Evidensrapport 3. Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi Farmaceutisk omsorg og farmaceutsamtaler. Version

Transkript

1 Evidensrapport 3 Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi Farmaceutisk omsorg og farmaceutsamtaler Version

2 Evidensrapport 3 Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi Farmaceutisk omsorg og farmaceutsamtaler Version Bente Frøkjær, Birthe Søndergaard og Hanne Herborg Januar 2002

3 , januar 2002 ISBN Milnersvej 42 DK-3400 Hillerød Denmark Tel Fax Evidensrapport 3 Sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse

4 Indledning Denne evidensrapport over effekten af apotekets aktiviteter i forbindelse med distribution og interventioner i forbindelse med receptekspedition er udarbejdet som en del af Danmarks Apotekerforenings Dokumentationsdatabase i apotekspraksis. Formålet med databasen er at sikre, at apotekssektoren til stadighed har adgang til opdateret viden om effekten af apotekspraksis. Dokumentationsdatabasen består af tematiske sammenfatninger af undersøgelser (evidensrapporter) samt en database, hvor det er muligt at søge på tværs i den litteratur, som er indeholdt i de tematiske evidensrapporter. Evidensrapporterne indeholder fagligt bearbejdede beskrivelser af undersøgelser over effekten af apotekspraksis (datablade) samt en beskrivelse af den samlede dokumentation på området. Der udarbejdes 6 evidensrapporter, inddelt efter apotekets professionsansvar, som det er defineret i Good Pharmacy Practice (GPP). Disse områder er: 1. Distribution og receptekspedition 2. Patientinformation om receptmedicin 3. Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi (farmaceutisk omsorg) 4. Egenomsorg 5. Sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse 6. Rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationelt lægemiddelforbrug. Evidensrapporterne omhandler undersøgelser i apotekspraksis, som indeholder en effektevaluering af en intervention. Undersøgelsernes effekt er inddelt i følgende endelige og intermediære resultatmål: økonomiske effekter; effekter på helbred og trivsel (inklusiv kliniske effektmål); effekt på tilfredshed; effekt på viden, holdning og adfærd i forhold til lægemidler, sygdom og sundhed; effekt på lægemiddelrelaterede problemer; effekt på lægemiddelforbrug og effekt på procesmål. Det samlende, indledende afsnit indeholder først en afgrænsning af det faglige område. Dernæst følger et afsnit, der opsummerer den foreliggende evidens på de forskellige resultatmål. Her er de stærkeste forsøgsdesign nævnt først sammen med den stærkeste evidens. Den fundne evidens på de forskellige gennemførte aktiviteter er ligeledes opsummeret på de forskellige resultatmål. Metode og datakvalitet er beskrevet sammen med en inddeling af undersøgelsernes design og gennemførte aktiviteter. Endelig følger et afsnit med en mere udførlig gengivelse af evidensen på de enkelte resultatmål med tilhørende resultater. Sidst i det indledende afsnit er der foretaget en perspektivering på baggrund af de fundne resultater. Styrken af undersøgelsernes evidens er vurderet ud fra undersøgelsernes design, rækkende fra randomiserede, kontrollerede undersøgelser til før-efterundersøgelser uden kontrolgrupper. Deskriptive undersøgelser, observationsstudier og kvalitative undersøgelser er medtaget i det omfang, de bidrager væsentligt til evidensen på det undersøgte område. Evidensrapporterne omfatter undersøgelser, der er publiceret i internationalt anerkendte tidsskrifter eller i relevante danske tidsskrifter fra 1990 og fremefter. Endvidere medtages danske og nordiske rapporter over undersøgelser i apotekspraksis. Rapporterne indeholder kun europæiske undersøgelser, men på grund af evalueringsforskningens internationale karakter er der endvidere søgt på ikke-europæiske undersøgelser. De ikke-europæiske undersøgelser er beskrevet, hvis de har en klar relevans i forhold til det danske sundhedsvæsen. Databasens primære brugere er Danmarks Apotekerforening, medlemsapotekerne og a/s. Den er udviklet og vedligeholdes af a/s. Faglig redaktør: Birthe Søndergaard. 4

5 Indholdsfortegnelse Afgrænsning... 6 Resumé af foreliggende evidens... 7 Metode- og datakvalitet Evidens på de enkelte resultatmål Økonomisk analyse helbred og trivsel tilfredshed individers viden, holdning og adfærd (sundhed, sygdom, medicin) lægemiddelrelaterede problemer lægemiddelforbrug Perspektivering Oversigt over datablade Bilag 1: Søgestrategi Bilag 2: Kvalitetskategorier

6 Afgrænsning Blandt apotekets mange klinisk farmaceutiske aktiviteter indtager opfølgning på resultaterne af lægemiddelterapi (farmaceutisk omsorg) en central rolle. Farmaceutisk omsorg defineres som Ansvaret for tilvejebringelse af lægemiddelterapi med det formål at opnå bestemte resultater, som forbedrer patientens livskvalitet 1. Begrebet dækker kvalitetssikring af lægemiddelterapiens resultater for den enkelte patient. Der lægges ikke primært vægt på tekniske eller kliniske resultater, men livskvalitet og omsorg for den individuelle patient. Farmaceutisk omsorg arbejder ud fra en systematisk, struktureret, kontinuert og dokumenteret proces. Rapporten omhandler undersøgelser, der beskriver en farmaceutisk omsorgsaktivitet og som evaluerer effekten af denne intervention. Eksempler på aktiviteter, som er beskrevet i rapporten, er: Farmaceutisk omsorg til patientgrupper og sygdomsgrupper Farmaceutisk omsorg i skranken Interventioner i forbindelse med lægemiddelrelaterede problemer. Undersøgelser, der fokuserer på lægemiddelrelaterede problemer, er kun med i rapporten, hvis der beskrives en intervention, der omhandler identifikation, forebyggelse eller løsning af lægemiddelrelaterede problemer, og som evaluerer effekten af denne intervention. Undersøgelser, der udelukkende afdækker antal og art af lægemiddelrelaterede problemer blandt forskellige patientgrupper, men hvor der ikke er foretaget en intervention i forhold til problemerne, er ikke med i rapporten. Kvaliteten af de inkluderede undersøgelser og dermed styrken af evidens for effekt er vurderet ud fra undersøgelsernes design (se endvidere bilag 2). Der er anvendt følgende 4 kvalitetskategorier: A. Metaanalyser og randomiserede, kontrollerede undersøgelser med stort patientantal B. Kontrollerede undersøgelser uden randomisering C. Undersøgelser uden sammenligning med kontrolgruppe (fx før-efterundersøgelser) D. Deskriptive undersøgelser, observationsstudier og kvalitative undersøgelser. Undersøgelser, som ikke passer ind i den anvendte definition af farmaceutisk omsorg, men hvor forfatterne alligevel definerer ydelsen som farmaceutisk omsorg, er ikke med i denne rapport. Det kan fx dreje sig om sundhedsfremmende aktiviteter til den brede befolkning (temaår, kampagner) (Evidensrapport nr. 5) eller aktiviteter i forbindelse med patientinformation (Evidensrapport nr. 2). Rapporten indeholder kun farmaceutiske omsorgsaktiviteter gennemført på apotek. Farmaceutiske omsorgsaktiviteter i fx lægepraksis (primary care pharmacists) og aktiviteter over for plejehjem (consulting pharmacists) er medtaget i Evidensrapport nr. 6 Rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationelt lægemiddelforbrug. Farmaceutisk omsorg til håndkøbskunder og identifikation og løsning af lægemiddelrelaterede problemer i forbindelse med brug af håndkøbspræparater er beskrevet i Evidensrapport nr. 4 Egenomsorg. 1 Hepler CD, Strand LM. Oppertunities and Responsibilities in Pharmaceutical Care. Am J Hosp Pharm 1990;47:

7 Resumé af foreliggende evidens Undersøgelserne i Evidensrapporten er udvalgt på baggrund af en søgning foretaget i International Pharmaceutical Abstracts (IPA) og Medline for perioden Følgende søgeord er anvendt: community pharmac*, outcomes*, evaluation, intervention*, documentation, effect*, health status, quality of life, symptom*. Søgningen resulterede i 887 abstracts fra IPA og 322 abstracts fra Medline. Alle abstracts er skrevet ud og gennemlæst. Ud fra relevante abstracts er der bestilt artikler. Det drejer sig om 25 artikler fra IPA-søgningen og 24 artikler fra Medline-søgningen. Der er til dels tale om gengangere fra de to søgninger. Abstracts fra konferencer er ekskluderet i søgningen (se endvidere bilag 1). I den danske søgebase Artfarm er der søgt på Farmaceutisk omsorg, Evaluering og Resultater. Søgningen gav ikke yderligere, relevante artikler. Rapporten resumerer 23 artikler, heraf 13 undersøgelser gennemført i Europa, 2 fra Canada, 1 fra Australien og 7 fra USA. De europæiske artikler fordeler sig på 5 artikler fra Danmark, 2 fra Finland, 2 fra Holland, 2 fra Storbritannien, 1 fra Tyskland og 1 fælleseuropæisk undersøgelse. Evidensen for farmaceutisk omsorgs effekt bygger på 10 randomiserede, kontrollerede undersøgelser, 2 kontrollerede undersøgelser og 7 før-efterundersøgelser, hvor interventionsgruppen har fungeret som deres egen kontrol. Mere end halvdelen af undersøgelserne bygger altså på data, hvor der har været en sammenlignelig kontrolgruppe, hvilket styrker evidensen for den opnåede effekt af farmaceutisk omsorg. De fleste undersøgelser måler på mere end 1 resultatmål, hvilket også styrker dokumentationen. Til gengæld betyder det, at flere artikler beskriver forskellige evalueringer fra den samme undersøgelse. Nogle af undersøgelserne indsamler, trods det kontrollerede design, kun data fra interventionspatienterne. Nogle af de kontrollerede undersøgelser vil derfor, for nogle af resultatmålene, ikke indeholde oplysninger om kontrolgruppen. Der kan være mange grunde til dette, fx at indsamling af bestemte data fra kontrolgruppen ville være en intervention i sig selv (fx måling af blodtryk, identifikation af lægemiddelrelaterede problemer). Spørgsmål om tilfredsheden af farmaceutisk omsorg kan selvsagt kun stilles til interventionsgrupperne. Patientantallet og antallet af deltagende apoteker svinger meget i undersøgelserne, hvilket der skal tages højde for ved vurderingen af evidensen. Nogle af undersøgelserne i kategori C bærer således præg af at være pilotstudier. Antallet af patienter i de kontrollerede undersøgelser varierer fra 50 deltagere til over 500 deltagere. 8 af undersøgelserne omhandler farmaceutisk omsorg til astmapatienter. 7 undersøgelser omhandler farmaceutisk omsorg til ældre, og 3 undersøgelser beskriver effekter af interventioner til diabetespatienter. Der er 2 undersøgelser om hypertensionspatienter og 2 undersøgelser om programmer til patienter med forhøjet kolesterol. 1 undersøgelse omhandler flere patientgrupper, men igen er der tale om astmapatienter, hypertionsionspatienter, diabetespatienter og patienter med forhøjet kolesterol. Alle de fundne undersøgelser omhandler farmaceutiske omsorgsaktiviteter til store sygdomsgrupper og til ældre. Der er tale om kroniske sygdomme, hvor der er gode behandlingsmæssige muligheder med lægemidler. Behandlingens resultat er i høj grad afhængigt af kvaliteten af lægemiddelbehandlingen og af, at behandlingen implementeres. 7

8 Endvidere findes der på de pågældende områder muligheder for at monitorere resultaterne af behandlingen (blodtryk, blodsukker, peakflow, kolesteroltal). Størstedelen af undersøgelserne omhandler aktiviteter, som er gennemført af farmaceuter på apoteket. I flere af undersøgelserne er det ikke beskrevet, om eller hvordan øvrige faggrupper er involveret og i så fald, hvilke opgaver der er udført af andet fagligt og teknisk personale. Det er det metodiske problem, at det faglige personales uddannelse og kompetence varierer fra land til land, og at organiseringen af apotekssektoren ligeledes varierer. Når der mange steder refereres til farmaceuten, udelukker det derfor ikke, at andre faggrupper har medvirket til en effekt, og at den fundne evidens kan overføres til apotekets samlede praksis. Alle undersøgelser omhandler aktiviteter af længere varighed med opfølgende samtaler på apoteket (bortset fra 3.20 hvor der kun var 1 samtale). 1 undersøgelse (3.21) har tilrettelagt aktiviteten i skranken, hvorimod de øvrige programmer omfatter længerevarende samtaler med farmaceuten (15-30 minutter). Der er kun få undersøgelser, som vurderer de sundhedsøkonomiske konsekvenser af farmaceutisk omsorg. Således er der kun fundet 2 cost-effectiveness -analyser af hhv. 1 astmaprogram (3.1) og 1 ældreprogram (3.23). Begge undersøgelser er gennemført i Danmark og viser positive omkostningseffektratioer og store besparelsespotentialer. Yderligere 6 andre undersøgelser (heraf 3 undersøgelser om ældre) vurderer de økonomiske konsekvenser. Alle undersøgelser er kontrollerede undersøgelser. Dette betyder, at i alt 8 undersøgelser vurderer lægemiddelomkostninger. Heraf finder 3 undersøgelser ingen forskel på grupperne vedr. udgifter til medicin, 3 undersøgelser finder øgede udgifter til medicin i interventionsgruppen, og 2 undersøgelser finder lavere lægemiddelomkostninger. De 5 undersøgelser, som vurderer de samlede behandlingsomkostninger, viser alle lavere udgifter i interventionsgruppen (fx til lægekontakter, skadestue, hospitalsindlæggelser). Omkostningerne, der er forbundet med gennemførelse af aktiviteterne, er kun medtaget i de 2 danske undersøgelser. Samtlige undersøgelser, som undersøger effekten på patienternes symptomer og symptomkontrol, viser en positiv effekt. Dette drejer sig om 3 undersøgelser af ældreprogrammer og 4 undersøgelser af astmaprogrammer. Antallet af sygedage bliver ligeledes reduceret i de 2 undersøgelser, som evaluerer dette (3.13, 3.20). 6 undersøgelser vurderer antallet af indlæggelser eller indlæggelsesfrekvens (4 ældreprogrammer og 2 astmaprogrammer). Alle ældreprogrammer finder faldende indlæggelsesfrekvens, heraf 2 signifikant faldende. Astmaprogrammerne finder faldende indlæggelser, men datamaterialet er for lille til at teste for forskelle mellem grupperne. 1 astmaundersøgelse (3.13) og 1 ældrestudie (3.2) viser øget kontakt til praktiserende læge, og 2 ældreprogrammer viser færre kontakter til læge (3.17, 3.23). De fundne undersøgelser viser en positiv effekt på patienternes kliniske effektmål bort set fra peakflow. Der er fundet signifikant forbedrede blodtryksværdier, blodsukkerværdier og kolesteroltal i alle undersøgelser, som har målt på det efter gennemførelse af programmerne. Ingen af undersøgelserne viser signifikant effekt på astmapatienternes peakflowværdier. De fleste undersøgelser viser dog en tendens til forbedret lungefunktion i interventionsgrupperne. De manglende positive resultater på peakflow kan hænge sammen med den anvendte målemetode, hvor et enkelt mål for lungefunktion ikke er en særlig stærk indikator. Anvendelse af astmadagbøger med kontinuerlige målinger af lungefunktion viser positive resultater, men der foreligger ikke sammenlignelige data fra kontrolgrupperne. Undersøgelser, som har evalueret effekten af farmaceutisk omsorg på patienternes helbredsrelaterede livskvalitet, viser god effekt. I alt har 13 undersøgelser vurderet patienternes helbredsstatus; heraf har 10 undersøgelser anvendt kontrolgruppe. Undersøgelser, som både har anvendt et generisk måleinstrument og et sygdomsspecifikt instrument, viser de bedste resultater med sygdomsspecifikke instrumenter. Undersøgelserne viser positiv effekt på astmapatienters livskvalitet, hvorimod 4 ud af 5 8

9 undersøgelser af effekten af farmaceutisk omsorg til ældre ikke viser nogen forskel mellem interventionsgruppen og kontrolgruppen. Der er endvidere vist positive resultater på helbredsrelateret livskvalitet hos patienter med forhøjet kolesterol, forhøjet blodtryk og diabetes. Undersøgelserne viser meget overbevisende effekt af farmaceutisk omsorg på patienternes tilfredshed. 12 undersøgelser vurderer tilfredsheden, og heraf finder 10 undersøgelser positive resultater. Patienterne er tilfredse med den nye service, og de er tilfredse med farmaceutens faglige kompetence samt apotekspersonalets optræden. Ofte ses der ingen ændring i patienternes tilfredshed med den generelle apoteksservice og sundhedsvæsenet generelt. De resterende 2 undersøgelser viser hhv. faldende tilfredshed i interventionsgruppen i 1 af undersøgelserne, og i den anden undersøgelse er tilfredsheden højere i kontrolgruppen. 1 undersøgelse (3.23) viser en vis usikkerhed blandt de adspurgte ældre ved, at flere personer er involveret i lægemiddelbehandlingen. Farmaceutisk omsorgs effekt på patienternes viden viser et noget forskelligartet billede. I alt 8 undersøgelser måler patienternes viden, heraf er 5 undersøgelser kontrollerede. Ofte bliver patienternes viden forøget i både interventions- og kontrolgruppen. Der ses oftest en effekt i interventionsgruppens viden fra start til slut, men ikke altid en større forøgelse af viden målt over for en kontrolgruppe. Måling af viden har således en stor effekt i sig selv, også over for kontrolgruppen. Undersøgelserne viser gode resultater over for patienternes holdning til og forventninger til apoteket. Patienterne får en mere positiv holdning over for farmaceuten/apoteket, fx hvad angår farmaceutens rolle som lægemiddelekspert, farmaceutens/apotekspersonalets faglige viden, forventninger til at farmaceuten kan påvirke helbredet i positiv retning, og hvilke informationer man efterspørger hos apotekspersonalet. Der er ingen af undersøgelserne, som vurderer patienternes ændrede holdninger til medicin og medicinanvendelse. Farmaceutisk omsorgs effekt på patienternes compliance viser ikke noget ensartet billede. I alt 7 undersøgelser evaluerer patienternes medicinefterlevelse. I 3 af undersøgelserne er der ingen ændringer, og i de øvrige undersøgelser findes øget compliance i 2 undersøgelser er der ikke målt mod en kontrolgruppe. Der findes derimod gode resultater, hvad angår reduktion af inhalationsfejl og brug af peakflowmeter. Undersøgelserne anvender forskellige metoder til måling af compliance, og en del af forklaringen på de modstridende resultater kan være, at det er meget vanskeligt at måle compliance, og at der ikke er udviklet gode og validerede instrumenter til måling af compliance. Undersøgelserne viser, at farmaceuterne er i stand til at identificere og løse lægemiddelrelaterede problemer dette er blevet vurderet i 6 undersøgelser. Kvaliteten af løsningerne bliver vurderet som værende tilfredsstillende (af eksternt ekspertpanel), og patienterne og lægerne implementerer i vid udstrækning farmaceuternes anbefalinger. Lægerne accepterer en stor del af farmaceuternes rekommanderede ændringer i lægemiddelbehandlingen (acceptraten ligger mellem 53% og 95%). Antallet af lægemiddelrelaterede problemer i interventionsgrupperne falder drastisk. I alt 10 af undersøgelserne undersøger effekten af farmaceutisk omsorg på lægemiddelforbruget. Disse undersøgelser viser, at kvaliteten af lægemiddelbehandlingen kan forbedres iht. kliniske retningslinjer. Farmaceutisk omsorg resulterer både i præparatskift, ændringer i dosering, ændringer i forbrug, påbegyndelse af behandling og skift af inhalationsdevice. Farmaceutisk omsorg har ikke den store indflydelse på antallet af anvendte lægemidler. Det danske ældreprogram (3.23) viser dog, at antallet af receptpligtige lægemidler og antallet af daglige doseringer kan nedsættes. Samlet kan det konkluderes, at farmaceutisk omsorg viser en positiv effekt på patienternes helbred og trivsel, tilfredshed og holdning til farmaceutens/apotekets rolle som lægemiddelekspert. Der findes ligeledes effekt på antallet af lægemiddelrelaterede problemer, stor acceptrate hos lægerne og en påvirkning af lægemiddelanvendelse i en mere hensigtsmæssig retning. Der ses modstridende resultater for effekten på viden og 9

10 compliance, og der mangler flere sundhedsøkonomiske analyser af farmaceutisk omsorgs omkostningseffektivitet. Metode- og datakvalitet Evidensrapporten omhandler 23 forskellige publikationer. Undersøgelsernes forsøgsdesign fremgår af tabellen. Kvalitetskategori A. Metaanalyser og randomiserede kontrolundersøgelser Undersøgelse (Datablad) 3.2, 3.4, 3.7, 3.9, 3.16, 3.17, 3.18, 3.19, 3.23, (3.1/3.13/3.14) B. Kontrollerede undersøgelser uden randomisering, evt. med anvendelse af historisk kontrolgruppe 3.15, 3.22 C. Undersøgelser uden kontrolgruppe og førefterundersøgelser 3.3, 3.5, 3.6, 3.20, 3.21, (3.11/3.12) D. Deskriptive undersøgelser, observationsstudier og kvalitative undersøgelser 3.8 (del af 3.9) 3 af de danske artikler beskriver forskellige evalueringer af den samme undersøgelse (3.1, 3.13 og 3.14), 2 finske artikler omhandler evalueringer af den samme undersøgelse (3.11 og 3.12), og endelig omhandler de 2 canadiske artikler det samme studie (3.8 og 3.9). Det betyder, at rapporten samlet omhandler 19 forskellige undersøgelser. Som det fremgår af oversigten, er langt de fleste undersøgelser af effekten af farmaceutisk omsorg gennemført som kontrollerede undersøgelser med anvendelse af en kontrolgruppe. Dette øger klart styrken af den fundne dokumentation. Farmaceutisk omsorg er det område inden for apotekspraksis, hvor der er blevet gennemført flest veltilrettelagte og kontrollerede undersøgelser. Ud over det stærke design udmærker mange af undersøgelserne sig også ved, at der er blevet evalueret på flere forskellige resultatmål. I undersøgelserne bliver der anvendt mange forskellige instrumenter til indsamling af data, hvilket gør det svært at sammenligne de fundne resultater. Det eneste område, hvor der konsekvent anvendes validerede instrumenter, er til måling af helbredsrelateret livskvalitet, hvor evalueringsinstrumentet SF-36 anvendes som generisk instrument, og andre validerede instrumenter anvendes ved de specifikke sygdomme. Dette øger evidensen, da resultaterne fra de forskellige undersøgelser kan sammenlignes. De fundne resultater for effekten på viden, compliance og lægemiddelforbrug viser, at der er områder, som er svære at måle på. Dels fordi en måling i kontrolgruppen ofte vil være en intervention i sig selv, og dels fordi der ikke findes gode og validerede instrumenter til at kunne måle effekten. I nogle lande har apotekerne desuden begrænset adgang til data, fx kliniske data. Alle de refererede undersøgelser om astma, på nær 1 undersøgelse fra Nordirland, har anvendt den samme protokol for gennemførelsen af interventionen. Det drejer sig om astmastudiet i Danmark, Finland (dog uden kontrolgruppe), Tyskland og Holland. Dette øger styrken af evidens, da mange lande har gennemført det samme program og i vid udstrækning anvendt de samme evalueringsinstrumenter. 10

11 Det fælleseuropæiske studie om ældre, det hollandske ældrestudie og den danske ældreundersøgelse anvender ligeledes den samme protokol. Evidens på de enkelte resultatmål Resultaterne fra de 23 artikler anført på datablad fordeler sig på effekter inden for områderne økonomi, helbred og trivsel, tilfredshed, viden, holdning og adfærd, lægemiddelrelaterede problemer, lægemiddelforbrug samt procesmål. I det følgende gives en mere detaljeret beskrivelse af de opnåede effekter på tværs af de gennemførte undersøgelser og evalueringer. Desuden bringes i forlængelse af resultaterne en kort, faglig vurdering af styrken af undersøgelsernes evidens. Økonomisk analyse Der i alt fundet 8 undersøgelser, som vurderer de økonomiske effekter af farmaceutisk omsorg. Undersøgelserne omfatter udgifter til medicin og kontakter til sundhedsvæsenet. Kun 2 undersøgelser (3.1, 3.23) gennemfører en egentlig cost-effectiveness -analyse. Den danske astmaundersøgelse (3.1) viser en stigning i kontakterne til praktiserende læge og et samlet fald i øvrige kontakter. Udgifterne til forbrug af sundhedsydelser er dobbelt så høje i kontrolgruppen, og udgifterne til sygedage er 40% højere i kontrolgruppen. Den gennemførte cost-effectiveness -analyse viser, at programmet er omkostningseffektivt med omkostningseffektratioer på 0,18-0,54. Det danske ældreprojekt (3.23) viser en nettobesparelse pr. interventionspatient på DKK 2.338, hvilket giver et besparelsespotentiale på DKK 328 mio. på landsplan. Besparelser fremkommer ved færre indlæggelser, færre kontakter til praktiserende læge og lavere udgifter til medicin. Omkostningseffektratioen er 0,34. I de 4 undersøgelser af programmer til ældre (3.2, 3.6, 3.7, 3.23) finder 2 af undersøgelserne, at der ikke er forskel på udgifter til medicin. Den danske undersøgelse (3.23) viser lavere udgifter til medicin i interventionsgruppen, og den australske undersøgelse (3.6) finder en nettobesparelse på AU$ pr. patient, på grund af færre udgifter til medicin og mindre akut kontakt med læge og skadestue (uden kontrolgruppe). 4 andre undersøgelser (3.1, 3.4, 3.20 og 3.22) viser alle øgede udgifter til interventionsgruppens medicin. Diabetesstudiet (3.20) viser et fald i kontakter til læge og færre indlæggelser. Besparelsen pr. patient pr. år er US$ Undersøgelsen, som omhandler 4 forskellige sygdomsgrupper (3.22), viser, at de samlede udgifter var lavere i interventionsgruppen end i kontrolgruppen. helbred og trivsel symptomer og helbred: 2 undersøgelser om farmaceutisk omsorg til ældre (3.7, 3.23) måler patientvurderede symptomer. Begge undersøgelser viser positive virkninger på de ældres selvrapporterede symptomer og på symptombelastning. I den europæiske undersøgelse (3.7) vurderer de ældre, at kontrollen med deres symptomer er blevet bedre efter deltagelse i undersøgelsen. Den danske ældreundersøgelse (3.23) viser, at symptombelastningen faldt signifikant for 5 ud af 9 symptomgrupper ved mindst en af de gennemførte evalueringer. Den danske diabetesundersøgelse (3.5) viser, at andelen af patienter, som er generet eller meget generet af symptomer på forhøjet blodtryk, faldt med 16%, og andelen af patienter med symptomer på for lavt blodsukker faldt med 8%. Oplysningerne er selvrapporterede, og der er ikke anvendt en kontrolgruppe. 11

12 4 astmaundersøgelser har evalueret patienternes symptomstatus eller enkeltsymptomer. Den danske undersøgelse (3.13) finder et signifikant fald i astmasymptomstatus i interventionsgruppen; den tyske undersøgelse (3.10) finder ligeledes et signifikant fald i selvvurderet astmasværhedsgrad; undersøgelsen fra Finland (3.11) viser et signifikant fald i 3 ud af 5 symptomindikatorer (undersøgelsen er uden kontrolgruppe), og endelig findes der i den nordirske undersøgelse (3.15) en tendens til forbedrede symptomer. Der findes dog ingen forskel i procent symptomdage mellem grupperne. Kliniske effektmål: 11 undersøgelser måler effekten af farmaceutisk omsorg på patienternes kliniske data. 4 undersøgelser måler effekten på peakflow (3.10, 3.11, 3.13, 3.15). Alle undersøgelser finder, at der ikke er nogen signifikant ændring af patienternes peakflow i forhold til kontrolgruppen. Undersøgelse 3.11 er uden kontrolgruppe. Der er dog en tendens til, at peakflow forbedres i interventionsgruppen fra start til slut af undersøgelsen. At der ikke findes nogen effekt på lungefunktion, kan skyldes, at den anvendte metode til måling af peakflow (et enkelt mål ved evalueringstidspunkterne) ikke er tilstrækkelig følsom til at kunne vise en effekt af de gennemførte ydelser. Samtlige undersøgelser, der har målt de kliniske parametre hos patienter med hhv. forhøjet kolesterol, diabetes og forhøjet blodtryk, finder positive resultater på de kliniske parametre. 2 undersøgelser (3.3, 3.19) viser et signifikant faldt i totalkolesterol, LDL og triglycerider hos interventionspatienterne, og 2 undersøgelser (3.4, 3.16) viser et signifikant fald i systolisk og diastolisk blodtryk. 3 undersøgelser, der alle er før-efterundersøgelser uden kontrolgrupper (3.5, 3.20, 3.21), viser et signifikant fald i enten sukkerhæmoglobin, morgenblodsukkerværdier eller symptomer hos patienter med diabetes. Helbredsrelateret livskvalitet: 13 af de fundne undersøgelser måler helbredsrelateret livskvalitet. Heraf anvender 11 undersøgelser SF-36 som generisk helbredsstatusmål. SF-36 består af 8 domæner, men kan også præsenteres som 2 komponentscores (fysisk helbredskomponent og psykisk helbredskomponent). Ved den efterfølgende præsentation af resultater er der ikke opnået forbedringer for alle 8 domæner eller begge komponentscores (der henvises til databladene for detaljer). 4 undersøgelser har målt effekten af farmaceutisk omsorg på astmapatienters livskvalitet (3.10, 3.13, 3.15, 3.18). 2 undersøgelser (3.10, 3.13) viser signifikante forbedringer i generisk livskvalitet, hvorimod de øvrige 2 undersøgelser ikke finder nogen forskel mellem interventionsgruppe og kontrolgruppe. 3 undersøgelser finder signifikante forbedringer i astmaspecifik livskvalitet (3.10, 3.13, 3.15). En undersøgelse fra Holland (3.18) finder ingen signifikant forskel mellem interventionsgruppe og kontrolgruppe, men dog en højere specifik livskvalitet i interventionsgruppen. 1 af de 2 kolesterolundersøgelser (3.3) finder signifikant forbedret generisk livskvalitet hos patienter med forhøjet kolesterol. Der var ingen kontrolgruppe. 2 undersøgelser (3.4, 3.16) finder signifikant forbedret generisk livskvalitet hos patienter med forhøjet blodtryk. 1 undersøgelse (3.20) finder en signifikant stigning i generisk livskvalitet for diabetespatienter (ingen kontrolgruppe) samt et ikke signifikantfald i diabetesrelateret livskvalitet. 5 undersøgelser har målt generisk livskvalitet hos ældre. 3 af undersøgelserne (3.2, 3.9, 3.17) finder ingen forskel mellem interventionsgruppe og kontrolgruppe. Det fælleseuropæiske studie (3.7) viser ingen forskel på interventionsgruppe og kontrolgruppe for hele datamaterialet. I Danmark blev der fundet en signifikant positiv ændring i interventionsgruppens livskvalitet i forhold til kontrolgruppen. I Nordirland blev det modsatte resultat fundet. Her var der en signifikant negativ ændring i interventionsgruppens livskvalitet i forhold til kontrolgruppen. Den danske ældreundersøgelse (3.23) viser, at der efter 18 måneder var uændret eller forbedret 12

13 helbredsstatus i interventionsgruppen. I kontrolgruppen blev der fundet et signifikant fald i helbredsstatus. Forbrug af sundhedsydelser: 6 undersøgelser undersøger effekten af farmaceutisk omsorg på forbruget af sundhedsydelser. 4 af undersøgelserne omhandler ældre (3.2, 3.7, 3.17, 3.23). Undersøgelsen fra Skotland (3.2) viser ingen forskel i planlagte hospitalsindlæggelser mellem grupperne, men et fald i akutte indlæggelser i interventionsgruppen. Der er en svag stigning i kontakten til læge og sygeplejerske. I den europæiske undersøgelse (3.7) indgår der data fra 4 forskellige lande. Resultaterne viser færre indlæggelser i interventionsgruppen; forskellen er dog kun signifikant i Danmark. Det hollandske studie (3.17) viser et signifikant fald i interventionsgruppen i antal lægekontakter, kontakter til speciallæge og antal indlæggelser i forhold til en vis periode før interventionen. Den danske undersøgelse (3.23) viser, at antallet af lægekontakter faldt i interventionsgruppen og steg i kontrolgruppen, samt at indlæggelsesfrekvensen faldt signifikant i interventionsgruppen. 2 undersøgelser over astmaprogrammer undersøger forbruget af sundhedsydelser. Den danske astmaundersøgelse (3.13) viser en signifikant stigning i kontakten til praktiserende læge og et fald i det samlede forbrug af sundhedsydelser. Den nordirske undersøgelse (3.15) viser ingen forskel i indlæggelsesfrekvensen mellem grupperne. Tallene er dog så små, at det et betænkeligt at analysere dem statistisk. tilfredshed 12 undersøgelser evaluerer patienternes tilfredshed. 9 af undersøgelserne finder positive resultater. Nogle af de variabler, som bliver undersøgt, er: Tilfredshed med apotekets service, tilfredshed med det gennemførte program, kvaliteten af informationerne (sygdom og behandling), anvendeligheden af informationerne, farmaceutens faglighed, farmaceutens interesse for patientens helbred, farmaceutens kommunikation med lægen, patientens kommunikation med farmaceuten, farmaceutens venlighed/høflighed og diskretionen på apoteket. Undersøgelserne anvender forskellige instrumenter til måling af tilfredshed. I den danske astmaundersøgelse (3.13) falder tilfredsheden med kvaliteten af sundhedsvæsenet og apoteket i begge grupper. Den danske ældreundersøgelse (3.23) viser på de fleste områder ingen forskel mellem interventionsgruppe og kontrolgruppe. En amerikansk undersøgelse af et kolesterolprogram (3.19) viser højere tilfredshed i kontrolgruppen end i interventionsgruppen. individers viden, holdning og adfærd (sundhed, sygdom, medicin) Viden: 9 undersøgelser vurderer effekten af farmaceutisk omsorg på patienternes viden. 3 undersøgelser uden kontrolgruppe (3.5, 3.6, 3.12) finder en øget viden hos interventionspatienterne. Undersøgelserne omhandler hhv. diabetes, ældre og astma. 3 kontrollerede astmaundersøgelser viser følgende resultater: Det tyske astmaprojekt (3.10) viser signifikant øget viden i interventionsgruppen. Den danske astmaundersøgelse (3.13) viser forøget viden i begge grupper, dog er ændringen i viden over tid signifikant højere i interventionsgruppen. Det hollandske astmastudie (3.18) viser ingen ændring i viden. De 3 kontrollerede ældreundersøgelser viser modstridende resultater. Den europæiske undersøgelse (3.7) viser ingen ændring i viden, det hollandske studie (3.17) viser signifikant 13

14 lavere viden i interventionsgruppen, og den danske undersøgelse (3.23) viser signifikant stigning i viden i både interventionsgruppen og kontrolgruppen. Holdning: 6 undersøgelser (3.3, 3.9, 3.12, 3.17, 3.18, 3.23) evaluerer patienternes ændrede holdning til farmaceutens rolle. Efter gennemførelsen af interventionerne finder alle undersøgelser hos patienterne en mere positiv holdning til apotekets rolle, villighed til at spørge på apoteket og positiv holdning til apotekspersonalets faglige kompetence. Adfærd: 6 undersøgelser vurderer effekten af farmaceutisk omsorg på patienternes medicinefterlevelse. 2 ældreundersøgelser (3.17, 3.23) finder ingen forskel i interventionsgruppens og kontrolgruppens compliance. 4 undersøgelser (3.7, 3.16, 3.20, 3.21) viser øget compliance. 3 undersøgelser (3.10, 3.13, 3.15) finder, at antallet af inhalationsfejl hos astmapatienter signifikant kan reduceres. 1 undersøgelse (3.18) finder en øget anvendelse af peakflowmeter hos astmapatienter. lægemiddelrelaterede problemer 7 undersøgelser vurderer effekten af interventionerne på patienternes lægemiddelrelaterede problemer. I et studie til ældre (3.2) var lægen enig i 95,8% af de problemer, som farmaceuterne havde identificeret, og lægerne accepterede 87,3% af løsningerne. I et andet ældrestudie (3.6) vurderede et eksternt ekspertpanel, at 75% af de lægemiddelrelaterede problemer var blevet håndteret/løst på en tilfredsstillende måde. I et tredje ældrestudie (3.8) intervenerede farmaceuterne over for 40% af de lægemiddelrelaterede problemer, primært over for de aktuelle problemer. Den danske ældreundersøgelse (3.23) viser, at det gennemsnitlige antal patientrapporterede problemer falder i interventionsgruppen og stiger signifikant i kontrolgruppen. Den danske astmaundersøgelse (3.13) finder, at antallet af uløste lægemiddelrelaterede problemer falder drastisk efter farmaceutisk omsorg. I den nordirske astmaundersøgelse (3.15) fik alle interventionspatienterne rekommanderet mindst 1 ændring i deres lægemiddelbehandling. Lægernes acceptrate steg signifikant fra starten af undersøgelsen til afslutning af undersøgelsen. I et gennemført diabetesstudie (3.21) implementerer lægerne 75% af farmaceuternes rekommandationer. lægemiddelforbrug 10 undersøgelser evaluerer effekten af farmaceutisk omsorg på patienternes lægemiddelanvendelse. 2 undersøgelser til patienter med forhøjet kolesterol (3.3, 3.19) finder både, at andelen af patienter i lipidsænkende behandling stiger, og at andelen af brugere i interventionsgruppen overstiger andelen i kontrolgruppen. 2 undersøgelser til ældre (3.6, 3.7) viser ingen ændringer i antallet af receptpligtige lægemidler, hvorimod det danske ældrestudie (3.23) viser, at det gennemsnitlige antal receptpligtige lægemidler falder i interventionsgruppen og er uændret i kontrolgruppen. Antal daglige doseringer falder ligeledes signifikant i interventionsgruppen. Der bliver endvidere fundet flere hensigtsmæssige, men ikke signifikante ændringer i de undersøgte lægemiddelforbrugsindikatorer. Ældrestudiet fra Holland (3.17) finder signifikant øget compliance med diuretika og ingen forskel i antal patientdage med forbrug af benzodiazepiner. 14

15 Der er 3 astmastudier, som har undersøgt effekten på lægemiddelforbruget. Den finske undersøgelse (3.11) viser, at 57% af patienterne har fået ændret deres medicin i en mere hensigtsmæssig retning. Den danske og hollandske undersøgelse evaluerer forbruget af de forskellige astmabehandlinger. Resultaterne viser, at forbruget af inhalerede steroider stiger (3.14), at forbruget af beta2-agonister falder (3.14, 3.18), at antallet af steroidkure falder (3.18), og at antallet af patienter i samtidig behandling med steroid og beta2-agonist stiger (3.14). Perspektivering De fundne undersøgelser dokumenterer god effekt af farmaceutisk omsorg på mange forskellige resultatmål, primært hos patientgrupper med kroniske sygdomme såsom astma, diabetes, forhøjet kolesterol og forhøjet blodtryk og hos ældre polyfarmacipatienter. Den fundne dokumentation viser god effekt af farmaceutisk omsorg på patienternes livskvalitet. Undersøgelserne, der omhandler farmaceutisk omsorg til ældre, viser varierende effekt på helbredsrelateret livskvalitet. Det ser således ud til, at det er sværere at påvirke de ældres helbredstilstand, end det er tilfældet for de kronisk syge. Der kan være mange årsager til dette, bl.a. at helbredstilstanden forringes bare i kraft af øget alder. SF-36 er det mest anvendte evalueringsinstrument til vurdering af patienternes helbredsstatus. Det er klart en fordel, at mange af studierne anvender det samme instrument, så det er muligt at sammenligne effekter på forskellige patientgrupper og effekter af forskellige programmer. Der er en tendens til, at de sygdomsspecifikke instrumenter viser bedre resultater end de generiske måleinstrumenter, såsom SF-36. De fundne undersøgelser viser god effekt på patienternes kliniske effektmål, bort set fra hos astmapatienter hvor der ikke er vist nogen effekt på lungefunktion. At der ikke ses nogen effekt på peakflow skyldes sandsynligvis i højere grad, at der ikke findes en god og følsom målemetode, end at farmaceutisk omsorg ikke har effekt på patienternes lungefunktion. Dette er blevet bekræftet ved brug af dagbogsregistreringer. Undersøgelser, der evaluerer de kliniske effektmål, omhandler alle patientgrupper, hvor det er muligt at foretage en simpel monitorering af de kliniske data (peakflow, blodtryk, blodsukker, kolesteroltal). For mange af sygdommene er der endvidere opnået international konsensus om behandlingsstrategien, så farmaceuten har en klinisk referenceramme at holde sig til ved vurdering af patienternes medicin og ved rekommandationer til lægen. Apotekets adgang til kliniske data sætter dog en grænse for, hvilke parametre der kan følges. En af Evidensrapportens undersøgelser har tilknyttet en sygeplejerske, som kan foretage de nødvendige blodprøvetagninger. Dette øger selvfølgelig apotekets mulighed for at kunne monitorere ud fra de kliniske effektmål. Dokumentationen for effekten af farmaceutisk omsorg på patienternes compliance er mere blandet. Cirka halvdelen af undersøgelserne finder positive resultater. Dette kan skyldes, at de måleinstrumenter, som er anvendt til evaluering af patienternes compliance, ikke har været i stand til at måle en effekt. Dette støttes af, at patienterne i flere af undersøgelserne selv rapporterer, at deres medicinefterlevelse er forbedret, samt at farmaceuterne og lægerne er af den samme opfattelse. Undersøgelserne viser samtidig, at apoteket kan medvirke til en forbedret patientadfærd, når det gælder selvmonitorering af sygdomme og patienternes mestring af deres sygdom. I mange undersøgelser har også patienterne i kontrolgruppen opnået en større viden om deres sygdom og behandling. Dette kan betragtes som en positiv sidegevinst ved undersøgelserne og kan være et udtryk for, at apotekets rådgivning generelt er på et højt niveau. 15

16 Patienterne er meget tilfredse med de gennemførte, farmaceutiske omsorgsprogrammer, og patienternes holdning til apotekets professionelle roller ændres i en positiv retning. Det ville være ønskeligt, at der blev udviklet validerede instrumenter, som kunne anvendes i mange studier og i forskellige lande, så det var muligt at sammenligne tilfredsheden i forskellige settings. Nogle af undersøgelserne viser dog, at patienternes tilfredshed falder i løbet af projektet. Dette kan hænge sammen med, at patienterne vurderer, at programmerne forløber over for lang tid, eller at patienterne ikke længere har et behov for ydelsen. De fleste af de gennemførte undersøgelser er protokolstyret, dvs. der skal gennemføres et bestemt antal samtaler. For både patienterne og apoteket er det dog mest realistisk og fleksibelt, at langvarige ydelser som farmaceutiske omsorgsydelser tilpasses efter den enkelte patients behov for ydelsen. Der er meget få undersøgelser, som dokumenterer den økonomiske effekt af farmaceutisk omsorg. Nogle undersøgelser finder, at medicinudgifterne øges, mens andre finder, at der sker besparelser. Det er dog vist, at patienterne sættes i en mere rationel, men ofte også dyrere behandling. Det er derfor ikke en hypotese om besparelser på medicinudgifterne, som alene skal begrunde, at det er økonomisk rentabelt at tilbyde farmaceutiske omsorgsydelser på apoteket. Undersøgelserne viser modsatrettede resultater på forbruget af sundhedsydelser. Nogle af undersøgelserne viser en øget kontakt til praktiserende læge. Denne forøgelse er dog ofte en indbygget del af undersøgelsernes design: Apoteket henviser patienter til lægen, når der er identificeret lægemiddelrelaterede problemer, som kræver, at lægen ændrer i behandling og doseringer. Den øgede kontakt til læge kan være begrundet i, at ydelserne rent faktisk er blevet implementeret på apotekerne. Andre undersøgelser viser, at kontakten til praktiserende læge falder. Dette kan både være positivt og negativt. Økonomisk kan det være positivt, men for nogle patientgrupper, fx de ældre, kan det være betænkeligt, hvis kontakten til den praktiserende læge falder. En vigtig forudsætning for farmaceutisk omsorgs positive effekter er derfor, at der etableres et godt og tillidsfuldt samarbejde mellem patient, apotek og læge. Der er et behov for flere undersøgelser, som vurderer både omkostninger og effekter af interventionen. De 2 fundne cost-effektiveness -analyser viser dog, at de gennemførte ydelser er rentable, og at der er et stort besparelsespotentiale i kraft af sparede sygedage, færre indlæggelser eller færre kontakter til sundhedsvæsenet. Der mangler endvidere undersøgelser, som vurderer patienternes vilje til at betale for denne type aktiviteter på apoteket. Patienternes betalingsvilje er vigtig, hvis denne type ydelser skal kunne udbydes som prisbærende sundhedsydelser. Der er meget få undersøgelser, som på en systematisk måde dokumenterer effekt på lægemiddelforbruget. Apoteket har ellers i mange lande adgang til gode oplysninger om den medicin, som patienterne køber på apoteket. I nogle lande, som fx Danmark, kan der være problemer med umiddelbart at anvende disse data, både af hensyn til patienternes integritet og datasikkerheden. Langt de fleste af de beskrevne undersøgelser i Evidensrapporten har forud for interventionens gennemførelse uddannet de deltagende farmaceuter, bl.a. i sygdomslære, farmakoterapi og rationelt lægemiddelforbrug. Kendskab til disse områder er en vigtig forudsætning for at kunne rekommandere ændringer i lægemiddelbehandlingen og dermed være med til at påvirke lægemiddelforbruget. Apoteket har dog en mulighed for at påvirke lægemiddelforbruget via fokus på patienternes compliance, viden og deres holdning til medicin. Der er ikke fundet nogen undersøgelser, som forsøger at vurdere den direkte sammenhæng mellem ændringer i lægemiddelanvendelse og patienternes helbred, livskvalitet og forbrug af sundhedsydelser. 16

17 De fundne undersøgelser omhandler alle farmaceutisk omsorg gennemført på apotek. Der er ingen undersøgelser, som sammenligner effekten af farmaceutisk omsorg udført på apotek med lignende studier udført af læger og sygeplejersker. Det kunne være interessant, da vi ikke har nogen viden om, hvorvidt de samme ydelser gennemført i andre dele af sundhedsvæsenet giver den samme effekt på helbred, livskvalitet og økonomi. De fundne undersøgelser viser generelt positive effekter på patienternes helbred og tilfredshed. Implementering af farmaceutiske omsorgsydelser på apoteket betyder, at patienterne får et lettilgængeligt tilbud om monitorering af lægemiddelbehandlingens resultater. Langt de fleste afprøvede ydelser har dog en varighed på minutter, hvilket i praksis betyder, at der skal aftales tid til ydelsen. Der er derfor et behov for at udvikle og afprøve, samt evaluere effekten af, forskellige skrankemodeller, som ikke er mere tidskrævende end den service, som allerede leveres i forbindelse med faglig rådgivning og receptekspedition. Langt de fleste af de farmaceutiske omsorgsmodeller, som er beskrevet i rapporten, omhandler sygdomsspecifikke modeller. Resultaterne viser, at de effekter, som kan opnås i de sygdomsspecifikke programmer, er bedre end resultaterne af programmer til patientgrupper. Her i rapporten handler det udelukkende om programmer til ældre. Der kan være mange årsager til dette. Dels er det sværere at målrette ydelserne til patientgrupper med mange og forskelligartede sygdomme. Dels er det vanskeligt at udvikle generiske måleinstrumenter, som kan anvendes på mange symptomgrupper og sygdomme. Endelig kan det være svært for apotekspersonalet at opnå kompetencer inden for komplekse lægemiddelbehandlinger relateret til mange forskellige sygdomme hos den enkelte patient. De sygdomsspecifikke ydelser har dog den ulempe, at patienten ikke kan tilbydes en farmaceutisk omsorgsydelse, med mindre apoteket netop tilbyder en ydelse af relevans for patientens sygdom. Evidensrapportens resultater viser, at patienter med kroniske sygdomme, hvor kvaliteten og implementeringen af lægemiddelbehandlingen har stor betydning for de opnåede resultater, kan opnå positiv effekt på både de økonomiske, kliniske, helbredsmæssige og vidensmæssige/adfærdsmæssige effektmål. Endvidere er patienternes tilfredshed med de gennemførte ydelser stor. Resultaterne viser, at hvis man er interesseret i at få stærke evalueringer af effekten af apotekspraksis, kræver det implementering af ret omfattende ydelser og gennemførelse af veltilrettelagte effektundersøgelser. 17

18 Oversigt over datablade 2001: 3.7 Bernsten C, Björkman I, Caramona M, Crealey G, Frøkjær B, Grundberger E, Gustafsson T, Henman M, Herborg H, Hughes C, McElnay J, Magner M, van Mil F, Schaeffer M, Silva S, Søndergaard B, Sturgess I, Tromp D, Vivero L, Winterstein A Improving the Well-Being of Elderly Patients via Community Pharmacy-Based Provision of Pharmaceutical Care. A Multicentre Study in Seven European Countries. Drugs & Aging 2001;18:63-77 (Europa) Herborg H, Soendergaard B, Froekjaer B, Fonnesbaek L, Jorgensen T, Hepler CD, Grainger-Rousseau TJ, Ersboell BK. Improving Drug Therapy for Patients with Asthma Part 1: Patient Outcomes. J Am Pharm Assoc. 2001;41: (Danmark) Herborg H, Soendergaard B, Jorgensen T, Fonnesbaek L, Hepler CD, Holst H. Improving Drug Therapy for Patients with Asthma Part 2: Use of Antiasthma Medications. J Am Pharm Assoc 2001;41: (Danmark). 3.8 Kassam R, Farris KB, Burback L, Volume CI, Cox CE, Cave A. Pharmaceutical Care Research and Education Project: Pharmacists Interventions. J Am Pharm Assoc 2001;41: (Canada). 3.2 Krska J, Cromarty JA, Arris F, Jamieson D, Hansford D, Duffus PRS, Downie G, Seymour DG. Pharmacist-led medication review in patients over 65: a randomised, controlled trial in primary care. Age and Ageing 2001;30: (Skotland) Närhi U, Airaksinen M, Tanskanen P, Enlund H. The effects of a pharmacybased intervention on the knowledge and attitudes of asthma patients. Patient Education and Counseling 2001;43: (Finland) Schulz M, Verheyen F, Mühlig S, Müller JM, Mühlbauer K, Knop-Schneickert E, Petermann F, Bergmann KC. Pharmaceutical Care Services for Asthma Patients: A Controlled Intervention Study. J Clin Pharmacol 2001;41: (Tyskland).) 3.23 Søndergaard B, Herborg H, Jörgensen T, Lund J, Frøkjær B, Tomsen D, Fonnesbæk L, Jarlov S. Forebyggelse af lægemiddelrelaterede problemer gennem Apotekets Ældre Service. Rapport., Hillerød, 2001 (Danmark). 3.9 Volume CI, Farris KB, Kassam R, Cox CE, Cave A. Pharmaceutical Care Research and Education Project: Patient Outcomes. J Am Pharm Assoc 2001;41: (Canada). Side 18 Side 21 Side 24 Side 27 Side 30 Side 33 Side 35 Side 37 Side 41 18

19 2000: 3.19 Nola KM, Gourley DR, Pornter TS, Gourley GK, Solomon DK, Elam M, Regel B. Clinical and Humanistic Outcomes of a Lipid Management Program in the Community Pharmacy Setting. J Am Pharm Assoc. 2000;40; (USA) Närhi U, Airaksinen M, Tanskanen P, Enlund H. Therapeutic outcomes monitoring by community pharmacists improving clinical outcomes in asthma. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics 2000;25; (Finland). 3.1 Søndergaard B, Thorleifsson S, Herborg H, Frøkjær B, Hepler CD, Ersbøll BK. Kvalitetssikring af astmapatienters lægemiddelbehandling. Sundhedsøkonomisk analyse. Ugeskr Læger 2000;162: (Danmark). Side 44 Side 46 Side : 3.21 Berringer R, Shibley MCH, Cary CC, Pugh CB, Powers PAG, Rafi JA. Outcomes of a Community Pharmacy-Based Diabetes Monitoring Program. J Am Pharm Assoc 1999;39: (USA). 3.6 March G, Gilbert A, Roughead E, Quintrell N. Developing and evaluating a model for pharmaceutical care in Australian community pharmacies. The Int J Pharm Pract 1999;7: (Australien) van Mil JWF. Results of Pharmaceutical Care in the Elderly, the OMA Study. I bogen: Pharmaceutical Care, the Future of Pharmacy. Theory, Research and Practice side Groningen 1999 (Holland) van Mil JWF. Results of Pharmaceutical Care in asthma, the TOM Study. I bogen: Pharmaceutical Care, the Future of Pharmacy. Theory, Research and Practice, side , Groningen, 1999 (Holland). Side 52 Side 54 Side 56 Side : 3.20 Fincham JE, Lofholm PW. Saving Money and Lives. Pharmacist Care for Diabetes Patients. America s Pharmacist 1998:49-52 (USA). Side : 3.4 Carter BL, Barnette DJ, Chrischilles E, Mazzotti GJ, Asali ZJ. Evaluation of Hypertensive Patients after Care Provided by Community Pharmacists in a Rural Setting. Pharmacotherapy 1997;17: (USA) Munroe WP, Kunz K, Dalmady-Israel C, Potter L, Schonfeld WH. Economic Evaluation of Pharmacist Involvement in Disease Management in a Community Pharmacy Setting. Clinical Therapeutics 1997;19: (USA). Side 64 Side 67 19

20 3.3 Shibley MCH, Pugh CB. Implementation of Pharmaceutical Care Services for Patients with Hyperlipidemias by Independent Community Pharmacy Practitioners. Ann Pharmacother 1997;31: (USA). 3.5 Thorup AB, Mortensen I. Farmaceutisk omsorg til typen 2 diabetikere Et udviklingsprojekt på 4 danske apoteker (rapport) (Danmark). Side 69 Side : 3.15 Grainger-Rousseau TJ, McElnay JC. A Model for Community Pharmacists Involvement with General Practitioners in the Management of Asthma Patients. Journal of Applied Therapeutics 1996;1: (Nordirland) Park JJ, Kelly P, Carter BL, Burgess PP. Comprehensive Pharmaceutical Care in the Chain Setting. J Am Pharm Assoc. 1996;NS36: (USA). Side 73 Side 76 20