Omsorgssvigt af børn. - med fokus på den praktisernede læges opgaver. Socialmedicin

Transkript

1 Omsorgssvigt af børn - med fokus på den praktisernede læges opgaver Af Hanne Nødgaard Christensen og Gitte Hesthaven Jørgensen Biografi Forfatterne er speciallæger i henholdsvis pædiatri og i almen medicin og nu ansat i socialpædiatrisk team på AUH. De har hver for sig tidligere været ansat inden for primær sundhedstjeneste i både Aarhus kommune og Afrika. Forfatters adresse Hanne Nødgaard Christensen Overlæge, MPH Centerleder, CBO-børnecenter (Center for Børn udsat for Overgreb) Børneafdelingen, Aarhus Universitetshospital Hannecri@rm.dk Mistanke om omsorgssvigt kan være svært at håndtere som praktiserende læge. Vi ved, at vi har skærpet underretningspligt, men hvordan forholder vi os til det i mødet med barn og familie? Der er grund til at holde tungen lige i munden i denne store balanceakt mellem retssikkerhed for alle de involverede parter - inklusive lægen selv - og hensynet til barnets sundhed og udvikling. Forfatterne opsummerer de forskellige former for overgreb og omsorgssvigt samt kommer med et bud på praktisk håndtering i feltet mellem sundhedsloven, straffeloven og serviceloven. Omsorgssvigt og overgreb mod børn er underdiagnosticeret Overgreb og omsorgssvigt mod børn kan være svært at håndtere klinisk, og der er store kommunikationsudfordringer. Barnet skal beskyttes, og samtidig skal retssikkerhed for både barn, forældre og professionelle varetages. Definitioner og inddelinger WHO har defineret overgreb mod børn som Alle former for fysisk og/ eller psykisk mishandling, seksuelt overgreb, vanrøgt eller forsømmelse eller kommerciel eller anden udnyttelse, der forvolder reel eller mulig skade på barnets helbred, overlevelse, udvikling eller værdighed (1). En grundig og systematisk videnskabelig gennemgang er redigeret af den amerikanske børnelæge Carole Jenny og publiceret i 2011 (2). En praktisk klinisk inddeling er: Fysisk aktivt og passivt overgreb/omsorgssvigt Psykisk aktivt og passivt overgreb/omsorgssvigt - Seksuelt overgreb (som en del heraf) Strukturelt (systemisk) omsorgssvigt Fostermishandling Medicinsk børnemishandling 827

2 Figur 1 / Den praktiserende læge bør være opmærksom på uafklarede, diffuse, gentagne og mærkelige symptomer, som ikke kan forklares inden for de almindelige sygdomskategorier. Foto: Colourbox 828 Strukturelt omsorgssvigt betyder, at de professionelle og de samfundsmæssige institutioner ikke ser eller håndterer overgreb og omsorgssvigt, således at barnet udsættes for dobbelt omsorgssvigt. Et eksempel kan være en læge, der ikke foretager den underretning til de sociale myndigheder, som rettelig burde foretages. Dermed afskæres barnet fra relevant social støtte og beskyttelse. Underretningspligten beskrives senere i denne artikel. Fostermishandling er skade på det ufødte barn. Det kan være i form af moderens indtagelse af rusmidler eller tredje parts fysiske skade på fosteret ved slag på moderens mave/livmoder. Medicinsk børnemishandling, tidligere kaldet Münchausen by Proxy Syndrom, er den form for overgreb eller omsorgssvigt, hvor læger ved at udføre unødvendige undersøgelser eller behandlinger på børn bliver instrument i belastningen af barnet. Baggrunden kan være præsentation af symptomer, der enten er overdrevne, opdigtede eller egentlig påførte (3). Denne type af overgreb og omsorgssvigt kan være specielt udfordrende for læger at håndtere. Det kan som læge være svært at erkende, hvorledes man har fejltolket præsentationen af symptomer.

3 Nomenklaturen for overgreb og omsorgssvigt i dansk litteratur og klinisk hverdag er ikke helt stringent og afspejler bl.a. udfordringer med oversættelse af de engelske ord abuse, neglect og maltreatment. På dansk bruges som oftest betegnelserne overgreb og omsorgssvigt, men også betegnelserne mishandling og vold er brugt. Betegnelsen mishandling er foreløbig betegnelsen i den danske oversættelse af ICD-10 klassifikationen. Det bruges ofte i retsmedicinske erklæringer og i det strafferetslige system generelt. I den kliniske hverdag med forældrene og andre omsorgspersoner bruges ofte betegnelserne påført skade, grænseoverskridende adfærd eller krænkelser. I forhold til medicinsk børnemishandling kan man tale om fastholdelse i sygdom. Det kan være hensigtsmæssigt at bruge forskellige betegnelser for at understøtte en god kommunikation og samtidig sikre, at forældrene, andre omsorgspersoner og de professionelle samarbejdspartnere forstår den lægelige vurdering. Forældre ønsker som oftest ikke at gøre deres børn ondt. Der er oftest tale om handlinger sket som følge af manglende indsigt, i afmagt, i frustration eller i en egentlig psykotisk tilstand. Kommunikation og forebyggelse er derfor vigtig, hvilket uddybes nedenfor under de særlige opmærksomhedspunkter. Den praktiserende læge har ofte kendskab til uhensigtsmæssige familiedynamikker eller egentlig familiepsykiatri og har således en vigtig rolle i opsporing af disse udsatte børn. Diagnostik og behandling Præsentationsformerne for overgreb og omsorgssvigt er mange og varierede. En praktisk klinisk tilgang til anamneseoptagelsen kan være triaden: 1. Somatiske symptomer og fund 2. Adfærdsændringer 3. Konkrete udsagn fra barnet eller den unge Anamneseoptagelsen er vigtig både i forhold til selve den kliniske problemstilling, men også i forhold til planlægning af, hvor og hvordan den objektive undersøgelse skal foregå samt eventuel kontakt til de sociale myndigheder. Det gælder om at sikre så mange oplysninger som muligt, at få barnet ordentlig undersøgt og samtidig ikke udsætte barnet for flere spørgsmål og undersøgelser end nødvendigt. A. I tilfælde, hvor der kun er adfærdsændringer og/eller verbale udsagn, kan den initiale, objektive undersøgelse fint foregå i almen praksis, og den praktiserende læge kan foretage underretning til socialforvaltningen. I så fald er der ingen grund til henvisning til børneafdelingen. Det er dog vigtigt, at den praktiserende læge gennemfører en fuld objektiv undersøgelse for at vurdere barnets somatiske tilstand og ser efter eventuelle skader og sygdomme, der ikke har været nævnt i anamnesen. Ved mistanke om overgreb eller svært omsorgssvigt i for- 829

4 Underretning omsorgssvigt børnemishandling - medibox.dk/show. php?docid=31487 hold til børn skal der i henhold til servicelovens 153 foretages underretning til de sociale myndigheder. Børn udsat for omsorgssvigt udviser ikke altid somatiske symptomer. Hvis lægen fra forældrene har hørt, at barnet er kommet med konkret udsagn om overgreb, skal lægen ikke udspørge barnet i forhold til dette. Lægen skal i stedet få anamnesen af forældrene og videreformidle dette til socialforvaltningen i en mundtlig og skriftlig underretning. Socialforvaltningen tager herefter stilling til, om sagen skal politianmeldes. Denne stillingtagen foregår tit i dialog med politiet. Nogle gange besluttes det, at socialforvaltningen først skal tale med forældrene og måske afholde en børnesamtale for herefter at tage stilling til evt. politianmeldelse. B. Såfremt barnet har fysiske symptomer, der kræver nærmere diagnostik, bør barnet henvises til børneafdelingen eller skadestuen afhængig af symptomatologi og behandlingsbehov. Alle børneafdelinger modtager børn på mistanke om overgreb og omsorgssvigt. Den praktiske håndtering kan konfereres med bagvagten på børneafdelingen. I nogle tilfælde visiteres barnet direkte til en børneafdeling med højtspecialiseret funktion, som findes i Herlev, på Rigshospitalet, i Odense og i Århus. Det kan dreje sig om tilfælde med behov for intensiv behandling af småbørn, seksuelt overgreb med penetration, samtidig retsmedicinsk undersøgelse eller andre komplicerende faktorer. Det er kun politiet, der kan tage stilling til og anmode om retsmedicinsk undersøgelse eller erklæring. Det er normalt socialforvaltningen, der foretager anmeldelse til politiet. Månedsskrift for almen praksis oktober 2014 Særligt om seksuelle overgreb Ved mistanke om seksuelt overgreb vil der ofte være behov for anogenital undersøgelse med videokolposkop. Undersøgelsen er en ekstern inspektion af ydre kønsorganer uden brug af instrumenter ud over kolposkopet. Undersøgelsen foregår i et samarbejde mellem barn, omsorgsperson (oftest en af forældrene), børnesygeplejerske og børnelæge. Det er en pædagogisk og kommunikativ specialopgave, som kan være tidskrævende. Videooptagelsen kan bruges senere, såfremt politiet senere anmoder om retsmedicinsk erklæring. Hvis der er mistanke om akut seksuelt overgreb med mulighed for sporsikring (DNA), vil børneafdelingen som oftest anbefale socialforvaltningen at politianmelde og foreslå akut retsmedicinsk undersøgelse. Retsmedicinere og børnelæger kan i så fald undersøge barnet sammen, således at der tages vare på både sporsikring og dokumentation (retsmedicinerne) og behandling (børnelæger). En del småbørn med genitale symptomer henvises på mistanke om seksuel krænkelse. Vigtige differentialdiagnoser er børneorm, streptokokinfektion samt lichen sclerosus. Alle tre sygdomme kan give kløe, udflåd, smerter samt blødning som følge af kradsning. Specielt lichen sclerosus, hvor kombinationen af tynd hud, kløe og kradsning ofte giver 830

5 en del blødning. Lichen sclerosus kendes på den meget hvide og perlemorsagtige hud ved kønslæberne. Særligt om fysisk overgreb på småbørn Fysisk overgreb på småbørn sker ofte i afmagt eller pressede situationer. Forebyggelse er derfor vigtig ved risikofødsler som for tidligt fødte, tvillinger, syge børn, fødselsdepressioner, rusmiddelbrug hos forældre, PTSD, ADHD m.m. Er den praktiserende læge bekymret for, om forældreressourcerne er tilstrækkelige til at varetage forældreopgaverne, bør der gøres opmærksom på behov for støtte ved at foretage underretning til socialforvaltningen. Debutsymptomer på påført skade kan være voldsomme med subdurale hæmatomer og sepsislignende billede. De kan også være diskrete med utilpashed, uro, gråd, døgnrytmeproblemer, som kan vise sig at skyldes knoglebrud eller mindre cerebrale blødninger. Småbørn udsat for fysiske overgreb har ofte forud haft flere kontakter til sundhedsvæsnet. Man bør være særlig opmærksom på tilbagevendende, diffuse og ukarakteristiske trivselsproblemer hos småbørn og henvise til nærmere diagnostik på bred indikation. Bemærk, at spædbørn ikke selv kan pådrage sig blå mærker: If you can t cruise, you can t bruise. Case 1: Seksuelt overgreb på et barn på en døgninstitution En 12-årig pige på en døgninstitution bliver udsat for vaginal og anal seksuel krænkelse af en 14-årig dreng fra samme døgninstitution. Hun fortæller det straks til sin kontaktpædagog. Kontaktpædagogen foretager underretning til de sociale myndigheder og kontakter vagtlægen med henblik på klinisk vurdering. Da krænkeren er under den kriminelle lavalder, bliver der ingen strafferetslig sag, og dermed bliver der ikke anmodet om retsmedicinsk undersøgelse. Vagtlægen kontakter derfor bagvagten på nærmeste børneafdeling mhp. klinisk vurdering. Da anamnesen omhandler penetrerende krænkelse og slimhindekontakt, bliver aftalen, at den kliniske vurdering skal foregå på en højtspecialiseret afdeling, hvortil pigen henvises. Havde krænkeren været over 15 år, ville socialforvaltningen foretage politianmeldelse, og der ville blive en strafferetslig sag. Politiet ville kunne begære en retsmedicinsk undersøgelse, som ligeledes ville foregå på højtspecialiseret afdeling på sygehuset. Undersøgelsen sker i samarbejde med børneafdelingens læge og/ eller sygeplejerske. Bemærk: For børn anbragt uden for hjemmet har socialforvaltningen mulighed for at give informeret samtykke til diagnostik og behandling, hvis de skønner det nødvendigt jf. servicelovens

6 Case 2: Far eller mor har slået En seksårig dreng kommer hjem fra samvær hos sin far og fortæller mor, at far har slået. Drengen har flere blå mærker. Mor tager til vagtlægen. Eller omvendt: Drengen kommer fra mor og fortæller til far. Der er tale om en patient med kliniske symptomer samt mulige strafferetslige hændelser og behov for stillingtagen til beskyttelse. Drengen henvises til nærmeste børneafdeling. Her laves grundig anamnese og undersøgelse med henblik på både somatisk sygdom og påført skade. Alene på anamnesen bør der ske underretning til socialforvaltningen, der har ansvar for beskyttelse af barnet. Socialforvaltningen tager desuden stilling til anmeldelse til politiet. Politiet vil formodentlig foretage en videoafhøring af drengen, ligesom de har mulighed for at anmode om en retsmedicinsk undersøgelse og/eller erklæring. Hvis der i stedet var tale om et seks måneder gammelt barn, hvor den ene af forældrene opdager uforklarlige blå mærker, skal barnet også straks henvises til børneafdelingen. I denne aldersgruppe gennemføres et omfattende somatisk udredningsprogram i forhold til somatisk sygdom og tidligere påførte skader. Beskyttelsesaspektet og socialforvaltningens rolle er meget vigtig i forhold til at forebygge yderligere påførte skader, hvis der findes begrundet mistanke om påførte skader. I forhold til den strafferetslige sag kan barnet ikke afhøres, og en straffesag kan kun bygge på objektive fund, vidner og/eller tilståelse. I ovenstående to tilfælde skal forældrene give samtykke til diagnostik og behandling. Hvis dette ikke kan indhentes, må socialforvaltningen tage stilling til, om undersøgelsen skal foregå efter beslutning i socialforvaltningen (børn og unge-udvalget). Månedsskrift for almen praksis oktober Særligt om medicinsk børnemishandling Som beskrevet tidligere kan medicinsk børnemishandling vise sig ved, at moderen eller en anden omsorgsperson overdriver, opdigter eller direkte påfører symptomer. Præsentation af symptomerne kan medføre unødige og belastende lægeindgreb. Der er tale om et bredt spektrum af sværhedsgrader fra lettere overdrevne eller opdigtede symptomer med mange lægekontakter til direkte påførte skader medførende alvorligere symptomer, sygdomme og livstruende tilstande. Syndromet kan opstå hos et raskt barn, men kan også opstå parallelt med en egentlig kronisk sygdom. Opmærksomhed bør henledes på børn med betydeligt og bekymrende skolefravær. Som eksempler på alvorlige, ikke-livstruende tilfælde publiceret i Danmark kan nævnes beskrivelser af epilepsi, som ikke kunne genfin-

7 des under professionel observation, og påført perforation af trommehinden med heraf følgende mange kontakter til øre-næse-hals-afdelingen (4-5). Af livstruende eksempler kan nævnes en 25 år gammel sag, hvor moderen blev dømt for bl.a. at have fremkaldt kvælningsanfald med døden til følge af sin ene søn, og at have presset en plasticpose ned over ansigtet på lillebroderen (kvælningsforsøg). Moderen blev idømt seks års fængsel (6). Får man mistanke om medicinsk børnemishandling, er systematik og grundighed i diagnostikken helt afgørende. Det kan være nødvendigt med indlæggelse for at få en systematisk vurdering af, om de beskrevne symptomer passer med de professionelt observerede symptomer. I de svære tilfælde kan det være nødvendigt at adskille barn og forældre for at vurdere, om forældrenes tilstedeværelse har betydning for symptomatologien. Den praktiserende læge er en vigtig professionel person i udredningen, da praktiserende læge får udskrivningskort fra alle barnets kontakter til sundhedsvæsnet. Man bør være opmærksom på uafklarede, diffuse, gentagne og mærkelige symptomer, som ikke kan forklares inden for de almindelige sygdomskategorier. Hvis man altid behandler symptomer og skader isoleret, bliver det svært at identificere problemet. Hvis man som praktiserende læge mener, at der er tale om medicinsk børnemishandling, kan man hensigtsmæssigt drøfte sagen med en børnelæge, før der foretages underretning til socialforvaltningen. Det påhviler herefter socialforvaltningen at sikre barnet mod unødig belastning. Socialforvaltningen står for undersøgelse af familieforholdene for at afdække de forældremæssige forhold, der har ført til den uhensigtsmæssige håndtering af sygdom og sundhed (servicelovens 50). I nogle tilfælde kan en familieindsats ændre adfærden. I andre tilfælde beslutter socialforvaltningen, at barnet bør placeres uden for hjemmet. Særligt om rusmiddelbrug i graviditeten Såfremt der i graviditeten er eller har været rusmiddelbrug hos forældrene i et sådant omfang, at det kan være til skade for fosteret og barnets senere udvikling, kan familien henvises til de regionale Familieambulatorier. Her følges den gravide og senere barnet af et tværfagligt team, der samarbejder tæt med de sociale myndigheder. Børnene følges af børnelæge og psykolog frem til skolealderen. Henvisning sendes på vanlig vis via obstetriske afdelinger eller børneafdelingerne afhængig af, om barnet er født eller ej. Særligt om underretning Serviceloven er blevet revideret Det fremgår, at man har underretningspligt, hvis man som læge har kendskab til eller må antage, at barnet: Har behov for særlig støtte (efter servicelovens kapitel 11) Kan få behov for støtte efter fødslen grundet forældrenes forhold 833

8 Har ulovligt skolefravær (eller manglende opfyldelse af undervisningspligten) Har været udsat for overgreb Underretningspligten overstiger tavshedspligten. Underretningen bør altid være skriftlig og kan suppleres med en mundtlig. Efter lovændringen i oktober 2013 skal alle kommuner nu have en underretningsenhed, der modtager og foretager akut vurdering af underretningerne. Socialforvaltningen har pligt til at kvittere for modtagelsen af underretningen inden seks hverdage. Lægen har som hovedregel ret til at få oplyst, om der er iværksat undersøgelser og foranstaltninger, men ikke hvilke foranstaltninger. Hvis der er behov for underretning uden for dagarbejdstid, kan den sociale døgnvagt kontaktes via politiet ved at ringe 114. Hvis man har foretaget gentagne underretninger, uden at det har ført til relevante undersøgelser og foranstaltninger i kommunen, kan der foretages skriftlig underretning direkte til Ankestyrelsen. Vejledning findes på Ankestyrelsens hjemmeside (7). Hvis helt specielle forhold gør sig gældende, kan Ankestyrelsen kontaktes telefonisk på Der er døgnservice. Månedsskrift for almen praksis oktober 2014 Ny lovgivning Der har igennem de senere år foregået et bredt, intersektorielt arbejde for at understøtte hensigtsmæssigt samarbejde ved mistanke om overgreb mod børn og sikre relevant støtte til disse børn og familier. I 2007 åbnede Center for børn udsat for Overgreb på Skejby Sygehus, og i 2012 udgav Sundhedsstyrelsen rapporten Etablering af Børnehuse i Danmark styrkede rammer for det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde i sager om overgreb mod børn (8-9). Året efter blev der vedtaget en del lovændringer i specielt serviceloven. Ændringerne muliggjorde en national strategi for etablering af såkaldte børnehuse, der åbnede i oktober 2013 (10). Det er den kommunale sagsbehandler, der kan henvise til børnehusene. De praktiserende lægers kontakt vil fortsat være til sagsbehandler i socialforvaltningen, og kun yderst sjældent vil den praktiserende læge have direkte kontakt til børnehuset. I forbindelse med udvalgsarbejde i Sundhedsstyrelsen blev der lavet en stor litteraturgennemgang, gennemgået monofaglige databaser Boks 1 / Det er professionelt at være i tvivl. Det er uprofessionelt ikke at handle. Barnet skal beskyttes og samtidig skal retssikkerhed for både barn, forældre og professionelle varetages. Ring altid gerne til bagvagten på den lokale børneafdeling. 834

9 m.m. for at få et estimat af omfanget af overgreb og omsorgssvigt. Konklusionen er, at tallene er meget usikre, og der er ikke overensstemmelse mellem forskellige opgørelser. Opgørelserne tyder på en klar underdiagnostisering, også inden for sundhedsvæsenet (9). Man kan som praktiserende læge altid søge vejledning i forhold til den kliniske håndtering ved kontakt til bagvagten på den lokale børneafdeling eller kontakt til højtspecialiseret afdeling. I forhold til særlige socialretslige, strafferetslige eller andre juridiske udfordringer kan den lokale embedslægeinstitution eller jurist i det regionale sekretariat kontaktes. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet Litteratur 1. WHO: Report on the Consultation on Child Abuse Prevention yesican.org/definitions/who.html 2. Jenny C. Child Abuse and Neglect. Diagnosis, Treatment, and Evidence. Sauders Brun B & Wintlev Å. Mødre der udsætter deres børn for alvorlig omsorgssvigt. Dansk Psykologisk forlag; Hertz S, Skau K, Uldall P. Münchausens syndrom i en børnefamilie. Nordisk Medicin 1995; 110: Gindesgaard CB & Møller TR. Perforation af trommehinden pga. børnemishandling. Ugeskr laeger 2011; 173: Dombogen for Vestre Landsret Sundhedsstyrelsen. Etablering af børnehuse i Danmark Findes på dk