Plejecenter Møllevang

Transkript

1 2015 Plejecenter Møllevang Tilsynsrapport Uanmeldt tilsyn Socialtilsyn Øst

2 Tilsyn med plejeboliger; Et årligt anmeldt tilsyn, der med udgangspunkt i Sidste års tilsyn Beboeres /pårørendes udsagn Tilsynets observationer / kontrol Gældende love; servicelov og sundhedslov etc. Lokale politiske forventninger; kvalitetsstandard, ældrepolitik etc. vurderer de faglige indsatser og om stedet lever op til de generelle krav. Socialtilsyn Øst er blevet tilkøbt til dette tilsyn. Bestillerkommune er fortsat ansvarlig for de myndighedsmæssige forpligtelser. Socialtilsyn Øst Anders Larsensvej Holbæk Side 2 af 19

3 Indhold Generel information... 4 Den samlede vurdering... 5 Anbefalinger samlet op fra vurderinger fra de enkelte temaer... 5 Opfølgning på sidste års tilsyn... 6 Tema 1: Visitation, afgørelse og information... 6 Inddragelse og retssikkerhed... 7 Tilbudsportalen... 8 Tema 2: Målgruppe... 8 Tema 3: Metoder, indsatser og opfølgning... 8 Tema 4: Pædagogiske-, Sundheds- og Helbredsindsatser... 9 Opfølgning på Sundhedsstyrelsens tilsyn... 9 Tværfaglighed og sammenhæng...10 Beboere med demens...11 Rehabilitering...12 Træning og vedligehold af fysiske, psykiske og sociale færdigheder...12 Beboere med ernæringsproblematikker...12 UTH Utilsigtede Hændelser...13 Tema 5: Inddragelse af frivillige, aktiviteter og arrangementer...13 Tema 6: Kompetencer, uddannelse & kvalitetssikring...13 Tema 7: Magtanvendelse...14 Tema 8: De fysiske rammer...15 Tema 9: Tilfredshed med indsatsen...15 Datakilder...17 Bilag...18 Lovgrundlag ved tilsyn for plejeboliger...18 Anvendt tilsynsmetode...18 Side 3 af 19

4 Generel information Kontaktoplysninger Plejecenter Møllevang Ørnevej 50, Store Merløse Leder Tine Gelting Organisationsform Kommunalt plejecenter Målgruppe Målgruppen som beskrevet i Holbæk Kommunes Kvalitetsstandard for Sundhedsog Ældreområdet- Plejebolig: Du kan tildeles plejebolig i et plejecenter: Hvis du er ude af stand til at tage initiativ og overskue/overkomme dagligdagens gøremål: Du er meget præget af dine kroniske lidelser eller svær alderssvækkelse Du har behov for fuldstændig hjælp til pleje hele døgnet Andre må handle for dig i relation til personlige opgaver, dagligdags gøremål, aktivitet, træning og sociale relationer Dato for tilsyn Den 11. august 2015 Tilsynskonsulent Peter Skovdal Side 4 af 19

5 Den samlede vurdering Socialtilsyn Øst har på vegne af Holbæk Kommune foretaget kommunalt uanmeldt tilsyn på Plejecenter Møllevang. Der er Tilsynets oplevelse, at de sundhedsfaglige- og socialfaglige indsatser, der leveres på Møllevang, udføres svarende til lovkrav. Tilsynet oplever, at de leverede indsatser vurderes og tilrettelægges på baggrund af den enkelte beboers konkrete og individuelle behov. Overordnet er det således Tilsynets vurdering, at faglige indsatser fremtræder godt tilrettelagt og veldokumenterede. Der konstateres ved tilsynet en positiv velvilje i at følge op på anbefalinger fra tilsynet sidste år. Dette er gældende for både Sundhedsstyrelsens tilsyn og for det kommunale tilsyn. Tilsynet vurderer samlet set, at der siden sidste tilsyn har fundet en positiv udvikling sted og at der tages forskellige kvalitetssikringsinitiativer, samt pågår løbende bestræbelserne på at højne kvaliteten, i de plejeog omsorgsindsatser som leveres til Møllevangs beboere. Tilsynet finder at der siden sidste tilsyn er sket en positiv udvikling særligt inden følgende områder: dokumentation, rehabilitering, kompetenceudvikling af medarbejderne, arbejdet omkring kerneopgaverne, samt ikke mindst en markant øget tilstedeværelse i hverdagen af sygeplejefaglige kompetencer. Ved Tilsynets færden på Møllevang, fornemmes der en god stemning hos beboerne og hos medarbejderne, ligeledes oplevede Tilsynet ligeværdig og respektfuld interaktion og kommunikation parterne imellem, iblandet en god portion godt humør. Tilsynets samtaler med beboere, pårørende, ledelse og medarbejdere synes at give et billede en hverdag i trykke rammer, hvor der støtte op omkring den enkelte beboers individuelle behov, med en rimelig grad af kontinuitet. Det er Tilsynets vurdering, at der med en tilstedeværelse af faglige kompetencerovervejende, tages hånd på Møllevangs beboere på betryggende vis. Særlige opleves god opmærksomhed på den store gruppe af mere eller mindre skrøbelige beboere med demenslidelser, og denne gruppes særlige behov for tryghed og nærhed i kendte omgivelser. Ved tilsynet er der observeret eller vurderer forskellige uhensigtsmæssigheder eller mangler: Ved tilsynet vurderes det, at tilgængelighed af relevant information om Plejecenter Møllevang på kommunes hjemmeside, fortsat fremstår af ringe/under middel kvalitet. Ved tilsynet vurderes det, at der fortsat er udfordringer med dokumentation af informeret samtykke. Ved tilsynet konstateres det, at der fortsat eksisterer udfordringer i forhold til opdatering af Tilbudsportalen. Ved tilsynet vurderes det, at skriftlige ledelsesmæssige anvisninger til medarbejderne på ikkesundhedsfaglige indsatsområder, er en mangelvare. Tilsynet konstaterer, at lovpligtige vurderinger af beboernes aktuelle træningsbehov ved kontakt til kommunen, fremstår manglende ved gennemgang af dokumentationen. Ovenstående vurderinger og indtryk, reflekteres i nedenstående temabeskrivelser og anbefalinger. Endelig er det Tilsynet oplevelse på baggrund af interview med pårørende og enkelte beboere, at graden af tilfredshed med de leverede indsatser er noget varierende. Anbefalinger samlet op fra vurderinger fra de enkelte temaer Liste over anbefalinger med henvisning til konkret temavurdering Tema 1: Tilsynet anbefaler, at Møllevang øger mængden af tilgængelig relevant information om Plejecentret på Kommunes hjemmeside. Side 5 af 19

6 Tilsynet anbefaler en øget opmærksomhed på dokumentation af det informerede samtykke i forhold til iværksat sundhedsfaglige behandling. Tilsynet anbefaler, at oplysninger på Tilbudsportalen opdateres, så der leves op til lovkrav jf. BEK nr af 19/12/2013 Bekendtgørelse om Tilbudsportalen. Bekendtgørelse om Tilbudsportalen BEK af 19/12/2013 Tema 3: Tema 4: Tilsynet anbefaler, at der udarbejdes lokalt værdisæt, med henblik på at understøtte kontinuitet i leverede indsatser i hverdagen, således dette sker i takt med overordnede politiske fokusområder for Holbæk Kommune; Holbæk i fællesskab og Kerneopgaver. Tilsynet anbefaler, at den lovpligtige overordnede vurdering, jf. Servicelovens 88, af den enkelte beboers behov for træning og vedligehold af fysiske, psykiske og sociale færdigheder finder sted og dokumenteres. Opfølgning på sidste års tilsyn Opfølgning på anbefalinger fra det seneste tilsyn. 1. Tema 1: Tilsynet anbefaler, at sikre opdatering af Tilbudsportalen svarende til kravene i BEK nr af 19/12/2013 Bekendtgørelse om Tilbudsportalen 2. Tema 3: Tilsynet anbefaler, at der på Plejecenter Møllevang fortsat arbejdes målrettet med dokumentationsindsatsen generelt, herunder den samlede borgerjournal og de personalerette instrukser og procedurer. 3. Tema 3: Tilsynet anbefaler et øget fokus, dels på indarbejdelse af vedligeholdende træning og vedligeholdelse af ADL funktioner i den udførte pleje og omsorg, dels at indsatsen fremgår tydelig af dokumentationen, herunder også SEL 88 vurderinger. 4. Tema 6: Det anbefales, at der er mere opmærksomhed på dokumentation af det indhentede informeret samtykke. 5. Tema 7: Tilsynet anbefaler, adgangsforholdene snarest muligt bringes i orden, således der leves op til gældende lovkrav. Møllevang bedes desuden snarest muligt udarbejde en personalerette instruks, i forhold til håndtering af dørsøgende borgere, samt sikre personalets kendskab til instruksen. 6. Tema 7: Tilsynet anbefaler, at der arbejdes målrettet med undervisning og udarbejdelse af socialpædagogisk handleplaner, også med fokus på forebyggelse af magtanvendelser. Tilsynet konstaterer, at anbefalinger 2, 5 og 6 er taget til efterretning og implementeret. Anbefalinger 1, 3 og 4 følges op under det enkelte tema. Se relevant temabeskrivelser. Tema 1: Visitation, afgørelse og information Ved tilsynet tilkendegives det, at der på Plejecenter Møllevang fortsat er fast praksis for, at beboerne visiteres til relevante plejepakker. Nye beboere visiteres hurtigt muligt efter indflytning, eksisterende beboere genvisiteres ved behov. Beboerne modtager altid visitationsafgørelse, samt medfølgende klagevejledning. Processen fremstår fortsat systematiseret og velstruktureret. Ved ny indflytning på Møllevang, modtager beboeren en veludført velkomstpjece, som indeholder relevante praktiske informationer om Plejecenter Møllevang, præsenteret på en overskuelig måde. Den nye beboer/pårørende får Min Livshistorie udlevere, som bedes udfyldt, med henblik på bedre kendskab til beboeren og dermed også bedre tilretning af relevante indsatser for den enkelte. Der afvikles seneste 1 måned efter indflytning, det tilstræbes hurtigere, indflytningssamtale med den nye beboer. Pårørende eller værge inviteres med. Fra plejecentret deltager kontaktperson, sygeplejerske eller Side 6 af 19

7 leder. Samtalen afvikles efter fast skabelon. Der er ikke et direkte referat fra indflytningssamtalen, men den medvirker til at danne grundlag t for helhedsvurdering, som udleveres til den enkelte beboer. Plejecenter Møllevang, fremgår som de øvrige plejecentre i Holbæk Kommune, af Holbæk Kommunes hjemmeside. Som de øvrige plejecentre i Holbæk Kommune, har plejecentrets hjemmeside undergået et redesign og fremstår mere moderne, med øget tilgængelighed, og med en række faktuelle oplysninger. Tilsynet observerer, at de præsenterede oplysninger overvejende omhandler bygningsmassen. Oplysninger om værdimæssige tilgange præsenteres ikke; som f.eks. pleje, omsorg og socialt, samt eksempelvis hverdagsaktiviteter, træning, frivillige, mad og afvikling af måltider med videre. Det er Tilsynets vurdering at der er en god og velfungerende praksis på Møllevang, i forhold til visitation og afgørelser, samt omkring diverse formalia i forbindelse med indflytning på plejecentret. Tilsynet vurderer, at de tilgængelige oplysninger omkring Møllevang på kommunens hjemmeside, er af en noget spartansk fremtoning. Tilsynet opfordrer til, at der søges inspiration på hjemmesider for plejecentre i omkringliggende sjællandske kommuner Tilsynet anbefaler, at Møllevang øger mængden af tilgængelig relevant information om Plejecentret på Kommunes hjemmeside. Inddragelse og retssikkerhed Ved Tilsynets gennemgang af borgerjournaler fremgår det, at den enkelte beboer inddrages relevant, i forhold til lovpligtig inddragelse jf. serviceloven og sundhedsloven. På Møllevang er bruger/pårørenderådet nedlagt. Der gøres ved tilsynet overvejelser om at opstarte med udgivelse af kvartalsvise nyhedsbreve, i forhold til formidling af generel information og nyheder omkring plejecentret, til beboere og pårørende. Ved Tilsynets gennemgang af borgerjournaler reflekteres det næsten konsekvent dokumentation af udveksling af personfølsomme oplysninger; samarbejdet med egen læge, psykiater mv. I forhold til dokumentation af det informerede samtykke, eksempelvis i forhold til iværksat behandlingstiltag ved egen læge, genfindes der i nogen grad, med ikke konsekvent dokumentation heraf. Tilsynet genfinder i overvejende grad dokumentation af indgåede aftale med beboere/værge/pårørende, i forhold til udveksling af oplysninger, håndtering af økonomi, samt om øvrige praktiske anliggender. De generelle procedure for håndtering af beboermidler gældende for Holbæk Kommune, genfindes i instruksmappen og fremstår kendt at medarbejderne. Beboermapperne Tilsynet har set, fremstår opdaterede med relevant indhold, samt bliver opbevaret fornuftigt i beboernes bolig. Tilsynet vurderer, at der fortsat handles med omtanke, i forhold til inddragelse af beboerne og pårørende. Der tages fortsat de nødvendige skridt for, at værne om den enkeltes retssikkerhed. Der vurderes dog fortsat et behov for opmærksomhed på dokumentation af informeret samtykke, ved iværksat lægelig behandling. Det skal således fremgå af borgerjournalen, både: når der rettes henvendelse til eksempelvis læge; udveksling af personfølsomme oplysninger når lægen har ordineret en behandling, at beboer er informeret herom, og har indvilliget i behandlingen; informeret samtykke Tilsynet anbefaler en øget opmærksomhed på dokumentation af det informerede samtykke i forhold til iværksat sundhedsfaglige behandling. Side 7 af 19

8 Tilbudsportalen Plejecentrets tilgængelighed på Tilbudsportalen er kontrolleret i forbindelse med tilsynet. Generelt fremstår de tilgængelige oplysninger mangelfulde og ikke opdateret. Tilsynet er bekendt med de udfordringer som eksisterer generelt på hele ældreområdet i Holbæk Kommune, i forhold til indberetning af data og opdatering af Tilbudsportalen for Kommunens plejecentre. Ved tilsynet tilkendegives det, at der arbejdes på løsning af problemstillingerne i forhold til Tilbudsportalen, men at man endnu ikke er nået i mål. Tilsynet anbefaler, at oplysninger på Tilbudsportalen opdateres, så der leves op til lovkrav jf. BEK nr af 19/12/2013 Bekendtgørelse om Tilbudsportalen. Bekendtgørelse om Tilbudsportalen BEK af 19/12/2013 Tema 2: Målgruppe Beskrivelse af målgruppe, bekræftes af plejecenterleder værende svarende til beskrivelse i tilsynsrapport Beskrivelsen gengives herunder. Plejecenteret Møllevang modtager borgere som visiteres til plejebolig, jf. gældende visitationsregler og kvalitetsstandard. Der tilkendegives ikke ændringer i forhold til målgruppen af borgere. Det beskrives, at hovedparten af borgerne er visiteret til Møllevang primært grundet demenslidelse og behov for omfattende pleje og omsorg. Relativt få af borgerne visiteres til plejecenteret, grundet aldersvækkelse og deraf nedsat funktionsniveau. Der tilkendegives tendens til øget kompleksitet i plejeopgaverne i dagligdagen, eksempelvis nævnes plejen til borgere med demenslidelse og udad reagerende adfærd. Et andet eksempel, er borgere med diagnoser der fordrer daglig brug af tekniske hjælpemidler og medicinsk udstyr, som kræver oplæring og undervisning af personalet på sygehuset. Tema 3: Metoder, indsatser og opfølgning Værdigrundlag Ved tilsynet blev den overordnede værdimæssige tilgang for Holbæk Kommune og arbejdet med Kerneopgaver drøftet med leder og med medarbejdere. Der blev tilkendegivet et bredt kendskab og beskrevet igangværende lokale processer i forhold udarbejdelse af lokale værdier og yderligere fokusering af de lokale kerneopgaver. Det blev tilkendegivet omdrejningspunkter og udgangspunkter i den enkelte beboer, med værdiladede ord og vendinger; empati, respekt for den enkelte, møde beboer hvor beboer er og spørgende ind til den enkeltes ønsker og behov. Det lokale arbejde har således endnu ikke resulteret i endelig produkt, eller i en nedfældet en beskrivelse af den lokale værdimæssige tilgang på Møllevang. Det er dog Tilsynet vurdering, med de igangværende processer og med opmærksomheden i praksis på skabelse af en lokalt værdisæt, at Plejecenter Møllevang er godt på vej til at kunne imødekomme nedenstående anbefaling. Tilsynet anbefaler, at der udarbejdes lokalt værdisæt, med henblik på at understøtte kontinuitet i leverede indsatser i hverdagen, således dette sker i takt med overordnede politiske fokusområder for Holbæk Kommune; Holbæk i fællesskab og Kerneopgaver. Side 8 af 19

9 Ledelsesmæssige anvisninger og dokumentation I forbindelse med tilsynet, er det lokale instrukser, retningslinjer, procedure og ledelsesmæssige anvisninger blevet ses af Tilsynet. Procedure mv. opbevares let tilgængelig for medarbejderne. Samlingen indeholder for hovedsageligt sundhedsfaglige instrukser, som fremstår velbeskrevet og stort set opdateret, og dækkende i forhold til de leverede sundhedsfaglige indsatser. I forhold til ikke opdatere instrukser/vejledninger tilkendegives dette, at de lokale udarbejdede instrukser, er sygeplejersken i gang med at opdaterer, og forventes at være opdateret ultimo Tilsynet genfinder i ringe grad instrukser eller ledelsesmæssige anvisninger til medarbejderne, i forhold til pædagogiske/socialfaglige indsatser. Ligeledes genfinder der i ringe grad instrukser/ledelsesmæssige anvisninger til medarbejderne i forhold til eksempelvis områder som: afvikling af måltider, rehabilitering, træningsindsatser; ADL, vedligeholdelse af færdigheder, kommunikation mv. En række borgerjournaler er blevet udvalgt til stikprøvekontrol i forbindelse med tilsynet. Tilsynet finder, sammenlignet med tilsynet observationer ved sidste tilsyn, at der ses en god og positiv udvikling af dokumentationsindsatsen. Den indholdsmæssige kvalitet i dokumentationen synes at være bedret, lige som der fornemmes øget systematik. Tilsynet finder således ved alle stikprøvekontroller, eksempler på døgnrytmeplaner, handleplaner og dokumentation af sundhedsfaglige problemstillinger. Tilsynet finder også flere eksempler på socialpædagogiske handleplansbeskrivelser, samt dokumentation af rehabiliterende indsatser. Tilsynet vurderer, at den sundhedsfaglige dokumentationsindsats i borgerjournalerne har oplevet et synligt løft siden sidste tilsyn. Tilsynet finder at den igangværende opdatering af instrukser fornuftig. Tilsynet vurderer, at der generelt er en mangel på skriftlige ledelsesmæssige anvisninger til medarbejder, vedrørende de ikke-sundhedsfaglige indsatsområder. Den tiltagende velfungerende praksis, på de ikke-sundhedsfaglige områder, som Tilsynet oplever i praksis udvikler sig i positiv retning, fremstår således ikke tilstrækkeligt understøttet af ledelsesmæssige anvisninger, som det eksempelvis er tilfældet på det sundhedsfaglige område. Der henvises til anbefaling i ovenstående afsnit omkring værdigrundlag. Kommunikation Tilsynets samtaler med beboerne og interview med leder og medarbejdere indikerer, at der er stor opmærksomhed på ligeværdig og ordentlig kommunikation fra medarbejdere og beboere imellem. Ved tilsynet tilkendegives der klare ledelsesmæssige forventninger til medarbejderne, netop omkring en ordentlig sober og ligeværdig kommunikation. Disse forventninger fornemmes der tydeligt kendskab til ved Tilsynet interview med medarbejderne. Ved gennemgang af medarbejderrettede instrukser og vejledninger, genfindes der ikke konkrete ledelsesmæssige forventninger/anvisninger i forhold til kommunikation, og forbundne opgaver hermed. Der henvises til anbefaling i ovenstående afsnit omkring værdigrundlag. Tema 4: Pædagogiske-, Sundheds- og Helbredsindsatser Opfølgning på Sundhedsstyrelsens tilsyn Ved tilsynstidspunktet for det kommunale tilsyn, har der endnu ikke været aflagt besøg af embedslægen på Plejecenter Møllevang i Det kommunale tilsyns opfølgning Det kommunale tilsyns kommentarer til seneste embedslægetilsyn, fremgår af tilsynsrapport 2014, samt herunder: Side 9 af 19

10 Af embedslæges tilsynsrapport fra 2014 fremgår det: Sundhedsstyrelsens har ved tilsynet fundet afvigelser fra gældende regler inden for sundhedsområdet, som giver anledning til følgende krav: At ledelsen sikre, at personalet er introduceret til instrukserne, og at personalet følger instrukserne i det daglige arbejde At de problemområder, der er angivet i målepunktet, er vurderet og beskrevet i den sygeplejefaglige dokumentation At der foreligger en aktuel oversigt over beboernes sygdomme og handicap, som er af betydning for pleje og behandling At det fremgår hvilke aftaler, der er indgået med de behandlende læger om kontrol og behandling af beboernes kroniske sygdomme At aktuel pleje og behandling og indikation for denne er beskrevet for alle beboernes sundhedsproblemer At opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling er beskrevet At de sygeplejefaglige optegnelser føres overskueligt og systematisk At det fremgår af den sundhedsfaglige dokumentation, i hvilket omfang beboeren er i stand til at give et habilt samtykke til behandling/varetage sige helbredsmæssige interesser, eller om disse interesser varetages helt eller delvis af pårørende eller værge At informeret samtykke til behandling bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information fremgår af dokumentationen Det er tilsynets indtryk, efter samtale med leder og medarbejdere, samt ved gennemgang af dokumentationen, at der på Plejecenteret Møllevang er processer i gang, for at imødekomme ovenstående krav fra sundhedsstyrelsen. Det tilkendegives blandt andet leder, at der er udarbejdet flere handleplaner, at man på Møllevang er i gang med implementering. Det oplyses videre, at Embedslægeinstitutionen vil aflægge Plejecenteret Møllevang tilsynsbesøg i Tværfaglighed og sammenhæng Tværfaglighed Der er på Plejecenter Møllevang ikke fast ansat centersygeplejerske, men er som de øvrige plejecentre i Holbæk Kommune tilknyttet en mindre gruppe af sygeplejersker. Denne organisatorisk centralt placerede gruppe af sygeplejersker, varetager udelukkende de sygeplejefaglige opgaver på kommunes plejecentre. I dagligdagen betyder dette, at der er huskendt sygeplejerske tilstede dagligt, resulterende i en oplevelse af kontinuitet og opfølgning på indsatser i dagligdagen, samt god mulighed for faglig sparring. I realiteten er der tale om en stærk parallel til, at der faktisk er en fast centersygeplejerske ansat lokalt på plejecentret. Sygeplejersken har det overordnede ansvar, i forhold til at beboernes helbredsmæssige behov sikres, det sikres blandt andet ved en velkendt praksis for delegering af sundhedsfaglige opgaver, faglig sparring, undervisning og oplæring af det social- og sundhedsfaglige personale. Sygeplejersken varetages desuden en del opgaver vedrørende udarbejdelse af sundhedsfaglige, samt ofte primus motor i opstart og udarbejdelsen af handleplaner, især hvor det vedrører særlige sundhedsfaglige problemstillinger for beboerne. Beboernes særlige helbredsmæssige behov, henunder de særlige indsatser for beboere med demens- og psykiske lidelser, understøttes desuden ved inddragelse af relevante eksterne samarbejdspartnere. I tillæg til samarbejdet med beboernes egne læger, beskrives fra Møllevang eksisterende samarbejder med VISO, kommunale demenskonsulenter, psykolog, gerontopsykiatri, neurolog, ernæringskyndige fra nærtliggende centralkøkken, inkontinensspecialist, fysioterapeut/ergoterapeuter m.fl. Side 10 af 19

11 Det er Tilsynets vurdering, at den øgede tilstedeværelse af sygeplejefaglige kompetencer i hverdagen, som følge af omorganisering i sygeplejen, er en stærk medvirkende faktor for den kontinuitet i indsatserne, Tilsynet fornemmer finder sted i hverdagen. Tilsynet oplever således, at der er mere opmærksomhed på en bredfaglighed i indsatserne for den enkelte beboer, og en højere grad af inddragelse af relevante kompetencer, end oplevelse var ved sidste tilsyn. Tilsynet vil dog opfordre til, at der på Møllevang gøres sige overvejelser om øget inddragelse af flere socialfaglige/pædagogiske kompetencer fremadrettet, i forhold til at opnå en endnu bredere tilgang til den enkelte beboer, og levering af relevante indsatser, sundhedsfaglige, såvel som socialfaglige. Sammenhæng Sammenhæng i indsatserne til beboerne, i samarbejde med samarbejdspartnere i egen og andre sektorer, drøftes i forbindelse med tilsynet. Samarbejdet med den centrale visitation beskrives fungerende, om end sparsomt. Det opleves ofte som envejs kommunikation, information videregives; orientering om ny beboer flytter ind, samt en vejledende funktionsvurdering. Der beskrives ikke meget sparring omkring den enkelte beboer. Der tilkendegives et overvejende godt samarbejde med sygehusene. Informationsniveau ved eksempelvis udskrivelser, beskrives således overvejende velfungerende. Der beskrives dog forsat indimellem ventetid på behandlingsplaner i forbindelse med udskrivelser, og der er beskrives indimellem en del udfordringer i forhold til medicinskemaer og afstemning heraf. Ligesom ved de øvrige plejecentre Tilsynet har besøgt i Holbæk Kommune indeværende år, tilkendegives der også fra Møllevang udfordringer i samarbejdet med hjemmeplejen. Der savnes næsten konsekvent bedre og mere information omkring den enkelte beboere, i forhold til leverede indsatser, iværksatte og igangværende behandlinger og tiltag, både jævnfør sundhedsloven og serviceloven. Generelt opleves handleplaner en mangelvare; ofte er oplevelsen, at der skal startes forfra. Tilsynets gennemgang af dokumentationen syntes i overvejende grad at understøtte og bekræfte ovenstående betragtninger. Beboere med demens Der beskrives et fungerende samarbejde med de kommunale demenskonsulenter, som inddrages ad hoc, ved konkrete demensrelaterede problematikker hos møllevangs beboere. Der beskrives et meget velfungerende samarbejde med VISO (den nationale Videns- og Specialrådgivningsorganisation), som har været inddraget i flere forløb omkring beboere med særlige demensrelaterede udfordringer. Samarbejdet har blandt andet resulteret i socialpædagogiske handleplaner og ændringer i tilgangen til udadreagerende beboere, faglig sparring og drøftelser de pædagogiske indsatser og tiltage til beboerne. Ved tilsynet gennemgang af dokumentationen, ses der velbeskrevne eksempler særlige demensrelaterede indsatser, som giver et fingerpeg om, at der i praksis er god opmærksomhed på tryghedsskabende og værdighedsbevarende indsatser for den skrøbelige beboer. Det er Tilsynets vurdering, at der er god opmærksomhed på den skrøbelige beboer med demens i praksis, og at indsatsen i nogen grad, særligt hvor der indsats- og behandlingsmæssige udfordringer, bliver understøttet af i dokumentationen. Tilsynet vil dog opfordre til, med henblik på øget kontinuitet i de leverede indsatser, at de demensrelaterede indsatser i højere grad beskrives i den borgerrettede journal. Side 11 af 19

12 Rehabilitering Tilgang og systematik Siden sidste tilsyn, er forventninger til den rehabiliterende indsats blevet overordnet defineret i Holbæk Kommune. Samtlige er der centralt fra i Holbæk Kommune blevet tilbudt og gennemført medarbejderrettet kursus- og undervisningsaktivitet om rehabilitering for alle medarbejderne i ældreområdet. Kursus og undervisning blev afviklet med fokus på den rehabiliterende indsats generelt, samt på den rehabiliterende indsats for den enkelte beboer. Medarbejderne på Møllevang har deltaget heri. Lokalt på Møllevang oplever Tilsynet det, at den øgede opmærksomhed på rehabilitering har båret en del frugt. Der afvikles nu løbende mødeaktivitet omhandlende rehabilitering (Rehab-Møder), hvor relevante kompetencer inddrages, med henblik på tilrettelæggelse, afvikling og opfølgning af og på rehabiliterende indsatser. Det primære hensyn beskrives som: Generhvervelse af funktionalitet, baseret på beboeres ønske. Ved gennemgang af udvalgte borgerjournaler, genfinder Tilsynet rehabiliteringsindsatser veldokumenteret, og bærer tydeligt præg, af en styrket indsats på rehabiliteringsområdet. Det anslås at omkring halvdelen af beboerne er blevet vurderet i forhold til rehabiliterende indsatser, samt tilkendegives at arbejdet fortsætter fremadrettet. Tilsynet vurderer, at der har fundet en god og positiv udvikling sted i forhold til den rehabiliterende indsats på Møllevang. Tilsynet opfordrer til at fortsætte med denne positive udvikling fremadrettet. Træning og vedligehold af fysiske, psykiske og sociale færdigheder Den konkrete indsats; Servicelovens Som ved sidste tilsyn, genfindes der i dokumentationen eksempler på lovpligtige vurderinger af beboernes træningspotentiale jf. serviceloven 88. Vurderinger genfindes dog ikke konsekvent, vurderes fortsat til at være relativt lavt. Tilsynet finder, at den øgede opmærksomhed på rehabilitering, har en afsmittende positiv effekt på øvrige træning- og vedligeholdende indsatser. I sær tilkendegives der fra leder, såvel som medarbejderne, at det finder sted i sær i praksis. Ved gennemgang af udvalgte borgerjournaler, genfinder Tilsynet eksempler på beskrivelser og tilrettelæggelse af indsatser, omhandlende træning og vedligehold af fysiske, psykiske og sociale færdigheder. Tilsynet vurderer, at der er fundet en positiv udvikling sted på Møllevang, i forhold til indsatserne for træning og vedligehold af fysiske, psykiske og sociale færdigheder; at det især finder sted i praksis, men dokumentationen halter lidt efter. Tilsynet opfordrer til øget opmærksomhed på dokumentation af træning og vedligeholdende indsatser, som leveres til den enkelte beboer, henunder også opfølgning og evaluering. Tilsynet anbefaler, at den lovpligtige overordnede vurdering, jf. Servicelovens 88, af den enkelte beboers behov for træning og vedligehold af fysiske, psykiske og sociale færdigheder finder sted og dokumenteres. Beboere med ernæringsproblematikker Tilsynet oplever, at der generelt følgende den vedtagne kostpolitik i Holbæk Kommune, på Plejecenter Møllevang. Alle beboere tilbydes løbende ernæringsscreening, herunder vægt kontrol, udregning af BMI, samt tilbud om opfølgende tiltag ved afvigelser fra normalværdier. Tilsynet oplever at disse sundhedsfaglige tiltag fremstår velbeskrevet i borgerjournalerne. Side 12 af 19

13 Afvikling af måltider, spisesituationer generelt, herunder også inddragelse af de enkelte beboere er blevet drøftet med leder og medarbejdere. Det er også i år Tilsynets indtryk, at der Møllevang gøres relevante overvejelser om hvordan maden serveres, vigtigheden af at tilbyde og give den enkelte borger et valg, vigtigheden af at værne om og forsøge at sikre hyggen i spisesituationen. Tilsynet vurderer, at der tilbydes og afvikles en række relevante sundhedsindsatser og tiltag, for finder sted på betrykkende vis. Tilsynet vurderer, at der eksisterer en velfungerende praksis i forhold til afvikling af spisesituationerne og der er etableret hvad der fremstår som velfungerende traditioner omkring måltidet. Tilsynet savner dog af de leverede indsatser i højere grad fremgår af dokumentation. Tilsynet savner også ledelsesmæssige anvisninger til medarbejderne, i forhold til værdier og forventninger til afvikling af måltiderne. UTH Utilsigtede Hændelser Som ved sidste tilsyn, tilkendegives der fast praksis i forhold til rapportering af utilsigtede hændelser, og samt efterfølgende lokal opfølgning. Der tilkendegives opmærksomhed på 4 kommunale fokuspunkter vedrørende utilsigtede hændelser: Medicinhåndtering, patientuheld, sektorovergange og infektioner, tilkendegives også opmærksomhed på rapportering af fejl vedrørende hjælpemidler. Tilsynet oplever en god opmærksomhed generelt, i forhold til generelt opfølgning på utilsigtede hændelser, samt på forebyggelse af at utilsigtede hændelser gentages. Mere information omkring utilsigtede hændelser findes på Dansk Patientsikkerheds Database Tema 5: Inddragelse af frivillige, aktiviteter og arrangementer Aktiviteter for beboerne på plejecenter Møllevang er overvejende medarbejder styrret. Det beskrives, som ved sidste tilsyn, at der arbejdes med at skabe aktiviteter i hverdagen for beboerne. Aktiviteter er fortsat overvejen medarbejderdrevet, og der beskrives at der tilstræbes at blive afviklet forskellige aktivitetstiltag i hverdagen, både med fysiske islæt, samt arrangementer af mere socialt indhold. Der afvikles forsat indimellem køreture/oplevelsesturer rundt om på Sjælland. Der beskrives fortsat et eksisterende samarbejde med nærliggende aktivitetscenter, hvor borgerne på Møllevang har mulighed for at deltage i diverse arrangementer. Det er ikke lykkes med øget tilgang eller rekruttering af flere frivillige tilknyttet Møllevang, siden sidste tilsyn. Frivillige medarbejdere beskrives meget begrænset og de få som er tilknyttet, bærer mere præg af at være besøgsvenner til enkelte af beboerne. Tilsynet vurderer, at der på Plejecenter Møllevang er opmærksomhed på afvikling af forskellige aktiviteter og arrangementer for beboerne. Rekruttering og inddragelse af frivillige medarbejdere fremstår dog fortsat lidt trægt, og Tilsynet opfordrer til øget opmærksomhed på at rekrutterer flere frivillige medarbejdere til Plejecenteret. Tema 6: Kompetencer, uddannelse & kvalitetssikring Medarbejdergruppen på Plejecenter Møllevang er sammensat af ¾ social go sundhedshjælpere og ¼ social og sundhedsassistenter. Dertil kommer et mindre antal fast tilknyttet timelønnede vikarer. Nye medarbejdere introduceres efter fast introduktionsprogram. Introduktionsprogrammet er blevet revideret siden sidste tilsyn, og beskrives velfungerende af interviewede medarbejdere. Personalegennemstrømningen tilkendegives at leder som værende lav. Sygefraværet tilkendegives værende omkring 7 %. Side 13 af 19

14 Rygepolitik for ansatte i Holbæk Kommune, er implementeret på Plejecentret. I forhold til varetagelse af delegerede ydelser fra læge og sygeplejerske, arbejdes der efter de generelt godkendte standarder og retningslinjer for personalet i ældreområdet, Holbæk Kommune. Der tilbydes årligt medarbejderudviklingssamtaler (MUS) eller gruppeudviklingssamtaler (GRUS) til medarbejderne. Leder tilkendegiver at afvikling af MUS samtaler i indeværende år er godt i gang. Som ved de øvrige Plejecentrer i Holbæk Kommune, har de fleste af medarbejderne modtager undervisning i Blomstermodellen for år tilbage, og der tilkendegives fortsat at blive arbejdet efter denne. Det beskrives, at der arbejdes efter en del af Kitwoods ideer, i forhold til tilgangen til den demente beboer. Alle medarbejdere har siden sidste tilsyn gennemført kursus/undervisning i rehabilitering, og der arbejdes lokalt med videre med øget fokus på rehabiliterende indsatser. Til efteråret 2015 er det planlagt uddannelsesforløb for en del af medarbejderne; grundkursus i Marte Meo Metoden, som er en metode baseret på udviklingsstøttende kommunikationsprincipper (konkret og løsningsorienteret, udgangspunkt i eksisterende ressourcer, fokus på muligheder frem for begrænsninger). Der er planlagt kursusaktivitet for en del af medarbejderne primo 2016, omhandlende aktivitet og erindringsdans. I forhold til en generel styrkelse af dokumentationsindsatsen, beskriver leder en række initiativer er i gang eller på vej til at blive implementeret. Initiativer omhandler udarbejdelse af konkrete funktionsbeskrivelser i forhold til dokumentationsansvarlige medarbejdere, opdatering af instrukser og tjeklister, undervisning af medarbejdere, gruppe eller sidemand; fokusområder på udarbejdelse af handleplaner, døgnrytmeplaner og rehabiliteringsplaner, samt brug af omsorgssystemet. Der tilkendegives at der ofte er god mulighed for kollegial sparring omkring indsatserne. Videregivelse af information i hverdagen beskrives nogenlunde fungerende. Den faglige sparring mellem sygeplejerske og social og sundhedsassistenterne beskrives velfungerende og med rimelig hyppighed. Der beskrives endvidere løbende mødeaktivitet med jævne interval, såvel beboer-, som medarbejderrettet. Tilsynet vurderer, at der er en god opmærksomhed omkring kompetencer, uddannelse & kvalitetssikring på Plejecenter Møllevang. Tilsynet finder især indsatserne omkring dokumentation og opkvalificering af medarbejderne kompetencer i den forbindelse positivt. Tilsynet vil følge udviklingen ved næste tilsyn. Tema 7: Magtanvendelse Tilsynet genfinder klare medarbejderrettede instrukser for håndtering af magtanvendelser. Der tilkendegives fortsat kendskab til instruksen, som ligeledes findes lettilgængelig for medarbejderne. Der har været indberettet magtanvendelser siden sidste tilsyn. Alle magtanvendelse er fundet lovlige. Der tilkendegives fortsat ikke nogen besøgsrestriktioner. Der visiteres til nødkald efter behov. Ved gennemgang af borgerjournaler, genfinder tilsynet flere eksempler på socialpædagogiske handleplansbeskrivelser fremgå af døgnrytmeplanerne, samt fortsat også reelle handleplaner for vedrørende borgere, hvis sygdomsforløb fordrer en særlig planlagt tryghedsskabende pædagogisk indsats, for at forebygge unødige magtanvendelser. Der tilkendegives i tillæg en eksisterende god praksis for kollegial sparring, vedrørende tilrettelæggelse af indsatser af en særlig tryghedsskabende karakter. Som tidligere beskrevet under andet tema, er inddrages VISO, distriktspsykiatri og demenskonsulenter ved behov, og disse samarbejder beskrives velfungerede. Ved tilsyn i 2014, blev der observeret udfordringer med dørforholdene og giver følgende anbefaling: Tilsynet anbefaler, adgangsforholdene snarest muligt bringes i orden, således der leves op til gældende lovkrav. Møllevang Side 14 af 19

15 bedes desuden snarest muligt udarbejde en personalerette instruks, i forhold til håndtering af dørsøgende borgere, samt sikre personalets kendskab til instruksen. Tilsynet konstaterer ved dette tilsyn, at anbefalingen er imødekommet, og finder ikke problemstillinger vedrørende dørforhold. Tilsynet vurderer samlet set, at håndtering af magtanvendelser på fortsat finder sted på en betryggende vis på Plejecenter Møllevang. Tilsynet ses en positiv udvikling i forhold til dokumentationsindsatsen, som i tiltagende positiv grad fremstår at følge rimelig trop med de indsatser som leveres i praksis. Tilsynet opfordrer til, at der fortsat holdes fokus, så den positive opmærksomhed på forebyggelse af magtanvendelser og pædagogiske indsatser fortsætter og udvikles videre. Tema 8: De fysiske rammer Beskrivelse af de fysiske rammer som den fremgik af tilsynsrapporten 2014, er ved dette tilsyn blevet bekræftet af plejecenterleder. Beskrivelser gengives herunder: Plejecenteret Møllevang omfatter i alt 28 boliger opdelt i 2 enheder, med henholdsvis 12 etværelses boliger og 16 toværelsesboliger. Til hver enhed er der tilknyttet modtager køkken og fællesarealer (gangareal, spisestue, tv stue mv.). Etværelses boligerne består af en kombineret stue og soveværelse, samt bad- og toiletfaciliteter. Disse boliger fremstår små, og de pladsmæssige begrænsninger, besværliggør muligheden for, at indrette boligerne med relevante hjælpemidler, og dermed imødekomme eventuelle fysiske handicap. Det beskrives ved tilsynet, at etværelses boligerne overvejende grad anbefales/søges anvendt til borgere med demenslidelse og behov for trygge og overskuelige rammer. Toværelsesboligerne består af opdelt soveværelse og stue, adskilt af foldedør, hertil bade- og toiletfaciliteter. Boligerne rummer muligheden for, at indrette med relevante hjælpemidler, og dermed imødekomme eventuelle fysiske handicap. Omkring Møllevang er der mindre haveanlæg, atriumgård, gangstier og grønt område, hvortil der er adgang fra fællesarealerne., som for Tilsynet fremstår tryghedsskabende for målgruppen. De fysiske rammer skønnes egnet til målgruppen. Tema 9: Tilfredshed med indsatsen I forbindelse med tilsynet er der afviklet interviews med et repræsentativt udsnit af beboere, samt med pårørende til beboere, der ikke selv vurderes at kunne overskue konsekvenser af egne beslutninger og handlinger. I nedenstående indikeres beboere og pårørende tilfredshed/utilfredshed: Information: Tilfredshed med udleveret materiale. Tilfredshed med informationsniveau, samt overholdelse af aftaler. Ønske om øget mængde af relevant information på internettet blev tilkendegivet af pårørende. Der blev bekræftet modtagelse af visitationsafgørelse, samt klagevejledning. Personlig hjælp: Der blev tilkendegivet blandet tilfredshed med indsatsen, varierende mellem tilfreds og mindre tilfreds. Flere pårørende havde opfattelse af, at medicinering indimellem bliver glemt, særligt når der anvendes vikarpersonale på plejecentret. Ligeledes udtrykkes der blandet tilfredshed med leverede indsatser i forhold til vedligeholdende træning og den personlige pleje. Side 15 af 19

16 Praktisk hjælp: utilfredshed med rengøringsstandard hver 3. uge, dog tilfredshed når rengøringen bliver udført. Maden: Blandet tilfredshed, delte meninger om smag og kvaliteten. Kommunikation: der opleves overvejende en god og sober tone på plejecentret, dog kan stressede perioder godt fornemmes blandt plejepersonalet, i forhold til tiltalte form og rummelighed. Medarbejdernes kompetencer: Overvejende tilfredshed med faste personale. Der tilkendegives markant mindre tilfredshed med vikar personale og indsatser der leveres heraf. Kontaktperson systemet: beskrives overvejende velfungerende. Nødkald, udtrykkes generel tilfredshed. Muligheden for frisk luft og fysisk bevægelse, Beboer tilkendegav rimelig tilfredshed leverede indsatser. Pårørende tilkendegave at udbuddet af aktiviteter er for lille, og at det opleves at personalet ikke har nok tid til at tage hånd om den enkelte. Flere én-til-én aktiviteter blandt gå ture eller lignende udendørs aktiviteter efterlyses. Øget mulighed for mere daglig vedligeholdende træning efterlyses. Trivsel, aktivitet, beskæftigelse: se ovenstående Fysiske rammer ude og inde: tilfredshed med de fysiske rammer, gode omkringliggende arealer. Der fremkom ønske om øget brug af omkringliggende arealer i sommerhalvåret. Inddragelse i beslutning om egen forhold og inddragelse af nærmeste pårørende: udtrykkes generelt tilfredshed Administration af beboermidler: tilfredshed. Side 16 af 19

17 Datakilder Interviews Leder Beboer Medarbejdere Pårørende Sagsbehandler / visitator Observationer Besigtigelse fysiske rammer Aktivitet Besigtigelse dørforhold Beskæftigelse Relationer Sundhedsinitiativer Organisation og økonomi Organisationsplan Vedtægter Personalehåndbog Forretningsorden evt. referater Faglige kompetencer Medarbejderlister med formelle uddannelser Dokumentation for uddannelse Retningsliner for indkaldelse af interne/eksterne vikarer Introduktionsprogram Tjenesteliste Sygefraværsstatistik Pædagogik, Helbred, retssikkerhed Praksisbeskrivelser, Retningslinjer, Instrukser Tilbudsportalen Lovpligtige indberetninger; magt/overgreb. Ydelsesbeskrivelse Journaler, handleplaner, udviklingsplaner Diverse borgerrettet information Beskrivelse af teoretisk metodegrundlag Lovpligtig rapportering af UTH Andet Holbæk Kommunes Ældrepolitik Holbæk Kommune Kvalitetsstandard Plejeboliger Marte Meo Metoden Side 17 af 19

18 Bilag Lovgrundlag ved tilsyn for plejeboliger Serviceloven LBK 1023 af 23. september Den stedlige kommune har pligt til at føre tilsyn med, at de kommunale opgaver efter 83 og 86 løses i overensstemmelse med de afgørelser, kommunalbestyrelsen har truffet efter disse bestemmelser og i henhold til kommunalbestyrelsens vedtagne kvalitetsstandarder, jf Stk. 2. Som led i tilsynsforpligtelsen efter stk. 1 skal kommunalbestyrelsen hvert år foretage mindst ét uanmeldt tilsynsbesøg på plejehjem m.v., jf. 192, i plejeboligbebyggelser, der er omfattet af lov om almene boliger m.v. eller lov om boliger for ældre og personer med handicap, og i andre, tilsvarende boligenheder i kommunen. Tilsynet omfatter indsatsen over for de beboere og lejere, der modtager kommunale serviceydelser. Tilsynet må ikke varetages af leverandører eller personer, der udfører opgaver på området. Lov om Socialtilsyn LBK 608 af 12. juni Socialtilsynet kan udbyde 1) konsulentbistand og undervisning relateret til socialtilsynets tilsynsfaglige eller socialfaglige viden til en kommune, en region eller et tilbud og 2) udførelse af opgaver efter delegation fra den ansvarlige kommunalbestyrelse, jf. 148 a, stk. 4, i lov om social service. Bekendtgørelse om Tilbudsportalen BEK 1558 af 19. december Tilbudsportalen indeholder oplysninger om følgende typer af kommunale, regionale og private tilbud, jf. 14, stk. 1, i lov om social service: Stk. 2. Tilbudsportalen indeholder også oplysninger om: 1) Behandlingstilbud til alkoholmisbrugere efter 141 i sundhedsloven. 2) Almene ældreboliger, der ejes af en region, en kommune, en almen boligorganisation eller en selvejende institution, og som er tilvejebragt med særligt henblik på at betjene personer med betydelig og varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne, jf. 105, stk. 2, i lov om almene boliger m.v. 3) Plejehjem efter 192 i lov om social service. 4) Almene plejeboliger, der er omfattet af 5, stk. 2, i lov om almene boliger m.v. eller boliger efter lov om boliger for ældre og personer med handicap. 5) Friplejeboliger efter lov om friplejeboliger. Anvendt tilsynsmetode Tilsynet er gennemført som et uanmeldt tilsyn, eventuelt med deltagelse af 2 tilsynskonsulenter. Tilsynet er blevet vist rundt i plejecentret med henblik på at skabe sig et billede fysiske rammer og aktivitet / trivsel i nuet. Under rundvisningen er der med beboeraccept beset en plejebolig, hvor borgermappe fremvises og der vurderes for overholdelse af krav til opbevaring af personfølsomme data. I forbindelse med dette er der foretaget observationer i forhold til trivsel og levering af ydelser inden for pleje, omsorg, aktivitet og forplejning. Side 18 af 19

19 Der er suppleret med observationer i forhold til sociale aktiviteter og mundtlig kommunikation. Ved Tilsynets færden i huset, er beboerne observeret i forhold til tilfredshed med plejecentrets levering af ydelser. Ved rundvisningen er tilstedeværende beboere udspurgt i forhold til tilfredshed med ydelser. Der er gennemført interview med ledelsesrepræsentant, oftest plejecenterleder. Efterfølgende er centersygeplejerske interviewet (om muligt). 3-4 (afhængig af centret størrelse) medarbejdere er interviewet i et fælles interview. Det kan være relevant at interviewe aktivitetsmedarbejdere /terapeuter og evt. pædagoger, hvis disse er en del af medarbejdergruppe individuelt eller i fælles interviews. 3-5 (Afhængig af centrets størrelse) af Tilsynet tilfældigt valgte beboere er interviewet i forhold til tilfredshed med centrets ydelser. Ved beboere, der ikke kan overskue beslutninger om egne forhold, er nærmeste pårørende med beboers accept, efterfølgende blevet telefonisk interviewet. I forhold til 5 (minimum 10 %) af beboere er dokumentation gennemgået med fokus på krav fra love og rammer. Dette er sket forud for tilsynet eller under tilsynet, for at tilse love og regler i forhold til dokumentation er overholdt, om indsatser er til stede og bliver fulgt op og om det skrevne sprog vurderes som værdigt og professionelt. Tilsynet resulterer i konkret tilsynsrapport. Tilsynsrapporten indeholder opfordringer eller anbefalinger for kvalitetssikring. Det er bestiller der fortsat er ansvarlig for opfølgning, samt klassificering af anbefalinger som påbud. Socialtilsyn Øst vil hvor vi finder det relevant fremkomme med anbefalinger om påbud. Side 19 af 19