Skema: Præ Version: Ansvarlig læge: Kaare Meier, AUH
|
|
- Ellen Kristoffersen
- 8 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Label Dato Kære patient Du er blevet henvist til vurdering for behandling med rygmarvsstimulation (SCS) eller perifer nervestimulation (PNS) for dine smerter. Som led i undersøgelsen og den senere opfølgning på behandlingen har vi brug for nogle oplysninger fra dig. Du bedes derfor udfylde det omstående så præcist som muligt. Oplysningerne bliver naturligvis behandlet fortroligt. De bedste hilsner Behandlingsteamet for neuromodulation. Side 1 af 12
2 Smerteregistrering For at få et præcist billede af din smerter, vil vi først gerne vide noget om, hvor du har ondt og hvilken type af smerter, du er henvist til behandling for. Der er to ens formularer på de to næste sider. Hvis du har ondt mere end ét sted, eller hvis du har mere end én type smerter (fx både stumpsmerter og fantomsmerter), vil vi bede dig udfylde begge formularer. - Vi vil også gerne vide, om du tidligere i dit liv har lidt af kroniske smerter (ikke dem, du nu er henvist for). Har du tidligere lidt af kroniske smerter? (som har varet i mere end 3 måneder og har krævet lægelig behandling) - Ja / Nej Hvis ja: Beskriv kort Desuden vil vi gerne vide, hvilken smertestillende medicin, du får for tiden. Skriv kun den medicin, du får mod smerter. Hvis du får medicin doseret efter behov, bedes du skrive, hvor meget du i gennemsnit tager på en dag. Præparat: Din sædvanlige, daglige dosis: eller: Jeg får ingen smertestillende medicin Sæt kryds Side 2 af 12
3 Hvilken type smerter har du? Smerteregistrering, A (fx fantomsmerter, stumpsmerter, angina, refleksdystrofi, smerter efter rygoperation, smerter fra nervebetændelse etc.) Beskriv Hvor sidder disse smerter? (fx i højre side af lænden, i venstre arm, i begge fødder, midt på maven etc.) Hvornår begyndte disse smerter? Hvad udløste disse smerter? Hvornår skete det, der udløste disse smerter? Har du prøvet behandling med TENS/TNS for disse smerter? Og hvis ja, havde det så god effekt? (TENS/TNS er en type behandling, hvor der klæbes små elektroder på huden og sendes en svag strøm igennem.) Beskriv Omtrentlig dato Beskriv kort Omtrentlig dato Ja / Nej Hvis ja: Beskriv kort Med de smerter, du har beskrevet ovenfor, og på en skala fra 0-10, hvor 0 er slet ingen smerter, og 10 er de værste smerter, du kan forestille dig Hvor ondt har du i gennemsnit haft i de sidste 7 dage? Hvor ondt har du haft, hvor det var allerværst i de sidste 7 dage? Tal fra 0-10 Tal fra 0-10 Side 3 af 12
4 Hvilken type smerter har du? Smerteregistrering, B (fx fantomsmerter, stumpsmerter, angina, refleksdystrofi, smerter efter rygoperation, smerter fra nervebetændelse etc.) Beskriv Hvor sidder disse smerter? (fx i højre side af lænden, i venstre arm, i begge fødder, midt på maven etc.) Hvornår begyndte disse smerter? Hvad udløste disse smerter? Hvornår skete det, der udløste disse smerter? Har du prøvet behandling med TENS/TNS for disse smerter? Og hvis ja, havde det så god effekt? (TENS/TNS er en type behandling, hvor der klæbes små elektroder på huden og sendes en svag strøm igennem.) Beskriv Omtrentlig dato Beskriv kort Omtrentlig dato Ja / Nej Hvis ja: Beskriv kort Med de smerter, du har beskrevet ovenfor, og på en skala fra 0-10, hvor 0 er slet ingen smerter, og 10 er de værste smerter, du kan forestille dig Hvor ondt har du i gennemsnit haft i de sidste 7 dage? Hvor ondt har du haft, hvor det var allerværst i de sidste 7 dage? Tal fra 0-10 Tal fra 0-10 Side 4 af 12
5 Arbejdsstatus Som led i den senere opfølgning på behandlingen vil vi gerne kende din nuværende beskæftigelsesstatus. Informationerne anvendes kun til forskningsformål. Sæt ét kryds ved hvert af de to spørgsmål. Er du: 1 2 Fuldt arbejdsdygtig Delvist arbejdsdygtig Ikke arbejdsdygtig - Alm. lønmodtager (fuldtid/deltid) Selvstændig Studerende Folkepensionist / efterlønner Førtidspensionist I flexjob / skånejob I revalidering / arbejdsprøvning På dagpenge På sygedagpenge På kontanthjælp Hjemmegående uden indkomst Andet sæt kun ét kryds sæt kun ét kryds Hvis du er i arbejde eller studerer: Hvor mange timer om ugen arbejder eller studerer du på nuværende tidspunkt? Timer / uge Svaret kan evt. uddybes her: Side 5 af 12
6 Spørgeskema: PCS Angiv, i hvilken grad du har disse tanker og følelser, når du oplever smerte. Sæt et kryds ved det svar på hver linie, der passer bedst til din oplevelse Det bekymrer mig hele tiden, om smerterne vil forsvinde Jeg føler, at jeg ikke kan mere Det er frygteligt, og jeg tænker, at det aldrig bliver bedre Det er forfærdeligt, og jeg føler mig overvældet af smerterne Jeg føler, at jeg ikke kan holde det ud længere Jeg bliver bange for, at smerterne vil blive værre Jeg tænker hele tiden på andre smertefulde oplevelser Jeg ønsker desperat, at smerterne vil forsvinde Jeg kan ikke lade være med at tænke på mine smerter Jeg bliver ved med at tænke på, hvor ondt det gør Jeg bliver ved med at tænke på, hvor meget jeg ønsker, at smerten skal holde op Der er intet jeg kan gøre for at mindske smerterne Jeg tænker på, om der kunne ske noget alvorligt I meget høj grad I høj grad I nogen grad I ringe grad Slet ikke (4) (3) (2) (1) (0) Side 6 af 12
7 Spørgeskema: MDI Nedenstående spørgsmål handler om, hvordan du har haft det gennem de sidste to uger. Sæt et kryds i det felt på hver linie, som bedst svarer til, hvordan du har haft det Hvor stor en del af tiden de sidste to uger Har du følt dig trist til mode, ked af det? Har du manglet interesse for dine daglige gøremål? Har du følt, at du manglede energi og kræfter? Har du haft mindre selvtillid? Har du haft dårlig samvittighed eller skyldfølelse? Har du følt, at livet ikke var værd at leve? Har du haft besvær med at koncentrere dig, f.eks. at læse avis eller følge med i fjernsyn? 8a Har du følt dig rastløs? 8b 9 10a Har du følt dig stille eller fåmælt? Har du haft besvær med at sove om natten? Har du haft nedsat appetit? 10b Har du haft øget appetit? Hele tiden Det meste af tiden Lidt over halvdelen af tiden Lidt under halvdelen af tiden Lidt af tiden På intet tidspunkt (5) (4) (3) (2) (1) (0) Side 7 af 12
8 Spørgeskema: SF-36 v1.1 Dette spørgeskema handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at udføre dine daglige gøremål. Besvar hvert spørgsmål ved at sætte kryds ved det svar, der passer bedst på dig. Hvis du er i tvivl om, hvordan du skal svare, svar da venligst så godt du kan. 1. Hvordan synes du dit helbred er alt i alt? (Sæt kun ét kryds) Fremragende... 1 Vældig godt... 2 Godt... 3 Mindre godt... 4 Dårligt Sammenlignet med for ét år siden, hvordan er dit helbred alt i alt nu? (Sæt kun ét kryds) Meget bedre nu end for ét år siden... 1 Noget bedre nu end for ét år siden... 2 Nogenlunde det samme... 3 Noget dårligere nu end for ét år siden... 4 Meget dårligere nu end for ét år siden... 5 Side 8 af 12
9 3. De følgende spørgsmål handler om aktiviteter i dagligdagen. Er du på grund af dit helbred begrænset i disse aktiviteter? I så fald, hvor meget? (Sæt ét kryds i hver linie) Ja, Ja, Nej, meget lidt slet ikke begrænset begrænset begrænset Krævende aktiviteter, som fx at løbe, løfte tunge ting, deltage i anstrengende sport Lettere aktiviteter, såsom at flytte et bord, støvsuge eller cykle At løfte eller bære dagligvarer At gå flere etager op ad trapper At gå én etage op ad trapper At bøje sig ned eller gå ned i knæ Gå mere end én kilometer Gå nogle hundrede meter Gå 100 meter Gå i bad eller tage tøj på Har du inden for de sidste 4 uger haft nogen af følgende problemer med dit arbejde eller andre daglige aktiviteter på grund af dit fysiske helbred? (Sæt ét kryds i hver linie) JA NEJ Jeg har skåret ned på den tid, jeg bruger på arbejde eller andre aktiviteter Jeg har nået mindre, end jeg gerne ville Jeg har været begrænset i hvilken slags arbejde eller andre aktiviteter, jeg har kunnet udføre Jeg har haft besvær med at udføre mit arbejde eller andre aktiviteter (fx krævede det en ekstra indsats) Side 9 af 12
10 5. Har du inden for de sidste 4 uger haft nogen af følgende problemer med dit arbejde eller andre daglige aktiviteter på grund af følelsesmæssige problemer? (Sæt ét kryds i hver linie) JA NEJ Jeg har skåret ned på den tid, jeg bruger på arbejde eller andre aktiviteter Jeg har nået mindre, end jeg gerne ville Jeg har udført mit arbejde eller andre aktiviteter mindre omhyggeligt, end jeg plejer Inden for de sidste 4 uger hvor meget har dit fysiske helbred eller følelsesmæssige problemer vanskeliggjort din kontakt med familie, venner, naboer eller andre? (Sæt kun ét kryds) Slet ikke... 1 Lidt... 2 Noget... 3 En hel del... 4 Virkelig meget Hvor stærke fysiske smerter har du haft i de sidste 4 uger? (Sæt kun ét kryds) Ingen smerter... 1 Meget lette smerter... 2 Lette smerter... 3 Middelstærke smerter... 4 Stærke smerter... 5 Meget stærke smerter... 6 Side 10 af 12
11 8. Inden for de sidste 4 uger hvor meget har fysiske smerter vanskeliggjort dit daglige arbejde (både arbejde uden for hjemmet og husarbejde)? (Sæt kun ét kryds) Slet ikke... 1 Lidt... 2 Noget... 3 En hel del... 4 Virkelig meget Disse spørgsmål handler om, hvordan du har haft det i de sidste 4 uger. Hvor stor en del af tiden i de sidste 4 uger - (Sæt ét kryds i hver linie) På Det En hel Noget Lidt intet Hele meste del af af af tidstiden af tiden tiden tiden tiden punkt har du følt dig veloplagt og fuld af liv? har du været meget nervøs? har du været så langt nede, at intet kunne opmuntre dig? har du følt dig rolig og afslappet? har du været fuld af energi? har du følt dig trist til mode? har du følt dig udslidt? har du været glad og tilfreds? har du følt dig træt? Side 11 af 12
12 10. Inden for de sidste 4 uger, hvor stor en del af tiden har dit fysiske helbred eller følelsesmæssige problemer gjort det vanskeligt at se andre mennesker (fx besøge venner, slægtninge osv.)? (Sæt kun ét kryds) Hele tiden... 1 Det meste af tiden... 2 Noget af tiden... 3 Lidt af tiden... 4 På intet tidspunkt Hvor rigtige eller forkerte er de følgende udsagn for dit vedkommende? (Sæt ét kryds i hver linie) Over- Over- Helt vejende Ved vejende Helt rigtigt rigtigt ikke forkert forkert Jeg bliver nok lidt lettere syg end andre Jeg er lige så rask som enhver anden, jeg kender Jeg forventer, at mit helbred bliver dårligere Mit helbred er fremragende Skemaerne bedes afleveret til din behandler. Side 12 af 12
Skema: Follow-up Version: 1.0.1 Ansvarlig læge: Kaare Meier, AUH
Label Dato Kære patient Du er blevet behandlet med rygmarvsstimulation (SCS) eller perifer nervestimulation (PNS) for dine smerter. Som led i opfølgningen på behandlingen har vi brug for nogle oplysninger
Læs mereSkema: Præoperativt/Forambulant Version: 1.2 Ansvarlig læge: Kaare Meier, AUH
Label / Navn og CPR Dato Kære patient Du er blevet henvist til vurdering for behandling med neuromodulation i form af rygmarvsstimulation (SCS), dorsalrodsgangliestimulation (DRG) eller perifer nervestimulation
Læs mereSkema: Follow-up Version: 1.2 Ansvarlig læge: Kaare Meier, AUH
Label / Navn og CPR Dato Kære patient Du er blevet behandlet med neuromodulation i form af rygmarvsstimulation (SCS), dorsalrodsgangliestimulation (DRG) eller perifer nervestimulation (PNS) for dine smerter.
Læs mereSF-36 SPØRGESKEMA OM HELBREDSTILSTAND
SF-36 SPØRGESKEMA OM HELBREDSTILSTAND VEJLEDNING: Dette spørgeskema handler om din opfattelse dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at
Læs mereSpørgeskema side 1 Dato: SF-36 Spørgeskema om helbredstilstand
side 1 SF-36 om helbredstilstand Vejledning: Dette spørgeskema handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at udføre
Læs mereDILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation. Dags dato -- -- -- åå mm-dd
DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation Dags dato -- -- -- åå mm-dd Dit studieløbenummer --------------------- foreligger ikke Dine initialer : Din alder: år Er du mand
Læs mereOplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at udføre dine daglige gøremål.
Dette spørgeskema handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at udføre dine daglige gøremål. Besvar hvert spørgsmål
Læs mereDit Helbred og Velbefindende
Løbe-nummer: Opstart Afslutning Dit Helbred og Velbefindende Dette spørgeskema handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er
Læs mereAfsluttende spørgeskema
BRU-2 Afsluttende spørgeskema for undersøgelsen Livskvalitet og Brystkræft Arbejdsmedicinsk Klinik Regionshospitalet Herning Gl. Landevej 61 7400 Herning BR-Slut GENERELT HELBRED OG VELBEFINDENDE SIDE
Læs merePatient Details. Section to be completed by the RITAZAREM Participant
Section to be completed by the RITAZAREM Participant VEJLEDNING: Dette spørgeskema handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du
Læs mereAndet (angiv hvilket):
Spørgeskema til borgere i gå-gruppen i Aarhus Kommune De følgende spørgsmål omhandler din baggrund og forventninger til gå-gruppen. Hvis du er i tvivl om, hvordan du skal svare, svar da venligst så godt
Læs mereOpfølgningsspørgeskema
BRS-460 Opfølgningsspørgeskema for undersøgelsen Livskvalitet og Brystkræft Arbejdsmedicinsk Klinik Regionshospitalet Herning Gl. Landevej 61 7400 Herning BR-FUC GENERELT HELBRED OG VELBEFINDENDE SIDE
Læs mereDILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet. Dags dato åå mm-dd
DILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet Dags dato -- -- -- åå mm-dd Dit studieløbenummer --------------------- foreligger ikke Dine initialer : Din alder: år Er du mand kvinde
Læs mereNationale Rygregister
Navn: Nationale Rygregister BASISSKEMA FOR LÆNDERYGPATIENTER E-mail: Fødselsdato: STAMOPLYSNINGER 1. Højde: cm. 2. Vægt: kg. Dato for operation: 3. Ryger 4. Drikker du alkohol på ugentlig basis? Antal
Læs mereAPU-2. En spørgesskemaundersøgelse om. helbredsrelateret livskvalitet
APU-2 En spørgesskemaundersøgelse om helbredsrelateret livskvalitet HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over,
Læs mereNationale Rygregister
Nationale Rygregister BASISSKEMA FOR PATIENTER MED HALSRYGLIDELSER Navn: E-mail: Fødselsdato: STAMOPLYSNINGER 1. Højde: cm. 2. Vægt: kg. Dato for operation: 3. Ryger 4. Drikker du alkohol på ugentlig basis?
Læs mereRanders Sundhedscenter Tjek dit helbred
Side 1 1. CPR-nummer - 2. Dato for udfyldelse af skemaet - - 2 0 3. Hvordan synes du, dit helbred er alt i alt? Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt 4. Er du på grund af dit helbred begrænset
Læs mereSpørgeskema om din nyresygdom
NYU-2 Spørgeskema om din nyresygdom Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! Nyremedicinsk Ambulatorium OM DIN APPETIT
Læs mereDILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation. Studieløbenummer. Dags dato åå mm-dd. Dit studieløbenummer
DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation Dags dato åå mm-dd Dit studieløbenummer Dine initialer : Din alder: år Er du mand kvinde EuroQol Angiv ved at sætte kryds i een
Læs mereX - APKORT. En spørgesskemaundersøgelse om. helbredsrelateret livskvalitet
X - APKORT En spørgesskemaundersøgelse om helbredsrelateret livskvalitet HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik
Læs merePatient Details. Evaluation Date: / / Section to be completed by the RITAZAREM Participant
Evaluation Date: Section to be completed by the RITAZAREM Participant VEJLEDNING: Dette spørgeskema handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det,
Læs mereIUniversitätsklinikum I
IUniversitätsklinikum I Hamburg-Eppendorf I Spørgeskema vedrørende patientens sundhedstilstand (SF-36) I dette spørgeskema drejer det sig om din vurdering af din egen sundhedstilstand. Skemaet gør det
Læs mereSPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI
AEU-2 SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM OM DIN EPILEPSI
Læs mereTemamøde om mental sundhed. Tirsdag 15. November 2011 Anne Illemann Christensen Statens Institut for Folkesundhed
Temamøde om mental sundhed Tirsdag 15. November 2011 Anne Illemann Christensen Statens Institut for Folkesundhed Mental sundhed handler om Mental sundhed handler om at trives, at kunne udfolde sine evner,
Læs mereSpørgeskema til dig, som vil tabe dig
Spørgeskema til dig, som vil tabe dig Opstart: Del 1 Sundhedsstyrelsen Og NIRAS Konsulenterne 2 Spørgeskema til dig, som vil tabe dig Når du skal i gang med at tabe dig, er der mange ting, du skal tænke
Læs mereIHM-databasen Sundhedsstyrelsens elektroniske indberetningssystem (SEI)
Fællesindhold for indberetning til Sundhedsstyrelsens database for injicerbar heroin og metadon 2010 IHM-databasen Sundhedsstyrelsens elektroniske indberetningssystem (SEI) Fællesindhold for indberetning
Læs mereSpørgeskema Dine erfaringer med medicin
Sundhedsudvalget 2008-09 SUU alm. del Bilag 704 Offentligt Spørgeskema Dine erfaringer med medicin Forskningsenheden for Almen Praksis i Odense Institut for Sundhedstjenesteforskning Syddansk Universitet
Læs mereRanders Sundhedscenter Tjek dit helbred
Side 1 1. CPR-nummer - 1.a Angiv din alder år 2. Dato for udfyldelse af skemaet - - 2 0 3. Hvordan synes du, dit helbred er alt i alt? Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt De følgende spørgsmål
Læs mereSpørgeskema i forbindelse med den forebyggende undersøgelse af 67 i Viborg Kommune
Spørgeskema i forbindelse med den forebyggende undersøgelse af 67 i Viborg Kommune (afleveres til screeningsygeplejersken) CPR-nr : Navn : Efternavn : TLF : 1. Hvad er din højde? cm Hvad er din vægt? kg
Læs mereLivskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom
U - FU Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom Opfølgningsskema regionmidtjylland FU HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred.
Læs mereDILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet. Studieløbenummer. Dags dato åå mm-dd. Dit studieløbenummer.
DILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet Dags dato åå mm-dd Dit studieløbenummer Dine initialer : Din alder: år Er du mand kvinde EuroQol Angiv ved at sætte kryds i een af
Læs mereKjellerup Skole Min mening om undervisningsmiljø og trivsel på skolen. Resultat. Spørgeskemaundersøgelse
Min mening om undervisningsmiljø og trivsel på skolen Resultat Spørgeskemaundersøgelse -Min mening om undervisningsmiljø og trivsel på skolen -en undersøgelse blandt elever på. 1.-10. klassetrin 1 Min
Læs mereUndersøgelse af livsstil, Jobcenteret i Faxe
Undersøgelse af livsstil, Jobcenteret i Faxe Spørgeskema omhandler dig og din livsstil. Besvarelserne vil blive behandlet fortroligt, og vil ikke kunne føres tilbage til dig. Spørgeskemaet tager under
Læs mereSPØRGESKEMA 3 til dig der tidligere har deltaget i
SPØRGESKEMA 3 til dig der tidligere har deltaget i Følgende institutioner har ansvaret for undersøgelsen: Folkesundhed København og Syddansk Universitet Hvordan besvares spørgeskemaet? Inden du besvarer
Læs mereSpørgeskema. Psykisk arbejdsmiljø
Psykisk arbejdsmiljø + Spørgeskema Vi håber, at du vil deltage i undersøgelsen ved at besvare dette spørgeskema og sende det tilbage til Arbejds- og Miljømedicinsk Klinik, Bispebjerg Hospital i vedlagte
Læs mereFolkesundhed Aarhus Dit Liv - Din Sundhed
Side 1 1. CPR-nummer - 2. Angiv din alder år 3. Dato for udfyldelse af skemaet - - 2 0 De følgende spørgsmål handler om rygning 4. Ryger du? (dette gælder også e-cigaretter og vandpibe), hver dag, mindst
Læs mereSpørgeskema til borgere i gå-gruppen i Frederiksberg Kommune
Eftermåling Spørgeskema til borgere i gå-gruppen i Frederiksberg Kommune De følgende spørgsmål omhandler dit udbytte af at deltage i gå-gruppen. Hvis du er i tvivl om, hvordan du skal svare, svar da venligst
Læs meredanskernes sundhed Skema 1 Statens Institut for Folkesundhed Socialforskningsinstituttet IP. nr.: Us. 5736-1
Skema 1 IP. nr.: danskernes sundhed 2005 Statens Institut for Folkesundhed Socialforskningsinstituttet Tak fordi De vil deltage i denne undersøgelse og besvare dette spørgeskema, der først og fremmest
Læs mere"50+ i Europa" Helbred, aldring og pensionsforhold i Europa
Agency Logo Husstands-ID 1 2 0 0 Person-ID Dato for interview: Interviewer nr: Interviewpersons FORnavn "50+ i Europa" Helbred, aldring og pensionsforhold i Europa 2006 Spørgeskema som De selv udfylder
Læs mereLivskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom
COP-2847 Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom Afslutningsskema regionmidtjylland Slut HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit
Læs mereTIPS TIL SAMARBEJDET OM SAMTALEGUIDEN
Samtaleguiden 36 Samtaleguiden er lavet primært til unge, der ryger hash. Som vejleder, mentor m.fl. kan du bruge Samtaleguiden som et fælles udgangspunkt i samtalen med den unge. Du kan dog også blot
Læs mereInstruktion. Dette spørgeskema indeholder en række spørgsmål om dit arbejdsmiljø og helbred.
Instruktion Dette spørgeskema indeholder en række spørgsmål om dit arbejdsmiljø og helbred. De fleste spørgsmål kan besvares ved blot at sætte et kryds. Ved nogle spørgsmål skal du skrive et tal eller
Læs mereSide 1. Cpr_0. 1 Jeg har nogle problemer med at udføre mine sædvanlige aktiviteter
Side 1 ID_. Hvad er dit personnummer? Cpr_ - Følgende 6 spørgsmål handler om dig og dit helbred generelt. Besvar spørgsmålene med det udsagn, der bedst beskriver din helbredstilstand i dag. Markér kun
Læs mereSpørgeskema vedrørende prostatakræft. P a t i e n t s p ø r g e s k e m a D A N C A P. Patientspørgeskema DANCAP. Side 1. Version 2, juli 2010
Spørgeskema vedrørende prostatakræft Side 1 Du bedes besvare nedenstående spørgsmål så nøjagtigt som muligt. De oplysninger du giver, behandles strengt fortroligt. Dato for udfyldelse CPR-nummer Hvor høj
Læs mereAndet (angiv hvilket):
Spørgeskema til borgere i netværksgruppen i Frederiksberg Kommune De følgende spørgsmål omhandler din baggrund og forventninger til netværksgruppen. Hvis du er i tvivl om, hvordan du skal svare, svar da
Læs mereArbejdsark i Du bestemmer
Arbejdsark i Du bestemmer Arbejdsark 1 Inspiration til gruppens møderegler Arbejdsark 2 Jeg er en, der... Arbejdsark 3 Protokol for gruppesamtale Arbejdsark 4 Det rosa ark: Godt og dårligt Arbejdsark 5
Læs mereSpørgeskema om psykisk arbejdsmiljø
Løbenummer: Spørgeskema om psykisk arbejdsmiljø Her er gjort plads til institutionens/firmaets eget logo og navn Dette spørgeskema er udviklet af Arbejdsmiljøinstituttet. Skemaet kan benyttes til at kortlægge
Læs mereInstruktion. Spørgsmålene i dette skema handler om arbejdsforhold, helbred og trivsel blandt medarbejderne i ældreplejen.
Instruktion Spørgsmålene i dette skema handler om arbejdsforhold, helbred og trivsel blandt medarbejderne i ældreplejen. Skemaet handler om dine forhold og din mening. Der er ingen rigtige eller forkerte
Læs mereSpørgeskema om din hverdag med muskelsygdom
NMU-2 Spørgeskema om din hverdag med muskelsygdom Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! Neurologisk Ambulatorium
Læs mere1. Hvor mange timer pr. uge bruger du typisk på følgende gøremål?
Undervisningsmiljøet på Thisted Gymnasium og hf. Inden du besvarer et spørgsmål, bedes du læse både spørgsmålet og svarmulighederne igennem. Hvis der ikke er andet anført, bedes du sætte èt kryds (bogstavet
Læs mereSpørgeskema til borgere i netværksgruppen i Aarhus Kommune
Eftermåling Spørgeskema til borgere i netværksgruppen i Aarhus Kommune De følgende spørgsmål omhandler dit udbytte af at deltage i netværksgruppen. Hvis du er i tvivl om, hvordan du skal svare, svar da
Læs mereRESSOURCEPROFIL. Måned: År:
RESSOURCEPROFIL Måned: År: Navn: Cpr.nr.: - Adresse: Nationalitet: Skolegang Her skal du fortælle, hvor mange år du har gået i skole i dit hjemland og i Danmark. Børneskole i hjemlandet: år. Har du mere
Læs meresundhedscenter for kræftramte Baseline-spørgeskema
sundhedscenter for kræftramte Baseline-spørgeskema Navn Fødselsdato Sådan udfyldes skemaet Spørgeskemaet indeholder en række spørgsmål om blandt andet kost, fysisk aktivitet, kontakt med andre mennesker,
Læs mereBULT [BØRN OG UNGE LIDT FOR TUNGE]
Sundhedsprofil BULT [BØRN OG UNGE LIDT FOR TUNGE] Personlig sundhedsprofil Barnets navn Alder Adresse Mors mobil-nr. Mors navn Mors adresse Fars mobil-nr. Fars navn Fars adresse Antal søskende alder Skemaet
Læs mereDenne rapport viser resultatet af jeres undersøgelse med de filtreringer, I har valgt, skal gælde for jeres udtræk.
Hvordan er resultatrapporten bygget op? Denne rapport viser resultatet af jeres undersøgelse med de filtreringer, I har valgt, skal gælde for jeres udtræk. Rapporten giver jer en oversigt over resultaterne
Læs mereJeg er glad for at gå i skole. Jeg føler mig tryg i klassen
Jeg er glad for at gå i skole 1% 0% 14% 52% 33% Jeg føler mig tryg i klassen 3% 0% 46% 10% 41% Jeg kan lide mine kammerater i klassen 0% 0% 9% 40% 51% Mine venner kan lide mig, som den jeg er 1% 45% 46%
Læs mereFAMILIEFORMULERING. Mor Situation: Far. Barnets navn. Beskriver det familiemiljø, barnet lever i, herunder vedligeholdende og beskyttende faktorer.
FAMILIEFORMULERING Beskriver det familiemiljø, barnet lever i, herunder vedligeholdende og beskyttende faktorer. Mor Situation: Far Tanker Vigtige livsomstændigheder Vigtige livsomstændigheder Tanker Følelser
Læs merehttp://www.analyzethis.no/v3/lpdanmark/bestilling/summary.aspx
Side 1 af 5 Data er sidst opdateret 26.06.2008 02:02:22 Antal besvarelser: 98 af 98 for udvalg: Nordenskov Skole Elev - Kortlægningsundersøgelse LP-modellen Baggrundsoplysninger Dreng Pige Kryds af, om
Læs mereKIDSCREEN-52 Health Questionnaire for Children and Young People. Parent Version Danish (DK)
KIDSCREEN-52 Health Questionnaire for Children and Young People Parent Version Danish (DK) Dato.... Kære forælder Har dit barn det godt? Hvordan har han/hun det? Det er spørgsmål, som vi gerne vil have
Læs mereAFTENSKOLERNES ROLLE FOR PSYKISK SÅRBARE BORGERE
Folkeoplysning i forandring II 23.-24. maj 2016 Chefanalytiker Henriette Bjerrum Foto: Dorte Vester, Dalgas Skolen AFTENSKOLERNES ROLLE FOR PSYKISK SÅRBARE BORGERE Baggrunden for fokus på mental sundhed
Læs mereOversigt over spørgeskemaer som anbefales anvendt ved udredning for urin og afføringsinkontines
Oversigt over spørgeskemaer som anbefales anvendt ved udredning for urin og afføringsinkontines Nedenstående skemaer er gennemgået og udvalgt på baggrund af en faglig gennemgang af eksisterende spørgeskemaer.
Læs mereGode råd om at drikke lidt mindre
4525/Gode råd om at drikke 21/08/02 13:16 Side 1 (1,1) Yderligere hjælp I nogle tilfælde er det ikke nok at arbejde med problemet selv. Der er så mulighed for at henvende dig et sted, hvor man har professionel
Læs mereSpørgeskema om din nyresygdom
NYU-2 Spørgeskema om din nyresygdom Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! Nyremedicinsk Ambulatorium OM DIN APPETIT
Læs mereDet bekymrer os økonomisk set i 2009 - sådan vil vi gøre - fokus på lejere og boligejere
Sida 1 Det bekymrer os økonomisk set i 2009 - sådan vil vi gøre - fokus på lejere og boligejere Baseret på en undersøgelse fra Synovate for Nordea Ann Lehmann Erichsen Forbrugerøkonom 12. januar 2009 1
Læs mereRAPPORT Rapport for Ungeprofilundersøgelsen SKOLEÅR 2015/2016. OMRÅDE Ungeprofilundersøgelsen. MÅLGRUPPE Udskoling (7. - 9.
RAPPORT Rapport for Ungeprofilundersøgelsen SKOLEÅR 2015/2016 OMRÅDE Ungeprofilundersøgelsen MÅLGRUPPE Udskoling (7. - 9. klasse) UNDERSØGELSE Ungeprofilundersøgelse GRUNDLAG Glostrup - Klassetrin (7,8,9)
Læs mereBLIV VEN MED DIG SELV
Marianne Bunch BLIV VEN MED DIG SELV - en vej ud af stress, depression og angst HISTORIA Bliv ven med dig selv - en vej ud af stress, depression og angst Bliv ven med dig selv Copyright Marianne Bunch
Læs mereQ1 Hvilket værksted er du på?
Q Hvilket værksted er du på? Besvaret: Sprunget over: Metal Træ Kantine Kunsthåndværk Mode & design Ejendomsservice Køkken (Mou Hotel) Tjener (Mou Hotel) Ejendomsservice (Laden) Design (Laden) % % % %
Læs mereBILAGSRAPPORT. Kildemarkskolen Næstved Kommune. Termometeret
BILAGSRAPPORT Kildemarkskolen Termometeret Læsevejledning Bilagsrapporten viser elevernes samlede beelser af de enkelte spørgsmål, som indgår i undersøgelsen. Rapporten viser elevernes gennemsnitlige fordeling
Læs mereSPØRGESKEMA OM DIN SØVNSYGDOM
NMU-2 SPØRGESKEMA OM DIN SØVNSYGDOM Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM OM SØVN OG
Læs mereSSQ-B version 5.6. Gode råd om besvarelsen. Svar venligst på nedenstående spørgsmål, før du besvarer spørgsmålene om din hørelse. Navn: Dato: Alder:
SSQ-B version 5.6 Gode råd om besvarelsen De følgende spørgsmål drejer sig om din evne til og oplevelse i forbindelse med at høre og lytte i forskellige situationer. Du svarede på de samme spørgsmål tidligere,
Læs mereSPØRGESKEMA. til dig der netop er begyndt på. Følgende institutioner har ansvaret for undersøgelsen: Folkesundhed København og Syddansk Universitet
SPØRGESKEMA til dig der netop er begyndt på Følgende institutioner har ansvaret for undersøgelsen: Folkesundhed København og Syddansk Universitet Sådan udfyldes skemaet Vi håber, at du vil besvare nedenstående
Læs mereHele landet 0-3 klasse
q1a. Er du glad for din skole? Ja, meget 71% 65% 63% 61% 70% 46% q1a. Er du glad for din skole? Ja, lidt 26% 32% 34% 36% 28% 38% q1a. Er du glad for din skole? Nej 3% 3% 2% 3% 2% 15% q1a. Er du glad for
Læs mereRAPPORT Fuld rapport SKOLEÅR 2015/2016. OMRÅDE Grundskole. MÅLGRUPPE Udskoling. UNDERSØGELSE 7. og 9.-10. klasse
RAPPORT Fuld rapport SKOLEÅR 2015/2016 OMRÅDE Grundskole MÅLGRUPPE Udskoling UNDERSØGELSE 7. og 9.-10. klasse GRUNDLAG Henriette Hørlucks Skole - Klassetrin ( Alle ) RESPONDENT Børn/unge ANTAL BESVARELSER
Læs mereBalance i hverdagen. Af: Annette Aggerbeck, journalist
Denne artikel er fremstillet for Sygeforsikringen Danmark. Den indgår i det andet nummer af deres elektroniske nyhedsbrev Nyt & Sundt, som er produceret i samarbejde med Netdoktor. Balance i hverdagen
Læs mereLÆR AT TACKLE kronisk sygdom
LÆR AT TACKLE kronisk sygdom Deltaget på 3 eller færre moduler Kære kursist Du har deltaget på tre eller færre moduler i kurset LÆR AT TACKLE kronisk sygdom. Vi vil bede dig om at udfylde dette skema,
Læs mereHåndtering af stof- og drikketrang
Recke & Hesse 2003 Kapitel 5 Håndtering af stof- og drikketrang Værd at vide om stof- og drikketrang Stoftrang kommer sjældent af sig selv. Den opstår altid i forbindelse med et bestemt udløsningssignal
Læs mereBrugertilfredshedsundersøgelse nov. 2013. Virksomhedsnavn. Totalrapport. Antal besvarelser: 155
Virksomhedsnavn Totalrapport Antal besvarelser: 155 Denne undersøgelse har i alt 155 respondenter og en svarprocent på 0%. Undersøgelsen blev gennemført i perioden uge 44 - uge 46 2013. Rapporten blev
Læs mereDenne rapport viser resultatet af jeres undersøgelse med de filtreringer, I har valgt, skal gælde for jeres udtræk.
Resultatudtrækket er foretaget 7. februar 2013 Følgende emner indgår i resultatvisningen: Generel tilfredshed, Klassen og kammeraterne, Underspørgsmål til klassen og kammeraterne - om regler, Mobning,
Læs mereSocialmedicinsk samtale og fysisk træning et projekt om kræftrehabilitering i Odense Kommune. Bilag 1. Socialmedicinsk spørgeguide Odense Kommune
Socialmedicinsk samtale og fysisk træning et projekt om kræftrehabilitering i Odense Kommune. Bilag. Socialmedicinsk spørgeguide Odense Kommune Bilag. EQ-D skema. Angiv, ved at sætte kryds i én af
Læs mereSPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI
AEU-2 SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM OM DIN EPILEPSI
Læs mereResultater i antal og procent
Undersøgelse: Hold: Køn: Undervisningsmiljø for 'Øvrige klassetrin' 2009 4. årgang M, K Resultater i antal og procent Generel tilfredshed Side 1 af 24 Er du glad for din skole? Ja, altid Ja, for det meste
Læs mereUNG Spørgeskema ved opstart og afslutning af FFT-behandling
UNG Spørgeskema ved opstart og afslutning af FFT-behandling Tak, fordi du vil deltage i undersøgelsen af Funktionel Familieterapi (FFT). I spørgeskemaet bliver du spurgt til dig og din familie. Der er
Læs mereEvaluering af undervisningsmiljø efterår 2012
Evaluering af undervisningsmiljø efterår 2012 Samlet set får skolen pæn karakter, men der er nogle fokuspunkter, vi ønsker at arbejde med, så flere elever vil udtrykke sig positivt ang. de pkt. Punkter
Læs mereResultater i antal og procent
Undersøgelse: Undervisningsmiljø for 'Øvrige klassetrin' 2008 Hold: Køn: Ikke viste hold: 4A, 4B, 4C, 5A, 5B, 5C, 6B, 6C, 7A, 7C, 8A, 8B, 8C M, K 6A Resultater i antal og procent Generel tilfredshed Er
Læs mereKøbenhavns åbne Gymnasium Elevudsagn fra spørgeskemaundersøgelsen i 2q
Københavns åbne Gymnasium Elevudsagn fra spørgeskemaundersøgelsen i 2q 1.7 Overraskelser ved gymnasiet eller hf! Er der noget ved gymnasiet eller hf som undrer dig eller har undret dig? 20 Det har overrasket
Læs mereBILAGSRAPPORT. Vester Mariendal Skole og Undervisningscenter Aalborg Kommune. Termometeret
BILAGSRAPPORT Vester Mariendal Skole og Undervisscenter Termometeret Læsevejled Bilagsrapporten viser elevernes samlede beelser af de enkelte spørgsmål, som indgår i undersøgelsen. Rapporten viser elevernes
Læs mereDenne rapport viser resultatet af jeres undersøgelse med de filtreringer, I har valgt, skal gælde for jeres udtræk.
Resultatudtrækket er foretaget 29. september 2010 Følgende institutioner indgår i resultatvisningen: Sdr. Kongerslev Skole Periode: Resultatet baserer sig på besvarelser, som ikke er afgrænset af en periode.
Læs merePatientinformation. Depression. - en vejledning til patienter og pårørende. Psykiatrisk Afdeling, Odense - universitetsfunktion
Patientinformation Depression - en vejledning til patienter og pårørende Psykiatrisk Afdeling, Odense - universitetsfunktion Depression er en folkesygdom Ca. 150.000 danskere har til hver en tid en depression.
Læs mereSpørgeskema. Det er vigtigt, at alle etiske regler overholdes, når man bruger skemaet:
Spørgeskema Dette spørgeskema er udviklet af Arbejdsmiljøinstituttet som et redskab til vurdering og kortlægning af det psykiske arbejdsmiljø. Når medarbejderne har udfyldt spørgeskemaerne, samles skemaerne
Læs mereBeck Depression Inventory (BDI)
Psykiatrisk Forskningsenhed Hillerød Beck Depression Inventory (BDI) På følgende liste skal De i hver gruppe fra 1 til 21 finde det udsagn, der passer bedst til Deres tilstand for øjeblikket og sætte kryds
Læs mereNår cykelhjelm ikke er nok
Udviklingsrapport ERROR! NO TEXT OF SPECIFIED STYLE IN DOCUMENT.- Når cykelhjelm ikke er nok Error! Reference source not found. Introduktion Kære projektleder og projektmedarbejdere Denne rapport præsenterer
Læs mereGode råd om at drikke mindre Fakta om alkohol
Gode råd om at drikke mindre Fakta om alkohol Drikker du for meget? Det synes du måske ikke selv. Men brug alligevel nogle minutter til at svare på de følgende 10 spørgsmål. Så får du en idé om, hvorvidt
Læs mereValiderede instrumenter til 15M
Validerede instrumenter til 15M Instrument A: Mental Health Recovery Measure (MHRM ) Målet med dette spørgeskema er at finde ud af, hvordan du ser din egen nuværende recovery-proces. Recovery handler om
Læs mereSpørgeskema om. IPA-DK: Impact on Participation and Autonomy questionnaire - Dansk version
Spørgeskema om dine muligheder for at leve livet, sådan som du vil IPA-DK: Impact on Participation and Autonomy questionnaire - Dansk version Oversættelsen er foretaget med tilladelse fra Mieke Cardol,
Læs mereSammenligningsniveau 1: Landsplan - Klassetrin ( Alle ) - Antal besvarelser: 30603
RAPPORT Rapport for Ungeprofilundersøgelsen inkl. SSP-del SKOLEÅR 2015/2016 OMRÅDE Ungeprofilundersøgelsen MÅLGRUPPE Udskoling (7. - 9. klasse) UNDERSØGELSE Ungeprofilundersøgelsen 2015 - Fredericia GRUNDLAG
Læs mereDenne rapport viser resultatet af jeres undersøgelse med de filtreringer, I har valgt, skal gælde for jeres udtræk.
Hvordan er resultatrapporten bygget op? Denne rapport viser resultatet af jeres undersøgelse med de filtreringer, I har valgt, skal gælde for jeres udtræk. Rapporten giver jer en oversigt over resultaterne
Læs mereDenne rapport viser resultatet af jeres undersøgelse med de filtreringer, I har valgt, skal gælde for jeres udtræk.
Resultatudtrækket er foretaget 9. september 2010 Følgende emner indgår i resultatvisningen: Generel tilfredshed, Klassen og kammeraterne, Underspørgsmål til klassen og kammeraterne om regler, Mobning,
Læs mereVejen til Noah og overdragelsen af ham!
Charlotte S. Sistrup, eneadoptant og mor til Noah Truong fra Vietnam fortæller sin historie Vejen til Noah og overdragelsen af ham! Den 29. august 2004 sendte jeg ansøgningspapirerne af sted til adoptionsafsnittet,
Læs merespørgeskema om din epilepsi
AER-1001 spørgeskema om din epilepsi Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. du kan læse mere i det vedlagte brev. på forhånd tak! neurologisk ambulatorium OM DIN EPILEPSI
Læs mereDagbog fra Ramadan 2005
Dagbog fra Ramadan 2005 Af Astrid Fribo Så er det Ramadan, muslimernes fastemåned. Den måned, hvor muslimer over hele verden faster for at vise solidaritet med fattige og for at vise deres respekt for
Læs mere