Udkast. Generel Rammeaftale om. Sammenhængende og styrkede patientforløb for mennesker med kroniske lidelser
|
|
- Sten Lund
- 8 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Udkast Generel Rammeaftale om Sammenhængende og styrkede patientforløb for mennesker med kroniske lidelser mellem Region Nordjylland og Kommunerne i Nordjylland Udfyldningsaftaler for sygdomsgrupperne: Iskæmiske Hjerte-Karsygdomme Kronisk Obstruktiv Lungesygdom (KOL) Demens Diabetes 1
2 Forord Sundhedsloven fastlægger, at: kommunen har myndighedsansvar for genoptræning efter sygehusudskrivning og for borgerrettet sundhedsfremme og forebyggelse regionen har ansvar for udredning og behandling og for at udføre genoptræning under indlæggelse, finansieret af kommunerne region og kommuner har et delt ansvar for patientrettet forebyggelse og sundhedsfremme Disse opgaver er helt centrale i et behandlings- og rehabiliteringsforløb for mennesker med kroniske sygdomme. Af sundhedslovens specielle bemærkninger fremgår, at indsatsen for mennesker med kroniske lidelser skal styrkes, og at der skal skabes sammenhæng i patientforløbet. Bestemmelserne for området peger på sundhedsaftaler som redskab til at regulere indsatsen og sikre sammenhæng i patientforløbet og på den praktiserende læge som central aktør i aftaler omkring indsatsen. Indsatsen for sammenhængende og styrkede patientforløb for mennesker med kroniske lidelser skal således løses af kommuner og region i fællesskab, og den alment praktiserende læges opgaver fremgår også i et samlet aftalekompleks for området. De obligatoriske sundhedsaftaler mellem Region og Kommunerne i Nordjylland indeholder en model for tværsektoriel organisering af indsatsen for sammenhængende og styrkede patientforløb for mennesker med kroniske lidelser (Kronikermodellen), der indebærer, at region og kommuner indgår aftaler om indsatsen for 9 sygdomsgrupper. Der indgås en generel rammeaftale, fælles for alle sygdomsgrupper, indeholdende: o o o fælles principper for sammenhængende og styrkede patientforløb generel arbejdsdeling og dialog mellem region, kommuner, praktiserende læger m. fl. bestemmelser, der sikrer, at indsatsen bygger på evidens og fælles kvalitetsudvikling i ydelserne. Den generelle rammeaftale suppleres af sygdomsspecifikke udfyldningsaftaler, der præciserer: o o o regionens og kommunens myndighedsansvar i de enkelte dele af patientforløbet den specifikke arbejdsdeling for sygdomsgruppen den aktivitet, aftalerne indebærer for region og kommuner Den generelle rammeaftale tiltrædes af kommuner og region i fællesskab, når der også foreligger mindst 1 udfyldningsaftale. Udfyldningsaftalen for en sygdomsgruppe tiltrædes særskilt af regionen og den enkelte kommune ved et tiltrædelsesdokument, hvoraf det vil fremgå, om den enkelte kommune og regionen har særlige aftaler om leverandør af enkeltydelser. Sundhedslovens specielle bemærkninger beskriver, at patienten skal tage vare på eget helbred og lære at leve med sygdommen. Patienten skal være aktiv medspiller i hele patientforløbet og indgå i 2
3 dialog og beslutninger om løsning af egne sundhedsmæssige problemstillinger. Indsatsen skal således ruste mennesker til at mestre et liv med kronisk sygdom og til at være aktiv i de udfordringer, sygdommen giver. Den generelle rammeaftalen præsenteres på følgende sider, - herefter følger udfyldningsaftaler for: Iskæmiske Hjerte-Karsygdomme, Kronisk Obstruktiv Lungesygdom (KOL), Demens og Diabetes. 3
4 Rammeaftale 1. Rammeaftalens grundvilkår Rammeaftalens grundvilkår fastlægger aftalens gyldighedsområde, vilkår for arbejdsdeling og myndighedsansvar, herunder økonomi og servicemål, implementering, monitorering, kvalitetssikring, sundhedsfaglig udvikling og kvalifikationer i udførelse, samt kommunikation mellem parterne, opfølgning på aftalerne mv Rammeaftalens gyldighedsområde Rammeaftalen gælder mennesker med kroniske lidelser og vedrører det delte ansvar for den patientrettede forebyggelse. Den nærmere afgrænsning fremgår af den enkelte udfyldningsaftale Vilkår for opgave- og ansvarsfordeling Myndighedsansvaret fastlægges gennem Sundhedslovens bestemmelser og den tolkning heraf, der kommer til udtryk gennem den obligatoriske sundhedsaftale om sundhedsfremme og forebyggelse mellem Region og Kommuner i Nordjylland. Den heraf afledte opgavedeling fastlægges i udfyldningsaftaler for den enkelte sygdomsgruppe ud fra en hensigtsmæssig stratificering af patienter i kronikerpyramiden. Sundhedsstyrelsens retningslinier for indsatsen for den pågældende sygdomsgruppe skal, hvis de findes, inddrages, ligesom LEON-princippet også lægges til grund for opgavedelingen. Endvidere indeholder opgavedelingen anbefalinger om tovholderfunktion, kriterier for tilknytning af forløbskoordinator og om 2-aftaler med almen praktiserende læger. Patientgrundlaget i kronikerpyramidens niveauer kvantificeres for at vurdere kapacitets- og ressourcebehov i de enkelte aktiviteter, der indgår i patientforløbet og endelig redegøres for økonomi og servicemål. Generel arbejdsdeling på forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet Sundhedsloven fastlægger, at borgerrettet sundhedsfremme og forebyggelse er et kommunalt opgave- og myndighedsområde, mens ansvaret for den patientrettede sundhedsfremme og forebyggelse er delt mellem region og kommuner. Regionen og kommunerne i Nordjylland har aftalt, at patientrettet forebyggelse, der indgår i forberedelse til operation eller behandling, er Regionens opgave. Efter endt sygehusophold er det kommunens opgave at tilvejebringe tilbud, som patienten informeres om ved udskrivning. Der er frit valg mellem sygehusenes forebyggelsestilbud. Der ydes fri transport efter gældende regler for transport i forbindelse med almindeligt frit sygehusvalg, dvs. til nærmeste tilbud. Der kan ikke vælges frit mellem kommunernes patientrettede sundhedsfremme og forebyggelsestilbud. 4
5 Stratificering efter Kronikerpyramiden Kronikerpyramiden opdeler/stratificerer patienter ud fra sygdommens sværhedsgrad. Figur 1. Kronikerpyramiden. Figur 1 viser Kronikerpyramiden, hvor patienterne stratificeres i 3 niveauer: Niveau 1. Niveau 2. Niveau 3. Velreguleret kronisk sygdom uden komplikationer omfatter flest patienter. Kronisk sygdom med stor risiko for/eller med komplikationer omfatter en del patienter. Kompleks kronisk sygdom, ofte flere sygdomme omfatter få patienter. De 3 niveauer er udgangspunkt for at udpege tovholder, tilknytte forløbskoordinator i patientforløbet og aftale arbejdsdeling mellem parterne. Der skal fastsættes særlige stratificeringskriterier i udfyldningsaftalen for den konkrete sygdom. Tovholder og forløbskoordinator Den Almen-praktiserende læge er efter Sundhedsstyrelsens anbefalinger tovholder. Tovholderfunktionen skal drøftes og præciseres i Samarbejdsudvalget for Almen Praksis mhp. at vurdere, hvordan den kan styrkes. Patienter med kroniske lidelser i svær grad, - ofte på niveau 3 i Kronikerpyramiden, af og til også på niveau 2 og/eller med flere kroniske sygdomme, - kan have behov for særlig støtte for at fastholde indsatsen og få sammenhæng i patientforløbet. Disse patienter kan tilknyttes en forløbskoordinator. Patienter med små ressourcer eller barrierer for deltagelse, - etnicitet, svag sygdomsforståelse, lille netværk mv. - kan også have behov for forløbskoordinator. Sundhedsstyrelsen har skitseret en forløbskoordinators opgaver således: 5
6 o o o o Støtte til særligt sårbare patienter ved at koordinere den tværfaglige og tværsektorielle indsats på tværs af sygdomme. Understøtte særligt sårbare patienters mulighed for egenomsorg via formidling af patientuddannelsestilbud. Sikre at de igangsatte initiativer følges op og justeres Aktivt at formidle kontakt til relevante dele af sundhedsvæsenet, når patienten skal eller har skiftet mellem sektorer og forskellige behandlere. Forløbskoordinatoren skal have en sundhedsfaglig baggrund med specialviden indenfor det pågældende sygdomsområde. Forløbskoordinatoren skal kunne kommunikere og samarbejde effektiv med samarbejdspartnere på tværs af sektorer. Kompetencekravet til forløbskoordinatoren afgør, om denne rekrutteres fra sekundær- eller primærsektoren. Patientens tilknytning til primær- eller sekundærsektoren i den periode, hvor forløbskoordinatoren tilknyttes, har også betydning for, hvorfra forløbskoordinatoren rekrutteres. Den sektor, hvorfra forløbskoordinatoren rekrutteres, bærer økonomien i funktionen. Udfyldningsaftalerne skal indeholde: Kriterier for tilknytning af forløbskoordinator Krav til forløbskoordinatorens kompetencer Særlige sygdomsspecifikke opgaver ud over ovennævnte Hvilken myndighed stiller forløbskoordinator til rådighed og bærer den hermed forbundne økonomi Kvantificering af patienter i Kronikerpyramidens niveauer Kommuner, sygehuse og Almen Praksis skal afsætte en passende kapacitet i de aktiviteter, de har ansvar for. Derfor vurderes antal patienter totalt indenfor den pågældende sygdomsgruppe, og hvordan de fordeler sig på Kronikerpyramidens niveauer. Nogle patienter fravælger at deltage i tilbudte aktiviteter. Det bør iagttages i kapacitetsplanlægningen. I det omfang, det er muligt, gives en vurdering af deltagelses-frekvensen. Udfyldningsaftalerne indeholder estimater af antal patienter i Kronikerpyramidens 3 niveauer. LEON-princippet - Laveste Effektive OmsorgsNiveau LEON-princippet dækker over nogle grundlæggende principper i det danske sundhedsvæsen: o Laveste OmsorgsNiveau omhandler lægefagligt specialiseringsniveau i sundhedsvæsenet. Sundhedsvæsenet er i hovedtræk organiseret, så det primære sundhedsvæsen almen praksis og kommunerne er den naturlige indgang for de fleste sundhedsmæssige problemstillinger. Den praktiserende læge har en stor bredde i sin sundhedsfaglige tilgang til patienterne og løser de fleste sundhedsproblemer. Den praktiserende læge henviser til sekundærsektoren sygehusvæsenet og praktiserende speciallæger, - når patienter har sundhedsmæssige behov, der kræver ydelser på et højere lægeligt specialiseringsniveau. 6
7 Det primære sundhedsvæsen almen praksis og kommunerne - befinder sig i lokalområdet, er let at få adgang til og løser derfor mange sundhedsmæssige problemstillinger under relativ lille indgriben i patientens dagligdag, - samtidig er ydelserne i primærsektoren relativt billige. o Effektive omhandler først og fremmest at ydelsen skal føre frem til en positiv udvikling i den sundhedsmæssige problemstilling, og dernæst at den skal tilbydes på det specialiseringsniveau, der leverer til laveste omkostninger. Effektiv omfatter således et kvalitetsaspekt, - ydelserne skal virke for at have sin berettigelse i sundhedsvæsenet, - og et kriterium for produktivitet, der medfører, at ydelserne leveres der, hvor de kan produceres virkningsfuldt til den laveste omkostning. Nationale retningslinier Sundhedsstyrelsen har givet anbefalinger for indhold og organisering af indsatsen for nogle sygdomsgrupper. I det omfang Sundhedsstyrelsen har givet anbefalinger, skal de følges. Når Sundhedsstyrelsen kommer med anbefalinger for nye sygdomsgrupper eller reviderer aktuelle anbefalinger, skal det Tværsektorielle Forum for sygdomsgruppen - se nedenfor - rådgive den administrative styregruppe om en evt. justering af gældende aftaler for sygdomsgruppen. Indenrigs- og Sundhedsministeriet har defineret en sondring mellem specialiseret og almen genoptræning, der alene gælder genoptræning efter sygehusudskrivning (Sundhedsloven 140). Der er ikke andre centralt fastsatte definitioner af specialiseringsniveauer i opgaver, der indgår i et rehabiliteringsforløb. - Rehabiliteringsforløb under indlæggelse skyldes således andre forhold, - eksempelvis massive pleje- og rehabiliteringsbehov, særligt krævende og/eller relativt små patientgrupper, behov for kontinuerligt lægeligt tilsyn mv. Rehabiliteringsforløb under indlæggelse løses i særlige tværfaglige enheder, der har opbygget kompetencer på området, - eksempelvis Neuro-rehabilitering i Brønderslev. Arbejdsdelingen i udfyldningsaftalerne angiver det specialiseringsniveau, der er fundet hensigtsmæssig i patientforløbet for den konkrete sygdomsgruppe. 2-aftaler Det er regionens ansvar at vurdere behov for 2-aftaler med almen praksis i et patientforløb, ligesom det er Regionens ansvar at indgå 2-aftaler, når det vurderes nødvendigt. Regionen finansierer 2-aftaler med midler afsat i Kronikerenhedens budget, - 2-aftaler kan udløse ekstra aktivitet i almen praksis. Udfyldningsaftalerne skal indeholde beskrivelse af nødvendige 2-aftaler for den pågældende sygdomsgruppe. Regionen udarbejder en årlig oversigt over aktiviteten i 2-aftaler i udfyldningsaftalerne, fordelt på kommuner, mhp. en løbende opfølgning på og vurdering af, hvorvidt der er behov for at justere rollefordelingen mellem region, kommune og almen praksis. 7
8 Servicemål Servicemål omfatter kvalitetsmål for service-indholdet i patientforløbet, eksempelvis ventetid fra henvisning til første kontakt. Aktiviteter, beskrevet i de obligatoriske sundhedsaftaler, følger de servicemål, der allerede er aftalt i samarbejdsaftaler og sundhedsaftaler. Servicemål for andre aktiviteter inkl. aktiviteter, målrettet mennesker med kroniske lidelser, følger principperne, aftalt mellem den enkelte kommune og regionen i sundhedsaftalerne. Udfyldningsaftalerne kan indeholde servicemål, hvor det findes hensigtsmæssigt at afvige ovenstående principper. Økonomi Økonomien i patientforløbets aktiviteter bæres af den myndighedsansvarlige. Økonomiens størrelse for enkelt-aktiviteter afhænger af deltagerantallet og af den måde, aktiviteten organiseres. Kvantificering af deltagerantal til brug i økonomiberegninger fremgår af udfyldningsaftalerne. Forhandlingsrummet består i, at regionen og kommunen aftaler, hvilken myndighed der konkret udfører (køb/salg af ydelser) opgaven, med udgangspunkt i nedenstående principper: 1) LEON-princippet indebærer, at økonomien iagttages når henvisningspraksis og arbejdsdeling aftales for den enkelte sygdomsgruppe. Parterne skal ligeledes løbende arbejde for at udvikle en incitamentstruktur, der kan befordre at aktiviteter leveres på det rette specialiseringsniveau. 2) Der skal være synlighed omkring de faktiske omkostninger i opgaveløsningen. 3) Af lov om regioners finansiering fastlægges den kommunale medfinansiering af borgernes træk på ydelser i sygehusvæsenet og i praksissektoren. Aktivitetsløft i det regionale sundhedsvæsen har således også økonomiske implikationer for kommunerne. På kort sigt forventes således stigende udgifter for såvel kommuner som region i forbindelse med at etablere den aftalte indsat. På længere sigt forventes, at efterspørgslen på ydelser til mennesker med kroniske lidelser i det regionale sundhedsvæsen bliver relativt mindre. Der forventes en mere moderat udgiftsudvikling i kommunernes indsats på de kommunale forsørgelsesområder, udgifter til ældreomsorg mv., end der ellers kunne forventes, mens økonomien i højere grad anvendes til en indsats, der gør mennesker med kroniske lidelser i stand til en aktiv deltagelse i at mestre sin egen tilværelse Implementering, monitorering, kvalitetssikring, sundhedsfaglig udvikling og kvalifikationer i udførelse For hver kronisk sygdom etableres et tværsektorielt forum, der skal sikre den sundhedsfaglige forankring af patientforløbet. 8
9 Kronikerenheden er etableret og har ansvar for implementering, monitorering, kvalitetssikring mv. bl.a. ved at servicere og agere på drøftelser, anbefalinger og beslutninger i de tværsektorielle fora for de 9 sygdomsgrupper og den administrative styregruppe for sundhedsaftaler. Tværsektorielt forum med sundhedsfaglig vidensansvarlig formand Der etableres et tværsektorielt forum for hver sygdomsgruppe. Det ledes af en sundhedsfaglig vidensansvarlig formand med spidskompetencer, gerne på speciallægeniveau, for det pågældende sygdomsområde. Kommuner, region og almen praksis udpeger medlemmer af det tværsektorielle forum, der også har medlemmer fra relevante patientforeninger. Kronikerenheden sekretariatsbetjener og følger op på forummets arbejde. Det tværsektorielle forum har en rådgivende funktion i forhold til at implementere og revidere udfyldningsaftalerne. Det tværsektorielle forum skal således følge aftalerne om patientforløbet tæt, indgå i drøftelser af implementeringsstrategier, vurdere behov for særlige initiativer, for at patientforløbet kan blive sammenhængende og af høj kvalitet, ligesom det skal rådgive om tilrettelæggelse af aktiviteter og samarbejde mhp. høj effektivitet og på at udnytte de indsatte ressourcer optimalt. Det tværsektorielle forum skal opsøge og vurdere udviklingen i den medicinske teknologi mhp. at overveje, om det giver anledning til at justere udfyldningsaftalerne. Det tværsektorielle forum sikrer således den sundhedsfaglige forankring af patientforløbet og vil befordre, at den sundhedsfaglige udvikling flyder ud i alle udførende led. Det tværsektorielle forum indgår i bl.a.: Tilrettelæggelse af udviklingsarbejde på sygdomsområdet f.eks. ved at udarbejde en udviklingsstrategi for forebyggelses- og rehabiliteringsindsatsen for sygdomsgruppen. Kvalitetssikring af indsatsen fastlægger kvalitetsindikatorer med udgangspunkt i den danske kvalitetsmodel. Fælles registreringspraksis mhp. at tilvejebringe datagrundlag til monitorering af aftalen, herunder kvaliteten i indsatsen. Tværgående netværk og temadage - bidrager til fælles faglig forståelsesramme og til kompetenceløft. Praktiske retningslinier for daglig kommunikation efter sygehusindlæggelse Det praktiske samarbejde omkring indlæggelse og udskrivning er reguleret i samarbejdsaftalen mellem region og kommuner. Det tværsektorielle forum skal overvåge, om der er behov for at udarbejde særlige praktiske vejledninger i forbindelse med den pågældende sygdomsgruppe og skal rådgive, hvis der findes behov for at justere den allerede fastsatte praksis. Dette arbejde skal koordineres tæt med kontaktudvalgene omkring sygehusene. Det sammenhængende patientforløb sikres gennem: a) bedst mulige overlevering fra et tilbud til et andet b) at undgå for mange skiftende opholdsteder og forskellige fagpersoner c) at der er en samlet plan fra starten 9
10 Kvalifikationer i udførelsen Det er hensigtsmæssigt, at ensartede tilbud i alle sektorer leveres af medarbejdere med ensartede formelle kvalifikationer. Det giver større sikkerhed for, at tilbudene har samme indhold og kvalitet, og letter således de henvisende instanser i vurdering af det rette tilbud. Tilbud til mennesker med kroniske lidelser med problemstillinger under fællesbetegnelsen KRAMfaktorer, skal derfor være aktiviteter, hvor fagpersoner med relevante formelle kvalifikationer har ansvar for indhold og kvalitet. Udfyldningsaftalerne fastsætter særlige kvalifikations-krav til aktiviteter i patientforløbet Information, herunder kommunikation mellem parterne Information om ydelser, aktiviteter, udvikling mv. og kommunikation omkring patientforløbet, henvisninger m.m. udveksles digitalt. Der skal således etableres hensigtsmæssige digitale løsninger for alle informations- og kommunikationsbehov mellem almen praksis, kommuner og region i form af digital vandrejournal og informationsportal. Indtil de rette digitale løsninger forligger, anvendes eksisterende digitale og/eller papirbårne kommunikationsmedier. En veludbygget praksiskonsulentordning skal medvirke i dialogen med almen praksis. Endvidere fastsættes principper for en fælles løbende PR-strategi for at motivere mennesker med kroniske lidelser til deltagelse i aktiviteter i kommuner, på sygehuse og i almen praksis. Digital vandrejournal/patientbog En digital vandrejournal/patientbog åbner mulighed for informations- og vidensdeling i forbindelse med udredning, diagnosticering, behandling, rehabilitering og pleje, hvor aktører fra forskellige sektorer bidrager. Det vil være et væsentligt redskab for tovholder og forløbskoordinator og et led i en styrket elektronisk kommunikation mellem almen praksis og kommunerne. Kronikerenheden sætter arbejde i gang mhp. at udvikle en fælles digital vandrejournal for alle sygdomsgrupper. Der gøres brug af erfaringer fra Demensvandrejournalen, - samtidig iagttages initiativer fra bl.a. Sundhed.dk på området. Informationsportalen NordjyskSundhed I den obligatoriske sundhedsaftale for forebyggelse og sundhedsfremme herunder patientrettet forebyggelse er der med virkning fra foråret 2008 etableret en primært IT baseret tilbudsportal, NordjyskSundhed.dk, som drives af regionen. Platformen synliggør og rummer de regionale og kommunale patientrettede forebyggelses- og sundhedsfremmende tilbud samt indhold og placering af disse. 10
11 Det overordnede formål: at sikre sundhedsprofessionelle let tilgængelig og overskuelig information om kvalificerede og professionelle tilbud i sektorerne. Portalen udbygges til at omfatte specifikke målrettede tilbud til patienter med kroniske sygdomme. Almen praksis søger i dag informationer på Sundhed.dk. Det bør overvejes om Nordjysksundhed.dk på sigt skal integreres i Praksiskonsulentordning Praksiskonsulentordningen styrkes generelt, - den regionale praksiskonsulentordning styrkes for at styrke bindeleddet mellem sygehus og almen praksis, og den kommunale for at være bindeled mellem almen praksis og kommune og medvirke til at sikre en hensigtsmæssig henvisningspraksis. Praksiskonsulentordningen bruger der er integreret i sundhed.dk, som digital informationsportal. Dette forhold inddrages i arbejdet omkring de øvrige digitale løsninger. Praksiskonsulentordningerne samordnes i fælles tværgående erfa-strukturer i regi af NordKAP og Kronikerenheden. Fælles løbende PR-strategi Fastholdelse i aktiviteter og i god livsstil er afgørende for at patientforløbet bliver sammenhængende og hensigtsmæssigt. Der skal arbejdes kontinuerligt med en fælles PR-strategi med dette formål. Region, kommuner, NordKAP og Kronikerenheden indgår i dette arbejde. 2. Andre forhold Diagnosespecifik patientuddannelse fremgår af udfyldningsaftalernes beskrivelse af arbejdsdeling i patientforløbet. Desuden kan der etableres generelle patientuddannelsesprogrammer, der går på tværs af diagnoser og som er et godt supplement til den diagnosespecifikke patientuddannelse. Endelig beskrives forhandlingsrummet for den generelle rammeaftale og for udfyldningsaftalerne. Generel patientuddannelse Lær at leve med kronisk sygdom Patientuddannelsesprogrammet Lær at leve med kronisk sygdom er en kommunal aktivitet, der har styrken i den lokale forankring, det generelle dagligdags indhold og i det forhold, at mennesker med kroniske lidelser er rollemodeller for hinanden. Forhandlingsrum for den generelle rammeaftale og udfyldningsaftaler Den generelle rammeaftale tiltrædes i fællesskab af Region og Kommuner i Nordjylland når der foreligger mindst 1 udfyldningsaftale. 11
12 De enkelte udfyldningsaftaler for de 9 sygdomsgrupper tiltrædes særskilt af Region og den enkelte kommune ved et tiltrædelsesdokument, hvoraf særlige aftaler om leverandør af enkeltydelser i patientforløbet kan fremgå. 3. Opfølgning på den generelle rammeaftale og udfyldningsaftalerne Rammeaftalen og udfyldningsaftalerne følges op af Sundhedskoordinationsudvalget og den administrative styregruppe pba. input fra eksempelvis de tværsektorielle fora for de 9 sygdomsgrupper, lokale politiske styregrupper mv. 12
13 Udfyldningsaftale for Iskæmiske Hjerte-Kar-sygdomme Iskæmiske Hjerte-Karsygdomme er fællesbetegnelse for sygdomme forårsaget af åreforkalkning i kranspulsårerne. Aftalen gælder patienter, der har symptomer, der giver øget risiko for hjerte-karlidelser og patienter, der har fået en hjerte-karlidelse, de skal lære at leve med. Behandling og den sundhedsfremmende indsat adskiller sig, alt efter om patienter har haft et egentligt akut hjertetilfælde eller ej. Derfor foreslås en stratificering i 3 niveauer for den del af patientforløbet, hvor patienten ikke har haft et akut hjertetilfælde, samt den akutte fase og endnu 3 niveauer for perioden efter et akut hjertetilfælde. Stratificering er således: Niveau 1. Niveau 2. Niveau 3. (symptomer) patienter med risikofaktorer, f.eks. forhøjet kolesterol, der giver øget risiko for hjerte-kar-relateret lidelser. (udredning) patienter med kronisk hjertesygdom, eksempelvis stabile symptomer, som ikke har haft et akut sygdomstilfælde. (akut sygdom) patienter med akut hjertesygdom og patienter i intensiv behandling. Patienterne kan ved ændret livsstil bevæge sig til et lavere niveau. Stratificering i forløbet efter et akut hjertetilfælde er således: Niveau 4. Niveau 5 Niveau 6 (individuel rehabilitering) patienter, der gennemfører et intensivt 8-12 ugers uddannelses- og behandlingsforløb umiddelbart efter den akutte sygdom (vedligeholdelse) patienter, som efter sygdom deltager i eksempelvis patientuddannelsesprogrammer samt vedligeholdelsesaktiviteter (oplyste) patienter, der er oplyste om deres sygdomme, og som kun deltager i generelle forebyggelses- og rehabiliteringstilbud. Patienter, der har haft en akut hjertelidelse, kan genvinde et normalt liv uden større symptomer ved at gennemføre livsstilsændring i det rette behandlings- og rehabiliteringsforløb. Stratificeringskriterier Niveau 1. Niveau 2. Niveau 3. Der er ingen angina pectoris (brystubehag). CCS klasse 1*. Stabil angina pectoris. (Bryst ubehag/smerter ved fysisk eller psykisk anstrengelse). CCS klasse 2*. Patienterne kan være tilknyttet både primær- og sekundær sektor. Patienter med stor og lille blodprop i hjerte og ustabil angina (brystubehag/smerte i 13
14 hvile). CCS klasse 3-4*. Patienterne er tilknyttet sekundær sektor. *CCS: Canadian Cardiovacular Society : International klassifikation af brystubehag/smerter: Klasse 1: Almindelig fysisk aktivitet udløser ingen symptomer Klasse 2: Angina pectoris ved hurtig gang, trappegang gang op ad bakke trappegang efter måltider i kulde og blæst og efter psykisk stress. Klasse 3: Brystubehag ved let til moderat anstrengelse. Angina pectoris kan optræde efter mindre end 200 meter gang eller trappegang < 1 etage i normal tempo. Klasse 4: Brystubehag i hvile Stratificering i forløbet efter et akut hjertetilfælde er således: Niveau 4. Specialiseret rehabilitering: Patienter med stor blodprop i hjerte, og eller betydelig nedsat hjertepumpefunktion. Almen rehabilitering: Patienter med mindre blodprop i hjertet/ustabil angina og med god pumpefunktion. Niveau 5. Gennemgået rehabiliteringsforløb. Specialiseret rehabilitering: Ptt. med betydelig nedsat pumpefunktion. Almen rehabilitering: Patienter med behov for yderligere støtte i forhold KRAM aktiviteter. Niveau 6. Opfølgning på rehabiliteringsstatus efter 3-6 og 12 mdr. Kvantificering i Kronikerpyramidens niveauer Det vurderes, at ca borgere i Nordjylland har en kronisk hjertelidelse. Af disse har ca. 39 % en iskæmisk hjerte-karlidelse. Det vurderes ligeledes, at % har en velreguleret kronisk hjertelidelse uden alvorlige komplikationer, - dvs. de tilhører niveau 1 og 6, mens de øvrige fordeles efter samme forhold som i kronikerpyramiden. Tabel 1. Vurdering af antal borgere med Iskæmiske Hjerte-Karsygdomme i de nordjyske kommuner fordelt på kronikerpyramidens niveauer (6 niveauer på dette område)* Niveau 1 og 6 Niveau 2 og 5 Niveau 3 og 4 Samlet Brønderslev Frederikshavn Hjørring Jammerbugt Læsø Mariagerfjord Morsø Rebild Thisted Vesthimmerlands Aalborg Region Nordjylland* Bemærk: *afrunde tal, derfor kan totalerne afvige 14
15 Der er en årlig tilgang på ca om året og et tilsvarende frafald pga. dødsfald og raskmeldinger. Derfor er nettotilgangen begrænset (Kilde: Klin.epid.afd.). Indsatsen for mennesker, der netop har fået konstateret en iskæmiske hjerte-karlidelser er væsentligt, da disse skal sikres den grundlæggende forståelse af sygdommen og sammenhængen mellem sygdommen, den daglige livsførelse og evt. reaktioner på sygdommens udtryk. Imidlertid vil nogle borgere med en iskæmisk hjerte-karlidelse, - også blandt de nydebuterede - fravælge et rehabiliteringstilbud og nogle vil af andre årsager ikke kunne få udbytte af det. Det vurderes således, at ca. 30 % vil deltage. Tabel 2. Estimat for deltagelse i hjerterehabilitering, fordelt på kommuner*. Niveau Niveau Niveau Niveau Total Heraf nye 1 og 6 2 og 5 3 og 4 1,2,5 og 6 Brønderslev Frederikshavn Hjørring Jammerbugt Læsø Mariagerfjord Morsø Rebild Thisted Vesthimmerland Aalborg I alt* Bemærk: *afrunde tal, derfor kan totalerne afvige Arbejdsdeling Forebyggelsen og rehabiliteringen af patienter med Iskæmiske Hjerte-Karsygdomme finder for niveau 1 (symptomer) og 6 (oplyste) sted i kommunen. Patienter på niveau 2 (udredning) og 5 (vedligeholdelse) varetages ligeledes i kommunerne, dog kan regionen inddrages. Endelig varetages behandlingen af patienter på niveau 3 (akut sygdom) og 4 (individuel rehabilitering) af regionen. Arbejdsdeling mellem Region, Kommuner og Almen Praksis fremgår af tabellen nedenfor. Tabel 3. Arbejds- og ansvarsfordeling i indsatsen for patienter med Iskæmiske Hjerte-Karsygdom Niveau 1 - borgerrettet Aktiviteter Nødvendige kompetencer Ansvarlig Kostvejledning Rygning Alkohol Motion alment praktiserende læge, diætister, rygestopinstruktører, fysioterapeuter, ergoterapeuter, sygeplejersker og patientforeninger. Kommunen 15
16 Medicinsk behandling/vejledning Praktiserende læge Regionen Niveau 2 - patientrettede Aktiviteter Nødvendige kompetencer Ansvarlig Medicinsk behandling læger og sygeplejersker med erfaring Regionen Sygdomsforståelse i kardiologisk behandling og Regionen og kommunerne Rygning sygepleje, alment praktiserende læger Kommunen Kostvejledning samt diætister, fysioterapeuter, Kommunen Fysisk træning ergoterapeuter, rygestopinstruktører Kommunen Sundhedsfremmesamtale og patientforeninger. Kommunen Medicinsk behandling/vejledning Praktiserende læge Regionen Niveau 3 - patientrettede Aktiviteter Nødvendige kompetencer Ansvarlig Sygdomsforståelse læger og sygeplejersker på en kardiologisk/intern Regionen (Sygehus) Rygestop Kostvejledning Medicinsk behandling/vejledning medicinsk afdeling. Niveau 4 - patientrettede Aktiviteter Nødvendige kompetencer Ansvarlig Medicinsk behandling Sygdomsforståelse Rygestop Kostvejledning Fysisk træning Psyko-social rådgivning Sundhedsfremmesamtale læger og sygeplejersker med erfaring i kardiologisk behandling og sygepleje samt øvrige faggrupper. Niveau 5 - patientrettede Aktiviteter Nødvendige kompetencer Ansvarlig Generel patientuddannelse - Lær at leve med Kronisk sygdom Instruktører er altid mennesker med en kronisk lidelse Kommunen KRAM-baserede gruppetilbud Sundhedsfremmesamtale Medicinsk behandling/vejledning Diætister, rygestopinstruktører, fysioterapeuter, ergoterapeuter, sygeplejersker Praktiserende læge Regionen (Sygehus) Kostvejledning og rygestop kan leveres i kommunen. Kommunen Regionen Niveau 6 patientrettede Aktiviteter Nødvendige kompetencer Ansvarlig KRAM-aktiviteter praktiserende læge, diætister, rygestopinstruktører, Kommunen fysioterapeuter, ergoterapeuter, sygeplejersker og patientforeninger. Medicinsk behand- Praktiserende læge regionen 16
17 ling/vejledning Kommuner og region kan indgå aftaler med patientforeninger, almen praksis eller andre om at udføre de ydelser, de har myndighedsansvar for i patientforløbet. Forløbskoordinator og tovholder Den almen praktiserende læge er tovholder, - forløbskoordinator tilknyttes efter kriterierne i tabel 4. Tabel 4. Forløbskoordinator for patienter med Iskæmiske Hjerte-Karsygdomme Hvor i patientforløbet Niveau 3 og 4 Kriterier for tilknytning af Fastlægges af det tværsektorielle forum. forløbskoordinator Forløbskoordinatorens Specialiseret viden fra det kardiologiske eller intern-medicinske område - sygeplejerske kompetencer Hvem stiller forløbskoordinator til rådighed Regionen Forløbskoordinatorens Understøtte patienter med komplicerede forløb i overensstemmelse opgaver med forløbskoordinatorens opgaver beskrevet i rammeaftalen. Individuelle forløbsplaner Det tværsektorielle forum udarbejder en række standardforløb til brug for patientens tovholder. Standardforløbene tilpasses individuelt, så de modsvarer patientens behov og ønsker. Ansvaret for dette placeres ved patientens tovholder. Regionen vurderer om det kræver en 2 aftale og tager initiativ til at indgå den. 17
18 Udfyldningsaftale for Kronisk Obstruktiv Lungesygdom - KOL KOL-patienter har fået diagnosticeret en Kronisk Inflammatorisk Lungesygdom med en systemisk komponent. Sygdommen medfører vedvarende tab af lungefunktion og i fremskredne tilfælde vægttab og følgesygdomme, - eksempelvis hjertesvigt. Det anbefales at patienter på: Niveau 1. Mild og moderat KOL. Praktiserende læge er tovholder og ser patienten til kontrol 1 gang om året Niveau 2. Svær KOL. Praktiserende læge er tovholder, men patienter følges periodevis i sygehusambulatoriet af speciallæge og/eller specialsygeplejerske. Niveau 3. Meget svær KOL. Følges i sygehusregi af speciallæge og/eller specialsygeplejerske. Stratificering af KOL-patienter skal gentages med mellemrum, idet patientens tilstand kan udvikle sig både positivt og negativt, og således føre til niveau-skift både op og ned i kronikerpyramiden. Stratificeringskriterier Stratificeringskriterier for KOL er hentet fra Klinisk Vejledning: KOL i almen Praksis af Dansk Selskab for Almen Praksis. Vejledende stratificering Kriterium Niveau 1 Almen praksis Niveau 2 Alternerende Niveau 3 Sygehus FEV1 (i % af forventet og i stabil fase) Mild og moderat KOL: FEV1 50 % af forventet værdi Svær KOL: 30 % FEV1 < 50 % af forventet værdi Meget svær KOL: FEV1 < 30 % af forventet værdi MRC (Dyspnøgrad) Det tværsektorielle forum udvikler nødvendige praktiske vejledninger til brug ved stratificering. Det skal bemærkes, at stratificering til niveau 2 suppleres med et lægeligt skøn af, om patienten er i en stabil eller ikke stabil fase. Denne vurdering er afgørende for arbejdsdeling af indsatsen. På niveau 2 er der således tale om et niveau 2a patienter i en stabil fase, der overvejende tilbydes rehabilitering i kommunen, og et niveau 2b patienter i en ikke-stabil fase, der overvejende tilbydes et rehabiliteringsforløb på sygehuset. Kvantificering i Kronikerpyramidens niveauer 18
19 Tabel 5. Vurdering af antal borgere med KOL i de nordjyske kommuner fordelt på kronikerpyramidens 3 niveauer Niveau 3 Meget svær (antal personer) Niveau 2 Svær (antal personer) Niveau 1 Mild og moderat (antal personer) Brønderslev Frederikshavn Hjørring Jammerbugt Læsø Mariagerfjord Morsø Rebild Thisted Vesthimmerland Aalborg I alt*: * afrundede tal, derfor kan summerne afvige Det vurderes, bl.a. på baggrund af erfaringer fra Sundhedscenter Hasserishave, Aalborg, at XX % som udgangspunkt vil deltage i et rehabiliteringstilbud. Deltagelsen kan evt. øges ved en målrettet indsats. Arbejdsdeling Tabel 6 Arbejds- og ansvarsfordeling i indsatsen for patienter med KOL KOL-patienter på Niveau 1 Aktiviteter Nødvendige kompetencer Ansvarlig for at udføre Rygestop Rygestopinstruktør Kommune Kostvejledning Diætist Kommune Motion / træning Uddannet instruktør Fysioterapeut Kommunen, der kan aftale: 1. Almen motion i foreningsregi, aftenskole el.lign. 2. Superviseret træning hos fysioterapeut i kommunen. Medicinsk behandling Læge eller sygeplejerske med Regionen (Praktiserende læge) / vejledning specialviden om KOL Patientundervisning Sundhedsfagligt personale med Kommunen specialviden om KOL Sundhedsfagligt personale med specialviden om KOL Psykosocial støtte Regionen (Praktiserende læge udreder) Kommunen etablerer netværksgrupper KOL-patienter på Niveau 2a stabil fase Aktiviteter Nødvendige kompetencer Ansvarlig for at udføre Rygestop Rygestopinstruktør med KOLviden. Kommune 19
20 Kostvejledning Diætist med KOL-viden Kommune Motion / træning Fysio- eller ergoterapeuter med Kommune KOL-viden Medicinsk behandling Læge eller sygeplejerske med Regionen (Praktiserende læge) / vejledning specialviden om KOL Patientundervisning Sundhedsfagligt personale med Kommune specialviden om KOL Psykosocial støtte Sundhedsfagligt personale med specialviden om KOL. Regionen (Praktiserende læge udreder) Kommunen etablerer netværksgrupper KOL-patienter på Niveau 2b ikke stabil fase Aktiviteter Nødvendige kompetencer Ansvarlig for at udføre Rygestop Rygestopinstruktør med KOLviden. Regionen (Sygehus) Kostvejledning Diætist med KOL-viden Regionen (Sygehus) Motion / træning Fysio- eller ergoterapeuter med Regionen (Sygehus) KOL-viden Medicinsk behandling Læge eller sygeplejerske med Regionen (Sygehus) / vejledning specialviden om KOL Patientundervisning Sundhedsfagligt personale med Regionen (Sygehus) specialviden om KOL Psykosocial støtte Sundhedsfagligt personale med specialviden om KOL. Regionen (Sygehuset udreder) Kommunen etablerer netværksgrupper KOL-patienter på Niveau 3 Aktiviteter Nødvendige kompetencer Ansvarlig for at udføre Rygestop Rygestopinstruktør med KOLviden. Regionen (Sygehus) Kostvejledning Diætist med KOL-viden Regionen (Sygehus) Motion / træning Fysio- eller ergoterapeuter med KOL-viden Regionen (Sygehus)Opfølgning i kommunalt tilbud, evt. i eget hjem Medicinsk behandling / vejledning Læge eller sygeplejerske med specialviden om KOL Regionen (Praktiserende læge eller sygehus) Patientundervisning Sundhedsfagligt personale med Regionen (Sygehus) specialviden om KOL Psykosocial støtte Sundhedsfagligt personale med specialviden om KOL. Regionen (Sygehuset udreder) Kommunen etablerer netværksgrupper Arbejdsdelingen og sammenhængen i patientforløbet sikres yderligere gennem den ansvarsfordeling og henvisningsstruktur, der beskrives i tabel 7 nedenfor. Tabel 7 Fordeling af andre opgaver mhp. at sikre et sammenhængende patientforløb KOL-patienter på Niveau 1 Praktiserende læge Sygehus Kommune Ansvarlig for: - Udredning og diagnostik - Kontrol i henhold til SST anbefaling 1 gang årligt - Tovholder - Evt. udredning / diagnostik af patienter* - Informere om egne rehabiliteringstilbud. - Etablerer rehabiliteringstilbud, efter SST s anbefalin- 20
Sygdomsspecifik Sundhedsaftale for Kronisk Obstruktiv Lungesygdom - KOL
Sygdomsspecifik Sundhedsaftale for Kronisk Obstruktiv Lungesygdom - KOL KOL-patienter har fået diagnosticeret en Kronisk Inflammatorisk Lungesygdom med en systemisk komponent. Sygdommen medfører vedvarende
Læs mereDisse opgaver er centrale i behandlings- og rehabiliteringsforløb for mennesker med kronisk sygdom.
Bilag 2 Generel Rammeaftale om Sammenhængende og styrkede patientforløb for mennesker med kroniske lidelser mellem Region Nordjylland og kommunerne i Nordjylland 2010 Gældende fra 1.januar 2011 1 Forord
Læs mereSamarbejdsaftale om demens
Samarbejdsaftale om demens Proces: Den Tværsektorielle Grundaftale Samarbejdsaftale om Demens Dato Besluttet i SKU Arbejdsgruppens sammensætning Opfølgning på aftalen Dato Hvilken ændring er foretaget
Læs mereGenerel Rammeaftale om. Sammenhængende og styrkede patientforløb for mennesker med kroniske lidelser. Region Nordjylland og Kommunerne i Nordjylland
Generel Rammeaftale om Sammenhængende og styrkede patientforløb for mennesker med kroniske lidelser mellem Region Nordjylland og Kommunerne i Nordjylland Godkendt af Sundhedskoordinationsudvalg på møde
Læs mereDen Tværsektorielle Grundaftale
Den Tværsektorielle Grundaftale 2015-2018 Sygdomsspecifik Sundhedsaftale for KOL Indsatsområde: Genoptræning og rehabilitering Proces: Er under revision Sygdomsspecifik Sundhedsaftale for Kronisk Obstruktiv
Læs mereUdfyldningsaftale for Diabetes type 2
Udfyldningsaftale for Diabetes type 2 Patienter med type 2-diabetes er oftest karakteriserede ved diabetesdebut efter 30 års alderen. Årsagen til type 2-diabetes er i princippet for lidt insulindannelse
Læs mereDen Tværsektorielle Grundaftale
Den Tværsektorielle Grundaftale 2015-2018 Sygdomsspecifik Sundhedsaftale for Hjerte-Kar Indsatsområde: Genoptræning og rehabilitering Proces: Skal revideres Sygdomsspecifik sundhedsaftale for Hjerte og
Læs mereDen Nordjyske Kronikermodel. Forebyggelse og hjælp til selvhjælp gennem sundhedsteknologi
Den Nordjyske Kronikermodel Forebyggelse og hjælp til selvhjælp gennem sundhedsteknologi 1 Indhold Udfordringen Den Nordjyske Kronikermodel Formål vision Understøttelse af sundhedsteknologi en ønskedrøm!?!
Læs mereStrategien for den sammenhængende indsats på forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet.
Sundhedsstyrelsens konference: Sundhedsaftalerne arbejdsdeling, sammenhæng og kvalitet Axelborg den 2. november 2007. Strategien for den sammenhængende indsats på forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet.
Læs mereRegion Nordjylland og kommuner
Region Nordjylland og kommuner Patientuddannelse Det nordjyske set-up Begreberne på plads Status Hjørring og Aalborg kommune kommunes Rehabiliteringstilbud som eksempel Projekterne Kompetenceudvikling
Læs mereBilag til Sundhedsaftalen om forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet forebyggelse
Bilag til Sundhedsaftalen om forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet forebyggelse Bilag 1: Arbejdsdeling mellem kommuner og sygehuse på forebyggelsesområdet Bilag 2: Generel Rammeaftale
Læs mereDer er tale om initiativer, der samlet set lever op til alle fem kriterier opstillet af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse.
Ansøgning fra Hjørring Kommune om økonomisk tilskud fra pulje vedr. forløbsprogrammer til en forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom i 2010-2012. Hjørring Kommune ansøger hermed om økonomisk
Læs mereSundhedsaftalekonference 2011 - sammenhængende sundhedsvæsen. Tema 4: Forebyggelse og Sundhedsfremme
Sundhedsaftalekonference 2011 - sammenhængende sundhedsvæsen Tema 4: Forebyggelse og Sundhedsfremme Tirsdag den 11. oktober 2011 Oplægsholderen Alice Morsbøl, kontorchef Regional koordinerende funktion,
Læs mereSundhedsstyrelsens arbejde med kronisk sygdom
Sundhedsstyrelsens arbejde med kronisk sygdom Danske Fysioterapeuter Fagfestival Region Syddanmark Tóra H. Dahl, ergoterapeut, MPH Sundhedsplanlægning september 2008 Hvad jeg vil sige noget om Om Sundhedsstyrelsens
Læs mereDen Tværsektorielle Grundaftale
Den Tværsektorielle Grundaftale 2015-2018 Rammeaftale for kronikerområdet Indsatsområde: Genoptræning og rehabilitering Proces: Godkendt december 2015 Rammeaftale for Kronikerområdet 1. Rammeaftalens generelle
Læs mereKronikermodellen. En systematisk indsats til patienter med kronisk sygdom
Kronikermodellen En systematisk indsats til patienter med kronisk sygdom Annette Fenger, Udviklingssygeplejerske, Medicinsk afd. Kvalitetsteam, Regionshospitalet Viborg, Skive,Kjellerup Definition af kronisk
Læs mereBilag 4 til basisaftalen vedr. mennesker med sindslidende: Aftaler vedr. indsatsen overfor gerontopsykiatriske patienter
Bilag 4 til basisaftalen vedr. mennesker med sindslidende: Aftaler vedr. indsatsen overfor gerontopsykiatriske patienter Indholdsfortegnelse 1. INDLEDNING...................................................................................
Læs mereCENTRALE SUNDHEDSAFTALE- INDSATSER PÅ OMRÅDET FOR FORE- BYGGELSE
25-11-2015 CENTRALE SUNDHEDSAFTALE- INDSATSER PÅ OMRÅDET FOR FORE- BYGGELSE Baggrundsnotat til Sundhedskoordinationsudvalgets temadrøftelse om forebyggelse den 9. december 2015 Baggrund Et afgørende aspekt
Læs mereForslag til 2 modeller for fremtidig drift af rehabiliteringsforløb til borgere med KOL, iskæmisk hjertesygdom og diabetes type 2.
Forslag til 2 modeller for fremtidig drift af rehabiliteringsforløb til borgere med KOL, iskæmisk hjertesygdom og diabetes type 2. En tredjedel af den danske befolkning lider af en eller flere kroniske
Læs mereIndsatsen vedrørende ældrepsykiatriske patienter
Indsatsen vedrørende ældrepsykiatriske patienter Indholdsfortegnelse 1. Målgruppe... 2 2. Tilbud til ældrepsykiatriske patienter... 2 3. Henvisningsmuligheder... 2 4. Aftale vedr. patienter med demens
Læs mereStatus på forløbsprogrammer 2014
Dato 19-12-2014 Sagsnr. 4-1611-8/14 kiha fobs@sst.dk Status på forløbsprogrammer 2014 Introduktion I dette notat beskrives den aktuelle status på udarbejdelsen og implementeringen af forløbsprogrammer
Læs mereBilateral sundhedsaftale mellem Rebild Kommune og Region Nordjylland
Bilateral sundhedsaftale mellem Rebild Kommune og Region Nordjylland 2 Bilateral Sundhedsaftale mellem Rebild Kommune og Region Nordjylland Indholdsfortegnelse INDHOLDSFORTEGNELSE INDLEDNING.................................................................................................
Læs mereBeskrivelse af aktuelle tilbud i kommunerne til patienter med KOL
Beskrivelse af aktuelle tilbud i kommunerne til patienter med KOL Tilbud Hjørring a) Patientuddannelse, Lær at leve med en kronisk sygdom b) KOL kursus a) Ja, ved instruktør b) Ja, diæstist Frederikshavn
Læs mereUdvikling af. Sundhedsaftalen Kommissorium for Indsatsområde 3 Genoptræning og rehabilitering
Udvikling af Sundhedsaftalen 2015 2018 Kommissorium for Indsatsområde 3 Genoptræning og rehabilitering 1 Kommissorium for arbejdet med indsatsområde 3 Genoptræning og rehabilitering 070314 Generel indledning.
Læs mereRammerne for Implementeringsplan for opfølgende hjemmebesøg i Region Nordjylland
Rammerne for Implementeringsplan for opfølgende hjemmebesøg i Region Nordjylland Oktober 2012 1 Baggrund Et af initiativerne i den nationale handleplan for den ældre medicinske patient er, at der systematisk
Læs mereSorø Kommune fremsender hermed ansøgning bilagt projektbeskrivelse til puljen vedr. forløbsprogrammer.
Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Kontoret for Regional Sundhed Att. Lone Vicki Petersen Sorø Kommune Fagcenter Sundhed Rådhusvej 8 4180 Sorø T 5787 6000 F 5787 7100 soroekom@soroe.dk www.soroe.dk
Læs mereJeg vil sige noget om. Strukturreformen - Neurorehabilitering. Den nye struktur på sundhedsområdet. Målet er et smidigt sundhedsvæsen.
Jeg vil sige noget om Strukturreformen - Neurorehabilitering Konference Kurhus 13.-14 Marts 2008 Tóra H. Dahl, ergoterapeut, MPH Sundhedsstyrelsen Sundhedsplanlægning 1. Den nye struktur på sundhedsområdet
Læs mereSamarbejdsaftale om ældrepsykiatriske patienter
Samarbejdsaftale om ældrepsykiatriske patienter Proces: Revideret august 2014 opdateret december 2016 Den Tværsektorielle Grundaftale Samarbejdsaftale om Ældrepsykiatriske patienter Dato Arbejdsgruppens
Læs mereAnbefalinger for tværsektorielle forløb for mennesker med hjertesygdom
Anbefalinger for tværsektorielle forløb for mennesker med hjertesygdom ISKÆMISK HJERTESYGDOM HJERTERYTMEFORSTYRRELSE HJERTEKLAPSYGDOM HJERTESVIGT RESUMÉ 2018 Resumé I dag lever ca. en halv million voksne
Læs mereKvalitetsstandarder for genoptræning
Gladsaxe Kommune Social- og Sundhedsforvaltningen Sundhedsafdelingen Kvalitetsstandarder for genoptræning November 2006 Indledning Fra 2007 er genoptræning efter sygehusophold en opgave som Gladsaxe Kommune
Læs mereområder, som selvfølgelig er fremadrettet Virksomhedsplan 2014-2015
områder, som selvfølgelig er fremadrettet Virksomhedsplan 2014-2015 41 42 43 S Strategiarbejde Indsats navn Fysioterapi til personer med psykisk sygdom Hovedansvarlig Fysioterapeut Helen Andersen Strategitema
Læs mere1 Indledning. 2 Shared care
1 Indledning Anvendelsen af ny teknologi og samarbejde med praksissektoren er højt prioriterede udviklingsområder i Region Midtjyllands psykiatriplan. Regionsrådet nedsatte på den baggrund i februar 2008
Læs mereUdviklingen i kroniske sygdomme
Forløbsprogrammer Definition Et kronikerprogram beskriver den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede indsats for en given kronisk sygdom, der sikrer anvendelse af evidensbaserede anbefalinger
Læs mereDen Nordjyske Kronikermodel
Den Nordjyske Kronikermodel Forslag til justeret model - april 2012 Indhold 0. Indledning... 1 1. Den Nordjyske Kronikermodel Justeret udgave... 1 1.1 Præmisser for en justering af Den Nordjyske Kronikermodel...
Læs mereUdvikling af. Sundhedsaftalen Kommissorium for Indsatsområde 1 - Forebyggelse
Udvikling af Sundhedsaftalen 2015 2018 Kommissorium for Indsatsområde 1 - Forebyggelse 1 Kommissorium for arbejdet med indsatsområde 1 Forebyggelse 070314 Generel indledning. I 2014 skal kommuner og regioner
Læs mereDen justerede Nordjyske Kronikermodel
Den justerede Nordjyske Kronikermodel Forudsætningerne Sundhedskoordinationsudvalget godkendte på sit møde den 31. august den justerede Nordjyske Kronikermodel. Uændrede forudsætninger for det tværsektorielle
Læs mereAnsøgning om økonomisk tilskud fra puljer i Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse til en forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom
Ansøgning om økonomisk tilskud fra puljer i Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse til en forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom I Thisted Kommune ønsker vi at styrke såvel den monofaglige,
Læs mereProjektet Gode rammer for hjerterehabilitering en partnerskabsmodel anvender en stratificeringsmodel for patienter med iskæmisk hjertesygdom.
VEJLEDNING version oktober 2008 Stratificering af hjertepatienter Projektet Gode rammer for hjerterehabilitering en partnerskabsmodel anvender en stratificeringsmodel for patienter med iskæmisk hjertesygdom.
Læs mereRegion Hovedstaden. Forebyggelses- politik
Region Hovedstaden Forebyggelses- politik 24. juni 2008 Baggrund Regionsrådet har i de sundhedspolitiske hensigtserklæringer besluttet at udarbejde en forebyggelsespolitik, der skal være retningsgivende
Læs mereTværsektorielt samarbejde i relation til KOL
Tværsektorielt samarbejde i relation til KOL Marie Lavesen Sygeplejerske, Hillerød Hospital Marie.Lavesen@regionh.dk Disposition Baggrunden for organisering af kronisk sygdom Forløbsprogram - arbejdsdeling
Læs mereDato 31. januar 2014 Sagsnr. 4-1212-107/1 7222 7815
Dato 31. januar 2014 Sagsnr. 4-1212-107/1 7222 7815 bem Kommissorier for Sundhedsstyrelsens følgegruppe og arbejdsgrupper vedrørende øget faglighed i genoptrænings- og rehabiliteringsindsatsen jf. opfølgningen
Læs mereKoncept for forløbsplaner
Dato 29-09-2015 Sagsnr. 1-1010-185/1 kiha kiha@sst.dk Koncept for forløbsplaner 1. Introduktion Der indføres fra 2015 forløbsplaner for patienter med kroniske sygdomme jf. finanslovsaftalen for 2015. Initiativet
Læs mereIgangværende indsatser fra Sundhedsaftalen
1 Igangværende indsatser fra Sundhedsaftalen 2011-2014 Hjælp til selvmordstruede borgere Der er udarbejdet en oversigt over, hvor sundhedspersonale på tværs af sektorer kan få hjælp til en selvmordtruet
Læs mereAftale om afgrænsning af målgruppe og tilbud for genoptræningsplaner til rehabilitering på specialiseret niveau
Journal nr.: Dato: 30. november 2015 Aftale om afgrænsning af målgruppe og tilbud for genoptræningsplaner til rehabilitering på specialiseret niveau Grundlæggende principper for samarbejdet I oktober 2014
Læs mereForløbsprogrammer og samarbejdsmodeller DemensDagene 2. Maj, 2011
Forløbsprogrammer og samarbejdsmodeller DemensDagene 2. Maj, 2011 Gunhild Waldemar Nationalt Videnscenter for Demens Demens som kronisk sygdom Mangeårigt forløb med behov for både sundhedsfaglig og social
Læs mereOrganisering af indsatsen for kronisk syge i Sønderborg Kommune
Organisering af indsatsen for kronisk syge i Sønderborg Kommune Thomas Lund Sørensen Afdelingschef, Sundhed Speciallæge i samfundsmedicin Opgaven Definitioner Loven Sundhedsaftalen Organisering Kommunikation
Læs merenegativt, og således føre til ny indplacering i grupperne.
1 Stratificeringen bør gentages med jævne mellemrum, idet patientens tilstand kan udvikle sig både positivt og negativt, og således føre til ny indplacering i grupperne. 0-1 eksaserbationer pr år 2 En
Læs mereDen politiske styregruppes repræsentanter fra Morsø Kommune er 2 politiske repræsentanter
Krav 6. Hvordan parterne følger op på aftalen. Der er indgået følgende aftaler om organisering af opfølgningen af sundhedsaftalerne. Målsætningen er en sammenhængende opgavefordeling mellem de involverede
Læs mereGodkendt i sundheds- og forebyggelsesudvalget den 7. maj 2009
Strategi for kronisk syge i Godkendt i sundheds- og forebyggelsesudvalget den 7. maj 2009 1 Indholdsfortegnelse 1 BAGGRUND 3 STRUKTURER, OPGAVER OG SAMARBEJDE 3 SVENDBORG KOMMUNES VÆRDIER 4 2 FORMÅLET
Læs mereUdkast til kommissorium for arbejdet med indsatsområde 2 Behandling og pleje
Udkast til kommissorium for arbejdet med indsatsområde 2 Behandling og pleje Generel indledning. I 2014 skal kommuner og regioner jfr. Sundhedslovens 205 indgå nye sundhedsaftaler, som skal fremsendes
Læs mereUdmøntning af 10,5 mio. kr. til sundhed.
Punkt 16. Udmøntning af 10,5 mio. kr. til sundhed. 2013-47476. Forvaltningerne indstiller, at Udvalget for Sundhed og Bæredygtig Udvikling og Ældre- og Handicapudvalget godkender fordeling af rammen for
Læs mereForeningen af Kliniske Diætisters høringssvar vedrørende Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler revision 2013.
København, den 25. november 2013 Foreningen af Kliniske Diætisters høringssvar vedrørende Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler revision 2013. Foreningen af Kliniske Diætister (FaKD)
Læs mereangst og social fobi
Danske Regioner 29-10-2012 Angst og social fobi voksne (DF41 og DF40) Samlet tidsforbrug: 15 timer Pakkeforløb for angst og social fobi DANSKE REGIONER 2012 / 1 Forord I psykiatrien har vi kunnet konstatere
Læs mereKommunal stratificeringsmodel for genoptræning efter sundhedsloven
Kommunal stratificeringsmodel for genoptræning efter sundhedsloven Høj terapeutfaglig kompleksitet Monofaglige kompetencer Tværfaglige kompetencer Lav terapeutfaglig kompleksitet Kommunal stratificeringsmodel
Læs mereKriterier for snitflade mellem specialiseret og almen ambulant genoptræning jf. Sundhedsloven i Region Syddanmark 2007
Kriterier for snitflade mellem specialiseret og almen ambulant genoptræning jf. Sundhedsloven i Region Syddanmark 2007 Godkendt i Styregruppen vedr. grundaftale den 10.05.07 1 Baggrund Specialiseret og
Læs mereUdvikling af. Sundhedsaftalen Kommissorium for Indsatsområde 4 Sundheds IT og digitale arbejdsgange
Udvikling af Sundhedsaftalen 2015 2018 Kommissorium for Indsatsområde 4 Sundheds IT og digitale arbejdsgange 1 Kommissorium for arbejdet med indsatsområde 4 Sundheds-IT og digitale arbejdsgange 070314
Læs mereSygdomsspecifik Sundhedsaftale for Type 2 Diabetes
fff Sygdomsspecifik Sundhedsaftale for Type 2 Diabetes 1 Indholdsfortegnelse 1.0 Indledning... 3 2.0 Den tværsektorielle indsats for type 2 diabetes... 3 3.0 Stratificeringskriterier... 3 4.0 Arbejds-
Læs mere1 Projektets titel Forløbskoordinering for patienter med KOL og type 2 diabetes og hjertekarsygdom.
1 Projektets titel Forløbskoordinering for patienter med KOL og type 2 diabetes og hjertekarsygdom. 2 Projektets baggrund Patienter med kronisk sygdom, herunder KOL, diabetes 2 og hjertekar patienter er
Læs merereaktion på svær belastning og tilpasningsreaktion Pakkeforløb for Danske Regioner 21-06-2012
Danske Regioner 21-06-2012 Reaktion på svær belastning og tilpasningsreaktion (DF43.1 DF43.2) Samlet tidsforbrug: 27 timer Pakkeforløb for reaktion på svær belastning og tilpasningsreaktion Forord I psykiatrien
Læs mereIgangværende indsatser fra Sundhedsaftalen
1 Igangværende indsatser fra Sundhedsaftalen 2011-2014 Forebyggelse TSG Flowdiagram for selvmordsforebyggelse en opgave fra 2. generations sundhedsaftale, som snart kan færdiggøres. Center for Selvmordsforebyggelse,
Læs mereBilag 1. Oplæg til vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler
Dato 09-11-2017 NCHO/NIVG/ELSD Sagsnr. 4-1010-336/1 Bilag 1. Oplæg til vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler Dette oplæg danner baggrund for arbejdsgruppens drøftelser på 2. workshop
Læs mereBilateral sundhedsaftale mellem Læsø Kommune og Region Nordjylland
Bilateral sundhedsaftale mellem Læsø Kommune og Region Nordjylland 2 Bilateral Sundhedsaftale mellem Læsø Kommune og Region Nordjylland Indholdsfortegnelse INDLEDNING.................................................................................................
Læs mere9. Evt. - Henv. fra Aalborg Kommune ang. screening for type 2 diabetes
Det tværsektorielle forum for Diabetes type 2 Østre Allé 91 9000 Aalborg Tlf.: 98 77 10 50 www.kronikerenheden.dk Referat af mødet den 19. maj 2009 i det tværsektorielle forum for Type 2 diabetes. Dagsorden:
Læs mereSammenhængende patientforløb og behov for tværsektoriel informationsdeling i et sundhedscenter
Sammenhængende patientforløb og behov for tværsektoriel informationsdeling i et sundhedscenter Ane Friis Bendix Sundhedschef, Frederiksberg Kommune Klip fra Sundhedsloven 2 Loven skal opfylde behovet for:
Læs mereRehabilitering af mennesker med erhvervet hjerneskade
Rehabilitering af mennesker med erhvervet hjerneskade Opfølgning på forløbsprogrammerne i Region Midtjylland den 7. oktober 2013 Overlæge Bente Møller Hjerneskaderehabilitering i Danmark Kommunalreformen
Læs mereSocial- og Sundhedsudvalget:
Social- og Sundhedsudvalget: Politik område Forslag nr. Tekst: Effekt i 2017 Helårsvirkning 701 1 Rammebesparelse på rehabiliteringstilbud til borgere med kroniske sygdomme (hjertesygdom, diabetes 2, KOL
Læs mereDe forventede økonomiske konsekvenser som følge af ændringer ved forløbsprogrammet for KOL i Region Midtjylland.
De forventede økonomiske konsekvenser som følge af ændringer ved forløbsprogrammet for KOL i Region Midtjylland. Indledning På Sundhedsstyregruppens møde den 17. august 2015 blev det besluttet, at udskyde
Læs mereNotat Regionale overvejelser om opgavefordeling vedr. gruppebaseret patientuddannelsestilbud
Afdelingen for Kommunesamarbejde Udarbejdet af: Anne Bach Stisen Journal nr.: 07/894 E-mail: Anne.B.Stisen@regionsyddanmark.dk Dato: 26. juni 2007 Telefon: 7663 1232 Notat Regionale overvejelser om opgavefordeling
Læs mereBilateral sundhedsaftale mellem Brønderslev Kommune og Region Nordjylland
Bilateral sundhedsaftale mellem Brønderslev Kommune og Region Nordjylland Brønderslev Kommune 2 Bilateral Sundhedsaftale mellem Brønderslev Kommune og Region Nordjylland Indholdsfortegnelse INDLEDNING.................................................................................................
Læs mereProgramevaluering af 28 puljeprojekter om forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom
Programevaluering af 28 puljeprojekter om forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom 2010-2012 Hovedrapporten indeholder tværgående analyser og eksterne vurderinger CFK har lavet en evalueringsrapport,
Læs mereProjekt Kronikerkoordinator.
Ansøgning om økonomisk tilskud fra puljer i Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse til forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom i perioden 2010 2012. Dato 18.9.2009 Projekt Kronikerkoordinator.
Læs mereImplementeringsplan for tværsektorielt forløbsprogram
Implementeringsplan for tværsektorielt forløbsprogram for mennesker med KOL Indledning Region Syddanmark og de 22 kommuner har primo 2017 vedtaget et nyt forløbsprogram for mennesker med kronisk obstruktiv
Læs mereGrundaftale om indsats for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark
Grundaftale om indsats for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark 1. Formål Aftalens formål er: - At understøtte sammenhængende forløb for personer med kronisk sygdom, herunder understøtte kvaliteten
Læs mereBilateral sundhedsaftale mellem Vesthimmerlands Kommune og Region Nordjylland
Bilateral sundhedsaftale mellem Vesthimmerlands Kommune og Region Nordjylland 2 Bilateral Sundhedsaftale mellem Vesthimmerlands Kommune og Region Nordjylland Indholdsfortegnelse INDLEDNING.................................................................................................
Læs mereGenerisk model for arbejdsdeling, henvisning til og kvalitetssikring af træningstilbud til borgere
Generisk model for arbejdsdeling, henvisning til og kvalitetssikring af træningstilbud til borgere 1. Baggrund Regeringen og Danske Regioner har siden 2011 i økonomiaftalerne aftalt, at der løbende skal
Læs mereAktivitetsbeskrivelse, budget
Titel Vederlagsfri fysioterapi Nr.: 621-01 Kommunen overtog den 1. august 2008 myndighedsansvaret for vederlagsfri fysioterapi til personer med svært fysisk handikap. Den vederlagsfri fysioterapi tilbydes
Læs mere3. generation sundhedsaftaler kommuner 5 regioner 1 sundhedsaftale per region
3. generation sundhedsaftaler 2015-2018 98 kommuner 5 regioner 1 sundhedsaftale per region Repræsentanter udpeget af regionsrådet, kommunekontaktråd (KKR), PLO i regionen Region Hovedstaden, sundhedsaftaler
Læs mereForløbsprogram for demens. Den praktiserende læges rolle og opgaver
Forløbsprogram for demens Den praktiserende læges rolle og opgaver 2013 Region Sjællands Forløbsprogram for demens er beskrevet i en samlet rapport, som er udsendt til alle involverede aktører i foråret
Læs mereSnitfladekatalog er godkendt i Det Administrative Kontaktforum 28. oktober 2011.
Revisionen af snitfladekataloget er gennemført i 2011, af Arbejdsgruppen: Marianne Thomsen, Sydvestjysk Sygehus. Marianne Bjerg, Odense Universitetshospital. Niels Espensen, OUH Svendborg. Anne Mette Dalgaard,
Læs mereFremtidens hjerter. hjertekarpatienter og pårørende
Fremtidens hjerter Anbefalinger fra hjertekarpatienter og pårørende Fra Hjerteforeningens dialogmøde på Axelborg, København onsdag den 18. april 2012 Verdens bedste patientforløb og et godt liv for alle
Læs mereRegion Hovedstadens erfaringer fra evaluering og revision af Forløbsprogram for Demens
s erfaringer fra evaluering og revision af Forløbsprogram for Demens Line Sønderby Christensen, chefkonsulent, Enhed for Det Nære Sundhedsvæsen, Demensdage 23/5-2019 1 Grethes case det optimale forløb
Læs merePlaner og tiltag for palliativ indsats i Danmark
Planer og tiltag for palliativ indsats i Danmark Palliation i Danmark - status og visioner National konference, Christiansborg, 3. februar 2010 Lone de Neergaard, Sundhedsstyrelsen Palliativ indsats, WHO
Læs mereHeri ligger også, at regionernes pligt til at rådgive kommunerne på forebyggelsesområdet skal mere i spil og målrettes kommunernes behov.
Sygehusenes nye rolle 25-02-2013 Sag nr. 12/697 Dokumentnr. 50213/12 Dette papir beskriver, hvordan sygehusene skal have en ny og mere udadvendt rolle, hvor afdelingernes ekspertise og specialisering bruges
Læs mereArbejdsdelingen på træningsområdet
Arbejdsdelingen på træningsområdet Sundhedsstyrelsens konference 2. nov. 2007 Lars Folmer Hansen, Kalundborg Kommune Formand projektgruppen vedr. træning Inger Helt Poulsen, Region Sjælland Kontaktperson
Læs mereStrategiplan for udvikling af det nære sundhedsvæsen
Strategiplan for udvikling af det nære sundhedsvæsen Udvalget for 19. marts 2012 Disposition: 1. Tidsplan 2. Afgrænsning af det nære sundhedsvæsen 3. Nye krav til kommunerne i det nære sundhedsvæsen 4.
Læs mereKommissorium for udarbejdelse af nationale kliniske retningslinjer for rehabilitering af borgere med kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL)
KOMMISSORIUM Kommissorium for udarbejdelse af nationale kliniske retningslinjer for rehabilitering af borgere med kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) Baggrund og formål Kronisk Obstruktiv Lungesygdom
Læs mereResume af forløbsprogram for depression
Resume af forløbsprogram for depression Forløbsprogram for depression indeholder en række anbefalinger. I det følgende beskrives centrale anbefalinger. Derefter opsummeres kommunernes ansvar- og opgaver.
Læs mereOPGAVE- OG ANSVARSFORDELING
TELECARE NORD KOL OPGAVE- OG ANSVARSFORDELING Indhold Telemedicin til patienter med KOL 2 Formålet med telemedicin 2 Opgave og ansvarsfordeling 2 Identifikation og henvisning 3 Inklusionskriterier 3 Opfølgning
Læs mereForslag til fælles politiske målsætninger på sundhedsområdet i KKR Sjælland
NOTAT Forslag til fælles politiske målsætninger på sundhedsområdet i KKR Sjælland Baggrund Målet med opfølgningsprocessen på sundhedsområdet er at nå frem til en fælles forpligtelse mellem kommunerne om,
Læs mereØkonomi og Indenrigsministeriet Slotholmsgade 10 12 1216 København K København, den 8. april 2013
Økonomi og Indenrigsministeriet Slotholmsgade 10 12 1216 København K København, den 8. april 2013 Vedr.: Høringssvar om rapport fra udvalget om evaluering af kommunalreformen Alzheimerforeningen takker
Læs merereaktion på svær belastning og tilpasningsreaktion Pakkeforløb for Danske Regioner
Danske Regioner 29-10-2012 Reaktion på svær belastning og tilpasningsreaktion voksne (DF43.1 DF43.2) Samlet tidsforbrug: 27 timer Pakkeforløb for reaktion på svær belastning og tilpasningsreaktion Forord
Læs merePatientforløbsprogrammer. v. Anne Bach Stisen - Januar 2012
Patientforløbsprogrammer v. Anne Bach Stisen - Januar 2012 Disposition 1. Kronikerstrategien (Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark) 2. Baggrund for forløbsprogrammerne 3. Hvad
Læs mereStatus på forløbsprogrammer 2016
Dato 13-02-2017 LSOL Sagsnr. 4-1611-8/19 7222 7810 Status på forløbsprogrammer 2016 Introduktion I dette notat beskrives den aktuelle status på udarbejdelsen og implementeringen af forløbsprogrammer 1
Læs mereKommissorium for Arbejdsgruppe vedr. styrket indsats for mennesker med lungesygdom
Kommissorium for Arbejdsgruppe vedr. styrket indsats for mennesker med lungesygdom Baggrund Med finansloven for 2015 tilføres sundhedsområdet i alt ca. 6,5 mia. kr. over de næste fire år til en styrket
Læs mereBaggrund. Generelle principper for samarbejdet om rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft 1
Generelle principper for tværkommunalt samarbejde om rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft for Herlev, Furesø, Gladsaxe, Egedal og Ballerup Kommuner Baggrund Sundhedsstyrelsen udgav i 2012
Læs mereSundhedschef Sten Dokkedahl std@faaborgmidtfyn.dk
Sundhedschef Sten Dokkedahl std@faaborgmidtfyn.dk Begrebsafklaring Sundhedslovens 205: Regionsrådet og Kommunalbestyrelsen indgår aftaler om opgave varetagelsen på sundhedsområdet. Sundhedskoordinationsudvalget,
Læs mereSkive Kommune Viborg Kommune
Skive Kommune Viborg Kommune Vi fletter sammen om hjerterehabilitering Et års erfaring fra et fælles forløb med hjerterehabilitering fase 2 Borgeren er udredt og lægefagligt vurderet stabil Afdelings sygeplejerske
Læs mereDen Tværsektorielle Grundaftale
Den Tværsektorielle Grundaftale 2015-2018 Sygdomsspecifik Sundhedsaftale for Diabetes Indsatsområde: Genoptræning og rehabilitering Proces: Er under revision Sygdomsspecifik sundhedsaftale for type 2 diabetes
Læs mereReferat af møde i referencegruppen for hjerte og karsygdomme
Referat af møde i referencegruppen for hjerte og karsygdomme Tid: Mandag d. 17. november 2014 kl. 14.30 17.00 Sted: Fyrkildevej 7, 9220 Aalborg, mødelokalet hos Sundhed og Sammenhæng 1. etage. Deltagere
Læs mered. Ældre... 41 e. Mennesker med kronisk sygdom...43 f. Styrket indsats på kræftområdet...43 Videndeling og kommunikation...45
Indholdsfortegnelse Samspil og sammenhæng... 5 Sundhed en fælles opgave... 6 Læsevejledning... 11 Det generelle... 12 Målgruppe... 12 Synliggørelse... 12 Borger-/patientrettet information og rådgivning...
Læs mere