Informeret samtykke til deltagelse i et biomedicinsk forskningsprojekt.

Transkript

1 Informeret samtykke til deltagelse i et biomedicinsk forskningsprojekt. Forskningsprojektets titel: Ambulant nefrektomi ved kikkert teknik. Er der nogle begrænsende faktorer? Jeg har fået både skriftlig og mundtlig information. Jeg ved nok om formål, metode, fordel og ulemper til at sige ja til at deltage. Jeg ved, at det er frivilligt at deltage, og at jeg altid kan trække mit samtykke tilbage uden at miste mine nuværende eller fremtidige rettigheder til behandling. Jeg giver samtykke til, at deltage i forskningsprojekt. Jeg har fået en kopi af dette samtykke ark samt en kopi af den skriftlige information om projektet til egen brug. Forsøgspersonen navn: Dato: Underskrift: Ønsker DE at blive informeret om forskningsprojektets resultat samt eventuelle konsekvenser for Dem?: Ja (sæt x) Nej (sæt x) Erklæring fra den forsøgsansvarlige: Jeg erklærer, at forsøgspersonen har modtaget mundtlig information. Efter min overbevisning er der givet tilstrækkelig information til, at der kan træffes beslutning om deltagelse i forsøget. Den forsøgsansvarliges navn: Nessn H. Azawi Dato: Underskrift:

2 Ambulant forløb efter laparoskopisk nefrektomi (Er der nogen begrænsende faktorer?) Dato: SJ-267 0

3 Ambulant samtale præoperativt Dato: Punkter 1-5 udfyldes af patient under supervision af læge/sygeplejerske 1. Hvor mange smerter har du? 2. Hvor mange smerter forventer du efter operation? 3. Hvor træt er du? Ikke træt Maksimalt træt SJ-267 1

4 4. Hvordan har du det alment? Ikke utilpas Maksimalt utilpas 5. Hvor mange dage forventer du at være indlagt efter operationen? (sæt ring rundt om din svar) Tidligere DM Forhøjet boldtryk Blodprop i hjerte Blodprop i hjerne DVT Marvan behandling Nedsat nyrefunktion Pyelonephritits polycystisk nyresydom Brug for fast smertestillende medicin Operation Hvilket operation Anden relevant Højde 7. Vægt Blodprøve IL-6:. CRP:. Leukocyt: Granulocyt:. e-gfr:. G-CSF:. lymfocyt: SJ-267 2

5 Dag -1 for sygeplejerske Dato: Vægt Blodprøve. Mål på TED strømper. Indsprøjtning med blodfortyndende medicin under huden mindst 12 timer før operationen. Et afføringsmiddel (Movicol) 2 pulver to gange dagligt (har patienten fået recept?). Smertestillende medicin til 7 dage efter operationen (har patienten fået recept?) 3-4 portioner proteindrikke dagligt. SJ-267 3

6 Dagen før operationen FUS Dag -1 Dato: 8. Hvor mange smerter har du? 9. Hvor mange smerter forventer du efter operationen? 10. Hvor træt er du? Ikke træt Maksimalt træt 11. Hvordan har du det alment? Ikke utilpas Maksimalt utilpas SJ-267 4

7 12. Hvor mange dage forventer du at være indlagt efter operationen? (sæt ring rundt om din svar) Vægt Blodprøve IL-6:. CRP:. Leukocyt: Granulocyt:. e-gfr:. G-CSF:. lymfocyt: SJ-267 5

8 Operation dag Anæstesi skema Dato: Anæstesi indledes kl. Kir. start kl. Patienten er vågen kl. Kir. slut kl. Sæt X Patienten er bedøvet med et inhalationsmiddel Patienten er bedøvet med TIVA Patienten har været relakseret med et nondepolariserende relaksantia til intubation Der har været behov for at supplere med et nondepolariserende relaksantia udover Intubationsdosis. Har der været nogen utilsigtede hændelser? Beskriv: Hvor meget Sufenta har patienten fået peroperativt? Peroperativt blodtab Peroperativ indgift NaCl isotonisk Peroperativ indgift Voluven Peroperativ indgift Human Albumin Total µg Total ml Total ml Total ml Total ml SJ-267 6

9 Peroperativ indgift SagM Peroperativ indgift af FFP Peroperativ indgift af trombocytter Andet Total ml Total ml Total ml Total ml Evt. kommenterer SJ-267 7

10 Opvågningsforløb: Ankomst til opvågning kl.: Udskrivelse til stamafdeling kl.: 14. Smertescore - VAS: Smertebehandlet med antal mg: t. Panodil g t. Burana mg andet Morfin i/v Sufenta i/v µ andet 15. Kvalmescore - VAS: Kvalmebehandlet med antal mg: Zofran i/v mg DHB i/v mg andet Mobiliseret til sengekant kl.: ude at stå på gulvet kl.: Blærescan kl.: vol: ml Fri vandladning: kl.: bækken/kolbe/bækkenstol/toilet Blærescan efter vandladning: kl.: vol: ml Andre problemstillinger: Observeret, plejet og behandlet af: SJ-267 8

11 Dag 0 (3 timer efter operation) Dato: Når du er i sengen 16. Hvor mange smerter har du i såret? 17. Hvor mange smerter har du inde i maven? Når du er ud af sengen 18. Hvor mange smerter har du i såret? 19. Hvor mange smerter har du ind i maven? SJ-267 9

12 20. Har du fået ekstra smertestillende medicin: Ja Nej 21. Hvor meget er din bevægelighed nedsat? Slet ikke Maksimalt nedsat bevægelighed 22. Er din bevægelighed nedsat pga.: (sæt ring rundt om din svar) Smerter Kvalme Opkastning Træthed Svimmelhed Utryghed Andet? 23. Hvor træt er du? Ikke træt Maksimalt træt 24. Hvor meget kvalme har du? SJ

13 25. Har du fået ekstra kvalmestillende medicin: Ja Nej 26. Hvordan har du det alment? Ikke utilpas Maksimalt utilpas 27. Vægt Blodprøve IL-6:. CRP:. Leukocyt: Granulocyt:. e-gfr:. G-CSF:. lymfocyt: Kl.: 20: Hvis du ikke udskrives på operationsdagen, hvad er da den umiddelbare årsag? (sæt ring rundt om din svar) Smerter Kvalme Opkastning Træthed Svimmelhed Utryghed Andet?: SJ

14 Bilag 11. Kl.: 20:00 Dag 1 Dato: Når du er i sengen 29. Hvor mange smerter har du i såret? 30. Hvor mange smerter har du inde i maven? Når du er ud af sengen 31. Hvor mange smerter har du i såret? 32. Hvor mange smerter har du inde i maven? SJ

16 38. Har du fået ekstra kvalmestillende medicin: Ja Nej 39. Hvordan har du det alment? Ikke utilpas Maksimalt utilpas 40. Hvis du ikke udskrives på operationsdagen, hvad er da den umiddelbare årsag? (sæt ring rundt om din svar) Smerter Kvalme Opkastning Træthed Svimmelhed Utryghed Andet?: SJ

28 86. Har du fået ekstra kvalmestillende medicin: Ja Nej 87. Hvordan har du det alment? Ikke utilpas Maksimalt utilpas 88. Hvis du ikke udskrives på operationsdagen, hvad er da den umiddelbare årsag? (sæt ring rundt om din svar) Smerter Kvalme Opkastning Træthed Svimmelhed Utryghed Andet?: Blodprøve IL-6:. CRP:. Leukocyt: Granulocyt:. e-gfr:. G-CSF:. lymfocyt: SJ

29 Dag 10 Ambulant samtale. Dato: Når du er i sengen 89. Hvor mange smerter har du i såret? 90. Hvor mange smerter har du inde i maven? Når du er ud af sengen 91. Hvor mange smerter har du i såret? 92. Hvor mange smerter har du inde i maven? SJ

30 93. Har du fået ekstra smertestillende medicin: Ja Nej 94. Hvor meget er din bevægelighed nedsat? Slet ikke Maksimalt nedsat bevægelighed 95. Er din bevægelighed nedsat pga.: (sæt ring rundt om din svar) Smerter Kvalme Opkastning Træthed Svimmelhed Utryghed Andet? 96. Hvor træt er du? Ikke træt Maksimalt træt 97. Hvordan har du det alment? Ikke utilpas Maksimalt utilpas Blodprøve IL-6:. CRP:. Leukocyt: Granulocyt:. e-gfr:. G-CSF:. lymfocyt: SJ

31 Genindlæggelse Dag 98. Dato: 99. Da du bliver genindlagt, hvad er da den umiddelbare årsag? (sæt ring rundt om din svar) Smerter Kvalme Opkastning Træthed Svimmelhed Utryghed Blødning Infektion (lokal i såret) Infektion (urosepsis) Andet: Når du er i sengen 100. Hvor mange smerter har du i såret? 101. Hvor mange smerter har du inde i maven? SJ

32 Når du er ud af sengen 102. Hvor mange smerter har du i såret? 103. Hvor mange smerter har du inde i maven? 104. Har du fået ekstra smertestillende medicin: Ja Nej 105. Hvor meget er din bevægelighed nedsat? Slet ikke Maksimalt nedsat bevægelighed 106. Er din bevægelighed nedsat pga.: (sæt ring rundt om dit svar) Smerter Kvalme Opkastning Træthed Svimmelhed Utryghed Andet? SJ

33 107. Hvor træt er du? Ikke træt Maksimalt træt 108. Hvor meget kvalme har du? 109. Har du fået ekstra kvalmestillende medicin: Ja Nej 110. Hvordan har du det alment? Ikke utilpas Maksimalt utilpas Blodprøve IL-6:. CRP:. Leukocyt: Granulocyt:. e-gfr:. G-CSF:. lymfocyt: SJ