Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser"

Transkript

1 Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Marts 2013 Revideret 10. marts, 2014 (Per) 1

2 Dokumenttype: Regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle centre på Det Sociale Område i Region Syddanmarks Målgruppe: Ledere og medarbejdere Nøgleord / Søgeord: Titel: Region Syddanmarks retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Standard: 1.6 Utilsigtede hændelser Udarbejdet af: Driftssekretariatet, Det Sociale Område i Region Syddanmark Godkendt af Ledelsen på Det Sociale Område i Region Syddanmark Gældende fra: 15. marts 2013 Revision senest: Marts 2015 Revisionsansvarlig: Driftssekretariatet, Det Sociale Område i Region Syddanmark 2

3 1. FORMÅL ANVENDELSESOMRÅDE DEFINITION AF BEGREBER UTILSIGTET HÆNDELSE RAPPORTERINGSPLIGT RAPPORTØR SUNDHEDSFAGLIG VIRKSOMHED SEKTOROVERGANGE MEDICINERING PATIENT UHELD INFEKTIONER RISIKOMANAGER MÅLGRUPPE ANSVARLIG FREMGANGSMÅDEN RAPPORTERING ANALYSE OG FOREBYGGELSE FORMIDLING AF NYE INITIATIVER DOKUMENTATION REFERENCER

4 1. Formål Formålet med retningslinjen er at sikre, at risikoen for forekomst af utilsigtede hændelser begrænses, samt at begrænse skader på den enkelte som følge af utilsigtede hændelser. Retningslinjen skal desuden sikre systematisk opmærksomhed på og rapportering af utilsigtede hændelser for at skabe læring i organisationen og forebygge gentagelser. Arbejdet skal understøtte udviklingen af et miljø, hvor det er muligt for medarbejderne at håndtere utilsigtede hændelser og drage læring heraf. 2. Anvendelsesområde Dokumentet omfatter alle medarbejdere på regionernes sociale tilbud og centre i henhold til servicelovens 67, 107 og 108 og almenboliglovens 185 b. I Region Syddanmark omfatter dokumentet endvidere alle medarbejdere på regionens centre oprettet efter servicelovens 104 og 110samt tilbud oprettet efter Folkeskolelovens Definition af begreber I det nedenstående defineres en længere række af begreber. Det er vigtigt at være bekendt med disse forud for læsningen af fremgangsmåde under punkt Utilsigtet hændelse En utilsigtet hændelse defineres som en ikke-tilstræbt begivenhed, der skader borgeren, eller medfører risiko for skade ( nær-hændelse ) som følge af handlinger eller mangel på samme, og som omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl. En utilsigtet hændelse afgrænses her til begivenheder, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed. 3.2 Rapporteringspligt Ifølge gældende lovgivning er der rapporteringspligt for utilsigtede hændelser i hele sundhedsvæsenet. Pligten gælder ikke alene hospitalerne, men blandt andet også sociale boformer og institutioner. De rapporteringspligtige hændelsestyper på socialområdet fremgår af afsnittet om fremgangsmåder. 4

5 3.3 Rapportør En medarbejder på en social boform eller institution, der bliver opmærksom på en utilsigtet hændelse, skal rapportere hændelsen. Dette gælder både hændelser, hvor man som medarbejder selv har udført en indsats, og hændelser hvor man ikke selv har medvirket ved indsatsen. Alle medarbejdere på de regionale boformer og institutioner er rapporteringspligtige og kan dermed være rapportør uanset, at Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsnet m.v. alene omtaler rapporteringspligtige som sundhedspersoner. Herudover kan fx også pårørende agere rapportør, idet alle kan indberette i databasen. 3.4 Sundhedsfaglig virksomhed Sundhedsfaglig virksomhed relaterer sig både til ydelser efter sundhedsloven og serviceloven. Det er ikke afgørende, om ydelsen, som en utilsigtet hændelse sker i forbindelse med, leveres efter den ene eller den anden lovgivning. Det afgørende er, om ydelsen er sundhedsfaglig. Fx er vedligeholdelsestræning og genoptræning efter serviceloven omfattet på samme vis som genoptræning efter sundhedsloven, fordi der i begge tilfælde er tale om sundhedsfaglig virksomhed. Utilsigtede hændelser, som opstår i forbindelse med personlig pleje eller ADL (Almindelig Daglig Levevis; dvs. praktisk hjælp), er derimod ikke rapporteringspligtige, da disse ikke defineres som sundhedsfaglige ydelser. Det er ydelsen altså den sundhedsfaglige virksomhed der afgør, hvorvidt der er rapporteringspligt. Sundhedsfaglig virksomhed kan udføres både af sundhedspersoner og efter delegation; herunder blandt andre til pædagoger. 3.5 Sektorovergange Utilsigtede hændelser i forhold til sektorovergange defineres som hændelser, der opstår i forbindelse med overdragelse af ansvar mellem sektorer. De utilsigtede hændelser, der sker i forbindelse med overdragelse af ansvar mellem sektorer kan altså omfatte alle typer af hændelser opstået i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, blot disse er sket i forbindelse med overdragelse af ansvar. Dette kan være overdragelse af ansvar fra hospital til boform i forbindelse med en borgers udskrivning, overdragelse af ansvar mellem boform og praksissektor, kommunal sundhedssektor eller apoteker. 3.6 Medicinering Utilsigtede hændelser i forhold til medicinering defineres som hændelser, der opstår i forbindelse med ordination, recepthåndtering, receptkontrol, håndtering af doseringskort, dispensering, administration, 5

6 opbevaring, dokumentation, monitorering, emballering og navngivning og levering - af medicin. Bivirkninger ved medicin skal ikke rapporteres som utilsigtede hændelser. 3.7 Patient I dette retningsgivende dokument anvendes begrebet borger, med vær opmærksom på, at begrebet patient benyttes i den gældende lovgivning for utilsigtede hændelser, der dækker både social- og sundhedsområdet. Derfor anvendes begrebet patient i Sundhedsstyrelsens database for rapporteringer som betegnelse for både en borger, beboer, bruger, ung, barn m.v., når denne modtager en sundhedsfaglig ydelse og er udsat for en utilsigtet hændelse. 3.8 Uheld Utilsigtede hændelser i forhold til uheld defineres som hændelser, der opstår, hvis borgeren kommer ud for et fald, en brandskade eller et andet uheld - i forbindelse med en sundhedsfaglig virksomhed. 3.9 Infektioner Utilsigtede hændelser i forhold til infektion defineres som hændelser, der opstår i forbindelse med en sundhedsfaglig ydelse. Det kan fx være en infektion, der opstår som følge af en blodprøve, eller ved utilstrækkelig hygiejne i forbindelse med rensning af en patients sår. Utilsigtede hændelser i forhold til infektion dækker også infektioner, som opstår efter kontakt med sundhedsvæsnet. Det kan fx være en infektion, der opstår i forbindelse med en kikkertundersøgelse af knæ eller skulder eller en infektion, der opstår i et operationssår efter indlæggelse Risikomanager Risikomanageren er den person, der har til opgave at indhente supplerende oplysninger, viderevisitere hændelser eller iværksætte analyser. Risikomanagerens specifikke opgaver fastlægges regionalt. Center for Kvalitet i Middelfart fungerer som risikomanager for det sociale område i Region Syddanmark. Det betyder, at centret står til rådighed i forhold til sparring, rådgivning og konsulentstøtte for de sociale centre i Region Syddanmark. I tilfælde af komplekse eller alvorlige hændelser bistår 6

7 Center for Kvalitet endvidere med systemanalyser På baggrund af de rapporterede utilsigtede hændelser udarbejder Center for Kvalitet løbende opgørelser over mønstre og tendenser med henblik på fælles læring. Opgørelserne sendes til de sociale centre og til socialdrift i Regionshuset. Ligeledes modtager socialdrift hvert kvartal en oversigt over rapporterede hændelser, og der udarbejdes en årsrapport for området. 4. Målgruppe Målgruppen for dette retningsgivende dokument er alle medarbejdere på de regionale boformer og institutioner. 5. Ansvarlig Ledelsen er ansvarlig. Relevante medarbejdere har et medansvar. Under punkt 6. Fremgangsmåde præciseres, hvem der har ansvar for hvad i forhold til de enkelte elementer i opgaveløsningen. 6. Fremgangsmåden Medarbejdere på de regionale sociale boformer og institutioner skal rapportere utilsigtede hændelser. Dette gælder både hændelser, som medarbejderen selv er involveret i, og hændelser, som medarbejderen på anden vis bliver opmærksom på. På socialområdet skal utilsigtede hændelser i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed rapporteres uanset den faktuelle konsekvens for borgeren ved: Sektorovergange Medicinering Infektioner Patientuheld Andre utilsigtede hændelser er rapporteringspligtige, hvis konsekvensen af hændelsen er, at: borgeren dør, borgeren får varige funktionstab, der skal ske lægetilkald, indlæggelse, eller betydelig øget udrednings- eller behandlingsintensivitet eller der for flere borgere er øget plejebyrde eller skal foregå lettere øget udrednings- eller behandlingsaktivitet. 6.1 Rapportering Rapporteringen skal ske til Sundhedsstyrelsens database snarest muligt og senest 7 dage efter, at medarbejderen er blevet opmærksom på den utilsigtede hændelse. 7

8 Medarbejderen skal altid forholde sig til, hvor og hvornår hændelsen skete, hændelsens forløb, konsekvensen af hændelsen samt angive stillingsbetegnelse. Medarbejderen skal desuden forholde sig til databasens øvrige punkter i det omfang, de er relevante i forhold til hændelsen. Det er vigtigt, at oplysninger rapporteres udførligt og detaljeret, idet hele formålet med at rapportere er at kunne uddrage analyse og læring heraf. Derfor anbefales det, at rapportøren også angiver kontaktoplysninger, så der er mulighed for at indhente supplerende oplysninger i forbindelse med analysen. Dette er ikke et lovkrav. En rapporteret utilsigtet hændelse behandles i et fortroligt system. Rapportøren kan derfor ikke fra arbejdsgiver, Sundhedsstyrelsen eller domstolene efterfølgende blive udsat for disciplinære tiltag, som følge af rapporteringen. De enkelte regioner skal tage stilling til hvornår og hvordan borgeren, herunder forældre til børn under 18 år, informeres om, at der er sket en utilsigtet hændelse. Sundhedsloven pålægger dog ikke rapporterende personer at give borgeren meddelelse om, at en utilsigtet hændelse er rapporteret. Utilsigtede hændelser skal rapporteres til Sundhedsstyrelsens database hurtigst muligt. Når en utilsigtede hændelse er rapporteret bliver denne sendt til det center, hvor hændelser har fundet sted. Herefter skal centret sikre, at der foretages en elektronisk sagsbehandling af den utilsigtede hændelse i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD). Sagsbehandlingen omfatter følgende faser: - gennemlæsning af den rapporterede hændelse - evt. indhentelse af supplerende oplysninger - afklare analyseforløb - foretage en elektronisk klassificering af alvorligheden og hændelsestype - anonymisere hændelsen - indsendelse af hændelsen til Patientombuddet. Ledelsen på det enkelte center har ansvaret for at etablere en organisering af arbejdet omkring utilsigtede hændelser, der sikrer, at rapporteringen sker hurtigst muligt og inden for lovgivningens frist på 7 dage. Ligeledes skal det enkelte center udpege de nøglepersoner, der får ansvar for den elektroniske sagsbehandling i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD). Der kan med fordel udpeges 1 til 2 nøglepersoner per afdeling. For at kunne sagsbehandle de utilsigtede hændelser i databasen, skal nøglepersonerne/sagsbehandlerne have en digital signatur og oprettes i Sundhedsdatanettet (SEB). Vejledning hertil kan findes på Center for Kvalitets hjemmeside Ligesom der kan rettes henvendelse til centret ved spørgsmål eller problemer. Lokale tilføjelser: 8

9 Ledergruppen med vicecenterleder og afdelingsledere er øverst ansvarlige for organisering af analyse og forebyggelsestiltag. Afdelingslederne har det praktiske ansvar for alle aktiviteter i forbindelse med en utilsigtet hændelse. Det sociale område i region Syddanmark arbejder for størst mulig brugerinddragelse og indflydelse, og i den henseende findes det naturligt, at borgeren informeres, hvis borgeren har været involveret i en utilsigtet hændelse. Under særlige omstændigheder kan det være uhensigtsmæssigt at give en sådan information. Det påhviler derfor det enkelte center i hvert enkelt tilfælde at vurdere, om borgeren skal informeres om, at der er sket en utilsigtet hændelse, og denne er indberettet til databasen Hvis centret beslutter at informere borgeren om den utilsigtede hændelse, skal borgeren samtidig spørges, om borgeren ønsker sine pårørende informeret. Borgerens ønsker skal respekteres. Hvis borgeren har nedsat psykisk funktionsevne som følge af manglende udvikling eller demens, eller af anden grund er ude af stand til at tage stilling til spørgsmålet om information af de pårørende, skal centret træffe beslutning herom. Beslutningen skal i hvert tilfælde bero på en konkret vurdering. I vurderingen skal bl.a. indgå, hvorvidt det tjener noget formål og giver mening at informere de pårørende. Der skal således tages hensyn til graden af kontakt til de pårørende samt indhold og omfang af den konkrete hændelse, så de pårørende informeres på det niveau, de normalt informeres på. Centret må derfor i hvert enkelt tilfælde vurdere, hvorvidt den/de pårørende skal underrettes eller ej. Når der informeres om den utilsigtede hændelse, skal der oplyses om karakteren af den utilsigtede hændelse, kendte konsekvenser af denne og eventuelle forebyggende tiltag, hvis der på det tidspunkt er truffet beslutning om iværksættelse af sådanne. Informationen skal gives hurtigst muligt og senest 14 dage efter, at den utilsigtede hændelse har fundet sted. Lokale tilføjelser: Afdelingslederen træffer afgørelse om, hvorvidt den unge og hans pårørende skal informeres om hændelsen og indrapporteringen samt for formen af og selve informationen til disse Om muligt gives informationen mundtligt Dagbogens daglige beskeder anvendes til at dokumentere, at informationen er givet 6.2 Analyse og forebyggelse På baggrund af rapporteringen skal årsagen til den utilsigtede hændelse analyseres. I forbindelse med alle rapporteringer sker en analyse af den utilsigtede hændelse med henblik på at skabe læring og igangsætte konkrete forebyggende initiativer på boformen eller institutionen. Nogle utilsigtede hændelser vil have en sådan karakter, at analyse og opfølgning udarbejdes i samarbejde med en regional risikomanager. 9

10 Loven sætter en frist på 90 dage for færdigbehandling af en utilsigtet hændelse. Der skal oprettes og beskrives en organisation for arbejdet med utilsigtede hændelser. Boformen/institutionen skal beskrive den konkrete organisering, herunder hvem den udgøres af, og hvordan arbejdet med analyse og konkrete forebyggende initiativer foregår. Når en utilsigtet hændelse har fundet sted, skal der ske en umiddelbar vurdering af hændelsen med henblik på akut forebyggende og korrigerende tiltag. Herefter skal der snarest muligt, og senest 14 dage efter hændelsen har fundet sted, foretages en analyse af denne samt udarbejdes forslag til forebyggende initiativer og plan for iværksættelse af disse, herunder tidsplan for iværksættelsen. Analysen skal ske med udgangspunkt i de forhold, der indgår i afrapporteringen til Sundhedsstyrelsens database. Hvis regionens risikomanager vurderer, at den utilsigtede hændelse er af en så omfattende og/eller meget alvorlig karakter, at der kræves en større udredning, vil de kontakte det sociale center med henblik på en mere omfattende analyse. Center for Kvalitet sender hvert kvartal en afrapportering til det sociale områdets driftssekretariat indeholdende en oversigt over de rapporterede utilsigtede hændelser. Hvis driftssekretariatet på baggrund af de kvartalsvise afrapporteringer ser mønstre eller tendenser, der kræver opfølgning, vil dette blive sikret. Lokale tilføjelser: Ledergruppen med vicecenterleder og afdelingsledere er øverst ansvarlige for organisering af analyse og forebyggelsestiltag Alle utilsigtede hændelser analyseres og vurderes på det førstkommende ledermøde efter en eventuel hændelse Akutte forebyggelsesinitiativer foregår i samarbejde mellem vicecenterleder og relevant afdelingsleder Konkret betyder det, at hændelsen analyseres ud fra den lokale tilgang til rapportering, der er beskrevet i første afsnit. Desuden søges hvorfor hændelsen skete besvaret i analysen Relevant afdelingsleder udarbejder sammen med vicecenterleder plan for forebyggende tiltag. Tiltagene præsenteres for alle medarbejdere på førstkommende personalemøde. Tiltagene indskrives desuden i de retningsgivende dokumenter. Alle afdelingsledere medvirker herefter til at sikre, at planen overholdes i medarbejdergruppen 10

11 6.3 Formidling af nye initiativer Det skal desuden beskrives, hvordan formidling af nye initiativer til forebyggelse af utilsigtede hændelser formidles i medarbejdergruppen. Ledelsen på centret skal tage stilling til, hvordan formidling af nye tiltag finder sted. Lokale tilføjelser: Nye initiativer indskrives i de retningsgivende dokumenter og formidles på personalemøder, der finder sted hver 14. dag. 7. Dokumentation Rapportering af utilsigtede hændelser dokumenteres i databasen DPSD. Det enkelte center skal dokumentere håndteringen af den enkelte utilsigtede hændelse, herunder også analysen og eventuelle forebyggende tiltag, så denne kan bruges i den løbende kvalitetsudvikling på såvel individniveau som på tilbudsniveau, og i forhold til den kvalitetsovervågning, der skal finde sted i overensstemmelse med standardens trin 3. Dokumentationen skal endvidere have en karakter, så den kan anvendes i forhold til formidling af nye initiativer overfor centrets Dokumentationen skal således være let tilgængelig og omfatte information om - hvem og hvornår der er blevet informeret om den utilsigtede hændelse - analysen af den utilsigtede hændelse - plan for iværksættelse af forebyggende initiativer - formidling af nye initiativer til centrets medarbejdere Det skal på lokalt niveau beskrives, hvor dokumentation skal foreligge. Lokale tilføjelser: Afdelingsdagbogen i Bosted udgør platformen for dokumentation og information 11

12 8. Referencer For eksempler på utilsigtede hændelser i relation til standarden henvises til de to nedenfor angivne eksempelsamlinger: Brugerhåndbog til klassifikation af rapporterede utilsigtede hændelser til Dansk PatientSikkerhedsDatabase, Sundhedsstyrelsen, august 2010 (link). Eksempelsamling fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed, som findes på Lovbekendtgørelse LBK nr. 913 af 13/07/2010. Bekendtgørelse af sundhedsloven. Kapitel 61: Patientsikkerhed. Bekendtgørelse om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. BEK nr. 1 af 03/01/2011. Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. Vejledning nr. 1 af 03/01/2011. Notat; Afgrænsning af utilsigtede hændelser i kommunerne. KL, januar

Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet

Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet ------------------------------------------------------------- Fælles retningslinjer på socialområdet På det sociale område i Randers Kommune

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale

Læs mere

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende

Læs mere

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH). Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks

Læs mere

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det

Læs mere

Sødisbakkes instruks for UTH

Sødisbakkes instruks for UTH 1 Sødisbakkes instruks for UTH Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle tilbud i Specialsektoren. Desuden

Læs mere

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Maj 2013 Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Formål Formålet med retningslinjen er at sikre systematisk opmærksomhed på og rapportering af utilsigtede hændelser for at skabe læring i organisationen

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab.

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser 6. marts 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Februar 2017 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab. Alle

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner

Læs mere

Region Syddanmarks retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser

Region Syddanmarks retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Region Syddanmarks retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser 1 Dokumenttype: Regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale sociale tilbud i Region Syddanmark Målgruppe:

Læs mere

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Sagsnr.: 2011-11201 Dato: 01-03-2011/red. 06/2012 Dokumentnr.: 2011-60735 Sagsbehandler: Mona Lisa Pedersen Indhold 1. Lovgrundlag... 3 2. Formål med rapportering...

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Standardprogrammet - Standardhæftet

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Standardprogrammet - Standardhæftet Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Standardprogrammet - Standardhæftet 1 Standardbetegnelse 1.1 Kommunikation 2 Standard Den enkeltes kommunikative ressourcer skal afdækkes. Vejledning: Begrebet

Læs mere

Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til

Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til GLADSAXE KOMMUNE Forebyggelses-, Sundheds- og Handicapudvalget Bilag 1. Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser NOTAT Dato: 20.12.2011 Af: Morten Ørsted-Rasmussen Baggrund

Læs mere

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N. Ydelsesspecifikke standarder

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N. Ydelsesspecifikke standarder Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N Ydelsesspecifikke standarder Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Folkesundhed og Kvalitetsudvikling Olof Palmes Allé

Læs mere

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 213 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Høringsnotat vedrørende bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv.

Høringsnotat vedrørende bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv. Høringsnotat vedrørende bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv. 7. juli 2010 j. nr. / sendte den 26. marts 2010 bekendtgørelse og vejledning om rapportering

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 214 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 4, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Skovvænget Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé Aarhus N. Ydelsesspecifikke standarder

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé Aarhus N. Ydelsesspecifikke standarder Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N Ydelsesspecifikke standarder 1 Standardbetegnelse 1.1 Kommunikation 2 Standard Der arbejdes kontinuerligt med at afdække borgerens

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé Aarhus N. Ydelsesspecifikke standarder

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé Aarhus N. Ydelsesspecifikke standarder Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N Ydelsesspecifikke standarder 1 Standardbetegnelse 1.1 Kommunikation 2 Standard Der arbejdes kontinuerligt med at afdække borgerens

Læs mere

Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P

Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P Klinik P s Introduktion Lotte Jensen Hvorfor rapportere? Udvikling af patientsikkerheden Sikkerhed har betydning for patient og personale Minimere antallet

Læs mere

Fælles regional retningslinje for magtanvendelse

Fælles regional retningslinje for magtanvendelse Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato september 2013 Fælles regional retningslinje for magtanvendelse Vejledning til, hvordan det enkelte tilbud kan arbejde

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for indflydelse på eget liv

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for indflydelse på eget liv Juli 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for indflydelse på eget liv Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015 chvpe Side 1 06-06-2017 Patientsikkerhed årsrapport 2015 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 2004, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,

Læs mere

Nyhedsbrev Nr. 3 september 2010 Nyt for PRAKSIS. InDholdsfortegnelse. 2 Bliv bedre rustet til at etablere og drive egne lægepraksis

Nyhedsbrev Nr. 3 september 2010 Nyt for PRAKSIS. InDholdsfortegnelse. 2 Bliv bedre rustet til at etablere og drive egne lægepraksis Nyhedsbrev Nr. 3 september 2010 Nyt for PRAKSIS InDholdsfortegnelse 2 Bliv bedre rustet til at etablere og drive egne lægepraksis 3-4 Patientsikkerhed og rapportering af utilsigtede hændelser 5 tilgang/afgang

Læs mere

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland.

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Baggrund Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget en udvidelse af Sundhedsloven, herunder en udvidelse af patientsikkerhedsordningen,

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Standardprogrammet - Standardhæftet

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Standardprogrammet - Standardhæftet Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Standardprogrammet - Standardhæftet Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Folkesundhed og Kvalitetsudvikling Olof Palmes Allé 15 8200 Århus N 1 Standardbetegnelse

Læs mere

Patientsikkerhedsordningen

Patientsikkerhedsordningen chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhedsordningen introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

N O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser

N O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser N O TAT Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser Den 5. juli 2010 KVI/MKU/LHT Indhold Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser... 1 Indledning... 2 Kurser i utilsigtede hændelser...

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2016 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD...3 INDLEDNING...4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2016-31.12.2016....5 Antal

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation

chvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation chvpe Side 1 29-04-2014 Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation Kære kontaktperson. 22 februar blev der afholdt Q1 møde vedr. Medicinering i hjemmeplejen og i plejeboliger nationalt. Patientombuddet

Læs mere

Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v.

Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. VEJ nr 1 af 03/01/2011 (Gældende) Udskriftsdato: 11. juni 2015 Ministerium: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Journalnummer: Indenrigs- og Sundhedsmin., Sundhedsstyrelsen, j.nr. 7-201-04-31/1 Senere

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH

Læs mere

Psykiatri og Social. Juli Fælles regional retningslinje for forebyggelse og håndtering af magtanvendelser

Psykiatri og Social. Juli Fælles regional retningslinje for forebyggelse og håndtering af magtanvendelser Psykiatri og Social Juli 2015 Fælles regional retningslinje for forebyggelse og håndtering af Resume over arbejdsgangene vedr. forebyggelse, indberetning og opfølgning af Forebyggelse, indberetning og

Læs mere

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT 2014-2015 12-01-2016 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport 2014-2015 Utilsigtede hændelser i stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse s.2 Hvordan rapporteres der s.2

Læs mere

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser i Region Sjælland v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser Definition: Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regional retningslinje med lokale tilføjelser fra Bostedet Visborggaard

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regional retningslinje med lokale tilføjelser fra Bostedet Visborggaard 18. december 2014 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regional retningslinje med lokale tilføjelser fra Bostedet Visborggaard Kvalitetsmodellens standard for kommunikation Dansk kvalitetsmodel på

Læs mere

Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen

Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen 1. MODUL DPSD HVORFOR SKAL DU RAPPORTERE UTH? HVAD KAN VI BRUGE DEM TIL? Formålet med Loven om patientsikkerhed: Beskyttelse af patienter/ borgere mod skade

Læs mere

Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for magtanvendelse

Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for magtanvendelse Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for magtanvendelse Marts 2013 Revideret 10. marts, 2014 (Per) Dokumenttype: Regionalt retningsgivende dokument Titel: Region Syddanmarks retningsgivende

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for kommunikation

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for kommunikation Juli 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for kommunikation Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske

Læs mere

Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune

Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune Sagsnr 13/13926 dok nr 25853/15./ MR risikomaneger for UTH, februar 2015 1 Indhold Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH...

Læs mere

Region Syddanmarks retningslinjer for magtanvendelse

Region Syddanmarks retningslinjer for magtanvendelse Region Syddanmarks retningslinjer for magtanvendelse Februar 2015 Center/evt. afdeling: Dokumenttype: Regionale retningslinjer Titel: Region Syddanmarks retningslinjer for magtanvendelse. Godkendt af:

Læs mere

Fælles regional retningslinje for magtanvendelse

Fælles regional retningslinje for magtanvendelse Psykiatri og Social Fælles regional retningslinje for magtanvendelse Maj 2015 Vejledning til, hvordan specialområdet kan arbejde med fælles regionale retningslinjer Dansk Kvalitetsmodel (DKM) Dansk Kvalitetsmodel

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for: Magtanvendelse på børneområdet

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for: Magtanvendelse på børneområdet Marts 2017 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for: Magtanvendelse på børneområdet Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner

Læs mere

Regionale retningslinjer med lokale tilføjelser for Bostedet Hadsund. Indflydelse på eget liv

Regionale retningslinjer med lokale tilføjelser for Bostedet Hadsund. Indflydelse på eget liv Oktober 2018 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer med lokale tilføjelser for Bostedet Hadsund Indflydelse på eget liv Side 2 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er

Læs mere

Lovgivningsmæssige rammer og referencer

Lovgivningsmæssige rammer og referencer Lovgivningsmæssige rammer og referencer Indlæggelse og udskrivelse Følgende love og bekendtgørelser har betydning for udmøntningen af indsatsområde 1 generelt: Sundhedslovens 41, stk. 1, 2 og 3 vedr. videregivelse

Læs mere

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Læs mere

Lovtidende A 2009 Udgivet den 15. august 2009

Lovtidende A 2009 Udgivet den 15. august 2009 Lovtidende A 2009 Udgivet den 15. august 2009 13. august 2009. Nr. 778. Bekendtgørelse om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler I medfør af 204, stk. 2, og 205, stk. 2, i sundhedsloven, jf. lovbekendtgørelse

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2014 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER INDHOLD FORORD... 3 INDLEDNING... 4 1. RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2014-31.12.2014....5

Læs mere

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014 Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse

Læs mere

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Læring af patientklager handler om at lytte, agere og forbedre. Formålet

Læs mere

Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser

Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Indholdsfortegnelse SUNDHEDSAFTALEN OM OPFØLGNING PÅ UTILSIGTEDE HÆNDELSER... 1 INDHOLDSFORTEGNELSE... 1 1 INDLEDNING... 2 2 HÆNDELSESTYPER... 2 3

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2015 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD... 3 INDLEDNING... 4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2015-31.12.2015.... 5

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles regionale retningslinjer for: Standard 1.2 Brugerinddragelse

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles regionale retningslinjer for: Standard 1.2 Brugerinddragelse 4.1.2010 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Fælles regionale retningslinjer for: Standard 1.2 Brugerinddragelse Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner

Læs mere

N O TAT. Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde

N O TAT. Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde N O TAT Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde Indhold Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde. 1 Indledning... 2 Lovgrundlag... 2 Hvem og hvad

Læs mere

21. august 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune

21. august 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2014 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser... 3 Utilsigtede hændelser i 2014 - på landsplan... 5 Hændelser rapporteret i 2014... 5 Utilsigtede

Læs mere

Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for medicinhåndtering

Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for medicinhåndtering Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for medicinhåndtering Marts 2013 Revideret 10. marts, 2014 (Per) Dokumenttype: Regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle centre

Læs mere

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Indledning I Holstebro Kommune arbejdes der med patientsikkerhed ved konstant fokus på kvalitet i det daglige sundhedsfaglige

Læs mere

Holmstrupgård. Retningslinje for Utilsigtede Hændelser

Holmstrupgård. Retningslinje for Utilsigtede Hændelser Holmstrupgård Retningslinje for Utilsigtede Hændelser Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse... 2 Holmstrupgårds retningslinje for Utilsigtede Hændelser... 3 Utilsigtede Hændelser... 3 Rapportering af

Læs mere

Embedslægetilsyn Lov: Område: Hyppighed: Fokus : Udføres af: Kommunikation til udvalget: Yderligere information Afdeling

Embedslægetilsyn Lov: Område: Hyppighed: Fokus : Udføres af: Kommunikation til udvalget: Yderligere information Afdeling Embedslægetilsyn Lov: Sundhedsloven 219. stk. 1 og 2, Bek. nr. 95 af 7. feb. 2008, ændret ved lov nr. 820 af 01. juli 2011. Område: Plejeboligenheder. Hyppighed: 1 uanmeldt tilsyn pr. år. Kan gradueres

Læs mere

Program for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland

Program for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Program for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland 1 PROGRAM FOR HÅNDTERING AF UTILSIGTEDE HÆNDELSER I REGION NORDJYLLAND Udgivet af Kvalitetskontoret, Sundhed Plan og Kvalitet Primær

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kompetenceudvikling

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kompetenceudvikling Revideret NOVEMBER 2017 1. juni 2015 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kompetenceudvikling Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og

Læs mere

Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed?

Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Dansk Selskab for Patientsikkerhed, DSR og FOA 11. januar 2011 v/sundhedschef Helle Nyborg Rasmussen Disposition Overvejelser organisering

Læs mere

28. marts 2014 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune

28. marts 2014 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2013 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser... 3 Utilsigtede hændelser i 2013 - på landsplan... 5 Utilsigtede hændelser 2013 Kolding Kommune...

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område i Randers Kommue. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.1 kommunikation

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område i Randers Kommue. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.1 kommunikation Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område i Randers Kommue Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.1 kommunikation 2 Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kompetenceudvikling

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kompetenceudvikling 1. juni 2015 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kompetenceudvikling Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab.

Læs mere

Rapportering af utilsigtede hændelser i Region Hovedstaden

Rapportering af utilsigtede hændelser i Region Hovedstaden Rapportering af utilsigtede hændelser i Region Hovedstaden Jacob Anhøj Afdelingslæge H:S Lov om patientsikkerhed kort sagt Oplysningspligt Sundhedspersonalet Handlepligt Sygehusejerne Formidlingspligt

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer Faglige tilgange, metoder og resultater

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer Faglige tilgange, metoder og resultater 1.juli 2015 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer Faglige tilgange, metoder og resultater Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner

Læs mere

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Version 1, August 2011 Aarhus Universitetshospital Organisation af patientsikkerhedsarbejdet Patientsikkerhedsarbejdet

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Hospitalsenheden Vest Årsberetning 2010 Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Staben Kvalitet og Udvikling Januar 2011 Indhold Side Baggrund... 3 Formål med samarbejdsgruppen

Læs mere

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold:

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold: JANUAR 2015 ÅRGANG 4 NYHEDSBREV 1 Indhold: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Hvad skal der ske i 2015? Opgørelser fra 2014 Udmeldinger siden sidst Om Læringsenheden Hvad skal der ske i 2015? Patientombuddets

Læs mere

Social- og Sundhedsudvalget

Social- og Sundhedsudvalget Sidenr. 1 Social- og Sundhedsudvalget Protokol Mødedato: 26. januar 2011 Mødetidspunkt: 8.30 Sluttidspunkt: 12:00 Mødelokale: Mødelokale, Skovparken Fraværende: GODKENDELSE AF FORSLAG TIL DAGSORDENEN:

Læs mere

Kvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder:

Kvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder: 5. Oktober 2007 Udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser i kvalitetsreformen I Kvalitetsreformen lægges der op til udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser således at:

Læs mere

Generelt om UTH i speciallægepraksis

Generelt om UTH i speciallægepraksis Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Årsrapport 2016 Arbejdet med utilsigtede hændelser i speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er

Læs mere

Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune

Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune 1 Indhold Håndbog om håndtering... 1 af utilsigtede hændelser i... 1 Frederiksberg Kommune... 1 Håndtering af utilsigtede hændelser

Læs mere

Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning. Utilsigtede hændelser

Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning. Utilsigtede hændelser Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning Utilsigtede hændelser Formål med dagen Ved utilsigtet hændelse forstås : En på forhånd kendt og ukendt hændelse og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom og som

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Standardprogrammet - Standardhæftet

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Standardprogrammet - Standardhæftet Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Standardprogrammet - Standardhæftet 1 Standardbetegnelse 1.1 Kommunikation 2 Standard Der arbejdes kontinuerligt med at afdække borgerens kommunikative ressourcer

Læs mere

Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH

Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH UTILSIGTEDE HÆNDELSER Sundhedsloven ( 198-202) giver sundhedspersoner og personer, der handler på disses ansvar, pligt til at rapportere utilsigtede hændelser,

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område i Randers Kommue. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.1 kommunikation

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område i Randers Kommue. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.1 kommunikation Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område i Randers Kommue Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.1 kommunikation 2 Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.1 kommunikation Den Danske

Læs mere

Solsidens lokale instruks for brugerinddragelse

Solsidens lokale instruks for brugerinddragelse Solsidens lokale instruks for brugerinddragelse Dokumenttype: Lokal instruks Anvendelsesområde: Beboere på Socialpsykiatrisk boform Solsiden i. Målgruppe: Alle medarbejdere på Solsiden, der deltager i

Læs mere

Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren

Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Region Syddanmark Sagsnr. 13/31059 Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Indholdsfortegnelse.....Side

Læs mere

Patientsikkerhed en introduktion til området

Patientsikkerhed en introduktion til området Område: Sundhedsområdet Journal nr.: 12/22788 Dato: 6. november 2012 Udarbejdet af: Maria Frank og Inge Pedersen E mail: Maria.Frank@regionsyddanmark.dk Inge.Pedersen@refgionsyddanmark.dk Notat Patientsikkerhed

Læs mere