummet, der er nedsat af sygehusejerne og de centrale sundhedsmyndigheder, fik til opgave at fremlægge en plan for udvikling og implementering af de nødvendige EPJ-standarder. Udvalget udsendte i juli måned en statusrapport, som beskriver planerne for de næste projekter. Medicinsk Informatik, Sundhedsstyrelsen har en central rolle i den fortsatte modeludvikling, men der er herudover planlagt en konkret aftestning af det forslag til EPJ-grundstruktur, som Medicinsk Informatik, Sundhedsstyrelsen udsendte i april I statusrapporten er desuden følgende udviklingsprojekter for det næste halve til hele år beskrevet nærmere: 1. Indarbejdelse af høringssvar til EPJgrundstruktur i ny udgave af standardspecifikationen 2. Fælles begrebsmodel for EPJ-grundstruktur og Forløbsbaseret Landspatientregister 3. Sikkerhedskrav til elektroniske informationssystemer og udveksling af kliniske data 4. Kvalitetsdatabaser og dataudveksling 5. Udarbejdelse af specifikationer på laboratorieområdet 6. Udarbejdelse af specifikationer på røntgenområdet Medicinsk Informatik, Sundhedsstyrelsen er i samarbejde med en klinisk afdeling og en EDB-leverandør i gang med aftestning af modellen for journalens grundstruktur. Den problemorienterede journalmodel skal her afprøves i praksis og særligt for medicinområdet er der planlagt en vurdering af konsistens, validitet og troværdighed. Medicinsk Informatik, Sundhedsstyrelsen vil i løbet af efteråret udgive en ny version af "Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal" og modellen vil yderligere blive forbedret, når resultatet fra aftestningen foreligger næste sommer. Der er altså god grund til at starte indførelsen af EPJ i amter og på sygehusene nu, for EPJ-udvikling og indførelse er tidsmæssigt og organisatorisk krævende. Alle hidtidige erfaringer viser, at en succesrig indførelse er afhængig af et entusiastisk ledelsesengagement. Arne Kverneland Høring af "Forslag til Grundstruktur for udveksling af oplysninger i elektronisk patientjournal" 2 Evaluering af EPJ- Grundstrukturen i klinisk praksis 3 Lov om behandling af personoplysninger - i korte træk 4 Europæisk perspektiv på patientforløb 5 Begreb om sygepleje med NURSYS 6 Nyt om "Det Forløbsbaserede LandsPatientRegister" 8 Indberetning af sygehuskontakter p.g.a. forgiftning 9 Kvalificering af diagnoser 10 Registrering af data som indikatorer for kvalitetsmåling 11 Nye medarbejdere 12 SEPTEMBER 2000

2 Høring af "Forslag til Grundstruktur for udveksling af oplysninger i elektronisk patientjournal" af Kirsten Bredegaard I april måned udsendte Medicinsk Informatik, Sundhedsstyrlsen et forslag til en basisstruktur for udveksling af patientjournaler. Forslaget blev hen over sommeren sendt ud i en bred høring, hvor amtsforvaltninger, sygehuse, leverandører og konsulentfirmaer, videnskabelige selskaber, interesse- og faglige organisationer samt sundhedsinformatiske sammenslutninger og enkeltpersoner blev bedt om at kommentere den skitserede løsning. I løbet af foråret og sommeren har Medicinsk Informatik, Sundhedsstyrelsen modtaget i alt 34 høringssvar, der fordeler sig således: - amtslige forvaltninger: 26% - sygehuse og sygehusafdelinger: 26% - leverandører: 12% - foreninger, selskaber m.fl.: 36% Blandt høringssvarene er der flere, der mere overordnet kommenterer forslaget og bl. a. peger på behovet for at udvikle kommunikationsstandarder, der går på tværs af den primære og den sekundære sektor, og som samtidigt tager højde for begge sektorers egne informationsbehov. Andre høringssvar angiver helt konkrete ændringsforslag til eller mangler ved det udsendte materiale (i alt ca. 80). I samarbejde med eksterne konsulenter bearbejdes høringssvarene nu i detaljer. I bearbejdningen vil der blandt andet blive taget stilling til, hvilke ændringer og mangler, der umiddelbart kan indarbejdes og hvilke, der kræver nærmere analyse og afklaring for eventuelt senere at blive indarbejdet. Høringssvarene vil i løbet af oktober måned blive præsenteret i en rapport, der i struktureret form redegør for de forskellige indholdsmæssige temaer, som høringssvarene behandler. Herudover overvejes det at offentliggøre de enkelte høringssvar i deres fulde form for på denne måde at kvalificere den videre debat, der vil foregå omkring standardisering af elektronisk patientjournal. Udviklingsplanen for modellen for EPJgrundstruktur er at udgive en revideret model i en version 0.2 i oktober 2000, som vil indeholde de ændringsforslag og forslag til yderligere oplysninger, som umiddelbart har kunnet indarbejdes. Denne version 0.2 skal danne grundlag for den praktiske evaluering, der er planlagt til at løbe af stablen i efteråret 2000/foråret 2001 og som er nærmere beskrevet s. 3 i dette nummer af M IT. Når resultaterne af evalueringen foreligger medio 2001, vil Medicinsk Informatik, Sundhedsstyrelsen udgive en større revideret udgave af modellen (version 0.3), hvori de mere omfattende ændringsforslag fra høringen er indarbejdet og hvor resultaterne af aftestningen vil være afspejlet. 2

3 Evaluering af "EPJ-grundstrukturen" i klinisk praksis af Søren Lippert Et samarbejds projekt forløbs- og problemorientering I løbet af det næste trekvarte år skal det vise sig, hvordan en EPJ, der er baseret på Sundhedsstyrelsens forslag til EPJ-grundstruktur er at arbejde med i en daglig, tværfaglig klinisk praksis. Det er thoraxkirurgisk afd. R på KAS Gentofte, der bl.a. lægger personale, data og patienter til evalueringen, som også kommer til at omfatte en case-baseret, klinisk vurdering af Sundhedsstyrelsens forslag til et minimumsdatasæt for udveksling af oplysninger om patientens farmakologiske behandling, "Medicinmodulet". Medicinsk Informatik, Sundhedsstyrelsen regner med, at resultaterne fra dette projekt vil bidrage til den videre udvikling af grundstrukturen for EPJ. Evalueringen vil komme til at hvile på både kvalitative data som f.eks. personalets holdninger og vurderinger og på kvantitative målinger af selve arbejdet med afdelingens EPJ. Projektet foregår som et samarbejde mellem Medicinsk Informatik/Sundhedsstyrelsen, afd. R på KAS Gentofte, WM-data, DSI Institut for Sundhedsvæsen, Center for SundhedsTelematik og Avenir Management Consulting, som står for den tekniske projektledelse. Projektets ankerperson i Medicinsk Informatik, Sundhedsstyrelsen er Lone Asp. Projektets første opgave bliver at sikre overensstemmelse mellem afdelingens EPJ og specifikationerne i "Forslag til grundstruktur for udveksling af oplysninger i Elektronisk Patientjournal". Dernæst vil man ved interviews, spørgeskemaer og udtræk af logningsdata belyse, hvordan det er for det sundhedsfaglige personale at arbejde med EPJ. Formålet med projeket er at afdække fordele og ulemper ved at arbejde med en forløbs- og problemorienteret struktur i EPJ. Som en ekstra gevinst regner man også med af projektet at kunne høste vigtige, kvalitative informationer om personalets erfaringer med at skabe sig overblik over indholdet i journalen, dele informationer på tværs af faggrupper og at bruge den daglige kliniske information til kvalitetsudvikling. EPJ-grundstrukturens minimumsdatasæt for medicineringsoplysninger vil i projektets forløb blive udvekslet mellem informationssystemer v.h.a. et XML-baseret udvekslingsformat. I projektet skal det bl.a. undersøges, om medicinmodulet kan håndtere forskellige medicineringsformer og hvilke kontekstdata, der er nødvendige i udvekslingen. Alle erfaringerne med at udforme og anvende et udvekslingsformat i XML vil undervejs systematisk blive indsamlet. Dernæst underkastes datasættet en nøje sundhedsfaglig vurdering af dets tilstrækkelighed og korrekthed. Endelig vil de udvekslede oplysningers samlede troværdighed som basis for fortsat behandling blive vurderet. Efter at have informeret det berørte personale vil dataindsamlingerne komme til at foregå i dette efterår og det tidlige forår. Herefter kommer så en række analyser, som fører frem til delkonklusioner, hvor der vil blive lagt vægt på at få en evaluering, der i videst muligt omfang skelner mellem forhold, som kan tilskrives selve applikationen, og forhold, som følger af den bagvedliggende informationsmodel. Endvidere vil projektet stile efter at få en detaljeret dokumentation af de anvendte metoder. En endelig rapport med en samlet evaluering af EPJ-grundstrukturen forventes klar i juni Udveksling mellem informationssystemer Tidsplan 3

4 Lov om behandling af personoplysninger- i korte træk af Camilla Daasnes, specialkonsulent i Datatilsynet Den 1. juli i år blev de to gamle registerlove, lov om offentlige myndigheders registre samt lov om private registre, erstattet af lov om behandling af personoplysninger - i daglig tale "persondataloven". Samtidigt skiftede Registertilsynet navn til Datatilsynet. Med persondataloven er EU direktivet fra 1995 om beskyttelse af personoplysninger (95/46/EF) gennemført i dansk lovgivning. Persondataloven har medført en række ændringer, specielt for den offentlige forvaltning. Af de vigtigste ændringer skal her kort nævnes: Loven gælder ikke kun for oplysninger i edb-registre, men for behandling af personoplysninger generelt. Med behandling forstås "enhver operation eller række af operationer med eller uden brug af elektronisk databehandling, som oplysninger gøres til genstand for". Loven gælder også for manuelle registre, f.eks. kartoteker og systematiske fortegnelser eller lister med personoplysninger, men ikke for samlinger af manuelle sagsakter. Den 1. juli 2000 bortfaldt alle hidtil eksisterende registerforskrifter. Kravet om registerforskrifter er erstattet af en anmeldelsesordning til Datatilsynet. Som hovedregel skal "behand linger", der ville kræve forskrifter efter den gamle registerlov, anmeldes, mens behandlinger, der ikke indeholder følsomme eller fortrolige oplysninger, er fritaget fra anmeldelse. Behandlinger kan anmeldes elektronisk på tilsynets hjemmeside ( Nye behandlinger skal anmeldes, inden de påbegyndes, og nye behandlinger af følsomme oplysninger skal tillige have en udtalelse fra Datatilsynet, inden behandlingen kan påbegyndes. Alle behandlinger (registre), der er påbegyndt før 24. oktober 1998, skal være anmeldt inden 1. april Behandlinger (registre), der er påbegyndt efter 24. oktober 1998 men inden lovens ikrafttræden, skal være anmeldt senest 16 uger efter lovens ikrafttræden, d.v.s. den 21. oktober Justitsministeriet har udstedt en bekendtgørelse om sikkerhedsforanstaltninger til beskyttelse af personoplysninger, som behandles for den offentlige forvaltning (nr. 528 af 15. juni 2000). Be-kendtgørelsen gælder for al elektronisk behandling af personoplysninger, som foretages for den offentlige forvaltning. Bekendtgørelsen trådte i kraft den 1. juli Private forskningsprojekter, der er anmeldt til Registertilsynet før 1. juli 2000, kan fortsætte efter de gamle regler indtil 1. oktober Uafsluttede projekter skal herefter anmeldes til Datatilsynet. Du kan læse mere om persondataloven, anmeldelsesordningen, sikkerhedsbekendtgørelsen, private forskningsprojekter m.m. på Datatilsynets hjemmeside: 4

5 Europæisk perspektiv på patientforløb - en CEN standard om forløb af Vibeke Luk For at opnå bedre koordinering og sammenhæng i patientbehandlingen er det af afgørende betydning, at alle involverede parter taler "samme sprog". Øget specialisering inden for de kliniske specialer og stadig mere administration på tværs af faglige, organisatoriske og geografiske grænser forstærker behovet for fælles begreber, der kan lette kommunikationen mellem alle medvirkende aktører i et patientforløb. I et europæisk forslag til en standard System of Concepts to support Continuity of Care (prenv 13940) til daglig blot omtalt som CONTSYS, beskrives en række centrale begreber, der anvendes i kommunikation af information om patientforløb på tværs af sådanne grænser. Om baggrunden for udviklingen af begrebsrammen, står der i introduktionen til standarden: "Sammenhæng i patientforløb afhænger af effektiv overførsel og sammenkædning af data og information om patientens nuværende og tidligere behandling mellem forskellige involverede parter inden for rammmerne af etiske, professionelle og juridiske regler. En egentlig formalisering af patientforløb i informationssystemer indebærer, at begreber og relationer mellem begreber defineres, således at der etableres en fælles begrebsramme, der kan anvendes på tværs af nationale, kulturelle og professionelle barrierer." Formålet med standardiseringsforslaget er med andre ord at levere et begrebsapparat (en slags begrebsordbog) til en meget bred målgruppe spændende fra alle grupper af klinikere og administrativt personale i sundhedsvæsenet til patienter og politikere. I udvælgelsen af relevante begreber til standarden har der da også været anlagt to forskellige synsvinkler på håndteringen af patientinformation, nemlig: den lokale informationshåndtering på stedet, hvor (sygdoms)behandling finder sted anden håndtering i udvekslingen af information mellem involverede kliniske og administrative parter De udvalgte begreber dækker områder som: de involverede parter/aktører og deres respektive roller helbredsproblemet situationer, hvori aktørerne interagerer klinisk viden og beslutningsstøtte behandlingsansvar elektronisk datahåndtering Som CEN-standard er indholdet i CONTSYS et resultat af, hvad man mellem medlemslandene har kunnet identificere som fælles begreber inden for området. Den begrebsmæssige behandling af fagsproget i standarden betyder, at de enkelte lande frit vil kunne give begreberne nationalsproglige betegnelser, der er i overensstemmelse med den sprogbrug, der passer til formålet. I lighed med andre præstandarder (se også omtalen af NURSYS s. 6) skal standarden nu afprøves i konkrete projekter i medlemslandene, hvorefter man vil 5

6 tage stilling til eventuelt at gøre den til gældende standard. Som NURSYS er heller ikke CONTSYS et slutbrugerprodukt men et grundlag for udarbejdelsen af klassifikationer, ordlister og andre terminologiprodukter samt endelig også et nødvendigt fagligt input til udviklere af informationssystemer til sundhedsvæsenet. I det videre arbejde med den danske forløbsmodel vil standardforslaget blive anvendt som referenceliste i arbejdet med at modellere begreber som f.eks. sundhedsfaglig instans, sundhedsfaglig enhed, behandlingsansvar, helbredsproblem m.fl.. Standardiseringsforslaget kan i sin helhed læses og udskrives fra adressen: Begreb om sygepleje med NURSYS af Lone Asp Udviklingen af begrebssystemer, hvori sammenhængen mellem begreber og deres betydning i fagsprog afklares, har både i Danmark og internationalt fået øget opmærksomhed. Initiativer til standardisering af faglige terminologier ses som en af forudsætningerne for en bedre og bredere udvikling, integration og anvendelse af informationsteknologi i sundhedsvæsenet. Ved udvikling af f.eks. elektroniske patientjournaler (EPJ), hvor forskellige faggrupper skal kunne dokumentere patientforløb, er det derfor også væsentligt at have begreb om sygepleje. Formålet med et standardiseret begrebssystem inden for sygepleje er her at understøtte de muligheder, der findes for systematisk at indsamle og klassificere data, kommunikere og genfinde - samt anvende data, der vedrører og dokumenterer sygeplejens indsats i patientforløb. NURSYS, der er akronym for Systems of concepts to support nursing, er et første udkast til en europæisk præstandard. Her beskrives et forslag til terminologisk strukturering af to begreber, dvs. en grundstruktur for henholdsvis sygeplejediagnose og sygeplejehandling, der skal lette og fremme de videre standardiseringsbestræbelser. Begrebssystemer som NURSYS vil kunne anvendes ved udvikling, vedligeholdelse og sammenligning af klassifikationssystemer og nomenklaturer inden for et givet fagområde. Klinisk kan NURSYS anvendes til at understøtte bearbejdningen af information om sygepleje i f.eks. EPJ. Det kan være i forbindelse med kvalitetssikring såvel som udvikling og forskning, samt til oversigter over aktiviteter og ressourceanvendelse. Præstandarden indeholder ikke klassifikation af eller nomenklatur for sygeplejediagnoser og sygeplejehandlinger og heller ikke retningslinier for, hvordan begreberne skal præsenteres i en brugergrænseflade ved dokumentation i Anvendelse af NURSYS 6

7 Udvikling af standarder Dansk Standard f.eks. et EPJ-system. De forskellige betegnelser, der klinisk kan anvendes til at beskrive sygeplejediagnoser og sygeplejehandlinger i alle detaljer, er ikke medtaget, da der ikke er beskrevet en udtømmende liste af ord med definitioner for samtlige sygeplejediagnoser og sygeplejehandlinger. Indholdet af NUR- SYS er altså ikke tænkt som et "klar-tilbrug" terminologisystem, der kan anvendes klinisk af såkaldte "slutbrugere". NURSYS er derimod relevant for udviklere af sygeplejeterminologier og klassifikationssystemer. Både som en hjælp til udvikling og vedligeholdelse af specifikke systemer og til sammenligning mellem forskellige systemer. For udviklere af EPJ-systemer kan relationer mellem forskellige fagområder ved udvikling af begrebs- og datamodeller bedre vurderes, når man også har kendskab til NURSYS. Udviklingen af NURSYS blev i 1996 godkendt i den europæiske standardiseringsorganisation, Comité Européen de Normalisation (CEN), efter et projektforslag fra det tekniske udvalg, TC 251, der udvikler standarder inden for sundhedsinformatik. Ligesom de øvrige europæiske medlemslande i CEN har Danmark haft NURSYS til kommentering i en høring frem til september Efter høringen sker den endelige bearbejdning af forslaget til en præstandard i WGII, der er den arbejdsgruppe i TC 251, der er nedsat til en semantisk organisering af information med henblik på anvendelsen inden for områder, der er relevante for sundhedsinformatik. Organiseringen af standardiseringsarbejdet i Danmark afspejler den europæiske. Under Dansk Standard, DS, findes Standardiseringsudvalget for sundhedsinformatik, SUSI, hvor den arbejdsgruppe, der hedder A2, arbejder med standardisering inden for terminologi og vidensbaser. A2 har fulgt og deltaget i udarbejdelsen af NURSYS. Danmark har i det hele taget bidraget væsentligt til fremdriften og udformningen af NURSYS i forbindelse med et frivilligt bidrag fra Dansk Institut for Sundheds- og Sygeplejeforskning, DISS, sidste år. Standardiseringsarbejde bygger i høj grad på frivillige bidrag, konsensus og åbenhed. Det er således i princippet åbent for enhver at deltage i den demokratiske proces, der gerne skal føre frem til i dette tilfælde et godt sprogteknologisk kompromis. Når udkastet til NUR- SYS efter høringen er bearbejdet, bliver det fremlagt til godkendelse med status af præstandard i to år frem, hvor dokumentet afprøves i de respektive CEN medlemslande, inden en eventuel ophøjelse til en egentlig europæisk standard. Der er altså stadig mulighed for ændringer i dokumentet, ligesom standardiseringsorganisationerne og processen sikrer, at enhver standard løbende vedligeholdes. Uanset hvilken interesse man har i sundhedsinformatik, er det værd at orientere sig og følge udviklingen i det europæiske standardiseringsarbejde på hjemmesiden for TC 251 på følgende adresse: Du kan få indflydelse og deltage i standardiseringsarbejdet ved at blive medlem af Dansk Standard, DS, der formidler standardiseringsinitiativerne på både nationalt, europæisk og internationalt niveau. Er du interesseret i dette, kan konsulent for sundhedsinformatik Kenneth Bøgelund Ahrensberg, der servicerer SUSI, kontaktes på ka@ds.dk. DS har hjemmeside på adressen: 7

8 Nyt om "Det Forløbsbaserede LandsPatientRegister" af Marianne Føns Siden rapporten "Det Forløbsbaserede LandsPatientRegister" blev udsendt og 3 temadage i forlængelse heraf afholdt, har vi fået en del kommentarer til rapporten.vi er meget glade for de tilbagemeldinger vi har fået, og vil nu arbejde videre med de forslag til ændringer, der er indkommet. Der er kommet høringssvar fra Amtsrådsforeningen, H:S og enkelte amter. Disse høringssvar vil blive forelagt styregruppen for F-LPR ved et møde i oktober. Først derefter ved vi med sikkerhed, hvordan vi kommer videre med opgaven at få indført et forløbsbaseret landspatientregister. På nuværende tidspunkt kan vi derfor udelukkende forholde os til de tilbagemeldinger i form af kommentarer til rapporten, vi har modtaget. I flere af tilbagemeldingerne beskrives nogle generelle problemer, hvoraf de væsentligste er flg.: Stamafdelingsbegrebet Hvordan skal et sådant defineres? - Er der behov for en ny Sygehusklassifikation til at understøtte de nye strukturer i sygehusvæsenet? I forbindelse med udarbejdelsen af vejledningsmaterialet og færdiggørelsen af de nye definitioner vil stamafdelingsbegrebet blive uddybet og beskrevet, så ingen er i tvivl om, hvad vi mener, og hvordan vi ser en stamafdeling som en central del af forløbet. Ved septembermødet i "Koordinationsgruppen for Individbaseret Patientregistrering" blev det besluttet at nedsætte en arbejdsgruppe, der i samarbejde med Medicinsk Informatik, Sundhedsstyrelsen skal udarbejde forslag til en ny Sygehusklassifikation. Henvisningsbegrebet Det er vanskeligt at forestille sig, at et begreb, der har været arbejdet så meget med igennem de sidste 6-7 år tilsyneladende skal afskaffes. Henvisningsbegrebet bliver heller ikke afskaffet, men erstattet af en mere tidssvarende registrerings- og opgørelsesmetode. Også på dette punkt vil vi udarbejde vejledende materiale, som forhåbentligt kan mindske uroen for at tabe information, der i dag anvendes i de enkelte afdelinger. Forløbstanken Her er tilbagemeldingerne meget positive, men enkelte udtrykker også lidt bekymring for, hvordan begrebet skal indarbejdes i de enkelte afdelinger. Hvornår er der er tale om ét forløb, og hvornår er der tale om flere. Der er i høringssvarene såvel forslag om at udbygge forløbstanken til at omfatte primærsektoren og strække sig ud over amtsgrænser, som forslag til en mere beskeden model, hvor forløbet holdes 8

9 inden for ét sygehus. Vi ved godt, at der skal meget vejledning til. Ikke blot i form af små korte notater, men materiale, der kan understøtte registreringen og gøre kravene til registreringen ens på landsplan. Først når vi alle forstår det samme ved et bestemt begreb, vil data for alvor blive anvendelige på nationalt plan. Der er mange skridt på vejen i denne udvikling, hvor også de små skridt gør gavn. For så vidt kunne alle, der interesserer sig for registreringspraksis eller ligefrem har registreringspraksis som ansvarsområde, begynde at opstille modeller for, hvordan forskellige typer af forløb kunne sammensættes. Først når vi begynder at analyse det, vi gør i dag, vil spørgsmålene for alvor melde sig. Vi modtager fortsat gerne jeres spørgsmål og kommentarer til rapporten og er stadig overbeviste om, at en overgang til et nyt Forløbsbaseret LandsPatientRegister bedst og mest gnidningsløst sker, når der samarbejdes om opgaverne. Indberetning af sygehuskontakter p.g.a. forgiftning af Marianne Føns Da regeringen har iværksat et udviklingsprojekt om ecstasy-forebyggelse er det nødvendigt fremover at sikre, at alle patientkontakter, hvor stoffet ecstasy eller andre euforiserende stoffer er direkte eller indirekte årsag til kontakten registreres, så det tydeligt fremgår, at disse stoffer har spillet en rolle ved kontakten. Til brug for registreringen er der udarbejdet en vejledning, som vil blive udsendt til amterne og H:S snarest muligt. Sundhedsstyrelsen forventer, at registreringskravet umiddelbart kan træde i kraft i de fleste systemer. I systemer, hvor ændringer er nødvendige, vil det blive aftalt nærmere med systemejerne, hvor hurtigt disse kan være på plads, så registreringen kan påbegynde. 9

10 Kvalificering af diagnoser af Marianne Føns Igennem de sidste par år har vi ofte orienteret om kodeprincipperne, ikke mindst principperne for diagnosekodning ved første ambulante kontakt (forundersøgelsen) og ved kontrol efter indlæggelse. I den forbindelse har vi beskrevet registreringspraksis, når der er tale om: 1. mistanke om en sygdom 2. sygdom ikke længere til stede 3. sygdom stadig til stede Det er måske værd at minde om, at diagnosekodningen i praksis er en slutregistrering, d.v.s. at diagnosen, der er gældende på det tidspunkt kontakten afsluttes, kan være forskellig fra den diagnose, der var gældende i starten af et ambulant forløb. Vi er blevet gjort opmærksom på, at registreringspraksis desværre ikke helt lever op til kode-principperne, hvilket specielt gør sig gældende i forhold til kodning af de anmeldelsespligtige sygdomme. Der findes f.eks. mange eksempler på, at en anmeldelsespligtig sygdom først indberettes til Cancerregisteret i form af en bidiagnose på en helt anden kontakt end den patientkontakt på hvilken, cancerdiagnosen oprindeligt blev stillet. Ved at undersøge de kontakter, der findes på patienten, kan vi se, at der er tale om et længerevarende ambulant forløb, som er startet uden, at afdelingen har været sikker på, at der var tale om en cancer. Da indberetningskravene for ambulante forløb er, at der skal være en diagnose senest 30 dage efter første besøg på kontakten, skal afdelingen registrere og indberette en diagnose fra DZ-afsnittet, der beskriver, hvad der er mistanke om. Dette er korrekt registrering og opfylder samtidigt reglen om, at en patient ikke må tildeles en diagnose, patienten ikke har. Imidlertid bekræftes mistanken på et tidspunkt i forløbet og der iværksættes ambulant behandling, eller patienten henvises til andet sygehus til behandling. Alternativt ønsker patienten måske ingen behandling. På et senere tidspunkt afsluttes kontakten, og det er her problemet opstår. Afdelingen glemmer at opdatere/rette den tidligere indberettede aktionsdiagnose til den bekræftede lidelse. Der er nok ingen tvivl om, at dette fremgår af journalen, men desværre udtrækkes data fra journalen endnu ikke elektronisk og automatisk til Landspatientregisteret. Så HUSK at opdatere diagnoserne på de ambulante forløb, når de afsluttes. Det giver anledning til stor irritation, fremfinding af arkiveret journalemateriale m.m., når der rykkes for information om en anmeldelsespligtig sygdom, som er diagnostiseret for længe siden. Det berører mange personer, som alle i forvejen har rigeligt at lave. 10

11 Registrering af data som indikatorer for kvalitetsmåling Af Marianne Føns Siden registrerings- og indberetningskravene trådte i kraft 1. juli i år, har flere specialer bedt om at få præciseret nogle af de angivne diagnosekoder. Til diagnosekoden DT852 Mekanisk komplikation til indsat øjenlinse er der tilføjet en specifikation i form af diagnosekoden DT852A Luxation af kunstig øjenlinse. De 2 muligheder for angivelse af anastomoselækage er i følge brev fra en kirurgisk enhed uhensigtsmæssige. Vi har derfor indarbejdet følgende ændring: DT813A Anastomoselækage i stedet for teksten Insufficientia anastomosis DT813B Ruptura anastomosis er udgået. Det skal præciseres, at koden for anastomoselækage kun kan bruges i forhold til kvalitetsmålene, når der er tale om anastomose ved tyktarmskræft. Koden kan naturligvis også anvendes ved alle andre former for anastomoselækage, uanset om baggrunden er en malign eller benign lidelse i tyktarm eller andet sted i fordøjelsessystemet. Kravene til specificering af lændediskusprolaps er ændret til kun at gælde for diagnosekoderne DM511* og DM512*. Disse koder skal altid registreres på det 6 cifrede niveau. Prolapsus disci intervert thoracalis et lumb m radiculopati DM511A Prolapsus disci intervert lumbalis I med radiculopati DM511B Prolapsus disci intervert lumbalis II med radiculopati DM511C Prolapsus disci intervert lumbalis III med radiculopati DM511D Prolapsus disci intervert lumbalis IV med radiculopati DM511E Prolapsus disci intervert lumbalis V med radiculopati Det er vigtigt at præcisere, at registreringskravne til data som indikatorer for kvalitetsmål ikke er ensbetydende med, at de angivne tilstande og behandlinger ikke må registreres i andre sammenhænge. De angivne indikatorer er blot data, der vil blive brugt i denne ganske bestemte sammenhæng, nemlig til måling af kvalitet. Ud over ovennævnte ændringer, vil kvalitetsindikatorerne for hjerneblødning/ hjerneinfarkt træde i kraft 1. januar Hjerneblødning og hjerneinfarkt Hvis diagnosekoden er DI61*, DI63* eller DI64* skal det registreres og indberettes, hvis der foretages CT- eller MRskanning. DM511 11

12 Postbesørget blad (0900 KHC) Bladnr Fra side 11 UXCA00 CT-skanning af cerebrum UXMA00 MR-skanning af cerebrum Til disse procedurekoder er det obligatorisk at registrere tillægkode vedrørende i.v. kontrastindgift (med/uden): UXZ10 med i.v. kontrast UXZ11 uden i.v. kontrast UXZ12 både med og uden i.v. kontrast UXZ13 med intratekal kontrast UXZ14 med peroral kontrast UXZ15 med endoluminal kontrast UXZ16 med fistulografi UXZ17 med artrografi Medicinsk Informatik får eget sted på Internettet I forsøget på at fremme den elektroniske dialog med vores mange brugere åbner vi i oktober måned vores eget websted. På adressen vil der fremover være adgang til vores publikationer og en beskrivelse af vores arbejde. Det vil også være være muligt at hente opdaterede SKS-klassifikationslister på stedet og on-line at søge i klassifikationerne med en SKS-browser, der i øjeblikket er under udvikling. M IT vil selvfølgelig stadig udkomme. På lidt længere sigt håber vi dog at kunne gøre det nye websted til vores primære meddelelsesmiddel. Medarbejdere lokalnr Lone Asp asp@sst.dk 6023 Kirsten Bredegaard kbr@sst.dk 6015 Benthe Dahl bda@sst.dk 6026 Marianne Føns maf@sst.dk 6008 Gert Galster gga@sst.dk 6022 Connie Lisbeth Jensen clj@sst.dk 6006 Arne Kverneland ark@sst.dk 6011 Ole B. Larsen obl@sst.dk 6021 Søren Lippert sli@sst.dk 6014 Vibeke Luk vl@sst.dk 6012 Lasse Nørgaard lan@sst.dk 6100 Susann Duedal Pedersen sdp@sst.dk 6007 Steen Henrik Sandø shs@sst.dk 6024 Mona Tewes mte@sst.dk 6016 Henrik Tholstrup hth@sst.dk 6013 Ida Tvede ist@sst.dk 6025 M IT Medicinsk Informatik udgives af Sundhedsstyrelsens Kontor for Medicinsk Informatik. Nye medarbejdere Gert Galster er ansat som assisterende læge pr. 14. august Gert er speciallæge i anæstesiologi og har i nogle år sideløbende beskæftiget sig med Internet-publicering. Hovedopgaverne i kontoret vil være indeksering af klassifikationskoder og at bistå med lægefaglig indsigt ved modellering af elektronisk patientjournal. Lokalnr.: 6022; gga@sst.dk Connie Lisbeth Jensen er ansat som kontorassistent pr. 1. august Connie skal primært tage sig af en række opgaver i forkontor - telefonpasning, opdatering af databaser, fotokopiering, arrangement af møder samt fordele og journalisere kontorets post. Lokalnr.: 6006; clj@sst.dk Adresse: Amaliegade 13 Postboks København K Telefon: lokalnr. (direkte) (fax) m-it@sst.dk Internet: Redaktion: Arne Kverneland (ansvarshavende) Vibeke Luk Ole B. Larsen Søren Lippert Lay-out: Morten Jersild ApS Tryk: Jørgen Jensens Bogtrykkeri Distribution: Nyhedsbladet udsendes gratis fire gange årligt til alle hospitalsafdelinger, afdelingsledelser, ledende lægesekretærer, hospitalsadministrationer, amtslige sygehusforvaltninger, IT-afdelinger, IT-leverandører og andre interesserede. Oplag: 8000 ISSN: ISSN Deadline for indlæg til næste nummer 24. nov Ida Tvede er ansat som sundhedsfaglig IT-medarbejder pr. 1. oktober Ida vil primært skulle beskæftige sig med begrebs- og datamodellering af EPJ. Lokalnr. 6025; ist@sst.dk