Stands ulykkerne Udryd medicinfejl

Transkript

1 Stands ulykkerne Udryd medicinfejl Versin 1.0 KN At lade være er sm at køre uden sikkerhedssele, airbag g ABS Ingen ønsker trafikulykker, men de sker alligevel Medicin: Det er ikke samme persn, der drejer rattet g trykker på speederen Der er flere medicinulykker end trafikuheld. Der dør flere af medicinfejl end i trafikken Ulykkerne er hidtil bare registreret. Fr ingen kunne gøre nget ved det Dette dkument Dette dkument er en redegørelse fr de frdele, der er ved at lade systemet lave en ekspertgennemgang autmatisk på din medicinliste. Det er en redegørelse fr, at vi nu har data, der kan fange medicinerings-fejl, der førhen ikke blev pdaget, g sm ledte til død g ulykke i et mfang, der var større end antallet af trafikuheld. Fakta m medicinfejl i Danmark danskere tager mindst 10 frskellige slags medicin jævnligt 75% af dem har en medicinfejl eller flere uden at vide det Halvdelen af disse fejl er alvrlige Der dør flere af medicinfejl i Danmark, end der dør i tafikken. (Mindst dbbelt så mange. Antallet af ulykker er gså mindt det dbbelte) Fejlene er hidtil bare blevet psamlet i den såkaldte Utilsigtede Hændelser ( UTH ) statistik, uden at man har gjrt nget. D.v.s. man har indført mærkningsrdninger g andet, men man har ikke kunnet hindre de fejl i at blive ved at ske. Det skyldes hvedsageligt, at man ikke har kunnet indføre dsiskntrl, frdi man manglede data til det. Det kan man nu. Side 1 5

2 Fejlene i verblik Medicinfejl kan kges ned til følgende: Interaktiner er det eneste, systemerne autmatisk flager i dag, hvis de er integreret med Interaktinsdatabasen 1. Da interaktinerne fte advarer m fr meget, har det ledt til, hvad der i USA (hvr systemerne er mere mfattende) kaldes alert fatigue altså at man er træt af advarsler. Ulven kmmer. Da man kan stille spørgsmål ved ngle af advarslerne, g da mange væsentlige ting ikke kmmer frem, har det ledt til, at lægerne undsiger Interaktinsdatabasen g i stedet frlader sig på egen helhedsvurdering. Det er fte gså tilstrækkeligt. Men lægens helhedsvurdering er ikke tilstrækkelig, når der er mange lægemidler, eller når sammenhængene er kmplekse, g man ikke får stillet de rigtige spørgsmål eller franstaltet de rette undersøgelser, frdi man i en travl hverdag ikke tænker på en given sammenhæng. Det er fuldstændig sm trafikuheld: De afværges ftest i tide, men af g til sker de alligevel. Og vi er enige m, at der derfr er brug fr sikkerhedssystemer. Også til de gde g erfarne trafikanter. Løsningen Løsningen til prblemet består af følgende. - Databaser kblet til medicinlisten med mængden af aktive stffer i een af prduktet - Gennem-strukturering af et ellers kmplekst mråde, så man kan sammenkøre klinisk infrmatin. Medicinen taget seriøst gså i data - Intelligens fr at stille (kun) de relevante spørgsmål (sm man fte glemmer), f.eks.: Andre sygdmme, hvis det er relevant at vide, anden medicin [udledes autmatisk], graviditetsplaner [men kun til yngre kvinder], nyretal, bld-kagulatin, hjerterytme.s.v., hvis det er vigtigt fr medicinen - Annymitet selvm der er sammenkbling med FMK (det Fælles MedicinKrt). Idag kan al data havne i Rusland g Nrdkrea, så det er vigtigt, at de er ubrugelige fr andre end brugeren selv 1 Fra Lægemiddelstyrelsen. Er 100% integreret i g en del af Drug GPS. Side 2 5

3 Sådan gør du annymt Ref Trin Beskrivelse 1 Drug GPS - Gå ind på 2 Sprg - Skift til dansk, hvis den ikke står på det 3 Vide - Se intr videen m, hvrdan man bruger systemet (5 minutter) 4A Genptag - Hvis du (eller den PC, du bruger) har været der før, så har du en mail g kan genptage på det link, der er i mailen 4B Ny - Ellers: 5 Intr - Svar på intr-spørgsmålene 6A Medicin kder Klik på Ny persn. Den pretter en annym bruger g danner et tilfældigt passwrd g et brugernavn ud fra dat g tid Opgiv en adresse (den kan du lave til lejligheden g er således 100% annym). Denne får lgin infrmatiner g et link tilbage til løsningen. Du kan ændre passwrdet (så mailen ikke kan bruges af andre, sm måtte psnappe den) - Angiv medicinen. Hvis du gør det fr andre, så bed dem m at tage et billede af al deres medicin, så man kan se varenumrene Angiv varenumrene g check, at det er den rette medicin, der kmmer frem 6B Medicin drpdwn Eller: Vælg medicinen fra en alfabetisk liste ver al dansk medicin. Den side tager lang tid at hente ned ver en langsm internet frbindelse. Den skal kun bruges af dem, der ikke har medicinpakkerne fran sig (g dermed ikke varenumrene), eller sm ikke har et billede af medicinen 7 Mængder - Den antager, at al medicinen tages een gang m dagen. Du skal ændre det fr al den medicin, der enten tages ftere eller sjældnere end een gang m dagen. Det er ligegyldigt m det er m mrgenen eller m aftenen, det vigtige er, at dsis per døgn er krrekt Medicin, der tages efter behv p.n. medicin angives med den dsis, der tages sm maksimum. Man kan j kmme i en situatin, hvr det er tilfældet 8 Analyser - Du vælger, hvilke analyser du vil have, gså selvm de ikke har en medicinfejl (ellers tager den kun de dele af analysen frem, sm der er en fejl eller en udfrdring på). I Danmark tilvælger den ikke gen-testen, da den ikke er sædvanlig i Danmark. Du kan tilvælge at få at vide, m du bør tage den Side 3 5

4 Ref Trin Beskrivelse 9 Ekstra spørgsmål - Der kan på dette tidspunkt i frløbet dukke ekstra spørgsmål p, afhængig af medicinen, sm man skal svare på. I så fald går løsningen tilbage til prfilen med de ekstra spørgsmål Besvar de ekstra spørgsmål Man skal fte angive, hvilke sygdmme man lider af. Den spørger m alle, fr kun at skulle spørge een gang, selvm man ændrer medicinen senere Når man har svaret på de ekstra spørgsmål, går den frem igen til medicinen 10 Rapprter - Du kan enten gå gennem analysens resultater, eller direkte til rapprten. Den fremdrager kun punkter, der er fejl på, g rapprterer dem kun, hvis der er fejl (eller udfrdringer). 11 Lægens invlvering - Man kan angive, m rapprten har været frelagt en læge, hvis der er udfrdinger g fejl på medicinen g m denne evt. har sagt (efter en mulig krrektin), at medicinen er OK nu. (Dette er tiltænkt lægens medvirken, da løsningen kan sættes p til, at man autmatisk invlverer lægen, så denne kan se rapprten). 12 Uddybning - Du kan bede m uddybning annymt. Videresend linket fra systemet til kn@ceanprcess.cm, g bed m en udvidet knklusin (uden garantier). Den sender vi tilbage til en. Det kan vi gøre, selvm du har lavet passwrdet m fra mailens passwrd. Vi kan ikke se, hvem du er 13 Målinger - Løsningen frtsætter herefter med at psamle data til målinger, hvis de er nødvendige, bestemt af medicinen 14 Skjld - Man kan herefter bruge linket g pdatere med de ændringer, der sker i medicinen, plysningerne g målingerne g derved bruge det sm et skjld md fejl i fremtiden Side 4 5

5 Om s Ref Emne Detaljer 1 Tidligere prjekter Leveret af de samme Baseret på den samme avancerede sftware - Virk.dk - Bilsynssystemerne, da man privatiserede Statens Bilinspektin - Sygedagpenge. Integratin #1 mellem Staten g Kmmunerne (KMD) - Digital Tinglysning i Skibsregistret - Udlandske studerende g frskeres blig i Danmark - KOL System i Hvedstaden - Brystkræft nline guide med Rigshspitalet 2 Filsfi - Vi laver systemer, der virker, g lever et stille liv med det. Ingen af de venstående systemer har været i pressen - Vi har en nørdet tilgang. Data g funktinalitet stiller kravene, det er ikke kunden (f.eks. lægerne), der stiller kravene 3 Visin - Vi laver Ggle Maps fr Sundhed. Medicinfejl er kun step 1 - Den fattige kvinde i Bangladesh skal have samme service sm den rige kvinde på Manhattan - Viden er gratis g glbal. Integratiner kster - Vi har en visin m at Verden er på vej til en glbalisering af det kliniske mråde 4 Ocean Prcess A/S - Dansk firma, der kmmer først - Ejer CureGPS.rg (g.cm m.fl.), DrugGPS.rg, MedTjek.dk Side 5 5