Udvalget for det nære og sammenhængende sundhedsvæsen kl den 11. juni 2019

Transkript

1 Perspektiver på projekt Tidlig Opsporing og Forebyggelse (TOF) - Systematisk og målrettet opsporing og forebyggelse af livsstilssygdomme i primærsektoren Udvalget for det nære og sammenhængende sundhedsvæsen kl den 11. juni

2 Formålet med TOF Tidligere og systematisk opsporing af borgere med usund livsstil og risiko for livsstilssygdomme samt Tilbud om målrettede og sammenhængende forebyggelsesforløb i den primære sundhedssektor 2

3 Hvordan forbedrer vi den forebyggende indsats i primærsektoren? Ikke nødvendigvis øge antallet af helbredsundersøgelser eller kontakter til kommunen Målrettede tilbud Forebyggelsestilbud (livsstilstilbud og medicinsk behandling) skal målrettes de borgere, der har behov for dem, og så skal de have dem i rette tid Vi skal have mere sammenhængende forebyggelsestilbud på tværs af almen praksis og kommune 3

4 Kort om projektet Et forsknings- og samarbejdsprojekt mellem almen praksis, 7 kommuner, Region Syddanmark, PLO syd, RUC og SDU 4

5 Infovideo om TOF 5

6 Data fra lægens patientjournal I behandling Sund livsstil Kommunale sundhedstilbud Får sundhedsprofil men er ikke i fokus Målgruppe Risiko adfærd Alle borgere mellem år Besvare spørgeskema Kommunalt forløb Indledende telefonsamtale Sundhedssamtale Pilot 2: 4700 borgere 4 lægehuse, 15 læger 2 kommuner Høj risiko Henvises til kommunalt forløb Forløb hos egen læge Helbredsundersøgelse Helbredssamtale

7 I behandling Sund livsstil Målgruppe 25 % 31 % Risiko adfærd Alle borgere mellem år Pilot 2: 4700 borgere 4 lægehuse, 15 læger 2 kommuner 48 % (2178) Besvare spørgeskema Kommunalt forløb 23 % Høj risiko Indledende telefonsamtale Sundhedssamtale Ca. 58%? 16%? Forløb hos egen læge Helbredsundersøgelse Helbredssamtale 21 % Ca. 35 %? 11%?

8 It-understøttelse Den personlige sundhedsprofil Detaljer om individuelle risikofaktorer + råd og vejledning ift livsstilsændring juni

9 It-understøttelse Den personlige sundhedsprofil Detaljer om individuelle risikofaktorer + råd og vejledning ift livsstilsændring juni

10 Risikoprofil Sociodemografi Undersøgelsesresultater Mental sundhed Detaljer vedr. risikofaktorer herunder tidligere erfaringer med livsstilsændring, motivation, netværk mv

11 Perspektiver og erfaringer fra projektet Erfaringer pilot1 Borgere og Almen praksis Vi fik primært rekrutteret borgere, der var bedre uddannet, havde højere indkomst og var i beskæftigelse. Borgerne var tilfredse med tilbuddet. Borgerens oplevelse afhang af borgerens forventning og motivation samt lægens håndtering af helbredssamtalen De praktiserende læger var delte i deres evaluering af interventionen i almen praksis. Lægerne ønskede at se en bredere målgruppe og pegede på relevante justeringer af interventionen i almen praksis. Der var sammenhæng mellem lægens grundlæggende holdning til forebyggelse og lægens samlede evaluering af projektet. Var lægen mere orienteret mod forebyggelse, så fik projektet en bedre evaluering. 11

12 Erfaring fra pilot2 resultater og udfordringer Nye rekrutteringstiltag (udsendelse af postkort, ny forbedret invitation, målrettet rekruttering i sociale boligområder mv) har haft en positiv effekt til deltagelsesprocent Borgerne reagerer positivt på projektet. 87% af de borgere, der tilbydes et forløb i almen praksis har taget imod dette. 61 % i kommunen. Meget få kritiske tilbagemeldinger fra borgerne. Det er lykkedes, at lave sammenhængende forløb mellem AP og kommunale tilbud, der er understøttet elektronisk. Organiseringen af forebyggelsesarbejdet i det enkelte lægehus har betydning for, hvordan interventionen implementeres. It-understøttelsen bør integreres i lægens journalsystem Algoritmen, der stratificerer borgerne, kan med fordel fintunes. 12

13 Perspektiver og erfaringer fra kommunen - Janni Mikkelsen afd.leder, Sundhed og Forebyggelse, Haderslev Kommune TOF i Haderslev kommune To lægehuse. Et i Gram og Haderslev by, begge deltog i pilot1 116 borgere anbefalet forløb 71 borgere har sagt ja tak Vores motivation for at gå ind i projektet Afsøge nye muligheder for tidlig opsporing af borgere med risikoadfærd Styrke samarbejdet med almen praksis ift. deres opgave som forebyggere Sådan har vi arbejdet med projektet og redskaberne Ressourcer afsat beslutningsstøtte Indledende samtale Relevante kommunaletilbud 13

14 Finder projektet de relevante borgere? Finder projektet de relevante borgere? Får vi borgere ind som vi ellers ikke ser? Hvad siger borgerne? Tilbud til at håndtere de problemstillinger borgerne kommer med, eller bliver henvist fra egen læge. 14

15 Samarbejdet om tidlig opsporing og forebyggelse i primærsektoren Har projektet understøttet og udvidet samarbejdet med AP som aktiv spiller i opsporing og forebyggelse af livstilssygdomme. Er almen praksis gode til at trække på kommunens sundheds- og forebyggelses tilbud? Hvilke udfordringer og perspektiver er der for samarbejdet? 15

16 Perspektiver Hvad har vi lært af at deltage i TOF Hvad har været særligt udfordrende ved projektet Hvad har været særligt konstruktivt ved projektet Hvilke perspektiver giver TOF i det videre arbejde med opsporing og forebyggelse 16

17 Perspektiver og erfaringer fra kommunen Kommunen vurderer i godt 85% af tilfældene, at de er i kontakt med relevante borgere Kommunerne vurderer, at det er nye borgere de er i kontakt med Telefonsamtalen er et godt redskab til at vurdere, hvem der skal/ikke skal videre til en sundhedssamtale Projektet passer godt ind i kommunernes dagsorden ift. forebyggelse Kommunerne blev overrasket over mængden af henvendelser = stort arbejdspres i starten af driftsperioden 17

18 Næste skridt i TOF Det kigger vi særligt på i evalueringen Finder vi de relevante borgere? Hvilken effekt har rekrutterings-initativerne haft? Oplever lægerne, borgerne og kommunerne projektet som relevant? Hvordan understøtter it-løsning samarbejdet og beslutningsstøtten? Hvor mange ressourcer bruges i almen praksis og kommuner? Projektets tidsplan udløber ultimo 2019 Projektets styregruppe skal tage stilling til projektets videre forløb 18

19 Afrunding og spørgsmål Spørgsmål? Magnus Falby Janni Mikkelsen Projektleder, Region Syd Afd.leder, Sundhed og Forebyggelse, Haderslev Læs mere om projektet på: 19

20 Allerede diagnosticerede Den personlige sundhedsprofil Høj risiko for livsstilssygdom Usund livsstil Sund livsstil

21 Pilot1 pilot 2 Nyt i pilot2 En bredere rekruttering af borgere til deltagelse i projektet (Ny invitation, Postkort, Film, Sundhedsbus, Opslag i sociale boligområder, Facebook, Artikel i ugeavisen mv) Telefonisk kontakt til de borgere, der er i risiko for udvikling af en livsstilssygdom, og som har angivet, at de ønsker at blive kontaktet Fleksibelt forløb i almen praksis Patienten kan afsluttes efter helbredsundersøgelsen Patienten kan forsætte i et kommunalt TOF forløb, hvis relevant Fleksibilitet ift lokal organisering af arbejdet 21

22 Pilot2 2 kommuner (Middelfart, Haderslev) ~4749 borgere, hvoraf 2178 deltager (48 %) 15 læger 4 måneders driftsperiode 8. april til 27.juli

23 Hvem er de røde borgere? Borgere til AP (rød borger) = I udgangspunktet rask, men vurderes i høj risiko for at udvikle en livsstilssygdom. Algoritme til identificering af borgere i høj risiko for at udvikle en livsstilssygdom, vurderes ud fra: Diabetes risiko score KOL risiko score Hjerte-kar risiko score Algoritme defineret pba. validerede danske studier Scores pba. data fra spørgeskema svar 23

24 Hvem er de gule borgere? Borgere til kommunen (gul borger) = I udgangspunktet rask, men vurderes at have en risikoadfærd for at udvikle en livsstilssygdom. Algoritme til identificering af borgere i med risiko adfærd for at udvikle en livsstilssygdom, vurderes ud fra en eller flere af nedenstående risikofaktorer: BMI 35 Daglig ryger / lejlighedsvis ryger Højrisiko alkoholforbrug (14/21) Usunde kostvaner (score 0-4) Stillesiddende adfærd (Fysiske aktivitet i fritiden: Læser, ser fjernsyn eller har anden stillesiddende beskæftigelse) Scores pba. data fra spørgeskema svar 24

25 Justering af interventionen 1. Rekruttering af borgerne Formål: Der opnås samtykke til deltagelse fra en bredere målgruppe (socioøkonomi) Fokusområder: 1. Udsendelse af præ-notifikation (postkort) forud for invitation i e-boks 2. Ordlyden i invitationen revideres (på baggrund af input fra Forum for mænds sundhed; Workshop med lavt udd. Mænd, komm.bureau) 3. Informationsfilm målrettet kvinder hhv mænd 4. Deltagerkommunerne implementerer opsøgende tiltag målrettet beboere i sociale boligområder, mænd med lav/ingen udd mv 5. Proaktiv rekruttering af røde borgere til almen praksis (telefonisk henvendelse fra klinik) 2. Interventionen i almen praksis Formål: Interventionen i almen praksis opleves som gennemførbar og relevant af læger, praksispersonale og borgere Fokusområder: 1. Styrke implementeringen af interventionen i almen praksis (opstartsbesøg i hver enkelt klinik mhp praktisk introduktion og forventningsafstemning) 2. Udvikling af e-læringsværktøj 3. Større fleksibilitet i tilrettelæggelsen af borgerens forløb i almen praksis (f.eks kan borgere med normale parametre ved helbredsundersøgelsen afsluttes i AP/henvises videre til kommunen) 4. Organisering af arbejdet med TOF interventionen i almen praksis (herunder større fleksibilitet ift varetagelsen af opgaverne) 3. Implementering af artrosedelen i sundhedsmappen Formål: Der opnås viden om hvor mange borgere, der har risikofaktorer for udvikling af artrose, samt hvor mange der vælger at følge evt. anbefaling om et træningsforløb. Fokusområder: 1. Tilbagemelding på sundhedsmappen om artroserisiko (borgere, læger, kommune) 2. Anbefaling om evt. træningsforløb herunder visning af GLA:D fysioterapeuter i borgerens nærområde 4. It understøttelsen Formål: At understøtte den justerede intervention og den forskningsmæssige evaluering Fokusområder: 1. Rekruttering af borgerne herunder test af invitationstyper, målrettet visning af film (til kvinder hhv mænd) 2. Interventionen i almen praksis herunder den proaktive rekruttering og de individuelle borgerforløb 3. Implementering af artrosedelen herunder anbefalinger vedr. træningsforløb samt information om risiko på alle brugerflader (borger, læge, kommune) 4. Indsamling af strukturerede data vedr. brugernes anvendelse af it-understøttelsen 5. Opdatering af projekthjemmeside ( 6. Nye krav til samtykker i hht GDPR 7. Understøtte den forskningsmæssige evaluering bl.a. udsendelse af spørgeskemaer

26 Samlede TOF indsats Informationer og funktionalitet Samtykket til deltagelse 2214 Udgået 36 Inviteret i e-boks 2178 Mål = 75% Nu = Antal der mangler at besvare % Besvarelse af spørgeskema % 25% 23% 21% Grønne borgere Sund livsstil 472 Gule borgere Risikoadfærd Forløb i kommune Røde borgere Høj risiko Forløb i almen praksis Lilla borgere I behandling % 39% 13% 87% Uden status blank 58 Har givet samtykke 216 Besvaret uden samtykke 137 Besvaret uden samtykke 43 Har givet samtykke % Uden status blank 91 27% Kunne ikke Kontaktes ikke kontaktes yderligere Bestil opring Ringer Selv Bestil opring 69 : Henvist til sundhedstilbud 22 Henvist sundhedssamtale Afsluttet Kunne ikke kontaktes : Henvist til sundhedstilbud Afsluttet sundhedsaftale Mål = 22% Nu = 23% Henvis til kommune Aftalt 28% Afslut Aftal helbredsundersøgelse helbredsundersøgelse helbredsamtale Afslut forløb 28

27 Hvor mange kan i forvente? 27

28 Pilot1 Udvalgte resultater Vi inviterede 8814 borgere via deres e-boks. 41% valgte at udfylde et spørgeskema og modtage en personlig sundhedsprofil. De borgere, der deltog havde generelt højere uddannelse og bedre lønninger end borgere, der ikke deltog. Borgere, der gav samtykke til at deltage i projektet var bedre uddannet, havde højere indkomst og var oftere i beskæftigelse end borgere, der ikke deltog. Størstedelen af de røde borgere og ~halvdelen af de gule oplevede det som relevant at deltage i projektet. Borgere, der tog imod tilbuddene i AP og kommune gav projektet den bedste samlede evaluering. Borgernes oplevelse afhang dog af deres forventning og motivation samt lægens håndtering af helbredssamtalen. Efter 1 år: Signifikant færre med stillesiddende adfærd og usunde kostvaner og signifikant bedre mental trivsel blandt borgere med risikoadfærd / borgere i risiko for livsstilssygdom ved baseline. Kommunerne var positive i deres evaluering af projektet. Langt størstedelen af borgerne oplevedes som relevante, og projektet/telefonsamtalen var et godt redskab til at komme i kontakt med en ny og relevant målgruppe De praktiserende læger var forbeholdne i deres vurdering af interventionen i almen praksis. Kun halvdelen af de borgere, som de så, vurderede de som relevante. Lægerne havde forventet (og ville gerne) se flere ressourcesvage borgere. 28