HELBREDSSKEMA FOR PERSONER OVER 75 ÅR

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "HELBREDSSKEMA FOR PERSONER OVER 75 ÅR"

Transkript

1 Personer, der er fyldt 75 år på afrejsetidspunktet eller fylder 75 år på rejsen, skal indsende medicinske oplysninger inden hver rejse. Selskabets lægekonsulenter afgør, om der kan udstedes forhåndstilsagn på dækning. (Formularen kan udfyldes elektronisk, men skal underskrives i hånden) A) Oplysninger om forsikrede Policenummer - Afrejsedato Hjemkomstdato Rejsemål Fornavn(e) CPR-nr. (e) Køn (m/k) Bopælsadresse Postnummer By Land Telefonnr. Fax B) helbredsoplysninger I dette afsnit anmodes om sundheds- og helbredsoplysninger dvs. vedrørende tidligere og nuværende kendte sygdomme samt mistanke om sygdomme. Sæt venligst et flueben ved JA eller NEJ for hvert af spørgsmålene 1-16 og besvar spørgsmålene Hvis du sætter et flueben ved JA for et eller flere af spørgsmålene 1-16 i dette Helbredsskema, bedes du anføre uddybende oplysninger i Afsnit C (Yderligere Oplysninger). Sørg venligst for, at du oplyser os om alle kendte sygdomme eller symptomer, eller hvis du har mistanke om eventuelle sygdomme og symptomer, selv hvis du endnu ikke har søgt professionel hjælp. 1) Hjerte- eller kredsløbssygdomme f.eks. forhøjet blodtryk, hjertekrampe/brystsmerter, hjerteanfald, hjertesvigt, unormal hjerterytme, aneurismer, åreknuder, andre relaterede symptomer/sygdomme 2) Endokrine (kirtel-) sygdomme f.eks. fedme, problemer med skjoldbruskkirtlen, diabetes type 1, diabetes type 2, colitis, leversygdomme, skrumpelever, andre relaterede symptomer/sygdomme 3) Åndedrætsbesvær eller respiratoriske lidelser f.eks astma, KOL, åndenød, lungebetændelse, bronkitis, tuberkulose, allergier (herunder høfeber og anafylaksi), brystinfektioner, andre relaterede symptomer/sygdomme 4) Lidelser i mave, tarme, lever eller galdeblære f.eks mavekatar/mavesår, irritabel tarm, Crohns sygdom, colitis, skrumpelever, mavesmerter, ændring i afføringsmønster, pancreatitis, brok, leverbetændelse, galdesten, hæmorider, andre relaterede symptomer/sygdomme 5) Cancer, tumorer eller svulster f.eks polypper, godartede vækster, alle kræftsygdomme eller forstadier til kræftsygdomme, andre symptomer/sygdomme 6) Hudproblemer f.eks. allergiske tilstande, udslæt, psoriasis, acne, cyster, modermærker, der klør eller bløder, dermatitis, eksem, andre relaterede symptomer/sygdomme 7) Sygdomme i hjernen eller nervesystemet f.eks. slagtilfælde, demens, migræne, gentagen hovedpine, multipel sklerose, nervesmerter (herunder iskias og helvedesild), epilepsi/kramper, meningitis, andre relaterede symptomer/sygdomme 8) Sygdomme i muskler eller knogler f.eks. gigt, rygsmerter, nakke-/skulderproblemer, problemer i brusk og ledbånd, ledudskiftninger, knoglebrud, podagra, osteoporose, inflammatoriske tilstande, andre relaterede symptomer/sygdomme

2 9) Sygdomme i urinveje og kønsorganer f.eks. nyre- eller blæreproblemer (herunder nyresvigt), tilbagevendende urinvejsinfektioner, inkontinens, blødninger, endometriose, seksuelt overførte infektioner, polycystiske æggestokke, testikel- eller prostatalidelser, unormale smears, andre relaterede symptomer/sygdomme 10) Blod-/infektiøse-/immunsygdomme f.eks. unormale blodprøver, højt kolesteroltal, anæmi, hepatitis A-B-C, malaria, enhver autoimmun sygdom, HIV og andre relaterede symptomer/sygdomme 11) Øjen-, øre-, næse- og halssygdomme f.eks grå stær, grøn stær, synshandicap, øreinfektioner, døvhed, betændte mandler og andre relaterede symptomer/sygdomme 12) Psykiatriske/psykologiske lidelser f.eks. tvangshandlinger eller spiseforstyrrelser, skizofreni, depression, stress, angst, narkotika-/ alkoholafhængighed, andre relaterede symptomer/sygdomme 13) Andre sygdomme, forstyrrelser eller lidelser 14) Har du, eller har du haft et forbrug af medicin, på recept eller anvist på anden måde? 15) Er du under nogen form for behandling, eller har du brug for, eller regner du med at få brug for, nogen form for vurdering, undersøgelse eller behandling af nogen nuværende eller tidligere sygdom eller lidelse, som ikke allerede er nævnt i dette spørgeskema? 16) Har du inden for de seneste seks måneder oplevet nogen tegn eller symptomer på sygdomme eller lidelser, uanset om du har konsulteret nogen læge eller andet sundhedsfagligt personale i forbindelse hermed? 17) Højde Meter/Centimeter: 18) Vægt Kilogram:

3 C) yderligere oplysninger Denne del skal udfyldes, hvis du har svaret JA til nogen af spørgsmålene i afsnit B. Hvis du er usikker på, om nogen oplysninger er relevante, skal du tilføje dem her. Angiv venligst nummeret/numrene på de(t) spørgsmål (Spørgsmålene 1-16), som du har svaret JA til i dette Helbredsskema Angiv venligst så præcist som muligt navnet på sygdommen eller helbredsproblemet. Hvor det er relevant, bedes du venligst angive hvilken del af kroppen det drejer sig om (f.eks. højre ben, venstre øje): Hvornår begyndte symptomerne? Angiv venligst måned og årstal. og hvornår blev behandlingen afsluttet? Angiv venligst måned og årstal. Hvilken behandling modtog du, og hvornår modtog du behandling (venligst angiv datoer, navne og oplysninger om medicin)? Hvad var resultatet af behandlingen (f.eks. vedvarende behandling, fuldstændig helbredelse, tilbagevendende sygdom eller sandsynlighed for tilbagefald)? Angiv venligst nummeret/numrene på de(t) spørgsmål (Spørgsmålene 1-16), som du har svaret JA til i dette Helbredsskema Angiv venligst så præcist som muligt navnet på sygdommen eller helbredsproblemet. Hvor det er relevant, bedes du venligst angive hvilken del af kroppen det drejer sig om (f.eks. højre ben, venstre øje): Hvornår begyndte symptomerne? Angiv venligst måned og årstal. og hvornår blev behandlingen afsluttet? Angiv venligst måned og årstal. Hvilken behandling modtog du, og hvornår modtog du behandling (venligst angiv datoer, navne og oplysninger om medicin)? Hvad var resultatet af behandlingen (f.eks. vedvarende behandling, fuldstændig helbredelse, tilbagevendende sygdom eller sandsynlighed for tilbagefald)? Yderligere oplysninger: Har du yderligere helbredsoplysninger? Alle relevante ajourførte lægerapporter bør vedlægges i tilfælde af eventuelle præ-eksisterende lidelser. N.B. Hvis du oplever eventuelle andre symptomer ud over de ovenfor beskrevne, bedes du venligst omgående informere os. Undladelse af dette kan have indflydelse på din dækning. Hvis der ikke er plads nok, bedes du anvende et separat ark papir og indikere, at du har gjort dette, ved at sætte et flueben her Hvis du har sat et flueben her, bedes du angive, hvor mange sider du har vedlagt dette Helbredsskema

4 D) ansøgers underskrift Din erklæring Erstatninger og andre ydelser kan nægtes udbetalt, og i nogle tilfælde kan forsikringen endda være ugyldig, hvis du undlader at anføre fuldstændige oplysninger om alle væsentlige forhold, som kunne have betydning for vores vurdering og accept af denne ansøgning. Hvis du er i tvivl om, hvorvidt nogle bestemte forhold er væsentlige, bør du anføre dem. Det tilrådes, at du registrerer alle de oplysninger, du afgiver til os i forbindelse med denne ansøgning, herunder breve. Hvis din helbredstilstand ændrer sig, efter at helbredsskemaet er underskrevet, skal du øjeblikkelig underrette Bupa Global Travel herom. Der kan blive stillet krav om, at du til Bupa Global Travel udleverer lægeerklæringer om din ændrede helbredstilstand og eventuelle andre eksisterende sygdomme. Med henblik på nedenstående erklæring er det afgørende, at der afgives fuldstændige oplysninger. Undertegnede erklærer hermed, at de af mig afgivne oplysninger efter min bedste overbevisning er korrekte og fuldstændige, og at jeg, ud over de over for Bupa Global Travel fuldstændigt oplyste sygdomme, er helt sund og rask og ikke lider eller har lidt af nogen tilbagevendende sygdom eller fysisk lidelse. Jeg erklærer, at jeg har læst Forsikringsbetingelserne og dette Helbredsskema, og accepterer, at Forsikringsbetingelserne sammen med Policedokumentet (og ansøgningsformularerne) udgør den med Bupa Global Travel indgåede forsikringsaftale. Jeg erklærer endvidere, at jeg ikke er fast boede i USA. Jeg bekræfter, at jeg har læst den nedenfor anførte Erklæring om beskyttelse af personoplysninger, og giver udtrykkeligt mit samtykke til, at Bupa Global Travel kan anvende de udleverede personoplysninger på den anførte måde og til de anførte formål. Erklæring om beskyttelse af personoplysninger Formål: Indhentede personoplysninger vil blive anvendt af Bupa Global Travel til at behandle dine skadeanmeldelser, opkræve præmier, udbetale erstatninger, administrere din police samt afsløre og forebygge forsikringssvig eller uberettigede anmeldelser. Hvis Bupa Global Travel ikke accepterer din ansøgning, kan dine oplysninger blive opbevaret hos os. Hemmeligholdelse: Bupa Global Travel overholder gældende lovgivning om databeskyttelse og retningslinjer for hemmeligholdelse af helbredsoplysninger. Al korrespondance vedrørende din police vil blive fremsendt til forsikringstageren. Alle forsikrede, der er dækket af policen, har ret til at få adgang til korrespondancen og andre oplysninger, som er fremsendt af Bupa Global Travel eller er tilgængelige på ved indlogning på Min Side. Bupa Global Travel benytter sig af tredjemand til at behandle oplysninger på vegne af Bupa Global, og dine personoplysninger kan blive behandlet inden for eller uden for EU. Bupa Global Travel har ret til at udveksle dine oplysninger inden for Bupa-koncernen. Hvis du har en sundhedsforsikring hos et selskab i Bupa koncernen eller et andet forsikringsselskab, har Bupa Global Travel ret til at indhente oplysninger om dit helbred fra dette selskab og udveksle oplysninger med selskabet med henblik på at vurdere din aktuelle forsikringsansøgning. Helbredsoplysninger: Bupa Global Travel kan rekvirere og udveksle oplysninger om din egen helbredstilstand og behandling med de personer, som er involveret i behandlingen af dig (herunder bl.a. din behandlende læge og dit sygehus) og disses befuldmægtigede, og eventuelt med den person eller organisation, som måtte være ansvarlig for at dække dine behandlingsomkostninger, eller disses befuldmægtigede, som Bupa Global Travel måtte anse for nødvendige. Telefonsamtaler: Med henblik på en løbende forbedring af vores kundeservice vil din telefonsamtale blive optaget og vil muligvis blive aflyttet. Forskning: Bupa Global Travel har ret til at anvende anonymiserede eller aggregerede data og kan videregive sådanne data til andre i forskningsmæssigt eller statistisk øjemed. Svig: Oplysninger, herunder optagede telefonsamtaler, kan videregives til andre med henblik på at forebygge eller afsløre forsikringssvig eller uberettigede anmeldelser. Navne og adresser: Bupa Global Travel sørger for, at navne og adresser på kunder ikke er tilgængelige for andre organisationer (bortset fra ovennævnte tilfælde). Løbende orientering: Bupa Global Travel vil holde dig løbende orienteret om sine produkter og tjenesteydelser, som ifølge Bupa Global Travel egen vurdering kan være af interesse for dig. Lovgivningen om databeskyttelse giver dig ret til at se alle dokumenter og oplysninger, som Bupa Global Travel har registreret om dig. Kontaktadresse: Såfremt du ikke ønsker at modtage oplysninger om vores produkter og tjenesteydelser, eller hvis du ønsker at se en udskrift af de personoplysninger, vi opbevarer om dig, bedes du skrive til Bupa Group Information Protection Manager på adressen Bupa House, Bloomsbury Way, London WC1A 2BA, England eller på Dato (dd/mm/åå) Underskrift nulstil alle felter

Forsikring ved visse kritiske sygdomme VÆRDIFULD HJÆLP I EN SVÆR TID

Forsikring ved visse kritiske sygdomme VÆRDIFULD HJÆLP I EN SVÆR TID Forsikring ved visse kritiske sygdomme VÆRDIFULD HJÆLP I EN SVÆR TID Dette er et salgsmateriale, hvor der ikke er plads til alle detaljer om forsikringen. Vil du vide det hele, skal du læse forsikringsbetingelserne.

Læs mere

Ansøgning om familiesammenføring for et barn (søger ikke samtidig med forælder)

Ansøgning om familiesammenføring for et barn (søger ikke samtidig med forælder) Ansøgningspakke FA7_da_020315 Ansøgning om familiesammenføring for et barn (søger ikke samtidig med forælder) Hvad bruges denne ansøgningspakke til? Denne ansøgningspakke bruges til at søge om opholdstilladelse

Læs mere

Der søges samtidig om Datatilsynets tilladelse. 1.Dataansvarlig Navn* (projektleder) Stilling*

Der søges samtidig om Datatilsynets tilladelse. 1.Dataansvarlig Navn* (projektleder) Stilling* Blankettype: Privat forskning Datatilsynet Borgergade 28 1300 København K Anmeldelse af behandlinger af oplysninger om rent private forhold der foreta- ges for en privat dataansvarlig, og som udelukkende

Læs mere

SKADEANMELDELSE Fører- og passagerulykkesforsikring

SKADEANMELDELSE Fører- og passagerulykkesforsikring Skadeanmeldelse sendes til: Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Fører- og passagerulykkesforsikring Når De udfylder denne anmeldelse,

Læs mere

Ansøgning om forlængelse af tidsbegrænset opholdstilladelse til personer, som har opholdstilladelse i Danmark på andet

Ansøgning om forlængelse af tidsbegrænset opholdstilladelse til personer, som har opholdstilladelse i Danmark på andet Ansøgningsskema SG4_da_141014 Ansøgning om forlængelse af tidsbegrænset opholdstilladelse til personer, som har opholdstilladelse i Danmark på andet grundlag end familiesammenføring, studie, erhverv eller

Læs mere

Vejledning til udfyldelse af klageformularen. I. Hvad du skal vide, før du udfylder klageformularen

Vejledning til udfyldelse af klageformularen. I. Hvad du skal vide, før du udfylder klageformularen DAN 2014/1 Vejledning til udfyldelse af klageformularen I. Hvad du skal vide, før du udfylder klageformularen Hvilke klager kan Domstolen behandle? Den Europæiske Menneskerettighedsdomstol er en international

Læs mere

AFTALEVILKÅR FOR BRUG AF TESTR.NU

AFTALEVILKÅR FOR BRUG AF TESTR.NU AFTALEVILKÅR FOR BRUG AF TESTR.NU Testr er en internetbaseret tjeneste ( Tjenesten ), hvor du kan købe abonnement, så du via Tjenesten kan få adgang til at ansøge om at deltage i tests af forskellige typer

Læs mere

KLAGESKEMA Til brug for klager over energimærker udført af certificerede firmaer

KLAGESKEMA Til brug for klager over energimærker udført af certificerede firmaer KLAGESKEMA Til brug for klager over energimærker udført af certificerede firmaer Dette skema benyttes ved klager, som har været behandlet af det certificerede firma. Vejledning: Klageskemaet udfyldes,

Læs mere

Udløbet af Downloads. En hentet version af eschool udløber samtidig med, at et abonnement for eschool udløber.

Udløbet af Downloads. En hentet version af eschool udløber samtidig med, at et abonnement for eschool udløber. Betingelser for brug af eschool Brug af eschool service og dit abonnement til vores eschool er underlagt følgende vilkår og betingelser. Læs venligst disse vilkår og betingelser omhyggeligt. 1. Aftalen.

Læs mere

Kåre Jansbøl. Sammenhængende patientforløb: Hvad oplever patienter med autoimmune kroniske lidelser?

Kåre Jansbøl. Sammenhængende patientforløb: Hvad oplever patienter med autoimmune kroniske lidelser? Kåre Jansbøl Sammenhængende patientforløb: Hvad oplever patienter med autoimmune kroniske lidelser? Sammenhængende patientforløb: Hvad oplever patienter med autoimmune kroniske lidelser? kan hentes fra

Læs mere

Ansøgning om bevis for dansk indfødsret/ ansøgning om bevarelse af dansk indfødsret

Ansøgning om bevis for dansk indfødsret/ ansøgning om bevarelse af dansk indfødsret Ansøgning om bevis for dansk indfødsret/ ansøgning om bevarelse af dansk indfødsret Ansøgningen indgives til Justitsministeriet (hvis De bor i Danmark) eller nærmeste danske repræsentation (hvis De bor

Læs mere

Postnr. By Telefonnr. Adresse Postnr. By. Årsag til arbejdsophør?

Postnr. By Telefonnr. Adresse Postnr. By. Årsag til arbejdsophør? Husk at læse vejledningen på siderne 2 og 3, før du udfylder blanketten Ansøgning om dagpenge under arbejdssøgning i et andet EØS-land (dokument PD U2) Ansøgerens oplysninger EØS 1 01-2015 Navn CPR-nummer

Læs mere

UDFYLDES MED BLOKBOGSTAVER

UDFYLDES MED BLOKBOGSTAVER Invitation Invitation til brug for ansøgning om visum VU2_da_150415_v1.1 1. Information om værten - dig, der inviterer UDFYLDES MED BLOKBOGSTAVER Fornavn Efternavn Bopælsadresse i Danmark Nationalitet

Læs mere

Ansøger til videregående uddannelse med dansk CPR-nummer. Brugervejledning Optagelse.dk

Ansøger til videregående uddannelse med dansk CPR-nummer. Brugervejledning Optagelse.dk Ansøger til videregående uddannelse med dansk CPR-nummer Brugervejledning Optagelse.dk Ansøger til videregående uddannelse med dansk CPR-nummer Brugervejledning Optagelse.dk Forfatter: Tine Kanne Sørensen,

Læs mere

Information om tandbehandlingen

Information om tandbehandlingen N r. 2 7 Information om tandbehandlingen før du træffer dit valg Information om tandbehandlingen før du træffer dit valg Du bestemmer selv Som patient hos tandlægen vælger du selv, om du vil modtage den

Læs mere

Sag 61828-mho Udkast 06.05.2015. Cookiepolitik. 1. Politik for brug af HC Containers onlinetjenester

Sag 61828-mho Udkast 06.05.2015. Cookiepolitik. 1. Politik for brug af HC Containers onlinetjenester Sag 61828-mho Udkast 06.05.2015 Cookiepolitik 1. Politik for brug af HC Containers onlinetjenester På denne side oplyses om de nærmere vilkår for brugen af www.hccontainer.dk og eventuelle andre hjemmesider,

Læs mere

Hvilken driftsform drives repræsentantens virksomhed under? Har repræsentanten forfalden gæld til offentlige myndigheder?

Hvilken driftsform drives repræsentantens virksomhed under? Har repræsentanten forfalden gæld til offentlige myndigheder? 1/5 Spillemyndigheden Havneholmen 25, 7. sal 1561 København V Tillæg C Repræsentant godkendelse Erklæring fra repræsentant, hvis repræsentanten er et selskab (se vejledningen) Ansøger/ tilladelsesindehaver

Læs mere

Tillægsforsikring ved arbejdsløshed

Tillægsforsikring ved arbejdsløshed Tillægsforsikring ved arbejdsløshed Forsikringsbetingelser 7876-1 September 2010 Topdanmark Livsforsikring A/S Borupvang 4 2750 Ballerup Telefon 44 68 33 11 www.topdanmark.dk Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse

Læs mere

Advokat (H) Finn Altschuler. Indholdsfortegnelse

Advokat (H) Finn Altschuler. Indholdsfortegnelse Juridiske forhold i forbindelse med lægefaglig virksomhed med focus på praktiserende speciallæger herunder såvel speciallæger i almen medicin som øvrige speciallæger Advokat (H) Finn Altschuler Indholdsfortegnelse

Læs mere

Tjekliste for forbrugere e-handel generelt

Tjekliste for forbrugere e-handel generelt Tjekliste for forbrugere e-handel generelt Kend sælgeren Forsøg at handle på hjemmesider, du kender eller har fået anbefalet og sørg for, at du kender virksomhedens navn og fulde kontaktoplysninger, herunder

Læs mere

Det Fælles Medicinkort

Det Fælles Medicinkort Det Fælles Medicinkort Fortrolighed og tilgængelighed i sundhedssektoren DET ETISKE RÅD - DET FÆLLES MEDICINKORT 1 1 Det Fælles Medicinkort Fortrolighed og tilgængelighed i sundhedssektoren Det er med

Læs mere

Det Socialt-Kiropraktiske samarbejde

Det Socialt-Kiropraktiske samarbejde Det Socialt-Kiropraktiske samarbejde Indhold Det Socialt-Kiropraktiske samarbejde Dansk Kiropraktor Forening, KL, Københavns og Frederiksberg kommuner November 2004 Sats og tilrettelægning Folkmann Design

Læs mere

TAVSHEDSPLIGT OG VIDEREGIVELSE AF OPLYSNINGER

TAVSHEDSPLIGT OG VIDEREGIVELSE AF OPLYSNINGER TAVSHEDSPLIGT OG VIDEREGIVELSE AF OPLYSNINGER Reglerne om tavshedspligt og videregivelse af fortrolige oplysninger har stor praktisk betydning, da vi som medarbejdere i kommunen behandler mange personfølsomme

Læs mere

Erklæring om erhvervelse af dansk indfødsret

Erklæring om erhvervelse af dansk indfødsret Erklæring om erhvervelse af dansk indfødsret for unge født og opvokset i Danmark i henhold til 3 A i lov om dansk indfødsret, jf. bekendtgørelse nr. 422 af 7. juni 2004 af lov om dansk indfødsret med senere

Læs mere

Digitaliseringsstyrelsen

Digitaliseringsstyrelsen 1 Digitaliseringsstyrelsen Vejledning til kommunerne om bekendtgørelse nr. 1553 af 18. december 2013 om fritagelse af fysiske personer fra tilslutning til Offentlig Digital Post m.v. Indledning Denne vejledning

Læs mere

Procedure for Novozymes Whistleblower Hotline.

Procedure for Novozymes Whistleblower Hotline. Procedure for Novozymes Whistleblower Hotline. Novozymes Whistleblower Hotline er oprettet for at understøtte Novozymes forpligtelse til at sikre en ansvarlig og etisk korrekt virksomhedsadfærd. Ved at

Læs mere

Ledighedserklæring - for nyuddannede og værnepligtige

Ledighedserklæring - for nyuddannede og værnepligtige AR 265 Ledighedserklæring - for nyuddannede og værnepligtige AR 265-2011 - v01 Denne erklæring skal udfyldes når: - Du er optaget i en a-kasse efter, at du har afsluttet en uddannelse. - Du er optaget

Læs mere

E-mails fra det offentlige til borgerne

E-mails fra det offentlige til borgerne E-mails fra det offentlige til borgerne Hvordan skriver det offentlige egentlig til borgerne? Det er der næsten lige så mange svar på, som der er ansatte... Men der findes sprogpolitikker, der findes retningslinjer

Læs mere

Udsatte børn Hvordan observere Hvordan reagere

Udsatte børn Hvordan observere Hvordan reagere Udsatte børn Hvordan observere Hvordan reagere INDHOLDSFORTEGNELSE FORORD INDLEDNING FAGLIG ETIK 4 BEHANDLING AF FORTROLIGE PRIVATE OPLYSNINGER 4 INFORMER DIN LEDER 5 BEKYMRINGSSIGNALER HOS BØRN OG UNGE

Læs mere