Formål At undersøge, hvorfor fysioterapeuter anvender udspænding i praksis, samt deres tanker om udspænding i en evidensbaseret praksis.

Transkript

1 Resumé Titel: Udspænding og evidensbaseret praksis et kvalitativt studie af fysioterapeuters oplevelser og erfaringer Forfattere: Line Balslev, Mirjam Bjerregaard Kristiansen, Marie Funder Fysioterapeutuddannelsen, University College Nordjylland, professionsbachelorprojekt 2009 Vejleder: Jørgen Bruun, fysioterapeut, Master i Rehabilitering Kontaktperson: Marie Funder, mariefunder@hotmail.com Baggrund Udspænding er en behandlingsmetode, der har været genstand for debat og forskning. Studier viser, at der er evidens for, at udspænding øger ROM, og at der er stærk evidens for, at udspænding ikke forebygger DOMS. En spørgeskemaundersøgelse fra 2005 viser, at fysioterapeuter stadig bruger udspænding til at forebygge DOMS, og at forskningen ikke har medført ændringer i deres brug af udspænding. Formål At undersøge, hvorfor fysioterapeuter anvender udspænding i praksis, samt deres tanker om udspænding i en evidensbaseret praksis. Materiale og metode Projektet er et kvalitativt studie baseret på tre fokusgruppeinterviews. To af fokusgrupperne består af hhv. to og tre fysioterapeuter fra klinik, og én fokusgruppe består af tre fysioterapeuter, der arbejder på sygehus. Interviewene er analyseret ud fra Malteruds systematiske tekstkondensering og diskuteres i forhold til begrebet evidensbaseret praksis og Rogers Diffusion of Innovation Theory. Resultater Analysen viser, at informanterne anvender udspænding i deres praksis. Alle forstår udspænding som en metode til at sætte væv på stræk og øge bevægelighed samt forebygge kontrakturer. Desuden har de interviewede fysioterapeuter erfaring med, at udspænding giver andre effekter som fx velvære og afspænding. De fleste fysioterapeuter bruger ikke udspænding til at forebygge DOMS. Informanterne oplever, at forskellige faktorer har indflydelse på en evidensbaseret praksis og egne forandringer. Fx har forskningens tilgængelighed og anvendelighed, fysioterapeutens erfaring og motivation samt kontekstuelle faktorer som kollegaer, tid og patienter stor betydning. Konklusion De interviewede fysioterapeuter anvender udspænding med mange forskellige formål, bl.a. for at øge bevægelighed, kropsbevidsthed og for velvære. Flere af de definitioner, vi har fundet i litteraturen, dækker ikke over udspænding med disse formål. Informanterne beskriver, at evidens for udspænding, individuelle faktorer og den praksis, de arbejder i, påvirker deres brug af udspænding og muligheden for en evidensbaseret praksis. Perspektivering Der er behov for forskning, der undersøger de erfaringer, informanterne har med udspænding fx velvære, kropsbevidsthed og afspænding. Ligeledes er der behov for at undersøge, hvorledes fysioterapeuters kompetencer i forhold til at søge og vurdere evidens kan optimeres og implementeres, så det bliver en del af den evidensbaserede praksis. Nøglebegreber Udspænding, evidensbaseret praksis, fysioterapeuter, forandring 1

2 Abstract Title: Stretching and evidence-based practice a qualitative study of the experiences of physical therapists Authors: Line Balslev, Mirjam Bjerregaard Kristiansen, Marie Funder Education of physical therapy, University College Nordjylland, Bachelors Project 2009 Supervisor: Jørgen Bruun, physical therapist, Master in Rehabilitation Contact: Marie Funder, mariefunder@hotmail.com Background Stretching is a treatment that has been the subject of debate and research. Studies have shown evidence that stretching increases ROM and strong evidence that stretching does not prevent DOMS. A survey from 2005 shows that physical therapists still use stretching to prevent DOMS and that research has not led to changes in their use of stretching. Purpose To investigate why physical therapists use stretching in their practice and how they see stretching in an evidence-based practice. Material and method The project is a qualitative study based on three focus groups. Two of the focus groups consists of respectively two and three physical therapists working at clinics. One focus group consists of three physical therapists working at a hospital. The interviews are analysed with Malterud s Systematic Text Condensation and discussed in relation to the concept of evidence-based practice and Rogers' Diffusion of Innovation Theory". Results The analysis shows that the respondents use stretching as part of their practice. Everyone understands stretching as a way to stretch tissue, increase ROM and prevent contractures. Moreover, the respondents have experienced stretching giving other effects in the form of well-being and relaxation. Most physical therapists have stopped using stretching to prevent DOMS in light of research and debate. The respondents find that different factors influence on an evidence-based practice and their own change. They find the accessibility and usability of research, their own experience and motivation and contextual factors such as colleagues, time and patients significant. Conclusion The respondents use stretching with a variety of purposes. Several of the definitions we have found in the literature do not cover stretching used with those purposes. The respondents describe that evidence of stretching, individual factors and the practice they work in affects their use of stretching and the possibility of an evidence-based practice. Perspective There is a need for research examining the respondents experiences with stretching such as wellness, body awareness and relaxation. There is also a need to examine how physical therapists can optimise and implement their skills in searching and evaluating research into an evidence-based practice. Keywords Stretching, evidence-based practice, physical therapists, change 2

3 Forord Vi vil gerne starte med at rette en stor tak til de fysioterapeuter der har deltaget i vores undersøgelse. Uden jeres bidrag ville det ikke have været muligt at gennemføre projektet. I den forbindelse vil vi også gerne takke klinikker og sygehuse for at hjælpe med at få vores information og invitation ud til fysioterapeuterne. En stor tak til vores vejleder, Jørgen, for spændende og tankevækkende diskussioner samt konstruktiv vejledning. Endnu en tak skal gå til alle dem, der på anden måde har hjulpet os igennem forløbet med pilotinterviews, faglige diskussioner, forsidedesign og korrekturlæsning. Aalborg 2009 Line, Mirjam & Marie Line Balslev Mirjam B. Kristiansen Marie Funder 1

4 Indholdsfortegnelse 1. INDLEDNING 3 2. PROBLEMBAGGRUND DISPOSITION FOR PROBLEMBAGGRUND FYSIOTERAPEUTISK PRAKSIS UDSPÆNDING UDSPÆNDING I FYSIOTERAPEUTISK PRAKSIS 6 3. PROBLEMFORMULERING DEFINITIONER FORMÅL 7 4. METODE DESIGN VIDENSKABSTEORETISK BAGGRUND VIDENSKABELIG METODE LITTERATURSØGNING ETISKE OVERVEJELSER FORFORSTÅELSE BEGREBSAFKLARING EVIDENSBASERET PRAKSIS UDSPÆNDING I EN EVIDENSBASERET PRAKSIS TEORI FORANDRING INTERVIEW UDVÆLGELSE AF INFORMANTER INTERVIEWGUIDE GENNEMFØRELSE AF INTERVIEW TRANSSKRIBERING ANALYSE SYSTEMATISK TEKSTKONDENSERING 21 1

5 11. RESULTATER FORSTÅELSE AF UDSPÆNDING UDSPÆNDING EFFEKT ELLER EJ? DISKUSSION OM EFFEKT ERFARING MED EFFEKT VALG AF UDSPÆNDINGSTEKNIK FORSKNINGENS INDFLYDELSE PÅ EN EVIDENSBASERET PRAKSIS FORSKNINGENS MULIGHEDER FORSKNINGENS BEGRÆNSNINGER INDIVIDETS INDFLYDELSE PÅ EN EVIDENSBASERET PRAKSIS INDIVIDETS ERFARING INDIVIDETS MOTIVATION KONTEKSTENS INDFLYDELSE PÅ EN EVIDENSBASERET PRAKSIS KONTEKSTENS MULIGHEDER KONTEKSTENS BEGRÆNSNINGER FORANDRINGER I BRUGEN AF UDSPÆNDING SAMMENFATNING AF RESULTATER VERIFIKATION DISKUSSION DISKUSSION AF RESULTATER DISKUSSION AF METODE KVALITATIV METODE ANALYSEMETODE KONKLUSION PERSPEKTIVERING ANSVARSFORDELING REFERENCELISTE 48 BILAGSFORTEGNELSE 1 BILAG 1 - LITTERATURSØGNING 2 BILAG 2 UDDYBNING AF TEORIENS BEGREBER 5 BILAG 3 OPSLAG TIL KLINISK PRAKSIS 7 BILAG 4 INTERVIEWGUIDE 8 BILAG 5 - INFORMATIONSBREV OG SAMTYKKEERKLÆRING 10 BILAG 6 GUIDELINE TIL TRANSSKRIBERING 12 BILAG 7 - MATRICE 13 2

6 1. Indledning Omdrejningspunktet for denne opgave er udspænding og evidensbaseret praksis. Udspænding er ikke noget nyt fænomen, men har en lang historie bag sig (1). I dag anvendes udspænding bredt inden for sportens verden, og metoden er samtidig én af mange inden for fysioterapeutisk behandling. I forbindelse med vores uddannelse oplever vi, at der hersker forvirring blandt både studerende, undervisere og praktiserende fysioterapeuter omkring effekten af udspænding samt de forskellige teknikker og begreber, hvilket ofte medfører en hel række spørgsmål. Da der de seneste år er kommet øget fokus på evidensbaseret praksis (2), mener vi, det vil være spændende at undersøge, hvordan udspænding opleves i forhold til dette begreb blandt fysioterapeuter i klinisk praksis. 2. Problembaggrund 2.1 Disposition for problembaggrund I dette afsnit beskrives baggrunden og problemfeltet for at lede os hen til formuleringen af vores problemstilling og undersøgelsens formål. Indledningsvis beskriver vi, hvad der for os kendetegner den fysioterapeutiske praksis. Herefter redegøres for udspænding, og den debat, der har hersket om behandlingsmetoden. Afslutningsvis sammenholder vi udspænding og fysioterapeutisk praksis ved at inddrage en kvantitativ undersøgelse om fysioterapeuters anvendelse af udspænding og forskningsresultater. Samlet leder denne baggrundsviden os frem til problemformuleringen og formålet med vores undersøgelse. 2.2 Fysioterapeutisk praksis I den fysioterapeutiske praksis søges at løse mange og ofte meget komplekse opgaver. Her udvælger fysioterapeuten, gennem undersøgelse og klinisk ræsonnering, den behandling patienten skal modtage. Behandlingen kan bestå af flere forskellige metoder, men ofte ved man meget lidt om, hvilke metoder der virker, og hvilken metode der virker bedst (3). Den fysioterapeutiske undersøgelse og behandling kræver viden om mennesket som individ, samt viden om de mekanismer, der har betydning for bevægelse og funktionsevne. Hvert menneske opfattes som et unikt individ, og det er fysioterapeutens opgave at øge den enkeltes forudsætninger, så vedkommende kan deltage i et socialt samfund (4). I den fysioterapeutiske arbejdsproces opstilles hypoteser gennem undersøgelse, og det besluttes hvilken behandling, der kan løse patientens problem. Behandlingen er et samarbejde, hvori der opstår en relation mellem terapeut og patient (4). 3

7 Inden for vores profession stiger anvendelsen af evidensbaseret praksis i og med, at kravet om et effektivt sundhedsvæsen øges, og der blandt patienterne forventes korrekt diagnose og optimal behandling (2). Evidensbaseret praksis er vigtig både for patienter, terapeuter og samfund (2). Patienterne vil med baggrund i den aktuelle viden blive tilbudt den mest sikre og effektive behandling. De vil, hvis de hjælpes af fysioterapeuten, få information om de tilgængelige former for intervention og den forskning, der ligger bag. Dermed kan de blive i stand til at deltage i den kliniske beslutningsproces på et højere niveau (2). For fysioterapeuten er velvilje til at arbejde ud fra evidens en nødvendighed for at skabe professionel troværdighed og høje etiske standarder. Hvis ikke vores praksis er baseret på evidens og vi ikke ved, om de interventioner, vi laver er effektive eller ej, er der en risiko for, at vi mister tillid fra både patienter og i offentligheden (2). Derimod kan evidenstankegangen, hvis den bygges ind i fx uddannelser, blive et kvalitetsløft for professionen (3). På det samfundsmæssige plan passer evidenstankegangen godt til de udfordringer, den offentlige sektor vil møde fremover. I takt med at råderummet til offentlige udgifter bliver mindre, skærper det behovet for en prioriteret brug af samfundets ressourcer (2,3). Evidens vil kunne bidrage til denne prioritering ved at dokumentere, om en intervention faktisk virker eller virker bedre end andre, samt undersøge og sortere innovationer 1 på en systematisk måde (3). Begrebet evidensbaseret praksis har været kritiseret pga. stort fokus på resultaterne fra de randomiserede kontrollerede undersøgelser, da dette har medført, at andre typer videnskabelig forskning er blevet trængt i baggrunden, fx den kvalitative. Der er i evidensbaseret praksis ingen præference for metode. Når klinikere vælger at bruge en bestemt videnskabelig metode, er det fordi, de stiller en bestemt type spørgsmål (5). Terapeuter og patienter søger ofte information om, hvorvidt en behandling er effektiv, eller om én form for intervention er bedre end en anden. Svarene på denne slags spørgsmål findes bedst i randomiserede undersøgelser eller systematiske oversigtsartikler om randomiserede undersøgelser, som er de bedste metoder til at sammenligne effekten af forskellige interventioner (2). Fordi spørgsmål om effekt er essentielle i den daglige fysioterapeutiske praksis, har de randomiserede studier domineret den videnskabelige forskning inden for fysioterapi. Hvis man derimod vil udvikle nye behandlingsmetoder eller arbejde med en dybere forståelse af terapeuters erfaringer med terapi, har man behov for de kvalitative forskningsmetoder (2). Efterhånden begynder humanismen og de kvalitative metoder at få større betydning for sundhedsvidenskaben (6). Også inden for fysioterapi øges interessen for de humanistiske 1 En innovation er en idé, en praksis eller et objekt, der opfattes som ny af et individ eller en gruppe. (Frit oversat) (7) 4

8 perspektiver og metoder for at forstå det komplekse møde med patienten og dennes livsverden (8). Når vi som fysioterapeuter behandler mennesker, må vi finde vores viden i både naturvidenskaben og den humanistiske videnskab og står dermed med et ben i hver lejr (9). Flere kvantitative studier har undersøgt, hvilke holdninger der er til evidensbaseret praksis blandt større grupper af fysioterapeuter samt hvilke faktorer, der påvirker fysioterapeuter til at implementere evidens i praksis. Undersøgelserne bygger på spørgeskemaer og det konkluderes blandt andet, at de fleste fysioterapeuter er positive over for evidensbaseret praksis, men at det er svært at identificere, hvad der afgør om fysioterapeuter ændrer praksis (10-12). 2.3 Udspænding Vi oplever, at udspænding er en behandlingsmetode, der ofte anvendes i den fysioterapeutiske praksis. Derfor må terapeuten spørge sig selv om, hvordan og hvorfor denne metode virker og til hvilke patienter, behandlingen er relevant. Den grundlitteratur, vi præsenteres for på uddannelsen, beskriver udspænding som procedurer, der har til formål at strække bløddele (muskulatur, bindevæv og ledkapsel) for enten at smertedæmpe (13), øge leddets bevægeudslag (herefter ROM 2 ) eller forlænge strukturer, der er blevet forkortet over tid (15). Vi er inspirerede af disse definitioner, men vi har i denne undersøgelse brug for en definition, som ikke afgrænser udspænding til kun at fungere til bestemte formål. Derfor definerer vi udspænding som: Terapeutiske metoder, der sætter væv på stræk - både udført af fysioterapeuten og udspændingsøvelser udført selvstændigt af patienten efter grundig instruktion og supervision. Vi ser udspænding adskilt fra begreberne ledmobilisering 3 og nervemobilisering 4, der påvirker hhv. kapsel- og nervevæv. Dog er vi bevidste om, at disse væv også kan påvirkes ved udspænding (13,16). Udspænding har gennem tiden udviklet sig som teknik og begreb. Formålet og effekten har igennem flere år været genstand for omfattende forskning og debat (13,17,18). Debatten har givet anledning til utallige, mere eller mindre videnskabelige artikler, hvor man bl.a. har forsøgt at fastslå, hvorvidt udspænding øger leddets bevægeudslag 2 Range Of Motion (14) 3 Behandlingsteknikker rettet mod leddets accessoriske bevægelser (13) 4 Behandlingsteknikker rettet mod nervens fri mobilitet (13) 5

9 (herefter ROM), forebygger idrætsrelaterede skader (19) og reducerer muskelømhed efter fysisk aktivitet (herefter DOMS 5 ) (21). Forskningen viser, at der er evidens for, at udspænding øger ROM (22). Det har ikke været muligt at forklare effekten af udspænding ud fra vævets viskoelastiske egenskaber, da forlængelsen her er forbigående (23). Magnusson et al konkluderer, at ROM bliver forøget på grund af en ændring af vævets tolerance over for udspænding (22). Årsagerne til ændringen af tolerancen er uvis (22), men nyere studier diskuterer om den øgede tolerance eventuelt kan hænge sammen med øget mobilitet i nervevævet (16). Desuden er der stærk til moderat evidens for, at regelmæssig udspænding inden fysisk aktivitet ikke kan reducere risikoen for træningsrelaterede skader (24). Herbert & de Noronha har samlet ti studier i en systematisk oversigtsartikel, hvor de konkluderer, at der er stærk evidens for, at udspænding ikke forebygger DOMS (20). Udspænding er præget af megen kvantitativ forskning med fokus på at udvikle evidens for effekten af udspænding og skabe forståelse for mekanismerne bag. Vi har ikke fundet studier, der undersøger fx de psykologiske effekter af udspænding eller patienters og fysioterapeuters oplevelser og erfaringer med behandlingsmetoden. 2.4 Udspænding i fysioterapeutisk praksis Danske Fysioterapeuter lavede i september og oktober 2005 en spørgeskemaundersøgelse på hjemmesiden fysio.dk for at undersøge, i hvilket omfang fysioterapeuter anvender udspænding (25). Vi har fået spørgeskemaet og de tilhørende 225 besvarelser udleveret af Danske fysioterapeuter. I undersøgelsen spørges der bl.a. ind til fysioterapeuters holdning til effekten af udspænding, hvor 40 % mener, at udspænding nedsætter DOMS. 70 % har ikke ændret holdning i forhold til anvendelsen af udspænding efter fysisk aktivitet på baggrund af de seneste 10 års forskning (25). Resultaterne fra undersøgelsen er fremlagt i en artikel i Fysioterapeuten og tolkes af fysioterapeut Hans Lund som både negative og positive (25). Han mener for det første, at det er positivt, at praktiserende fysioterapeuter ikke kritikløst lader forskningen påvirke daglig praksis, men at man lader ens erfaring danne grundlag for implementeringen af ny viden. For det andet, ser han det som negativt, at der ikke ændres på praksis, når flere års forskningsresultater uafhængigt af hinanden gentagne gange viser de samme resultater. Han mener desuden, at klinisk praksis skal blive bedre til at læse og forstå forskningsresultater (25). Både spørgeskema og artikel belyser nogle interessante problemstillinger, men vi mener ikke, at der ud fra de kvantitative data er 5 Delayed-onset muscle soreness (20) eller på dansk: forsinket muskelømhed. 6

10 belæg for at konkludere noget om holdningerne og adfærden bag svarene. Det fremgår ikke af disse data, hvorfor fysioterapeuter i praksis arbejder med udspænding, som de gør, samt hvorfor de ikke har ændret deres praksis på baggrund af forskning. Debatten om udspænding og den kvantitative undersøgelse inspirerer os til at udforske anvendelsen af udspænding i praksis, og hvordan den store mængde forskning opleves og tolkes set i forhold til kravet om evidensbaseret praksis. Der er allerede mange kvantitative forskningsresultater omkring udspændings effekt, men de er ikke understøttet af kvalitativ forskning, der identificerer, hvordan forholdene opleves i praksis. 3. Problemformulering Ovenstående gennemgang af problemfeltet leder os frem til følgende problemformulering: Hvorfor anvender fysioterapeuter udspænding, og hvilke erfaringer har de med denne behandling? Hvordan opleves muligheder og begrænsninger for en evidensbaseret praksis i forhold til udspænding? 3.1 Definitioner Udspænding: terapeutiske metoder, der sætter væv på stræk både udført af fysioterapeuten og udspændingsøvelser udført selvstændigt af patienten efter grundig instruktion og supervision. Fysioterapeuter: de fysioterapeuter, der deltager i vores undersøgelse. Evidensbaseret praksis: en faglig tilgang, der bygger på relevant klinisk forskning af høj kvalitet (2) 3.2 Formål Formålet med vores undersøgelse er gennem interviews at skabe forståelse for, hvorfor fysioterapeuter anvender udspænding i praksis, samt hvilke tanker de har omkring udspænding i en evidensbaseret praksis. Vi beskæftiger os herunder med forandring af praksis, hvor vi ønsker at identificere, om fysioterapeuters opfattelse af udspænding påvirkes af evidens. 7

11 4. Metode Dette afsnit består af en overordnet kronologisk beskrivelse af vores vej fra problem til mål, og derefter en mere specifik gennemgang af henholdsvis vores videnskabsteoretiske baggrund, metodevalg og litteratursøgning. 4.1 Design Som det første gik vi i gang med en kritisk litteraturgennemgang indenfor emnet, og diskuterede på baggrund heraf, hvilken problemstilling vi ville uddybe i problemformuleringen. Efter mange diskussioner blev vores endelige problem formuleret, og på baggrund af dette og undersøgelsens mål så vi det kvalitative fokusgruppeinterview som den optimale metode. Dernæst arbejdede vi med vores egen forståelseshorisont og begrebsafklaring og valgte en relevant teori, Rogers Diffusion of Innovation Theory. Teoriens temaer om bl.a. innovation, kontekst og individ anvender vi senere i vores empiriindsamling og efterfølgende gennem vores analyse. Vores forforståelse og teori inspirerede os til at gå i gang med interviewguiden. Vores kvalitative undersøgelse, lige fra vores første tanker om problemstillingen til det endelige produkt, bygger overordnet på Kvales syv stadier indenfor forskningsinterviews (26). Selve transskriptionen analyserer vi ud fra Malteruds systematiske tekstkondensering (27). Figur 1 viser, hvordan vores projekt er opbygget og designet ud fra Kvales syv trin. Som det ses på figuren har undersøgelsens design betydning for både interview, transskription, analyse og verifikation: 8

12 Tematisering Brainstorm litteraturlæsning baggrund formål problemformulering begrebsafklaring Design Metode videnskabsteori teori Interview Fokusgruppe Transskription Analyse Systematisk tekstkondensering Verifikation Validitet reliabilitet Rapportering Det skriftlige produkt Figur 1 illustration af projektets opbygning ud fra Kvales syv trin 4.2 Videnskabsteoretisk baggrund Naturvidenskabelig viden er en forudsætning for forsvarligt sundhedsarbejde (9), men i det daglige arbejde som sundhedsprofessionel er etik, humanistisk indstilling og menneskelig forståelse ligeledes en nødvendighed (6). På samme måde gælder det inden for den sundhedsfaglige forskning, hvor naturvidenskabelig forskning er nødvendig, men utilstrækkelig, da den aldrig kan afklare dimensioner af social eller meningsbærende karakter (9). Som nævnt tidligere bevæger fysioterapeuter sig i det daglige indenfor både naturvidenskaben og humaniora, men for at yde respekt til begge dele, bør 9

13 forskningen også forfølges indenfor begge videnskaber (9). Fordi vi søger beskrivelser af fysioterapeuters oplevelser og erfaringer, vil vi arbejde ud fra et overordnet humanistisk videnssyn og derved følge den humanistiske videnskab i denne opgave. Hermeneutik er videnskaben om korrekt forståelse eller tolkning (28) og danner sammen med fænomenologien baggrund for vores videnskabsteoretiske tilgang. Hermeneutikkens fokus er først og fremmest på tekster (9), hvorfor vi har denne tilgang i vores litteraturgennemgang. Hvordan man tolker mening i en tekst kan illustreres ud fra den hermeneutiske spiral (28), som forenklet betyder, at vi forstår delene ud fra helheden og helheden ud fra delene (9). På den måde kan den hermeneutiske spiral beskrives som en dynamisk erkendelsesproces (9), der beskriver vores søgen på at belyse vores problemformulering. I tematiseringen (se figur 1) vandrer vi mellem del og helhed i forsøget på at forstå begge dele bedst muligt, men hver gang vi lærer noget nyt om en del af emnet, ændres vores opfattelse af helheden, hvilket igen sætter delen i et nyt lys osv. (9). Herunder er vores personlige og fælles forståelseshorisont en vigtig faktor for tolkningen af det, vi læser, vi har bl.a. derfor skildret vores forforståelse i et afsnit for sig, for at give læseren mulighed for at vurdere gyldigheden af vores konklusion (29). Selvom vi gennem hermeneutikken erkender, at vi aldrig er uden vores forforståelse (9), er det vigtigt for os at prøve at være fænomenologiske i interviewsituationen, under transskriberingen samt i arbejdet med analysen. Dette er med til at sikre reliabilitet og validitet. Fænomenologien er læren om det, der kommer til syne og handler om at viske tavlen ren og lade sagen komme til udtryk af sig selv (9). For at kunne opnå dette må vi sætte vores forforståelse i parentes. Den fænomenologiske tradition interesserer sig for, hvordan mennesker selv skaber deres verden (9) og indenfor den kvalitative forskning kommer dette til udtryk ved, fx gennem interviews, at beskrive verdenen ud fra informanternes udsagn (26). Derved bliver omdrejningspunktet for vores interview de deltagende fysioterapeuters daglige praksis og deres relation til den. 4.3 Videnskabelig metode Den kvalitative metode leder ikke efter en endegyldig sandhed, men prøver i stedet at kaste klarhed over en given problemstillings betydning i en menneskelig sammenhæng (30), hvilket er optimalt for besvarelse af vores problemformulering. Vi har i forlængelse heraf diskuteret hvilken kvalitativ metode, der vil besvare vores problemformulering bedst. Vi har i drøftelserne været omkring både observation, individuelle interviews og dokumentanalyse. Vi vælger at udføre et fokusgruppeinterview, da emnet med fordel kan diskuteres i en gruppe for at få så mange forskellige synspunkter frem om emnet som muligt. Fokusgruppeinterviews er netop kendetegnet ved et livligt samspil af personlige 10

14 og eventuelt modstridende synspunkter (26), og vi mener derfor, det er muligt at få kendskab til de deltagende fysioterapeuters forskellige oplevelser og holdninger omkring udspænding og evidensbaseret praksis. Vi ønsker, at interaktionen i gruppen inspirerer til flere nuancerede udsagn og bidrager med bredere perspektiver end ved et individuelt interview. Nærmere beskrivelse af interviewprocessen følger i afsnit Litteratursøgning For at få et overblik over emnet startede vi med at lave en bred søgning på forskellige søgemaskiner som; og UCN s biblioteks søgemaskine SCVUBA. Vi opsøgte også den obligatoriske litteratur på uddannelsen, og endte med et bredt kendskab til emnet. Herefter lavede vi en systematisk søgning ud fra kontrollerede emneord i følgende databaser: - The Cochrane Library - PubMed - PEDro - Cinahl Vores litteratursøgning er delt op i tre faser: søgestrategi, søgeprofil og søgehistorie (31). Vi har valgt denne tilgang til litteratursøgningen for at få et overblik over processen og systematisere vores fremgangsmåde. Under første fase søgestrategi har vi lavet overordnede overvejelser i forbindelse med litteratursøgningen, hvor vi har taget stilling til, hvilke databaser vi vil søge i, og hvilken litteratur vi søger efter. I anden fase søgeprofil konkretiserede vi vores søgning ved at vælge emneord, der indgår i vores problemformulering. Figur 2 viser, hvordan vi kombinerer vores emneord med AND og OR: Emneord forbindes med AND Søgeord forbindes med OR Emne 1: Udspænding Muscle stretching exercise Stretching Emne 2: effekt Outcome assessment Effect Treatment outcome Outcome and process assessment Emne 3: fysioterapeuter Physical therapists Physical therapy (speciality) Physical therapy modalities Emne 4: evidensbaseret praksis Evidencebased practice Evidencebased Medicine Emne 5: forandring Change Behaviour change Learning Diffusion of innovation Attitude of health personnel Figur 2 matrix over emneord 11

15 Under tredje fase søgehistorie opdelte vi vores emner i klynger, der blev kombineret på forskellige måder. Eksempel på illustration af facetter og søgehistorie findes som bilag (se bilag 1). 5. Etiske overvejelser I dette afsnit beskriver vi vores etiske overvejelser i forbindelse med projektet. Al forskning er fyldt med etiske og moralske spørgsmål og overvejelser. Etiske problemstillinger i interviewforskning opstår især, fordi det menneskelige samspil under interviewet påvirker interviewpersonerne, og fordi den viden, der produceres her og efterfølgende offentliggøres vedrører menneskers private liv (26). Fire områder, der traditionelt diskuteres med henblik på etiske problemstillinger er: informeret samtykke, fortrolighed, konsekvenser og forskerens rolle (26). Vi vil forholde os åbent over for etiske spørgsmål inden for disse problemområder og reflektere over dem gennem alle syv faser af vores interviewundersøgelse. På denne måde kan vi træffe reflekterende valg i designet af vores undersøgelse (26). Vores overvejelser om informeret samtykke indebærer, at vi ved et kort informationsbrev og en briefing inden interviewet informerer interviewdeltagerne om undersøgelsens formål, hovedtrækkene i designet, samt offentliggørelsen af resultaterne i vores skriftlige produkt. Samtidig gøres de opmærksom på deres ret til, når som helst, at trække sig ud af undersøgelsen. Herudover beder vi deltagerne om, inden interviewet, at underskrive en skriftlig aftale, hvori de giver deres samtykke til at deltage i undersøgelsen og til fremtidig brug af materialet. Ligeledes både skriftligt og mundtligt informeres deltagerne om, at data, der identificerer dem, bliver behandlet fortroligt. De informeres om, at vores skriftlige produkt vil indeholde anonyme citater, og at lydoptagelserne fra interviewsituationen vil blive destrueret efter projektets afslutning. Vi er opmærksomme på, at en undersøgelse som denne kan få konsekvenser for deltagerne og den gruppe af fysioterapeuter, de repræsenterer. Konsekvenserne kan både være af positiv og negativ karakter. Positivt vil offentliggørelsen af undersøgelsens resultater måske kunne inspirere andre fysioterapeuter. Herudover kan det tænkes, at fokusgruppeinterviewene, og de diskussioner, de medfører, kan bidrage til personlig udvikling hos vores informanter. Vi er også opmærksomme på risikoen for negative konsekvenser af vores undersøgelse. I værste tilfælde kan informanterne få en dårlig oplevelse i interviewsituationen enten i samspillet med moderator eller med kollegaerne. 12

16 Vi er gennem hele interviewforløbet opmærksomme på vores rolle som forskere i forhold til etiske problemstillinger, da det i interviewundersøgelsen er moderatoren, der er det vigtigste redskab til indhentning af viden (26). Dette stiller høje krav til vores viden, erfaring, ærlighed og retfærdighed (26). I de faser af interviewundersøgelsen, der handler om analyse og verifikation betyder det, at vi under transskriberingen og den efterfølgende analyse forsøger at være så fænomenologiske som muligt. For at sikre den videnskabelige kvalitet er det vigtigt, at den viden vi senere rapporterer, er så nøjagtig og repræsentativ for vores forskningsområde som muligt. 6. Forforståelse Vores forforståelse består indledningsvis af vores erfaringer fra studiet og fra tidligere kliniske undervisningsperioder. For det andet er den præget af vores litteraturgennemgang i projektets første fase og hypoteser i forbindelse med denne. Desuden er vores forforståelse farvet af vores begrebsafklaring og vores teoretiske referenceramme, der beskrives i henholdsvis afsnit 7 og 8. Vi er i større eller mindre grad præget af vores forforståelse i alle undersøgelsens faser, og den er en anerkendt del af vores forskningsproces. Den er vigtig for os at synliggøre, da den giver læseren og os selv mulighed for at vurdere gyldigheden af vores undersøgelse (27). I forbindelse med vores kliniske undervisning og undervisningen på skolen har vi fortrinsvis oplevet udspænding anvendt som kontrakturprofylakse og som afslutning på hold. I forbindelse med den fysioterapeutiske undersøgelse og behandling har vi oplevet, at relationen mellem terapeut og patient samt patientens subjektive oplevelser har betydning. Dette inddrages ikke i de mange kvantitative undersøgelser, der præger forskningen på området. Vi ser derfor en kløft mellem praksis og evidens, som vi mener, vil være spændende at få beskrevet ud fra de praktiserende fysioterapeuters syn. Vi fristes til at kalde udspænding et fy-ord pga. den usikkerhed, vi oplever, omkring effekten sammen med en forvirring omkring de forskellige teknikker og begreber. Resultaterne fra spørgeskemaundersøgelsen (25) underbygger vores formodning om, at forskningen ikke har den store betydning for hvordan, hvorfor og hvornår, man vælger at anvende udspænding. I stedet tror vi, at udspænding i praksis anvendes med mange forskellige formål, og at det er andre faktorer end forskning, der er afgørende for anvendelsen. Disse faktorer vil være yderst relevante at få identificeret i vores undersøgelse. Samme undersøgelse viser, at 70 % af de adspurgte fysioterapeuter ikke har set anledning til at ændre deres praksis på baggrund af forskningsresultater. Vi mener, at man må tage højde for, at de 70 % også omfatter de fysioterapeuter, hvis praksis bekræftes af forskningen og som derfor ikke har set anledning til forandring. 13

17 Vi har en forforståelse om, at forskningen er svær at anvende i praksis. Årsagerne kan være, at fysioterapeuter ikke kan bruge forskningsresultaterne, da deres hverdag er langt mere kompleks. Derudover har vi en fordom om, at processen med at ændre praksis påvirkes af individuelle faktorer og omgivelserne. Disse antagelser får betydning for vores forståelse for fysioterapeuternes forandringsproces og evidensbaseret praksis som begreb og som krav. Vi ser her både muligheder og begrænsninger, og disse ønsker vi at få identificeret i vores undersøgelse. 7. Begrebsafklaring Dette afsnit er nødvendigt for at afklare vores forståelse af begrebet evidensbaseret praksis. Begrebet bliver derigennem en del af vores forforståelse. Samtidig leder det os frem til vores valg af teori. 7.1 Evidensbaseret praksis I dag er fysioterapeuter i Danmark ikke længere bundet af henvisningskravet (32). Med denne nyfundne autonomi følger et stort ansvar for at sikre, at den enkelte patient får en optimal undersøgelse og behandling. Dette medfører, at begrebet evidensbaseret praksis vinder mere og mere indpas og gerne skal blive en del af den daglige praksis for enhver kliniker (2,33). Hagen et al. definerer evidensbaseret praksis som en faglig tilgang, der bygger på relevant klinisk forskning af høj kvalitet. De sætter evidens lig med klinisk forskning af høj kvalitet (2). Den evidens, der produceres i forskningen, er blevet kritiseret for ikke umiddelbart at kunne overføres til klinisk praksis, da praksis er omfattet af langt mere komplekse situationer (8). Andre føler, at konceptet truer vigtigheden af de fysioterapeutiske færdigheder: erfaring, praksisviden og interaktionen med den enkelte patient (2). Klinisk forskning af høj kvalitet er essentiel for en evidensbaseret praksis, men den evidensbaserede praksis bør med baggrund i ovenstående udsagn være bygget på mere end blot evidens. Praktiseringen af en evidensbaseret praksis indebærer, at klinisk forskning af høj kvalitet sammenholdes med patienternes præferencer og professionel viden (2), hvilket figur 3 viser: 14

18 Klinisk forskning af høj kvalitet Professionel viden Patientens præferencer Den fysioterapeutiske praksis baseret på evidens Figur 3 illustration af den fysioterapeutiske praksis baseret på evidens. (2, s. 18) Klinisk forskning af høj kvalitet er den form for forskning, hvor resultaterne er valide, risikoen for bias er lav og som er relevant for de spørgsmål, der opstår i vores hverdag (2). Professionel viden kommer gennem erfaring fra praksis og opbygges personligt hos os, hver gang vi møder en patient og reflekterer over og evaluerer vores praksis (2). Patienternes egne værdier, erfaringer og præferencer skal om muligt inddrages i den kliniske beslutningsproces (2). Herudover vil konteksten, det vil sige vores kultur, fysiske og psykiske omgivelser, ressourcer og politik, til enhver tid påvirke en evidensbaseret praksis (2). Hvis vi på denne måde inddrager både evidens, professionel viden og patientens præferencer i vores professionelle vurdering og kliniske ræsonnement, kan vi tale om at benytte en praksis, der ikke blot er evidensbaseret men samtidig patientorienteret og kontekstrelevant (2). Den fysioterapeutiske praksis baseret på evidens er en trinvis proces. Det første trin er, ofte sammen med patienten at formulere et klinisk relevant spørgsmål. Dernæst lokaliseres den form for evidens, der kan besvare spørgsmålet. Næste trin er en kritisk vurdering af evidensen, der efterfølgende skal integreres og dernæst evalueres i praksis (2). Denne arbejdsproces vil medføre, at mange terapeuter må ændre deres praksis. Det er langtfra alle fysioterapeuter, der kan og vil gennemføre de ændringer, der kræves (3,12). Forandring er ofte svær, og Hagen et al. foreslår, at mangel på ressourcer, miljøet i praksis, terapeutens foretrukne synspunkter, personlige holdninger samt mangel på relevant klinisk forskning af høj kvalitet alle kan optræde som barrierer for forandring af praksis (2). Grol & Wensing fremhæver selve innovationen som en mulig barriere sammen med den sociale, organisatoriske, økonomiske og politiske kontekst (34). For at skabe bro over denne kløft mellem evidens og praksis, er det vigtigt at få en forståelse for disse faktorer. 7.2 Udspænding i en evidensbaseret praksis Denne begrebsafklaring bidrager til vores forforståelse for emnet. Inddrager man udspænding i forhold til evidensbaseret praksis, opstår spørgsmålet om, hvorvidt udspænding som metode er relevant i en evidensbaseret praksis? Vi ved nu, at en 15

19 evidensbaseret praksis kan højne kvaliteten af den fysioterapeutiske praksis, og det får betydning for hvilken behandlingsmetode, man skal vælge. I litteraturgennemgangen har vi set, at der findes megen forskning om udspænding. For at fysioterapeuten kan arbejde evidensbaseret med udspænding, er det vigtigt, at være bevidst om formålet med behandlingen, så man kan søge den relevante forskning af høj kvalitet. Omvendt er det også vigtigt, at forskernes undersøgelser er understøttet af, hvordan man oplever effekten af udspænding i praksis. Dette underbygger vores formål med at undersøge, hvorfor man anvender udspænding i praksis, samt hvordan man oplever muligheder og begrænsninger for at arbejde evidensbaseret med udspænding. 8. Teori I dette afsnit præsenterer vi den teoretiske referenceramme, som er en del af vores forforståelse. Vi beskriver først begreberne adfærd og forandring og sætter disse i forhold til den fysioterapeutiske praksis. Herefter inddrager vi Everett M. Rogers teori om forandring og innovationsspredning, for at få en forståelse for fysioterapeuters adfærd, samt hvordan forandringsprocessen kan påvirke implementeringen af en praksis baseret på evidens. 8.1 Forandring Implementering af viden i arbejdet mod en evidensbaseret praksis kan betyde, at man må forandre den eksisterende adfærd i forhold til et specifikt område (2). Hvis man ønsker en evidensbaseret praksis i forhold til udspænding, er det nødvendigt at være bevidst om sin adfærd, samt identificere om, og eventuelt hvor, det er nødvendigt med forandringer. Adfærden blandt fysioterapeuter i praksis er afhængig af mange faktorer og kan ofte være svær at ændre. Dette hænger sammen med, at der kan være mange årsager til, at man som fysioterapeut praktiserer, som man gør, fx erfaringer, tradition og viden (2). Vi kan i forhold til dette projekt anvende teori om forandring til at forstå, hvilke faktorer der påvirker fysioterapeuter, når de skal afgøre om og eventuelt, hvordan deres adfærd omkring udspænding skal forandres i arbejdet mod en evidensbaseret praksis. Der findes flere forskellige teorier, der beskriver forandringer. Vi har valgt at anvende Rogers teori Diffusion of Innovation Theory, som er en klassisk model til at forstå den naturlige forandringsproces (2). Vi inddrager denne teori, da den giver os en teoretisk forforståelse for, hvilke faktorer, der er afgørende for processens forløb. Rogers beskriver i teorien, hvordan ny viden eller innovation overføres eller udbredes i et system. Han anvender begreberne diffusion og innovation, der defineres som: 16

20 Diffusion is the process by which an innovation is communicated through certain channels over time among the members of a social system (7, s. 5) An innovation is an idea, practice, or object that is perceived as new by an individual or some other unit of adoption (7, s. 11) Rogers fremhæver tre hovedområder, der har betydning for forandring; innovationen, individet og konteksten (7) Vi har valgt at sætte disse ind i en figur, der viser, hvordan alle tre områder påvirker forandringsprocessen: Innovation Forandring Individ Kontekst Figur 4 illustration af Rogers tre hovedområder, der påvirker forandringsprocessen Under hvert af disse tre hovedområder, kan forskellige faktorer få betydning for forandringsprocessen og dermed praksis. Første hovedområde, innovation, indeholder den mulige ibrugtagers opfattelse af innovationens fordel, kompatibilitet, kompleksitet, afprøvelighed og synlighed (7,35). Andet hovedområde, individ, beskriver individuelle karaktertræk, der afgør, hvordan man forholder sig til ny viden (2,7). Det sidste hovedområde, konteksten, er alt det, der omgiver innovationen og de mulige ibrugtagere, dette kan for eksempel være organisatoriske forhold og kollegaer (7). En uddybning af de forskellige faktorer under hvert af de tre hovedområder kan ses i bilag 2. Det er altså muligt at identificere faktorer inden for de tre hovedområder, der kan påvirke diffusionen af en innovation. Dette kan hjælpe os til at forstå og systematisere de muligheder og begrænsninger, fysioterapeuterne oplever i en evidensbaseret praksis med udspænding. Når den mulige ibrugtager skal forandre sin adfærd på baggrund af ny viden, gennemgår vedkommende ifølge teorien fem stadier i processen mod at tage en innovation til sig. Figur 5 viser de fem stadier og processens forløb: 17

21 Viden Viden om og kendskab til innovationen opnås Overbevisning Innovationen vurderes i forhold til værdi og fordel Beslutning Beslutning om hvorvidt innovationen skal indarbejdes i praksis Implementering Afprøvning af innovationen i praksis Verificering Forandringen af praksis be- eller afkræftes Figur 5 de fem stadier i beslutningsprocessen ved diffusion af innovation (35, s. 30) Denne teoretiske referenceramme indgår som en del af vores forforståelse. Vi bruger processen gennem de fem stadier til at forstå den mulige forandring, fysioterapeuterne gennemgår. Vi ønsker desuden at få beskrivelser af de tre hovedområder (innovation, individ og kontekst) så vi kan identificere fysioterapeuternes oplevede muligheder og begrænsninger for en evidensbaseret praksis i forhold til udspænding. 9. Interview I dette afsnit vil vi først præsentere udvælgelsen af vores informanter og kort beskrive fokusgruppernes deltagere. Herefter følger beskrivelse af interviewguiden, den praktiske del af interviewet og transskriberingen. 9.1 Udvælgelse af informanter Den kvantitative undersøgelse (25), som vi tidligere har refereret til, er primært besvaret af fysioterapeuter på klinik og på sygehus. Vi har bl.a. derfor udvalgt fysioterapeuter herfra til vores interviews. Vores vigtigste inklusionskriterie er, at de deltagende fysioterapeuter skal have interesse for emnet og anvende udspænding i deres daglige praksis. For at skabe interesse for vores undersøgelse, mailede vi et opslag ud til private klinikker i Aalborg og omegn og fysioterapiafdelingerne på regionens sygehuse (se bilag 3). Herefter fulgte vi op på interessen ved telefonisk kontakt til fysioterapeuterne. Det krævede en indsats at få nogle til at stille op, da et fokusgruppeinterview er både tids- og ressourcekrævende. Vi endte med tre fokusgrupper, én fra sygehus og to fra klinik. 18

22 Fokusgruppe 1 Denne gruppe består af to kvindelige fysioterapeuter, som arbejder på klinik. Den første informant blev færdiguddannet som fysioterapeut i 1987, og har arbejdet på klinik i 22 år. Informant 2 blev færdiguddannet i 2002 og har arbejdet på denne klinik i otte mdr. Inden da har hun arbejdet på sygehus og i kommune i udlandet og i Danmark. Fokusgruppe 2 Den anden gruppe består af tre kvindelige fysioterapeuter, som alle arbejder på samme sygehus. Informant 1 er tilknyttet medicinsk og neurologisk gruppe, hun blev færdiguddannet i 1994 og har siden da arbejdet på sygehus, herunder syv år på psykiatrisk sygehus. Informant 2 blev færdiguddannet i 1976 og har arbejdet på sygehus i 8-12 år, herudover har hun arbejdet på klinik og som underviser på fysioterapeut uddannelsen. Informant 3 blev færdiguddannet i 1983 og har arbejdet på sygehus i 23 år, hun er tilknyttet reumatologisk speciale. Tidligere har hun arbejdet på daginstitution for multihandicappede børn. Fokusgruppe 3 Den tredje gruppe består af tre fysioterapeuter som arbejder på samme klinik. Informant 1 blev færdiguddannet i 1984 og har arbejdet på klinik i 22 år. Desuden har han arbejdet på privathospital og som mobilfysioterapeut. Informant 2 blev færdiguddannet i 2002 og har arbejdet på klinik i tre år. Tidligere har hun arbejdet i kommunen som distriktsterapeut. Den tredje informant i denne gruppe blev færdig som fysioterapeut i 2004 og har arbejdet på klinik i tre år. Derudover har hun arbejdet på sygehus. 9.2 Interviewguide Interviewguiden består af en oversigt over temaer, der skal dækkes, samt forslag til spørgsmål (se bilag 4). Både temaer og spørgsmål er lavet ud fra vores problemformulering, forforståelse og teori. Vi stræber efter en fænomenologisk tilgang i interviewsituationen, hvorfor spørgsmålene og deres rækkefølge ikke er strengt bestemt på forhånd. Vi ønsker at dynamikken i gruppen, de diskuterede temaer og moderatorens skøn skal være afgørende for, hvor tæt hun vil holde sig til spørgsmålene og evt. nye retninger inden for emnet. For at fremme dynamikken i gruppen og stimulere de interviewede fysioterapeuter til at tale om deres erfaringer og oplevelser, har vi omformuleret vores problemformulering til kortere og letforståelige interviewspørgsmål. Inspireret af Kvale (26) viser figur 6, hvordan flere interviewspørgsmål kan belyse spørgsmålene i problemformuleringen, hvorved vi får besvaret denne ud fra flere forskellige vinkler. 19

23 Problemformulering Interviewspørgsmål Hvordan forstår I udspænding? Hvorfor anvender fysioterapeuter udspænding i klinisk praksis, og hvilke erfaringer har de med denne behandling? Hvordan oplever fysioterapeuter muligheder og begrænsninger for en evidensbaseret praksis i forhold til udspænding? Hvad ønsker I at opnå, når I anvender udspænding? Anvender I udspænding på baggrund af erfaring, tradition eller evidens? Hvad er jeres holdning til evidensbaseret praksis? Har forskning ændret jeres forståelse eller brug af udspænding? Figur 6 illustration af vores formulering af interviewspørgsmål ud fra problemformuleringen 9.3 Gennemførelse af interview Vi udførte to pilotinterviews for at afprøve vores interviewguide og foretage nødvendige rettelser. Dette var også en fordel for intervieweren, der på den måde kunne afprøve sig selv som moderator for en fokusgruppe og få konstruktiv kritik. Som dokumentation optager vi både pilotinterviews og de rigtige interviews på diktafon. Moderatorens rolle er at inspirere til diskussion og styre retningen, så alle temaer bliver diskuteret. Hun skal via aktiv lytning 6 og uddybende og opfølgende spørgsmål forsøge at få dækket interviewguidens temaer. Under interviewene er vi alle tre til stede. De to, der ikke interviewer, sidder i baggrunden og fungerer hhv. som tekniker og tidtager, desuden noterer de nonverbale informationer. De deltagende fysioterapeuter informeres både mundtligt og skriftligt om undersøgelsen og deres deltagelse heri. De modtager informationsbrev og samtykkeerklæring i god tid før interviewet (se bilag 5). Interviewene er af en times varighed og foregår på informanternes arbejdsplads. Hvert fokusgruppeinterview starter og slutter med hhv. briefing og debriefing for at sikre, at informanterne har en klar fornemmelse for interviewets forhold. 6 At lytte med forståelse og sætte sig ind i informantens referenceramme og følelser (36) 20

24 9.4 Transskribering For at gøre interviewet klar til analyse, transskriberer vi interviewet fra mundtlig til skriftlig form. Transskribering indebærer nogle etiske dilemmaer (26), derfor har vi her taget vare om interviewpersonernes og institutionernes krav på fortrolighed. Talesprog og skriftsprog er vidt forskellige former for sprog, og en ordret transskription kan tyde på usammenhængende og forvirret tale (26). Da vi i vores analyseafsnit offentliggør flere af fysioterapeuternes udsagn, har vi omskrevet de udvalgte citater til sammenhængende sprog med respekt for vores deltagere. Transskription af fokusgruppeinterviews samt guideline, som har sikret reliabilitet undervejs i transskriberingen, er vedlagt som hhv. cd-rom og bilag Analyse I dette afsnit vil vi redegøre for vores model til analyse af de transskriberede fokusgruppeinterviews. Vi vælger at anvende Malteruds analysemetode, der er en modificeret systematisk tekstkondensering inspireret af Giorgis fænomenologiske analyse (27) Systematisk tekstkondensering Systematisk tekstkondensering kræver ikke stor erfaring. Derimod er refleksion, systematik og bevidsthed om betydningen af den teoretiske referenceramme essentielt for at sikre validitet gennem analysen og frem til resultaterne (27). Vores analyse sammenfatter information fra tre fokusgruppeinterviews og må derfor betegnes som en tværgående analyse, hvilket den systematiske tekstkondensering primært er et redskab til (27). I forhold til vores problemformulering er formålet at beskrive fysioterapeuters anvendelse af udspænding samt, hvordan de oplever muligheder og begrænsninger ved en evidensbaseret praksis i forhold til udspænding. Systematisk tekstkondensering er velegnet til at udvikle beskrivelser (27) og er derfor en relevant analysemetode i forhold til vores problemformulering. Figur 7 viser, hvorledes den systematiske tekstkondensering gennemføres i fire trin (27). Efterfølgende uddybes, hvordan vi arbejder med hvert enkelt trin i vores analyse. Helhedsindtryk Identificering af meningsbærende enheder Kondensering fra kode til mening Sammenfatning Figur 7 illustration af de fire trin ved systematisk tekstkondensering 21