Administrativ del Sundhedsaftalen

Transkript

1 Administrativ del Sundhedsaftalen Version 2-1. Den 11. april Tværgående temaer Kvalitet på tværs af sektorer Videndeling om økonomi og aktivitet og samarbejde om planlægning Sundheds-it og digitalisering Obligatoriske indsatsområder Forebyggelse Behandling og pleje Genoptræning og rehabilitering Aftaler om specifikke målgrupper Samarbejdet om gravide og nyfødte Børn og unge Børn/unge og voksne med senhjerneskade Mennesker med kroniske lidelser Psykiatriske patienter med somatiske lidelser Dobbeltdiagnosticerede (psykiske lidelser og misbrug) Samarbejdet om den ældre patient Kræftrehabilitering og palliation Implementering Organisering Implementeringsplan Den løbende opfølgning Sundhedsaftalen og praksisplanen Bilag

2 Læsevejledning til sundhedsaftalen Sundhedsaftalen er den formelle ramme om samarbejdet på tværs af sektorgrænserne i sundhedsvæsenet mellem region, kommuner og almen praksis. Aftalen skal dække et bredt og komplekst felt. Fra det helt overordnede og fremadrettede: hvad vil aftaleparterne forpligte sig til at arbejde hen imod over en fireårs periode? Til det helt konkrete her og nu: hvem gør hvad hvornår i situationen, hvor en ældre patient skal udskrives fra sygehuset til sit eget hjem? Med et så stort og måske også vanskeligt tilgængeligt emneområde kan en kort introduktion til, hvordan sundhedsaftalen er bygget op og dermed også hvordan den kan læses være relevant. Nærværende sundhedsaftale begynder med det mest overordnede og ender med det mest konkrete. Aftalen rummer tre dele: - Den politiske del - Den administrative del - Bilagsdelen Den politiske del af sundhedsaftalen er kapitlerne 1-4. Hér formuleres en vision for, hvor det tværsektorielle samarbejde på sundhedsområdet skal være ved aftaleperiodens udløb. Det sker gennem fastlæggelsen af tre hovedmål og tre principper for, hvordan parterne vil arbejde sammen om at nå målene. I fortsættelse heraf opstiller visionen ni konkrete målsætninger, som skal bruges til at følge op på, om hovedmålene nås. Ud over visions- og målformuleringen rummer sundhedsaftalens politiske del også nogle mere beskrivende kapitler, der bl.a. redegør for den politiske organisering af sundhedssamarbejdet, og hvordan aftalens politiske mål hænger sammen med de mål, som fastlægges på næste aftaleniveau. Endelig indgår der i sundhedsaftalens politiske del også en udviklingsaftale, der omhandler en række initiativer i det tværsektorielle sundhedssamarbejde, hvor aftaleparterne nok er enige om målene, men ønsker at arbejde frem mod dem med forskellige midler og/eller i forskellig takt. Den administrative del af sundhedsaftalen er kapitlerne 5-8. Her fastlægges rammen for arbejdet med at realisere den politisk formulerede vision. Med andre ord: hvilke midler skal tages i brug for at nå målene? Som et trin på vejen mod at kunne besvare dette spørgsmål, har der flere steder været behov for at uddybe målene fra den politiske del med nogle underliggende, administrative mål. Sundhedsaftalens administrative del omhandler tre forskellige former for redskaber: 2

3 - indsatser, værktøjer og metoder, der som udgangspunkt er relevante i forhold til alle slags borgerkontakt med sundhedsvæsenet de kan eksempelvis vedrøre kvalitet, økonomi og it; - indsatser, værktøjer og metoder, som er relevante i forhold til bestemte dele af patienters forløb gennem sundhedsvæsenet: forebyggelse, behandling og pleje eller genoptræning og rehabilitering; - indsatser, værktøjer og metoder, som relevante i forhold til specifikke målgrupper, eksempelvis ældre patienter, psykisk syge misbrugere eller børn og unge. Bilagsdelen rummer en række dokumenter som kan være vejledende og handlingsanvisende for den enkelte ansatte i sundhedsvæsenet i dennes møde med borgeren. Der kan være tale om specifikke samarbejdsaftaler, patientforløbsprogrammer, snitfladekataloger, casekataloger m.v. Bilagene er en del af sundhedsaftalen og har samme forpligtende karakter, som sundhedsaftalen. Bilagsdelen er således ligesom sundhedsaftalens øvrige dele med til at understrege sundhedsaftalens karakter af at være et opslagsværk, hvis enkelte dele næppe er lige relevante for alle potentielle læsere. Ambitionen for arbejdet med sundhedsaftalen har derfor heller ikke været at udforme en aftale, der nødvendigvis skal læses i sin helhed for at kunne forstås. Ønsket har snarere været at udforme aftalen, sådan at det er nemt for læseren at finde de dele, der er relevante for den pågældendes formål. 3

4 5. Tværgående temaer 5.1 Kvalitet på tværs af sektorer Formål Aftalen har til formål at bidrage til at sikre sammenhæng og koordinering af indsatsen i de patientforløb, som går på tværs af sektorer. Målet er, at den enkelte patient og borger modtager en indsats, der er sammenhængende og af høj kvalitet, uanset antallet af kontakter eller karakteren af den indsats, der er behov for. Parterne er enige om, at kvalitetsudviklingen på det tværsektorielle sundhedsområde til gavn for patienten og det samlede behandlings- og rehabiliteringsforløb er et fælles mål for parterne. Grundstenen til et fælles udgangspunkt for kvalitet på tværs af sektorerne i Syddanmark blev lagt gennem formuleringen af en fælles Tværsektoriel kvalitetsstrategi for sundhedsområdet i Region Syddanmark som videreføres i indeværende sundhedsaftale for Kvalitetsudvikling og fælles læring Initiativer til kvalitetsudvikling fremsættes med baggrund i den tværsektorielle kvalitetsstrategis principper og definitioner. Indsatser og udviklingsarbejder i regi af sundhedsaftalen skal være baseret på nyeste viden og evidens. Indikatorer Det er ofte vanskeligt at tilvejebringe håndfast viden om effekten af tværsektorielle sundhedsindsatser eller at foretage præcise målinger af kvaliteten. Derimod er det på en række områder muligt at opstille indikatorer til monitorering, som kan pege i retning af, om kvaliteten på et område bliver bedre eller dårligere. Indikatorer er et fingerpeg ikke en facitliste. De har deres værdi som baggrund og giver retning for en undersøgende og lærende dialog om årsager og veje til kvalitetsudvikling. Der er i regi af Sundhedsstyrelsen udviklet en række indikatorer, som benyttes i den løbende opfølgning på sundhedsaftalens mål. Indikatorer vedrører primært aktivitet på et overordnet niveau. I takt med, at parterne samarbejder tættere om de enkelte forløb stiger behovet tillige for borgerorienterede kvalitets- og effektmål 4

5 Parterne er enige om, at der etableres et udviklingsprojekt, som har til formål at udvikle tværsektorielle brugerorienterede kvalitets- og effektmål. To år efter sundhedsaftalens vedtagelse skal brugerorienterede kvalitets- og effektmål være udviklet og testet. Forskning og udvikling Regionen, almen praksis og kommunerne har et fælles ansvar for forskningsarbejde på sundhedsaftalens områder, Der er et særligt behov for større og mere evidensbaseret viden om effekter af sammenhængende patientforløb på tværs af sektorer. Forskningsinitiativer udvikles i et tæt samarbejde og kan knyttes enten til konkrete udviklingsaftaler eller til specifikke temaer inden for sundhedsaftalens indsatsområder. Parterne er enige om, at der i aftaleperioden etableres et forskningsprojekt, der har til formål at udvikle og/eller afprøve og evaluere et redskab til effektmåling af patientuddannelse (jf. afsnit 6.3) Kvalitet og dokumentation i det tværgående sundhedsarbejde Monitoreringen af indsatser og udviklingsarbejder i regi af sundhedsaftalen skal som udgangspunkt ske på baggrund af eksisterende data, herunder i regi af Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklings- Program (RKKP). Samtidig er der behov for at udvikle et mere ensartet fælles datagrundlag, således at det i større grad er muligt at sammenligne resultater, effekter og best practice på tværs af sektorer. Denne udvikling sker i et tæt samarbejde med etablerede organisationer på området, herunder KL, Danske Regioner (RKKP) og PLO (DAK-E). I tillæg til de kvantitative metoder er audits, ikke mindst tracerforløb, hvor en borger/patients samlede forløb gennemgås, et nyttigt værktøj til kvalitetsudvikling i det tværsektorielle samarbejde. Som led i udmøntningen af den tværsektorielle kvalitetsstrategi udarbejdes en spørgeskemabaseret model til kortlægning af den patientoplevede kvalitet for patienter i tværsektorielle forløb. Når redskabet er udviklet, vil det kunne finde anvendelse på indsatser og udviklingsarbejder i regi af sundhedsaftalen. For kvalitetsmålsætninger i regi af sundhedsaftalen gælder, at de i videst muligt omfang: - Giver mening på tværs af sektorerne. - Giver mening på alle niveauer i organisationen. - Adresserer lokale problemstillinger og er formuleret i forhold til den lokale kontekst. - Fokuserer på de lavthængende frugter, så der opnås mest mulig forbedring af kvaliteten i forhold til indsatsen. - Er konkrete og omsættelige for dem, som skal indfri dem. - Årsagerne til, at de ikke allerede er nået, kendes. 5

6 - Er handlingsorienterede, idet der er viden om (/evidens for), hvilke løsninger, der virker og vil nå målene, hvis de implementeres. - Er mulige at realisere inden for de givne ressourcemæssige rammer. - Kan nås inden for aftaleperiodens 4-årige perspektiv. Som en del af dette kvalitetsfokus tages der stilling til, hvilken organisering, der skal understøtte og udvikle kvalitet på tværs af sektorer. Parterne er enige om, at der i aftaleperioden skal være særligt fokus på at udvikle kvaliteten af kommunikationen mellem sektorerne, herunder epikriser, henvisninger og genoptræningsplaner Patientsikkerhed og Utilsigtede Hændelser (UTH) i sektorovergange Parterne er enige om, at rapportering af og opfølgning på utilsigtede hændelser indgår i regionens, kommunernes og almen praksis arbejde med patientsikkerhed og understøtter den fælles kvalitetsudvikling i det samlede sundhedsvæsen. Formidling af viden om utilsigtede hændelser i sektorovergange skal skabe fælles læring til gavn for det tværsektorielle samarbejde om sammenhængende patientforløb. Hovedansvaret for såvel rapportering som læring ligger i ledelsessystemet i de respektive sektorer og institutioner og organisationer. Hovedvægten i arbejdet med utilsigtede hændelser retter sig mod en læring i organisationerne. Læringen på tværs styrkes ved at supplere med viden opnået på anden måde end gennem de utilsigtede hændelser, f.eks. gennem sikkerhedsrunderinger, gennem risikovurderinger af de daglige rutiner i sektorovergangene og vurderinger af om aftaler mellem sektorerne fungerer, som planlagt. Rapporteringspligten vedr. utilsigtede hændelser relateret til sektorovergange er beskrevet i Sundhedsstyrelsens Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv. 1. Utilsigtede hændelser i sektorovergange omfatter hændelser, der er sket i forbindelse med patientens overgang mellem to eller flere sektorer, og hvor der ikke er et entydigt hændelsessted. Den nærmere logistik i rapporteringen er fastlagt i den regionale vejledning: Utilsigtede hændelser i sektorovergange Begreber, håndtering og læring i organisationen 2, der er udarbejdet af Region Syddanmark og kommunerne i regionen. Vejledningen kan løbende revideres. 1 Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsnet m.v nr. 913 af 13. juli Regional vejledning: Utilsigtede hændelser i sektorovergange Begreber, håndtering og læring i organisationen, marts

7 5.1.4 Kompetenceudvikling og videndeling Det sammenhængende og samarbejdende sundhedsvæsen har i voksende grad brug for både mere viden, nye kompetencer og udbygget dialog mellem sektorerne og for at anvende den eksisterende viden og de kompetencer, der allerede findes, bedre for at kunne skabe høj kvalitet for borgerne. Forebyggelse, behandling, pleje, genoptræning og rehabilitering er i voksende grad evidensbaseret. De tre sektorer kommune, sygehus og almen praksis er gensidigt afhængige af hinanden med hensyn til deling af viden og kompetenceudvikling. Når opgaver overdrages fra sygehus til kommune, er der i det sammenhængende og samarbejdende sundhedsvæsen behov for at formidle og udveksle evident viden. Kompetenceudvikling og videndeling er derfor ikke mål i sig selv, men midler til at opnå høj kvalitet i tværsektorielle patientforløb. Formål Formålet er at udvikle en mere systematisk og formaliseret tilgang til udnyttelse af viden, som allerede er udviklet og dokumenteret effektiv i andre dele af sundhedsvæsnet. Derved opnås en mere fleksibel anvendelse af den viden, der allerede findes indenfor det samlede sundhedsvæsens rammer, når viden kan overføres og udveksles mellem sektorer. Formålet er også at udvikle samarbejde og koordineringen på tværs af sektorer. Fælles sprog og gensidigt kendskab på tværs af sektorer og fag fører til gensidig respekt og forståelse, som også vil øge behandlingskvaliteten, medarbejdertilfredsheden og patienttilfredsheden. Endelig er der et patientsikkerhedsaspekt, idet de rette kompetencer og kvalifikationer kan være med til at forhindre utilsigtede hændelser. Allerede i dag foregår der kompetenceudvikling, rådgivning og videndeling på tværs af sektorerne. Der er fx adgang til, at sundhedspersonalet i én sektor kan kontakte sundhedspersonale i en anden for at drøfte konkrete patienter og deres konkrete tværsektorielle patientforløb. Det foregår eksempelvis mellem almen praksis og sygehusene og mellem almen praksis og kommunen, fx hjemmeplejen. SAM:BO er et eksempel på informationsudveksling og videndeling, som den foregår i dag. Desuden har regionen jf. Sundhedslovens 119 en rådgivningsforpligtelse overfor kommunerne på forebyggelsesområdet. Rammerne for rådgivningsopgaven er nærmere beskrevet under indsatsområdet forebyggelse (krydshenvisning). Ansvar Parterne er enige om, at som grundprincip har hver sektor for sig ansvaret for at sikre at eget sundhedspersonale har de nødvendige kvalifikationer til at løfte de sundhedsopgaver, de har an- 7

8 svar for. Rekrutteres personale, der ikke har de nødvendige kvalifikationer, er det sektorens eget ansvar at tilvejebringe disse. Det er et fælles ansvar mellem almen praksis, sygehuse og kommuner at bidrage til videndeling og kompetenceudvikling på tværs af sektorerne på de indsatsområder, der aftales mellem sektorerne. Parterne er enige om, at for at fastlægge de nærmere aftaler mv., herunder også økonomi, udarbejdes der en aftale for tværsektoriel kompetenceudvikling og videndeling, som ikke relaterer sig til regionens rådgivning til kommunerne om forebyggelse ( 119, stk. 3 i Sundhedsloven). I samme aftale beskrives også en organisering på området, ligesom aftalen skal indeholde en beskrivelse af læringsformer, som kan indgå, fx e-læring og webinarer. 5.2 Videndeling om økonomi og aktivitet og samarbejde om planlægning Formål For at sikre såvel sammenhæng for borgerne/patienterne i sundhedssektoren som en effektiv styring af ressourcer, er regionen, kommunerne og almen praksis forpligtede til at samarbejde om overgangene mellem sektorerne. Det betyder, at der er behov for at sikre en aktivitetsmæssig og økonomisk gennemsigtighed. Kommunerne og Region Syddanmark, herunder regionens praksissektor, forpligter sig som beskrevet i denne aftale til at levere aktivitetsdata samt andet konkret materiale og oplysninger i forbindelse med opgaver og analyser, der faciliterer en hensigtsmæssig koordinering af kapacitet og styring i de respektive sektorer. Data leveres på det relevante niveau i forhold til analyseformålet. Udveksling af aktivitetsdata Region Syddanmark stiller i muligt omfang de nødvendige data om egen og praksissektorens aktivitet og service mv. til rådigheder for analyse- og planlægningsarbejde. Kommunalt forslag Data om Region Syddanmarks aktivitet leveres på både regionalt og sygehusniveau. Regionalt forslag Den primære kilde for aktivitetsdata er esundhed, som stilles til rådighed af Statens Seruminstitut. Derudover stiller Region Syddanmark supplerende, konkrete data til rådighed i fornødent omfang. 8

9 På praksisområdet pågår der et arbejde med at implementere et nyt administrativt system, der vil give kommunerne øget dataindsigt i de praktiserende lægers ydelser for kommunens borgere. Systemet forventes i drift for Kommunerne stiller i muligt omfang data til rådighed for regionen og sygehusene med henblik på analyse- og planlægningsarbejde. Data kan f.eks. omhandle ydelser og serviceniveau inden for hjemmesygepleje, genoptræning og vedligeholdelsestræning, hjælpemiddelområdet, forebyggelse og sundhedsfremme mv. Prioritering og udvælgelse af de specifikke områder, hvor kommunerne stiller supplerende data til rådighed, sker i dialog mellem den fælleskommunale sundhedsøkonomigruppe og/eller de lokale samordningsfora. Koordinering af kapacitet Den myndighed, der har det overordnede ansvar for opgavevaretagelsen i henhold til den opgavefordeling, der er fastlagt i sundhedsaftalen, sørger for den nødvendige kapacitet og tilgængelighed. Tilgængelighed indebærer, at fagpersoner, som samarbejder om et borger-patient forløb, er tilgængelige for hinanden. I forhold til almen praksis har det særligt fokus at sikre generel tilgængelighed, herunder handicapvenlige adgangsforhold, jf. overenskomstens bestemmelser. Af hensyn til den løbende koordinering af kapacitet mellem sektorerne udveksles nærmere information om aktivitetsmønstret i sygehusregi, kommuner og almen praksis. De enkelte sygehuse er forpligtet til at belyse og medvirke i en dialog med kommunerne om væsentlige ændringer i behandlingsaktiviteten i god tid, herunder samarbejde om afklaringen af de nærmere forudsætninger og konsekvenser, så kommunernes opfølgende indsats over for patienterne kan planlægges. Kommunen er tilsvarende forpligtet til at belyse og indgå i dialog med sygehuset med væsentlige ændringer i struktur, kapacitet, serviceniveau og kvalitetsstandarder i forebyggende ydelser, hjemmesygepleje og sundhedsplejen, korttidstilbud (rehabiliterings-, trænings-, pleje- og aflastningstilbud). Samarbejde om opgaveoverdragelse og delegation Opgaveoverdragelse Udviklingen på sundhedsområdet muliggør, at visse sygehusopgaver helt eller delvist kan varet a- ges i kommunalt regi eller almen praksis, såvel ud fra hensynet til patientens forløb som til at varetage opgaverne på laveste effektive omkostningsniveau. I disse tilfælde flyttes opgaverne planlagt og aftalt, så parterne har tid til planlægning. 9

10 Forudsætningen herfor er: - dialog og inddragelse med henblik på fælles forståelse af fremtidig praksis og ressourcebehov på berørte områder - fastlæggelse af den kompetenceudvikling opgaveoverdragelsen fordrer samt fyldestgørende kommunikation i implementeringsprocessen - eventuelle konsekvensvurderinger Overdragelse af ikke forbeholdte sundhedsfaglige opgaver Der kan være tale om forskellige typer af opgaver, som kan overdrages mellem sektorerne. En del af de indsatser, der iværksættes i forbindelse med patientuddannelserne på sygehusene, vil med fordel kunne overdrages til kommunen, så nærhed og borgerens mulighed for at deltage i et sammenhængende rehabiliteringstilbud med udgangspunkt i den enkeltes livssituation styrkes. Overdragelse af den type af opgaver skal overholde en dokumenteret sundhedsfaglig kvalitet, og der skal sikres tydelighed omkring, hvilke kompetencer mv., der er nødvendige for de medarbejdere, der skal løse opgaven. Opgaveoverdrager skal, både ved overdragelse af forbeholdte og ikke forbeholdte sundhedsfaglige opgaver, medvirke til den nødvendige kompetenceudvikling, fx ved vederlagsfri undervisning fra de fagpersoner, som hidtil har udført opgaven. Der skal i sundhedsaftaleperioden arbejdes med at afdække hvilke områder og hvilke forudsætninger opgaveoverdragelsen stiller. Der skal også ske løbende opgaveoverdragelse mellem sygehuse og almen praksis. Principper for dette, aftales i Praksisplanen. Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed Kommunerne løser allerede i dag mange komplekse og specialiserede sygeplejeopgaver, herunder lægeordinerede behandlingsopgaver i hjemmesygeplejen, som er overdraget kommunen inden for rammen om delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed. For at sikre klarhed over, hvilke opgaver, der kan overdrages, og hvilke kompetencer og organisatoriske tiltag, der skal sikre en forsvarlig udførelse hos opgavemodtager, er det nødvendigt at udarbejde en model for klar og tydelig opgaveoverdragelse. Erfaringerne fra fagligt team vedr. opgaveoverdragelse, som Det administrative Kontaktforum nedsatte på mødet den 28. november 2013, skal inddrages. Da der påhviler sundhedspersoner særligt ansvar og forpligtelse jf. autorisationslov og sundhedsloven, skal der udarbejdes en aftale om rammer for delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virk- 10

11 somhed, som sikrer tydelighed omkring det faglige, ledelsesmæssige og organisatoriske ansvar for opgaver, der udføres som delegeret forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed. Derfor udvikles en særskilt aftale, som beskriver hvilke opgaver, der kan overdrages mellem sektorer inden for rammerne af delegeret virksomhed, og hvad der skal afklares og sikres, før nye opgaver kan overdrages som delegeret virksomhed. Aftale om delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed på tværs af sektorgrænser Autoriserede sundhedspersoner med en forbeholdt virksomhed kan delegere til andre at udføre opgaver inden for den forbeholdte virksomhed (bruge medhjælp). I det nedenstående opstilles rammen for samarbejdet mellem behandlingsansvarlige læger i almen praksis og på sygehuse i Region Syddanmark og kommunale medarbejdere såvel sundhedsfaglige som ikkesundhedsfaglige medarbejdere på såvel det psykiatriske som det somatiske område, når de udfører lægelige ordinationer (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed). Overordnede principper Samarbejdet om delegation af forbeholdt virksomhed på tværs af sektorgrænser bygger på følgende overordnede principper og retningslinjer: Kvalitet og patientsikkerhed. Den delegerende part og medhjælp skal udvise omhu og samvittighedsfuldhed og sikre, at delegationen sker til patientens bedste og lægefagligt, sygeplejefagligt og socialt ansvarligt. LEON-princippet: Opgaverne skal løses på det laveste effektive omkostningsniveau. Klare rammer og en klar ansvarsplacering: Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed må ikke føre til, at der sker en generel uplanlagt og uaftalt opgaveoverdragelse Samarbejdet tager udgangspunkt i Bekendtgørelse og Vejledning om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp. Delegation fra behandlingsansvarlig læge til kommunale medarbejdere Der er alene tale om delegation, når opgaver i udgangspunktet er kategoriserede som forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed. Vejledningen om delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed, beskriver to former for delegation: - Konkret delegation: Her delegerer den behandlingsansvarlig læge i et konkret tilfælde, der vedrører en enkelt patient, opgaver inden for sin forbeholdte virksomhed til en medhjælp. - Rammedelegation: Her delegerer den behandlingsansvarlige læge til en medhjælp, inden for en forud fastsat ramme, enten til behandling af den enkelte patient, eller til behandling af en defineret patientgruppe. 11

12 Delegation til den kommunale hjemmesygepleje Behandlingsopgaver, som den kommunale hjemmesygepleje udfører efter lægeordination er altid delegeret sundhedsfaglig virksomhed. Det er den behandlingsansvarlige læge, der tager initiativ til rammedelegation til hjemmesygepleje. Når en opgave henvises til hjemmesygeplejen, foretages der en rammedelegation til den organisatoriske enhed hjemmesygeplejen. I dette tilfælde er det kommunalbestyrelsen, der har det overordnede ansvar for, at der foreligger tilstrækkelige instrukser, og at personalet er kvalificeret til at udføre opgaverne, samt at føre tilsyn med opgaverne. Dog er det den delegerende læges ansvar at sikre sig, at den udarbejdede instruks for udførelsen af opgaverne er dækkende. Behandlingsansvaret er altid hos den læge (praktiserende eller anden læge), som varetager behandlingen. Det lægelige behandleransvar skal altid være afklaret og kendt, og lægen skal være tilgængelig for det udførende personale. Hvis opgaven, som delegeres, ligger uden for den aftalte rammedelegation, har kommunen til opgave at gøre den delegerende læge opmærksom på dette. Lægen kan da tage stilling til, om der kan ske en konkret delegation efter nødvendig oplæring, eller om opgaven skal løses andet sted. Medhjælpen er ansvarlig for at frasige sig en opgave, som den pågældende ikke ser sig i stand til at udføre forsvarligt. Delegation til andre kommunale institutioner (f.eks. botilbud for fysisk og psykisk handicappede) Lægen kan delegere, typisk medicingivning, til institutioner, hvor der ikke er sundhedsfagligt uddannet personale. Det fremgår af vejledningen om delegation, at det er kommunen der har ansvaret for at sikre, at der er personale, der er instrueret og oplært i almindelig medicingivning. Det fremgår også, at Ledelsen har ansvar for at gøre den ordinerende læge opmærksom på, hvis der ikke findes personale, der er kvalificeret til at håndtere almindelig medicingivning. Lægen skal i disse situationer tage stilling til om medicingivningen kan varetages af personalet efter tilstrækkelig instruktion, om en hjemmesygeplejerske skal give medicinen, eller om patienten eventuelt skal indlægges på sygehus. Ansvar ved delegation Alle involverede parter ved delegation har et ansvar for at tilgodese patientsikkerheden. I Vejledningen om delegation af sundhedsfaglige virksomhed, er beskrevet hhv. ledelsens ansvar, den autoriserede sundhedspersons ansvar (den delegerende), samt medhjælpens ansvar (som kan være en autoriseret sundhedsperson, men ikke nødvendigvis). 12

13 Rammen for udvikling i delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed For at undgå uplanlagt og uaftalt opgaveoverdragelse, skal der indgås klare aftaler om, hvilke opgaver, der ligger inden for rammedelegationen, således der sikres mulighed for at de rette kompetencer, instrukser og organisering er på plads, inden opgaverne delegeres. Det er desuden vigtigt, at det altid er tydeligt for den medarbejder i kommunen, som udfører delegeret sundhedsfaglig virksomhed, til hvem og i hvilke situationer, medarbejderen kan henvende sig i tilfælde af komplikationer eller uforudsete problemstillinger. Det skal også altid fremgå tydeligt, hvem der er den behandlingsansvarlige læge. Aktivitetsforudsætninger i den økonomiske planlægning Regionen orienterer årligt kommunerne og almen praksis om de generelle forventninger til det kommende års udvikling i aktivitet, baseline, aktivitetsvækstkrav og medfinansiering for de enkelte sygehusområder og for praksisområdet. Emnet sættes på dagsordenen på hvert års første møde i Det Administrative Kontaktforum. Sygehusene orienterer løbende kommunerne og praksisplanudvalget om eventuelle forventede større aktivitetsændringer. Kommunerne orienterer tilsvarende sygehusene og praksis om forventede ændringer i aktiviteter og service. Sundhedsplanlægning Struktur- og kapacitetsspørgsmål af væsentligt omfang gøres til genstand for selvstændig planlægning, hvor kommunerne og Region Syddanmark, herunder almen praksis, inddrager og orienterer hinanden via høringer. Kommunerne og praksissektoren inddrages i udarbejdelsen af Region Syddanmarks sundhedsplan og kan komme med anbefalinger til, hvordan planen kan fremme sammenhæng i indsatsen mellem sektorerne. Fælles analysearbejde Region Syddanmark, kommunerne og almen praksis forpligter sig til at medvirke i fælles analysearbejder, blandt andet med henblik på at beskrive sandsynlige konsekvenser for aktivitet og økonomi på tværs af sektorerne ved ændringer i opgavevaretagelsen for derigennem at understøtte en samordnet udvikling af sundhedsvæsenet. Kommunalt forslag Udvikling af modeller for fælles finansiering Region Syddanmark, kommunerne og almen praksis vil i sundhedsaftaleperioden igangsætte et arbejde med at udvikle modeller for fælles finansiering. Hensigten med dette Regionalt forslag 13

14 arbejde er at sikre, at projekter, der samlet set er ressourceeffektive og giver samfundsøkonomisk gevinst, ikke bremses af uhensigtsmæssige incitamentsstrukturer. De hidtidige erfaringer med modeller for fælles finansiering inddrages. Opfølgning Det vurderes løbende: - om udvekslingen af data og aktivitetsforudsætninger mellem sygehus, praksis og kommuner fungerer efter hensigten, - om den fornødne koordinering af kapacitet har kunnet sikres og - om de ønskede analyser har kunnet tilvejebringes Vurderingen indgår i den årlige afrapportering til Sundhedskoordinationsudvalget. Det Administrative Kontaktforum foretager tilsvarende vurderinger i forhold til opfølgning på regionalt niveau. 5.3 Sundheds-it og digitalisering Målsætning for tværsektoriel sundheds-it og digitalisering i Syddanmark Parterne er enige om, at anvendelse og udvikling af tværsektoriel sundheds-it og digitalisering af sundhedsområdet målrettet, effektivt og omkostningsbevidst skal understøtte sundhedsaftalens vision, forretningsmæssige mål og aftaleområder ved at: Bidrage til veltilrettelagte og sammenhængende patientforløb ved at understøtte at den relevante information om borgeren/patienten er tilgængelige for de rette parter på det rette tidspunkt, sted og måde. Sundhedsvæsenet skal fremtræde samlet og transparent for både borgere og personale. Understøtte en effektiv administration, så personalets andel af tid til behandling og pleje optimeres. Understøtte kvalitet i behandling og pleje Styrke borgeren/patientens mulighed for at engagere og motivere sig i eget forløb og tage vare på egen sundhed og behandling Bidrage til at forebygge forebyggelige genindlæggelser, undgå fejlmedicinering og reducere unødige hjemmebesøg og sygehusbehandling Strategiske principper og forudsætninger Tværsektoriel sundheds-it og digitalisering skal fortsat udbygges og udvikles i Syddanmark på baggrund af gode resultater med det digitale fællesskab og styrkeposition inden for telemedicin og velfærdsteknologi. Fælles perspektiver for digitaliseringens mål, implementering og principper må 14

15 hvile på enighed om forudsætninger for økonomi og samarbejde. I nedenstående beskrives strategiske principper og forudsætninger for disse. Forskellige teknologier til forskellige behov Der er behov for forskellige typer af it-understøttelse af sundhedssamarbejdet om patientforløb: Den meddelelsesbaserede kommunikation, fælles it-systemer, og telemedicin og velfærdsteknologi. Det er det faglige samarbejde, den konkrete arbejdssituation samt behovet for it-understøttelse, der er bestemmende for, hvilke it-løsninger der tages i anvendelse. It-løsningerne skal tilbyde ensartede, genkendelige brugergrænseflader og sikre deling af information samt understøttelse af integrerede forretnings- og arbejdsgange på tværs af geografi og organisation. Målet er, at data kun registreres én gang, uanset hvor i sundhedssektoren de opstår. Fokus på organisatorisk implementering Sundheds-it skal implementeres organisatorisk. Sundheds-it-projekter er først og fremmest organisationsudviklingsprojekter og dernæst tekniske projekter. Sådan er det, fordi nye it-løsninger næsten altid indebærer ændringer i opgaver, roller og processer og skaber behov for nye, specifikke kompetencer. It-projekter skal således planlægges, ledes og gennemføres med både organisationsudvikling og teknisk udvikling for øje. Der skal endvidere sikres kompetenceudvikling og uddannelse i relation til brug af ny teknologi, arbejdsgange og processer. Fokus på standarder Informationssikkerhed og patientsikkerhed er grundlæggende hensyn og skal derfor tænkes ind i nye løsninger helt fra begyndelsen. Informationer skal deles og være tilgængelige i videst muligt omfang, ligesom terminologier og datadefinitioner i størst muligt omfang skal være fælles. Leverandør- og teknologiuafhængighed skal tilsigtes. Systemer og infrastrukturer skal etableres med henblik på skalerbarhed, tilgængelighed, performance og support, ligesom gældende arkitekturprincipper samt standarder, nationale og internationale skal overholdes herunder ift. hjemmemonitorerings- og medicoteknisk udstyr. Positiv business case som forudsætning Digitaliseringen baserer sig på en generel forudsætning om positive business cases: Nytteværdien af investeringer i digitalisering skal overstige udgifterne til dem. Nytteværdien kan bestå af finansielt overskud, forbedret kvalitet, øget effektivitet, forbedret arbejdsmiljø, implementering af nye eller ændrede regler, arbejdsgange og arbejdsdeling og kombinationer af disse forhold. I et tvær- 15

16 sektorielt samarbejde må det være det samlede hensyn, der er gældende. Endelig skal systemer og applikationer m.v. understøtte dokumentation, forskning og kvalitetsudvikling. Bæredygtige rammer Der skal sigtes imod bæredygtige rammebetingelser for udvikling og implementering af telemedicinske løsninger. Heri indgår inddragelse af borgenes eget udstyr i videst muligt omfang. Hvis forudsætningerne herfor, herunder positive resultater af afprøvning, er tilstede, anvendes Shared Care Platformen som generel platform for understøttelse af patientforløb, der tager udgangspunkt i en fælles, tværsektoriel behandlingsplan. Forpligtigende samarbejde om fælles, tværsektoriel it Der skal ved behov sigtes imod et udbredt, praktisk og forpligtigende samarbejde om itunderstøttelsen gennem fælles it, herunder fælles forvaltning af systemområder, fælles supportløsninger (single-points-of-contact) og samfinansiering. Prioritering Den basale meddelelsesbaserede kommunikation mellem parterne prioriteres fortsat højt sammen med udbredelsesklare løsninger herunder de aftalte udbredelsesprojekter i de nationale strategier. Desuden igangsættes analyse- og pilotprojekter på andre områder. Disse projekter rammesættes i en kommende tværsektoriel strategi for telemedicin og det digitaliserede sundhedssamarbejde Udbredelsesprojekter Parterne er enige om, at følgende områder skal i aftaleperioden prioriteres og udbredes i hele regionen med deltagelse af alle parter: Udbredelse af MedCom-standarder Koordineret ibrugtagning af Det Fælles Medicinkort Udbredelse af Telemedicinsk sårvurdering Anvendelse af teleudskrivningskonferencer Udbredelse af Shared Care Platformen til styrkelse af det tværsektorielle samarbejde Udbredelse af telepsykiatri Desuden skal almen praksis mulighed for at afprøve og implementere ny teknologi og nye arbejdsformer understøttes, herunder brug af videokonference, elektronisk kommunikation mellem kommune og lægepraksis og telemedicinske løsninger. Sundhed.dk er parternes fælles portal til deling af viden med hinanden og med borgerne om konkrete tilbud i forhold til forebyggelse, behandling, pleje, genoptræning og rehabilitering. 16

17 Der skal sikres sammenhæng til nationale strategier og handlingsplaner samt initiativer i økonomiaftalerne med udbredelse af tværsektoriel it-anvendelse og telemedicin, som skal koordineres i fællesskab, og hvor udbredelse skal understøttes. Den konkrete handleplan udmøntes i en tværsektoriel strategi for telemedicin og digitalisering af sundhedssamarbejdet Udviklingsområder På baggrund af visionens prioriteringer af et mere rehabiliterende samarbejde med borgeren, sundhed for alle og sundhed med sammenhæng udarbejdes og iværksættes en tværsektoriel strategi og handlingsplan for udvikling og udbredelse af telemedicin og digitalisering, hvor væsentlige elementer vil være: Etablering af en fælles telemedicinsk infrastruktur en digital landevej, som giver adgang til tværsektorielle services og samarbejde let adgang for borgeren i hjemmet til via video- og dataopkobling at komme i kontakt til sundhedsvæsenet Etablering af fælles servicecenter, som dels kan håndtere logistik ved etablering af udstyr hos borgeren og dels giver borgeren (og klinikeren) en enkelt adgang til hjælp og fejlhåndtering. Etablering af et FastTrack setup til hurtig udvikling og afprøvning af ideer i praksis Udbredelse af modne og afprøvede løsninger evt. med afsæt i specifikke områder så som KOL- og hjerteområdet Styrkelse af forsknings- og dokumentationsindsatsen på området som grundlag for en kvalificeret vurdering af nytteværdi for at sikre udbredelse af de rette løsninger Udvikling og organisering af samarbejdet omkring sundhed.dk, bl.a. med henblik på, at redskabet anvendelighed for almen praksis øges. Som forudsætning for en fælles satsning skal der endvidere sikres adgang til tilstrækkelig båndbredde for borgere og sundhedsinstitutioner (sygehuse, kommuner, praksis m.v.). Der skal endvidere være fokus på at udnytte og sammenstille allerede udviklede løsninger og teknologier. 17

18 6. Obligatoriske indsatsområder De følgende afsnit beskriver de indsatser, aftaler, værktøjer og metoder, som er generelle og gældende, uanset hvilke typer af forløb, der er tale om. Når der er tale om specifikke indsatser inde for de tre områder, som skal udvikles i forhold til konkrete målgrupper, vil de blive beskrevet under de målgruppeaftaler, som findes sidst i aftalen. 6.1 Forebyggelse Formål Det overordnede formål med sundhedsaftalen om forebyggelse er at sikre, at borgere og patienter i Region Syddanmark med behov for forebyggelse systematisk tilbydes en sammenhængende forebyggelsesindsats af høj kvalitet. Parterne er enige om, at borgere og patienter i kontakten med både kommune, almen praksis og sygehus skal opleve, at deres behov og motivation for forebyggende indsatser vurderes individuelt og under hensyntagen til social baggrund og levevilkår, og at der koordineres på tværs af sektorer ved behov Principper for samarbejdet Parterne er enige om, at forebyggelsesindsatserne bygger på tillid til, at både almen praksis, kommunerne og regionen, kender til og sikrer udbredelse og implementering af de relevante indsatser, som er gældende inden for egen sektor. Gennem koordination mellem parterne skal det sikres, at dublerende tilbud undgås. Effektive forebyggelsesindsatser er vigtige for at sikre fremme af en sundere livsstil og reducere den risikoadfærd, som kan føre til udvikling af langvarig og kronisk sygdom. Både almen praksis og sygehuse kan henvise til kommunale forebyggelsestilbud. I aftaleperioden er målet, at alle kommuner kun skal have én indgang for henvisning. På den måde får kommunerne styrket mulighed for i dialog og samarbejde med borgeren at tilrettelægge et optimalt individuelt rehabiliteringsforløb. Samtidig lettes henvisningsproceduren for aftaleparterne. Der skal udarbejdes slutstatus for forebyggelses-/rehabiliteringsindsatsen, som sendes til den henvisende part og egen læge ved forløbets afslutning, når den indholdsmæssige ramme er besluttet og de teknologiske muligheder er til stede. Kommunalt forslag Sundhedsstyrelsens forebyggelsespakker danner grundlag for en kvalificering af forebyggel- Regionalt forslag (1) Sundhedsstyrelsens forebyggelsespakker danner grundlag for en kvalificering af fore- 18

19 sesindsatserne i kommunen. Fremdriften i implementeringen vil være forskellig fra kommune til kommune. byggelsesindsatserne i kommunen. Kommunerne skal i aftaleperioden implementere forebyggelsespakkerne på grundniveau. (2) Sundhedsstyrelsens forebyggelsespakker danner grundlag for en kvalificering af forebyggelsesindsatserne i kommunen. Kommunerne skal i aftaleperioden implementere forebyggelsespakkerne om mental sundhed, stoffer, overvægt, fysisk aktivitet, alkohol, tobak, hygiejne samt mad og måltider på grundniveau Sammenhængende forebyggelsesforløb Et forebyggelsesforløb bliver sammenhængende via koordinering mellem følgende elementer: 1. Registrering, henvisning og tilbagemelding i kommunikationen og samarbejdet på tværs af de sektorer, der er involveret i det konkrete forebyggelsesforløb. 2. Opsporing, information, motivation og gennemførelse af selve forebyggelsesaktiviteten med borgeren eller patienten aktivt involveret og inddraget. Der findes forskellige typer af forebyggelsesforløb: 1. I almen praksis kan et forebyggelsesforløb opstartes ved, at en borger henvender sig vedr. egen livsstil, ved screening eller ved at lægen afdækker et forebyggelsesbehov. Almen praksis informerer, motiverer og iværksætter en intervention i samarbejde med borgeren. Vurderes der at være yderligere behov, henvises borgeren til et kommunalt forebyggelsestilbud; eller til sygehuset, såfremt behovet er en specialiseret patientuddannelse. Når borgeren er afsluttet i kommune eller sygehus, enten ved at forebyggelsesaktiviteten er gennemført eller borgeren er frafaldet, meldes tilbage til almen praksis. 2. Et kommunalt forebyggelsesforløb opstartes ved, at en borger enten henvender sig i et kommunalt tilbud, fx i sundhedscentret, med ønske om at deltage i en forebyggelsesaktivitet eller ved, at kommunalt personale opsporer borgeren. Såfremt der er behov, informeres borgeren om og motiveres til at opsøge egen læge, som undersøger og diagnosticerer borgeren, samt foretager det, der i øvrigt er fornødent, herunder at henvise til kommune eller sygehus. Alternativt informeres og motiveres borgeren til en forebyggelsesindsats i kommunalt regi, hvortil borgeren visiteres. Efter aftale med borgeren orienteres egen læge herom via en korrespondancemeddelelse. 3. I sygehuset opstartes et forebyggelsesforløb når sygehuset foretager en vurdering af patientens sundhedsmæssige risiko vedr. livsstilsfaktorer. Formålet er, at patienter med livsstilsfaktorer, der påvirker resultatet af patientforløbet negativt, tilbydes intervention, og at øvrige patienter med livsstilsbetinget sundhedsmæssig risiko vejledes om forebyggelsesmuligheder. Sygehusets opgave er herefter at informere og motivere patienten til deltagelse i et forebyggelsestil- 19

20 bud i kommunalt regi eller i et patientrettet forebyggelsestilbud i sygehuset, fx patientuddannelse, samt at henvise patienten til dette tilbud. Kommunernes forebyggelsestilbud beskrives på sundhed.dk. Forebyggelsesindsatser som en del af det samlede patientforløb I forbindelse med alle konkrete samarbejdsaftaler og forløbsprogrammer om specifikke målgrupper, beskrives og aftales det konkrete samarbejde om den forebyggende indsats, som skal iværksættes for de enkelte målgrupper. Især den patientrettede forebyggelsesindsats kræver et tæt samarbejde på tværs af sektorer. Den enkelte sektors specifikke opgaver og ansvar beskrives og aftales med udgangspunkt i bl.a. kliniske retningslinjer samt anden faglig evidens. I aftaleperioden arbejdes videre med aftaler om procedure for videregivelse af relevante informationer, én indgang til kommunen, at undgå dublerende tilbud på forebyggelsesområdet og henvisning til kommunale forebyggelsestilbud Mål for den borgerrettede forebyggelse: Sundhedsprofilens selvrapporterede data vedr. rygning og skadeligt alkoholforbrug skal reduceres. Dette skal ske gennem en målrettet indsats i alle sektorer Konkrete indsatser Tidlig opsporing og forebyggelse Region Syddanmark, udvalgte praktiserende læger og en række kommuner indgår i et pilotprojekt om udvikling af et samlet koncept for tidlig opsporing og forebyggelse af en række livsstilssygdomme. Når projektet er afsluttet, vurderes det, hvordan erfaringerne kan bruges fremadrettet og eventuelt udbredes til hele regionen. Ernæringsscreening Sygehusene foretager, som en del af deres forebyggende indsatser for indlagte patienter, ernæringsscreeninger på konkrete patientgrupper, fx småtspisende ældre. I aftaleperiodens første år, udarbejdes en konkret samarbejdsaftale for samarbejde omkring ernæring, herunder hvordan det sikres, at kommunens medarbejdere bliver i stand til at indarbejde screeningsresultaterne i deres videre forebyggende og rehabiliterende indsatser i samarbejde med den enkelte borger. Målet med aftalen er at reducere antallet af uhensigtsmæssige indlæggelser af ernæringsmæssige årsager. 20

21 Hygiejne Ved aftaleperiodens start, igangsættes et arbejde med henblik på at udvikle et tværsektoriel samarbejdsaftale omkring infektionshygiejnisk forebyggelse. Samarbejdsaftalen skal indeholde en m o- del for rådgivning og kompetenceudvikling, og der skal udarbejdes en fælles regional aftale om finansiering af konkrete ydelser fra sygehusene til kommunerne. Målet er at reducere risikoen for infektioner på grund af hygiejnemæssige årsager, og at reducere antallet af indlæggelser på grund af dette. Faldforebyggelse Der udarbejdes en aftale om samarbejde, videndeling og kompetenceudvikling omkring faldforebyggelse. Det aftales, hvordan sygehusene kan rådgive kommunerne, og der udarbejdes i forbindelse med aftalen konkrete indikatorer for identifikation af risiko-faktorer og for effekten af den implementerede indsats. Forebyggelse forud for operation Kommunerne, almen praksis og regionen indgår i aftaleperioden en samarbejdsaftale omkring forebyggelsesindsatser forud for operation. Målet er at øge patientens samlede rehabiliteringspotentiale og nedsætte antallet af komplikationer ved operative indgreb. Borgere med misbrug af rusmidler samt deres familier Misbrugsbehandlingen er en kommunal opgave. Men samtidig har almen praksis og frontpersonalet i sundhedsvæsenet og andre steder fx pædagogen i daginstitutionen, når de er i kontakt med borgeren, en forpligtelse til opsporing af skadeligt og afhængigt forbrug af rusmidler, samt til at motivere borgeren/patienten til forebyggelse og behandling. Der indgås i aftaleperioden en samarbejdsaftale, som indeholder konkrete værktøjer og metoder til opsporing, henvisning og behandling, og der udvikles mål for den samlede indsats. Tidlig opsporing og indsats overfor psykisk sygdom samt forebyggelse af risikofaktorer og somatisk sygdom hos borgere med psykisk sygdom Regionen og kommunerne i Syddanmark har i 2013 godkendt Strategi for forebyggelse og behandling af livsstilssygdomme hos mennesker med sindslidelser. Strategien har fokus på tidlig opsporing og opfølgning i forhold til Kram-faktorerne: Kost, Rygning, Alkohol og Motion. Gennem aftaleperioden vil aftaleparterne implementere strategien, jf. den implementeringsplan der er lagt for dette. 21

22 Et særligt fokusområde er at sikre samtaleterapi i almen praksis for patienter med visse former for stress, angst og depression. Inklusionskriterierne aftales i praksisplanen Region Syddanmarks rådgivning til kommunerne Regionen rådgiver kommunerne på forebyggelsesområdet, jf. sundhedsloven og Sundhedsstyrelsens vejledning herom. Rådgivningen har primært fokus på større vidensgenererende forskningsprojekter, som kan understøtte udviklingen af kvalitets- og effektmål. Rådgivningen skal understøtte sundhedsaftalens mål og indsatser. Der udvikles i starten af aftaleperioden en samarbejdsaftale mellem kommunerne og regionen om de konkrete rådgivningsaktiviteter, herunder rådgivning om infektionshygiejne. Rådgivningsfunktionen er desuden ramme for udvikling og gennemførelse af forsknings- og udviklingsprojekter, der kan generere nye samarbejdsmåder og viden og evidens om forebyggelse. Forsknings- og udviklingsprojekter skal på samme måde understøtte sundhedsaftalens strategiske indsatsområder, og det konkrete samarbejde omkring dette, aftales mellem parterne i ovennævnte samarbejdsaftale Evidens, kvalitet og forskning i forebyggelse Både sygehuse, kommuner og almen praksis sikrer, at de forebyggende indsatser er evidensbaserede eller alternativt hviler på god faglig praksis. Der er i særlig grad brug for evidensbaseret viden om implementering og organisering af forebyggelse. 6.2 Behandling og pleje Formået med aftalen om behandling og pleje er at sikre sammenhængende behandlings- og plejeforløb af høj kvalitet Samarbejde om borger- og patientforløb SAM:BO er den regionale samarbejdsaftale om borger- og patientforløb og skal fremadrettet tilpasses, så den kan dække såvel somatik som psykiatri, samt voksne som børne- & unge området. Dette indebærer, at varslingsfristerne på det psykiatriske område afvikles, således at dialogen om udskrivning starter ved indlæggelse i lighed med det somatiske område. For børn og unge henvises til særskilt afsnit i sundhedsaftalen. 22

23 Variationen og kompleksiteten i de enkelte individuelle forløb er forskellig og bevirker, at den elektroniske kommunikation skal understøtte og anvendes i det tværsektorielle samarbejde, herunder i kontakten med eksempelvis beskæftigelses-, social- og sundhedsforvaltningen. Sektorerne har ansvar for at sikre den interne koordination og kommunikation Videreudvikling af SAM:BO-aftalen I SAM:BO-aftalen fra 2009 er der udførligt beskrevet en opgavefordeling omkring kommunikation og samarbejde i forbindelse med indlæggelse og udskrivning. Samarbejdet omkring behandling og pleje bygger videre på de gode erfaringer, der er opnået i den foregående sundhedsaftaleperiode. I aftaleperioden arbejdes på grundlag af evalueringer videre med SAM:BO-aftalen og kvaliteten i kommunikationen. For at sikre, at borgeren får de rette behandlingsredskaber og hjælpemidler, skal det i forbindelse med udskrivning aftales, hvilke remedier der er nødvendige for borgerens videre rehabilitering, herunder hvem der er ansvarlig for udlevering og finansiering. For at understøtte samarbejdet om dette, vedligeholdes Casekataloget, som er parternes værktøj til fortolkning af Afgrænsningscirkulæret 3, løbende. Særligt for psykiatrien For psykiatrien er der en række tekniske, organisatoriske og kulturelle udfordringer på vejen frem mod mere elektronisk kommunikation på tværs. I den kommende sundhedsaftaleperiode intensiveres samarbejdet yderligere om den elektroniske kommunikation på det psykiatriske område via anvendelse af SAM:BO. I ikke-komplekse forløb kommunikerer psykiatrien med udgangspunkt i SAM:BO, hvor dette er teknisk muligt. Indsatsområder særligt for psykiatrien Målet er, at data i komplekse forløb skal være tilgængelige for rette vedkommende og understøtter tværsektorielt samarbejde og inddragelse af borgere, patienter og pårørende. It-understøttelse og telemedicin It-understøttelse er med til at sikre og styrke sammenhæng, kvalitet og samarbejde samt dialog ved at gøre de nødvendige data om patienten og borgeren tilgængelige hos de rette parter på rette tid og sted. Dette er der allerede gode erfaringer med bl.a. via SAM:BO. Der skal videreudvikles itunderstøttelse af samarbejdet på følgende områder: 3 Reference til cirkulæret 23