Vejledning om tandlægers journalføring

Transkript

1 Vejledning om tandlægers journalføring Formål med vejledningen Vejledningen knytter sig til Bekendtgørelse nr. 942 af 27. november 2003 om tandlægers pligt til at føre ordnede optegnelser (journalføring). Vejledningens formål er at uddybe og præcisere indholdet af bekendtgørelsen. Den er udtryk for, hvilke krav der stilles til tandlægers journalføring, for at den er i overensstemmelse med tandlægelovens bestemmelser om omhu og samvittighedsfuldhed. Formål med journalføring Hovedformålet med, at tandlæger fører journal, er at sikre, at patienten får den bedst mulige tandpleje med sammenhæng mellem undersøgelser, diagnoser, information, forebyggelse, behandling og opfølgning m.v. Journalen er desuden et vigtigt grundlag for information af patienten og et nødvendigt kommunikationsmiddel i de situationer, hvor andre sundhedspersoner involveres, eller patienten skifter tandlæge. Yderligere kan journalen have betydning i forbindelse med retsodontologisk identifikation og med tilsyn. Den kan være dokumentation for såvel tandlæge som patient i forbindelse med klagesager, forsikringsspørgsmål og ansøgninger til offentlige myndigheder, ligesom den kan have betydning ved kvalitetsudvikling og forskning. 1. Journalen 1.1. Ordnede optegnelser Journalen er ordnede optegnelser om forhold af betydning for undersøgelse, diagnostik, information, forebyggelse, behandling og opfølgning m.v. Også diagrammer, hjælpeark, erklæringer, hen- og tilbagevisningsblanketter m.m. er dele af journalen. Der må kun være én journal for hver patient. Det er ikke tilladt at journalføre oplysninger om flere patienter i samme journal (under samme identifikation). Det er tilstrækkeligt, at optegnelserne står ét sted. Praktiske grunde bestemmer, om dette skal være i kontinuationen eller på et bilag, blot det fremgår af kontinuationen, at bilagene findes Elektroniske journaler Journalen er teknikneutral, d.v.s. kravene til journalføring er uafhængige af den anvendte teknik. Elektroniske journaler skal derfor opfylde de samme krav som manuelt førte journaler. Elektroniske journaloplysninger, både tekst, billeder, diagrammer o.lign., skal kunne udskrives på papir. 2. Journalføringspligt 2.1. Journalføringspligtens omfang Oplysninger om forhold, der har betydning for undersøgelse, diagnostik, information, forebyggelse, behandling og opfølgning m.v. skal noteres i journalen, hvad enten oplysningerne fremkommer i forbindelse med patientens besøg, eller det drejer sig om telefoniske eller andre former for oplysninger, f.eks. rådgivning fra andre behandlere eller resultatet af sygehuskonferencer. Vagtordninger er omfattet af de generelle regler. I forbindelse med telefonisk kontakt til vagtordninger skal oplysninger om forhold, der har betydning for undersøgelse, diagnostik og behandling m.v., derfor journalføres. Dette gælder også, hvis samtalen munder ud i, at vagtordningen ikke foretager behandling. Oplysningerne journalføres i forbindelse med eller snarest muligt efter patientkontakten. For elektroniske journalers vedkommende er dette i praksis ensbetydende med, at et journalnotat ikke bør kunne ændres efter 36 timer. Oplysninger, der skal tilføres journalen efter dette tidsrum,

2 journalføres under datoen for journalføringen med henvisning til den dato, hvor oplysningen faktisk er fremkommet. Tandlægen kan bruge medhjælp ved journalføringen. Det er tandlægen, der er ansvarlig for, at det journalførte er korrekt og fyldestgørende, ligesom det er tandlægens ansvar, at medhjælpen har de fornødne kvalifikationer til at udføre opgaven og kender eventuelle særlige retningslinier for journalføring på den pågældende klinik. Patienten bør oplyses om, at der føres journal over undersøgelser, diagnoser, information m.v., men kan ikke bestemme, at relevante oplysninger ikke må journalføres, eller at bestemte ikke relevante oplysninger skal journalføres Journalindholdets form Journalen er et fagligt dokument, der henvender sig til tandlægen selv og til andre tandlæger og øvrige sundhedspersoner, der deltager i undersøgelse og behandling m.v. af patienten. Som hovedregel er journalens sprog dansk. Under særlige omstændigheder (f.eks. i forbindelse med undervisning) kan journalen føres på et andet sprog. Journalen skal være éntydig. Den accepterede faglige terminologi bør benyttes. Diagnoser bør være på latin, dentalmaterialer og lægemidler bør angives med det generiske navn eller med præparatnavnet, behandlinger angives med den faglige betegnelse o.s.v. Forkortelser kan anvendes, men de bør være umiddelbart forståelige for fagfæller. Patienten eller offentlige myndigheder kan forlange en liste over forkortelserne og deres betydning Kontinuation/særskilte sektioner Det centrale element i journalen er hovedjournalen/kontinuationen. Den skal i princippet indeholde alle oplysninger, der har betydning for undersøgelse, diagnostik, information, forebyggelse, behandling og opfølgning m.v. Optegnelserne skal føres kronologisk. Af praktiske grunde og af hensyn til overskueligheden ved særlige undersøgelser og behandlingsforløb kan det være hensigtsmæssigt, at disse bliver journalført på særskilte journalsektioner uden for kontinuationen. Det kan dreje sig om ortodontijournal, traumejournal, parodontologijournal, kirurgisk journal o.lign. Disse særskilte sektioner føres med deres egen kronologi, og det er ikke nødvendigt, at der for hvert journalnotat her er et notat i hovedjournalen. Oprettes sådanne særskilte journalsektioner, skal dette fremgå af hovedjournalen/kontinuationen. Forskellige dele af journalen behøver ikke nødvendigvis at opbevares samlet, hvis det af praktiske eller andre grunde er vanskeligt, men det skal fremgå af hovedjournalen, hvor en adskilt sektion befinder sig. 3. Indhold 3.1. Generelle forhold En patientjournal skal éntydigt kunne identificeres. Den skal derfor indeholde persondata i form af patientens fulde navn og personnummer. Ved første besøg, og ved senere besøg på patientens eget initiativ, anføres årsagen til kontakten. Hvis patientens ønsker og behov influerer på prioriteringen af undersøgelse og behandlingsforløb, skal dette fremgå af journalen Anamnese Det beror på en konkret vurdering, hvor omfattende og detaljeret den generelle og specielle anamnese skal være. De kan journalføres inde i kontinuationen eller på fortrykte skemaer, og negative fund bør fremgå. De skal dateres. Omfanget af den generelle og den specielle anamnese bør tilpasses patienten og den aktuelle behandling. 3.3.Diagnoser og negative fund Som hovedregel skal afvigelser fra det normale samt patologiske tilstande journalføres med en diagnose.

3 Diagnose angives altid ved parodontalbehandlinger, endodontiske behandlinger, traumer, fjernelse af tænder og ved røntgenbilleder. Er en behandling omfattende eller usædvanlig, skal den begrundes med diagnoser og eventuelt supplerende journalnotater, der uddyber det skøn, der ligger til grund for behandlingsvalget. Som eksempler kan nævnes ortodontiske eller kirurgiske behandlinger. Jo mere alvorlig og jo flere konsekvenser en diagnose har, jo mere begrundet er det at anføre den. For de tandsygdomme, der har en helt banal karakter, som patienten er fortrolig med, og hvor behandlingen sædvanligvis er enkel og ukompliceret, er det tilstrækkeligt at journalføre behandlingen. Som eksempler kan nævnes almindelig tandrensning og almindelig fyldningsbehandling. Ved journalføringen er det i disse tilfælde ikke nødvendigt også at anføre den diagnose, der udløser behandlingen, når det samlede forløb ligger inden for velkendte rutiner. Den manglende diagnose angiver da, at der ikke var noget usædvanligt hverken ved diagnose eller behandling. Negative fund bør i relevant omfang anføres. Omfanget beror på et skøn, afhængigt af patientens tandstatus, tidsintervallet fra sidste undersøgelse og de oplysninger, der i forvejen findes i journalen. Ved undersøgelser bør der være en konklusion, der omfatter et notat om mundhygiejne, caries og gingivitis/parodontitis, og om slimhindeforandringer Lægemidler Ved anvendelse og ordination af lægemidler journalføres navn, styrke, mængde, dosering og behandlingsvarighed. Den indikation, der danner baggrund for ordinationen, anføres altid Røntgenoptagelser m.m. Røntgenoptagelser, kliniske fotos, alle andre bilag og modeller m.m. journalføres med dato o.s.v Kontrol, hen- og tilbagevisninger, andre oplysninger I forlængelse af en behandlingsplan noteres planlagt kontrol og opfølgning med forventede tidsintervaller. Ved et kontrolbesøg skal det journalføres, hvad der kontrolleredes, og hvad kontrollen viste. Udføres behandling eller dele af behandling andetsteds, er henvisningen og eventuelt tilbagevisningen/epikrisen en del af journalen. Der kan forekomme oplysninger, der har betydning for undersøgelse, diagnostik o.s.v., og som ikke er af snæver tandlægefaglig karakter. Det kan være oplysninger om patientens økonomiske forhold, der influerer på behandlingsvalget, det kan være familiemæssige eller andre sociale forhold, der har betydning for samarbejde om forebyggelse og behandling m.v. Når sådanne oplysninger har betydning for det samlede patientforløb, skal de journalføres, hvilket bør ske med patientens vidende. Estimerede omkostninger i forbindelse med behandlingsvalg kan journalføres, hvorimod egentlige honorarer og andre betalingsmæssige aftaler ikke falder inden for formålet med at føre journal Datering, identifikation og læsbarhed Journaloptegnelser skal dateres. Med henblik på identifikation skal patientens navn og personnummer anføres på alle dele af journalen, d.v.s. kontinuation, røntgenbilleder, modeller og adskilte sektioner og bilag m.v. Tillige skal det fremgå med stempel, navn, initialer eller lignende, hvilken tandlæge der er ansvarlig for den samlede journal. Det skal fremgå af journalen, hvem der er ansvarlig for den enkelte optegnelse. Initialer er tilstrækkelige, men det bør fremgå andetsteds af journalen, hvem initialerne står for. Optegnelserne skal være letlæselige. Hvis en håndskreven journal ikke umiddelbart kan tydes, kan patienten eller offentlige myndigheder kræve en renskrift. 4. Information og samtykke 4.1. Patientens retsstilling

4 Det fremgår af Patientretsstillingsloven 1), at»ingen behandling må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke, «Den for undersøgelse og behandling ansvarlige tandlæge skal sørge for, at det af patientjournalen fremgår, hvilken information der er givet, herunder skøn over prognoser og forslag til andre behandlinger. Betalingsforhold, der har væsentlig betydning for behandlingsvalget, bør journalføres. Det journalføres, hvad patienten på denne baggrund har tilkendegivet vedrørende valg af behandling m.v. (afslag på eller samtykke til nærmere angivet behandling). Hvis skriftligt informationsmateriale er udleveret til patienten som supplement til den mundtlige information, skal det fremgå af journalen. For tandsygdomme og behandlinger, som har en helt banal karakter, og som patienten er fortrolig med, kan information og samtykke undlades, hvis det af journalen på et tidligere tidspunkt fremgår, at patienten har modtaget relevant information og givet sit samtykke. Den manglende journalføring af information og samtykke angiver da, at der ikke var noget usædvanligt ved diagnose og behandling, og at patienten var fortrolig med, hvad der skulle ske. Reglerne for information og samtykke, herunder reglerne for stedfortrædende samtykke fra pårørende ved varigt inhabile patienter, fremgår af bekendtgørelse og vejledning 2) fra Sundhedsstyrelsen. 5. Rettelser og tilføjelser 5.1. Procedurer Det kan være nødvendigt efterfølgende at foretage rettelser og tilføjelser i journalen. Det skal angives, af hvem og hvornår rettelsen/tilføjelsen er foretaget. Den oprindelige tekst må ikke gøres ulæselig. Hvis det efterfølgende konstateres, at en oplysning mangler eller er ukorrekt, skal der laves en tilføjelse, der korrigerer manglen. Heller ikke her må et oprindeligt notat gøres ulæseligt. Det bør markeres ved det oprindelige notat, at der er lavet en korrektion/rettelse senere, jf Videregivelse af oplysninger og aktindsigt 6.1. Opbevaring af journaler Journalerne skal opbevares således, at uvedkommende ikke har adgang til dem. Uvedkommende kan være andre patienter eller sundhedsfagligt og andet personale, der ikke deltager i behandlingen af den pågældende patient. Dette gælder også for elektroniske journaler Videregivelse af hele eller dele af journalen Videregivelse af hele journalen eller dele af den, f.eks. ved patientens overgang til anden tandlæge, kan ske med patientens samtykke. Et samtykke skal være udtrykkeligt, men det er tilstrækkeligt, at det er mundtligt. Det skal journalføres, hvilke oplysninger der er videregivet, hvorfor, hvornår, til hvem og af hvem videregivelsen er foretaget. Dette gælder, uanset om journalen videregives i original eller i kopi, eller om der på anden måde videregives oplysninger fra journalen. Originale tandlægejournaler (inkl. røntgenbilleder) kan kun videregives til en anden tandlæge, se dog bekendtgørelsens 9. Hele journalen eller dele af den kan udlånes for en kortere eller længere periode til en anden tandlæge, hvis den journalansvarlige tandlæge (ejeren) ikke ønsker en egentlig videregivelse. Udlån kræver patientens samtykke efter reglerne for videregivelse, og udlånet og tilbageleveringen skal journalføres. Reglerne for videregivelse af helbredsoplysninger, herunder om samtykket skal være mundtligt eller skriftligt, fremgår af Patientretsstillingslovens kapitel 5 og ovennævnte bekendtgørelse og vejledning.

5 Der henvises iøvrigt til Justitsministeriets bekendtgørelse om sikkerhedsforanstaltninger til beskyttelse af personoplysninger 3) og til Datatilsynets hertil knyttede vejledning. 4) Datatilsynet anbefaler, at der iagttages de samme sikkerhedsforanstaltninger, hvad enten der er tale om offentlige myndigheder eller private virksomheder m.v. Det fremgår bl.a., at der ved transmission over det åbne internet ( ) af følsomme oplysninger, f.eks. helbredsoplysninger, som minimum skal anvendes en stærk kryptering, baseret på en anerkendt algoritme. Sikkerhed for autenticitet (afsenders og modtagers identitet) og integritet (de transmitterede oplysningers ægthed) må sikres i fornødent omfang ved anvendelse af passende sikkerhedsforanstaltninger, f.eks. elektronisk signatur eller individuelle, fortrolige adgangskoder. 5) Ved brug af telefax skal opmærksomheden særligt være rettet mod dels risikoen for, at faxen sendes til forkert modtager, dels at den modtagne fax kan være tilgængelig for uvedkommende hos modtageren. Patienten har ret til aktindsigt i egen journal. Ved imødekommelse af begæring om aktindsigt skal det fremgå af journalen, hvilke oplysninger der er udleveret, og til hvem det er sket. Se endvidere reglerne for aktindsigt i patientretsstillingslovens Kapitel 4, 19 22, og i vejledning fra Indenrigs- og Sundhedsministeriet. 6) Kopier eller udskrifter af journalmaterialet, inkl. røntgenbilleder og kliniske fotos, skal have en kvalitet og læsbarhed, der svarer til den originale journal. 7. Opbevaringspligt 7.1. Opbevaringspligtens længde Den samlede journal skal opbevares i mindst 10 år fra den seneste optegnelse. Dette gælder også for afdøde patienters journaler. Hvis patienten skifter tandlæge, kan journalen videregives til den nye tandlæge, når patienten har givet sit samtykke hertil. Inden videregivelsen journalføres det efter sædvanlige regler, til hvem videregivelsen er sket, jf. denne vejlednings pkt Den nye tandlæge overtager hermed opbevaringspligten Opbevaringspligtens omfang Alle elementer i journalen, hvad enten den er ført på papir eller elektronisk, inkl. røntgenbilleder, kliniske fotos m.m. skal være arkivbestandige, d.v.s. både papir, skriveredskab og elektronisk medium (sikkerhedskopiering) skal opfylde kravene til opbevaring. Journalerne skal opbevares forsvarligt, så risiko for brand, vandskade og tyveri er minimal. Der er ikke opbevaringspligt for kasserede faste og aftagelige protetiske arbejder. Modeller, der er nødvendige for vurdering af diagnostik og behandlingsforløb m.v. i forbindelse med en aktuel behandling, skal opbevares, indtil behandlingen er afsluttet. Det kan være hensigtsmæssigt fortsat at opbevare modeller, der belyser situationen før en behandling og det endelige resultat, idet der kan opstå situationer, hvor behandlingsresultatet drages i tvivl, eller der opstår recidiv. En anden mulighed er at give patienten sådanne modeller med hjem. Der er ikke opbevaringspligt for ekstraherede tænder og andre biologiske præparater. 8. Opbevaringspligtens ophør 8.1. Privatpraktiserende tandlægers journaler Når en privatpraktiserende tandlæge ophører, bortfalder opbevaringspligten. Tandlægen, eventuelt boet efter en tandlæge, kan overdrage journalen til den enkelte patient, hvis patienten ønsker dette. En eventuel destruktion af journalerne skal ske på forsvarlig vis ved brænding, makulering eller lign. Embedslægeinstitutionerne vil kunne vejlede ved gennemførelsen af en forsvarlig destruktion i de situationer, hvor journalmateriale som følge af praksisophør skal destrueres.

6 Hvis praksis fortsætter med en anden tandlæge, eller hvis praksis indgår i en anden tandlæges praksis, overtager denne opbevaringspligten efter reglerne for videregivelse af helbredsoplysninger, d.v.s. patientens samtykke til videregivelsen skal foreligge og journalføres, jf. denne vejlednings pkt Offentlige klinikkers journaler Journaler i den primærkommunale og i den amtskommunale tandpleje, inkl. sygehusjournaler, betragtes som kommunens, henholdsvis amtskommunens eller sygehusets ejendom. Disse myndigheder kan inden for reglerne i patientretsstillingsloven, forvaltningsloven 7), arkivloven 8) og persondataloven 9) disponere over dem. Anden relevant lovgivning De nærmere regler for behandling af personoplysninger, der helt eller delvist foretages ved hjælp af elektronisk databehandling, fremgår af persondataloven. Der findes desuden relevante regler om sikkerhedsforanstaltninger i den tidligere nævnte bekendtgørelse og vejledning. Der gøres især opmærksom på bestemmelserne om dataansvar og om datasikkerhed. Sundhedsstyrelsens vejledende retningslinier af 25. juli 1977 for tandlægers journalføring ophæves hermed. Sundhedsstyrelsen, den 27. november 2003 Michael von Magnus /Jens Nielsen Bilag 1 Indhold Formål med vejledningen Formål med journalføring 1. Journalen 1.1. Ordnede optegnelser 1.2. Elektroniske journaler 2. Journalføringspligt 2.1. Journalføringspligtens omfang 2.2. Journalindholdets form 2.3. Kontinuation/særskilte sektioner 3. Indhold 3.1. Generelle forhold 3.2. Anamnese 3.3. Diagnoser og negative fund 3.4. Lægemidler 3.5. Røntgenoptagelser m.m Kontrol, hen- og tilbagevisninger, andre oplysninger 3.7. Datering, identifikation og læsbarhed 4. Information og samtykke 4.1. Patientens retsstilling 5. Rettelser og tilføjelser 5.1. Procedurer 6. Videregivelse af oplysninger og aktindsigt 6.1. Opbevaring af journaler 6.2. Videregivelse af hele eller dele af journalen 7. Opbevaringspligt 7.1. Opbevaringspligtens længde 7.2. Opbevaringspligtens omfang 8. Opbevaringspligtens ophør 8.1. Privatpraktiserende tandlægers journaler 8.2. Offentlige klinikkers journaler

7 Anden relevant lovgivning Officielle noter 1) Lov nr. 482 af 1. juli 1998 om patienters retsstilling, (Patientretsstillingsloven), 6. 2) Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse nr. 665 af 14. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv., og Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 161 af 16. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger m.v. 3) Justitsministeriets bekendtgørelse nr. 201 af 22. marts 2001 om ændring af bekendtgørelse om sikkerhedsforanstaltninger til beskyttelse af personoplysninger, som behandles for den offentlige forvaltning. 4) Datatilsynets vejledning nr. 37 af 2. april 2001 om sikkerhedsforanstaltninger til beskyttelse af personoplysninger, som behandles af den offentlige forvaltning. 5) Der henvises til tidligere nævnte Vejledning nr. 37 af 2. april 2001 til bekendtgørelse nr. 528 af 15. juni 2000 om sikkerhedsforanstaltninger til beskyttelse af personoplysninger, som behandles for den offentlige forvaltning, jf. Sundhedsstyrelsens IT-sikkerhedsvejledning for sygehuse, København, 17. juli ) Sundhedsministeriets vejledning nr. 155 af 14. september 1998 om aktindsigt m.v. i helbredsoplysninger. 7) Lov nr. 571 af 19. december 1985, Forvaltningsloven med senere ændringer. 8) Lov nr af 17. december 2002, Arkivloven. 9) Lov nr. 429 af 31. maj 2000 om behandling af personoplysninger, som ændret ved Lov nr. 280 af 25. april 2001.