Sygeplejefaglig dokumentation på PDA Master of Information Technology med specialisering i Sundhedsinformatik, Efter- og Videreuddannelse, Aalborg

Transkript

1 Sygeplejefaglig dokumentation på PDA Master of Information Technology med specialisering i Sundhedsinformatik, Efter- og Videreuddannelse, Aalborg Universitet 2. årgang 2011 Gitte Femerling Birgit Bækmann Jeppesen Vejleder: Gunilla M. Svensmark

2 Indholdsfortegnelse 1 Indledning/abstract Projektets opbygning Problemfeltet Baggrund PDA hardware og software PDA teknik Fundamentet for PDA-dokumentation er EOJ systemet Design af PDA løsningerne Sygeplejefaglig dokumentation i kommunerne Visitation til sygepleje i kommunen Tidsregistrering af sygepleje Dokumentation Lovgivning dokumentationskrav/vejledninger Sygeplejefaglig dokumentation på PDA Hjemmesygeplejerskernes brug af PDA til dokumentation i virkeligheden Opsummering af problemfeltet Afgrænsning af projekt Problemstilling Metodologi Helhedssyn/paradigme: Undersøgelsesdesign/metoder Praktisk tilrettelæggelse/valg af population Metoder til dataindsamling Spørgeskema (forundersøgelser) Observationsstudier/feltstudier Interview og fokusgruppeinterview Teorivalg Litteratur Teorier Socio-teknisk perspektiv Marc Berg Side 2

3 6.3 Enrico Coiera Dataindsamling Feltstudier i 3 kommuner Deltagerobservation i Brønderslev kommune : Deltagerobservation i Hillerød kommune : Deltagerobservation Holbæk Kommune Analyse Analysestrategi Analyse af underspørgsmål Hvordan indgår PDA en i hjemmesygeplejen? Hvad giver mening for hjemmesygeplejersken at kunne dokumentere/læse af sygeplejefaglig dokumentation via PDA en og hvad mangler for at kunne det? Analyse og diskussion i socio-teknisk perspektiv Konklusion Metodekritik Perspektivering Abstract in English Bibliografi BILAG Bilag 1. Sundhedsloven (Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 2010) Bilag 2: Spørgeskema til samtlige 98 kommuner Bilag 3: Spørgeskema til Sygeplejersker i 5 kommer 26 besvarelser Bilag 4: vedr. deltagelse i forundersøgelse Bilag 5: mails om feltstudie i Brønderslev og Holbæk Kommune Bilag 6: vedr. Baggrundsspørgsmål, som opfølgning på feltstudier Bilag 7. Observationsguide Bilag 8: Spørgeguide til interviews Side 3

4 1 Indledning/abstract Projektet handler om hjemmesygeplejerskers brug af PDA (Personal Digital Assistant) til sygeplejefaglig dokumentation. PDA erne blev oprindeligt udviklet til fritvalgs-området indenfor hjemmeplejen, men er indenfor de sidste år blevet implementeret i sygeplejegrupperne. Projektet undersøger hvilken sygeplejefaglig dokumentation, det giver mening for sygeplejersken at læse og dokumentere på en PDA. Det var vores egen antagelse om, at sygeplejerskerne ikke benyttede PDA en som tiltænkt af flere grunde, der var udgangspunktet for vores projekt. Antagelsen fik vi bekræftet via to forundersøgelser. Projektet er afgrænset til udelukkende at undersøge den sygeplejefaglige dokumentation via PDA, men vi har ikke beskæftiget os med, om sygeplejerskerne overholder lovgivningen for sygeplejefaglig dokumentation udelukkende, om det giver mening for dem at komme af med den lovpligtige og nødvendige dokumentation på en PDA med journaladgang. Dette er uafhængig af både leverandør af Omsorgssystem og PDA. Vi har fravalgt at se på andre mobile løsninger, som bærbar og tablet pc ere. Vi har ved hjælp af empiri, kvalitative og kvantitative undersøgelser undersøgt feltet, og ved denne metodetriangulering belyst projektets problemformulering: Hvilken sygeplejefaglig dokumentation giver det mening at understøtte via en PDA-applikation i hjemmesygeplejen. Vore resultater viser, at PDA applikationen ikke understøtter den sygeplejefaglige dokumentation, som sygeplejerskerne mener, vil kunne give mening at læse og dokumentere på PDA. Derudover viser vores datamateriale, som er analyseret i et socio-teknisk perspektiv, at PDA er er implementeret uden at inddrage sygeplejerskerne, hvorfor arbejdsgange, organisation og kultur ikke har været en del af implementeringen af den nye teknologi i sygeplejegruppen. Vi har konkluderet, at sygeplejerskerne mener, at det giver mening at læse og dokumentere bestemte dele af den sygeplejefaglige dokumentation på PDA, men at der er dokumentationsområder, hvor PDA er uegnet, fordi den ikke passer ind i arbejdspraksis. I perspektiveringen skitseres forslag til fremtidige løsningsforslag, og hvad vi ellers kunne tænke os at være gået i dybden med afledt af projektet. Side 4

5 1.1 Projektets opbygning Vi beskriver først problemfeltet med gennemgang af baggrunden for implementeringen af PDA til sygeplejerskerne, og EOJ systemernes systemopbygning (afsnit 2). Heri indgår det sygeplejefaglige dokumentationsområde (afsnit 2.4). Vi opsummerer problemfeltet i afsnit 3. I afsnit 4 præsenteres vores problemstilling. I afsnit 5 beskrives metodologien, herunder teorier, undersøgelsesdesign og empiri. I afsnit 5.4 beskrives vores metoder til dataindsamling. I afsnit 6 gennemgår vi de socio-tekniske teorier af Marc Berg og Enrico Coiera, som vi finder velegnede til at analysere vores problemstilling ud fra de indsamlede data. I afsnit 7 er der resume af de 3 feltstudier, som vi gennemførte i 3 forskellige kommuner, som benytter hver sin EOJ leverandør. I afsnit 8 analyserer vi det indsamlede datamateriale og delkonkluderer på problemformuleringens underspørgsmål for endelig at analysere og diskutere analysen i et socioteknisk perspektiv i afsnit 8.3. I afsnit 9 konkluderer vi på problemstillingen. I afsnit 10 forholder vi os kritisk til vore metoder. I afsnit 11 beskrives forslag til evt. fremtidige løsningsforslag, og hvad vi ellers kunne tænke os at være gået i dybden med afledt af projektet. Det har været vores ønske med dette projekt at komme i dybden i forhold til sygeplejerskers brug af PDA til sygeplejefaglig dokumentation, og vi håber med projektet at være med til at bane vejen for udvikling af mere brugervenlige PDA applikationer, som kan understøtte brugernes behov og blive en del af dagligdagen, ved hjælp af brugerindragelse, bedre organisering omkring implementering og mere opfølgende undervisning i brugen af PDA løsningerne lokalt. STOR TAK til Rikke, Malene og Louise, Holbæk Kommune Stine, Hanna og Vibeke, Hillerød Kommune Bettina, Gitte, Annette og Hanne, Brønderslev kommune. Landets kommuner for velvilje og deltagelse i vore spørgeskema-undersøgelser. Og sidst men ikke mindst vores vejleder Gunilla Svensmark Side 5

6 2 Problemfeltet 2.1 Baggrund PDA'er (Personal Digital Assistant) blev introduceret i hjemmeplejen i kommunerne i årene fra 2006 til Optakten var Caremobil projektet, som blev igangsat i 2003 (Socialministeriet, 2005), og som skulle bane vejen for den kommende implementering af de mobile IT-løsninger i kommunerne. Formålet var at flytte journaldokumentation ud til borgerne samt sikre bedre og mere effektiv ressourceudnyttelse, forbedre dokumentationen, øge den faglige kvalitet i opgaveløsningen og sikre større medarbejdertilfredshed. (Nielsen Agger, 2008) om Caremobil projektet. Projektet viste, at der i gennemsnit kunne spares 6,4 minutter pr. medarbejder pr. dag. Denne besparelse var målt i forhold til sosu-medarbejderes 1 dokumentation. Endvidere viste undersøgelsen en kvalitetsforbedring, når dokumentationen foregik ved brug af mobile ITløsninger. Der deltog 6 kommuner i undersøgelsen, som Socialministeriet, Kommunernes Landsforening, Videnskabsministeriet, Økonomi og Erhvervsministeriet og Den Digitale Taskforce stod bag. De mobile løsninger bestod både af håndholdte computere, de såkaldte PDA og bærbare pc ere. I årene tog implementeringen af PDA i kommunerne fart, godt hjulpet på vej af Socialministeriets Pulje til bedre og mere fleksibel hjemmehjælp på 441,2 millioner kroner (Socialministeriet, 2005). Leverandørerne af EOJ systemerne (Elektronisk Omsorgs Journal) udviklede en Håndholdtapplikation med snitflade til eksisterende EOJ og disponeringssystem, som kunne tilgås fra en PDA. Der var store forventninger til implementeringen af PDA i kommunerne på baggrund af Caremobil projektets undersøgelsesresultater, men teknologien var umoden, og kommunerne har haft svært ved at pege på aben og få gjort noget ved problemerne p.g.a. mange leverandører: netudbydere, systemleverandører, hardware-leverandører eller underleverandører og kommunernes egne it-afdelinger og stadig øgede krav til hardware. (Nielsen Agger, 2008). Den umodne teknologi var med til at give modstand mod brug af PDA, da det både var besværligt, gav medarbejderne øget stress men også gav dem en følelse af at blive kontrolleret. Formålet med at spare tid på dokumentation blev jo ikke en realitet tværtimod - så det var svært for medarbejderne at se meningen med at bruge PDA. 1 social og sundhedshjælpere, hjemmehjælpere, plejehjems- og social og sundheds-assistenter Side 6

7 Ifølge Jeppe Agger Nielsens undersøgelse/rapport om anvendelse af mobile it-løsninger i ældreplejen (Nielsen Agger, 2008) blev implementering af PDA forsinket p.g.a. Teknologiske besværligheder: - dækningsmæssigt ( huller ) - hardwaremæssigt (fejl i de mobile enheder) - softwaremæssigt (ustabile mobilapplikationer) Dette har igen givet: - demotiverede og frustrerede medarbejdere (peopleware) - spildte ressourcer - forhindret en normal driftssituation (ikke sparet tid) Og selvom mange af de tekniske problemer ser ud til at være overvundet, er der stadig ustabil drift og demotiverede medarbejdere (Nielsen Agger, 2008). I Århus kommune skrev FOA-formanden en avisartikel om Mindre tidstyranni her og nu (Andersen(FOA-formand), 2009), hvilket herefter fik rådmanden til at beslutte, at medarbejderne ikke absolut SKULLE registrere komme-gå tider via PDA. Herefter kom der en pressemeddelelse fra rådmanden om Mindre bureaukrati i ældreplejen : fra mandag d. 21. september fjernes kravet om registrering af komme og gå tidspunkter (Laustsen (Rådmand), 2009) dette skulle være et led i afbureaukratisering og en forlængelse af projekt kontrolfri zone i Århus kommune, som der kan læses mere om på dette fik sosu-medarbejderne til at tro, at de kunne smide deres PDA, men det betød dog bare, at der lokalt kunne besluttes, om tidsregistrering skulle foregå via PDA eller på anden måde, for tiden SKAL registreres. PDA-applikationerne og tele-netværket er imidlertid nu så udviklet, at der kan understøttes online adgang til EOJ-systemerne. Der kan ses kørelister, daglig planlægningsrute, hvad besøgene indeholder, og udover dette, er der adgang til journal-opslag og til at dokumentere direkte på PDA en hos borgerne. Håndholdt løsningen er forskellig fra system til system, men alle leverandører tilbyder, at der kan læses og dokumenteres i EOJ via PDA 2. 2 Rambøll MobileCARE: CSC Omsorg Håndholdt II: CSC Omsorg H%E5ndholdt II.pdf Avaleo Uniq Liv: Lyngsøe Omsorg: Side 7

8 Som Jeppe Agger Nielsen påpeger: Selvom der i dag er fire konkurrerende udbydere af EOJ systemer, og at der er forskelle systemerne imellem, kan de fire systemer på de grundlæggende funktionaliteter nogenlunde sidestilles, ligesom de alle baseres på Fælles sprogs metode (Nielsen Agger, 2008). PDA er fuldt implementeret de fleste steder i hjemmeplejen, og køreliste-funktionen giver nu mening for de fleste sosu-medarbejdere. Her kan de se de besøg, de skal ud på i løbet af en dag, hvad besøgene indeholder og slå informationer op i journalen som stamdata (pårørende, læge m.v.). Der kan også læses advis(daglige adviseringer om borgerne fra andre samarbejdspartnere, både interne og eksterne beskeder). Køreliste-funktionen bruges også til at registrere komme-gå tider i de fleste kommuner samt ændringer i besøg og aflysninger og danner dermed grundlag for afregning sammenholdt med mange andre data. Disse registreringer danner også grundlag for en del af den automatiske lovpligtige indberetning til Danmarks statistik på pleje og praktisk hjælp ældredokumentationsprojektet (Socialministeriet, ), idet disse data overføres til disponeringssystemet, hvortil snitflade til Danmarks statistik er oprettet via KMD KFS-LAN 3. Dette gør, at PDA er bliver flittigt brugt af hjemmehjælpsgrupper landet over eller forventes at blive brugt. Hvis der ikke bruges PDA til disse registreringer kræver det registrering på anden måde og efterfølgende registrering i disponeringssystemet. 2.2 PDA hardware og software PDA teknik En PDA (Personal Digital Assistant) er en håndholdt computer, som også går under navnet Handheld Computer, Palmtop, Pocket PC, Tablet PC. (Wikepedia, 2010). Nyere PDA er har en trykfølsom skærm (touch screen) eller et integreret fysisk tastatur. Selve CPU en (Central Processing Unit, den del af en computer, som udfører et programs handlinger) kan være lige så hurtig, som CPU en på en stationær eller bærbar pc, og selve hukommelsen kan udbygges med memorycards af forskellig størrelse. 3 KMD (tidligere Kommunedata): Side 8

9 Skærmtastatur Fysisk tastatur Fig. 1. Eksempler på skærmtastatur og fysisk tastatur på PDA FAKTABOKS PDA ens anvendelsesmuligheder er blevet stærkt udbygget gennem de senere år, og understøtter i dag: Ur Kalender Internet Mailsynkronisering Video og billedoptagelse Officeprogrammer tekst og regneark Scanning Radio/Musik Lydoptagelse GPS Mobiltelefoni sms Trådløs Internetadgang understøttes både af trådløs WI Fi forbindelse via hotspots, og mobilt gprs. Endvidere har PDA erne Bluetooth. De mest udbredte styresystemer til PDA erne er: Windows Mobile Android Side 9

10 PDA en bruges til at gemme og tilgå information (up- og downloade) via internettet når som helst og hvor som helst, hvilket gør den brugbar indenfor meget forskellige områder, for eksempel kontor, hospital, kommune, restaurant, uddannelse. PDA en er også en telefon, og der er samtidig mulighed for at benytte både sms og . De 3 EOJ leverandørers PDA løsninger, som indgår i dette projekt (CSC, Rambøll og Avaleo) understøttes af forskellige mobile styresystemer, men fælles for løsningerne er, at data sendes krypteret via det mobile datanet. PDA/EOJ serverne kan være placeret enten hos kommunen eller hos EOJ leverandøren. Vi er klar over, at der findes en 4. leverandør, Lyngsøe Omsorg, men disse har ikke reageret på vores henvendelse om forespørgsel på deres håndholdte løsning og desuden er der kun 3 mindre kommuner, der stadig bruger denne leverandør, og som Jeppe Agger Nielsen også påpeger, vil løsningerne grundlæggende indeholde det samme se fodnote 1. Fig. 2. Oversigt over den tekniske PDA løsning (egen illustration) Side 10

11 De leverandører, hvis PDA løsning er en total online løsning, har den ulempe, at det i områder med dårlig mobil dækning, er umuligt at orientere sig om, hvilken borger der skal besøges, og hvad der skal leveres. Til gengæld er der den fordel, at der ikke skal installeres nogen applikation på PDA en for at tilgå køreliste og/eller EOJ system. Den dårlige mobildækning vil således også gælde for 3G netværk til bærbar pc, da det også foregår via teleudbydere. Alle systemleverandører benytter sig af en teleudbyder, som understøtter kryptering af de data, som sendes frem og tilbage mellem kommune/leverandør og PDA. Det er forskelligt fra kommune til kommune, om sygeplejerskerne har mulighed for at tilgå EOJ online via internettet (sker via adgangsroller i EOJ-systemet), for f.eks. at tjekke medicin bivirkninger på pdamedicin.dk, men sygeplejerskerne i alle kommuner, benytter PDA en som telefon. Som det fremgår af Fig. 2 og Fig 3, er der integration og dataudveksling mellem de forskellige dele af Omsorgssystemerne. Omsorgssystemerne består af en journaldel, et planlægningsmodul, håndholdte PDA og statistikmodul. Ydelser oprettes i EOJ journalen og overføres til planlægningsmodulet. Kørelister oprettes i planlægningsmodulet og overføres til PDA. Efter endt arbejdsdag tilbageføres de opdaterede kørelister fra PDA til planlægningsmodul. Hver nat overføres data fra henholdsvis EOJ journal og planlægningsmodul til Statistikserver, hvorfor der løbende kan trækkes data. Side 11

12 Fig 3. Oversigt over det samlede EOJ system (egen illustration). FAKTABOKS Oversigt, der viser det samlede Omsorgssystem. Udveksling af oplysninger mellem EOJ journal og disponering, udveksling af kørelister mellem disponering (planlægningsmodul) og PDA. Dataoverførsel fra EOJ journal og disponering. Bærbare pc ere kan benyttes til 3G adgang til EOJ systemet. Endvidere diverse snitflader til kommunikation med sygesikring, pension, P data og kommunikation med samarbejdspartnere Side 12

13 2.2.2 Fundamentet for PDA-dokumentation er EOJ systemet De 3 EOJ leverandørers PDA løsning er en separat mobilapplikation og er opbygget forskelligt, svarende til deres EOJ løsning. Når sygeplejersken opdaterer via PDA, er det EOJ-journalen, som opdateres, hvorfor der er direkte afhængighed mellem, hvad der dokumenteres på PDA, og hvad der dokumenteres i EOJ journalen. Fælles er dog, at alle leverandører skal understøtte, at sygeplejersken kan dokumentere i EOJ svarende til lovgivning og anbefalinger for sygeplejefaglig dokumentation. Se afsnittet om lovgivning afsnit Alle leverandører tilbyder derfor de fleste af nedenstående funktioner på PDA løsningen: Funktion Sygeplejersken kan EOJ JOURNAL ONLINE TILGANG VIA PDA Notat Se og opdatere notater, som beskriver borgerens tilstand Plejeplan/Døgnrytmeplan Se og opdatere den plan, som beskriver borgerens daglige hjælp Besøgsoversigt Se af hvem, og hvornår der kommer besøg hos borgeren næste gang Oplysninger om pårørende og egen læge Se telefonnummer og navn på pårørende og egen læge Medicin Se og for visse leverandørers vedkommende opdatere medicin, og dokumentere p.n. givning Advis Sende og læse interne advis Korrespondance Læse behandlede korrespondancemeddelelser nogle også sende. Handleplan/fokusområde Se, oprette og opdatere målrettede indsatser. KØRELISTE Se køreliste Se borgers navn, adresse, telefonnummer og hvilke opgaver, der skal udføres hos borgeren Tilføje og aflyse opgaver (ydelser) Tilføje ekstra ydelser hvis der udføres opgaver, som ikke står på kørelisten samt aflyse, hvis borger ikke er hjemme Oprette akut besøg Tilføje et borgerbesøg, som ikke stod på kørelisten Se kollegas køreliste i samme gruppe Giver mulighed for at hjælpe en kollega TELEFON Telefonsamtaler Modtage og foretage opkald SMS Modtage og sende SMS Opkaldsliste over egen gruppe Se liste over medarbejdere, som er logget på Tabel 1. Oversigt over funktioner, som typisk er tilgængelige i PDA løsningerne. Skemaet er inspireret af Jens Agger Nielsen. (Nielsen Agger, 2008) Side 13

14 2.3 Design af PDA løsningerne Da skærmen på en PDA er langt mindre end på en stationær eller bærbar pc, har EOJ leverandørerne ændret designet af EOJ-journalen på PDA en. Vores antagelse om, at sygeplejerskerne ikke bruger mulighederne for sygeplejefaglig dokumention via PDA, kan have flere årsager. En af årsagerne kunne være designet på PDA en. Det anbefales, at der i designet anvendes farver (Olsen, 2007), der kan anvendes valglister og afkrydsning, hvor det er muligt, frem for alt for meget fritekst, og det er en kendt sag, at der i en brugergrænseflade ikke skal forekomme for mange klik for at komme frem til det skærmbillede, hvor der skal læses eller skrives. For at illustrere en lille del af PDA designet, viser vi på næste side, hvordan sygeplejerskerne i en af PDA løsningerne, dokumenterer evaluering af en given indsats. Dette kræver 9 klik. Side 14

15 Fig. 4. Evaluering af en given indsats hos borger kræver 9 klik, selvom der måske blot skal evalueres en klassifikation tilfredsstillende. CSC s PDA applikation. Side 15

16 2.4 Sygeplejefaglig dokumentation i kommunerne Visitation til sygepleje i kommunen Visitation til sygepleje foregår ikke helt ens fra kommune til kommune. Sygepleje er ikke med i frit-valgs ordningen og altså ikke en del af BUM (Bestiller-Udfører-Model) 4. Nogle steder foregår visitationen ved, at der ved behov for sygepleje, kommer en henvendelse til kommunens visitation (myndighedsafdeling) fra hospital, praktiserende læge/speciallæge, borgeren selv eller pårørende. Alternativt kan det være, at borgeren modtager praktisk hjælp, men får behov for sygepleje. I det tilfælde tager den kommunale hjemmepleje selv kontakt til myndighedsafdelingen. Andre steder visiterer sygeplejerskerne selv, med mindre der skal visiteres i forbindelse med udskrivelse så sender myndigheds-visitator advis til sygeplejerskerne, som så selv visiterer ydelserne. Det vurderes ud fra en faglig vurdering, hvilke sygepleje ydelser borgeren har behov for. Som eksempel på sygeplejeydelser kan nævnes sårpleje, kateterpleje, vejledning og medicinadministration. Det er forskelligt fra kommune til kommune, om borgeren modtager et brev med afgørelse af, hvilke ydelser der er bevilget. Ydelserne oprettes i journalen og overføres automatisk til disponering (planlægningsmodul), og hjemmesygeplejen modtager evt. advisering om, at disse ydelser skal leveres. Planlæggeren eller de enkelte sygeplejersker, hvis arbejde det er at tilrettelægge sygeplejerskernes arbejde, finder ud af, hvordan opgaven skal løses, og lægger borgeren og dennes ydelser ind på den pågældende sygeplejerskes rute(køreliste). Denne sendes ud til sygeplejerskens PDA. Ved arbejdets afslutning sender sygeplejersken kørelisten retur til disponeringen og dagens ruter gennemgås og godkendes Tidsregistrering af sygepleje Der har været og er meget fokus på social- og sundhedshjælpernes dokumentation af tid. Dette har indtil nu ikke været særlig i fokus for sygeplejerskernes vedkommende, da økonomien i den kommunale hjemmepleje i forhold til sygepleje, er rammestyret. Men eftersom Danmarks Statistik pr. 1. januar 2011 (KL, 2010) skal have indberettet oplysninger om leverede besøg og deres sammenhæng med de 12 sygeplejefaglige problemområder i Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2005) se afsnit , 4 Bestiller og Udfører må ikke være ansat samme sted dog er bestilling (visitation) altid en kommunal opgave. Side 16

17 vil det være nødvendigt for sygeplejersker at registrere besøgene i disponeringen, da indberetningen også gælder starttidspunkt (ikke leveret tid), hvilket betyder mere fokus på dette område. Det vil således også være nødvendigt at mappe ydelserne/besøgene med de 12 sygeplejefaglige problemområder Dokumentation Øgede krav til dokumentation i hjemmeplejen ifølge Jeppe Agger Nielsen (Nielsen Agger, 2008): Nationale: Krav om kvalitetsstandarder for hjemmeplejen i 1998 Lov om forebyggende hjemmebesøg i 1995(registreres nationalt) Fælles sprog 5 (frivillig) funktionsvurdering og ydelseskatalog Lov om fleksibel hjemmehjælp 2000 Lov om frit leverandørvalg 2000 Dokumentationsprojekt på ældreområdet 2006 resultat og effektmåling data hentes fra EOJ Kommunale: Kommunernes detaljerede kvalitetsstandarder Kommunernes ønske om styring og dokumentation Kommunernes ønske om ledelsesinformation Siden ovenstående krav er der kommet flere til, bl.a. er Fælles Sprog II udviklet og nu er der Fælles sprog II, vers. 2 på vej (KL-Mette Vinther Poulsen, 2009), hvilket oprindelig startede som et projekt ved KL men som nu er forankret i KOMBIT 6, og desuden er der nu krav om indberetning af sundhedsdata til Danmarks statistik (Sundhedsstyrelsen, 2009) se forrige afsnit. Mange af ovenstående krav er ifølge Jacob Agger Nielsen kvantitativ dokumentation (Nielsen Agger, 2008) og gælder hele hjemmeplejen. Kravene var derfor med i de første kravspecifikationer til de håndholdte løsninger de kommunale krav er dog forskellige. Derudover er der krav til den sygeplejefaglige dokumentation, som beskrives i afsnittet om lovgivning/retningslinier herunder. Vi vil i dette projekt udelukkende beskæftige os med den sygeplejefaglige dokumentation. Den sygeplejefaglige dokumentation består af dokumentation af den faglige indsats som beskrevet i 5 Fælles sprog er et fælles klassifikationssystem og en fælles ramme at beskrive borger og ydelser på udviklet af KL og Socialministeriet udvikles stadig. 6 KOMBIT er kommunernes it fællesskab 100 % ejet af KL Side 17

18 lovgivningen. Man kunne fristes til at sige, at det udelukkende er kvalitativ dokumentation, hvis man skal bruge JANs definition på kvantitativ dokumentation: Dokumentation af leverede ydelser og tid, afvigelser p.g.a. retssikkerheden og for, at kommunerne kan fastsætte den direkte brugertid (BTP) og dermed også prissætte f.eks. en hjemmehjælpstime (krav i forbindelse med frit valg af leverandør) (Nielsen Agger, 2008) Men sygeplejefaglig dokumentation kan i nogle tilfælde også være kvantitativ, idet det også er dokumentation for udført pleje, og at der er tidstaget på et besøg med angivelse af, hvem der har udført besøget. Desuden er der situationer som BT-måling og andre målinger, som både kan være kvantitative og kvalitative data, idet de kan bruges i større sammenlignende undersøgelser men også kan bruges til at øge kvaliteten af plejen hos den enkelte borger. Så vi kan sammenfattende sige, at sygeplejefaglig dokumentation er både kvantitativ og kvalitativ Lovgivning dokumentationskrav/vejledninger Ifølge bekendtgørelsen om hjemmesygepleje (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2008) skal hjemmesygepleje ydes vederlagsfrit efter lægens henvisning, og det omfatter: 1) Sygepleje, herunder omsorg og almen sundhedsvejledning, afpasset efter patientens behov. 2) Vejledning og bistand, herunder opsøgende arbejde, i samarbejde med lægelig og social sagkundskab til personer eller familier, der har særlige behov herfor. Sygeplejersker har ifølge lov om autorisation af sundhedspersoner (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2008) pligt til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed, og er forpligtet til at afgive de indberetninger og anmeldelser, som af hensyn til den offentlige sundhed afkræves vedkommende af sundhedsmyndighederne, og til at opfylde den oplysnings- og indberetningspligt, der i øvrigt påhviler vedkommende efter lovgivningen. Samme lovs kap. 6, 21 omhandler journalføringspligt og denne pligt har kun Læger, tandlæger, kiropraktorer, jordemødre, kliniske diætister, kliniske tandteknikere, tandplejere, optikere og kontaktlinseoptikere. Lovgivningen giver således ikke sygeplejersker journalføringspligt, men i stk. 2 nævnes det, at Sundhedsstyrelsen kan fastsætte regler om, at andre end de i stk. 1 nævnte grupper af autoriserede sundhedspersoner skal føre patientjournaler, herunder om omfanget af journalføringspligten m.v.. Side 18

19 Sundhedsstyrelsen har således udarbejdet en række mindstekrav til sygeplejerskers journalføring/dokumentation i Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2005). Sundhedsstyrelsen mener, at omhu og samvittighedsfuldhed kræver: ordnede optegnelser af planlagt og udført sygepleje skal sikre kontinuitet, sikkerhed og kvalitet i forbindelse med pleje og behandling af patienter. Sygeplejefaglige optegnelser/journaler bidrager til, at det sygeplejefaglige personale kan registrere og genfinde relevante oplysninger med henblik på kommunikation både inden for egen faggruppe og tværfagligt. Journalføring skal indeholde nødvendig dokumentation, som opfylder loven om patienters retsstilling vedr. information, samtykke og aktindsigt se bilag 1 denne er dog afløst af den gældende Sundhedsloven fra 2010 (Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 2010). Pligten til at føre disse optegnelser påhviler den sygeplejerske/sosu-assistent, der har ansvar for plejen og behandlingen af patienten. Pleje og behandling forstås i vejledningen som undersøgelse, udført pleje og behandling, forebyggelsestiltag, lindring, rehabilitering og observation m.v. Journalen forstås i vejledningen som: - ordnede optegnelser, som indeholder de sygeplejefaglige optegnelser. - et arbejdsredskab i det sygeplejefaglige arbejde, som understøtter pleje og behandling. - vigtigt grundlag for information af patienten, herunder i forbindelse med aktindsigt. - Et redskab, der har betydning i forbindelse med Sundhedsstyrelsens udøvelse af tilsyn med sygeplejefaglig virksomhed og ved behandling i Sundhedsvæsenets Patientklagenævn og Patientforsikringen. - En mulighed for at vurdere og udvikle sikkerheden og kvaliteten af det udførte arbejde og bidrage til faglig udvikling. - kan også have betydning i forsknings- og uddannelsesøjemed. Indhold af journal for sygeplejefaglige optegnelser (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2005): Side 19

20 a) Oplysning om årsag til henvendelsen eller kontakten. b) Dato for kontakten. c) Nødvendige observationer og oplysninger om patientens tilstand. d) Indikation for foretagne undersøgelser samt resultatet heraf. e) Planlagt indsats. f) Udført pleje og behandling, forebyggelsestiltag, lindring, rehabilitering og observation mv. g) Beskrivelse og vurdering af resultatet. h) Information og undervisning af patienten. i) Ændringer i patientens tilstand og deraf følgende revurdering af indsatsen. j) Indtrådte komplikationer og bivirkninger mv. k) Henvisninger til andre sundhedspersoner og resultatet heraf. l) Aftaler med patienten, pårørende og/eller samarbejdspartnere. Journalen skal indeholde alle relevante oplysninger af betydning for observation, pleje og behandling af patienten Der skal på baggrund af journalen kunne redegøres for patientens tilstand, hvilke overvejelser, der er gjort, hvilken pleje og behandling, der er planlagt, og hvilken pleje og behandling, der er udført samt resultatet heraf (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2005). Dette gælder uanset, om journalen er elektronisk eller ej. Desuden står der i vejledningen, at Journalen skal føres fortløbende/kontinuerligt og i umiddelbar tilknytning til planlægningen og udførelsen af pleje og behandling af patienten. Dato og om nødvendigt klokkeslæt for notatet skal anføres. Dette understreger vigtigheden af, at hjemmesygeplejersken kan komme af med sin dokumentation i umiddelbar forbindelse med sit besøg hos borgerne. I vejledningen er der nævnt 12 problemområder, som sygeplejersken i de sygeplejefaglige optegnelser SKAL have taget stilling til: De 12 Sygeplejefaglige problemområder : - Aktivitet, f.eks. evnen til at klare sig selv i det daglige liv, ADL (Activity in Daily Living). - Ernæring, f. eks. under- eller overvægt, spisevaner, ernæringsproblemer forårsaget af sygdom eller behandling, kvalme og opkastning. - Hud og slimhinder, f. eks. forandringer og lidelser fra hud, slimhinder og andre væv f. eks. muskler, hår og negle. - Kommunikation, f. eks. evnen til at gøre sig forståelig og forstå omverdenen. Side 20