Omhu og Samvittighedsfuldhed

Transkript

1 Omhu og Samvittighedsfuldhed - en lovmæssig forankring i det jordemoderfaglige virke Caroline Kragh Ingvorsen , Kathrine Jørgensen Storm & Line Søgaard Jensen Eksamensprojekt i Jordemoderkundskab, 14.modul, Bachelorprojekt, Jordemoderskolen professionshøjskolen Metropol 21. december 2012 Vejleder: Margrethe Nielsen Antal anslag (incl. mellemrum); "Dette projekteksemplar er ikke rettet eller kommenteret af Jordemoderuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol."

2 Resumé I dette projekt søges at belyse, hvad den lovmæssige forpligtelse omhu og samvittighedsfuldhed er for jordemoderen, under hvilke rammer dette begreb eksisterer, og hvorledes jordemoderen i sin praksis begrænses eller muliggøres i sin efterlevelse heraf. Ved brug af en socialkonstruktivistisk, videnskabsteoretisk tilgang, og Bruno Latours aktørnetværksteori finder projektet, at omhu og samvittighedsfuldhed som begreb, afhænger af flere forskellige rammer. Evidensbaseret praksis, kvalitet i svangreomsorgen og forandringer i sundhedsvæsenet er eksempler på sådanne rammer, der påvirker hvordan begrebet opfattes og ligeledes hvordan jordemoderen muliggøres eller begrænses efterlevelsen heraf. Individuelle afsnit Caroline Kragh Ingvorsen Metode 3.0, 3.1.1, 3.6, 3.6.1, 3.6.2, Analyse 4.3 Diskussion 6.0 Antal anslag: ,8 sider Kathrine Jørgensen Storm Metode 3.2, 3.3, 3.7, 3.7.1, 3.7.2, Analyse 4.4 Diskussion 5.1 Antal anslag: ,5 sider Line Søgaard Jensen Metode 3.4, 3.5, 3.5.1, Analyse Diskussion 5.2 Antal anslag: ,3 sider Resten af opgavens punkter er fælles Side 2 af 43

3 Indholdsfortegnelse 1.0 Problemstilling Problemformulering Metode Begrebsafklaring Jordemoderens virksomhedsområde Projektets fremgangsmetode Videnskabsteoretiske overvejelser Socialkonstruktivisme Analysestrategi Aktør-netværksteori (ANT) Berger og Luckmanns teori om den sociale verden Empiri Continuous support for women during childbirth Continuous Cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour Afgrænsning af studiernes brug i projektet Søgestrategi CTG Kontinuerlig tilstedeværelse Analyse Omhu og samvittighedsfuldhed Praksisnære eksempler i relation til jordemoderens omhu og samvittighedsfuldhed Cardiotocografi (CTG) Kontinuerlig tilstedeværelse Den evidensbaserede praksis i relation til omhu og samvittighedsfuldhed Kvalitet i svangreomsorgen Svangreomsorgens forandringer Svangreomsorgen ud fra Berger og Luckmann Svangreomsorgens forandringer ud fra aktør-netværksteorien Diskussion Frygten for påtale og kritik Kvalitetsudvikling og arbejdsmiljø Metodediskussion Konklusion Litteraturliste Bøger Studier Links 41 Side 3 af 43

4 1.0 Problemstilling En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sin virksomhed forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed ( ) (Bekendtgørelse af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfagligt arbejde, herefter kaldt Autorisationsloven, kap. 5, 17). Således lyder jordemoderens lovmæssige forpligtigelse til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed i sit virke. Denne forpligtelse er ligeledes beskrevet i Cirkulære om jordemodervirksomhed, som uddybes i Vejledning om jordemødres virksomhedsområde, journalføringspligt, indberetningspligt mv. Af denne vejledning fremgår det, at jordemoderen i forlængelse af omhu og samvittighedsfuldhed, skal holde sin uddannelse ved lige, følge udviklingen indenfor jordemoderfaget og gøre sig fortrolig med ny viden af betydning for erhvervsudøvelsen (Vejledning om jordemødres virksomhedsområde, journalføringspligt, indberetningspligt mv. punkt 4). Denne beskrivelse af jordemoderens virksomhedsområde tydeliggør dog ikke, hvad begrebet omhu og samvittighedsfuldhed i sig selv betyder, eller hvordan jordemoderen på bedst mulig vis kan implementere denne lovmæssige forpligtelse i sit virke. Det lader da til, at hver enkelt jordemoder individuelt må fortolke, hvad dette begreb betyder og indeholder, samt hvorledes det bedst muligt implementeres i praksis. En sådan individuel fortolkning virker umiddelbart problematisk, da de forskellige jordemødre ikke nødvendigvis fortolker begrebet ens, hvorved patienterne ikke sikres en ensartet behandling. Men er denne individuelle fortolkning overhovedet problematisk? Det er et spørgsmål, der må overvejes, når man tænker på, at jordemoderen individualiserer sin behandling af patienten ved at forholde sig til begrebet i forhold til den enkelte kvinde. Ved at forholde sig til begrebet på denne led, kan den individuelle fortolkning ses som noget positivt. En individuel fortolkning kan dog ligeledes for jordemoderen komme til at betyde, at hun stilles i en vanskelig position. I det fald at hendes fortolkning af begrebet ikke stemmer overens med samfundets fortolkning, kan jordemoderen i tilfælde af en klagesag, ende med at få påtalt og kritiseret sin fortolkning. Netop påtale og kritik af omhu og samvittighedsfuldhed ses i en femtedel af alle behandlede patientklager om autoriserede sundhedspersoner (Kringelbach, 2001: 10). Side 4 af 43

5 Vi undrer os over, hvordan omhu og samvittighedsfuldhed kan blive omdrejningspunkt for klagesager, når det ikke er defineret, hvad denne lovmæssige forpligtelse indeholder. Jordemoderens etiske retningslinjer har til hensigt at være retningsgivende for det professionelle arbejde, og fungerer som et supplement til den lovgivning, der vedrører jordemodervirksomhed (Etiske retningslinjer for jordemødre, 2010: 2). Eksempelvis står der beskrevet, at jordemoderen skal holde sin faglige viden ajour med henblik på, at kunne yde en optimal omsorg, som imødekommer kvindens behov for tryghed, sikkerhed og medbestemmelse (Ibid, punkt 5). Jordemoderen bør ydermere støtte kvinden i, at fødslen forløber så ukompliceret som muligt, da den spontant forløbende fødsel antages, at rumme kvaliteter som fysisk sikkerhed, menneskelig styrke og personlig vækst (Ibid, punkt 4). Som supplement til lovgivningen, kan jordemoderens etiske retningslinjer således anskues som en retningslinje for, hvordan jordemoderen udviser omhu og samvittighedsfuldhed i sit virke. En ajourført viden og kontinuerlig støtte, så fødslen kan forløbe så ukompliceret som muligt, er eksempler på retningslinjer, der kan tolkes som måder, hvorpå jordemoderen kan udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Med udgangspunkt i at jordemoderen skal støtte kvinden i at fødslen, så vidt muligt forløber ukompliceret, kan kontinuerlig tilstedeværelse af jordemoderen under fødslen, ses som et eksempel på, hvordan dette kan efterleves. Kontinuerlig tilstedeværelse behandles i Sundhedsstyrelsens Anbefalinger for Svangreomsorgen, der har til formål, at mor og barn får så godt et forløb som muligt (Sundhedsstyrelsen, herefter SST, 2009: 17). Det anbefales heri, at jordemoderen bør tilstræbe at være kontinuerligt til stede i den aktive del af fødslen (Ibid: 17). Denne anbefaling bygger på undersøgelser som viser, at kontinuerlig tilstedeværelse af en omsorgsperson nedsætter den fødendes behov for medicinsk smertelindring, øger hendes tilfredshed, samt øger chancen for at fødslen forløber spontant (Ibid: ). Siden 2010 har Det Nationale Indikatorprojekt (NIP) indsamlet data, på danske fødegange, til måling og forbedring af de sundhedsfaglige kerneydelser (Det Nationale Indikatorprojekt, herefter NIP, 2011: 2). Kontinuerlig tilstedeværelse af en fagperson i fødslens aktive fase er en af de indikatorer, NIP har fastsat en standard for (Ibid: 22). Offentliggørelsen af tallene fra NIP viser, at efterlevelsen af standarden om kontinuerlig tilstedeværelse er meget divergerende blandt de forskellige hospitaler (Ibid: 22). Denne divergens vidner dermed om en mangelfuld Side 5 af 43

6 kontinuerlig tilstedeværelse af en fagperson i fødslens aktive fase. Forekomsten af en mangelfuld kontinuerlig tilstedeværelse af en fagperson, synes ikke at harmonere med den alment anerkendte evidens på området, der som nævnt konkluderer, at en omsorgspersons kontinuerlige tilstedeværelse i fødslens aktive fase, øger sandsynligheden for en ukompliceret fødsel (SST, 2009: ). Men hvordan kan det være, at denne standard ikke efterleves, når indsatsen mod en så ukompliceret fødsel som muligt, tilsyneladende blot kræver jordemoderens kontinuerlige tilstedeværelse? Og hvordan kan denne problemstilling tænkes at påvirke omhu og samvittighedsfuldhed for jordmoderen? Inden for de seneste år er der sket store strukturændringer inden for sundhedsvæsnet, og dermed også indenfor svangreomsorgen, som følge af et behov for øget specialisering, øget faglig kvalitet og optimering af anvendelsen af personaleressourcer (Herning, 2011). Eksempelvis er antallet af fødesteder næsten halveret fra 48 i 2003 til 26 i år 2012 (Kjeldset, 2007; Jordemoderforeningen, u.å.). Ifølge undersøgelsen Jordemødre på deltid og overarbejde, har organisatoriske forandringer og fusioner medført en mærkbar ændring i jordemødrenes arbejde. Det ses, at mange jordemødre giver udtryk for, at forandringerne i flere henseender har haft en negativ betydning for deres arbejdsmiljø, eksempelvis i form af øget arbejdsbelastning og besparelser (Christiansen, & El-Salanti, 2006: 49, 60-61). Disse forandringers negative påvirkning af arbejdsmiljøet er også noget at vi, som jordemoderstuderende, har oplevet ude i klinikken. Mange arbejdsopgaver og en fortravlet hverdag for jordemødrene har specielt præget vores oplevelse af arbejdsmiljøet i klinikken. Et arbejdsmiljø som er præget af travlhed og mange arbejdsopgaver synes ikke altid, at kunne harmonere med et krav om jordemoderens kontinuerlige tilstedeværelse i fødslens aktive fase. Tid og kontinuerlig tilstedeværelse er i vores optik to størrelser, der går hånd i hånd. En mangel på tid kan derved tænkes, at få konsekvenser i form af utilstrækkelig tilstedeværelse af jordemoderen, hvorved efterlevelsen af anbefalingerne på området umuliggøres. En sådan situation kan tvinge jordemoderen ud i en svær prioritering, idet hun formentlig ønsker at leve op til både anbefalingerne på området, hvilket kan tolkes som omhu og samvittighedsfuldhed, samtidig med at der stilles krav om, at hun kan håndtere mange arbejdsopgaver på én gang. Dette sætter således jordemoderen i et dilemma, hvor den lovmæssige forpligtelse om omhu og samvittighedsfuldhed kolliderer med de mange arbejdsopgaver, som følge af et presset arbejdsmiljø. Side 6 af 43

7 Den lovmæssige forpligtelse om omhu og samvittighedsfuldhed synes altså at være et begreb, der for jordemoderen kan være svær at forholde sig til. Alligevel er det et begreb, som hun skal udvise i sit virke, og som ofte er omdrejningspunktet for klagesager. Heraf er det nærliggende at tænke sig, at jordemoderen er interesseret i at få afdækket, hvad begrebet er? Under hvilke rammer det eksisterer? Og hvordan jordemoderen muliggøres eller begrænses i at udvise det i sit virke? Denne afdækning af begrebet er netop, hvad dette projekt søger at klarlægge, hvorfor problemformuleringen lyder som følger; 2.0 Problemformulering Hvad er omhu og samvittighedsfuldhed for jordemoderen, under hvilke rammer eksisterer dette begreb, og hvorledes muliggøres eller begrænses jordemoderen i at udvise dette i sit virke? 3.0 Metode Med udgangspunkt i vores problemformulering er omdrejningspunktet for dette projekt, jordemoderens omhu og samvittighedsfuldhed og hendes efterlevelse heraf. Vi ønsker, at klarlægge under hvilke rammer dette begreb eksisterer, hvorledes det kommer til udtryk i praksis, og hvilke muligheder eller begrænsninger begrebets rammer skaber for jordemoderens lovmæssige forpligtigelse. Vi finder, at den evidensbaserede praksis, kvalitetssikring i svangreomsorgen samt svangreomsorgens forandringer, er områder der præger omhu og samvittighedsfuldhed, hvorfor en undersøgelse af disse har relevans for dette projekt. Derudover anvender vi to praksisnære eksempler, i form af CTG anvendelse og kontinuerlig tilstedeværelse i fødslens aktive fase, der begge har relation til ovennævnte områder. Disse anvendes til, at illustrere de dilemmaer som jordmoderen kan stå overfor i forbindelse med efterlevelsen af omhu og samvittighedsfuldhed. En redegørelse af studiernes resultater fremgår under metodens empiri. Guidelines og instrukser danner rammen for den evidensbaserede praksis på landets fødegange (Kjeldset, 2009), og påvirker herved den jordemoderfaglige praksis. Disse er Side 7 af 43

8 udformet med henblik på at sikre, at undersøgelser og behandling foregår på det højst mulige evidensbaserede grundlag, eller ud fra bedste kliniske praksis (Ibid). En afdelings instruks forpligter de ansattes efterlevelse heraf, men fratager dem dog ikke, deres lovmæssige forpligtelse til at følge acceptabel klinisk praksis og stillingtagen til, efterlevelse eller fravigelse af, givne instrukser (Kjærgaard, Hansen & Mainz, 2008: 145). Anvendelsen af evidensbaseret praksis og instrukser, påvirker derfor jordemoderens arbejdsmæssige rammer, og kan dermed relateres til jordemoderens efterlevelse af omhu og samvittighedsfuldhed. Det danske sundhedsvæsen er underlagt det nationale kvalitetssikringsprogram, som søger at sikre ensartet høj kvalitet af det kliniske arbejde (Vallgårda & Krasnik, 2010: 128). Kvalitetssikringsprogrammet påvirker den faglige praksis, idet Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) opstiller standarder for behandlinger (Ibid: 164). Da kvalitetsudviklingen påvirker sundhedsvæsenets rammer, hvor det jordemoderfaglige virke er at finde, må dette virke ligeledes tænkes at blive påvirket. Når jordemoderens virke influeres, som følge af kvalitetsudvikling, må jordemoderens tilhørende lovmæssige forpligtelser, i dette tilfælde omhu og samvittighedsfuldhed, således også blive påvirket. Jordemoderens virksomhedsområde ligger indenfor svangreomsorgen, hvorfor forandringer i svangreomsorgen selvsagt må have indflydelse på jordemoderens virke. Organisatoriske forandringer og fusioner, har medført en mærkbar ændring indenfor svangreomsorgen, eksempelvis i form af øget arbejdsbelastning og besparelser (Christiansen & El-Salanti, 2006: 49, 60-61). Et indblik i og en undersøgelse af, svangreomsorgens opbygning og funktion, kan derved klarlægge faktorer i jordemoderens arbejdsmiljø, som kan tænkes at påvirke hendes mulighed for at efterleve og udvise omhu og samvittighedsfuldhed. 3.1 Begrebsafklaring Jordemoderens virksomhedsområde I Cirkulære om jordemodervirksomhed er jordemoderens virksomhedsområde defineret som følger; Jordemodervirksomhed omfatter konstatering af svangerskab, varetagelse af forebyggende helbredsmæssige undersøgelser under svangerskab, herunder behovsundersøgelser og undersøgelser med henblik på at diagnosticere risikosvangerskaber, Side 8 af 43

9 samt fødselshjælp til den fødende og barnet under spontant forløbende fødsler (Cirkulære om jordemodervirksomhed 1). Jordemoderens virksomhedsområde hører under svangreomsorgen, som er den del af sundhedsvæsenet, der beskæftiger sig med prækonceptionel rådgivning, graviditet, fødsel og barselsperiode (SST, 2009: 27). 3.2 Projektets fremgangsmetode Dette projekt er et litteraturstudie, hvori der anvendes teoretisk og empirisk materiale til at belyse projektets problemformulering, ud fra en socialkonstruktivistisk tilgang. I det følgende præsenteres projektets videnskabsteoretiske overvejelser, projektets analysestrategi samt empiri. Slutteligt vil projektets søgestrategi blive præsenteret. Vores videnskabsteoretiske tilgang tager afsæt i fagbogen Socialkonstruktivisme positioner, problemer og perspektiver af Søren B. Wenneberg. Denne bog giver et samlet indblik i, hvad socialkonstruktivisme er for et begreb, og hvilke dimensioner det indeholder. 3.3 Videnskabsteoretiske overvejelser På baggrund af vores problemstilling og problemformulering lægger dette projekt op til en undersøgelse af begrebet omhu og samvittighedsfuldhed, hvorledes dette opfattes af jordemoderen, og under hvilke rammer begrebet eksisterer. Udgangspunktet er således at undersøge de faktorer, der i samfundet og sundhedsvæsnet, kan være med til at præge denne lovmæssige forankring. Vi vælger at anvende socialkonstruktivismen som videnskabsteoretisk tilgang til projektet, da denne har en afslørende og demaskerende tilgang, som kan bruges til at sætte spørgsmålstegn ved det, vi opfatter som selvfølgeligt (Wenneberg, 2000: 17). I forhold til vores problemformulering finder vi denne videnskabsteoretiske tilgang anvendelig, da omhu og samvittighedsfuldhed kan betragtes som noget selvfølgeligt, og da vi som nævnt ønsker at undersøge, hvad der ligger til grund for begrebet, og hvad det indeholder. På flere punkter ses det, at socialkonstruktivismen som videnskab adskiller sig fra både naturog humanvidenskaben. Natur- og humanvidenskaben skelner henholdsvis mellem grundformerne forklaring og forståelse, og forskellen mellem disse traditioner tydeliggøres ligeledes i form af deres respektive kvantitative og kvalitative metoder (Esmark, Bagge & Side 9 af 43

10 Andersen, 2005: 13-14). Den naturvidenskabelige tilgang med sit logisk-empiriske udgangspunkt, ender ofte i en statistisk metode, hvorimod humanvidenskaben med sit hermeneutisk-fænomenologiske udgangspunkt, ofte ender i interviews, deltagerobservation eller tekstanalyse (Ibid). Disse opdelinger indenfor natur- og humanvidenskaben, hvor grundformer for sand viden holdes adskilt, ses netop som en forskel fra socialkonstruktivismen, der i sin anvendelse ikke opdeler grundformerne eller har en præference for enten forklaring eller forståelse (Ibid: 14). Ydermere er socialkonstruktivismen som udgangspunktet i konflikt med den naturvidenskabelige tilgang. Dette er på baggrund af, at naturvidenskaben betragter koblingen mellem konstruktion og virkelighed som en selvmodsigelse (Ibid: 16). Denne naturvidenskabelige tradition beror sig på, at virkeligheden er defineret som fravær af muligheden for konstruktion, hvorimod socialkonstruktivismen netop anser virkelighed for at være socialt konstrueret (Ibid). 3.4 Socialkonstruktivisme Udgangspunktet for den socialkonstruktivistiske tradition er, at virkeligheden er et socialt konstrueret fænomen (Ibid). Den socialkonstruktivistiske tilgang sætter derved spørgsmålstegn, ved det vi opfatter og tager for givet som naturligt og selvfølgeligt, og udforsker i stedet det der lægger bag (Wenneberg, 2000: 17). Socialkonstruktivismen plæderer, at der bag ethvert naturligt forekommende fænomen findes en social konstruktion, og vores erkendelse heraf, påvirkes ligeledes af den tidsånd som på et givent tidspunkt er fremherskende i et samfund (Ibid: 37). Omhu og samvittighedsfuldhed er et begreb, vi som jordemødre dagligt skal forholde os til, for at overholde vores lovmæssige forpligtelse. Til trods for en manglende definition heraf, er det dog tilsyneladende med en selvfølgelighed, at omhu og samvittighedsfuldhed indgår i jordemoderens virke. Begrebet kan da anskues som et naturligt fænomen inden for den jordemoderfaglige verden. I et socialkonstruktivistisk perspektiv kan omhu og samvittighedsfuldhed således anses som en social konstruktion, og det er derfor interessant at undersøge, hvad dette begreb består af, og under hvilke rammer det eksisterer. Side 10 af 43

11 3.5 Analysestrategi I følgende afsnit vil vi opridse vores analytiske tilgang til belysningen af vores problemformulering, omhandlende hvilke rammer omhu og samvittighedsfuldhed eksisterer under, samt hvilke muligheder eller begrænsninger denne lovmæssige forpligtelse skaber for jordemoderen i hendes efterlevelse heraf. Omhu og samvittighedsfuldhed og ligeledes de faktorer der antages at have indflydelse herpå, har vi valgt at anskue ud fra Aktørnetværksteorien (ANT), der blandt andre er udviklet af den franske filosof Bruno Latour (Olesen og Kroustrup, 2007: 64). Denne teori belyser samspillet mellem videnskab, teknologi og samfund (Ibid: 63), og kan i kraft heraf, belyse hvilke faktorer der indgår i rammerne omkring omhu og samvittighedsfuldhed. Ydermere suppleres analysen med Berger & Luckmanns teori om den sociale verden, der har afsæt i en socialkonstruktivistisk tilgang. Denne teori omhandler den sociale verdens opbygning og funktion (Wenneberg, 2000: 87-88), og kan ligeledes bidrage til at belyse, hvilke rammer og hvilken tidsånd begrebet omhu og samvittighedsfuldhed eksisterer under Aktør-netværksteori (ANT) Denne teori udspringer fra Science, Technology and Society Studies (STS), der kan beskrives som et forskningsfelt, der på tværs af traditionelle fagskel, undersøger forholdet mellem videnskab, teknologi, organisation og samfund (Clausen & Olesen, 2007), og anvendes ofte i forbindelse med studier inden for forskellige former for sundhedspraksisser (Ibid). ANT anskuer alle processer og praksisser som værende betinget af menneskelige, såvel som ikkemenneskelige interaktioner, handlinger og indbyrdes forbindelser, der herigennem skaber dynamiske netværk (Ibid). Faktorer som kan tænkes at have betydning for jordemoderens omhu og samvittighedsfuldhed, kan derved anskues som store, såvel som små netværkskonstellationer, hvori der indgår forskellige aktører af både menneskelig og ikkemenneskelig form. Den evidensbaserede praksis, kvalitetssikring i svangreomsorgen samt svangreomsorgens forandringer, kan i henhold til dette anskues som værende netværk, hvori forskellige aktører interagerer med hinanden. Side 11 af 43

12 Aktør-netværksteorien i forhold til vores blackbox omhu og samvittighedsfuldhed vil løbene gennem analysen illustreres i form af figurer, som anvist ovenfor. En nærmere redegørelse af denne teoretiske tilgang vil fremgå undervejs i analysen, når de relevante teoretiske begreber inddrages ved analyse af de enkelte områder. Til analysen anvendes litteratur i form af Introduktion til STS - sience, technology, society af Casper B. Jensen, Peter Lauritsen & Finn Olesen, Aktør-netværksteori en socioteknisk vej bagom selvfølgeligheder i klinikken af Jette A. Clausen og Finn Olesen fra Tidsskrift for Jordemødre nr og Papers and Organizations af Torben E. Jensen. Vi anvender tre forskellige tekster til redegørelsen af aktør-netværksteorien, da vi finder at disse supplerer hinanden godt Berger & Luckmanns teori om den sociale verden Denne teori undersøger hvordan den sociale virkelighed eller konkrete sociale fænomener er opbygget og fungerer (Wenneberg, 2000: 87-88). Denne teori vil uddybes og præsenteres i analyseafsnittet om svangeromsorgens forandringer, hvor teorien anvendes til at belyse og forklare disse forandringer med relation til de rammer, omhu og samvittighedsfuldhed eksisterer under. Som teoretisk afsæt til analysen anvendes Socialkonstruktivisme positioner, problemer og perspektiver af Søren B. Wenneberg. Side 12 af 43

13 3.6 Empiri I projektet har vi valgt at gøre brug af to praksisnære eksempler, som vi finder at have relation til jordemoderens efterlevelse af omhu og samvittighedsfuldhed. En analyse af CTG anvendelsen og kontinuerlig tilstedeværelse i fødslens aktive fase er således ikke ment som et forsøg på at generalisere svangreomsorgens tilrettelæggelse og arbejdsvilkår, men skal rettere anskues som eksempler der kan anvendes til, at belyse nogle af de dilemmaer jordemoderen kan stå overfor i forbindelse med at udvise omhu og samvittighedsfuldhed i sit virke Continous support for women during childbirth af E.D. Hodnett, S. Gates, G.J Hofmeyr, & C. Sakala fra I dette studie undersøges effekten af en omsorgspersons kontinuerlige tilstedeværelse under fødslen, hvor der konkluderes, at de fødende der havde en omsorgsperson tilstede under fødslen, havde større sandsynlighed for en spontan vaginal fødsel, kortere fødselsforløb, og større sandsynlighed for en god fødselsoplevelse (Hodnett et al, 2012: 1-2). Ligeledes sås der mindre behov for medicinsk smertelindring, mindre sandsynlighed for sectio eller instrumental forløsning samt mindre risiko for et dårligt føtalt outcome (Ibid). Kort sagt konkluderer studiet, at kontinuerlig tilstedeværelse af en omsorgsperson under fødslen har gavnlig effekt Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour af Z. Alfirevic, D. Devane & G.M.L. Gyte fra Dette studie undersøgte forskellen af kontinuerlig CTG overvågning modsat ingen føtal monitorering, intermitterende auskultation eller intermitterende CTG ved ukomplicerede fødsler (Alfirevic, Devane & Gyte 2008: 2). Formålet med studiet var at undersøge CTGapparatets prædiktive værdi for fostrets tilstand (Ibid). Studiet konkluderede, at der blandt fødende med kontinuerlig CTG-overvågning var en signifikant højere sandsynlighed for sectio og instrumental forløsning, modsat gruppen med intermitterende auskultation (Ibid). Ligeledes fandt man, at der ved sammenligning af grupperne ikke var nogen forskel i forekomsten af perinatal mortalitet (Ibid). Side 13 af 43

14 3.6.3 Afgrænsning af studiernes brug i projektet Da vores projekt er et litteraturstudie med en socialkonstruktivistisk tilgang, hvorfor vi ikke gør brug af naturvidenskabelige metoder og dertil hørende kvantificerbare resultater, vælger vi underlukkende at forholde os til studiernes konklusioner og dermed ikke til studiernes metode, signifikans eller validitet. At vi vælger at forholdes os til studierne på denne led vil blive diskuteret i metodediskussionen. 3.7 Søgestrategi Projektets søgestrategi tager udgangspunkt i de to studier vi har valgt at bruge til, at optegne de dilemmaer jordemoderen står i i forbindelse med at udvise omhu og samvittighedsfuldhed i sit virke. At anvende CTG er en del af det jordemoderfaglige virke, og det forekom os at brugen heraf, kunne være relevant i forhold til at optegne problemstillinger i forhold til jordemoderens omhu og samvittighedsfuldhed. Kontinuerlig tilstedeværelse i fødslens aktive fase er en anbefaling som jordemoderen, ifølge sundhedsstyrelsen, bør søge at efterleve. Da vores oplevelse af praksis er at denne anbefaling er svær at efterleve, finder vi den brugbar i optegnelsen af jordemoderens dilemmaer i forbindelse med efterlevelsen af omhu og samvittighedsfuldhed. Vi valgte at lave en søgning på begge disse emner, for at finde artikler til brug som praksisnære eksempler CTG Vi søgte på Cochrane databasen; onlinelibrary.wiley.com den 11. november Her søgte vi på følgende ord: effect cardiotocography, som gav 11 hits. Af disse hits var 3 artikler relevante for projektets emne. Ved gennemlæsning fandt vi at artiklen Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour af Alfirevic, Devane & Gyte fra 2008, var mest relevant, hvorfor denne blev valgt til at optegne jordemoderens dilemmaer. Side 14 af 43

15 3.7.2 Kontinuerlig tilstedeværelse Ved brug af de Etiske retningslinjer for jordemødre fra 2010, fandt vi i deres litteraturliste en kilde på et studie med navnet Continuous support for women during childbirth. Denne undersøgelse virkede umiddelbart relevant i henhold til vores projekt, hvorfor vi den 15. november 2012 lavede vi en søgning på Cochranes database; onlinelibrary.wiley.com. Her søgte vi på netop denne titel, hvilket gav 11 hits, hvoraf 2 studier fandtes relevant. Det ene studie; Caregiver support for women during childbirth af E.D. Hodnett var blevet trukket tilbage og genudgivet i form af det andet, for os relevante, studie med navnet; Continuous support for women during childbirth af E.D. Hodnett, S. Gates, G.J. Hofmeyr & C. Sakala fra Dette studie blev derfor valgt til optegnelsen af jordemoderens dilemmaer i forbindelse med omhu og samvittighedsfuldhed. 4.0 Analyse 4.1 Omhu og samvittighedsfuldhed Jordemødre, såvel som alle andre autoriserede sundhedspersoner, er i kraft af deres autorisation forpligtede til at udvise omhu og samvittighed i deres virke (Autorisationsloven kap. 5 17), og skal selvstændigt sørge for, at der er overensstemmelse mellem eget virke og normerne inden for god klinisk praksis (Kristensen 2011: 228). Kravene for hvad der anses for omhyggeligt og samvittighedsfuldt, er forskellige blandt autoriserede professioner, hvilket kan skyldes at den alment anerkendte, faglige standard inden for den enkelte sundhedspersons område, skal være i overensstemmelse med den respektive praksis (Ibid: 232). Med fokus på at opnå den bedste behandling og resultat bør det sundhedsfaglige personale anvende evidensbaseret medicin 1 (Andersen og Mattsen, 2010: ). Evidensbaseret praksis kan aldrig bero på evidens alene, men indebærer ligeledes et såkaldt klinisk skøn, hvor den sundhedsfaglige tager udgangspunkt i den enkelte patient (Ibid: 203). Dette betyder, at man som jordemoder arbejder ud fra både evidensbaseret medicin og ud fra bedste kliniske skøn. Med den evidensbaserede praksis og det kliniske skøn som omdrejningspunkt kan det herved udledes, at dette er den alment anerkendte faglige standart for jordemoderen. 1 Evidensbaseret medicin (EBM) kan defineres som en systematisk og afvejet brug af den bedste foreliggende evidens i udredningen og behandlingen af den enkelte patient (Andersen & Matzen, 2010:17). Side 15 af 43

16 Idet både evidensbaseret medicin og klinisk skøn er en del af det jordemoderfaglige virke, ligger det op til en individuel fortolkning af netop dette virke og dermed en individuel fortolkning af omhu og samvittighedsfuldhed. Den individuelle fortolkning af omhu og samvittighedsfuldhed kan opleves som både positiv og negativ. Positiv idet en afvejning af evidensbaseret praksis og det kliniske skøn må tænkes at danne basis for bedste faglige standard. Negativt i den forstand at en manglende definition af omhu og samvittighedsfuldhed kan føre til en misfortolkning af begrebet. For at udforske hvad omhu og samvittighed er for jordemoderen, og under hvilke rammer dette begreb eksisterer, er det derfor indledningsvist relevant at afklare, hvad det betyder. Jævnfør Politikens nudansk ordbog betyder omhu, at man er omhyggelig med, at man sørger for, passer eller plejer nogen eller noget. Omhyggelighed er når noget udføres med opmærksomhed og omtanke. Samvittighedsfuldhed (læs: samvittighedsfuld) betyder at være omhyggelig og pligtopfyldende (= ansvarsbevidst) (Politiken, 2001). En redegørelse af begreberne via en ordbog synes dog ikke fyldestgørende, taget i betragtning af at det enkelte sundhedsfaglige område, med dertilhørende normer og værdier, er med til at påvirke, hvad begrebet omhu og samvittighedsfuldhed indeholder. Derfor synes det relevant at undersøge, hvad disse normer og standarder indeholder og formes af, hvilket kan belyses ved brug af aktør-netværksteorien (ANT). Gennem ANT kan vi anskue disse normer og værdier som aktører i et netværk, der påvirker omhu og samvittighedsfuldhed, og hermed tydeliggøre hvad omhu og samvittighedsfuldhed indeholder, under hvilke rammer det eksisterer, samt hvordan jordemoderen muliggøres og begrænses i at udvise dette. Omhu og samvittighedsfuldhed findes beskrevet i flere lovskrifter og er et begreb, som alle autoriserede sundhedspersoner kender og skal arbejde i henhold til (Cirkulære om jordemodervirksomhed 6; Autorisationsloven kap. 5, 17). Dette bevirker, at begrebet kan betragtes som en selvfølgelighed. Når noget tager form som en selvfølgelighed, kan det i et ANT-perspektiv, betragtes som en blackbox (Olesen og Kroustrup, 2007: 83). En blackbox er et netværk, der har opnået stabilitet og forudsigelighed på baggrund af en række forhandlinger, der resulterer i enighed (Jensen, 2003: 7; Olesen og Kroustrup, 2007: 67). En blackbox indeholder således ting og virkninger, vi tager for givet, og hvis indhold vi derfor ikke behøver at beskæftige os med (Olesen og Kroustrup, 2007: 83). Omhu og samvittighedsfuldhed kan Side 16 af 43

17 anskues som en blackbox, idet begrebet er lovmæssigt forankret samt betragtes som en selvfølgelighed, der indeholder ting der ikke er nødvendige at overveje. Som følge heraf kan man betvivle, hvorfor det for dette projekt er relevant at beskæftige sig med. På trods af dette finder vi det dog relevant at undersøge, hvad blackboxen omhu og samvittighedsfuldhed indeholder, da en individuel fortolkning eller misfortolkning kan sætte jordemoderen i dilemmaer. ANT beskæftiger sig herudover med begrebet aktører, som værende både menneskelige og ikke-menneskelige handlingsskabende størrelser, der i form af deres indbyrdes interaktion danner dynamiske netværk (Clausen & Olesen 2007). Aktører og netværk danner gensidigt hinanden, idet en aktør ikke kan agere uden et netværk, som netop består af aktører (Olesen og Kroustrup, 2007: 63). Som blackbox kan omhu og samvittighedsfuldhed påvirkes af mange forskellige aktører, eksempelvis jordemoderen, svangreomsorgen, guidelines og instrukser, DSOG, den fødende, EBM, teknologi, kvalitetssikringssystemet og patientklager. Disse aktører danner et forhandlende netværk, som påvirker, ikke bare jordemoderens, men også samfundets opfattelse af begrebet omhu og samvittighedsfuldhed. I det følgende vil vi præsentere to elementer der indgår i den jordmoderfaglige praksis; cardiotocografi (CTG) og kontinuerlig tilstedeværelse. Begge elementer kan ses som eksempler på aktører, der kan indgå i det ovenfor nævnte netværk. Jordemoderens anvendelse af CTG og efterlevelsen af kontinuerlig tilstedeværelse er begge elementer der bærer præg af jordemoderens evidensbaserede praksis og hendes kliniske skøn. Da elementerne således indeholder jordemoderens evidensbaserede praksis og hendes kliniske skøn, kan disse bruges til, at eksemplificere de dilemmaer jordemoderen stilles i i forbindelse med efterlevelsen af omhu og samvittighedsfuldhed. 4.2 Praksisnære eksempler i relation til jordemoderens omhu og samvittighedsfuldhed Cardiotocografi (CTG) CTG anvendes på grund af dets høje sensitivitet for det truede foster (SST, 2009: 156), og Side 17 af 43

18 anvendes blandt andet ved fødsler, hvor der er øget risiko for føtal asfyksi 2 (Sørensen, Ottesen & Weber, 2010: 49). Brugen af CTG har en lav prædiktiv værdi for det truede foster, hvorfor rutinemæssig anvendelse af door-step CTG frarådes (SST, 2009: 156). SST anbefaler derimod, at CTG anvendes på klinisk indikation, og begrænses til særlige patientgrupper for at undgå unødvendige indgreb (Ibid: 156). I evidensbaserede studier konkluderes det ydermere, at brugen af CTG uden klinisk indikation øger risikoen for instrumental forløsning og sectio (Alfirevic et al, 2008). Hvis jordemoderen følger SSTs anbefalinger om brugen af CTG, som er udarbejdet på baggrund af evidensbaserede studier, kan der argumenteres for, at hun udviser omhu og samvittighedsfuldhed, idet hun herved undgår unødvendige indgreb. Som jordemoderstuderende på de respektive fødesteder har vi dog observeret, at anvendelsen af CTG fraviger de givne anbefalinger fra SST. Disse observationer omhandler anvendelse af CTG i et omfang der spænder fra door-step CTG ved den fødendes ankomst, til kontinuerlig CTGovervågning på fødestuen uden klinisk indikation. Disse observationer tydeliggør en divergens mellem den jordemoderfaglige praksis og evidensen bag brugen af CTG. Anvendelsen af CTG uden klinisk indikation er et eksempel, der kan optegne det dilemma som jordemoderen befinder sig i, da en rutinemæssig anvendelse heraf kan påføre den fødende unødvendige indgreb. En sådan unødvendig påføring af indgreb og komplikationer må tænkes at stride mod jordemoderens efterlevelse af omhu og samvittighedsfuldhed. Anvendelsen af CTG-overvågning og omhu og samvittighedsfuldhed som lovmæssig forankring, kan omvendt tænkes at gå hånd i hånd, da det for nogle jordemødre kan tænkes at tage form af en slags forsikring om henholdsvis fostrets velbefindende og jordemoderens sikkerhed i tilfælde af klagesager. Uanset gode intentioner, må den rutinemæssige anvendelse af CTG overvågning unægtelig stride mod jordemoderens omhu og samvittighedsfuldhed, da jordemoderen risikerer at påføre den fødende unødvendige indgreb. 2 Føtal asfyksi ses ved et komprimeret føtalt ilttilbud, der resulterer i et fald af ilthindholdet i blodet. Herved ophobes CO2, som fører til respiratorisk acidose (DSOG, 2010). Ved lange perioder uden ilt kompenserer fostret ved at centralisere sit kredsløb, hvormed cirkulationen i de perifere væv nedsættes. Afhængigt af fostrets ressourcer vil det for en tid være i stand til at modstå denne iltmangel, men det kan medføre kredsløbskollaps, irreversibel hjerneskade og i sidste instans fosterdød (ibid.). Side 18 af 43

19 Det lader altså til, at nogle jordemødre anvender CTG-apparatet uden den fornødne indikation. I modsætning hertil er kontinuerlig tilstedeværelse under fødslens aktive fase et eksempel, der rummer gavnlige effekter for den fødende, men som ikke efterleves Kontinuerlig tilstedeværelse Med kontinuerlig tilstedeværelse menes der, at der er en fagpersonperson tilstede under fødslens aktive fase, fraset korte pauser aftalt med den fødende (NIP, 2011: 22). Den aktive fase kendetegnes ved, at den fødende har fået tiltagende veer og tegnblødning, collum er oftest udslettet og orificium er dilateret 4 cm eller mere (Sørensen, Ottesen & Weber, 2010: 29). I evidensbaserede studier konkluderes det, at kontinuerlig tilstedeværelse blandt andet øger sandsynligheden for en spontant forløbende fødsel, nedsætter behovet for smertelindring, styrker kvindens fødselsoplevelse og nedsætter risikoen for instrumentel forløsning og sectio (Hodnett et al 2012: 16). Herved ses det, at kontinuerlig tilstedeværelse resulterer i gavnlige effekter for fødslen. NIP, der har til formål at måle og forbedre de sundhedsfaglige kerneydelser, har fastsat kontinuerlig tilstedeværelse som en målbar indikator på landets fødesteder (NIP, 2011: 22), på baggrund af evidensbaserede studier (DDKM, 2007: 15-16). NIP har for denne indikator, fastsat en standard på 90 % (NIP, 2011: 22). Resultaterne fra NIP viser dog divergerende tal, der tyder på at mange fødesteder ikke lever op til standarden om kontinuerlig tilstedeværelse på de 90 % (Ibid). Med udgangspunkt i de positive effekter af kontinuerlig tilstedeværelse, kan det tænkes at en mangelfuld efterlevelse heraf, kan resultere i en modsat og endda negativ effekt på fødslen. En mangelfuld kontinuerlig tilstedeværelse under fødslen og dermed en indirekte negligering af den fremlagte evidens der findes i relation hertil, kan derfor tænkes at påvirke fødslen i en negativ retning. Jordemoderens fravær under fødslen, og et muligt negativt resultat heraf, kan derfor tænkes at have relation til jordemoderens efterlevelse af omhu og samvittighedsfuldhed. NIPs resultater kan tyde på en negligering af den fremlagte evidens på området i de tilfælde, hvor standarten om kontinuerlig tilstedeværelse ikke efterleves. Spørgsmålet er dog, hvorfor en så tilsyneladende enkelt procedure som kontinuerlig Side 19 af 43

20 tilstedeværelse, indeholdende gavnlige effekter, ikke efterleves? En mangelfuld kontinuerlig tilstedeværelse kan potentielt udgøre et dilemma for jordemoderen, da hendes lovmæssige forpligtelse om at udvise omhu og samvittighedsfuldhed kompromitteres, hvilket i sidste instans kan resultere i klager og påtaler. Disse to praksisnære eksempler med relation til jordemoderens omhu og samvittighedsfuldhed, synes at kunne sættes i relation til anvendelsen og implementeringen af den evidensbaserede praksis og det kliniske skøn. Det kliniske skøn og den evidensbaserede praksis er elementer, som indgår i den jordemoderfaglige anvendelse af instrukser. Disse instrukser er udformet af DSOG på baggrund af evidensbaserede studier (Kjeldset, 2009). I den jordemoderfaglige anvendelse af instrukser kan der indgå muligheder og begrænsninger. Disse finder vi relevante at belyse med henblik på at undersøge, hvorledes evidens er med til at forme blackboxen omhu og samvittighedsfuldhed. Dette vil vi belyse ud fra ANT. 4.3 Den evidensbaserede praksis i relation til omhu og samvittighedsfuldhed Side 20 af 43

21 På mange danske fødeafdelinger anvendes guidelines, udarbejdet af Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG), ofte som baggrund for klinisk praksis (Ibid). Anvendelsen af guidelines søger at sikre, at undersøgelser og behandling foregår på det højest mulige evidensbaserede grundlag, eller i fravær af egentlig evidens, ud fra bedste kliniske praksis (Ibid). Guidelines implementeres ofte som instrukser af afdelingers ledelse (Ibid). Instrukser forpligter sundhedspersonale til efterlevelse heraf, men fratager dem ikke deres lovmæssige forpligtigelse til at følge acceptabel, klinisk praksis og stillingtagen til efterlevelse eller fravigelse af givne instrukser (Kjærgaard et al, 2001: 143). Det fremgår heraf, at afdelingernes instrukser lægger op til at jordemoderen handler ud fra evidensbaseret praksis, men ligeledes anvender det kliniske skøn som en del af sit virke. Herved forekommer den alment anerkendte jordemoderfaglige standard, at være en kombination af både evidens og klinisk skøn. Denne anvendelse af evidens synes herved, at have relation til påvirkningen af omhu og samvittighedsfuldhed som blackbox. Evidens har på denne led indtaget en størrelse, der på mange måder interagerer med denne lovmæssige forankring, hvorfor evidens, i et ANT perspektiv, kan anskues som en aktør. Evidensen bliver her en aktør, der i form af en ikke-menneskelig størrelse, igangsætter handlinger ved interaktionen med andre aktører i samme netværk. En interagerende aktør kan tage form af jordemoderen, der i kraft af hendes evidensbaserede praksis, skaber et netværk der kan kædes sammen med adskillige aktører. Instrukser, ledelsen der implementer disse, guidelines og DSOG, repræsenterer også aktører der alle, på hver deres måde påvirker blackboxen omhu og samvittighedsfuldhed. Jordemoderens anvendelse af den evidensbaserede instruks bliver herved et resultat af den interaktion, de som handlingsskabende aktører i fællesskab konstituerer. Anvendelsen af instruksen resulterer på denne led i en given jordemoderfaglig handling, på baggrund af en evidensbaseret eller klinisk vurdering. Jordemoderens anvendelse af DSOGs guidelines i form af instrukser, kan ud fra ANT betragtes som en translationsproces. Inden for ANT, anvendes begrebet translation, hvor involverede aktørers identiteter, interaktionsformer og handlingsrammer bliver forhandlet og afgrænset (Olesen & Kroustrup, 2007: 77). Indenfor translationsprocessen findes flere dimensioner, herunder en stræben efter at bevæge sig fra flertydighed til enighed, at opnå et obligatorisk passagested, samt et lingvistisk forsøg på at oversætte og erstatte sprogspil, med det formål at Side 21 af 43

22 skabe entydighed og orden i verden (Ibid). Disse dimensioner rummer blandt andet udpegning af talspersoner og dannelsen af obligatoriske passagesteder (Ibid). Når en aktør tilegner sig retten til at tale på vegne af andre aktører, menneskelige såvel som ikke-menneskelige, bliver denne udpeget som talsperson, og tilegner sig derved rollen, som den der skaber enighed for de mange aktører, talsmanden repræsenterer (Ibid: 78). Translation medfører endvidere, at netværkets aktørers divergerende holdninger når til enighed, således at meninger og interesser bliver gjort til én samlet enhed for netværket (Ibid). Hver gang en translation lykkes, bliver talspersonen mere og mere selvstændigt handlende på vegne af de mange, og opnår derved en styrket position som uundværlig og suveræn (Ibid). Rollen som talsperson for netværkets aktører skaber derved et obligatorisk passagested, hvorigennem holdninger, meninger og ideer fra individuelle aktører skal passere, før de kan gennemføres (Ibid). Jordemoderens anvendelse af DSOGs guidelines i form af instrukser er blevet til en translationsproces, idet indholdet i de anvendte guidelines oversættes af den ledelse, der udarbejder afdelingens instrukser. Der er således sket en lingvistisk erstatning af sprogspil, da ledelsen sammenfatter den viden og evidens, der indgår i DSOGs guideline, som herefter implementeres i instruksen. Jordemoderens praksis bliver i forlængelse af instruksen på denne led ensartet. DSOGs guidelines, som danner rammen for instrukser på fødeafdelinger, kan således betragtes som værende styrende for jordemoderens handlinger. Translationsprocessen mellem aktørerne; jordemoderen, DSOG, afdelingens ledelse og instrukser, synes derfor at have resulteret i, at DSOG er blevet udpeget som talsperson, der udtaler sig på vegne af mange andre aktører i forhold til en given praksis, heriblandt jordemødrene og de fødende. En translation mellem disse aktører kan ydermere resultere i at divergerende holdninger ensartes således, at holdninger og interesser forekommer som en samlet enhed. Anvendelsen af evidensbaserede instrukser der danner rammen for den jordemoderfaglige praksis, kan være et eksempel på en sådan enighed blandt flere aktører i svangreomsorgen. Jordemoderens anvendelse af instruksen kan ligeledes tolkes som en vellykket translation mellem aktørerne jordemoder og DSOG, hvormed DSOG styrkes og bliver en uundværlig talsperson. DSOG kan som talsperson, skabe et obligatorisk passagested, hvorigennem aktører indenfor svangreomsorgen skal passere, for at deres interesser høres og gennemføres. Eksempelvis må fagpersonale, der ønsker at få tiltag gennemført eller revideret indenfor det obstetriske område, få deres sag belyst i DSOGs styregruppe, for at dette bliver hørt. Side 22 af 43

23 Et netværk bestående af aktørerne; evidensbaseret medicin, guidelines, instrukser, jordemoderen og den fødende, kan eksemplificeres ved instruksen omhandlende graviditas prolongata. Denne instruks er blevet til på baggrund af evidensbaserede studier, der har ført til DSOGs revidering af deres guidelines på området (Kjeldset, 2009). Guidelinen på området stiler efter, at de fødende har født inden graviditetsuge 42+0 (DSOG, 2011: 2). Guidelinen er blevet implementeret på landets fødesteder i form af instrukser, som påvirker jordemoderens handlinger og herved den fødende, i form af et inducerende indgreb. Således indgår alle de nævnte aktører i et netværk, der danner rammen om den alment anerkendte faglige standard og herved jordemoderens efterlevelse af omhu og samvittighedsfuldhed. Som obligatorisk passagested og talsperson har DSOG, på baggrund af udformningen af evidensbaserede guidelines, indflydelse på, hvad der anses som den alment anerkendt, faglige standard inden for det jordemoderfaglige område. Gennem translation, er anvendelsen af instrukser og dermed en evidensbaseret praksis, blevet til en standardiseret og ensartet holdning indenfor dette sundhedsfaglige netværk. Evidensen er derved med til at danne rammen for, hvad omhu og samvittighedsfuldhed er for jordemoderen, og former ligeledes rammen omkring dette begreb som blackbox. Jordemoderens anvendelse af en evidensbaseret praksis muliggør at jordemoderen efterlever den jordemoderfaglige anerkendte standard. DSOGs fokus på evidensbaseret praksis rummer også den begrænsning at den, som talsperson og obligatorisk passagested, begrænser jordemoderens mulighed for eget kliniske skøn, eksempelvis i form af jordemoderens anvendelse af instruksen om graviditas prolongata. En sådan begrænsning kan skyldes, at jordemoderen gennem anvendelsen af instrukser, risikerer at negligere vigtigheden af eget klinisk skøn. En uhensigtsmæssig balance mellem evidens og klinisk skøn kan tænkes at påvirke jordemoderens evne til at efterleve omhu og samvittighedsfuldhed. I det følgende afsnit vil vi bruge NIP som eksempel på kvalitetsudvikling inden for svangreomsorgen. NIP anvender evidensbaserede studier som baggrund for deres implementering og udvikling af kvalitetsstandarder (DDKM, 2007). Evidens og kvalitetssikring er således elementer, der går hånd i hånd og præger den jordemoderfaglige praksis samt efterlevelsen af omhu og samvittighedsfuldhed. Side 23 af 43

24 4.4 Kvalitet i svangreomsorgen Det påhviler jordemoderen at støtte kvinden i, at fødslen forløber så ukompliceret som muligt, da den spontant forløbende fødsel antages at rumme kvaliteter som fysisk sikkerhed, menneskelig styrke og personlig vækst (Etiske retningslinjer for jordemødre, 2010: punkt 4). I henhold til studiet af Hodnett et al (2012: 16) fremmer støttepersonens kontinuerlige tilstedeværelse kvindens mulighed for et normalt forløb. Omhu og samvittighedsfuldhed kan sættes i relation til måder hvorpå jordemoderen kan bidrage til et så ukompliceret forløb som muligt, i dette tilfælde ved hjælp af sin kontinuerlige tilstedeværelse. Jordemoderen har endvidere lovmæssig forpligtigelse til at opspore komplikationer i fødslen og skal kontakte lægen, hvis disse opstår (Cirkulære om jordemodervirksomhed, 7). Den kontinuerlige tilstedeværelse på fødestuen kan for jordemoderen tænkes at bidrage til hendes mulighed for at arbejde med omhu og samvittighedsfuldhed, idet hun kan leve op til den lovmæssige forpligtelse om at opspore potentielle komplikationer i fødslen. Kontinuerlig tilstedeværelse er ligeledes blevet et kvalitetsmål indenfor svangreomsorgen, da NIP har udformet en standard for dette, med henblik på at sikre kvalitet og fortsat forbedring (NIP, 2011: 22). I et ANT perspektiv kan kvalitetssikring, og i den forbindelse NIP, anskues som aktører i netværket omkring blackboxen omhu og samvittighedsfuldhed. Dette skyldes, at kvalitetssikring og NIP danner rammerne for, hvorledes jordemoderen bør handle med henblik Side 24 af 43

25 på at leve op til kvalitetsmålene. Da kontinuerlig tilstedeværelse er et mål for at opnå kvalitet, og dermed er med til at danne rammerne omkring omhu og samvittighedsfuldhed, kan kontinuerlig tilstedeværelse i sig selv anskues som en aktør. Det er således relevant at undersøge, hvilke aktører der påvirker og interagerer med kontinuerlig tilstedeværelse, da disse aktører ligeledes må tænkes at påvirke omhu og samvittighedsfuldhed. Travlhed, den fødende, CTG, skærmen i personalerummet hvor jordemoderen kan følge CTG-kurven og lovmæssige forpligtelser, er alle aktører, som kan tænkes at påvirke kontinuerlig tilstedeværelse. På mange fødesteder er muligt at følge CTGovervågningen fra personalerummet, hvorved CTG-apparatet på sin vis kan fremstå som en kompensation for kontinuerlig tilstedeværelse på fødestuen. CTG-apparatet kan således anskues som en aktør i netværket omkring kontinuerlig tilstedeværelse. Travlhed kan ligeledes anskues som en aktør, da kontinuerlig tilstedeværelse og tid, unægtelig må interagere med hinanden. I tilfælde af at jordemoderen er i tidsnød, kan man således forestille sig, at jordemoderen begrænses i at efterleve NIPs standard om kontinuerlig tilstedeværelse og ligeledes i at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Aktører som CTG, skærmen i personalerummet, døren til fødestuen, jordemoderen og ikke mindst travlhed, bliver aktører som interagerer med hinanden og tilsammen skaber et netværk om kontinuerlig tilstedeværelse. Når travlheden dominerer, kan CTG-overvågning blive et led i at sikre overvågning af barnet, når man som jordemoder ikke selv er i stand til at være fysisk tilstede. Herved bliver den lukkede dør til den fødende og skærmen med CTG-kurven i personalerummet aktører, der interagerer med hinanden. Ovenstående analytiske gennemgang ud fra ANT har belyst, hvorledes aktørerne instrukser, guidelines, evidens, DSOG, den fødende og jordemoderen interagerer og er med til at forme omhu og samvittighedsfuldhed som en blackbox. Ligeledes udgør kontinuerlig tilstedeværelse som kvalitetsmål, CTG og de andre medspillende aktører et netværk, der tilsammen påvirker hvorledes jordemoderen skal handle ud fra omhu og samvittighedsfuldhed. Jordemoderens lovmæssige forpligtelse formes dog ikke kun på baggrund af ovenstående aktørers interaktion, men påvirkes ligeledes af den tidsånd, der hersker indenfor det sundhedsfaglige område. Blackboxen omhu og samvittighedsfuldhed kan derfor ses som foranderlig i takt med svangreomsorgens forandring og udvikling. Side 25 af 43

26 4.5 Svangreomsorgens forandringer I følgende afsnit vil der indledningsvis redegøres for svangreomsorgens udvikling og årsagsforklaringer herpå. Formålet er at tydeliggøre, hvorledes jordemoderens erkendelse og opfattelse af omhu og samvittighedsfuldhed, som et social fænomen indenfor svangreomsorgens rammer, blandt andet påvirkes af den herskende tidsånd. Dette eksemplificeres på baggrund af Berger og Luckmanns teori, der omhandler den sociale verden og dens institutioners opbygning og funktion. Ydermere vil vi anvende ANT til at undersøge de faktorer, der påvirker jordemoderens muligheder og begrænsninger i forbindelse med efterlevelse af omhu og samvittighedsfuldhed Svangreomsorgen ud fra Berger og Luckmann Med udgangspunkt i de seneste års strukturændringer i sundhedsvæsnet og ligeledes inden for svangeromsorgen (Kjeldset, 2007), kan det påstås, at sundhedsvæsenet og dermed svangreomsorgen er under konstant forandring. Forandringer indenfor svangeromsorgen kom eksempelvis til udtryk, da fødslerne for 50 år siden flyttede fra hjemmene til hospitalerne (Holk, Kronborg, & Nilsson, 2006: 15). Ud fra Berger og Luckmanns teori om den sociale verden, kan den nutidige ændring, opbygning og funktion indenfor svangreomsorgen belyses. Følgende tre positioner danner grundlag for teorien; samfundet er et menneskeligt produkt, samfundet er en objektiv virkelighed, og mennesket er et socialt produkt. Disse positioner kædes sammen med tre centrale begreber; eksternalisering, objektivering og internalisering (Wenneberg, 2000: 90). Dette illustreres ved nedenstående figur: Teorien tager udgangspunkt i, at alle mennesker har en naturlig tilbøjelighed til at danne vaner, der som ringe i vandet overføres til andre. Dette skaber en eksternalisering af disse vaner, hvilket resulterer i dannelsen af institutioner. Samfundet rummer mange af sådanne Side 26 af 43

27 institutioner, hvorfor samfundet bliver et menneskeligt produkt (Ibid: 91). Den sociale verden og dens institutioner eksisterer uafhængigt befolkningen, da nye generationer fødes ind i en verden, som består af allerede eksisterende institutioner (Ibid). Da nye generationer ikke kan ønske disse institutioner bort, må de acceptere dem og tage dem for givet, hvormed institutionerne objektiveres. Samfundet er herved blevet til en objektiv virkelighed (Ibid). Den sociale verdens normer og institutioner internaliseres af mennesket, som først bliver til et rigtigt menneske, når det har tilegnet sig disse institutioner, hvorefter mennesket kan ses som et socialt produkt (Ibid). Hvis vi betragter det at føde på hospitalet fremfor i hjemmet som en vane, kan der ud fra Berger og Luckmanns teori argumenteres for, at denne vane er blevet eksternaliseret, idet 99 % af alle danske fødsler er hospitalsfødsler (SST, 2009: 151). Denne eksternalisering har ført til en ny institution, i form af hospitalsfødslen. Nye generationer fødes således ind i denne eksisterende sociale verden og dens institutioner, hvor hospitalsfødsler er blevet normen. Denne norm kan herved anskues som en objektivering af den sociale verden, som den enkelte fødende således har internaliseret og tilegnet sig. Hospitalsfødslen som institution kan således sættes i relation til den tidsånd, der er med til at forme svangreomsorgen og den hertil hørende praksis. CTG er en praksis indenfor svangreomsorgen, som ligeledes er præget af den herskende tidsånd. Anvendes Berger og Luckmanns teori på brugen af CTG, kan CTG-anvendelsen betragtes som en norm, der over tid har påvirket, hvordan jordemoderen yder jordemoderfaglig omsorg. Anvendelsen af CTG er blevet en vane indenfor svangreomsorgen, der gennem eksternalisering har spredt sig til at være en del af hver enkelt jordemoders praksis, hvorved man kan betragte CTG-anvendelsen som en institution i sig selv. I forbindelse med hospitalsfødsler er CTG blevet en institution, som jordemoderen ikke kan ønske bort, idet hospitalsfødsler rummer både ukomplicerede såvel som komplicerede forløb. Denne institution er noget, alle jordemødre nødvendigvis må tilegne sig for at blive en del af svangreomsorgens praksis. Herved er CTG anvendelsen blevet internaliseret i jordemoderen. Side 27 af 43

28 I henhold til vores videnskabsteoretiske tilgang kan virkeligheden, som tidligere nævnt, anskues som noget der er præget af den tidsånd, som er fremherskende i et samfund på et givent tidspunkt (Wenneberg, 2000: 37). Med udgangspunkt i en foranderlig tidsånd indenfor svangreomsorgen kan det tænkes, at CTG anvendelsen ligeledes har forandret sig løbende. Eksempelvis fremgår det af Sundhedsstyrelsens Anbefalinger fra 2009, at rutinemæssig anvendelse af door-step CTG ikke anbefales, uden klinisk indikation, på baggrund af en risiko for øget indgrebsfrekvens (SST, 2009: 156). Netop denne ændring er ikke at finde i de tidligere anbefalinger fra 1998 (SST, 1998). Anbefalingernes ændring ses da i forlængelse af svangreomsorgens forandring og tidsånd, blandt andet på baggrund af evidensbaserede studier. Med udgangspunkt i Berger og Luckmanns teori om menneskers tilbøjelighed til at danne vaner og forsøg på at reducere kognitiv dissonans, kan der dog argumenteres for at denne ændring ikke efterleves i praksis, (Wenneberg, 2000: 91). Kognitiv dissonans er den usikkerhed, vi oplever ved at befinde os i situationer, vi ikke kender, eller som vi ikke ved, hvordan vi skal agere i (Ibid). Berger og Luckmann plæderer, at netop vaner giver en psykologisk lettelse, hvorved den kognitive dissonans reduceres (Ibid). Den naturlige tilbøjelighed til at danne vaner, som i dette tilfælde kunne være jordemoderens rutinemæssige anvendelse af CTG, kan således påstås at være svær at afvige fra, når den først er tilegnet og institutionaliseret af jordemoderen. Trods nye anbefalinger for brugen af CTG kan vanen med en tidligere rutinemæssig anvendelse, således være svær at bryde, da den kan resultere i en kognitiv dissonans. Side 28 af 43

29 4.5.2 Svangreomsorgens forandringer ud fra aktør-netværksteorien I forhold til ANT kan svangreomsorgen betragtes som et netværk, der præger blackboxen omhu og samvittighedsfuldhed og ligeledes de rammer, der opstilles for jordemoderen i efterlevelsen heraf. Forandringer i svangreomsorgen, hvori jordemoderens virke er, betyder også forandringer for jordemoderen. Disse forandringer må derfor tænkes at influere de rammer, som omgiver jordemoderens omhu og samvittighedsfuldhed. I netværket som svangreomsorgen udgør, indgår forskellige aktører. Disse kunne eksempelvis være; den herskende tidsånd indenfor svangreomsorgen, arbejdsmiljø, patientklager og forandringer i sundhedsvæsenet. Den herskende tidsånd kan betragtes som et udtryk for samfundets normer og værdier i en gældende tid. Dette bevirker, at såfremt normerne og værdierne i samfundet ændres, vil den herskende tidsånd ligeledes ændres. En norm og værdi som i samfundet påvirker tidsånden, kan eksempelvis være det øgede fokus, der er kommet på patienters rettigheder og autonomi i sundhedsvæsenet (Vallgårda & Krasnik, 2010: 162). Dette fokus tydeliggøres i Sundhedslovens 2, som beskriver, at sundhedsvæsenet skal ( )sikre respekt for det enkelte menneske, dets integritet og selvbestemmelse ( ) (Sundhedsloven kap. 1 2). Da jordemoderen er en del af Side 29 af 43