Behov for mere ensartede fælles akutmodtagelser LÆGEFORENINGEN. - speciallægen med i front

Transkript

1 LÆGEFORENINGEN Behov for mere ensartede fælles akutmodtagelser - speciallægen med i front Alle akutte patienter, der visiteres til de fælles modtagelser, skal tilses af rette læge på rette tidspunkt. Politikpapir Lægemøde 2014

2 21 forskellige akutmodtagelser tid til strømlining Der er i dag 21 akutmodtagelser under etablering i det danske sundhedsvæsen. De modtager akut syge patienter, der har brug for behandling på sygehus. Lægernes arbejde med akutte patienter er organiseret og tilrettelagt så forskelligt, at det er berettiget at stille spørgsmålstegn ved, om patienter landet over får samme tilbud om behandling døgnet rundt. Akutmodtagelserne er samtidig hjørnesten i etableringen af det moderne sygehusvæsen. De er en forudsætning for den nationale sygehusplan og for de nye sygehusbyggerier, som er baseret på, at procent af de akutte patienter kan færdigbehandles i akutmodtagelserne. Der er ligeledes planlagt markant færre sengepladser på stamafdelingerne i de kommende år. Der er behov for mere ensartet organisering af akutmodtagelser og lægernes akutte arbejde. Det skal være klart, hvornår patienten skal tilses og behandles af uddannelsessøgende læge, speciallægen ansat i akutmodtagelsen eller speciallægen fra stamafdelingen. Og det skal være klart, hvornår behandling bedst foretages i akutmodtagelsen eller på stamafdeling. Etableringen af akutmodtagelserne rækker ind i hele sygehuset og ændrer på arbejdsgange, organisation og kultur. Alle ledelsesniveauer med sygehusdirektionen i spidsen skal derfor også kunne stå inde for de samarbejdsaftaler mellem akutmodtagelser og stamafdelinger, som er en forudsætning for gennemførelse af de akutte patientforløb med en kvalitet, effektivitet og sikkerhed, der gør at sygehuset med rette kan betegnes som et akutsygehus. lægelig visitation af patienter til akutmodtagelsen Adgangen til akutmodtagelsen skal være lægevisiteret eller via 112. Det er en lægefaglig spidskompetence at vurdere symptomer, diagnosticere, og vurdere, om der er brug for hjælp her og nu, eller om patienten kan vente. Lægelig visitation medvirker til bedst at sikre, at kun de patienter, der har behov for sygehusbehandling, kommer i akutmodtagelsen. Øvrige patienter skal behandles og afsluttes i almen praksis/lægevagt. Den lægelige visitation er en effektiv og patientsikker gatekeeper. Alle regioner bør indgå aftaler med speciallæger i almen medicin om lægelig visitation af akutte patienter. Inspiration hertil kan fås i de indgåede aftaler i Region Nordjylland, Region Midtjylland og Region Syddanmark. Alle regioner bør på tilsvarende vis sikre et tæt samarbejde mellem lægevagt og akutmodtagelse. Lægevagten bør fysisk placeres i sammenhæng med akutmodtagelsen. Herved vil patienter nemt og hurtigt kunne komme videre fra lægevagten til undersøgelse og behandling i akutmodtagelsen ved fleksibel udnyttelse af ressourcerne. Hver region bør etablere lægeligt bemandede centrale visitationsenheder (CVI). CVI kan fungere som sparring for indlæggende læge eller AMK/112 i forbindelse med visitation, herunder mulighed for tildeling af ambulant tid, visitation til akutmodtagelse og om nødvendigt sikre mulighed for hurtigt flow ved eventuel ankomst. Samtidig vil CVI kunne viderebringe de nødvendige patientoplysninger fra indlæggende læge til modtagende læge. Patientjournalen kan hensigtsmæssigt startes op i CVI 1. Det foreslås, at CVI s personale udgår fra akutmodtagelsen og placeres i tæt relation til akutmodtagelsen. Sundhedsstyrelsen 2 opfatter telefonvisitation som den vanskeligste del af den nuværende lægevagt idet henvendelserne kommer fra ikke-kendte borgere, hvor de fleste henvender sig med almindelige sygdomme, men hvor nogle har mere alvorlige sygdomme. Det er styrelsens vurdering, at speciallæger i almen medicin og andre læger med erfaring fra almen praksis i dagtiden generelt har den fornødne uddannelse til at varetage akutte almene medicinske problemstillinger. 1 Lægeforeningen: Den moderne journal - Lægeforeningens journalpolitik - april Sundhedsstyrelsen: Rådgivning vedr. etablering af et enstrenget og visiteret akutsystem i vagttid i Region Hovedstaden 5. september

3 læger skal være til stede ved ankomst Kompetente læger og sygeplejersker i et tæt samarbejde sikrer, at patienterne hurtigt og effektivt fordeles ind til videre udredning i akutmodtagelsen. Triagen 3 er først afsluttet, når patienten er overtaget af en ny behandler. Patienter der er triageret skal fortsat monitoreres på vitale parametre. Der bør implementeres en landsdækkende triagemodel for at sikre ensartethed i modtagelsen af patienter. Modellen skal sikre tilstrækkelig og adækvat monitorering af den enkelte patient i det videre akutte forløb. Den valgte triagemodel skal monitoreres og evalueres. Der skal sikres sammenhæng og samarbejde mellem det præhospitale område og triagen i FAM. Modellen skal bygge på bedste faglige evidens. lægeligt ansvar for det akutte patientforløb En speciallæge med særlige kompetencer skal have det overordnede ansvar for at koordinere og styre patientforløbene i FAM, herunder visitationsret, så der sikres kvalitet og et godt sammenhængende patientforløb igennem FAM og i givet fald videre til behandling på stamafdeling. Afhængig af antallet af patienter/patientflow kan samme læge eventuelt have ansvar for triage og den efterfølgende styring af patientforløbene. Der bør udarbejdes en landsdækkende kompetencebeskrivelse og entydig funktionsbeskrivelse for den ansvarlige for koordinering og styring af patientforløbene i FAM. Funktionen bør udgøre en central del i en ansættelse, således at lægen hurtigt opnår og vedligeholder den nødvendige erfaring til at løfte opgaven. læger skal sikre høj kvalitet dag, aften og nat Alle akutte patienter skal tilses og behandles af en læge efter behov: Uddannelsessøgende læge under supervision af speciallæge, speciallægen ansat i akutmodtagelsen eller speciallægen fra stamafdelingen. Patienter med mindre skader kan efter triage behandles af sygeplejerske. Der skal altid være den nødvendige medicinske beslutningskompetence til stede i FAM. Det betyder, at der skal være en speciallæge med akutmedicinske kompetencer knyttet til FAM døgnet rundt. Her ud over kan tilstedeværelsen af speciallæger variere i overensstemmelse med patientflow. FAM skal etableres med egen afdelingsledelse samt ansættelse af speciallæger, som har særlige kompetencer i arbejdet med akutte patienter. Blandt de fastansatte skal der være uddannelses- samt forskningsansvarlige læger. Herudover kan der være ansat læger, der er under uddannelse. Øvrige relevante læger under uddannelse og speciallæger skal have funktioner i FAM, men ansættes i specialafdelingen. Sundhedsstyrelsens anbefalinger om specialer, der bør være repræsenteret på matriklen samt i vagtforhold i forbindelse med varetagelse af akutte funktioner, skal følges se oversigt i bilag 2. Speciallæger som har funktion i FAM må ikke have opgaver i stamafdelingen, som de ikke kan frigøres fra og skal umiddelbart være til rådighed i FAM. 3 Triage: Indledende sortering og prioritering af patienter efter alvorlighedsgrad. 3

4 De enkelte FAM bør sikres adgang til tidstro data, der kan understøtte fleksibel tilrettelæggelse af arbejdsgange og sikring af patientflow umiddelbart samt understøtte kvalitetsudvikling og forskning i et lidt længere tidsperspektiv. Speciallægernes opgave i FAM er primært at diagnosticere og behandle patienter samt tage stilling til det videre patientforløb. Speciallægen skal endvidere supervisere uddannelsessøgende læger, således at der sikres at både kvalitet og uddannelsesfunktioner i FAM har samme niveau døgnet rundt. Det er en ledelsesopgave at planlægge en bemanding, der sikrer tilstedeværelsen af de nødvendige lægelige kompetencer som skaber høj faglig kvalitet samt et attraktivt arbejdsmiljø. Vagtfordelingen skal sikre en individuel vagthyppighed med regelmæssig tilstedeværelse i akutmodtagelsen (både dag og nat), som kan fastholde og udvikle de akutte lægefaglige rutiner. Klare aftaler skal definere patientforløbet Patienter skal kun opholde sig i FAM, så længe der er behov. Derfor bør der foreligge klare aftaler med stamafdelinger, ambulatorier og primærsektor (almen praksis, hjemmesygepleje, socialrådgiver, distriktspsykiatri, misbrugscentre m.fl.) for visitation af patienter. For akutte patienter, der skal indlægges på stamafdelingen, skal det understreges, at speciallægen i FAM har visitationsretten. Det betyder, at stamafdelingen har pligt til at modtage visiterede patienter på tilsvarende vis som etablerede samarbejder mellem intensivafdeling og stamafdeling. Lokalt bør det aftales, hvordan opgavefordelingen/ snitfladen mellem FAM og de enkelte stamafdelinger, ambulatorier FAM og almen praksis inkl. vagtlæge FAM og den kommunale sundhedssektor (hjemmesygepleje, misbrugscentre m.m.) kan udmønte sig i hensigtsmæssige patientforløb. Aftalerne bør være så specifikke, at de kan fungere som visitationsretningslinjer. Aftalerne skal være præcise i forhold til at sikre lægelig tilstedeværelse i FAM samt adgangen til speciallæger i øvrigt. På de enkelte FAM vil det være en fordel, at der etableres en selvstændig enhed, der foretager de enkelte patienters visitation til primærsektoren. Herved kan der opnås et særligt kendskab til de mange forskellige enkeltaktører på primærområdet. Det er helt afgørende, at hospitalsledelsen har fokus på samarbejdet mellem FAM og stamafdelingerne for at sikre en kultur, hvor det bliver naturligt for speciallæger at bevæge sig mellem stamafdeling og FAM (del af et akut-team i FAM samt del af en stamafdeling). Det tætte samarbejde og det gensidige kendskab er bl.a. en forudsætning for at sikre problemløse patientovergange fra FAM til stamafdeling. 4

5 Alle læger under uddannelse skal have ophold i FAM Rekrutteringen til FAM bør sikres via uddannelsesveje ind i FAM. Samtidig rummer FAM et stort uddannelsespotentiale for yngre læger under uddannelse. Supervision er et bærende element i et trygt og stimulerende uddannelsesmiljø. Alle læger i KBU forløb bør have ophold i FAM. Alle læger i relevante introforløb bør have ophold i FAM. I alle specialer skal den akutte del af specialet tydeligt fremgå af målbeskrivelsen og uddannelsesprogrammer. Ophold i FAM skal være beskrevet, hvis det er relevant for specialet. Etablering af særlige individuelle hoveduddannelsesforløb inden for de forskellige specialer med akutspor. Herved kan der under speciallægeuddannelsen påbegyndes erhvervelse af kompetencer inden for fagområde i akutmedicin. Fagområde i akutmedicin vil herefter kunne opnås hurtigere efter endt speciallægeuddannelse. Supervision og oplæring af såvel KBU-læger som alle øvrige yngre læger udføres af de fastansatte speciallæger, og hvor det er relevant af specialafdelingens speciallæger. Alle uddannelseslæger med længerevarende fast funktion i FAM skal have en klinisk vejleder i FAM. Alle FAM skal have en fastansat uddannelsesansvarlig overlæge, som koordinerer uddannelsen af speciallæger i FAM med specialafdelingerne. De fysiske rammer skal understøtte læringsmiljøet i FAM. På prægraduat niveau bør universiteterne sammentænke lægeuddannelsen med de etablerede fælles akutmodtagelser. Fastlæg karriereveje til akutlæger Tilknytningen af en fast kerne af læger samt en fast ledelse i FAM forudsætter, at der etableres tydelige karriereveje for akutlæger med mulighed for faglig udvikling og forskning. Efteruddannelse og videreuddannelse i FAM: Målrettet efteruddannelse i forhold til at varetage triagefunktioner, overordnet koordinering og styring af patientforløbene i FAM, kliniske funktioner, herunder bl.a. varetagelse af særlige forløb for den akut syge patient samt supervisorfunktioner. To-årig fagområdeuddannelse i akutmedicin. Etablering af et speciale i akutmedicin bør løbende overvejes (se bilag 4). Ansættelse: Etablering af stillinger med delt tjeneste i FAM og stamafdeling. Etablering af attraktive overlægestillinger (mulighed for faglig udvikling, forskning, attraktive vagtforhold samt godt arbejdsmiljø). 5

6 kvalitetsarbejde og forskning integreret i det kliniske arbejde Det er afgørende, at FAM har et aktivt miljø inden for kvalitetsudvikling og kvalitetssikring. Alle FAM bør endvidere have forskningsaktivitet med projekter i forskelligt omfang. Begge dele forankret i en kvalitets- og forskningsansvarlig overlæge. Aktiviteterne bør planlægges sådan, at yngre læger i kortere ansættelser kan deltage i små eller afgrænsede dele af større projekter. Aktiviteterne bør have nationalt og internationalt perspektiv. FAM s organisation, arbejdsgange, retningslinjer, uddannelse m.m. bør løbende udvikles, sådan at den nyeste viden implementeres i praksis. Samtidig bør indsatserne evalueres systematisk. både til kvalitetsopfølgning, administration og til forskningsbrug. Registrering foretages i eksisterende databaser, herunder den nationale akutdatabase. Der bør bl.a. forskes i konkret diagnostik og behandling, organisationsforhold, patientoplevet kvalitet, sundhedsøkonomi mv. Se nærmere i bilag 3. Det er en forudsætning, at de mange faggrupper og samarbejdspartnere, der er involveret i akutte patientforløb, også er involveret i produktionen og implementeringen af ny viden. FAM og stamafdelingerne skal medvirke til at sikre korrekt og meningsfuld registrering af patientdata Bilag 6

7 Bilag 1 Akutmodtagelse: Indgang for alle akutte patienter Akutte patienter skal som hovedregel igennem akutmodtagelsen. Formålet er at sikre alle en ensartet modtagelse af høj kvalitet og entydig placering af det initielle ansvar for udredning og behandling, uanset hvad patienten måtte vise sig at fejle. Enkelte patientgrupper kan efter lægelig visitation gå uden om akutmodtagelsen. Akutafdelinger er en del af det samlede tilbud til patienterne. Akutte patienter er blevet syge eller kommet til skade på et tidspunkt eller en måde, der vanskeliggør planlagt modtagelse. På sygehuse med velfungerende akutmodtagelse bør der dog også være gode muligheder for hurtige vurderinger i ambulatorier eller subakutte indlæggelser. Følgende patientgrupper kan med fordel visiteres til direkte til stamafdeling: Patienter der skal genindlægges som led i aktuelt forløb. Patienter med klar komplikation til nyligt kirurgisk indgreb eller lignende behandling. Patienter i terminalforløb eller på anden måde med åbne indlæggelser. Afhængig af lokale forhold kan børn, psykiatriske patienter og evt. få andre patientgrupper modtages andre steder end i akutafdelingen. Der bør sikres tæt koordination, så de faglige kompetencer kan udnyttes på tværs, og patienter hurtigt og nemt kan omvisiteres, hvis der er behov for det. Den akutte modtagelse af psykiatriske patienter bør være integreret i eller i det mindste fysisk tæt tilknyttet til akutmodtagelsen, således at psykiatriske patienter er sikret direkte adgang til behandling for akutte somatiske lidelser. Visitation af patientgrupper direkte til stamafdeling forudsætter lægelig visitation, klare entydige diagnoser samt kendte regionale visitationsbeskrivelser. Hvor der er evidens for, at det gavner patienterne, skal enkelte, veldefinerede patientkategorier direkte til specialiseret behandling, for eksempel patienter med tegn på STEMI eller akut apopleksi. Specialiserede funktioner vil i nogle tilfælde også kunne varetages i akutafdelingen med deltagelse af de relevante speciallister, for eksempel traumemodtagelse af patienter med ISS-score (injury severity score) > 15. Fødende kvinder, der som udgangspunkt bør gå direkte til fødeafdeling. Bilag 2 Oversigt over specialer der skal være repræsenteret på matriklen samt i vagtforhold, jf. Sundhedsstyrelsens anbefalinger 4 Følgende specialer skal være repræsenteret på matriklen: Intern medicin Ortopædisk kirurgi Kirurgi (parenkym) Anæstesiologi med intensiv afdeling niveau 2 Diagnostisk radiologi Klinisk biokemi. Pædiatri bør være repræsenteret på matriklen ved modtagelse af børn, bortset fra modtagelse af børn med mindre skader. Ortopædisk kirurgi Kirurgi Anæstesiologi speciallæger med kompetence til at foretage akutte ultralydsundersøgelser, herunder ekkokardiografi. diagnostisk radiologi bør som minimum have speciallæger i rådighedsvagt, idet nogle funktioner kan varetages ved en telemedicinsk løsning Vagtforhold for gynækologi/obstetrik og pædiatri fastlægges i Sundhedsstyrelsens gennemgang. For vagtforhold bør følgende specialer have speciallæge i tilstedeværelsesvagt: Intern medicin det bør være muligt på hovedfunktionsniveau at få assistance fra en speciallæge i gynækologi og obstetrik umiddelbart. 4 sundhedsstyrelsen: Styrket akutberedskab planlægningsgrundlag for det regionale sundhedsvæsen 2007 Sundhedsstyrelsen: Specialevejledning for gynækologi og obstetrik, december 2013 Sundhedsstyrelsen: Specialevejledning for pædiatri, oktober

8 det bør være muligt på hovedfunktionsniveau at få assistance fra en speciallæge i pædiatri umiddelbart. Herudover stilles der inden for pædiatri store krav til kvalificeret vagtberedskab på speciallægeniveau i forbindelse med vurdering af akut syge børn, hvorfor der bør være adgang til speciallæger med ekspertise inden for flere af områderne i pædiatri. Rådgivning fra følgende specialer (ikke nødvendigvis ved fremmøde): klinisk biokemi og intern medicin: Infektionsmedicin og klinisk mikrobiologi. der må konkret tages stilling til vagtforhold for eventuelle supplerende specialer i den fælles akutmodtagelse. Bilag 3 Forslag til forskningsemner Betydning og effekt af etablering af FAM for akutsyge huset (stamafdelinger, lægevagt, præhospitalt, almen praksis) også i et internationalt perspektiv. Betydning og effekt af etablering af FAM for personalet (reaktion og tilpasning). Akutområdets demografi: Hvilke patienter kommer ind i FAM, hvor syge er de og hvad sker der med dem? Patientflow: indlæggelsesprocenter indlæggelsesvarighed, mortalitet, ressourceforbrug m.m. før og efter indførelsen af fælles akutmodtagelse. På patient- og gruppeniveau er det oplagt at undersøge arbejdsmarkedstilknytning, sygemeldingsbyrde, sociale aspekter m.m. for akutte patienter, specielt om der er forskelle på tværs af landet. Bilag 4 Mini SWOT for indførelse af lægefagligt speciale i akutmedicin Styrker ensartet uddannelse af speciallæger til/i akutafdelingerne. sikring af akutte kompetencer på tværs af specialerne. klar faglig identitet hos akutlæger. Akutområdet sikres status på niveau med øvrige specialeområder. Svagheder Øvrige speciallægers fokus på akutte tilstande reduceres. Færre kandidater til andre specialer og deraf følgende vakancer/rekrutteringsproblemer i andre specialer. Flere overgange (egen læge akutlæge stamafdelings læge) også i hoveduddannelsesforløbene. lavere niveau af specialviden hos akutlæger end hos de enkelte specialers læger. Muligheder Rekruttering af læger og som afledt effekt bedre rekruttering af øvrigt personale. mere adskillelse af akut og elektiv aktivitet (ændring i flow på stamafdelinger). mere forskning og kvalitetsudvikling i akutafdelingerne. udnyttelse af højt internationalt kvalitets- og forskningsniveau. Trusler uensartet uddannelse af nye akutmedicinske læger pga. forskelle i nuværende akutlægers (uddannelsesgivendes) baggrund. uensartet fagligt niveau, afhængig af om en patient bliver behandlet af en speciallæge i akutmedicin eller i andet speciale. Problemer med dimensionering af speciallægeproduktion. Isolation af akutafdelingen og dens læger i forhold til resten af hospitalet. 8

9 Politikpapiret er udarbejdet af Lægeforeningens og De Lægevidenskabelige Selskabers akutnetværk med deltagelse af repræsentanter fra: DASEM Dansk Selskab for Akutmedicin DASAIM Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intern Medicin DSAM Dansk Selskab for Almen Medicin DOS Dansk Ortopædkirurgisk Selskab LVS De Lægevidenskabelige Selskaber PLO De Praktiserende Lægers Organisation FAS Foreningen af Speciallæger YL Yngre Læger LF - Lægeforeningen 9