FSIII ramme og procesmodel

Transkript

1 FSIII ramme og procesmodel Version 1.1 Ændring d. 18. august 2015: På side 6 er sætningen Tilstandspræcisering består som vist oven for af to dele. ændret til det korrekte Tilstandspræcisering består som vist oven for af tre dele. \\kl01s109\priv$\mgv\personal\user Shell Folders\Desktop\FSIII_Ramme og procesmodel v 1.1.docx 1

2 Indhold 1. FSIII... 2 INDLEDNING... 2 KLASSIFIKATIONER... 3 ANVENDELSE AF TILSTANDE I FSIII FSIII PROCESMODEL...11 MYNDIGHEDSPROCESSEN LEVERANDØRPROCESSEN FSIII Indledning Dette dokument omhandlende FSIII Ramme og Procesmodel v1.0, udarbejdet juni Fælles Sprog er udviklet i takt med de samfundsmæssige trends og teknologiens udvikling. Første version af Fælles Sprog (FSI) blev lanceret i 1998 og anden version (FSII) i Den tredje version (FSIII), der udover tidligere versioners dækning af myndighedsvaretagelse også medtager dokumentationen i leverandørleddet, er nu klar til udviklingen af it-understøttelsen. I eftersommeren 2013 er FSIII blevet en del af såvel den Fællesoffentlige strategi for digital velfærd, Initiativ 4.3, samt National strategi for digitalisering af sundhedsvæsenet, initiativ 2.4 hvoraf det fremgår at FSIII skal være implementeret i alle kommuner inden udgangen af FSI og FSII har anvendt ICF (international Classification of Functioning, Disability and Health, WHO) som referenceramme. FSIII går videre og anvender ikke blot ICF, men tillige følgende internationale klassifikationer, SNOMED CT, ICD-10 og ICPC-2 til klassificeret dokumentation af en kommunal borger/patients tilstand. Ud over understøttelse af dokumentationen ift. såvel myndighed som leverandør, er det nye med FSIII, at der metodisk også tilføres en opfølgningsproces gældende for både leverandør og myndighed. FSIII tager afsæt i en udredning af borgerens tilstand. Tilstanden kan indeholde både behov i forhold til udredt funktionsevneniveau og problemer udredt i forhold til den sygeplejefaglige udredning. Uanset om tilstanden er en sundheds- eller social forankret tilstand, skal der opstilles forventede tilstande. Forventede tilstande muliggør opfølgning og vurdering af, om de konkrete bevilligede indsatser, der leveres, virker efter hensigten eller skal revideres. FSIII s strukturering og klassifikation af de væsentligste oplysninger om borgeren/patienten vil muliggøre, at den information der er dokumenteret kan genfindes og opdateres af \\kl01s109\priv$\mgv\personal\user Shell Folders\Desktop\FSIII_Ramme og procesmodel v 1.1.docx 2

3 samtlige medarbejdere uafhængigt af de organisatoriske rammer, der er gældende i den enkelte kommune. Endelig vil dokumentationen i FSIII, da den er struktureret og klassificeret, kunne udveksles og genanvendes på tværs af forvaltninger og sektorer. Gældende lovgivning, bekendtgørelser og vejledninger, der allerede på nuværende tidspunkt er en del af understøttelsen i eoj-løsningerne, forventes videreført i FSIII. Det samme gælder lokale regler i kommunerne for overdragelse, delegering, brugeradgange og -rettigheder samt roller i forhold til funktion, dvs. at FSIII standarden ikke inkluderer dette. I første version er FSIII standarden rettet mod det kommunale ældreområde, men dækker principielt alle +18 årige, der modtager hjælp, omsorg, pleje og behandling i henhold til servicelovens 83 personlig og praktisk hjælp, 83A, 84 aflastning og afløsning og 86 træning samt sundhedslovens 138 hjemmesygepleje. Fælles sprog er nu en del af de eksisterende eoj-systemer, der på servicelovområdet understøtter visitators oprettelse af sagen og efterfølgende sagsoplysning samt afgørelse/bestilling. Denne understøttelse skal fremtidigt kunne håndtere anvendelse af klassificerede tilstande, der oprettes allerede i myndighedsdelen af FSIII. Når visitationen er foretaget, vil det som noget nyt med FSIII være de medarbejdere (inkl. private leverandører) der leverer ydelser/indsatser, der opdaterer, genbruger og vedligeholder oplysningerne. På sundhedslovområdet har KL og kommunernes Partnerskabsprojekt etableret et fælles kommunalt indsatskatalog. Når hjemmesygeplejen med FSIII suppleres med struktureret udredning af de tilstande, hvortil der bevilliges indsatser fra indsatskataloget, vil også hjemmesygeplejen kunne opdatere, genbruge og vedligeholde oplysninger om borgerens sundhedstilstand. På det kommunale område, hvor FSIII tages i anvendelse systemmæssigt og organisatorisk, vil der, når implementeringen er gennemført, kunne udtrækkes valide data, der vil kunne anvendes til styring, prioritering og kvalitetsudvikling lokalt og nationalt samt eksempelvis vurdering af, om en given indsats på en given tilstand har den ønskede effekt. Målene for FSIII Forbedret indsats på sundhedsområdet Forbedret sammenhæng på tværs af sektorer Øget borgertilfredshed Grundlag for prioritering og styring Øget effektivitet og lønsomhed 1 Fleksibel arbejdstilrettelæggelse Klassifikationer Det er et af de grundliggende principper i FSIII standarden, at borgerens tilstand skal dokumenteres i eojsystemerne ved anvendelse af klassifikationer (klassifikationer anvendes efterfølgende som betegnelse for både klassifikationer og terminologisystemer). 1 Bl.a. effektivisering af dokumentation og orientering i journalen samt arbejdsgange og koordinering \\kl01s109\priv$\mgv\personal\user Shell Folders\Desktop\FSIII_Ramme og procesmodel v 1.1.docx 3

4 Anvendelse af klassifikationer i stedet for fritekst eller delvis strukturering af dokumentationen muliggør hurtigere overblik over borgerens eoj-oplysninger. Formålet er, at opnå struktureret og ensartet dokumentation af borgerens tilstand, kommunens indsatser og andre tilknyttede relevante oplysninger. Dermed opnås understøttelse af dataudveksling mellem kommunale enheder, faggrupper og på tværs af kommuner, mere validt datagrundlag når data skal udtrækkes til ledelsesmæssige kvalitetsmæssige, økonomiske og statistiske formål på lokalt og nationalt niveau, hvilket er nogle af målene med FSIII. Anvendte klassifikationssystemer i FSIII-standarden De klassifikationer, der tages i anvendelse, er internationale klassifikationer. Ved at anvende internationale/ nationale (den danske oversættelse) klassifikationer sikres kvalitet, konsistens og entydighed, da vedligeholdelsen af klassifikationen kun sker ét centralt sted. Ud over de internationale/ nationale klassifikationer vil der også blive anvendt FSIII klassifikationer. ICD-10 - International Classification of Diseases WHO klassifikation Indgår i FSIII mhp. dokumentation af diagnoser Anvendes i DK af sygehusene og speciallæger ICPC 2 - International Classification of Primary Care WHO-FIC klassifikation Indgår i FSIII mhp. dokumentation af symptomer og diagnoser Anvendes i DK af privatpraktiserende læger ICF - International Classification of Functioning, Disability and Health WHO klassifikation Indgår i FSIII mhp. dokumentation af tilstandsklassifikation, tilstandspræcisering 2 og forventet tilstand i forbindelse med opgaver iht. serviceloven Anvendes i DK inden for træningsområdet, og generelt på servicelovområdet som referenceramme, for eksempel i FSII, VUM, mm. SNOMED-CT 3 - Systematized Nomenclature of Medicine Clinical Terms - IHTSDO Terminologi system Indgår i FSIII mhp. dokumentation af tilstandsklassifikation, tilstandspræcisering og Indsats 4 i forbindelse med opgaver iht. sundhedslov Planlægges ligeledes anvendt som FSIII referenceterminologi. Hvilket bl.a. medfører at ICF subsettet vil blive mappet til SNOMED CT FSIII-klassifikation 5 - termlister (klassifikations subset s) udviklet specielt til FSIII Indgår i FSIII mhp. dokumentation af funktionsevneniveau, forventet tilstand, Servicelov indsatskatalog, m.m. 2 Se Anvendelse af tilstande i FSIII side 6. 3 SNOMED CT er en international terminologistandard, der ejes og drives af IHTSDO bestående af 24 lande. SNOMED kan tilpasses nationale forhold, hvis der er områder, hvor et dokumentationsbehov ikke er dækket af SNOMED-CT s nuværende terminologi. Opdatering af SNOMED-CT varetages af Statens Serum Institut (SSI)/National Sundheds-it (NSI). 4 Partnerskabsprojektets fælles kommunale indsatskatalog - sygepleje mappes til SNOMED CT 5 Det drejer sig om følgende FSIII klassifikationer (genbrug fra FSII eller nyudviklet) - FSIII Funktionsevneniveau - FSIII Servicelov Indsatskatalog - FSIII Henvendelse/henvisning fra - FSIII Resultat af opfølgning - FSIII Udførelse og Betydning \\kl01s109\priv$\mgv\personal\user Shell Folders\Desktop\FSIII_Ramme og procesmodel v 1.1.docx 4

5 Ejerskab og ansvar for nævnte internationale klassifikationers danske udgaver ligger for ICD, ICF og SNO- MED CT hos National Sundheds-it (under Statens Serums Institut), Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM), ejer den Danske licens til ICPC-2. I forhold til at understøtte kommunal praksis, vil det ikke være nødvendigt at implementere de internationale klassifikationer fuldt ud. I FSIII projektet er der etableret et klassifikationsspor med delprojekter, der i løbet af en Sikringsfase udvælger og kvalitetssikrer FSIII subsets. Subsets er delmængder/termer fra de enkelte klassifikationer, som samles i lister. Fremgangsmåden er inddragelse af parter fra kommunalt, regionalt og nationalt niveau, samt teknisk-faglig ekspertise, for at sikre at klassifikationerne vil matche praksis og implementeres korrekt i eoj-løsningerne. FSIII subsets vil være skræddersyet til den kommunale praksis og matche de begreber, som giver mening for medarbejderne i den kommunale social- og sundhedssektor når der skal dokumenteres. Hvorvidt eksisterende mapninger mellem klassifikationer (ex. ICPC-2 og ICD-10) og mellem terminologier og klassifikationer er dækket eller kan håndteres med SNOMED CT som referenceterminologi, er ligeledes opgaver som afklares og håndteres i FSIII projektets klassifikationsspor. Det vil ikke være alle oplysninger, der egner sig til dokumentation ved hjælp af klassifikationer. Det gælder typisk oplysninger, som ikke kan standardiseres eller på anden måde struktureres, samt oplysninger i visse bemærkningsfelter. Disse bør og vil fortsat kunne formuleres ved brug af fritekst. \\kl01s109\priv$\mgv\personal\user Shell Folders\Desktop\FSIII_Ramme og procesmodel v 1.1.docx 5

6 Anvendelse af tilstande i FSIII Anvendelsen af tilstande er en del af kernen i FSIII. Der arbejdes med tilstande i sager under såvel serviceloven som sundhedsloven. En borgers tilstande dokumenteres i forbindelse med udredning og opdateres efterfølgende ved re-visitationer, eller når der i leverandørleddet sker ændringer i en borgers tilstand. Tilstand i FSIII er en borgers helbredsmæssige og funktionsmæssige situation på et givet tidspunkt. En tilstand er i FSIII enten: Funktionsevnetilstande, repræsenterer et behovsområde, dækker tilstande indenfor Servicelovsområdet og klassificeres vha. ICF Helbredstilstande, repræsenterer et problemområde, dækker tilstande indenfor Sundhedslovsområdet og klassificeres vha. SNOMED CT Tilstande består af en tilstandsklassifikation, der suppleres med en tilstandspræcisering. Til en tilstand kan der være knyttet en årsag (fx en diagnose) og tilstanden kan yderligere suppleres med en uddybende beskrivelse/faglig vurdering. De med * markerede oplysninger er obligatoriske, når en tilstand skal dokumenteres. At oplysningerne er obligatoriske betyder, at de er del af FSIII minimumsdatasættet 6. Tilstandspræcisering består som vist oven for af tre dele. For funktionsevnetilstande består tilstandspræciseringen af: 6 Se: FSIII_Minimumsdatasæt v 1.0_.pdf \\kl01s109\priv$\mgv\personal\user Shell Folders\Desktop\FSIII_Ramme og procesmodel v 1.1.docx 6

7 Funktionsevneniveau 7, der er repræsenteret af en numerisk værdi 0 4, som er en obligatorisk FSIII oplysning, Vurdering, som er en ikke obligatorisk tekst, der forklarer indholdet af den numeriske værdi For helbredstilstande består tilstandspræciseringen af: Vurdering, som er en kort præcis, obligatorisk, anvisning af hvad der skal vurderes på ift. Forventet tilstand 9. Størrelse af problem, som er en evt. lokalt besluttet anvendelse af en skallering, der kan udtrykke hvor stort problemet vurderes, hvilket IKKE er en obligatorisk FSIII oplysning. Det er muligt at berige den valgte tilstand, med yderligere to ikke obligatoriske oplysninger, dels i form af en bemærkning en faglig vurdering der yderligere udbygger dokumentationen af FSIII tilstanden, dels en Tilstandssårsag, der kan være en lægelig stillet diagnose, en anden tilstand eller ustruktureret tekst. Behovsområder og problemområder er det faglige grundlag for identificeringen af tilstande i FSIII. Tilstande dokumenteres i enkelte, afgrænsede enheder ved hjælp af klassifikationer eller for præciseringens vedkommende, hvor der ikke forefindes en klassificering, som korte, strukturerede tekster. Den korte, entydige og ensartede dokumentation af en udredning bidrager til at effektivisere arbejdsgangene, og der er ligeledes efterfølgende også effektiviseringspotentiale, når data skal fremsøges, genanvendes og opdateres, i såvel myndighedsleddet som i leverandørleddet. Brugen af klassificerede og strukturerede data muliggør automatisk udveksling af data og skaber grundlag for ensartet statistik og ledelsesinformation. Servicelovsområdet I forhold til serviceloven udredes borgerens funktionsevne. Udredningen struktureres gennem en vurdering af et antal behovsområder, som er udvalgt under hensyntagen til, hvad der i henhold til lovgivningen skal og kan bevilliges indsatser til. Ved visitation identificeres et eller flere behovsområder, hvortil der kan visiteres indsatser på baggrund af den samlede vurdering af funktionsevne. Tilstande på servicelovsområdet (funktionsevnetilstande) vælges ud fra et ICF subset (delmængde af ICF-koder og tilhørende tekst-repræsentation). Subsettet indeholder relevante behovsområder i forhold til vurdering af behov for personlig pleje og praktisk hjælp i henhold til 83, 83a, 84 og 86 stk. 1 og 86 stk.2. Til hver funktionsevnetilstand (behovsområde) vurderes borgerens funktionsevneniveau til at være en af følgende: Ingen/ubetydelige begrænsninger (0) Lette begrænsninger (1) Moderate begrænsninger (2) Svære begrænsninger (3) Totale begrænsninger (4) Eksempel: 7 Beskrives efterfølgende se, Servicelovsområdet side 7 8 Se dok. FSIII_Klassifikationer v1.0_.pdf, hvor klassifikationen er beskrevet 9 Beskrives efterfølgende se, Forventet tilstand side 3 \\kl01s109\priv$\mgv\personal\user Shell Folders\Desktop\FSIII_Ramme og procesmodel v 1.1.docx 7

8 En borgers funktionsevne på området at vaske sig bliver vurderet til at være moderat begrænset. Tilstanden kan udtrykkes som vist nedenstående Tilstand: Klassifikation: Vaske sig Præcisering: Funktionsevneniveau: 2 Vurdering: Moderate begrænsninger Tilstand på Vaske sig Figuren illustrerer, at en borgers tilstand på behovsområdet: Vaske sig, bliver over tid vurderet til at svinge mellem moderate begrænsninger (2) og svære begrænsninger (3). Sundhedslovsområdet I forhold til sundhedsloven resulterer den sygeplejefaglige udredning tilsvarende i dokumentation af et antal sygeplejefaglige problemområder, hvortil der kan bevilliges indsatser. Efter en udredning med fastlæggelse af tilstande, vurderes det efterfølgende løbende, hvordan tilstanden udvikler sig. Som en ikke obligatorisk oplysning vil det være muligt at skalere ex. den grad problemet vurderes at have, det niveau problematikken vurderes at være på, eller lignende som den enkelte lokale organisation evt. beslutter at anvende. På sundhedslovområdet er helbredstilstande (og indsatser) klassificeret med SNOMED CT subset. Helbredstilstandene i SNOMED CT subsettet er grupperet efter de 12 sygeplejefaglige problemområder, der er defineret i sundhedsstyrelsen vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. For at kunne vurdere en borgers helbredstilstand herunder om den ændrer sig, kan der foretages målinger, test eller andre faglige vurderinger. Til målinger, test eller andre faglige vurderinger kan der knyttes konkrete mål, hvortil der også vil være mulighed for, at opsætte kriterier for, hvornår en tilstand skal vurderes til at være eksempelvis i bedring, stabiliseret eller forværret. Eksempel: En sygeplejemyndighed kan ved udredningen have identificeret en tilstand inden for problemområdet Respiration (som er del af problemområdet Cirkulation og respiration), klassificeret ved Respirationsproblem, med beskrivelsen åndenød. Tilstanden vil i FSIII blive beskrevet således: Tilstand: Klassifikation: Respirationsproblem. Præcisering: Vurdering: Åndenød. Suppleret med en Måling: Respirationsfrekvens og et Måleresultat: 25/min. Der tildeles indsatser, som skal forbedre borgerens respirationsproblem og der sættes et konkret mål for, den ønskede respirationsfrekvens. \\kl01s109\priv$\mgv\personal\user Shell Folders\Desktop\FSIII_Ramme og procesmodel v 1.1.docx 8

9 Tilstand på respirationsproblem Forventet tilstand Faglig (subjektiv) vurdering Respirationsfrekvens (målinger) Mål for respirationsfrekvens Trappetest (test) Beskrivelser (andre faglige vurderinger) Asdf Ghjkl qwer Asdf Ghjkl qwer Asdf Ghjkl qwer Asdf Ghjkl qwer Udredningsdato Opfølgningsdato Figuren illustrerer, hvordan tilstanden respirationsproblem udvikler sig over tid. Et udgangspunkt sættes ved at fortage en konkret måling af respirationsfrekvensen, der udføres en trappetest og der fortages og dokumenteres en faglig vurdering. Herefter foretages der jævnligt nye målinger, test og opdatering af tilstanden og faglige vurderinger. På baggrund af de data, der kontinuerligt opdateres og dokumenteres, kan der foretages en (subjektiv) faglig vurdering af borgerens tilstand - respirationsproblemet. Forventet tilstand Forventet tilstand er i FSIII et udtryk for, hvad myndighed og leverandør forventer, der kan og skal opnås med den indsats, der bevilliges og leveres ift. en tilstand. I FSIII skal der til enhver tilstand knyttes en forventet tilstand. Den forventede tilstand kan opfattes som det pejlemærke, medarbejder og borger skal sigte mod at nå i \\kl01s109\priv$\mgv\personal\user Shell Folders\Desktop\FSIII_Ramme og procesmodel v 1.1.docx 9

10 forhold til en tilstand og inden for den visiterede indsats. Hvor det er muligt, dokumenteres den forventede tilstand klassificeret. Hvor det ikke er muligt, beskrives den forventede tilstand med fritekst. Servicelovsområdet Hvis visitator på baggrund af en vurderet funktionsevne svarende til moderate begrænsninger (2) på ICF området d510, Vaske sig, har visiteret en ydelse/indsats omfattende hjælp til daglig hygiejne, kan visitators vurdering være, at denne indsats over en vis tid kan ændre/hæve funktionsevnen til ingen/ubetydelige begrænsninger (funktionsevneniveau 0). Det vil så være denne forventning, som opstilles som forventet tilstand. Indsatsen, der visiteres hertil, kan for eksempel være personlig hygiejne efter 83. Tilstand og forventet tilstand kan beskrives således: Tilstand: Klassifikation: Vaske sig (d510). Præcisering: Moderate begrænsninger (Funktionsevneniveau 2) Indsats: Personlig hygiejne (dagligt, morgen x 1, i 4 uger) Ved at tildele de rette indsatser, forventer man, at borgerens tilstand på området vaske sig bliver forbedret og den Forventede tilstand sættes til: Ingen/ubetydelige begrænsninger (Funktionsevneniveau 0) For leverandøren, vil ovenstående dokumentation give et hurtigt overblik over borgerens nuværende tilstand, hvad der arbejdes hen mod og hvordan. Både tilstand, forventet tilstand og indsats kan suppleres med en kort handlingsanvisning samt evt. med mål og målindikatorer for de enkelte indsatser/ydelser, der vælges udført. Sundhedslovsområdet På sundhedslovområdet er der ikke en klassifikation, der umiddelbart kan tages i anvendelse til at knytte en konkret værdi på en tilstand, som det er tilfældet på tilstande på servicelovsområdet. Derfor er det i FSIII valgt, at man lokalt kan besluttet at anvende en skallering, der kan udtrykke hvor stort et problem vurderes (dette er ikke en obligatorisk FSIII oplysning). Til den tidligere viste tilstand vedrørende (cirkulation og) respiration kan Sygeplejemyndigheden for eksempel have visiteret indsatsen oplæring og vejledning til medicinadministration inhalationsbehandling med forbedret respiration som forventet tilstand. Dette vil som tilstand se sådan ud: Tilstand: Klassifikation: Respiration. Præcisering: Respirationsproblem (åndenød) Indsats: Oplæring, vejledning og Medicinadministration til inhalationsbehandling x 8 daglig Forventet tilstand: Forbedret respiration Sygeplejen kan supplere FSIII med yderligere konkretisering af, at målet med indsatsen er, at respirationsfrekvensen skal ned på et niveau på fx respirationer/min., samt en handlingsanvisning, hvor det konkret beskrives, hvordan oplæringen skal gribes an. \\kl01s109\priv$\mgv\personal\user Shell Folders\Desktop\FSIII_Ramme og procesmodel v 1.1.docx 10

11 2. FSIII Procesmodel Procesmodellen illustrerer et generisk kommunalt borger/patientforløb og viser de delprocesser, som mere eller mindre udtalt indgår i et borger/patientforløb uanset om rammen er serviceloven eller sundhedsloven. Procesmodellen er opdelt i myndighed (lyserødt) og leverandør (grønt). Et kommunalt forløb omfatter en fuld cyklus, fra borgerens første kontakt til indsatsen er leveret, og der er fulgt op. Procesmodellens trin forløber ikke nødvendigvis lineært. De enkelte delprocesser kan udfoldes som reelle delprocesser. Eller som det ofte vil gøre sig gældende i sygeplejen, kan processerne udspilles samtidigt, men uden skelnen mellem hvilke af delopgaverne en given dokumentation adresserer. I praksis vil processerne forløbe dynamisk. Flere delprocesser kan gennemføres samtidigt og sideløbende, og der kan være frem- og tilbageløb mellem de forskellige delprocesser. Delprocessen Opfølgning, mærket 6 på tegningen, er placeret på linjen mellem myndighed og leverandør, da der i denne delproces kan være flere aktører og flere funktioner i spil fra såvel myndighed som leverandør. \\kl01s109\priv$\mgv\personal\user Shell Folders\Desktop\FSIII_Ramme og procesmodel v 1.1.docx 11

12 Myndighedsprocessen Myndighed og leverandør varetager hver sin funktion i et kommunalt borger/patientforløb. Hvor kommunen har organiseret sig eksempelvis iht. BUM (Bestiller-Udfører-Modtager-modellen), vil der være en klar adskillelse mellem myndighed og leverandør. Modsat vil ex. en hjemmesygepleje, der er organiseret som selvvisiterende, have sammenfald af beslutningstagerrollen (myndighed) og leverandørrollen. På baggrund af de forskellige gældende retskrav, skal FSIII standarden understøtte dokumentationen af forskellige metoder til udredning i henhold til serviceloven og sundhedsloven. Udredningen fungerer efterfølgende som grundlag for visitering af kommunale indsatser. Myndighedsprocessen har fokus på oplysning og vurdering af sagen, hvilket sker gennem myndighedsudredningen. For at opnå størst mulig ensartethed i den dokumentation, som udredningen resulterer i, anvendes der en eller dele af flere strukturerede metoder. Med henvisning til den samlende vurdering, helhedsvurderingen, som udredningen resulterer i, tildeles borgeren de indsatser, som modsvarer de tilstande, som myndigheden har afdækket behov for støtte, hjælp, pleje og behandling til. Myndigheden er ansvarlig for at sætte en opfølgningsdato for en myndighedsopfølgning og vurdering ift. den forventede tilstand. Myndigheden vurderer på opfølgningstidspunktet, om forventet tilstand er opnået og beslutter, om igangværende indsatser, skal fortsættes, ændres inden for rammen (gældende visitation), revisiteres eller afsluttes. Servicelovsområdet På ældreområdet er FSII en af udredningsmetoderne til systematisk og standardiseret at sagsbehandle og afgøre henvendelser om personlig pleje, praktisk hjælp ( 83, 83A) og træning ( 86) efter serviceloven. De kommuner, der i dag anvender FSII eller VUM, (VoksenUdredningsMetoden) har en tydelig adskillelse mellem myndighedsprocessen og leverandørprocessen. Med en gennemført myndighedsudredning kan der for servicelovens vedkommende træffes afgørelse på et tilstrækkeligt oplyst og dokumenteret grundlag. Dermed leves der op til forvaltningslovens krav om god offentlig sagsbehandling og forvaltningsskik. Skulle borgeren, der ved den skriftlige afgørelse også informeres om klageadgang, ønske at klage over afgørelsen, foreligger der dokumentation, der vil kunne anvendes ved behandlingen af klagen. Med udgangspunkt i den oplyste sag og afgørelsen kan myndigheden ligeledes visitere og bestille de indsatser, som der iht. den enkelte kommunes serviceniveau er fundet grundlag for at bevillige. For at sikre genanvendelse og mulighed for opdatering af tilstande og data, der er indhentet og dokumenteret i myndighedsprocesserne, opdateres FSII og integreres i FSIII-standarden. Det betyder, at tilstandsbegrebet tages i anvendelse allerede i myndighedsprocessen. Fra sagsåbning til sagsoplysning oprettes der funktionsevnetilstande, der afspejler de behov, der udledes af myndighedens udredning af, hvor borgeren \\kl01s109\priv$\mgv\personal\user Shell Folders\Desktop\FSIII_Ramme og procesmodel v 1.1.docx 12

13 har behov for hjælp ift. funktionsevne / funktionsevnenedsættelse. Oprettelse af tilstande er en forudsætning for, at data vil kunne genanvendes og opdateres på tværs af myndighed og leverandørområderne. For kommuner der anvender andre visitationsmetoder, for eksempel God sagsbehandling og VUM 10, vil en forudsætning for at anvende FSIII være, at dokumentationen om borgeren, der udarbejdes ved hjælp af disse metoder, bliver mappet til ICF. Dvs. at der vil skulle etableres et God sagsbehandling ICF-subset og et VUM ICF-subset således at der vil kunne leveres klassificerede tilstande som resultat af visitationen til videre anvendelse i borgerens kommunale FSIII forløb. Sundhedslovsområdet På hjemmesygeplejeområdet er kommunerne organiseret forskelligt, hvilket bl.a. ses i forhold til varetagelse af myndighedsopgaven på sundhedslovsområdet. En sagsåbning på sundhedslovområdet kunne ex. igangsættes ved, at der modtages en ordination fra borgers egen læge eller fra sygehuslæge, en anden mulighed kunne være en henvendelse fra hjemmeplejen, der anmoder om, at hjemmesygeplejen tilser en borger. Ifølge Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser 11 skal der tages stilling til, om en patient har potentielle og/eller aktuelle problemer inden for 12 sygeplejefaglige problemområder. Dette betyder, at uafhængigt af hvor en henvendelse kommer fra, skal der foretages en sygeplejefaglig udredning. De processer, der gennemløbes, kan sidestilles med de beskrevne delprocesser, der i myndighedsdelen omhandler sagsåbning og sagsoplysning. Der er som sådan intet nyt i sygeplejens håndtering af henholdsvis modtage en ordination eller henvendelse fra hjemmeplejen. Det der kunne give anledning til overvejelse og for nogle organisationer synes nyt er, at det nu bliver meget eksplicit, at for hver indsats der leveres, skal der identificeres og dokumenteres hvilken tilstand, der ligger til grund herfor. En tilstand kan evt. udløse flere indsatser. Hvis kommunen i dag har organiseret visitationen til sygepleje centralt, vil der ved behov for sundhedsfaglig udredning blive visiteret til og bevilliget en sygeplejefaglig udredning, hvilket vil sige, at hjemmesygeplejen skal udrede og dokumentere samtlige 12 sygeplejefaglige problemområder, som Sundhedsstyrelsens vejledning til sygeplejefaglige optegnelser stiller krav om. Hvor hjemmesygeplejen er selvvisiterende, løftes myndighedsopgaven, som beskrevet i det ovenstående ved henvendelsen fra hjemmeplejen. I praksis vil det sige, at hjemmesygeplejersken i en og samme arbejdsgang visiterer til og evt. samtidig leverer de indsatser, der findes relevante. 10 De områder der snarest skal inkluderes i FSIII, dvs den eller de næste versioner af FSIII, forventes at inddrage servicelovens vedr. handicap og udsatte voksne, samt sundhedslovsområdet 140 genoptræning. 11 Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser - Vejledning nr af 15. januar 2013 \\kl01s109\priv$\mgv\personal\user Shell Folders\Desktop\FSIII_Ramme og procesmodel v 1.1.docx 13

14 Leverandørprocessen Leverandørprocessen består af de delprocesser, som leverandører i løbet af et borger/patientforløb på dynamisk vis vil gennemløbe. Leverandøren er ansvarlig for planlægning, levering af visiterede indsatser/ydelser og opfølgning. Når leverandørens planlægger modtager en ny bestilling, kan der i planlægningen indgå yderligere udredning som hermed er en integreret del af delprocessen planlægning. I planlægningen kan der også foretages en specificering af de tilstande og tilhørende indsatser/ydelser, der skal planlægges. Ligeledes vil der også i leverandørleddet kunne opstilles mål og evt. målindikatorer(kriterier) for de valgte indsatser/handlinger. Leverandørens videre planlægning og disponering understøttes allerede i dag i de eksisterende eoj-løsninger og resulterer i en besøgsplanlægning /kørelister. Heraf fremgår det, hvilke ressourcer/medarbejdere, der skal udføre de forskellige indsatser og hvornår. I forbindelse med leveringen vil FSIII præsentere hvilke tilstande, med tilhørende opgaver, der er planlagt til levering. Derudover følger medarbejderne op på tilstande og bevilligede indsatser i henhold til gældende rammer. Observeres der ændringer i borgerens/patientens tilstande eller symptomer, dokumenteres disse fund og videreformidles eventuelt til kolleger eller andre organisatoriske enheder. Der foretages endvidere dokumentation af afvigelser fra det planlagte leveringsforløb. Endelig omfatter leverandørens ansvar, at der følges op, bl.a. i henhold til de planlagte opfølgningsdatoer 12 i forhold til den forventede tilstand, således at myndigheden vil have opdaterede data til rådighed, når myndighedsopfølgningen skal foretages. Ligeledes er det leverandørens ansvar, at der følges op på opstillede mål, således at det sikres, at der aktivt og kvalificeret kontinuerligt tages stilling til, om igangværende indsatser, som den enkelte leverandør er ansvarlig for, skal fortsættes, ændres inden for rammen (gældende visitation), revisiteres eller afsluttes. 12 Dato for planlagt opfølgning i forhold til: Tilstand, Forventet tilstand, og løbende, ved behov opfølgninger ex. ift. indsats og ydelser, mål, mm. \\kl01s109\priv$\mgv\personal\user Shell Folders\Desktop\FSIII_Ramme og procesmodel v 1.1.docx 14