En af metoderne til at bevise sygeplejens

Transkript

1 4 Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark 16. årgang nr. 3 august 2002 KLINISK SYGEPLEJE EVIDENS Birthe Kamp Nielsen Evidensbaseret sygepleje eller kejserens nye klæder? Evidensbaseret sygepleje er et af de nyere modeord inden for sygeplejen. Der tales og skrives om det i mange sammenhænge, hvad enten det drejer sig om den kliniske sygepleje eller om sygeplejerskeuddannelsen. At begrebet evidensbaseret sygepleje er kommet ind i faget i de senere år, kan ses i et samfundsmæssigt perspektiv og på den måde i sammenhæng med det, der i øvrigt sker i vores samfund (1). Vi lever i en tid, hvor begreberne kvalitetssikring, kvalitetsudvikling, dokumentation, produktivitet og effektivitet er i højsædet (2). Det er almindeligt, at sygehusene og ligeledes sygeplejerskerne arbejder med forskellige projekter, der skal medvirke til kvalitetssikring og -udvikling. En af metoderne til at bevise sygeplejens effektivitet og nytteværdi synes at være en udvidet dokumentation af, hvad det er, sygeplejersker rent faktisk beskæftiger sig med. Der er ikke på nuværende tidspunkt noget lovmæssigt krav til sygeplejersker om dokumentation, men der anvendes megen tid dertil. Dokumentationen kan være med til at understrege fagets samfundsnyttige værdi i forhold til andre fag, idet der sker en tydeliggørelse af det sygeplejefaglige område, og dokumentationen er ofte et led i kvalitetsudvikling. Det kan være med til at allokere ressourcer til plejeområdet på institutionerne, men man kan ikke se bort fra, at al den dokumentation tager megen tid, og den tid kan kun tages fra kerneområderne i faget, som så måske overlades til andre faggrupper. At der er mange kvalitetsprojekter rundt omkring i sundhedsvæsenet, kan man overbevise sig om ved at gennemse de seneste årgange af tidsskriftet Sygeplejersken. Eksempelvis kan nævnes det akkrediteringsprojekt, der i øjeblikket pågår i H:S (3). Kortere ventelister og kortere liggetid er på den politiske dagsorden som udtryk for produktivitet og effektivitet, og det er nogle af de ting, som det enkelte sygehus søger at profilere sig med i forhold til borgerne. Effektivitet og produktivitet behøver imidlertid ikke være noget negativt, og sygeplejersker bør da også medvirke hertil i det omfang, det ikke ødelægger plejekulturens værdigrundlag eller plejeideologien. I forbindelse med debatten om den evidensbaserede sygeplejefaglige viden er det vigtigt at være bevidst om, at der i sundhedsvæsenet er to forskellige logikker eller ideologier, nemlig behandlingslogikken og plejelogikken. Begge er nødvendige, men meget væsensforskellige. Plejelogikken er ofte svært forenelig med begreber som produktivitet og effektivitet, fordi den: udspringer af fordringen om at støtte livsprocessen ved at hjælpe mennesket til at opnå kropsligt, psykisk, socialt og åndeligt velbefindende (4). Det er en proces, der vanskeligt lader sig indfange af standarder og øget tempo. I alle tilfælde er der væsentlige elementer i faget, som går tabt, hvis sygeplejerskerne

2 ikke er meget bevidst om, hvordan arbejdet med kvalitetssikringen og -udviklingen indvirker på fagets værdier, og i det hele taget om hvad fagets værdier er. Men evidensbegrebets indtog i sygeplejefaget kan måske også ses i sammenhæng med, at der fortsat er et gab mellem teori og praksis, og at de resultater, som sygeplejevidenskaben frembringer, i alt for ringe udstrækning finder anvendelse i den kliniske praksis (5). Eriksson skriver: Der er inkongruens mellem viden i betydningen sygeplejevidenskabelig viden og den synlige sygeplejepraksis (det, vi virkelig gør) (6, s. 5 min oversættelse). Eriksson kan også se diskussionen om evidensbegrebet som tegn på en krise i det sygeplejevidenskabelig paradigme i henhold til Kuhns paradigmeopfattelse (7). Eriksson siger videre, at når vi har så megen viden, at vi ved, hvad vi ikke ved, begynder søgningen efter ny viden. Det kan være praktikernes bevidsthed om det, de ikke rigtig ved at der findes en viden bag ved det umiddelbare, som nødvendiggør, at også praksis gerne vil tage udgangspunkt i evidensbaseret sygeplejefaglig viden, når man skal forklare, forudsige og træffe beslutning om handlinger i forhold til de fænomener, der er sygeplejens, og som sygeplejersker er optaget af. Sygepleje og fagidentitet Sygeplejefaget udvikler sig imidlertid ikke uafhængigt af samfundsudviklingen i øvrigt og skal heller ikke gøre det, da fagets sag defineres af samfundet. Sygeplejefagets identitet opstår i spændingsfeltet mellem fagets egenlogik (fagets inderside) og samfundslogikken (fagets yderside). Scheel er af den opfattelse, at inderside og yderside bør stå i et dialektisk forhold til hinanden, dvs. at der skal være balance mellem egenlogikken og samfundslogikken, hvis faget skal have mulighed for at udvikle sig hensigtsmæssigt og dermed bidrage til at løse den sag, der er fagets. Fagets sag kan man også kalde fagets genstandsområde (8). Det er væsentligt, at et fag i dette tilfælde sygeplejefaget kan definere sit genstandsområde. Hvis ikke det er tilfældet hvis sygeplejersker ikke kan redegøre for fagets sag eller for fagets samfundsnytte kan de heller ikke afgrænse sig fra udøvere af andre fag, og det bevirker, at fagets samfundsværdi bliver uklar. En konsekvens heraf kan være, at faget breder sig ind i andre fagområder og overtager opgaver og funktioner, der ikke hører under sygeplejerskens virksomhedsområde, mens det egentlige virksomhedsområde forsømmes eller overlades til andre (9). Hvis balancen forskydes, så egenlogikken eller fagets inderside får overtaget, er der tale om det, Scheel kalder fagchauvinisme. Faget udvikler sig uafhængigt af samfundsudviklingen og tager sig på denne måde måske ikke i tilstrækkelig grad eller i tilstrækkeligt omfang af det, der er fagets sag (8). Hvis samfundslogikken får overtaget, bliver det samfundet, der sætter dagsordenen og dermed bestemmer, hvad der er fagets sag eller genstandsområde. På den måde mister sygeplejerskerne som faggruppe indflydelse på, i hvilken retning faget udvikler sig, og på det, sygeplejersker skal beskæftige sig med. I øjeblikket er det samfundssiden, der sætter dagsordenen, og der er altså ikke et dialektisk forhold. Misforholdet opstår muligvis, fordi sygeplejerskerne tilsyneladende ikke har en tydelig fagidentitet og dermed heller ikke er bevidste eller enige om, hvad indholdet i indersiden er eller skal være. Det ser vi i dag tydelige eksempler på. Der sker i ret udpræget grad det, man fra politisk side kalder opgaveglidning, således at sygeplejerskerne overtager lægefaglige opgaver. På nogle skadestuer er der fx opstået en ny gruppe sygeplejersker, der kaldes behandlersygeplejersker (10). På andre afdelinger ser man også en tendens til, at sygeplejersker 5 KLINISK SYGEPLEJE 16. årgang nr. 3 august 2002 Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark

3 6 overtager behandlingsopgaver, fx ultralydskanninger. Der er altså tale om, at sygeplejerskerne giver sig til at agere inden for behandlingslogikken, og det kan som sagt være et udtryk for den manglende fagbevidsthed den manglende enighed om, hvad fagets inderside rummer. Jeg bruger bevidst udtrykket giver sig til, idet det retfærdigvis skal siges, at det er et ønske fra samfundets side politikernes og lægegruppens (11) men sygeplejerskerne er tilsyneladende selv ret tilfredse med den udvikling (12). Rent bortset fra det uhensigtsmæssige i, at sygeplejerskegruppen påtager sig flere opgaver i en tid, hvor der er og i alle tilfælde i nogle år fremover vil være markant sygeplejerskemangel, er denne opgaveglidning med til at gøre sygeplejerskerne usikre på, hvad det egentlig er for et fag, de har. Med andre ord er det med til at sløre fagidentiteten. Det er derfor nødvendigt, at indersiden og ydersiden står i et dialektisk forhold til hinanden og dermed kan holde hinanden i skak, således at fagudviklingen kan følge samfundsudviklingen, uden at faget mister sin identitet og egenart (8). Fink beskriver tre former for identitet: Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark 16. årgang nr. 3 august 2002 KLINISK SYGEPLEJE Numerisk identitet, der er tingens sammehed med sig selv til forskel fra andre ting. En tings enhed i rum og kontinuitet som netop denne bestemte enkelte ting. Generisk identitet, der er en tings sammehed med andre ting af samme genus samme slags, art, type, kategori eller klasse af ting til forskel fra andre ting af en anden slags, art, type, kategori eller klasse. En tings tilhørsforhold til et bestemt fællesskab med andre ting. Kvalitativ identitet, der er en tings sammehed med andre ting, som ligner i en eller flere henseender, men til forskel fra andre ting, som ikke ligner i så henseende. En tings lighed med andre ting i bestemte henseender (13). Den numeriske identitet er udtryk for den person, den enkelte er og samtidig ulig alle andre. Man kunne også kalde det den personlige identitet, og set i relation til sygeplejerskerne er der tale om den identitet, den enkelte har som menneske og dermed det unikke ved den enkelte sygeplejerske. Men oven på denne personlige identitet skulle gerne den faglige identitet bygges det, der kaldes den generiske identitet som sygeplejerske, og som betyder, at sygeplejersker er lig andre sygeplejersker. Sygeplejersker har kvalitativ identitet med fx social- og sundhedsassistenter, idet begge grupper kan udføre visse plejeopgaver hos patienterne. Men sygeplejerskerne har også kvalitativ identitet med lægen, idet de er fælles om visse behandlingsopgaver med patienterne. Men på andre punkter er der ikke tale om en kvalitativ identitet, idet sygeplejerskens fokus er pleje af patienten, mens lægens fokus er behandling. Den generiske identitet synes svag i sygeplejerskegruppen, mens den kvalitative identitet med lægen er i fremmarch. Og et fag, der ikke har en tydelig identitet eller profil, har svært ved at vise fagets nytteværdi i en samfundsmæssig sammenhæng og er et udtryk for sygeplejerskers uklare opfattelse af, hvad der er sygeplejens genstandsfelt. Uden et tydeligt genstandsfelt er det svært at udvikle viden eller vide, hvilken viden fra andre fag det er relevant at inddrage og anvende i sygeplejefaget. Det kan derfor blive ret tilfældigt og personafhængigt, hvad der forskes i og udvikles viden om. Der er ikke på nuværende tidspunkt tale om en systematisk vidensudvikling inden for faget, og det synes, som om der forskes mere i sygepleje end om sygepleje. Det vil med andre ord sige, at der er udviklet mere viden om, hvad sygeplejefagets egenart og genstandsområde er, end evidens for, at de sygeplejefaglige handlinger, der udføres i den kliniske praksis, nu også er de bedste metoder til at nå et givet mål. Det gør det derfor vanskeligt at tale om evidensbaseret sygepleje og en evidensbaseret praksis.

4 Evidensbaseret viden Set i lyste af den samfundsændring, vi står midt i som nogle kalder senmodernismen og andre postmodernismen skal der ske en ændring i det vidensgrundlag, som sygepleje udøves på. Der skrives en del om fremtidens ressourcestærke patient eller hans ressourcestærke pårørende, som begge vil stille helt andre krav til fremtidens sundhedsvæsen og dermed også til sygeplejerskerne (14). Hele den teknologiske udvikling inden for sundhedsvæsenet og det medicinske felt vil også indvirke på den viden, det er nødvendigt for fremtidens sygeplejersker at have. Sygeplejerskerne skal ruste sig til den nye opgave og den nye måde at indgå i relationen med patienterne og deres pårørende. Det stiller krav om ny viden og viden, der er evident. Vi kan ikke længere udelukkende klare os med overleveret viden fra tidligere generationer af sygeplejersker. Det er der taget højde for i bekendtgørelsen om sygeplejerskeuddannelsen. Ordet evidens eller evidensbaseret sygepleje står der ikke, men der står bl.a. i 4, stk. 2: Uddannelsen tilrettelægges ud fra en grundlæggende videnskabsteoretisk forståelse, som gør det muligt at studere teorier, begreber og metoder fra sygeplejefag og andre fag, som bidrager til at beskrive, forklare og forstå de specifikke problemer, fænomener og kontekster, som sygeplejersker arbejder med og i. Endvidere anføres i 6: Nationale og internationale forskningsresultater fra det sygeplejefaglige område og andre fagområder, der er relevante for professionen, integreres i størst muligt omfang i undervisningen (15). Også i bekendtgørelsen om uddannelsen til professionsbachelor står der i 5: Forskningstilknytning. I undervisningen inddrages resultater af nationale og internationale forsknings-, forsøgsog udviklingsarbejder fra områder, der er relevante for professionen og egnede til eksemplarisk at bidrage til at udvikle og anvende ny professionel viden (16). Der lægges altså vægt på, at de studerende og dermed fremtidens sygeplejersker kan anvende den viden, der findes inden for de forskellige videnskabsområder. Det hænger godt sammen med den opfattelse, som Scheel har af, at faget står i spændingsfeltet mellem natur-, humanog samfundsvidenskaberne (8). Vi skal anvende evidensbaseret viden, som er udviklet både inden for eget fagområde og andre fagområder. Et af problemerne er bare, at der ikke findes så megen viden endnu inden for vores eget fagområde, som vi kan kalde evidensbaseret. Det kan fordreje de studerendes opfattelse, således at det bliver vigtigere, at kundskabsmassen er evidensbaseret, end at den er sygeplejefaglig. Og et andet problem er, at uanset hvor meget vi forsker og udvikler vores eget fag, vil der være områder, der ikke kan evidensbaseres, hvis vi taler om dette begreb inden for den logik, der er medicinens. Evidens er jo ikke et nyt ord. Der har i en årrække været talt om evidencebased medicin. I 1997 udkom et nyt tidsskrift, der hedder Evidence-based Nursing. Erikson m.fl. har foretaget en semantisk analyse af ordet evidens og konkluderer, at man kan forstå begrebet evidens ud fra to dimensioner: Den indre dimension refererer til intersubjektive forhold, det som mennesket oplever som åbenbart, åbenlyst, tydeligt og naturligt. Til den indre dimension kan også henføres forhold, som er virkelige, sande, rigtige og ægte. Den ydre dimension refererer til formidlet kundskab eller viden, der er ubestridt, utvivlsomt, saglig fremstillet, 7 KLINISK SYGEPLEJE 16. årgang nr. 3 august 2002 Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark

5 8 realistisk og konkret, og som er bevis for noget (6, s min oversættelse). Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark 16. årgang nr. 3 august 2002 KLINISK SYGEPLEJE Den ydre dimension af evidensbegrebet, det bevislige, er tæt knyttet til den medicinske logiks metoder. Denne viden kan udvikles ved fx kontrollerede forsøg og randomiserede undersøgelser. Set på denne måde blive evidensbegrebet alt for snævert og reduktionistisk, og det kan kun rumme en lille del af de fænomener, som sygeplejersker bør være optaget af. Den indre dimension det intersubjektive, det, der bygger på det, som mennesket oplever er sandt, rigtigt, åbenbart og tydeligt har at gøre med det, vi i andre sammenhænge kalder de bløde værdier i faget, og de kan ikke udforskes og gøres evidente med de metoder, der anvendes i den ydre dimension af evidensbegrebet. Gør vi det, mistes væsentlige detaljer i sygeplejefænomenerne, og så omfattes den viden, der har med omsorgens inderste kerne at gøre, ikke. Det er imidlertid evidensbegrebets ydre dimension, der korresponderer bedst med de fremherskende værdier i sundhedsvæsenet: kvalitetssikring, dokumentation, produktivitet og effektivitet samt den opgaveglidning, der for sygeplejerskernes vedkommende finder sted fra plejelogikken over mod behandlingslogikken. Da sygeplejerskerne er usikre på, hvad faget er, og hvad der skal udvikles viden om, bliver konsekvensen, at området med fælles kvalitativ identitet med lægerne øges, og identifikationen med plejekulturens værdier og omsorgens egentlige kerne svækkes. Katie Eriksson har udarbejdet en rapport, der hedder den trojanske hest Evidensbaserat vårdande och vårdarbetet ur ett vårdvetenskapeligt perspektiv. Og hvorfor hedder den så Den trojanske hest? Jo, svaret finder man ved at gå tilbage til Homers Iliaden, hvori det berettes, at den trojanske hest den hule træhest udtænkt af Odysseus kom til at afgøre den trojanske krig i krigens tiende år. Mens grækernes hovedstyrke lod, som om de sejlede bort, blev den kolossale træhest, indeholdende 30 krigere, efterladt på stranden. Idet de forestillede sig, at det var gudernes vilje, slæbte trojanerne kolossen ind i deres by. I løbet af natten brød de 30 krigere ud, nedlagde vagtposterne og åbnede byporten for den ventende græske hær, hvorved Trojas skæbne blev beseglet. Siden da er betegnelsen den trojanske hest blevet anvendt om sådanne hjælpemidler eller handlinger, hvor man med list erobrer et mål ved at infiltrere det og svække det (6). Det er en ret tankevækkende metafor, for er det det, der er ved at ske i sygeplejen i dag? Har vi trukket den trojanske hest i form af evidensbaseret sygepleje ind i sygeplejefaget i den gode tro, at det vil føre til en bedre og mere kvalificeret pleje, uden at være klar over, hvad hesten indeholder? Og indeholder hesten noget, der er ved at erobre sygeplejen ved at angribe faget indefra? Det er der risiko for, hvis sygeplejersker fremover i deres iver efter at akademisere og evidensbasere faget glemmer, at der findes en erfaringsbaseret praksisviden, som måske/måske ikke med tiden skal verificeres videnskabeligt. Men den skal bruges nu, og den skal vægtes på linje med den evidensbaserede sygeplejefaglige viden. Så længe den sygeplejevidenskabeligt udviklede viden har det omfang, den har nu, er det vanskeligt at tale om en evidensbaseret klinisk sygeplejepraksis. Og hvis vi ikke accepterer og arbejder med en anden metode til evidensbasering af den sygeplejefaglige viden end den, der knytter sig til evidensbegrebets ydre dimension, bliver evidensbaseret sygepleje lig med evident viden fra andre fag og discipliner, og så bliver der nærmest tale om Kejserens nye klæder. Konsulent, sygeplejerske, cand.cur. Birthe Kamp Nielsen Nørrevænget Værløse

6 LITTERATUR 01. Giddens A. Modernitet og selvidentitet: selvet og samfundet under sen-modernismen. København: Hans Reitzels Forlag; Egerod I et al. Dokumentation og kvalitetsudvikling. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck; Bjørnsson K. Hovedstadens Sygehusfællesskab mod amerikanske tilstande. Sygeplejersken 1999; 43 (99): Lyngaa J. Sygeplejefagets moderne historie i Danmark. I: Lyngaa J (ed.). Sygeplejefag refleksion og handling. København: Munksgaard; Kirkevold M. Vitenskap for praksis, Oslo: Ad Notam Gyldendal; Eriksson K, Nordman T, Myllymäki I. Den trojanske hest Evidensbaserat vårdande och vårdarbete ur ett vårdvetenskapeligt perspektiv. Vasa: Institutionen for vårdvetenskap, Åbo Akademi; Kuhn T. Videnskabernes revolution. København: Fremad; Scheel M. Interaktionel sygeplejepraksis. Vidensgrundlag etik og sygepleje. København: Munksgaard; Nielsen BK. Sygeplejefagets genstandsområde og paradigme. I Lyngaa J (ed.). Sygeplejefag refleksion og handling. København: Munksgaard; Höjgaard T, Marker K, Duus B. Sygeplejersker kan selv. Sygeplejersken 2000; 34 (100): Cour M la. Hvor svært kan det være. Dagens Medicin 2000; 18. maj. 12. Holm G. Behandlersygeplejersker. Vi vil ikke være minilæger. Sygeplejersken 2000; 24 (101): Fink H, Hauge H (eds.). Identitet i forandring. Århus: Århus Universitetsforlag; Hede A. Den vågne patient. Mandag Morgen Strategisk Forum 2001: Undervisningsministeriet. Bekendtgørelse om sygeplejerskeuddannelsen. København: Undervisningsministeriet; Undervisningsministeriet. Bekendtgørelse om uddannelsen til professionsbachelor. København: Undervisningsministeriet; KLINISK SYGEPLEJE 16. årgang nr. 3 august 2002 Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark