Bare gør det. - En undersøgelse af, hvorfor mindfulness virker i mindfulness- baseret kognitiv terapi, og hvordan man bliver mere mindful

Transkript

1 Bare gør det - En undersøgelse af, hvorfor mindfulness virker i mindfulness- baseret kognitiv terapi, og hvordan man bliver mere mindful Just do it An investigation into why mindfulness works in mindfulness- based cognitive therapy and how one becomes more mindful Nina Bennett Boisen Årskortnummer: Vejleder: Maja O Connor Eksamenstermin: Efteråret 2015 Psykologistudiet ved Aarhus Universitet

2 Abstract This Master s Thesis investigates how mindfulness works in Mindfulness-Based Cognitive Therapy (MBCT) and how one becomes more mindful. MBCT is a treatment program aimed at preventing future relapse of depression in formerly depressed persons. Evidence of the prophylactic properties of MBCT and of mindfulness mediating the effect of MBCT on participants depression-levels is accounted for. Theory about experiential learning and transfer of knowledge is applied to investigate whether the home practice prescribed in MBCT is necessary in order to become more mindful, and a meta-analysis is carried out in order to investigate the question empirically. The analysis shows no significant correlation between the amount of home practice and mindfulnessscore from pre- to post-intervention. The analysis of the correlation between the amount of home practice and mindfulness-score from pre-intervention to follow-up is significant. It is concluded that home practice does contribute to a gain in participants mindfulness-score and that focusing on getting participants to use their mindfulness skills in every day life could be a way to achieve further gains. 1

3 Tak til professor Bobby Zachariae og Ph.D. postdoc Mia Skytte O Toole, Enhed for Psykoonkologi og Sundhedspsykologi (EPoS) ved Psykologisk Institut, Aarhus Universitet, for hjælp og vejledning i forbindelse med udførelsen af denne opgaves meta-analyse 2

4 Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse 1. Indledning Problemformulering og afgrænsning af opgaven 6 2. Litteratursøgning 7 3. Hvad er mindfulness? En vestlig definition af mindfulness Depression Rumination MBKT Læringsmål Handle- modus og værens- modus Brugen af meditation i MBKT Inquiry Programmets og sessionernes opbygning Depression set ud fra en kognitiv forståelsesramme Den buddhistiske forståelse af lidelse Forskelle og ligheder på de to forståelser Selvrapporteringssskalaer og problemet med en manglende fælles definition Træk eller tilstand? Problemet med erfaring Selvrapporteringsskalaer Virker MBKT? Hvorfor virker mindfulness i MBKT? Litteraturgrundlag Handler det om at blive mere mindful? Hvordan bliver man mere mindful? En time om dagen hver dag Oplevelsesorienteret læring Oplevelsesorienteret læring og MBKT Transfer fra hjemmetræning til hverdag Transferteori og MBKT Hjemmetræning en metaanalyse Problemet med signifikansniveauer Nulhypotese, type I og type II fejl Litteratursøgning Inklusions- og eksklusions-kriterier Kodning Måling af hjemmetræning Effektstørrelser Analytisk strategi Resultater Studiernes karakteristika Resultater fra præ- til post- intervention

5 7.9.3 Resultater fra præ- intervention til follow- up Diskussion af effekten af hjemmetræningen Effekten af hjemmetræningen fra præ- til post- intervention Behøver man så slet ikke at meditere? Begrænsninger Problemer med undersøgelsen af deltagernes hjemmetræning Konsekvenser for MBKT programmet Konklusion Nye veje 84 Litteraturliste Bilag 1: Oversigt over mindfulness-øvelser i sessionerne i MBKT og indhold i hjemmearbejdet

6 1. Indledning Du behøver ikke at kunne lide det, du skal bare gøre det. (Kabat-Zinn, 2014, s. 213). Jeg stiftede første gang bekendtskab med mindfulness-baseret kognitiv terapi (MBKT) i efteråret Ved starten af forløbet blev det gjort klart, at man måtte være indstillet på at skulle træne mindfulness-meditation hjemme på daglig basis. Jeg accepterede på daværende tidspunkt præmissen om daglig hjemmetræning som en selvfølgelig nødvendighed for at få noget ud af programmet. Otte uger senere var jeg solgt MBKT var lige noget for mig, og jeg fortsatte med min daglige meditation. Min faglige kærlighed var vakt, men med den meldte der sig også en nysgerrig skepsis: hvad er det egentlig, der gør MBKT til et effektivt program til forebyggelse af tilbagefald af depression? Hvem har bestemt, at man skal lave hjemmetræning hver dag? Hvorfor så meget og i den udformning, det har? Mine spørgsmål omkring, hvordan og hvorfor MBKT reelt virker, bliver genspejlet hos eksempelvis Jermann et al. (2013). De pointerer, at der er behov for at få identificeret, hvilke mekanismer, der kan forklare effekten af mindfulness-baserede interventioner (ibid.). Ifølge Jermann et al. (2013) vil identificeringen af de virksomme mekanismer kunne bidrage til en tilpasning af interventionerne det ville eksempelvis kunne indikere, om man bør øge eller mindske mængden af mindfulness-meditation (ibid.). Jermann et al. (2013) kommer dog til at springe et led over: før man kan begynde at foreslå ændringer i programmets opbygning for at underbygge en virksom mekanisme, vil det være nødvendigt at undersøge, om den måde, man antager at mekanismen øges på, rent faktisk også stemmer overens med virkeligheden. MBKT er udviklet af Segal, Williams og Teasdale som et gruppebaseret behandlingsprogram, rettet mod at forebygge tilbagefald af depression blandt personer, der tidligere har være deprimerede (se Segal, Williams & Teasdale, 2013). Selvom mindfulness fylder meget i Segal et al.s (2013) MBKT program behandlingen er, som navnet udtrykker, baseret på mindfulness så ved man ifølge Williams et al. (2014) ikke, om effekten af MBKT reelt kan tilskrives dét at lære at være mindful. I forhold til Jermann et al.s (2013) tankerække vil man altså som det første skulle undersøge, om mindfulness er en virkningsmekanisme i MBKT. Det ovenstående citat af Kabat-Zinn (2014) afspejler det budskab, der bliver givet til deltagerne i mindfulness-baseret stress reduktion (MBSR) for at understrege nødvendigheden af en daglig indsats i form af meditationstræning. Holdningen går igen i MBKT, som præsenteret af 5

7 Segal et al. (2013), hvor det antages, at hjemmetræningen er et vigtigt element i udviklingen af deltagernes mindfulness-evner. Før man kan komme med anvisninger på, hvordan man kan ændre i programmet for at underbygge mindfulness som virksom mekanisme, vil det være nødvendigt teoretisk og empirisk at undersøge, om denne antagelse er korrekt. Først da vil der muligvis være basis for at foretage ændringer. 1.1 Problemformulering og afgrænsning af opgaven På baggrund af ovenstående, vil jeg i denne opgave beskæftige mig med følgende problemstilling: Hvorfor virker mindfulness i mindfulness-baseret kognitiv terapi, og hvordan bliver man mere mindful? Jeg vil i opgavens første del redegøre for, hvordan mindfulness kan defineres, og hvad MBKT indebærer. Jeg vil efterfølgende præsentere to forståelser af psykisk lidelse en kognitiv og en buddhistisk og diskutere, hvordan disse tilgange spiller sammen i MBKT. Dernæst vil jeg redegøre for de metodemæssige udfordringer, der er i forbindelse med selvrapporteringsværktøjer til måling af mindfulness. I opgavens anden del vil jeg se på, om MBKT har den forventede forebyggende effekt over for depression. Jeg vil efterfølgende redegøre for, om mindfulness er en virkningsmekanisme i MBKT altså om mindfulness virker i MBKT, fordi det får deltagernes depressions-score til at falde. I opgavens tredje del vil jeg undersøge, hvordan man bliver mere mindful. Jeg vil i dette afsnit have særligt fokus på betydningen af hjemmetræningen, da denne kræver en stor indsats fra deltagerens side, og det derfor er vigtigt at kunne underbygge, at den har den ønskede effekt. Jeg vil først redegøre for to forskellige tilgange til læring og analysere, om hjemmetræningen ud fra disse teorier kan siges at være afgørende for opøvelsen af deltagernes mindfulness-evner. Jeg vil dernæst gennem udførelsen af en meta-analyse undersøge sammenhængen mellem hjemmetræning og henholdsvis mindfulness-score og depressionsscore. Jeg vil efterfølgende diskutere resultaterne af meta-analysen i forhold til teorierne om læring. I opgavens fjerde og sidste del vil jeg ud fra meta-analysens resultater og analyserne på baggrund af læringsteori diskutere, hvilke ændringer man eventuelt kan foretage i MBKT programmet. 6

8 Jeg vil i opgaven bruge empiriske artikler skrevet på baggrund af studier med deltagere over 18 år. Hjerneskanninger og andre neuropsykologiske undersøgelsesmetoder udgør én mulig vinkel på opgavens problemstilling. Jeg har dog i denne opgave valgt at fokusere på psykologiske mål for mindfulness og depression. Endvidere har jeg begrænset mig til litteratur publiceret enten på dansk eller engelsk. 2. Litteratursøgning Litteratur til denne opgave er søgt i databasen PsycINFO i perioden d til Endvidere er litteratur fundet gennem kædesøgning, hvor én kilde har refereret videre til en anden, og gennem søgning i Statsbibliotekets database. Derudover er der til de teoretiske afsnit fundet litteratur på baggrund af anbefalinger fra fagpersoner med relevant viden inden for det specifikke felt. Der vil være angivet detaljerede oplysninger om litteratursøgningsprocessen i forbindelse med de afsnit, hvor muligheden for at kunne foretage en reproduktion af den specifikke søgeprocedure er ønskelig. 3. Hvad er mindfulness? At praktisere mindfulness er ikke et spørgsmål om at få alle tanker til at gå væk, men derimod en øvelse i at være bevidst om det, der er tilstede det være sig tanker, følelser eller fysiske fornemmelser (Siegel, Germer & Olendzki, 2009). Ifølge Siegel et al. (2009) er formålet med mindfulness i den traditionelle, buddhistiske form at eliminere lidelse. Det handler ikke om at få følelser eller smerte til at gå væk, men derimod om at kultivere en måde at være med dem på, hvor man giver slip på aversionen over for sin oplevelse og accepterer den, som den er (ibid.). I Vesten bruges mindfulness derimod som en behandlingsmetode til at afhjælpe stress og forebygge psykiske lidelser (Elsass, 2011; Bishop et al., 2004). 3.1 En vestlig definition af mindfulness Det buddhistiske begreb sati bliver ofte oversat som mindfulness, men rummer dog flere betydninger såsom ro, koncentration og erindring (Elsass, 2011). Konsekvensen af begrebets mangetydige mening er, at man ikke kan lave en direkte oversættelse af det (ibid.). Ifølge Bishop et al. (2004) er mindfulness i en vestlig forståelse en måde at blive bevidst om og konstruktivt at 7

9 forholde sig til emotionel lidelse og uhensigtsmæssig adfærd. Der er imidlertid mange bud på, hvordan mindfulness skal defineres (Grossman, 2008), og begrebsliggørelsen af mindfulness har derfor varieret indenfor forskningsfeltet (Bishop et al, 2004). For at imødekomme begrebsforvirringen, har Bishop et al. (2004) forsøgt at komme med en definition af mindfulness, der kan samle forskningsfeltet. De præsenterer en tokomponentsforståelse af mindfulness bestående af selvregulering af opmærksomheden og det at møde de oplevelser, der måtte komme, med nysgerrighed, åbenhed og accept. De anskuer mindfulness som henholdsvis en proces, hvor opmærksomheden på en ikke-analyserende måde ledes hen på det, der opleves her og nu, og samtidig som en nysgerrig, åben og accepterende måde at relatere sig til oplevelsen (ibid.). De anskuer endvidere mindfulness som en måde at opnå et decentreret perspektiv og indsigt i indholdet af ens sind, således at indholdet kan ses som subjektive oplevelser, der kommer og går (ibid.). Bishop et al.s (2004) udlægning af mindfulness rummer altså både en forståelse af processen (at lede opmærksomheden hen på nuet), en anvisning om holdningen, der praktiseres i forhold til det oplevede, og et muligt resultat af processen. En anden, lignende definition finder man hos Kabat-Zinn (2014). Han definerer mindfulness som det nærvær, der opstår, når man bevidst, med vilje og uden at dømme er opmærksom i nuet (Kabat-Zinn, 2014, s. 23). På linje hermed skriver Segal et al. (2013): Mindfulness is the awareness that emerges through paying attention on purpose, in the present moment, and nonjudgmentally, to things as they are (s. 132). Mindfulness rummer her tre forudsætninger: en bevidsthed om egen opmærksomhed i nuet, at denne opmærksomhed er viljestyret, og at man samtidig afstår fra at dømme det, man er opmærksom på. Kabat-Zinn (2011) påpeger, at de definitioner, han gennem årene har givet af mindfulness, er operationelle definitioner de beskriver altså selve handlingen at være mindful. Med ikke-dømmende henvises der til en tilstand, hvor man ikke behøver at dømme de dømmende tanker, der måtte dukke op (ibid.). Det understreges hermed, at der ikke er tale om en tilstand, hvor dømmende tanker ikke opstår (ibid.). De tre definitioner af mindfulness minder på mange måder om hinanden, idet de alle rummer en procesbeskrivelse af, hvordan man i nuet forholder sig til sin oplevelse på en mindful måde. De rummer endvidere alle det viljestyrede aspekt, hvor opmærksomheden bevidst styres mod nuet. Hvor Kabat-Zinn (2014) og Segal et al. (2013) angiver en ikke-dømmende holdning, skriver Bishop et al. (2004), at man skal forholde sig på en nysgerrig, åben og accepterende måde. Selvom der på dette punkt ikke er fuld overensstemmelse mellem definitionerne, er det dog et budskab at lade det, 8

10 der kommer, komme hvad end det er. Bishop et al. (2004) adskiller sig dog ved at sige noget om, hvad man kan opnå ved at være mindful. Modsat forholder Kabat-Zinn (2014) og Segal et al.s (2013) definitioner sig udelukkende til selve processen. Jeg har valgt at fastholde brugen af det engelske ord mindfulness og dermed at vendingen at være mindful i min opgave, da jeg finder, at det dækker begrebet mere præcist, end de sammenstillinger af ord, der på dansk er muligt. Da jeg i denne opgave har valgt at fokusere på MBKT, vil jeg følge den definition af mindfulness, som man finder hos Segal et al. (2013). Jeg vil derfor, med afsæt i den danske oversættelse af MBKT manualen (se Segal, Williams & Teasdale, 2014, s.173), definere mindfulness som den bevidsthed, der opstår, ved at man, med en bevidst intention og uden at dømme, er opmærksom i det nuværende øjeblik på tingene, sådan som de er. 3.2 Depression De fleste kender til at have perioder, hvor de har mindre overskud, hvor humøret ikke er så godt, som det plejer, og hvor det er svært at se positivt på tingene. Ifølge Segal et al. (2013) bliver en tilstand af nedtrykthed i almindeligt sprogbrug ofte sidestillet med depression, men depression rummer langt flere symptomer end blot nedtrykthed. Kernesymptomerne for depression er forsænket stemningsleje, nedsat livslyst og/eller manglende interesse og energi (Videbech, Kjølbye, Sørensen & Vestergaard, 2010, s. 115). Ifølge Videbech et al. (2010) optræder der endvidere ofte selvbebrejdelser, skyldfølelse og selvmordstanker. En af farerne ved depression er risikoen for selvmord, som stiger for hver ny, depressiv periode (Segal et al., 2013). Der er ca. dobbelt så mange kvinder som mænd, der udvikler en depression, og i de vestlige lande er livstidsprævalensen 5-10% (Videbech et al., 2010). Risikoen for tilbagefald er stor, og jo flere depressive perioder, man har haft, desto større bliver den. Således oplever 50% af de personer, der tidligere har haft en depression, at få et tilbagefald, og blandt dem vil mellem 70 og 80% opleve en tredje depressiv periode (Segal et al., 2013) Rumination Rumination er et af trækkene, der ses ved depression (Straarup, 2012). Dette træk kan defineres som en tilstand af repetitiv, passiv fokuseren på årsager til og konsekvenser af at have det, som man har det, uden at dette leder til aktiv problemløsning (Wisco & Nolen-Hoeksema, 2008). Nolen- Hoeksema (1991) skelner mellem en ruminativ respons og en distraktionsrespons i forhold til depression. En ruminativ respons defineres som det at fokusere sine tanker og adfærd på de 9

11 depressive symptomer og konsekvenserne af disse (Nolen-Hoeksema, 1991). Det kan være tanker som det bliver aldrig bedre, hvorfor lige mig? eller måske mister jeg mit arbejde pga. min depression. Omvendt definerer Nolen-Hoeksema (1991) en distraktionsrespons som det intentionelt at vende sin opmærksomhed væk fra depressionens symptomer og i stedet indgå i neutrale eller rare aktiviteter. Det ser ud til, at der er en sammenhæng mellem en ruminativ responsstil og risikoen for at opleve nye, depressive perioder, men det er uklart, hvorvidt den ruminative respons har betydning for længden af depressionen (Wisco & Nolen-Hoeksema, 2008). Derimod ser det at distrahere sig selv med aktiviteter ud til at kunne bedre humøret hos depressive (Nolen-Hoeksema, 1991). Når man ved, hvor negative konsekvenser rumination har, kan det undre, at folk vedbliver med at ruminere. Ifølge Segal et al. (2013) viser det sig, at folk er overbeviste om, at ruminationen vil hjælpe dem med at løse de problemer, de oplever. Et eksempel kunne være Ida, der tidligere har oplevet en depression. Hun har glædet sig til at se sin veninde, men i sidste øjeblik ringer veninden og aflyser aftalen. Ida bliver ked af det og kommer til at tænke på alle de tidligere gange, hvor veninden har aflyst. Snart dukker tanker op om, at veninden måske synes, Ida er kedelig eller træls. Ida kan pludselig huske tilfælde, hvor andre mennesker har virket som om, de ikke kunne lide hende. Hun bliver ved og ved med at spekulere over, hvad det er ved hende, andre mennesker ikke kan lide, i håb om at finde en løsning, men tankerne gør hende blot mere ulykkelig og overbevist om, at der ikke er nogen, der holder af hende. Som det kan ses af eksemplet med Ida, bliver rumination altså tillokkende, fordi det at tænke over problemet virker som om det kan tilvejebringe en løsning, men i virkeligheden gør det bare tingene værre. 3.3 MBKT Et stort problem ved depression er altså risikoen for tilbagefald, der stiger for hver ny, depressiv episode. MBKT blev udviklet af Williams, Teasdale og Segal som et forsøg på at skabe et forebyggende behandlingstilbud for personer, der har haft gentagende depressioner (Segal et al., 2013). Formålet var at skabe et omkostningseffektivt program, der kunne reducere de faktorer, som førte til, at patienterne fik tilbagefald (ibid.). MBKT trækker på inspiration fra MBSR og kognitiv terapi ud fra en tanke om, at træning i mindfulness vil kunne hjælpe deltagerne med at opnå en decentrering i forhold til deres negative tanker, så disse ikke får overtaget og via ruminativ grublen potentielt udløser en ny, depressiv 10

12 periode (Segal et al., 2013). Segal et al. (2013) beskriver decentrering som en måde at anskue tanker som det, de er et mentalt fænomen, der ikke nødvendigvis afspejler virkeligheden. Det antages, at et af de virksomme elementer i kognitiv terapi er, at man forandrer måden, man forholder sig til sine tanker på man lærer at decentrere sig fra dem i stedet for at blive fanget ind af dem og se dem som sandheden (ibid.). Decentreringen bliver dermed en måde at træde ud af de negative, ruminative tankemønstre, der kan være med til at fastholde den depressive tilstand (ibid.). I MBKT bruges det at skifte fokus fra de ruminative tanker og over til fornemmelser i kroppen som den primære decentreringsstrategi (ibid.). Man opnår gennem decentrering muligheden for at forholde sig til sine tanker på en anden måde, og denne evne kan efterfølgende hentes frem på tidspunkter, hvor man er i fare for, at depressive tanker overmander én og en ny, depressiv episode udløses (ibid.). Ud fra dette perspektiv bliver evnen til at kunne decentrere sig fra sine tanker altså et centralt element i forebyggelsen af depression. Problemet med decentrering i kognitiv terapi er, at det er et biprodukt af arbejdet med at omstrukturere negative tanker (Segal et al., 2013). Segal et al. (2013) fandt i MBSR en metode, der direkte kunne lære deltagerne at decentrere sig fra deres tanker, og den nye behandlingsmetode kom derfor til at indbefatte elementer fra dette program. MBSR blev udviklet af Jon Kabat-Zinn med udgangspunkt i buddhistisk meditation og retter sig bl.a. mod stress blandt personer, der lider af en kronisk sygdom (Phillippot & Segal, 2009). Det er en sekulær metode, frigjort fra religiøse, buddhistiske elementer, hvor deltagerne får mulighed for at lindre den mentale og fysiske lidelse, de oplever (Kabat-Zinn, 2003). Igennem mindfulnesstræningen opøver deltagerne evnen til at være mere bevidst tilstede i nuet og samtidig vise venlighed og omsorg over for sig selv (se Kabat-Zinn, 2014). Selvom MBKT minder om MBSR, adskiller metoden sig ved at have et større fokus på tanker og ved at være rettet mod en homogen gruppe (personer med tre eller flere, tidligere depressioner) frem for en blandet patientgruppe (Fjorback, Arendt, Ørnbøl, Fink & Walach, 2011) Læringsmål MBKT er altså en sammensmeltning af to terapeutiske tilgange, der gennem forandring i måden, deltagerne forholder sig til deres tanker på, søger at forebygge tilbagefald af depression. Den grundlæggende ide i MBKT er at forhindre, at gamle mønstre med selvforstærkende, negativ tænkning får tag i deltagerne. Dette praktiseres ved at hjælpe deltagerne til at opnå et skift i måden, de forholder sig til deres tanker, følelser og kropslige fornemmelser på (Segal et al., 2013). Den 11

13 vigtigste evne, som deltagerne træner, er, hvordan man kan træde ud af sine negative, ruminative tankemønstre ved gennem mindfulness at give slip på tankerne og ønsket om, at tingene skal være anderledes (Segal et al., 2013). Det er målet, at deltagerne kan bruge denne evne på tidspunkter, hvor de grundet deres ruminative, negative tanker er i fare for at udvikle et tilbagefald af depression (ibid.). En grundholdning i MBKT er at møde sine oplevelser med venlighed og omsorg (Segal et al., 2013). Segal et al. (2013) pointerer, at en atmosfære af venlighed og selvomsorg er essentiel for effekten af programmet, og at det er vigtigt, at instruktøren rummer og udstråler disse værdier. Der bliver ikke undervist i venlighed man lærer som deltager venlighed ud fra måden, hvorpå instruktøren møder de svære følelser, der måtte dukke op (ibid.). Jf. Segal et al.s (2013) definition af mindfulness (se afsnit 3.1), søger man endvidere at møde sine oplevelser på en ikke-dømmende måde. Phillippot og Segal (2009) påpeger, at dette ikke betyder, at man prøver at forhindre de dømmende tanker, der dukker op, når man mærker eller tænker på noget ubehageligt. Det betyder derimod, at man træner sig i ikke at blive revet med af de dømmende tanker (ibid.). Man er altså opmærksom på tanken, der dukker op, sætter evt. en mental etiket ( dømmende tanke ) på tanken, og vender efterfølgende intentionelt opmærksomheden tilbage på det, man var i gang med (f.eks. fokus på åndedrættet) (Segal et al., 2013) Handle- modus og værens- modus Ifølge Segal et al. (2013) har menneskets sind forskellige modi, det fungerer i. I MBKT manualen skelnes der mellem to grundlæggende modi: handle-modus og værens-modus (ibid.). Handle-modus er kendetegnet ved et vurderende aspekt: er den her følelse god eller dårlig? Har jeg lyst til at have den, eller vil jeg af med den? I handle-modus sammenligner man, hvor man er, med der, hvor man gerne vil være, og monitorerer hele tiden processen med at nå sit mål (ibid.; Williams, Teasdale, Segal & Kabat-Zinn, 2007). Handle-modus kan være en fin strategi til de problemer ude i verden, der findes en reel løsning på. Der opstår dog problemer, når denne strategi bruges i forbindelse med uoverensstemmelser, der relaterer sig til den indre, personlige verden, idet der ofte ikke er en umiddelbar løsning på eksempelvis følelsesmæssige uoverensstemmelser (Segal et al., 2013). Når strategien fra handle-modus bruges overfor den type uoverensstemmelser, benævnes det i MBKT manualen som drevet handle-modus (ibid.). Da der ikke er nogen løsning på disse uoverensstemmelser, er drevet handle-modus kendetegnet ved, at man sidder fast i monitoreringen 12

14 af den diskrepans, der er mellem det, man har, og det, man gerne vil have, og tankemønsteret bliver ruminativt (ibid.). Denne tilstand gør personen sårbar over for tilbagefald af depression (ibid.). Segal et al. (2013) beskriver værens-modus som en tilstand, hvor tanker og følelser ikke automatisk udløser handlinger. Modsat handlings-modus har man i værens-modus sluppet monitoreringen af, om tingene går, som man gerne vil, de skal gå. Fokus er i stedet på at tillade det, som måtte dukke op, at være der og fordi man ikke er optaget af et specifikt mål, bliver det muligt at brede opmærksomheden ud til den fulde oplevelse af nuet (ibid.). Når man befinder sig i værensmodus, giver man slip på vurderingerne i forhold til tanker følelser, og forholder sig i stedet til dem som oplevelser, der opstår og forsvinder igen (ibid.). Man er med andre ord mindful. Segal et al. (2013) nævner en tredje sindstilstand kaldet automatpilot. Automatpiloten er kendetegnet ved, at man udfører rutineopgave uden at være opmærksom, og at tankerne derfor har mulighed for at vandre, som de vil (ibid.). Fordi man er uopmærksom, kan negative tanker dukke op og aktivere handle-modus, uden at man lægger mærke til det (ibid.). At køre på automatpilot betyder således, at man bliver mere sårbar i forhold til at falde ind i et ruminativt tankemønster, der kan være medvirkende til at udløse en ny, depressiv episode (ibid.) Brugen af meditation i MBKT Undervisningen i MBKT tager sit udgangspunkt i deltagerens oplevelse frem for at bero på en abstrakt overdragelse af viden (Philippot & Segal, 2009). Segal et al. (2013) understreger, at de evner, som MBKT søger at fremme hos deltageren, ikke kan læres uden direkte, gentagende oplevelse. Man er således nødt til igen og igen på en mindful måde at vende sin opmærksomhed mod nuet. Det er en holdning, man også finder hos Kabat-Zinn (2014), som påpeger, at jo mere regelmæssigt man øver sig i mindfulness, desto mere vil man få ud af det. Med henvisning til MBSR fremlægger Segal et al. (2013) to elementer, gennem hvilke deltagernes mindfulness-evner udvikles: det sker gennem deres egen mindfulness-praksis og gennem iagttagelse af måden, instruktøren på en mindful måde håndterer de ting, der dukker op i sessionerne. Meditation, både hjemme og i sessionerne, bruges som et redskab til at udvikle deltagernes mindfulness-evner (ibid.). Meditation kan defineres som en intentionel selvregulering af opmærksomheden fra øjeblik til øjeblik (Edenfield & Saeed, 2012, s. 132, min oversættelse). Begrebet mindfulness meditation omfatter ifølge Siegel et al. (2009) tre former for meditation: samatha, vipassana og metta. Samatha 13

15 beskrives som en praksis, hvor der fokuseres på et objekt såsom åndedrættet (ibid). Når man praktiserer samatha, kultiveres evnen til at koncentrere sig (Siegel et al., 2009). Vipassana, også kaldet indsigtsmeditation, henviser til en årvågen eller opmærksom tilstedeværelse (Elsass, 2011). I vipassana meditation observerer man, hvad der dominerer opmærksomhedsfeltet fra øjeblik til øjeblik og opnår derigennem indsigt i eget sind (Siegel et al., 2009). Når ens opmærksomhed er blevet revet med af sindets indhold, kan man bruge koncentrationsøvelserne (samatha) som en måde at vende tilbage til nuet på, og på denne måde virker samathameditation facilitererende for vipassanameditation (ibid.). Metta, eller loving-kindness meditation, er en form for koncentrationsmeditation, hvor man fokuserer på intentionen om at være omsorgsfuld og venlig over for, hvad man end måtte opleve (Siegel et al., 2009). Segal et al. (2013) har i MBKT fravalgt øvelser i metta-meditation, da det er antagelsen, at disse øvelser udgør en udløsende risiko for psykisk sårbare deltagere, og ud fra et ønske om, at venlighed og medfølelse skal læres ud fra instruktørens eksempel. Den meditationstræning, man foretager i MBKT, minder mest om vipassanameditation (Elsass, 2011). Meditationsøvelserne i MBKT programmet inkluderer kropsskanning, siddende meditation, gående meditation og blid yoga (se Segal et al., 2013). Under meditationsøvelserne træner man at have fokus på en bestemt del af kroppen, åndedrættet, tanker eller lyde fra omgivelserne, at lægge mærke til når tankerne vandrer, og vende opmærksomheden tilbage til udgangspunktet (ibid). Øvelserne har typisk en varighed på mellem 10 og 40 minutter (ibid.). Ud over disse øvelser er det tre minutter lange pusterum en tilbagevendende øvelse (Segal et al., 2013). Her registrerer deltageren de tanker, følelser og kropslige fornemmelser, der er tilstede, mærker fornemmelsen af åndedrættet og afslutningsvist fornemmelsen af hele kroppen (ibid.). Pusterummet kan ses som en mini-udgave af de længere meditationsøvelser, og bruges i den sidste halvdel af programmet når deltagerne i deres hverdag oplever situationer, hvor de føler sig pressede (ibid.) Inquiry Det engelske ord inquiry kan oversættes med undersøgelse eller forespørgsel. Da ingen af de danske ord helt rammer betydningen af det engelske, har jeg valgt at fastholde betegnelsen inquiry. I MBKT dækker inquiry over den udforskning af deltagernes oplevelser, som instruktøren leder eksempelvis efter en meditationsøvelse i sessionen eller i forbindelse med gennemgangen af hjemmetræningen (Segal et al., 2013). 14

16 Under inquiry spørger instruktøren ind til deltagerens oplevelse med åbne spørgsmål, der hjælper deltageren til at reflektere over og sætte ord på det, han eller hun oplevede (Segal et al., 2013). Hovedformålet med dette er at give deltageren mulighed for at opleve nye måder at forholde sig til sine oplevelser på. Gennem dialogen om oplevelsen kan instruktøren være med til at vise deltageren en alternativ måde at forholde sig til sin oplevelse på, som er præget af varme og accept (ibid.). Ifølge MBKT-manualen arbejder man i inquiry på tre forskellige niveauer (Segal et al., 2013): 1. udforskning af den umiddelbare oplevelse 2. oplevelsen sættes i forhold til deltagerens personlige kontekst 3. der uddrages sammenhænge mellem oplevelsen og de overordnede læringsmål i programmet Nogle gange afsluttes inquiryprocessen med at invitere deltageren til at udforske en given oplevelse videre i reglen ved brug af formelle eller uformelle mindfulness-øvelser andre gange vil man lade den slutte ved den umiddelbare udforskning af deltagerens oplevelse (Segal et al., 2013) Programmets og sessionernes opbygning MBKT som præsenteret af Segal et al. (2013) er bygget op omkring et otte ugers gruppeforløb, hvor man mødes i 2,5 time en gang om ugen, evt. med en hel dag med fælles mindfulness-praksis i stilhed mellem session 6 og 7. Gruppestørrelsen varierer, men det anbefales at den ikke bliver for lille (ibid.). Segal et al. (2013) angiver, at de i deres forskning har haft grupper af ca. 12 deltagere. Deltagerne har daglig hjemmetræning mellem sessionerne, og der reflekteres omkring denne ved den efterfølgende session (Segal et al., 2013) (for oversigt over mindfulness-øvelser i de enkelte sessioner og hjemmetræningen, se bilag 1). Hjemmetræningen er opdelt i formelle og uformelle mindfulness-øvelser samt enkelte kognitive øvelser (ibid.). Den formelle hjemmetræning består af vekslende meditationsøvelser og yoga, og den uformelle hjemmetræning består af opgaver såsom at være mindful, imens man spiser et måltid, eller udfører rutineaktiviteter i ens hverdag (ibid.). Instruktøren udleverer enten en cd eller mp3-filer med guidede formelle øvelser og pusterummet, som bruges af deltagerne i løbet af programmet, og der beregnes omkring en times hjemmetræning dagligt (se Segal et al., 2013). Metoden rummer således et stort krav til deltagernes indsats hjemme. Inden en deltager kan starte i et MBKT forløb, gennemføres en forsamtale (Segal et al., 2013). Under forsamtalen får deltageren mulighed for at fortælle om sine personlige erfaringer med 15

17 depression, få et overblik over, hvad MBKT indebærer, og det vurderes, hvorvidt personen er egnet til at indgå i MBKT, eller om andre typer af behandling vil være bedre (Segal et al., 2013). En af de parametre, der lægges vægt på, er personens villighed til at gennemføre den omfattende hjemmetræning, der anses for at være en essentiel del af programmet (ibid.). Det anbefales, at man ikke starter på programmet, hvis ikke man er klar til at gennemføre hjemmetræning (ibid.). Ud fra definitionen af mindfulness, vil man dog ikke være dømmende over for sig selv, hvis man en dag ikke skulle få lavet sin hjemmetræning. Man ville i stedet bringe opmærksomhed til de oplevelser, der opstår i forbindelse med ikke at få gennemført træningen. Denne tilgang finder man da også hos Segal et al. (2013). I de første fire sessioner er fokus på, at deltageren lærer principperne i at være mindful og opnår en forståelse af, hvordan tankevandring kan føre til, at negative tanker kommer ud af kontrol (Segal et al., 2013). I de sidste fire sessioner arbejder man med, hvordan man håndterer skift i humør, der potentielt kan udløse et tilbagefald af depression (ibid.) altså hvordan man aktivt kan bruge sine mindfulness-evner, når situationen spidser til. Dette gøres bl.a. gennem brug af pusterummet og de grundlæggende trin, det rummer: 1) opmærksomhed på, hvad der er tilstede, 2) komme tilbage til nuet gennem fokus på åndedrætttet, og 3) udvidelse af opmærksomhed til at rumme det, der er tilstede her og nu, og endvidere gennem det at øve sig i bevidst at genkalde sig et problem og arbejde med at kunne møde det med accept og venlighed (ibid.). Som beskrevet af Segal et al. (2013) starter den enkelte session typisk med en meditationsøvelse, efterfulgt af inquiry omkring øvelsen. Først herefter samler man op på oplevelser i forhold til hjemmetræningen. Dernæst følger typisk nogle kognitive øvelser og psykoedukative elementer. Sessionen afsluttes med anvisning af hjemmetræning til gangen efter (ibid.). Som nævnt kombinerer MBKT den kognitive tilgang med MBSR, der baserer sig på buddhistisk meditation, men kan en kognitiv tilgang til depression og en buddhistisk forståelse af psykisk lidelse overhovedet tale sammen? Jeg vil i det følgende gå nærmere ind i den kognitive og den buddhistiske tilgang og efterfølgende diskutere sammensmeltningen af dem i MBKT. 3.4 Depression set ud fra en kognitiv forståelsesramme Kognitiv terapi opstod midt i 1960 erne og tilhører det, der kaldes anden bølge af empirisk videnskabeligt baseret psykoterapi, hvor første bølge var kendetegnet af adfærdsterapi (Rosenberg, Mørch & Arendt, 2012). Ifølge Rosenberg et al. (2012) blev kognitiv terapi og adfærdsterapi 16

18 integreret i slutningen af 1980 erne. Betegnelserne kognitiv terapi og kognitiv adfærdsterapi er siden blevet brugt synonymt (Rosenberg et al., 2012), hvilket også vil være tilfældet i denne opgave. I den kognitive tilgang antager man, at emotioner er et resultat af måden, hvorpå indkommende stimuli fortolkes (Clark, Beck & Alford, 1999). De fortolkede stimuli kan komme udefra eller indefra eksempelvis i form af tanker, erindringer, dagdrømme og fokus på styrker og svagheder, som personen oplever hos sig selv (ibid.). Skemata og modus er to grundbegreber i den kognitive forståelsesramme. Skemata er relativt stabile, kognitive strukturer, som dannes på baggrund af egne erfaringer, og bruges til at fortolke information ud fra (Rosenberg et al., 2012; Clark et al., 1999). Emotioner er med andre ord resultat af, at information filtreres gennem et skemata og fortolkes derudfra. Man kan skelne mellem skemata fra forskellige modaliteter eksempelvis kognitive, motivationelle, adfærdsmæssige og emotionelle skemata og disse kan være aktive samtidig (Rosenberg et al., 2012). En gruppering af skemata, der er aktive på samme tid, kaldes et modus (ibid.). Eksempelvis kan man tale om et vredesmodus eller et nederlagsmodus. Clark et al. (1999) påpeger, at et aktivt modus kan dominere hele informationsprocesseringen, således at fortolkningen af de indkommende stimuli kommer til at afspejle det aktive modus frem for virkeligheden. Psykopatologiske tilstande, som eksempelvis depression, er altså, i den kognitive forståelsesramme, et resultat af aktiveringen af et specifikt modus (ibid.). Straarup (2012) præsenterer en stress-sårbarhedsmodel for depression, hvor kognitive strukturer i form af bl.a. skemata, der rummer et negativt syn på selv, andre og fremtiden, gør personen sårbar over for at udvikle en depression. Disse skemata farver endvidere den depressive persons tanker (ibid.). Ifølge Straarup (2012) er psykologiske og sociale belastninger den mest fremtrædende udløsningsfaktor for personens første depressive episoder. Disse belastninger kan virke aktiverende for de dysfunktionelle skemata (ibid.). Når de dysfunktionelle skemata er aktiverede, vil de altså lede til en negativ fortolkning af den indkommende stimuli, og på den måde påvirke bl.a. personens emotioner og tanker. Ud over de negative skemata fremgår primært tabsmodus som en kognitiv struktur i stresssårbarhedsmodellen (se Straarup, 2012). Ifølge Clark et al. (1999) ser man blandt personer, der er sårbare over for depression, en lav tærskel for aktivering af dette modus. I primært tabsmodus har man en oplevelse af, at ens vitale ressourcer enten er gået tabt eller er i fare for at gå tabt at man ikke længere er i stand til at opretholde sine basale behov såsom selvopholdelse, sikkerhed og social 17

19 kontakt (Clark et al., 1999). Oplevelsen af aktuelt eller potentielt tab er ledsaget af følelsen af tristhed, træthed, hjælpeløshed, manglende engagement og manglende målrettethed (ibid.). Dette modus er endvidere kendetegnet ved, at man reagerer ved at trække sig eller blive inaktiv (ibid.). Det, der sker, når det primære tabsmodus er aktiveret, ligner til forveksling kernesymptomerne ved depression, såsom manglende energi og interesse (se afsnit 3.2). I kognitiv terapi tillægges dysfunktionel tænkning og adfærd en særlig betydning (Rosenberg et al., 2012). I terapien arbejdes der med at identificere og teste negative tanker samt at vurdere, hvor realistiske, de er (Straarup, 2012). Gennem kognitiv omstrukturering lærer klienten at registrere sine tanker og distancere sig fra dem, således at det bliver muligt at vurdere gyldigheden af dem (ibid.). Målet er at kunne erstatte de negative tanker med mere funktionelle tanker (Rosenberg et al., 2012). Denne arbejdsmetode er af natur metakognitiv (Segal et al., 2013; Ingram & Hollon, 1986). Begrebet metakognition dækker over tanker om ens egen tænkning og bevidsthed om, at man tænker (Rosenberg et al., 2012). Når man arbejder med at identificere og vurdere negative tanker, indtager man altså et metakognitivt perspektiv på tankerne man tænker over egen tænkning og forholder sig bevidst til den. Det er som nævnt netop dette skift i perspektiv og den decentrering, som samtidig opstår, der ifølge Segal et al. (2013) udgør et af de virksomme elementer i kognitiv terapi (se afsnit 3.3). Ifølge Segal et al. (2013) er måden, hvorpå tristhed påvirker den tidligere depressive persons tanker, en mulig forklaring på, at så mange oplever gentagende tilbagefald af depression. Når personen oplever tristhed, kan fornemmelsen igangsætte negative tanker, der selvforstærkende kan føre frem til en ny, depressiv periode (ibid.). Ifølge hypotesen om forskellig aktivering (engelsk: differential activation hypothesis) dannes der under de første, depressive episoder en kobling mellem et nedsat stemningsleje og negative tankemønstre (Lau, Segal & Williams, 2004). Når personen sidenhen oplever nedsat stemningsleje, vil koblingen bevirke, at han/hun lettere falder tilbage i sine negative tankemønstre (ibid.). Denne mekanisme er selvforstærkende, hvilket er ensbetydende med, at dårligt humør gør negative tanker mere tilgængelige, hvilket sænker humøret yderligere (ibid.). Denne proces ses i eksemplet om Ida (se afsnit 3.2.1), der går fra tanker om den umiddelbare situation, hvor hendes veninde har aflyst deres aftale, og til at tænke, at der ikke er nogen, der kan lide hende. Jo mere triste hendes tanker bliver, desto dårligere bliver hendes humør. De ruminative, 18

20 negative tanker er dermed medvirkende til, at hun synker dybere og dybere ned i et sort hul, og kan potentielt bidrage til en ny, depressiv episode. Ifølge hypotesen om forskellig aktivering vil risikoen for at opleve nye, depressive perioder altså stige som følge af at der, under tidligere, depressive perioder, er opstået en kobling mellem det at være nedtrykt og negative tankemønstre. Denne kobling gør, at et forsænket stemningsleje kan være nok til at igangsætte de tankemønstre, der gør sig gældende under en depressiv episode (se også Segal et al., 2013). Ifølge Segal et al. (2013) bliver opgaven for en forebyggende behandling af depression at lære den tidligere depressive person, hvordan han/hun stopper den selvforstærkende aktivering af de negative tanker, således at tilbagefaldet af depression forhindres. 3.5 Den buddhistiske forståelse af lidelse Den historiske Buddha var en prins ved navn Siddharta Gautama, der levede for omkring 2500 år siden (Elsass, 2011). Elsass (2011) beretter, hvorledes Siddharta ønskede mere viden om livet, end hans beskyttede tilværelse bag paladsets mure havde givet ham. Uden for paladset blev han konfronteret med fattigdom, sygdom, alderdom og død. Mødet med disse sider af livet sendte ham ud på en søgen efter at forstå de menneskelige betingelser. Han forsøgte at finde indsigt ved at leve et asketisk liv præget af afsavn, men fandt til sidst, at ingen af ekstremerne hverken et liv i fuldkommen luksus eller et liv i fuldkomment afsavn gav ham den ønskede indsigt. Derfor satte han sig til at meditere, og gennem vedholdenhed opnåede han den fulde indsigt og oplysning, han havde søgt. Han blev til en Buddha (ibid.). Efter sin opvågning som en Buddha, præsenterede Siddharta de fire ædle sandheder som en vej til oplysning og frihed (Teasdale & Chaskalson, 2011). De fire ædle sandheder omhandler: sandheden om lidelse; sandheden om lidelsens oprindelse; sandheden om ophøret af lidelse; og sandheden om vejen, der fører til ophøret af lidelsen (Elsass, 2011, s. 107) Sandheden om lidelse er, at den er allestedsnærværende (Elsass, 2011), og at det ikke er nok at kende til eksistensen af den man må erkende den direkte ved at fordybe sig i den (Hahn, 2000). Sandheden om lidelsens oprindelse er begæret efter, at tingene skal være på en bestemt måde (Teasdale & Chaskalson, 2011). Sandheden om ophøret af lidelse er en erkendelse af, at det er muligt at blive fri for lidelsen (Hanh, 2000), og sandheden om ophøret af lidelsen er den ædle, ottefoldige vej mod oplysning, der bl.a. rummer mindfulness (Elsass, 2011; Hanh, 2000). Ifølge Teasdale og Chaskalson (2011) forklarer Buddha, hvordan man påfører sig selv lidelse, gennem et billede af at blive ramt af to pile. Teasdale og Chaskalson (2011) fremlægger det således: 19

21 fysisk (eller psykisk) smerte kan sammenstilles med det at blive ramt af en pil. Når man bliver ramt, klager og bekymrer man sig over smerten man begærer, at tingene skal være anderledes, end de er. Dermed bliver man ramt af pil nummer to: man føler ikke kun smerten over det, der er, men også over det at tingene ikke er, som man begærer, de skal være. Pil nummer to bliver således affyret af én selv (Teasdale & Chaskalson, 2011). I forhold til depression kan en oplevelse af tristhed ifølge Teasdale og Chaskalson (2011) ses som den første pil, hvorefter ruminativ tænkning, hvor man ønsker sig noget andet end det, der er, sætter ind som pil nummer to og gør det hele værre. Teasdale og Chaskalson (2011) pointerer, at opnået oplysning, som er målet med den ædle, ottefoldige vej, ikke er ensbetydende med, at man ikke oplever lidelse, men at man bliver i stand til at undgå at affyre pil nummer to. Grabovac, Lau og Willett (2011) præsenterer en buddhistisk psykologisk model baseret på de buddhistiske tekster Abhidhamma Pitaka. Ifølge modellen kan man til enhver tid kun være bevidst om ét objekt ad gangen. Dette objekt kan enten være noget udefrakommende, som man sanser, eller noget indefrakommende så som en tanke, erindring eller emotion. Opmærksomheden på objektet bliver ledsaget af en følelsesmæssig tone, som enten kan være behagelig, neutral eller ubehagelig. Den følelsesmæssige tone er ikke det samme som en emotion, men derimod en affektiv oplevelse udløst af bevidstheden om objektet. Den følelsesmæssige tone kan dog virke som en udløsende mekanisme for tanker og emotioner (ibid.). Når man oplever noget, der føles rart, føler man attraktion til det og vil have mere af det, hvorimod man føler aversion over for noget, som opleves ubehageligt og vil have det til at gå væk (Grabovac et al., 2011). Det er ikke objektet, men den følelsesmæssige tone, som bevidstheden om objektet udløser, der giver udslag i attraktion eller aversion (ibid.). Ifølge Grabovac et al.s (2011) model bliver den mentale bearbejdning af følelsen af attraktion eller aversion genstand for en ny sansning med deraf følgende følelsesmæssig tone. Denne tone bliver så igen genstand for en ny sansning og så fremdeles. Den vanemæssige reaktion med attraktion eller aversion medfører altså en hastigt voksende mængde af nye, vanemæssige reaktioner, og forfatterne pointerer, at lidelse herunder kliniske symptomer er et resultat af dette (ibid.). I den buddhistiske praksis arbejder man med mindfulness for at opnå indsigt, og en sidevirkning af dette vil være, at den vanemæssige respons med attraktion og aversion mindskes (ibid.). 20

22 I den buddhistiske forståelsesramme findes årsagen til lidelse altså i de vanemæssige responser på det, man oplever, og i ønsket om enten at holde fast i eller slippe af med denne oplevelse. Hvis det lykkes at stoppe den vanemæssige respons, vil det ud fra denne forståelsesramme kunne reducere den lidelse, man oplever. 3.6 Forskelle og ligheder på de to forståelser Inden for såvel den kognitive som den buddhistiske tilgang finder man en opfattelse af, at indkommende stimuli kan stamme fra omverdenen og fra personen selv. I den kognitive tilgang antager man, at emotioner opstår på baggrund af ens fortolkning af disse indkommende stimuli. En lignende, om end ikke enslydende, udlægning ses i Grabovac et al.s (2011) buddhistisk psykologiske model, hvor sansningen af objektet bliver ledsaget af en følelsesmæssig tone. En vigtig forskel er dog her, at Grabovac et al. (2011) specifikt gør opmærksom på, at den følelsesmæssige tone ikke er det samme som en emotion i gængs forstand, men at de kan være udløsende for tanker og emotioner. Den følelsesmæssige tone, og deraf følgende opdeling i attraktion og aversion, kan sammenlignes med fortolkningen i den kognitive tilgang, hvor indkommende stimuli tildeles mening på baggrund af det aktive skemata. Fælles for de to tilgange er, at man, for at kunne bryde med den automatiserede fortolkning af stimuli, er nødt til at blive opmærksom på, hvad der foregår. Dette ses i arbejdet med at identificere og omstrukturere negative tanker (se Straarup, 2012; Rosenberg et al., 2012), og ved gennem opnåelse af indsigt at mindske den vanemæssige reaktion (se Grabovac et al., 2011). En vigtig forskel er her, at man i den buddhistiske tilgang søger at give slip på attraktion og aversion (Grabovac et al., 2011). Man forsøger altså ikke at ændre indholdet i tanken, men måden, man forholder sig til den på. I den kognitive terapi afprøves det derimod, hvorvidt tanken er realistisk, med henblik på at erstatte den med en mere funktionel tanke (se Rosenberg et al., 2012). I den buddhistiske forståelse af lidelse ses det, at lidelsen skyldes begæret efter, at der skal være noget andet end det, der er. Dette begær genfinder man i den ruminative tænkning, hvor tanker som hvorfor skal jeg dog have det på denne måde? bl.a. gør sig gældende. En sådan tanke fungerer i den buddhistiske forståelse som pil nummer to, og medfører dermed øget lidelse, hvilket også kan ses i den ruminative responsstils betydning for udviklingen af en ny depression. Som definition af rumination viser, leder den ruminative tænkning ikke til aktiv problemløsning (Wisco & Nolen-Hoeksema, 2008) (se afsnit 3.2.1). Pil nummer to tilføjer således blot lidelse uden samtidig at åbne en vej ud af den. I den kognitive terapi vil man da også arbejde med at udfordre 21

23 ruminationsprocessen, der anses som en kerneproces ved depression (Straarup, 2012). Begge tilgange er således opmærksomme på, hvordan begæret efter, at der skal være noget andet, end det, der er, er med til at tilføje lidelse. I MBKT bruges et vandfald som metafor for den tankestrøm og de følelser, der kan rive én med sig (Segal et al., 2013). Nogle gange bliver man revet med af vandet. I disse tilfælde er opgaven, så godt man kan, at træde ud af strømmen, så man kan komme til at stå inde bag vandfaldet og betragte det, der strømmer forbi (ibid.). Metaforen illustrerer, hvordan man i MBKT netop arbejder med at bryde den vanemæssige respons, som fører til lidelse: ved at decentrere sig fra sine tanker (stille sig om bag vandfaldet), bliver det muligt at undgå at blive revet med af den vanemæssige respons/ruminative tanker (vandet, der strømmer forbi). På nogle punkter er der altså overensstemmelse mellem de to tilgange. Dog er de ikke enige i forhold til, hvad man skal stille op med responsen på stimuli. MBKT trækker på dette punkt i retningen af den buddhistisk psykologiske model, hvor det er forholdet til tanken frem for indholdet, der ændres. I kognitiv terapi arbejder man som nævnt med identificeringen af og distancering fra negative tanker (se Straarup, 2012), og kommer dermed til at forholde sig til dem på et metakognitivt plan. Dette fører, ifølge Segal et al. (2013), til et ændret perspektiv på tankerne. Et fokus på at ændre relationen til tankerne er altså ikke i strid med det, man gør i den kognitive terapi, idet der allerede implicit sker en relationsforandring som følge af det arbejde, man laver i terapien. Der er derimod nærmere tale om en alternativ måde at nå frem til det samme slutprodukt på. I mindfulness-træningen øver deltageren sig i at vende sin opmærksomhed mod en neutral stimuli så som åndedrættet (se afsnit 3.3.3). Ser man på Nolen-Hoeksemas (1991) skelnen mellem en ruminativ respons og en distraktionsrespons, kan denne handling ses som en form for distraktionsrespons. Jf. den buddhistisk psykologiske model har man kun mulighed for at være opmærksom på ét objekt ad gangen. Når man bliver opmærksom på, at ens tanker hænger fast i en ruminativ spiral, har man muligheden for at notere sig, hvad der sker, og efterfølgende intentionelt vende opmærksomheden mod kroppen (Segal et al., 2013). På denne måde brydes spiralen, og der skabes plads til, at man kan iagttage sine tanker som mentale fænomener frem for at være opslugt af tankens indhold (ibid.). Dette svarer til et brud med den vanemæssige respons, som den bliver beskrevet af Grabovac et al. (2011). På et teoretisk plan integrerer MBKT således decentrering fra den kognitive terapi med evnen til at undlade at respondere på en uopmærksom, vanestyret måde, som fremlagt i den buddhistisk 22