En kvalitativ undersøgelse af danske ergoterapeuters refleksioner om at arbejde klientcentreret

Transkript

1 Ergoterapeutisk udviklingsarbejde og forskning, bachelorprojekt En kvalitativ undersøgelse af danske ergoterapeuters refleksioner om at arbejde klientcentreret Nicolai Larsen - Bachelorgruppe 11 Hold 2010A - Juni 2013 Metodevejleder: Anette Enemark Larsen Antal tegn: Dette bachelorprojekt er udarbejdet af ergoterapeutstuderende ved Ergoterapeutuddannelsen København, PH Metropol. Det foreligger urettet og ukommenteret fra uddannelsens side og er således et udtryk for de studerendes egne synspunkter. Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med den studerendes tilladelse.

2 Abstract Title: A qualitative study of Danish occupational therapists' reflections on working client- centred. Problem: Which reflections do ccupational therapists have about working client- centered as part of their occupational therapy intervention? Objective: The aim of the project was to gain insight into Danish occupational therapists' reflections on working client- centered as part of an occupational therapy practice. The study sought to provide a description of how occupational therapists do this, including what they see as promoting and inhibiting factors. Method: The project is based on three individual qualitative interviews with occupational therapists from communal rehabilitation centers, who are working with rehabilitation of people aged The occupational therapists were asked to tell how they are working client- centered through the various phases of the Occupational Therapy workproces. To this the CPPF- model was used as the basis for which elements the occupational therapy workproces contains. Result: The occupational therapists reported that they were working client- centered by coworking with their clients to identify what they find meaningful, by which the occupational therapists shape their interventions. It was the occupational therapists view that clients are motivated, when the occupational therapists are working client- centered, and that this motivation leads to succesfull rehabilitation. It is the occupational therapists experience, that especially clients pathological condition and unrealistic relatives gives problems to working client- centered. The occupational therapists believed that it is important to work client- centered, which they saw as a fundamental value of occupational therapy. Conclusion: The occupational therapists try to work client- centered through the various phases of the occupational therapy practiceproces. Client centering was viewed as a fundamental value in occupational therapy, and client- centered work was seen as a prerequisite for a successful intervention. The study's findings fit with the theoretical basis, as well as findings from other scientific studies. Keywords: Occupational Therapy, Client- Centred, Patient- Centered, Practice Proces, Rehabilitation Center Antal tegn:

3 Resumé Formål: Projektets formål var at få indsigt i danske ergoterapeuters refleksioner om at arbejde klientcentreret i forbindelse med deres ergoterapeutiske praksis. Undersøgelsen søgte at give en beskrivelse af hvordan ergoterapeuterne bærer sig ad med dette, herunder hvad de gør for at inddrage klienter i beslutningsprocesser i forbindelse med genoptræning, og hvad de oplever som fremmende og hæmmende faktorer. Metode: Projektet bygger på tre individuelle kvalitative interviews med ergoterapeuter fra kommunale genoptræningscentre der arbejder med genoptræning af borgere på 65+. Ergoterapeuterne blev bedt om at fortælle, hvordan de arbejder klientcentreret igennem de forskellige faser i den ergoterapeutiske arbejdsproces. Til dette blev CPPF- modellen anvendt som grundlag for, hvad en ergoterapeutisk arbejdsproces indeholder. Resultat: Ergoterapeuterne fortalte, at de arbejder klientcentreret ved at samarbejde med borgerne om at finde frem til det der er meningsfuldt for dem, hvilket ergoterapeuterne former deres intervention ud fra. Ergoterapeuterne oplever, at borgerne bliver motiveret når ergoterapeuterne arbejder klientcentreret, og at denne motivation medfører succes i genoptræningen. Ergoterapeuterne oplever, at det især er borgerens sygdomsmæssige tilstand og urealistiske pårørende, der giver problemer med at arbejde klientcentreret. Ergoterapeuterne mener, at det er vigtigt at arbejde klientcentreret, og de oplever det som en grundlæggende værdi i ergoterapi. Konklusion: Ergoterapeuterne forsøgte at arbejde klientcentreret i igennem de forskellige faser i den ergoterapeutiske arbejdsproces. Klientcentrering var for ergoterapeuterne en grundlæggende værdi i ergoterapi, og det klientcentrerede arbejde blev opfattet som en forudsætning for en succesfuld intervention. Undersøgelsens fund passer til det teoretiske grundlag, samt hvad andre videnskabelige undersøgelser har vist. Søgeord: Ergoterapi, Klientcentrering, Patientcentrering, Arbejdsproces, Rehabiliteringscenter. Antal tegn: 1692

4 Indholdsfortegnelse FORORD BAGGRUND ET SUNDHEDSVÆSEN UNDER PRES KLIENTCENTRERING HVORFOR ARBEJDE KLIENTCENTRERET? BARRIERER FOR AT ARBEJDE KLIENTCENTRERET FORMÅL PROBLEMFORMULERING BEGREBSAFKLARING ERGOTERAPIFAGLIGE PERSPEKTIVER OG TEORI KLIENTCENTRERING DEN CANADISKE RAMME FOR PRAKSISPROCESSEN (CPPF) SYSTEMATISK LITTERATURSØGNING FORFORSTÅELSE DESIGN, METODE OG DELTAGERE DATAINDSAMLING DATABEARBEJDNING OG ANALYSEMETODER ETISKE OVERVEJELSER RESULTATER DISKUSSION RESULTAT DISKUSSION METODEDISKUSSION KONKLUSION PERSPEKTIVERING FORMIDLINGSOVERVEJELSER REFERENCELISTE INTERNETSIDER BILAG

5 Forord Klientcentrering er med det nye paradigme blevet en fasttømret del af den måde, hvorpå fremtrædende ergoterapeuter definerer faget, og af den måde, ergoterapeutstuderende i den vestlige verden, bliver uddannet til at udføre ergoterapeutisk praksis. Klientcentrering er et vigtigt begreb at beskæftige sig med, for ergoterapeuter ligesom for andre sundhedsprofessionelle, og det har derfor været en fornøjelse at dykke ned i emnet. Jeg vil gerne takke mine informanter for deltagelse i projektet, og min metodevejleder, Anette Enemark Larsen, for uvurderlige råd og tålmodighed igennem processen. 5

6 Baggrund Som ergoterapeutstuderende i klinisk undervisning har jeg oplevet forskellige grader af og måder hvorpå ergoterapeuter har arbejdet klientcentreret. Jeg har oplevet, at der til tider har været uoverensstemmelse mellem teorien om klientcentrering og anvendelsen af denne tilgang, og det jeg så i praksis. Fx oplevede jeg ergoterapeuter, der traf beslutninger om klienters genoptræning inden deres første møde med en klient, dvs. uden inddragelse af klienten og uden at kende til klientens ønsker og værdier. Jeg oplevede, at det var forudbestemt, at klienten skullet genoptræne ADL (almindelig dagligliv) aktiviteter som påklædning, madlavning og ikke mindst den personlige hygiejne med bad og toiletbesøg. Hvorfor ergoterapeuter i visse tilfælde vælger at styre behandlingen i forbindelse med genoptræning af forhåndsbestemte ADL aktiviteter, kan hænge sammen med at sundhedsvæsenet er under pres, og ledere inden for sundhedsvæsenet søger metoder til at effektivisere sundhedsydelser. Et sundhedsvæsen under pres Sundhedsvæsenet har over de sidste årtier i høj grad haft fokus på effektivitet med optimering af ressourcer og behandling af flere patienter inden for samme tid. Dette er blandt andet en følge af udsigten til lavere økonomisk vækst med færre ressourcer, og en demografisk udvikling med flere ældre og kroniske patienter. Sammenlagt med, at udgifterne til sundhedsvæsenet de seneste 10 år er steget med 23 procent, sættes sundhedsvæsenet under pres (Kousholt og Kousholt, 2012). Med henblik på at skabe en bæredygtig drift i sundhedsvæsenet er der i stigende grad kommet fokus på kvalitetsudvikling og kvalitetssikring (Hartvig, Hjortbak og Kristensen, 2008). Dette har over de sidste årtier, sammen med øgede krav om dokumentation og effektivitet, skabt en stigende interesse for at registrere, vurdere og evaluere ydelser i sundhedsvæsenet (Brandt, Legarth og Wæhrens, 2008). Dette har selvsagt også skærpet interessen for kvaliteten af de ergoterapeutiske ydelser. Med den øgede bevidsthed om,at muliggørelse af aktivitet og deltagelse er kerneområder inden for ergoterapifaget, samt det øgede fokus på kvalitetssikring og dokumentation, er interessen for ergoterapeutiske redskaber, der kan belyse, analysere og vurdere konkrete aktivitetsproblematikker, blevet skærpet. Ses kvalitetsudvikling i et ergoterapeutisk perspektiv, er den borger- og brugeroplevede, den organisatoriske og den faglige kvalitet væsentlig for faget (Brandt et al, 2008). Ifølge Hartvig og Tjørnov (2008) har fokus i forbindelse med kvalitetsudvikling primært været rettet mod effektevaluering og resultatmåling. De skriver, at spørgsmålet om hvordan man nåede frem til disse resultater og hvorfor, altså evaluering af processen, i den forbindelse kan være en ligeså vigtig del at evaluere. Procesevaluering omhandler vurdering af om det er de rigtige ting, der bliver gjort i forbindelse 6

7 med den sundhedsfaglige indsats, og om man har de rigtige ting til rådighed, fx undersøgelsesredskaber, osv. På den måde kan man finde frem til, hvad der fremmer og hæmmer processen, og derfor også hvad der hæmmer og fremmer effekten og resultatet (ibid.). I forbindelse med såvel effekt- som procesevaluering anvendes arbejdsprocesmodeller som hjælpemiddel, fordi de indeholder de temaer (problemudredning, målsætning, handleplan, udførelse og evaluering), man kan fremlægge systematisk dokumentation for. I praksisprocesmodellerne, Den Canadiske Ramme for Praksisprocessen (CPPF) og Occupational Therapy Intervention Process Model (OTIPM), inddrages borgeren i resultat- og procesevalueringen (Davis, Craik og Polatajko, 2009; Fischer, 2009). Dette kan anses for vigtigt, da kvalitetsudvikling kan omhandle mere end måling af den faglige kvalitet, nemlig også måling af den borgeroplevede kvalitet. På trods af dette er der imidlertid kun udviklet få scorings- og undersøgelsesredskaber inden for det sundhedsvidenskabelige område, der har borgeren som subjekt. Et redskab der har borgeren som subjekt, og som er meget anvendt, er Canadian Occupational Performance Measure (COPM) (Hartvig og Tjørnov, 2008). COPM er et ergoterapeutisk redskab, der hjælper ergoterapeuten med at sætte klienten i stand til at identificere daglige aktiviteter, som er vigtige og meningsfulde for klienten. COPM blev udviklet for at måle effekten af den ergoterapeutiske intervention, og hjælper med at vurdere og påvise ændringer i klientens opfattelse af udførelse, og tilfredshed med egne evner ift. at udføre de identificerede, meningsfulde aktiviteter. COPM afspejler en klientcentreret tilgang, som er en fremherskende tilgang for praksis i ergoterapi, og redskabet reflekterer, iboende i modellen, flere sider af konceptet klientcentrering (Pollock, McColl og Carswell, 2006). Inden for ergoterapi er klientcentreret praksis ensbetydende med, at ergoterapeuter og klienter samarbejder for at nå de mål for aktivitetsudøvelse, klienten definerer som meningsfulde (Law, Polatajko, Baptiste og Townsend, 2002). Første gang klientcentrering blev kaldt et fundament for ergoterapi var i Canadas første nationale retningslinjer for ergoterapeutisk praksis, udformet af CAOT (Canadian Association of Occupational Therapists) i 1983 (Sumsion og Law, 2006). Siden ergoterapifagets oprindelse med etableringen af den amerikanske ergoterapiorganisation i 1917, har der været enighed omkring, at målrettet aktivitet er kernen i ergoterapi. I slutningen af 1940'erne begyndte det biomedicinske perspektiv at vinde mere indpas i faget, blandt andet pga. kritik fra læger om aktivitetsparadigmets mangel på videnskabelighed. I 1970 erne opstod der inden for ergoterapifaget en bevægelse, der argumenterede for, at det biomedicinske perspektiv var for snævert (Gamborg og Runge, 2008). Et udbredt ønske om at genetablere fagets tidligere værdier, og igen at få aktivitetsparadigmet tilbage som kernen i ergoterapi, har fortsat siden 1970 erne (Kielhofner, 2001). 7

8 Klientcentrering Begrebet klientcentring blev første gang beskrevet i 1939 af Carl Rogers som en tilgang, hvor fokus var på de bekymringer klienten gav udtryk for, og hvor terapeutens holdninger var neutrale. Kernen i Carl Rogers beskrivelse af klientcentrering var anerkendelsen af ethvert individs unikke, kulturelle værdier og troen på, at dette individ selv besidder evnen til at spille en aktiv rolle i at definere og løse problemer (Law og Mills, 1998). Rogers havde valgt navnet "klientcentrering", fordi han mente, at terapeuten ikke skulle føre klienten, men snarere være der for klienten, mens denne dirigerer forløbet af terapien. Hans syn var, at klienten er den, der skal sige, hvad der er forkert, finde måder at forbedre dette på, og selv bestemme indgåelse i terapi (ibid.). Netop denne opfattelse som Rogers formulerede, har dannet grundlaget for udvikling af den ergoterapeutiske klientcentrering, da de retningslinjer for ergoterapeutisk praksis, der blev udformet i 1983 af Canadian organisation of Occupational Therapists (CAOT), tog udgangspunkt i Rogers definition af klientcentrering (Townsend, Beagan, Kumas- Tan, Versnel, Iwama, Landry, Stewart og Brown, 2009). Først i 1995 blev den første formelle definition på en klientcentreret ergoterapeutisk praksis givet af Law, Baptiste og Mills (Law og Mills, 1998). Definitionen lyder således: En tilgang til at yde ergoterapi omfatter en filosofi om respekt for, og partnerskab med, mennesker der modtager ydelser. Den anerkender individers autonomi, behovet for klientens valg i beslutninger vedrørende aktivitetsmæssige behov, styrken klienterne tager med til et ergoterapeutisk møde, fordelene af klient- terapeut partnerskabet og behovet for at sikre at ydelser er tilgængelige og passer til den kontekst, klienterne lever i. Siden er forpligtelsen til at arbejde klientcentreret nået langt ud over Canadas grænser, og er nu accepteret som en model for praksis i det internationale ergoterapeutiske fællesskab (Law, Baptiste, & Mills, 1995). Hvorfor arbejde klientcentreret? Der kan identificeres mange forskellige grunde til, hvorfor der bliver argumenteret for de klientcentrerede værdier. En lang række undersøgelser har påvist gavnlig effekt forbundet med implementering af tilgangen på flere forskellige områder. En måde at stille det op på er som følger: 1. argument er i forbindelse med sundhedsvæsenet: En vigtig grund, til at der lægges stor vægt på at arbejde klientcentreret, er de mange positive resultater, der er forbundet med anvendelse af en sådan tilgang. Om hvorvidt det gør en forskel at arbejde klientcentreret, beskriver Law (1998) en række forskellige undersøgelser, der påviser, at der er en forbindelse mellem at arbejde klientcentreret og øget klienttilfredshed, øget klienttilslutning til og overholdelse af behandlingsprogrammer, reduceret længde af 8

9 ophold i rehabiliteringsfaciliteter og forbedrede funktionelle udfald. Pga. disse fordele kan det at arbejde klientcentreret også være med til at spare penge, da fokus på det, der er meningsfuldt for klienten, fx under målsætning, kan være en effektiv udnyttelse af tid og ressourcer, fordi klienten på den måde bliver aktivt engageret i interventionen fra begyndelsen. 2. argument er i forbindelse til klienten: I ergoterapi bliver sundhed og trivsel anset for at være stærkt påvirket af at have valg og kontrol i hverdagsaktiviteter, og ved evnen til at engagere sig i hverdags aktiviteter (Kristensen, Persson, Nygren, Boll og Matzen, 2011). Ved at arbejde klientcentreret og tage udgangspunkt i klientens ønsker, bliver klienten inkluderet i interventionen. Når klienten er med til at få forandringerne til at ske, øger det den positive effekt af behandlingen, da ergoterapi stræber mod at skabe en forandring, som kun klienten selv kan få til at ske (Gammeltoft og Larsen, 2008). 3. argument er i forbindelse til ergoterapi: Ifølge Sumsion (2006) er broen mellem ergoterapi og klientcentrering det holistiske syn på klienten. Hun skriver, at ergoterapi er baseret på et holistisk syn på klienten, og at det klientcentrerede arbejde blot giver en formel og ramme til at sikre, at ergoterapi virkelig er holistisk og unikt for hver enkel klient. Disse tre punkter opsummerer relevansen af at arbejde klientcentreret, men selvom der er mange fordele ved at arbejde klientcentreret, er det ikke en ukompliceret tilgang. Ifølge Sumsion og Law (2006) er viden angående begrebet klientcentrering, og implementering af klientcentrering, vokset betydeligt over de sidste to årtier, men på trods af dette hersker der ikke nogen garanti for, at denne viden bliver implementeret i praksis. Barrierer for at arbejde klientcentreret Ligesom der er lavet mange undersøgelser, der påviser fordelene ved at arbejde klientcentreret, er undersøgelser, der omhandler de barrierer, der kan opstå som en forhindring for dette, heller ikke fåtallige. En lang række undersøgelser har beskrevet en del af de forskellige komplikationer, der kan opstå i forbindelse med implementering af denne tilgang. Fx skriver Richard og Knis- Matthews (2010), i deres undersøgelse, der omhandler hvorvidt ergoterapeuter virkelig arbejder klientcentreret, at der er en vis bekymring for, at der er en kløft mellem ergoterapeuters kendskab til klientcentrering og integrationen af disse begreber i den daglige ergoterapeutiske praksis. De barrierer, deres studie identificerede som hæmmende for at være i stand til at arbejde klientcentreret, omfatter områder som: terapeutens evne til at opbygge en terapeutisk relation, klientens følelse af magt over og indblik i hans eller hendes egen situation, og institutionelle barrierer, såsom tid eller accept af den klientcentrerede tilgang blandt andre medarbejdere. 9

10 1. Barrierer i forbindelse med sundhedsvæsenet: Ifølge Gray (1997) bliver ergoterapeuter i mange genoptræningscentre opmuntret af medarbejdere og standardiserede udfaldsvurderinger, til at fokusere deres genoptræning af klienter på forhåndsbestemte ADL 1 aktiviteter såsom spisning, badning, toiletbesøg, hygiejne og påklædning. Gray skriver videre at ADL aktiviteterne bliver anvendt uden forudgående analyse af deres terapeutiske effekt, og at de kun bør indgå i genoptræning hvis de er blevet identificeret som aktiviteter af betydning og værdi for klienten. Barbour (1995) forklarer derudover, at det er svært at arbejde klientcentreret i omgivelser hvor den medicinske model dominerer, da den medicinske model støtter synspunkter, som er i modstrid med de klientcentrerede værdier. Et af disse synspunkter er fx, at den sundhedsprofessionelle er en ekspert med autoritet, der skal styre og dirigere patienter. I den medicinske model er folk defineret ved deres sygdom eller medicinsk tilstand, og ses som afhængig af professionelle. Ifølge Barbour er det den medicinske model der dominerer sundhedsvæsenet. 2. barriere er i forbindelse med klienten: I Daniëls, Winding og Borells (2002) undersøgelse om ergoterapeuters oplevelser med rehabilitering af klienter efter apopleksi, blev der ved hjælp af fokusgruppe interviews, fundet frem til tre dilemmaer i forbindelse med at arbejde klientcentreret. Dilemmaerne er: at have fokus på at støtte klienten i tilpasning, mens klienten er fokuseret på at blive rask, at være klientcentreret og beskyttende samtidig, og at opstille meningsfulde mål i en institutionel kontekst. Succes med at arbejde klientcentrering bliver beskrevet af Maitra og Erway (2006) som værende afhængig af to hovedkomponenter. Den første er klienternes lyst og evne til at til at tage del i beslutningsprocesserne, og den anden er ergoterapeutens lyst, og evne til, at inkludere klienterne i beslutningsprocessen. Derfor kan det at arbejde klientcentreret vanskeliggøres, hvis klienten pga. sin sygdomsmæssige tilstand ikke er i stand til, eller ikke har lyst til, at tage beslutninger. 3. barriere er i forbindelse med ergoterapi: Selvom tilgangen til at arbejde klientcentreret synes at have vundet tilslutning fra ergoterapeuter i hele verden, er klientcentrering krævende, og fordrer at terapeuten beskæftiger sig med mange udfordringer. Ifølge Wressle og Samuelssons (2004) undersøgelse opstår udfordringer især pga. terapeutens manglende viden om klientcentrering, terapeutens uvilje imod at give mere magt til klienten, og terapeutens modvilje ift. at tage risici når klient og terapeut har forskellige mål. Derudover kræver det også, at terapeuten skal flytte fokus fra klientens udøvelseskomponenter til klientens aktivitet og deltagelse i samfundet (ibid). 1 ADL står for almindelig daglig livsførelse. ADL aktiviteter dækker over aktiviteter, der for alle mennesker er nødvendige at udføre for at leve et uafhængigt liv (Gammeltoft og Larsen, 2008). 10

11 I undersøgelsen identificerer og prioriterer Wressle og Samuelsson, de barrierer, en gruppe svenske ergoterapeuter vurderer som de største udfordringer mod at arbejde klientcentreret. I prioriteret rækkefølge er de første seks punkter: 1. Ergoterapeuten ved ikke nok om klientcentrering. 2. Ergoterapeuten og klient har forskellige mål. 3. Ergoterapeutens værdier og forståelser holder ham/hende tilbage fra at acceptere klientens mål. 4. Ergoterapeutens stressniveau er højt. 5. Interventionen er domineret af den medicinske model. 6. Ergoterapeuten har begrænset tid. Der findes ikke tilstrækkelig viden om hvordan ergoterapeuter i Danmark i mødet med en klient arbejder klientcentreret som del af deres ergoterapeutiske intervention. Derfor er det relevant med en undersøgelse, der afdækker, hvordan ergoterapeuter i Danmark, arbejder med denne tilgang, og hvordan de håndterer evt. forhindringer. 11

12 Formål Formålet med dette bachelorprojekt er at få indsigt i danske ergoterapeuters refleksioner om at arbejde klientcentreret som en del af deres ergoterapeutiske intervention. Formålet er at få en beskrivelse af hvordan ergoterapeuterne bærer sig ad med dette, herunder hvad de gør for at inddrage klienter i beslutningsprocesser i forbindelse med genoptræning, og hvad de oplever som værende fordele og ulemper samt fremmende og hæmmende faktorer. Det tilstræbes, at projektets resultater vil give ergoterapeuter og ergoterapeutstuderende indblik i, hvordan man som ergoterapeut kan arbejde klientcentreret, og at projektet vil inspirere ergoterapeuter og ergoterapeutstuderende til at undersøge, hvordan man som ergoterapeut kan fremme klientcentrering. Problemformulering Hvilke refleksioner har ergoterapeuter om at arbejde klientcentreret som del af deres ergoterapeutiske intervention? Begrebsafklaring Ergoterapeuter: De tre ergoterapeuter, der deltager i undersøgelsen, er ergoterapeuter der arbejder klientcentreret i forbindelse med deres ergoterapeutiske intervention på kommunale genoptræningscentre. Da en del af undersøgelsens formål netop består i at beskrive, hvordan klientcentreret praksis kan udføres, blev det valgt at begrænse materialet ved at fravælge hospitaler med hovedfokus på overlevelse og sygdomsbekæmpelse. Refleksioner: Med refleksioner menes der de overvejelser, ergoterapeuterne gør sig over egen praksis med hensyn til, hvordan de arbejder klientcentreret. Ergoterapeutiske intervention: Ergoterapeutisk intervention refererer til den arbejdsproces og de forskellige faser, ergoterapeuten går igennem sammen med dennes klienter. Til beskrivelse af faserne i den ergoterapeutiske arbejdsproces anvendes de otte handlingspunkter i CPPF- modellen jævnført Menneskelig Aktivitet 2 (Craik, Davis og Polatajko, 2009; Davis, Craik og Polatajko, 2009, side ). Arbejde klientcentreret: Arbejde klientcentreret refererer til måden, hvorpå ergoterapeuten i de forskellige faser i en arbejdsproces, styrer interventionen ud fra de klientcentrerede værdier. De klientcentrerede værdier, der især lægges vægt på, er taget fra en definition, som Sumsion (2000) formulerede som konklusion på en undersøgelse om hvad praktiserende ergoterapeuter lægger i at arbejde klientcentreret. De klientcentrerede værdier, der lægges vægt på er: samarbejde og partnerskab mellem 12

13 klient og terapeut; at klienten deltager aktivt i forhandlingen af mål, som står i centrum for intervention; terapeuten lytter til og respekterer klientens værdier og adapterer interventionen så den opfylder klientens behov. Ergoterapifaglige perspektiver og teori Kirsti Malterud (2011) beskriver den teoretiske referenceramme som omfattende modeller, teorier, begrebsapparater og definitioner, som bruges til at forstå mening og strukturere forståelse af materiale og fund. Da den teoretiske referenceramme har stor indflydelse på valg truffet igennem undersøgelsen og analysen, hvad der bliver lagt vægt på, og hvordan dette formuleres, kræves det, at forskeren identificerer og redegør for dennes valg af teoretisk referenceramme. I det følgende præsenteres og redegøres for de valgte teorier, der anvendes som teoretisk referenceramme, som er den definition af klientcentrering, denne undersøgelse støtter sig til, og Den Canadiske Ramme for Praksisprocessen (CPPF), fordi den giver en god forståelsesramme for, hvad en ergoterapeutisk intervention eller en ergoterapeutisk praksisproces indeholder. Klientcentrering Siden 1983, hvor CAOT navngav klientcentrering som et fundament for ergoterapi, er der gennem årene formuleret flere definitioner. Den definition, denne undersøgelse støtter sig til, stammer fra en undersøgelse lavet af Thelma Sumsion. Sumsion udførte sin undersøgelse ved at sætte 67 engelske ergoterapeuter sammen i grupper for at finde frem til, hvilke elementer i det klientcentrede arbejde de fandt vigtigst (Sumsion, 2000). Studiet bygger på praksiserfaringer, hvilket er en af grundene til at denne definitionen er velegnet i denne undersøgelse, der også tager udgangspunkt i ergoterapeuters praksiserfaringer. Definitionen udmærker sig ved, at der er lagt vægt på, at klienten skal deltage aktivt i forhandlingen af mål, og at ergoterapeuten skal adaptere interventionen, så den opfylder klientens behov. Definitionen lyder således: Klientcentreret ergoterapi er et partnerskab mellem klienten og den terapeut, som giver klienten styrke (empowerment) til at engagere sig i funktionel udøvelse og opfylde hans eller hendes aktivitetsmæssige roller i en række forskellige miljøer. Klienten deltager aktivt i forhandlingen af mål, som prioriteres, og står i centrum for vurdering, intervention og evaluering. Gennem hele processen lytter terapeuten til og respekterer klientens værdier, adapterer interventionerne så de opfylder klientens behov og muliggør (enable) klienten i at træffe informerede beslutninger (Sumsion, 2000). I definitionen bliver klientcentrering nævnt som et partnerskab, hvori klienten er en aktiv deltager. Klienten samarbejder dermed med ergoterapeuten og er ikke blot en passiv modtager for en ydelse. Endvidere 13

14 understreges det, at ergoterapeuten, der arbejder klientcentreret, respekterer klientens værdier, hvilket medfører, at ergoterapeuten skal tage hensyn til klientens oplevelse af mening. Anvendelsen af begreberne empower og enable kan ses som udtryk for, at der lægges stor vægt på klientens evne til at opnå kontrol over egen livssituation, og derved bliver magtbalance også inddraget. Magtbalance medfører, at ergoterapeuten bestræber sig på at afgive magt og ansvar til klienten gennem samarbejdet, så forholdet bliver så ligeværdigt som muligt (Sumsion, 2000). CPPF- modellen CPPF- modellen beskrives i Menneskelig Aktivitet 2, som en procesramme for evidensbaseret, klientcentreret muliggørelse 2 (Craik, Davis og Polatajko, 2009). Den er designet til at vejlede praksis, baseret på muliggørelse og den støtter principperne om klientcentreret, evidensbaseret og aktivitetsbaseret praksis, (Davis, Craik og Polatajko, 2009). Modellen giver en god forståelse af den viden, denne undersøgelse bygger på, om hvad en ergoterapeutisk intervention med de forskellige faser i praksisprocessen indeholder. CPPF- modellen udmærker sig, ved at faserne i praksisprocessen er sat i forbindelse med de forskellige elementer fra Den Canadiske Model for Klientcentreret Muliggørelse (CMCE). Dette betyder, at modellen bygger på at ergoterapeuten arbejder klientcentreret igennem hele praksisprocessen. CMCE- modellen er en visualisering af klientcentreret muliggørelse. Den fremstiller en tjekliste med 10 punkter, som opsummerer hvad det at muliggøre vil indebærer. Punkterne den fremstillerer er færdigheder, ergoterapeuten skal anvende for at et succesfuldt samarbejdet med klienten kan finde sted. Punkterne er; coache, designe/bygge, engagere, advokere/forfægte, konsultere, koordinere, samarbejde, specialisere, tilpasse og undervise (Townsend, Beagan, Kumas- Tan, Versnel, Iwama, Landry, Stewart, Brown, 2009). CPPF- modellen skildrer praksisprocessen som værende sammensat af fire særskilte elementer. Tre kontekstuelle og en procesbaseret. De tre kontekstuelle elementer er: De samfundsmæssige omgivelser, praksisomgivelserne, referencerammen. De samfundsmæssige omgivelser præger hele forløbet og indeholder alle andre elementer. Det er inden for de samfundsmæssige omgivelser hele forløbet foregår. De samfundsmæssige omgivelser bliver gensidigt påvirket af praksisomgivelserne, som omfatter de personlige og omgivelsesmæssige faktorer, der påvirker 2 I Menneskelig Aktivitet 2 benyttes Ottawacharterets definition på muliggørelse. Definitionen henviser til rimelighed og retfærdighed i menneskers muligheder og ressourcer, der sætter alle mennesker i stand til at opnå deres højeste sundhedspotentiale (Townsend, Beagan, Kumas- Tan, Versnel, Iwama, Landry, Stewart og Brown, 2009). 14

15 klient- terapeut forholdet. Referencerammen er en central del af praksisomgivelserne, da den gennemtrænger praksisprocessen på alle handlingspunkter. Referencerammen vil ændre sig sammen med de krav, klient- terapeutinteraktionen og praksisprocessen stiller. Det fjerde element i CPPF- modellen er det procesbaserede element. Det er illustreret ved otte handlingspunkter, der identificerer praksisprocessen, og anvendes i realiseringen af aktivitetsmæssige mål med en hvilken som helst klient. De otte handlingspunkter er indgang, klargøre/tilrettelægge, undersøge/vurdere, enes om målsætning og plan, implementere planen, holde øje med/modificere, evaluere resultatet og udgang. De otte handlingspunkter, beskrevet af de CMCE- færdigheder ergoterapeuten vejledes til at anvende, er beskrevet sammen med en illustration af modellen i bilag 1 på side 39. Systematisk litteratursøgning Den litteratur der har været anvendt til undersøgelsen er fundet ved at søge i bog- og artikelbasen på Professionshøjskolen Metropols bibliotek og i databaserne: Pubmed, OTSeeker, Cochrane og Cinahl. Derudover er relevant litteratur blevet fundet ved at følge referencer, der står i den litteratur, der i første omgang blev udvalgt. Det har været tilstræbt at anvende litteratur, som er udgivet inden for de seneste 10 år. Noget litteratur er dog af ældre dato, og er alligevel blevet anvendt for at kunne belyse emnet tilstrækkeligt. Til søgningerne anvendtes de søgeord, der kan findes i bilag 2 på side 42. For at sikre at undersøgelse ikke har været lavet før, er tidligere bachelorprojekter blevet undersøgt i en dansk database for forsknings- og udviklingsaktiviteter i professionshøjskolesektoren 3. Resultatet af søgningen var, at der ikke var nogen bachelorprojekter med emneordet klientcentrering. Forforståelse Herunder redegøres der for forforståelsen, som har haft betydning for udformningen af undersøgelsen. Malterud (2011) skriver, at det er vigtigt at være bevidst om sin forforståelse fra undersøgelsens start, da "bagage" vil påvirke måden man samler og læser data på, hvilket i værste fald kan bidrage til at man udarbejder undersøgelsen med "skyklapper" på. Herunder redegøres for den forforståelse, der ligger til grund for undersøgelsen. 3 Databasen kan findes på portal/. 15

16 Den forforståelsen, og de fund der forventes at gøre, er især farvet af oplevelser i klinisk undervisning, men også af indholdet af de videnskabelige artikler, der er brugt som baggrundsmateriale for projektet. De overordnede forventninger er, at der i undersøgelsen vil fremkomme resultater, der tilkendegiver, at der, for de ergoterapeuter der deltager i undersøgelsen, er problemer forbundet med at arbejde klientcentreret. Dette er på baggrund af hypoteser jeg har om at: det er svært at arbejde med et aktivitetsorienteret paradigme i omgivelser, hvor det biomedicinske paradigme dominerer hvis ergoterapeuter anvender aktiviteter som del af en behandling, er der ikke altid er fokus på det meningsfulde aspekt for klienterne i disse aktiviteter de fysiske rammer, behandlingen foregår i, begrænser inddragelsen af aktiviteter i interventionen, og derfor er det svært at arbejde klientcentreret med inddragelse af aktiviteter det er svært at opretholde fokus på at arbejde klientcentreret pga. tidspres og manglende viden fra ergoterapeuternes side Design, metode og deltagere Herunder gennemgås og argumenteres for valg af undersøgelsens design, materiale og metoder. Metode Hensigten med dette projekt er at forstå, hvilke refleksioner ergoterapeuter har om at arbejde klientcentreret. Fokus er på at forstå frem for at forklare, og derfor er en kvalitativ metode ifølge Malterud (2011) den bedst egnede til at belyse denne problemstilling. Da undersøgelsen har et beskrivende formål, blev tre individuelle semi- strukturerede forskningsinterviews anvendt til dataindsamling. Ifølge Malterud (2011) er det semi- strukturerede forskningsinterview den bedst egnede metode at anvende, da formålet er at formidle og forstå undersøgelsesgruppens tilgang, erfaringer og forståelser knyttet til at arbejde klientcentreret. Da undersøgelsen stræbte efter at give en beskrivelse, blev der lagt vægt på et fænomenologisk beskrivende perspektiv. For at bidrage til forståelse af meningen med interviewpersonernes svar, blev et hermeneutisk tolkende perspektiv i nogen grad også anvendt (Malterud, 2011). Deltagere Interviewpersonerne i undersøgelsen er ergoterapeuter, der arbejder klientcentreret som del af den ergoterapeutiske intervention. Udvælgelsen af ergoterapeuter er sket efter at have sendt en mail (se bilag 3, side 43) til lederne af en række kliniske undervisningssteder. I mailen blev formålet med projektet 16

17 beskrevet, samt ønsket om at ville interviewe ergoterapeuter, der arbejder klientcentreret i forbindelse med ergoterapeutisk intervention, og som har gode erfaringer med dette. Formålet med dette var at sikre at det var klart at interviewets omdrejningspunkt var klientcentrering, og der derfor kun ville komme positive tilbagemeldinger fra ergoterapeuter, der virkelig mener, at de arbejder klientcentreret. I forbindelse med forarbejdet til denne undersøgelse fremgik det, af flere tidligere undersøgelser (Wressle og Samuelsson, 2004; Barbour, 1995), at de steder, hvor den medicinske model dominerer arbejdsgangene, bliver det vanskeligere for det sundhedsfaglige personale at arbejde klientcentreret. Derfor blev det valgt at begrænse materialet ved at fravælge hospitaler. Deltagerne i undersøgelsen kom fra to forskellige kommunale træningscentre, og deres klienter bestod primært af borgere over 65 år. To af deltagerne var uddannet for relativt kort tid siden, i henholdsvis år 2011 og De havde begge lært om at arbejde klientcentreret igennem deres uddannelse. Den sidste deltager havde været uddannet siden år 1997, og hun havde lært om at arbejde klientcentreret i forbindelse med en introduktion til COPM. De arbejdede alle med genoptræning og rehabilitering af borgere på døgnophold. Dataindsamling Interviewguide Ifølge Malterud (2011) består samtaler mellem mennesker af en blanding af informationsudveksling og social interaktion. Steinar Kvale (2009) skriver tilsvarende, at et interviewspørgsmål både har en tematisk og en dynamisk dimension. Den tematiske er med hensyn til produktion af viden, og den dynamiske er med hensyn til den interpersonelle relation i interviewet. Kvale skriver videre, at et godt interviewspørgsmål bør bidrage tematisk til produktion af viden, og dynamisk til fremme af et godt interviewsamspil. Det har været efterstræbt at opnå dette ved at modificere ordforrådet i interviewguiden, så det tematiske indhold i interviewet ikke ville øge et allerede asymmetrisk magtforhold (ibid.). Interviewguiden der blev brugt til interviewene er udviklet med inspiration fra CPPF- modellen, som forståelsesramme for, hvad en ergoterapeutisk intervention indeholder (se bilag 4, side 43). Det tematiske indhold i interviewguiden er endvidere præciseret gennem anvendelsen af nøgleord fra Sumsions (2000) definition. Pilotinterview Det første interview, der blev udført, var et pilotinterview. Formålet med dette var at teste om interviewguiden var i stand til at give fyldestgørende svar, ift. hvad undersøgelsen søgte at besvare. 17

18 Malterud (2011) beskriver det som, at lave de "klodsede" spørgsmål om til indsigtsgivende spørgsmål. Pilotinterviewet foregik på samme måde de øvrige interviews var tiltænkt at forløbe. Ergoterapeuten, der deltog i pilotinterviewet, arbejdede på et kommunalt træningscenter. Pilotinterviewet medførte ikke ændringer i selve interviewguiden, men det medførte øget opmærksomhed på at stille opfølgende spørgsmål til informanternes udtalelser. Interview Udover pilotinterviewet blev tre andre ergoterapeuter interviewet. Et af disse interview blev dog valgt fra i databearbejdningen, da informanten ikke passede til udvalgskriterierne. Interviewene foregik på informanternes arbejdsplads. Grunden til at dette blev valgt var for at tilgodese informanternes arbejdsressourcer, tryghed, mulighed for og ikke mindst lyst for deltagelse. Ifølge Kvale (2009) er vidensudvikling, som er forskningsinterviewets udbytte, stærkt præget af den kontekst, interviewene foregår i. Både ift. omgivelserne og det, der foregår mellem intervieweren og informanten. Da formålet med interviewet er at åbne for viden, som er forankret i informantens livsverden, er tryghed og fortrolighed en vigtig faktor i interviewsituationen (ibid.). Derfor blev der inden interviewets begyndelse søgt at fremme en god og åben atmosfære med en briefing (se bilag 5, side 45) af informanterne om formålet med interviewet. Ligeledes blev der efter interviewet rundet af med en debriefing. Til interviewene blev en interviewguide brugt til at give en struktur med åbenhed for plads til at informanterne kunne komme med uventede, indsigtsgivende forklaringer. Efter interviewene var foretaget, blev det noteret: hvilke afvigelser, der opstod i interviewsituationen ift. det planlagte, hvorfor de opstod, samt hvordan de blev tacklet, da dette muligvis kunne komme til gavn under databearbejdningen (ibid). Databearbejdning og analysemetoder Herunder gennemgås metoder til databearbejdning af datamaterialet. Transskribering Transskription af rådata fra interviewene blev anvendt for at strukturere interviewsamtalerne i en form, der var tilgængelig for nærmere analyse (Kvale, 2009). Malterud (2011) beskriver formålet med transskribering, som værende at gengive en samtale i en form, som bedst muligt repræsenterer det, som informanten havde til hensigt at fortælle. Informanterne blev anonymiseret med tallene: 1, 2 og 3. Stednavne blev også anonymiseret, og andre navne skrevet som: X. Disse kriterier blev valgt for at sikre anonymitet (Kvale 2009). 18

19 Systematisk tekstkondensering Den analysemetode, der blev anvendt til databearbejdning, var systematisk tekstkondensering. Metoden er en af Malterud modificeret udgave, meget lig Giorgis fænomenologiske analyse. Systematisk tekstkondensering er et redskab til at lave tværgående analyser, hvor information fra undersøgelsens forskellige informanter sammenfattes. Formålet med den fænomenologiske analysemetode er at udvikle viden om informanters livsverden inden for et bestemt felt. Den tværgående analyse bidrager til udvikling af nye beskrivelser og begreber inden for undersøgelsens bestemte fænomener. Systematisk tekstkondensering består af fire trin. Disse, og måden hvorpå de blev anvendt, står beskrevet herunder: Danne sig et helhedsindtryk For at danne et helhedsbillede af materialet, blev de fire transskriberede interviews først gennemlæst. Undervejs blev de første tanker om temaer, der fremstår af teksten, noteret. Til dannelse af temaerne blev det forsøgt at lægge al forforståelse til side, så der kunne være åbenhed for de indtryk, materialet formidlede. Efter gennemlæsning blev de temaer, der var mest fremtrædende i teksten, navngivet. Undervejs i processen blev temaernes navne justeret, eftersom de ikke passede til indholdet i de øvrige transskriberede interviews. Identificere meningsbærende enheder På næste trin blev relevant materiale adskilt fra irrelevant materiale. Dette blev gjort ved brug af temaerne som "vejviser" til at finde de tekststykker, der havde noget tilfælles. Disse tekststykker blev mærket med en kode. Kodearbejdet startede med at identificere og klassificere alle meningsbærende enheder i teksten, dvs. alle de tekstelementer der havde en sammenhæng med temaerne. Al data blev dermed organiseret og sorteret i kodegrupper efter en tematisk og kodestyret gruppering af de meningsbærende enheder. For at kunne læse de meningsbærende enheder i sammenhæng med lignende enheder, og for at få et visuelt overblik over materialet, blev de sat dem ind i et skema og inddelt efter de forskellige koder (se bilag 7, side 46). Abstrahere indholdet i de meningsbærende enheder På næste trin blev indholdet i de meningsbærende enheder kondenseret, så meningen stod tydeligere frem imod de andre tekstenheder i de respektive kodegrupper. Dette blev gjort ved at trække informanternes længere udsagn sammen til kortere udsagn. Derefter blev hver kodegruppe gennemgået, og de meningsbærende enheder blev delt ind efter forskellige meningsaspekter. Disse meningsaspekter blev delt 19

20 ind i subgrupper. Indholdet i de forskellige subgrupper blev kondenseret. Kondensatet skulle genfortælle og sammenfatte de forskellige meningsaspekter, hver subgruppe repræsentererede. Til dette blev informanternes egne ord fra de meningsbærende enheder brugt. Sammenfatte betydningen På sidste trin blev en analytisk sammenfatning lavet ud af fundene i de forskellige subgrupper. Det blev efterstræbt at resultaterne blev gjort så loyale over for informanternes udsagn via rekontekstualisering. Resultaterne fremstår i subgrupper, og citater fra de meningsbærende enheder blev benyttet til at understrege og dokumentere det, der omtales i teksten. Etiske overvejelser I den første mail, der blev sendt til lederne af de kliniske undervisningssteder, blev de orienteret om indholdet af interviewene og om formålet med projektet. For at informanterne blev gjort bevidste om, hvilken viden der blev søgt, blev undersøgelsens formål, og hvilke områder, der ville blive berørt i interviewet, gentaget under briefingen. For at sikre informanternes fortrolighed, at de deltog frivilligt, og at de var bevidste om deres ret til at trække sig ud af interviewet, blev de bedt om at underskrive en samtykkeerklæring (se bilag 6, side 45) inden interviewet begyndte (Kvale, 2009). I samtykkeerklæringen og under briefingen blev informanterne informeret om deres anonymitet og interviewerens tavshedspligt. Derudover blev de oplyst om, at optagelserne på diktafonen ville blive slettet efter projektet er blevet afleveret. Til at afslutte interviewene blev der anvendt en debriefing, for at interviewpersonerne ikke skulle sidde uforstående tilbage overfor, hvad der var sket, hvad der ville blive af deres udtalelser, og hvad det skulle bruges til. Resultater Herunder gennemgås undersøgelsens resultater. Resultaterne vil blive præsenteret i de seks forskellige temaer, informanterne fremhævede under interviewene. 20

21 Ergoterapeuterne har borgeren som udgangspunkt for træning og mål Indledning: Informanterne fortalte, at de for at arbejder klientcentreret fra første møde med borgerne forsøger at imødekomme det, der er betydningsfuldt for borgerne ved at finde ud af, hvilket liv de har haft, med hvilke aktiviteter, og hvad der har været vigtigt for dem. Informant 2: Helt fra starten gør man sig klar på, hvad det er der er vigtigt for borgeren, og hvad man skal arbejde med. Man er i tæt dialog, sætter mål i samarbejde med borgerne, udfører træningen i en ligeværdig samarbejdsproces. Man holder hele tiden borgeren orienteret, og borgeren føler sig inddraget i processen. På de steder, informanterne arbejder, afholdes i starten af hvert behandlingsforløb en tværfaglig planlægningssamtale. Planlægningssamtalerne handler især om at afstemme forventninger med borgerne, og om fokus og mål for, hvad der skal ske mens borgerne opholder sig på træningscentrene. Nogle gange deltager borgerens pårørende i planlægningssamtalen. Det er især, når borgerne har nedsat kognition, eller hvis borgeren har svært ved at give udtryk for ønsker og behov. Informanterne inddrager også borgernes pårørende for at kunne tilgodese borgernes ønsker. Hensigten med dette er at få mere viden om borgerne, deres sygehistorie og funktionsniveau før de blev syge. Målsætning: Informanterne fortalte, at de mål, de sætter med borgerne, tager udgangspunkt i borgerens ønsker og behov. Informanterne fortalte videre, at de undervejs i forløbet skal være blevet enige med borgerne om, hvornår borgeren har nået sit mål. Informant 1: Det foregår selvfølgelig gennem samtale undervejs i behandlingen, indtil et punkt hvor borger også selv oplever at målet er nået, og at det ikke bare er mig, der tænker "nå nu er målet nået". Ifølge informanterne sætter de mål efter, de har dannet sig et billede af niveauet for en borger. Så snakker de med dem, og bliver enige om træningen, og hvilke mål, der skal være for træningen. En informant fortalte, at de på hendes arbejdsplads anvender SMART 4 mål. En anden informant sagde, at det optimale er at lave målbare mål, men at de pga. tidspres nogen gange laver diffuse mål, fx uden tidsperspektiv. En informant udtalte, at der i løbet af et genoptræningsforløb kan opstå træningsbehov, der 4 Forkortelsen SMART står for: Specific (Specifik), Measurable (Målbare), Achievable (Opnåelige), Relevant (Relevante) og Time- bound (Tidsbestemte). 21

22 er mere relevant for borgeren end det oprindeligt aftalte, og at hun derfor ikke er særlig glad for at lave målsætninger. Informanterne fortalte, at det er vigtigt at borgerne ved, hvad målet for genoptræningen er, så de hele tiden ved, hvad træningen fører hen imod. Aktivitetsproblematikker og genoptræning af disse: Informanterne identificerer aktivitetsproblemer, og hvad der i træningen skal lægges vægt på, i samarbejde med borgerne. En af informanterne bruger et COPM interview som udgangspunkt for at lære borgeren at kende, og finde det, der for borgerne er vigtigt, samt afgøre hvilke aktivitetsproblematikker, de skal arbejde med. De andre informanterne fortalte, at de, ved at få borgerne til at fortælle om dem selv, deres hverdagsliv, og hvad der er vigtigt for dem, får et godt billede af borgeren. En informant fortalte, at det at arbejde klientcentreret for hende også handler om at gøre træningen aktivitetsbaseret, og at tage udgangspunkt i de ting, borgeren gerne vil komme til at kunne igen. Informanterne fortæller, at de i genoptræningscentrenes omgivelser for det meste har mulighed for at træne de aktiviteter borgerne har ønske om at træne, da det ofte handler om at genoptræne ADL, selvom de nogen gange skal tænke kreativt. Informant 1: De ting, de som oftest har af ønsker og behov, dem har vi mulighed for at træne på i omgivelserne her. Så der synes jeg helt klart, at jeg har mulighed for at tage udgangspunkt i klientens ønsker for behandling. Motivation som faktor for en vellykket intervention Meningsfuld træning: Informanterne fortalte, at borgerne selv skal opleve at have aktivitetsproblemer for at genoptræning skal give mening for dem, og hvis borgere ikke oplever at have et problem, har de ikke motivation for genoptræning. Informant 1: Jeg har altid brug for at høre, hvad borger selv synes er svært, eller hvad de ser som et problem. Så kan der godt stå nogen ting i deres papirer, (...) men hvis borgeren ikke selv oplever at have svært ved det, så giver træning ikke mening. Informanterne bruger borgernes mål som motivationsfaktor, da målene repræsenterer det, der er vigtigt for borgerne, og det, de gerne vil arbejde hen imod. Informant 1 udtalte, at borgerne er mest motiveret, og oplever en overførselsværdi i træningen, når de træner det, der er vigtigt og meningsfuldt for dem. Derudover oplever en informant, at motivation kræver og opstår på baggrund af et ligeværdigt samarbejde, hvor borgeren føler sig inddraget. 22

23 Motivation ift. godt udbytte: Informanterne så en sammenhæng mellem borgernes motivation og udfaldet af interventionen. Det er deres oplevelse, at motiverede borgere, der aktivt tager del i genoptræningen, er en vigtig faktor for en vellykket intervention. Informant 2: Det er helt klart, at klienten er mere motiveret, når man har det her klientcentrerede fokus. Det gør, at borgeren er motiveret for at indgå i genoptræning, og blive en del af det, og dermed er der også større chance for at det bliver en vellykket proces. Hvis behandlingen skal rykke, skal man have borgeren med, og ved borgerne ikke, hvad de træner hen imod, er der ingen motivation. En informant mente, at motivation opstår på baggrund af et behov eller ønske om forandring. Hun mente også, at borgerne selv skal være motiveret, og at ergoterapeuterne så kan underbygge den motivation. Borgerens ansvar for egen situation Informanterne havde meget ens udtalelser, hvad angår graduering af, hvorvidt det er borgerne, der har styringen i genoptræningen, og hvilket niveau af ansvar de har. De fortalte, at der i starten af forløbet er mange borgere, der er i krise, og derfor har svært ved at tage ansvar for deres egen situation, og at de derfor har brug for andre til at styre genoptræningen. De fortalte, at den klientcentrerede tilgang også omhandler at handle ud fra, hvor borgeren er, og at de går ind og tager ansvar for borgeren i den periode, hvor borgeren ikke selv kan tage ansvar. Nogle gange skal terapeuterne være mere på og andre gange skal de holde sig mere tilbage. En informant fortalte, at der i starten af forløbet er mange af borgere der har brug for og forventer, at det er terapeuterne, der skal fortælle dem, hvad de skal gøre, da de pga. deres alder er vant til at være meget autoritetstro. To informanter fortalte, at det er vigtigt at lade borgerne have ansvaret og styringen i behandlingen, når de er ressourcestærke, og kan give udtryk for, hvad de gerne vil. Derudover fortalte de, at man skal støtte op omkring det, borgeren har af ønsker, og lade det være den røde tråd for, hvor behandlingen skal føre hen. Informant 3: Hvis borgerne er meget svækkede, kan de have brug for at andre tager ansvaret. Efter et stykke tid, når de så er kommet mere på højkant, skal man begynde at trække sig lidt igen, for så er de friske nok til selv at træffe deres beslutninger. De kan også være så dårlige at de ikke er i stand til det, hvor man så må tage over. Det er en hårdfin balance. Når borgerne ikke vil: Informanterne fortalte, at man ikke kan bestemme over borgerne og få dem til at træne en aktivitet, de ikke er interesserede i at træne. I nogle situationer er der uoverensstemmelse mellem de aktiviteter informanterne mener er vigtige, og de aktiviteter, borgerne oplever som meningsfulde. I de situationer 23