Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr /1.

Transkript

1 Solskrænten Lykkevalg Faaborg Afgørelse om påbud til Solskrænten Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr /1. Styrelsen har den 19. februar partshørt Solskrænten over et afgørelsesudkast om påbud efter sundhedsloven 215 b, stk april 2019 Sagsnr /1 Reference ANKA Solskrænten har den 12. marts 2019 afgivet høringssvar, som er inddraget i afgørelsen. Afgørelsen og den endelige tilsynsrapport er vedlagt. Som bilag til afgørelsen er også vedlagt det endelige resumé til offentliggørelse. Det er dette resumé, Solskrænten har pligt til at offentliggøre. Med venlig hilsen Anders Kallfoed Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge København S Tlf stps@stps.dk

2 Solskrænten Lykkevalg Faaborg 8. april 2019 AFGØRELSE Styrelsen for Patientsikkerhed giver på baggrund af et tilsynsbesøg den 27. november 2018 et påbud til Solskrænten om: Sagsnr /1 Reference ANKA 1) at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder at sikre implementering af instruks for medicinhåndtering, fra dags dato, 2) at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom, herunder at sikre dokumentation af det informerede samtykke, fra dags dato, og 3) at sikre udarbejdelse og implementering af fyldestgørende instrukser for patienters behov for behandling og samarbejde med de behandlingsansvarlige læger og implementering af instruks for sundhedsfaglig dokumentation, fra dags dato. Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet. Begrundelse Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 27. november 2018 et varslet, reaktivt tilsyn på det kommunale bosted Solskrænten. Baggrunden for tilsynet var, at Styrelsen for Patientsikkerhed den 8. januar 2018 modtog en bekymringshenvendelse fra Socialtilsyn Midt angående medicinhåndteringen i forhold til en beboer på Solskrænten, der var smittet med tuberkulose. Styrelsen bad derfor Solskrænten om en redegørelse for forløbet. Den 1. marts og den 25. april 2018 fremsendte Solskrænten en redegørelse og kommunens instruks for medicinhåndtering. Styrelsen vurderede, at det fremsendte materiale ikke var fyldestgørende, og gennemførte på den baggrund et tilsyn på Solskrænten. Side 2

3 Solskrænten har den 12. marts 2019 afgivet høringssvar. Det blev i høringssvaret oplyst, at Socialtilsyn Midt har truffet afgørelse om lukning af Solskrænten. Solskrænten lukker derfor pr. den 30. april Faaborg-Midtfyn Kommune har ansøgt Socialtilsyn Midt om godkendelse til at åbne et nyt socialpsykiatrisk tilbud, hvor det forventes, at 11 af de nuværende beboere på Solskrænten skal flytte ind. Solskrænten oplyser, at de forventer en endelig afgørelse om godkendelse sidst i april eller senere. Solskrænten oplyser herudover, at de har kontaktet hjemmesygeplejen i Faaborg-Midtfyn Kommune med henblik på at efterleve Styrelsen for Patientsikkerheds påbud. Endelig har Solskrænten fremsendt en instruks for sundhedsfaglig dokumentation. Det er styrelsens vurdering, at der, uagtet den forestående lukning af Solskrænten, fortsat er anledning til at påbyde Solskrænten at rette op på de konstaterede fejl og mangler. Samtidig er det styrelsens vurdering, at påbuddet også vil være gældende, hvis der efter godkendelse fra Socialtilsyn Midt åbner et nyt socialpsykiatrisk tilbud med patienter fra Solskrænten. Faaborg-Midtfyn Kommune bedes derfor orientere Styrelsen for Patientsikkerhed, hvis dette sker, så styrelsen kan følge op på forholdene på behandlingsstedet. Styrelsen anerkender, at der på Solskrænten er iværksat tiltag for at rette op på de konstaterede fejl og mangler. Det er dog styrelsens vurdering, at tiltagene og det indsendte materiale, ikke alene på baggrund af de fremsendte beskrivelser kan anses for tilstrækkeligt implementeret. Styrelsen har ved tilsynsbesøget anvendt de målepunkter, der er udarbejdet til brug for tilsyn med bosteder i Målepunkterne er udvalgt ud fra hvilke minimumskrav, der efter styrelsens opfattelse skal efterleves på et sted som Solskrænten for at understøtte, at behandling og pleje sker med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed. Målepunkterne er opstillet i tilsynsrapporten, og der er i den forbindelse anført de relevante vejledninger m.v. angivet i tilknytning til de enkelte målepunkter i rapportens bilag. Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der fremkom ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. Styrelsen har endvidere inddraget partshøringssvaret af den 12. marts Side 3

4 Ved tilsynet blev styrelsen opmærksom på, at der var problemer med medicinhåndteringen, at journalføringen var mangelfuld, og at der manglede visse sundhedsfaglige instrukser. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten. Medicinhåndtering Ved tilsynsbesøget den 27. november 2018 konstaterede styrelsen, at der på Solskrænten var problemer med medicinhåndteringen. I 1 ud af 3 stikprøver var patientens aktuelle medicin opbevaret sammen med uaktuel medicin. I samme stikprøve fremgik det ikke af medicinhistorikken, at patienten havde fået medicin mod skuldersmerter (Bonyl), selvom der var taget ca tabletter af glasset. I 1 ud af 3 stikprøver var indikationen for pn olanzapin (medicin mod skizofreni) ikke beskrevet, og i flere tilfælde var paracetamol ordineret mod smerter uden nærmere uddybning af indikationen. Styrelsen kunne herudover konstatere, at der var en instruks for medicinhåndtering, men at denne ikke blev fulgt. Det fremgår af vejledning nr af 12. februar 2015 om ordination og håndtering af lægemidler punkt 4.1.1, at det er den administrative ledelses ansvar, at lægemidler kan opbevares forsvarligt og utilgængeligt for uvedkommende. Det fremgår desuden af Sundhedsstyrelsens pjece Korrekt håndtering af Medicin, 2011, at medicin, som ikke er i brug, skal opbevares adskilt fra medicin, der er i brug (f.eks. i en plastikpose i patientens medicinboks). Det er på denne baggrund styrelsens vurdering, at den medicin, som ikke var en del af patientens aktuelle medicin, skulle have været opbevaret adskilt fra den aktuelle medicin. Det er Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis medicin, der ikke er aktuel for patienten, opbevares sammen med den aktuelle medicin, idet dette i væsentlig grad øger risikoen for, at der gives forkert medicin til patienten. I forhold til indikation for ordination af lægemidler fremgår det af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler pkt , at lægen skal sikre, at lægemiddelordinationen er tydelig, så den, der skal varetage håndteringen af lægemidlet, er i stand til at udføre opgaven korrekt, og at følgende blandt andet fremgår af ordinationen: indikationen for behandlingen, lægemidlets handels- Side 4

5 navn, lægemiddelform, styrke (hvis lægemidlet findes i flere styrker), enkeltdosis og doseringshyppighed (evt. tidspunktet). Styrelsen vurderer, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Sundhedsstyrelsens pjece Korrekt håndtering af Medicin, 2011, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis. Styrelsen har i øvrigt lagt vægt på, at der i flere stikprøver var produkter (plastre og stiks til blodsukkerapparat), der havde overskredet sidste holdbarhedsdato. Det er styrelsens vurdering, at behandling med produkter, der har overskredet sidste holdbarhedsdato udgør en fare for patientsikkerheden, idet det rummer en risiko for utilstrækkelig behandling, da man ikke kan vide, om produktet virker efter hensigten. Styrelsen har desuden lagt vægt på, at der på Solskrænten ikke var udarbejdet og implementeret skriftlige instrukser for medicinhåndteringen. Det er styrelsens vurdering, at fraværet af sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, jf. i øvrigt nedenstående afsnit om instrukser, da der dermed ikke understøttes og sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering Journalføring Ved tilsynsbesøget den 27. november 2018 kunne styrelsen konstatere, at der på Solskrænten ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med de gældende regler herom. Det fremgår af 10, stk. 2, nr. 2, i journalføringsbekendtgørelsen, hvilke oplysninger en patientjournal skal indeholde i forhold til de enkelte patientkontakter. Heraf fremgår det f.eks. også, at det skal fremgå af patientjournalen, hvis en patient ikke har samtykkekompetence, og hvem der i så fald kan give samtykke på patientens vegne, jf. sundhedslovens 17 og 18.) Det er uddybet i vejledning nr af 15. januar 2013 om sygeplejefaglige optegnelser, pkt , at journalen ved hver enkelt patientkontakt i relevant omfang skal indeholde følgende: a) Oplysning om årsag til henvendelsen eller kontakten og aktuel helbredssituation før kontakten. b) Dato for kontakten. c) Nødvendige observationer og oplysninger om patientens tilstand. d) Indikation for foretagne undersøgelser samt resultatet heraf. e) Planlagt indsats. f) Udført pleje og behandling, herunder opgaver udført på delegation, forebyggelsestiltag, lindring, rehabilitering, observation mv., herunder observation af Side 5

6 virkning og evt. bivirkning af given behandling med henblik på tilbagemelding til ordinerende læge. g) Beskrivelse og vurdering af resultatet. h) Information og undervisning af patienten. i) Ændringer i patientens tilstand og deraf følgende revurdering af indsatsen. j) Indtrådte komplikationer og bivirkninger mv. k) Henvisninger til andre sundhedspersoner og resultatet heraf. l) Aftaler med patienten, pårørende og/eller samarbejdspartnere. Det fremgår af vejledningens pkt. 5, at sygeplejefagligt personale er ansvarligt for at journalføre deres selvstændige opgavevaretagelse. Sygeplejefagligt personale skal endvidere journalføre delegeret behandling, som udføres som medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed). I hjemmesygeplejen, på plejehjem, botilbud m.v., hvor der til daglig ikke arbejder læger, har ledelsen ansvar for at sikre, at behandling på stedet, der udføres som medhjælp for autoriserede sundhedspersoner, bliver journalført. Dette fremgår af journalføringsbekendtgørelsens 5, stk. 3. Styrelsen kunne ved gennemgang af 3 patientjournaler konstatere, at der i 3 ud af 3 stikprøver manglede beskrivelser af patienternes aktuelle og potentielle problemområder, og der blev ikke dokumenteret oversigt over patientens aktuelle sygdomme, funktionsnedsættelser og aftaler med behandlingsansvarlige læge. Herudover var der flere mangler i forhold til dokumentation af opfølgning af pleje og behandling. I en stikprøve var der ikke fulgt op på, om patienten skulle reduceres i dosis i forbindelse med behandling med Cisordinol (antipsykotikum). I en anden stikprøve var en skizofren patient beskrevet som undervægtig, men det var ikke dokumenteret, hvornår patienten sidst var blevet vejet. Herudover var det hos en diabetespatient ikke dokumenteret, hvornår der næste gang skulle ske kontrol af blodsukker, og der var ikke fulgt op på virkningen af pn Pantoloc ordineret mod halsbrand. Styrelsen kunne desuden konstatere, at journalerne generelt ikke blev ført systematisk og overskueligt, idet de var svære at orientere sig i. Herudover fremgik det ikke af den elektroniske journal, at nogle dokumenter i form af skemaer med værdier fra sundhedstjek fandtes på papir. Det fremgår af bekendtgørelse nr. 530 af 24. maj 2018 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) 3, at der for hver patient oprettes én patientjournal på hvert enkelt sygehus, klinik, praksis, kommunalt sundhedscenter, plejehjem, bosted m.v., jf. dog stk. 2 og 4. Side 6

7 Af bekendtgørelsens 8, stk. 2, fremgår, at når patientjournaler føres delvist som papirjournal og delvist elektronisk, skal det fremgå af begge, hvilke oplysninger der føres i den elektroniske journal henholdsvis papirjournalen. Det er på denne baggrund styrelsens vurdering, at der burde have været krydshenvisning imellem den elektroniske journal og papirdokumenterne. Styrelsen konstaterede endvidere, at det i 3 ud af 3 stikprøver ikke fremgik af journalen, om patienten var vurderet habil. Personalet kunne redegøre for god praksis vedrørende indhentning af informeret samtykke, men dette fremgik ikke af journalen. Det fremgår af 13, stk. 1, i journalføringsbekendtgørelsen, at det skal fremgå af patientjournalen, hvilken mundtlig og eventuel skriftlig information, der er givet til patienten eller de pårørende eller en værge ved stedfortrædende samtykke til behandling, og hvad patienten/de pårørende/værgen på denne baggrund har tilkendegivet. Ligeledes fremgår det af vejledningen om sygeplejefaglige optegnelser pkt. 8, at den ansvarlige sygeplejefaglige sundhedsperson skal sørge for, at det står i journalen, hvilken information om plejen og behandlingen der er givet til patienten eller eventuelt de pårørende i forbindelse med stedfortrædende samtykke, og hvad patienten/de pårørende på denne baggrund har tilkendegivet. Det er styrelsens opfattelse, at en korrekt og fyldestgørende journalføring er nødvendig for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten, og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med samarbejdspartnere. Journalen skal desuden kunne give overblik over patientens tilstand, så personalet har mulighed for at foretage hurtig og relevant håndtering af en eventuel akut situation. Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient. Styrelsen har desuden lagt vægt på, at der på Solskrænten ikke var en tilstrækkelig skriftlig instruks for journalføring. Det er styrelsens vurdering, at fraværet af sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, jf. i øvrigt nedenstående afsnit om instrukser, da der dermed ikke understøttes og sikres en ensartet og dækkende journalføring. Instrukser Ved tilsynsbesøget den 27. november 2018 kunne styrelsen konstatere, at de sundhedsfaglige instrukser på Solskrænten ikke var tilstrækkelige. Side 7

8 Instruksen for patienters behov for behandling var af ældre dato, og den var ikke tilpasset de aktuelle lokale forhold. Der var herudover ingen instruks for samarbejde med de behandlingsansvarlige læger. Det fremgår af vejledning nr af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser, at instrukser er et nødvendigt arbejdsredskab til styrkelse af patientsikkerhed. Det skal overvejes, om der er et behov for instrukser, ved: procedurer hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patient eller personale procedurer hvor ansvars- og kompetenceforholdet ikke er naturligt afgrænset mellem de involverede sundhedspersoner procedurer, som ikke kan forventes at være alment kendt eller afviger væsentligt fra, hvad der anvendes på andre tilsvarende afdelinger Med procedurer menes de patientrelaterede arbejdsgange og -processer i forbindelse med undersøgelse, behandling og pleje. Instrukser sikrer klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed. Det er styrelsens vurdering, at fraværet af sundhedsfaglige instrukser samt uopdaterede og utilstrækkelige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Styrelsen for Patientsikkerhed finder desuden anledning til at oplyse, at ledelsen ud over udarbejdelse af instrukser også har ansvaret for: At instrukserne er kendt af personalet At instrukserne har en sådan udformning, omfang og placering, at de er anvendelige i det daglige arbejde At nyansatte og vikarer introduceres til afdelingens instrukser At påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med de udarbejdede instrukser Styrelsen skal i øvrigt henlede opmærksomheden på, at der stilles visse formelle krav til instrukserne. Det er således et krav, at instrukserne løbende opdateres, at instruksen indeholder dato for ikrafttrædelse og for seneste ajourføring, og at instruksen angiver, hvem der har udarbejdet instruksen, jf. de principper Side 8

9 der fremgår af vejledning nr af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser. Solskrænten har i sit høringssvar indsendt en instruks for sundhedsfaglig dokumentation. Styrelsen anerkender, at Solskrænten med hensyn til den sundhedsfaglige dokumentation har iværksat tiltag for at rette op på de konstaterede fejl og mangler. Det er dog styrelsens vurdering, at instruksen for sundhedsfaglig dokumentation ikke alene på baggrund af de fremsendte beskrivelser kan anses for tilstrækkeligt implementeret. Konklusion Styrelsen vurderer, som ovenfor anført, at problemerne med medicinhåndteringen, den utilstrækkelige journalføring og de manglende og ikke-fyldestgørende instrukser udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden. Styrelsen for Patientsikkerhed påbyder på den baggrund Solskrænten at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af instruks for medicinhåndtering, fra dags dato. Styrelsen for Patientsikkerhed påbyder videre Solskrænten at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom, herunder at sikre dokumentation af det informerede samtykke, fra dags dato. Endelig påbyder Styrelsen for Patientsikkerhed Solskrænten at sikre udarbejdelse og implementering af fyldestgørende instrukser for patienters behov for behandling og samarbejde med de behandlingsansvarlige læger og implementering af instruks for sundhedsfaglig dokumentation, fra dags dato. Manglende efterlevelse af påbuddet straffes med bøde, jf. sundhedsloven 272, stk. 1, medmindre højere straf er fastsat i anden lovgivning. Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet. Offentliggørelse Styrelsen for Patientsikkerhed skal offentliggøre alle afgørelser efter sundhedslovens 215 b. Det følger af sundhedslovens 215 b, stk. 2, 2. pkt. På styrelsens hjemmeside og på offentliggøres derfor et resumé af det endelige påbud. Resuméet fremgår nederst i dette brev. Side 9

10 Vi gør opmærksom på, at det enkelte behandlingssted også skal offentliggøre resuméet af påbuddet og tilsynsrapporten på behandlingsstedets egen hjemmeside samt gøre påbud og tilsynsrapport umiddelbart tilgængelige på selve behandlingsstedet. Det følger af 2 i bekendtgørelse nr. 604 af 2. juni 2016 om offentliggørelse af påbud givet som led i Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn med sygehuse, klinikker og andre behandlingssteder og 24 i bekendtgørelse nr. 976 af 27. juni 2018 om registrering af, underretning om og tilsyn med offentlige og private behandlingssteder mv. Klagevejledning Man kan ikke klage over Styrelsen for Patientsikkerheds afgørelse og sagsbehandling til nogen anden administrativ myndighed, jf. sundhedsloven 215 b, stk. 2. Med venlig hilsen Anders Kallfoed Fuldmægtig, cand.jur. Pia Gade Hansen Oversygeplejerske Lovgrundlag Lovbekendtgørelse nr af 2. november 2018 om sundhedsloven 213. Styrelsen for Patientsikkerhed fører det overordnede tilsyn med sundhedsforholdene og den sundhedsfaglige virksomhed på sundhedsområdet. Stk. 2. Styrelsen for Patientsikkerhed gennemfører løbende tilsyn med udvalgte behandlingssteder nævnt i 213 c, stk. 1, ud fra en løbende vurdering af, hvor der kan være størst risiko for patientsikkerheden. 213 b. Styrelsen for Patientsikkerhed udarbejder en tilsynsrapport efter tilsynsbesøg udført efter 213, stk. 1 og 2, og en årlig sammenfatning af observationer og vurderinger som følge af tilsynet efter 213, stk b. Hvis de sundhedsmæssige forhold på et behandlingssted omfattet af tilsyn efter 213, stk. 1 eller 2, kan bringe patientsikkerheden i fare, kan Styrelsen for Patientsikkerhed give påbud til disse, hvori der opstilles sundhedsmæssige krav til den pågældende virksomhed, eller give påbud om midlertidigt at indstille virksomheden helt eller delvis. Stk. 2. Afgørelser efter stk. 1 kan ikke indbringes for anden administrativ myndighed. Styrelsen for Patientsikkerhed offentliggør afgørelser truffet efter stk Medmindre højere straf er fastsat i anden lovgivning, straffes med bøde den, som undlader at efterkomme en forpligtelse efter 202 a, stk. 1-4, 202 b, stk.1, eller 213 a, stk. 1, 2 pkt., 213 c, stk. 1, eller 215 b, stk. 1, eller som overtræder regler, påbud eller forbud udstedt i medfør af 220, stk. 2, 3 og 7. Side 10

11 Resumé til offentliggørelse Solskrænten Styrelsen for Patientsikkerhed har den 8. april 2019 givet påbud til Solskrænten om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, tilstrækkelig journalføring og udarbejdelse og implementering af visse instrukser. Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Solskrænten: 1) at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder at sikre implementering af instruks for medicinhåndtering, fra den 8. april 2019, 2) at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom, herunder at sikre dokumentation af det informerede samtykke, fra den 8. april 2019, og 3) at sikre udarbejdelse og implementering af fyldestgørende instrukser for patienters behov for behandling og samarbejde med de behandlingsansvarlige læger og implementering af instruks for sundhedsfaglig dokumentation, fra den 8. april Begrundelse for påbuddet Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 27. november 2018 et varslet, reaktivt tilsyn på det kommunale bosted Solskrænten. Baggrunden for tilsynet var, at Styrelsen for Patientsikkerhed den 8. januar 2018 modtog en bekymringshenvendelse fra Socialtilsyn Midt angående medicinhåndteringen i forhold til en beboer på Solskrænten, der var smittet med tuberkulose. Styrelsen vurderede på baggrund af en redegørelse fra behandlingsstedet, at der var anledning til at gennemføre et tilsyn på Solskrænten. Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der fremkom ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. Ved tilsynet blev styrelsen opmærksom på, at der var problemer med medicinhåndteringen, at journalføringen var mangelfuld, og at der manglede visse sundhedsfaglige instrukser. I forhold til medicinhåndtering konstaterede styrelsen, at der på Solskrænten var problemer med medicinhåndteringen. I 1 ud af 3 stikprøver var patientens aktuelle medicin opbevaret sammen med uaktuel medicin. I samme stikprøve fremgik det ikke af medicinhistorikken, at patienten havde fået medicin mod skuldersmerter (Bonyl), selvom der var taget ca tabletter af glasset. Side 11

12 I 1 ud af 3 stikprøver var indikationen for pn Olanzapin (medicin mod skizofreni) ikke beskrevet, og i flere tilfælde var paracetamol ordineret mod smerter uden nærmere uddybning af indikationen. Styrelsen kunne herudover konstatere, at der var en instruks for medicinhåndtering, men at denne ikke blev fulgt. I forhold til journalføring konstaterede styrelsen, at der på Solskrænten ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med de gældende regler herom. Styrelsen kunne ved gennemgang af 3 patientjournaler konstatere, at der i 3 ud af 3 stikprøver manglede beskrivelser af patienternes aktuelle og potentielle problemområder, og der blev ikke dokumenteret oversigt over patientens aktuelle sygdomme, funktionsnedsættelser og aftaler med behandlingsansvarlige læge. Herudover var der flere mangler i forhold til dokumentation af opfølgning af pleje og behandling. I en stikprøve var der ikke fulgt op på, om patienten skulle reduceres i dosis i forbindelse med behandling med Cisordinol (antipsykotikum). I en anden stikprøve var en skizofren patient beskrevet som undervægtig, men det var ikke dokumenteret, hvornår patienten sidst var blevet vejet. Herudover var det hos en diabetespatient ikke dokumenteret, hvornår der næste gang skulle ske kontrol af blodsukker, og der var ikke fulgt op på virkningen af pn Pantoloc ordineret mod halsbrand. Styrelsen kunne desuden konstatere, at journalerne generelt ikke blev ført systematisk og overskueligt, idet de var svære at orientere sig i. Herudover fremgik det ikke af den elektroniske journal, at nogle dokumenter i form af skemaer med værdier fra sundhedstjek fandtes på papir. I forhold til instrukser kunne styrelsen konstatere, at de sundhedsfaglige instrukser på Solskrænten ikke var tilstrækkelige. Instruksen for patienters behov for behandling var af ældre dato, og den var ikke tilpasset de aktuelle lokale forhold. Der var desuden ingen instruks for samarbejde med de behandlingsansvarlige læger. Det er Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering, journalføring og udarbejdelse og implementering af instrukser samlet set udgør problemer af større betydning for patientsikkerheden. Side 12

13 Side 13