BUA 2011 Kirurgisk Afdeling

Transkript

1 FOKUSOMRÅDE: 1. Faglig kvalitet 1.1. Dokumenteret faglig kvalitet gennem forbedring af indikatorer i NIP og kliniske kvalitetsdatabaser. NIP Kirurgisk afdeling (akut kirurgi): Databasekomplethed 90 % Målopfyldelse/fastholdelse - alle indikatorer Dokumentere ved hjælp handleplaner/referater mv. hvad der gøres for at opnå forbedret målopfyldelse - hvis ikke målopfyldelse opnået. NIP Ved blødende ULCUS Skopi overholdelse af 3 times regel ved cirkulatoriske ustabile patienter. Ved perforeret ULCUS overholdelse af 6 timers regel til operation. Kliniske kvalitetsdatabaser i øvrigt Uanset afdeling og type af database (godkendt af Danske Regioner eller ej) gælder følgende OBS: Særlig fokus på de områder, der indgår i DDKM: Colorektal cancer DCCG, mammacancer DBCG, graviditet, barsel: Vedr. mammacancer afhænger det af den nuværende udredning af placering. Databasekomplethed 90 % (andelen af relevante patientforløb - i databasen) Datakomplethed 90 % (andelen af relevante patientforløb - for hver enkelt indikator) Side 1 af 10

2 Målopfyldelse alle eller udvalgte indikatorer Dokumentere, hvad der gøres for at opnå forbedret målopfyldelse Dokumentere og begrunde bevidst valgte afvigelser fra fastlagte standarder. DDCG: Anastomose lækager, 30 dages dødelighed DBCG: Galde: læsioner af de dybe galdegange Relevante indikatorer i de kliniske databaser overholdes 1.2. Sikre patientforløb faldscreening Sikre patientforløb - medicinafstemning. 90 % af alle nyindlagte patienter over 65 år og andre patienter, der er vurderet at have risiko for at falde, er faldscreenet inden for det første indlæggelsesdøgn. I mindst 80 % af alle journaler er der gennemført medicinafstemning ved indlæggelse og udskrivelse. Dokumentation ved journalaudits (SFR og dokumentationsgruppen): 1. Antallet af sygeplejejournaler, hvori der er foretaget screening af den i standarden nævnte målgruppe. 2. Der foretages audit 2 x årligt på 20 antal sygeplejejournaler. 3. Antallet af sygeplejejournaler, hvori der er oprettet et fortrykt problemark, hvori patientens specifikke problem beskrives. Indgår i halvårlig journalaudit. Ved akut indlæggelse foregår det i Akutafdelingen. Side 2 af 10

3 1.4. Sikre patientforløb Opfølgning på mønstre og tendenser i UTH Sikre patientforløb MRSA screening. Alle afdelinger, der har modtaget statusrapport i august 2010, skal have handleplaner for, hvorledes de vil agere på mønster og tendenser. Kliniske afdelinger screener mindst 80 % af indlagte patienter for MRSA Implementering af EPJ. Afdelingen har medio 2011 implementeret EPJ. Dvs. FOKUSOMRÅDE: 2. Brugeroplevet kvalitet Alle nuværende brugere er undervist/oplært i, at anvende EPJ og der er udarbejdet plan for oplæring af nye medarbejdere til EPJ. Alle kliniske notater dokumenteres i EPJ. Der er udarbejdet retningslinjer og vejledninger for anvendelsen af EPJ for de forskellige brugertyper. Fremgår af referat fra afdelingens kvalitetsudvalgsmøde inden udgangen af februar 2011 Dokumentation ifm. halvårlig håndhygiejneaudit. I forbindelse med akut indlæggelse foregår det i Akutafdelingen. Implementering af EPJ vil være en stor opgave for Hospitalsenheden Vest i Udrulningen vil ske i forskellige rul senest inden sommerferien EPJ implementeres Sundhedsfaglig kontaktperson Sikre tilfredse patienter LUP. Sundhedsfaglig kontaktperson Relevante afdelinger har mindst 90 % målopfyldelse vedr. sundhedsfaglig kontaktperson. Afdelinger, der modtager LUP i foråret 2011, arbejder med de områder, hvor tilfredsheden er < 80 %. Der bør være særligt fokus på spørgsmål, der anvendes som indikator i Den Danske Kvalitetsmodel. Afdelingen udfører journalaudit x 4 på sundhedsfaglig kontaktperson. Afdelingen modtager resultater ca. i uge 20, Side 3 af 10

4 2.3. Sikre overholdelse af regionale servicemål. Afdelingen har overholdt de politisk fastsatte servicemål: Maksimale ventetider kræft Forundersøgelse for kræft inden 2 uger (100 %) Operation for kræft inden 2 uger (100 %) Planlagt elektiv behandling af patienter: Besked om tid senest 8 dage efter henvisning (95 %) Forundersøgelse senest 4 uger efter henvisning (90 %) Behandlingsfrist, 1 måned (90 %). Alle patienter Maks. 2 dage fra udskrivning til afsendelse af udskrivningsbrev/ lægebrev (80%) Maks. 7 dage fra udskrivning til afsendelse (95 %). Regionsrådet vedtog i marts 2007 som en del af Kvalitetsstrategien på sundhedsområdet i Region Midtjylland en række fælles servicemål, som er et udtryk for den politisk fastsatte målsætning for den service, som patienten kan forvente i sit møde med regionens sundhedsvæsen. For hvert servicemål er der fastsat en politisk målsætning for den overordnede målopfyldelse. FOKUSOMRÅDE: 3. Organisatorisk kvalitet 3.1. Akkrediteringsforberedelse forberedelse til eksternt survey. Afdelingen arbejder målrettet og struktureret mod: At afdelingens dokumentsamling rummer: 1. Alle afdelingens egne instrukser % af de relevante retningslinjer og politikker, som indgår i Den Danske Kvalitetsmodel. Side 4 af 10

5 At afdelingens dokumentsamling vedligeholdes iht.: 1. Revisionscyklus 2. Til- og afgang af personale/brugere. En optimal opfyldelse af de tildelte indikatorer i DDKM Opfølgning på eksternt survey opnåelse af bedst mulige akkrediteringstatus. At alle medarbejdere er bekendt med, hvad akkreditering er, og kender til hovedprincipperne i DDKM inden eksternt survey i uge 13 / Afdelingen har særlig fokus på opfølgning/udbedring af de kvalitetsbrist, som findes ved eksternt survey. Afdelingen overholder den af de eksterne surveyors udmeldte tidsfrist for opfølgningen. Hvis der identificeres alvorlige kvalitetsbrist ved eksternt survey, forventer de eksterne surveyors en konkret handling inden for en given tid. Såfremt vi løser opgaverne inden for den givne frist, forventes det at påvirke vores akkrediteringsstatus i positiv retning Journalaudit iht. DDKM. På relevante afdelinger udføres der journalaudit to gange i løbet 2011: Inden udgangen af maj Inden udgangen af november Opfølgning på 3. selvevaluering. Der er ultimo december 2011 udarbejdet handleplaner for alle (relevante) indikatorer, som ved 3. selvevaluering er delvist opfyldt eller ikke-opfyldt. Resultaterne af journalaudit er en del af afdelingens selvevaluering og skal derfor udføres, inden datatrækket foretages i TAK. Hvis EPJ-udrulning falder sammen med journalaudit, kan afdelingen fravælge denne i maj. Datatræk til 3. selvevaluering foretages 30. november Side 5 af 10

6 FOKUSOMRÅDE: 4. Økonomistyring 4.1. Budgetoverholdelse. I forbindelse med udarbejdelsen af budget 2011 fastlægger afdelingsledelsen sammen med Økonomi de centrale budgetforudsætninger og/eller andre indikatorer for budgetoverholdelse. Her skal især indarbejdes de økonomiske forudsætninger for realisering af omstilling til fremtidens sundhedsvæsen samt konsekvenserne af de interne omlægninger. Afdelingsledelsen anvender InfoRM til at sikre den overordnede økonomistyring. Der udarbejdes budgetopfølgninger i Økonomiafdelingen, der tilgår afdelingsledelsen. De enkelte indikatorer vil særskilt blive behandlet i budgetopfølgningerne (som minimum ved kvartalsafslutning), således afdelingsledelsen har mulighed for at følge udviklingen af disse Overholdelse af indgåede aktivitetsaftaler. I forbindelse med udarbejdelsen af basislinjen for 2011 fastlægger afdelingsledelsen sammen med Økonomi de centrale aktivitetsforudsætninger og/eller andre indikatorer for overholdelse af basislinjekravet. Disse forudsætninger indarbejdes som indikatorer i BUA en. Afdelingsledelsen anvender InfoRM til at sikre den overordnede økonomistyring. Der udarbejdes løbende aktivitetsopfølgninger i Økonomiafdelingen, der tilgår afdelingsledelsen. De enkelte indikatorer vil særskilt blive behandlet i budgetopfølgningerne (som minimum ved kvartalsafslutning), således afdelingsledelsen har mulighed for at følge udviklingen af disse. Side 6 af 10

7 FOKUSOMRÅDE: 5. Den gode arbejdsplads 5.1. Reduktion af sygefravær. Afdelingen har fastlagt konkrete målepunkter i forhold til reduktion af sygefravær baseret på fraværsmønstret for 2009 og % gennemførelse af samtaler senest 4 uger efter 1. sygedag. Den gennemførte aktivitet dokumenteres skriftlig til HL bl.a. på baggrund af drøftelser og initiativer som konkret er forankret i lederkredse og LMU mm Forbedring af afdelingens resultater i den regionale trivselsundersøgelse og ledervealuering (TuLe) Skabelse af fælles kultur. Afdelingen har gennemført den regionale Trivselsundersøgelse og Lederevaluering (TuLe) og udarbejdet handleplan for opfølgning på resultatet. Afdelingen har udarbejdet konkrete planer og iværksat handlinger med henblik på at skabe fælles kultur i tiden frem mod indflytningen i DNV Gødstrup. TuLe er afløser for arbejdsklimaundersøgelsen. Uge 36-37: proces start med spørgeskemaer. Uge 39 41: rapporter udarbejdes. Uge 42 51: møder hvor handleplaner udarbejdes. Planerne er forankret i LMU Konkrete handlinger dokumenteres skriftligt til HL Forebyggelse af arbejdsulykker. Afdelingen har udarbejdet konkrete planer og iværksat handlinger med henblik på forebyggelse af arbejdsulykker. Afdelinger med registrerede arbejdsulykker skal dokumentere fald i antallet af ulykker. I Region Midtjylland er målet, at antallet af arbejdsulykker reduceres med 20 % i perioden fra 1. jan til 1. juli Side 7 af 10

8 FOKUSOMRÅDE: 6. Uddannelse og forskning 6.1. Sikre god kvalitet i uddannelsesforløb herunder introduktion af uddannelsessøgende Sikre et godt lærings- og uddannelsesmiljø for uddannelsessøgende Sætte fokus på tværfaglige læringsmuligheder Alle kliniske afdelinger og øvrige relevante afdelinger har implementeret HEV s forskningsstrategi. Alle uddannelsessøgende har indenfor de første 14 dage af uddannelsesforløbet haft en indledende samtale med den ansvarlige vejleder, hvor der er planlagt aktiviteter samt rammer og vilkår for forløbet. Der er udarbejdet en årlig evaluering af afdelingen som uddannelsessted på baggrund af elev/studerende- og vejlederevalueringer. Resultaterne af evalueringen har været behandlet på ledelsesniveau og i LMU. Temaet sættes på dagsordenen til personalemøder med henblik på deling af gode idéer i forhold til tværfaglige læringsmuligheder. Afdelingen har redegjort for hvad HEV s forskningsstrategi betyder for dem og hvordan den implementeres i afdelingens arbejde. Der skal forekomme en indledende samtale mellem den uddannelsessøgende og den ansvarlige vejleder indenfor de første 14 dage af uddannelsesforløbet, hvor der planlægges aktiviteter samt rammer og vilkår for forløbet. Uddannelsesstedet foretager en årlig evaluering af afdelingen som uddannelsessted. Den enkelte afdeling udvælger og registrerer fokuspunkter for måling af kvalitet i uddannelsen på eget uddannelsessted. Den enkelte afdeling giver mulighed for at afprøve udvalgte idéer vedr. tværfaglige læringsmuligheder Effektiviseringsprojekter. Afdelingen igangsætter - 1 eller flere - konkrete effektiviseringsprojekter. Der etableres 10 hotelsenge i forbindelse med fusion af gynækologi og kirurgi. Vi forventer sammenlægning af Endoskopi og ambulatorium. Side 8 af 10

9 Ved brug af færre ressourcer sikres mindst samme produktivitet og kvalitet. Afdelingen skal efterfølgende synliggøre de positive effekter af effektiviseringerne (de frigjorte ressourcer). De frigjorte ressourcer kan evt. omsættes til en øgning af forsknings- og udviklingsaktiviteter. FOKUSOMRÅDE: 7. Serviceprofil 7.1. Afdelingen formulerer en serviceprofil, som kan bidrage til et positivt omdømme for HEV. Hospitalsledelsen opdaterer HEV s strategikort inden august 2011 (i forhold til DNV- Gødstrup og omstilling til fremtidens sundhedsvæsen ). Afdelingen opdaterer herefter deres strategikort med rød tråd til HEV s inden udgangen af Der bør især fokuseres på afdelingens kerneydelser og patienter (produkter og kunder). FOKUSOMRÅDE: 8. Faglig profil 8.1. Afdelingen formulerer en faglig profil, som kan bidrage til et positivt omdømme for HEV der kan tiltrække og sikre vækst. Afdelingen vil særligt fokusere på laparoskopisk colonkirurgi (deltagelse af engelsk professor i uddannelse af speciallæger). FOKUSOMRÅDE: 9. Afdelingens selvvalgte fokusområde 9.1. Kvalitets data kommunikeres løbende ud til de ansatte i løbet af de 10 årlige Side 9 af 10

10 personalemøder. Øget fokus på utilsigtede hændelser kontaktpersonerne formidler på personale og funktionsledermøder Rekruttering af speciallæger. Få en stabil produktion måned for måned. FOKUSOMRÅDE: 10. Afdelingens selvvalgte fokusområde Medvirke i sygeplejeprojekt Sikrer, at fusionen af A og H2 opfyldes. Side 10 af 10